NGHIÊN cứu một số KIỂU HÌNH KHÒ KHÈ THƯỜNG gặp ở TRẺ EM dưới 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THANH MAI

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KIỂU HÌNH KHÒ KHÈ
THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số
: CK 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ DIỆU THÚY

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc, tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới:
PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy, Người thầy hết sức tâm huyết, tấm
gương nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo, đã tận tình chỉ bảo tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học, trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn.
Các thầy cô trong Hội đồng đã đưa ra những góp ý vô cùng giá trị giúp
tôi có những điều chỉnh để luận văn này được tốt hơn.
Các thầy cô trong Bộ môn Nhi đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy,
đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung Ương
đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năng
của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tập thể khoa Điều trị Tự nguyện B, Khoa Điều trị Tự nguyện S bệnh viện
Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi có thể học tập và nghiên
cứu.
Xin trân trọng cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ, giành
cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: những người thân trong gia đình
luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu luận văn.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Hoàng Thị Thanh Mai


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Thị Thanh Mai, học viên bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa
30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác tại
Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Học viên

Hoàng Thị Thanh Mai


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CMV

: Cytomegalovirus

HMPV

: Human Metapneumovirus

CT

: Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

GINA

: Global initiative for asthma (tổ chức Hen toàn cầu)

HPQ

: Hen phế quản

ICS

: Inhaled Corticosteroids (Corticoid dạng hít)

NKQ

: Nội khí quản

PCR

: Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen)

RSV

: Respiratory synctial virus (virus hợp bào hô hấp)

SGMD

: Suy giảm miễn dịch

TMH

: Tai mũi họng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN.......................................................................................................3

1.1. Định nghĩa khò khè.................................................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của khò khè................................................................3
1.3. Phân loại kiểu hình khò khè....................................................................5
1.3.1. Phân loại theo diễn biến khò khè..............................................................5
1.3.2. Phân loại dựa vào yếu tố khởi phát..........................................................7

1.3.3. Phân loại dựa vào yếu tố dị ứng...............................................................8

1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ khò khè.............................9
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng...............................................................................9
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................................11

1.5. Nguyên nhân gây khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi.........................................15
1.5.1. Phân loại nguyên nhân khò khè theo GINA (2009) [4]..........................15
1.5.2. Viêm tiểu phế quản.................................................................................16
1.5.3. Hen phế quản.........................................................................................17
1.5.4.Bất thường bẩm sinh...............................................................................18
1.5.5. Các bệnh lý khác....................................................................................20
CHƯƠNG 2.........................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................21

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..............................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................22

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.................................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................22
2.2.3. Các bước tiến hành.................................................................................22
2.2.4. Xử lý số liệu...........................................................................................27

2.3. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................28
CHƯƠNG 3.........................................................................................................30


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................................30

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................30
3.1.1. Tuổi nhập viện........................................................................................30
30
3.1.2. Giới........................................................................................................31

3.2. Đặc điểm kiểu hình khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi......................................31
3.2.1.Tuổi khởi phát khò khè...........................................................................31
3.2.2. Số đợt khò khè.......................................................................................32
3.2.3. Thời gian khò khè..................................................................................33
3.2.4. Các triệu chứng lâm sàng.......................................................................34
35
3.2.5. Hình ảnh tổn thương trên phim XQ ngực thẳng.....................................35
3.2.6. Biến đổi về bạch cầu..............................................................................35
3.2.7. Biến đổi nồng độ IgE.............................................................................38
3.2.8. Xét nghiệm vi sinh.................................................................................41
3.2.9. Kiểu hình khò khè..................................................................................41
3.2.10. Nguyên nhân khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi................................................42
3.2.11. Đặc điểm nhóm nhiễm virus và vi khuẩn.............................................43
Đặc điểm..........................................................................................................43
Nhóm virus......................................................................................................43
(n = 85)............................................................................................................43
Nhóm vi khuẩn.................................................................................................43
(n = 16)............................................................................................................43
p

43

Tuổi trung bình (tháng)....................................................................................43
11,7 ± 7,9.........................................................................................................43

12 ± 9,0............................................................................................................43
> 0,05 43
Tuổi khởi phát khò khè (tháng)........................................................................43
6,5 ± 4,7...........................................................................................................43
8,9 ± 6,5...........................................................................................................43
< 0,05 43


Thời gian khò khè trung bình (ngày)................................................................43
11,1 ± 4,8.........................................................................................................43
10,9 ± 3,9.........................................................................................................43
> 0,05 43
Nồng độ Ig E trung bình (UI/ml).....................................................................43
197,8 ± 34,5.....................................................................................................43
98,9 ± 11,2.......................................................................................................43
< 0,05 43
Số lượng BC ưa acid trung bình (G/l)..............................................................43
0, 23 ± 0,21......................................................................................................43
0,26 ± 0, 28......................................................................................................43
> 0,05 43
Nhận xét:..........................................................................................................43
Tuổi khởi phát khò khè trung bình ở nhóm virus là 6,5 tháng thấp hơn so với
8,9 tháng ở nhóm nhiễm vi khuẩn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05................................................................................................43
Nồng độ IgE trung bình ở nhóm virus là 197,8 UI/ml cao hơn so với 98,9
UI/ml ở nhóm nhiễm vi khuẩn, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05...43
Thời gian khò khè không có sự khác biệt giữa nhóm nhiễm vi khuẩn và virus.
.............................................................................................................43

3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng một số thể khò khè ở trẻ dưới 5

tuổi...........................................................................................................43
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nhiễm virus...................43
Đặc điểm..........................................................................................................43
Nhóm Rhinovirus.............................................................................................43
(n = 31)............................................................................................................43
Nhóm RSV.......................................................................................................43
(n = 33)............................................................................................................43
p

43

Tuổi trung bình................................................................................................44
(tháng) 44
11,7 ± 5,9.........................................................................................................44
10,1 ± 5,7.........................................................................................................44


< 0,05 44
Tuổi khởi phát khò khè trung bình (tháng).......................................................44
7,1 ± 4,7...........................................................................................................44
5,7 ± 4,5...........................................................................................................44
< 0,05 44
Thời gian khò khè trung bình (ngày)................................................................44
12,0 ± 5,4.........................................................................................................44
10,4 ± 5,2.........................................................................................................44
< 0,05 44
Nhận xét:..........................................................................................................44
Nhóm khò khè có nhiễm RSV có tuổi mắc bệnh thấp hơn, tuổi khởi phát khò
khè thấp hơn và thời gian mắc khò khè ngắn hơn nhóm khò khè do
nhiễm Rhinovirus (p < 0,05)................................................................44

3.3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm nhiễm virus......................44
Đặc điểm..........................................................................................................44
Nhóm Rhinovirus.............................................................................................44
(n =31)44
Nhóm RSV.......................................................................................................44
(n=33) 44
p

44

Nồng độ Ig E trung bình (UI/ml).....................................................................45
254 ± 43...........................................................................................................45
185 ± 32...........................................................................................................45
< 0,05 45
Số lượng BC ưa acid trung bình (G/l)..............................................................45
0,229 ± 0, 22....................................................................................................45
0,243 ± 0,219...................................................................................................45
> 0,05 45
Nhận xét: Nồng độ IgE trung bình của nhóm nhiễm Rhinovirus là 254 UI/ml
cao hơn 185 UI/ml ở nhóm nhiễm RSV. Số lượng bạch cầu ưa acid ở
hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê...........................45
3.3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm nhiễm RSV......................45


3.3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm nhiễm Rhinovirus............47
3.3.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm nhiễm khuẩn....................48
CHƯƠNG 4.........................................................................................................48
BÀN LUẬN.........................................................................................................48

4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................49

4.1.1. Tuổi........................................................................................................49
4.1.2. Giới........................................................................................................49
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến khò khè.............................................50

4.2. Đặc điểm kiểu hình khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi......................................51
4.2.1. Đặc điểm triệu chứng khò khè...............................................................51
4.2.2. Đặc điểm các triệu chứng kèm theo khò khè..........................................53
4.2.3. Hình ảnh tổn thương XQ ngực thẳng ở trẻ khò khè dưới 5 tuổi.............53
4.2.4. Biến đổi về bạch cầu..............................................................................54
4.2.5. Biến đổi nồng độ IgE.............................................................................55
4.2.6. Căn nguyên vi sinh.................................................................................56
4.2.7. Kiểu hình khò khè theo nhóm tuổi.........................................................57

4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số thể khò khè thường gặp......58
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ khò khè do virus...................58
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nhiễm RSV..........................60
4.3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nhiễm Rhinovirus................60
KẾT LUẬN.........................................................................................................61
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................64


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Một số yếu tố liên quan đến khò khè.......................31
Bảng 3.2. Phân loại khò khè theo tuổi khởi phát......................32
.................................................................................................32
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa số đợt khò khè và tiền sử dị ứng
.................................................................................................32
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa thời gian khò khè và tuổi khởi
phát khò khè.............................................................................33

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa thời gian khò khè và tiền sử dị
ứng...........................................................................................34
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa thời gian khò khè và số đợt khò
khè...........................................................................................34
Bảng 3.7. Hình ảnh tổn thương XQ ngực thẳng.......................35
Bảng 3.8. Số lượng bạch cầu theo nhóm tuổi...........................35
Bảng 3.9. Số lượng bạch cầu trung tính theo nhóm tuổi..........36
Bảng 3.10. Số lượng bạch cầu ưa acid theo nhóm tuổi.............36
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu ưa acid và
tiền sử dị ứng............................................................................37
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu ưa acid và. .37
thời gian khò khè......................................................................37
Bảng 3.13.Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu ưa acid và số
đợt khò khè..............................................................................38
Bảng 3.14. Nồng độ IgE theo nhóm tuổi..................................38
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ IgE và tiền sử dị ứng. 39
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ IgE và thời gian khò
khè...........................................................................................39
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ IgE và số đợt khò khè39
Bảng 3.18. Các căn nguyên vi sinh gây khò khè......................41
Bảng 3.19. Kiểu hình khò khè theo nhóm tuổi.........................42
Bảng 3.20. Các nguyên nhân khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi............42
Bảng 3.21. Đặc điểm nhóm nhiễm virus và vi khuẩn...............43
Bảng 3.22. Đặc điểm nhóm nhiễm Rhinovirus và RSV..........43
Bảng 3.23. Nồng độ IgE và bạch cầu ưa acid ở nhóm nhiễm
virus.........................................................................................44


Bảng 3.24. Thời gian khò khè trung bình.................................45
.................................................................................................45

Bảng 3.25. Nồng độ IgE trung bình ở nhóm nhiễm RSV.........46
Bảng 3.26. Thời gian khò khè trung bình.................................47
.................................................................................................47
Nhận xét:..................................................................................47
Bảng 3.27. Nồng độ IgE trung bình.........................................48
Bảng 3.28. Đặc điểm nhóm vi khuẩn.......................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ khò khè theo nhóm tuổi......................30
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân khò khè theo giới......................31
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 61 trẻ trai chiếm tỷ
lệ 60%. Tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái là 1,5/1.............................................31
Biểu đồ 3.3. Số đợt khò khè theo nhóm tuổi................................32
Biểu đồ 3.4. Các triệu chứng lâm sàng.........................................35
Nhận xét: Ho là triệu chứng hay gặp nhất với tỷ lệ là 98%. Sốt gặp
ở 80% bệnh nhân có biểu hiện khò khè. 22% bệnh nhân có biểu
hiện khó thở khi nhập viện...........................................................35
Nguyên nhân................................................................................42
n...................................................................................................42
%..................................................................................................42
Viêm tiểu phế quản......................................................................43
80.................................................................................................43
79,2..............................................................................................43
Viêm phế quản phổi.....................................................................43
21.................................................................................................43
20,8..............................................................................................43
Tổng.............................................................................................43
101...............................................................................................43
100...............................................................................................43

Biểu đồ 3.5. Các triệu chứng lâm sàng ở nhóm nhiễm Rhinovirus
và RSV.........................................................................................44
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng ở nhóm nhiễm RSV..............45
Nhận xét: Ở nhóm nhiễm RSV có nồng độ IgE tăng, các triệu
chứng lâm sàng như viêm long đường hô hấp trên, khó thở có xu
hướng nặng hơn so với nhóm nhiễm RSV có nồng độ IgE bình
thường với p < 0,05. Còn các triệu chứng khác như ho, sốt, triệu
chứng tiêu hóa không có sự khác biệt giữa hai nhóm...................46
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng lâm sàng ở nhóm nhiễm Rhinovirus....47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí và nguồn gốc của các âm thanh từ phổi (Philip P –
2008)[2].............................................................................................3
Hình 1.2. Áp lực dao động không khí qua đoạn đường thở bị hẹp.....4
Hình 1.3. Tỷ lệ khò khè theo kiểu hình ở trẻ sơ sinh đến 81 tháng.. . .7
Hình 1.4. Kiểu hình khò khè theo yếu tố dị ứng...............................9
Hình 1.5. Cơ chế gây khò khè kéo dài của Rhinovirus....................17
Hình 1.6. Sling động mạch phổi.......................................................19
Hình 1.7. Giải phẫu mô tả vòng động mạch....................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khò khè là một trong các triệu chứng thường gặp ở trẻ em biểu hiện
tình trạng bệnh lý tại cơ quan hô hấp cũng như ngoài cơ quan hô hấp, đặc biệt
trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Khò khè được định nghĩa là âm thanh có âm sắc cao liên
tục phát ra từ ngực trong suốt thời kì thở ra [1]. Đây là một biểu hiện của tắc
nghẽn đường hô hấp dưới do không khí dịch chuyển và phát ra âm thanh khi

đi qua chỗ hẹp hoặc bị co thắt, chèn ép và có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào
của đường dẫn khí dưới ,[2].
Nghiên cứu của Martinez và cộng sự (1995) trên 1246 trẻ cho thấy có
khoảng 25-30% trẻ dưới 1 tuổi, 40% trẻ dưới 3 tuổi và 50% trẻ dưới 6 tuổi có
ít nhất một đợt khò khè [3]. Theo GINA 2009, có khoảng 25% trẻ em có ít
nhất một đợt khò khè trước 1 tuổi, 35% trẻ có ít nhất một đợt khò khè trước 3
tuổi và 50% trẻ có ít nhất một đợt khò khè trước 6 tuổi [4]. Tại Việt Nam, theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà (2013) trên 102 trẻ khò khè tái diễn và dai
dẳng có tới 74,5% trẻ khởi phát khò khè trước 1 tuổi [5].
Triệu chứng khò khè thường không đơn độc mà đi kèm với nhiều triệu
chứng lâm sàng khác tùy thuộc vào nguyên nhân và bệnh nền gây khò khè.
Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em luôn là một thách thức
đối với các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là các thầy thuốc nhi khoa. Khò khè ở trẻ
em được chia thành các kiểu hình khác nhau dựa theo nguyên nhân gây khò
khè, theo cách khởi phát khò khè hoặc theo tính chất khò khè. Các kiểu hình
khò khè có thể thay đổi theo thời gian. Ở mỗi nhóm kiểu hình khò khè khác
nhau thường được gây ra bởi các nguyên nhân khác nhau. Trong đó các
nguyên nhân gây khò khè hay gặp nhất ở trẻ em là viêm tiểu phế quản, hen
phế quản, trào ngược dạ dày thực quản hay do các bất thường đường thở [4].


2

Tiếp cận chẩn đoán kiểu hình khò khè giúp các thầy thuốc lâm sàng
định hướng được nguyên nhân gây bệnh cũng như đề xuất các xét nghiệm
chẩn đoán phù hợp. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về kiểu hình khò khè trên
đối tượng ở trẻ em chưa nhiều. Thực tế khoa Điều trị tự nguyện B là nơi tiếp
nhận ban đầu và điều trị các bệnh lý hô hấp mắc phải tại cộng đồng. Khò khè
là một trong các lý do rất hay gặp khiến gia đình lo lắng đưa trẻ đến khám
cũng như nhập viện điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu

một số kiểu hình khò khè thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi
Trung Ương" với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số kiểu hình khò khè thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi điều
trị tại khoa Điều trị Tự nguyện B bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng một số thể khò khè thường gặp ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa khò khè
Khò khè là âm thanh có âm sắc cao phát ra từ ngực trong suốt thì thở ra
[1]. Khò khè có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào của đường dẫn khí dưới, do
đường thở bị hẹp bởi các nguyên nhân như viêm, phù nề, xuất tiết, co thắt
hoặc bị chèn ép. Trên thực tế lâm sàng, “khò khè” thường được mô tả là tiếng
thở bất thường có thể nghe được bằng tai. Tuy nhiên khò khè cần được phân
biệt với các âm thanh khác cũng phát ra từ đường thở như tiếng khụt khịt mũi
ở trẻ nhỏ đặc biệt lứa tuổi sơ sinh, tiếng thở rên hoặc tiếng thở rít thanh quản
(stridor) [6], [7]. Chính vì vậy sau khi hỏi cha mẹ, để xác định đúng triệu
chứng khò khè, trẻ cần được thăm khám bởi bác sỹ chuyên khoa.

Hình 1.1. Vị trí và nguồn gốc của các âm thanh từ phổi (Philip P –2008)[2]
1.2. Cơ chế bệnh sinh của khò khè


4

Đường dẫn khí là nơi không khí lưu thông giúp cho quá trình trao đổi
khí giữa phổi và môi trường bên ngoài. Ở thì hít vào, không khí di chuyển từ

môi trường bên ngoài qua khí quản đến phế quản rồi vào các phế nang để trao
đổi O2 và đào thải CO2 ra ngoài. Theo Pattemore (2008) khi đường dẫn khí bị
thu hẹp thì tốc độ chuyển động của không khí đi qua đoạn hẹp sẽ tăng lên do
đó làm giảm áp lực và càng làm hẹp đường dẫn khí hơn cho đến khi thành của
đường dẫn khí áp sát vào nhau. Dòng không khí di chuyển tạm thời dừng lại
cho đến khi đường dẫn khí được mở ra trở lại. Hiện tượng này cứ lặp lại nhiều
lần phát sinh ra áp lực dao động theo dạng hình sin và phát ra âm thanh. Khi
hiện tượng này xảy ra trên nhiều đường thở cùng một lúc thì các âm thanh
phối hợp với nhau tạo thành dạng đa âm [2]. Nếu hiện tượng này chỉ xảy ra
trên một vị trí ở đường thở, ví dụ như dị vật đường thở gây hẹp một nhánh
phế quản hoặc do hạch lao từ ngoài chèn ép vào phế quản thì khò khè nghe
được trong trường hợp này là đơn âm và chỉ khu trú ở một vùng hoặc một bên
của lồng ngực. Trong đa số các trường hợp khò khè thường lan toả ở toàn bộ
lồng ngực và là tiếng đa âm.

Hình 1.2. Áp lực dao động không khí qua đoạn đường thở bị hẹp


5

1.3. Phân loại kiểu hình khò khè
1.3.1. Phân loại theo diễn biến khò khè
Phân loại theo diễn biến khò khè dựa vào thời điểm khởi phát khò khè
và tính chất khò khè. Cách phân loại này được sử dụng trong các nghiên cứu
dịch tễ học và thường được mô tả trong các nghiên cứu hồi cứu.
Nghiên cứu của Martinez và cộng sự (Tucson -1995) trên 1246 trẻ được
theo dõi từ thời kỳ sơ sinh đến 6 tuổi có các kiểu hình khò khè chủ yếu như sau
[3]:
- Không bị khò khè : 51,5%
- Khò khè thoáng qua: 19,9%

- Khò khè dai dẳng: 13,7%
- Khò khè khởi phát muộn: 15,0%
Ở nhóm trẻ có kiểu hình khò khè thoáng qua: triệu chứng khò khè
thường khởi phát sớm và kết thúc trước 3 tuổi. Trẻ có biểu hiện giảm chức
năng hô hấp ngay từ đợt khò khè đầu tiên. Chức năng hô hấp giảm là hậu quả
của mẹ tiếp xúc với khói thuốc lá trong quá trình mang thai và không liên
quan tới tiền sử chàm hay tiền sử gia đình mắc các bệnh dị ứng [3].
Ở nhóm trẻ có kiểu hình khò khè khởi phát muộn: triệu chứng khò khè
thường khởi phát sau 3 tuổi, liên quan tới tiền sử mẹ bị hen, hay gặp ở trẻ nam
và thường kèm theo viêm mũi dị ứng. Nhóm trẻ này thường có cơ địa dị ứng
và chức năng hô hấp trong giới hạn bình thường từ khi sinh ra cho tới tuổi vị
thành niên [3].
Đối với nhóm trẻ có kiểu hình khò khè dai dẳng: triệu chứng khò khè
thường xuất hiện trước 3 tuổi và kéo dài đến sau 6 tuổi. Chức năng hô hấp
bình thường trong năm đầu tiên, nhưng lại giảm dần từ giai đoạn mẫu giáo tới
khi trưởng thành. Nhóm trẻ này cũng có khuynh hướng mắc các bệnh dị ứng và
có tiền sử bố mẹ mắc hen [3].


6

Ngoài yếu tố dị ứng thì nhiễm virus đường hô hấp đặc biệt là virus hợp
bào hô hấp (RSV) và Rhinovirus là hai căn nguyên chính thường gặp gây khò
khè ở trẻ nhỏ [8],[9]. Trong nghiên cứu của Jackson và cộng sự (2008),
Rhinovirus có nguy cơ gây khò khè dai dẳng và hen cao hơn RSV [10].
Rhinovirus gây ra những thay đổi không hồi phục của tế bào biểu mô đường
thở đặc biệt ở những cá thể có cơ địa dị ứng [11].
Nghiên cứu của Herderson và cộng sự (2008) [12] trên 6265 trẻ từ sơ sinh
được theo dõi kiểu hình khò khè đến 81 tháng đã đề xuất 6 kiểu hình khò khè:
-

Không bị khò khè / khò khè không thường xuyên (59,3%)

- Khò khè thoáng qua (16,3%)
- Khò khè sớm kéo dài (8,9%): khò khè khởi phát từ 6 tháng, không
liên quan đến cơ địa dị ứng hoặc tình trạng nhạy cảm với kháng
nguyên đặc hiệu nhưng có tăng mẫn cảm đường thở và giảm chức
năng phổi lúc 8-9 tuổi.
- Khò khè khởi phát trung gian (2,7%). Khò khè khởi phát trong
khoảng thời gian từ 18 tháng đến 42 tháng. Kiểu hình này có liên
quan chặt chẽ với cơ địa dị ứng, test lẩy da dương tính với dị
nguyên lông mèo và mạt nhà, giảm chức năng phổi, tăng mẫn
cảm đường thở.
- Khò khè khởi phát muộn (6%) liên quan chặt chẽ đến tình trạng dị
ứng đặc biệt với các dị nguyên bụi nhà, lông mèo.
- Khò khè dai dẳng (6,9%) có liên quan đến tình trạng dị ứng.


7

Hình 1.3. Tỷ lệ khò khè theo kiểu hình ở trẻ sơ sinh đến 81 tháng.
Với nhóm khò khè thoáng qua, nghiên cứu của Lau và cộng sự (2003)
cũng cho thấy chức năng phổi bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ [13]. Nguyên
nhân của nhóm này do tình trạng tiếp xúc với khói thuốc lá của mẹ và không
liên quan đến tiền sử chàm hay tiền sử gia đình bị hen.
Khò khè dai dẳng và khò khè kéo dài là những kiểu hình phức tạp do
nhiều nguyên nhân khác nhau như bất thường về cấu trúc giải phẫu của đường
thở, yếu tố cơ địa dị ứng hoặc tiền sử gia đình bị hen phế quản, khò khè kéo dài
sau nhiễm các virus đường hô hấp như Rhinovirus, RSV, Parainfluenza virus,
Adenovirus, Coronavirus, Human metapneumovirus [14].

1.3.2. Phân loại dựa vào yếu tố khởi phát
Theo phân loại của Brand và cộng sự (2008) chia khò khè làm 2 nhóm:
khò khè từng đợt và khò khè nhiều yếu tố khởi phát. Cách phân loại này
thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng [1].
Khò khè từng đợt (Episodic Viral Wheeze): Khò khè chỉ xuất hiện
trong từng đợt bệnh, giữa các đợt trẻ không có triệu chứng. Kiểu hình khò khè


8

này thường liên quan tới nhiễm virus đường hô hấp như Rhinovirus, RSV,
Parainfluenza virus, Adenovirus, Coronavirus, Human Metapneumovirus.
Hoàn cảnh khởi phát các đợt khò khè có xu hướng theo mùa, trong đó RSV và
Rhinovirus là hai căn nguyên hay gặp nhất gây khò khè ở trẻ nhỏ. Nghiên cứu
của Stein và cộng sự (1999) chỉ ra rằng nhiễm RSV tăng nguy cơ khò khè dai
dẳng [9]. Khò khè từng đợt thường sẽ giảm dần theo thời gian và khỏi khi trẻ
6 tuổi, nhưng một số ít có thể kéo dài sau 6 tuổi và chuyển thành khò khè đa
yếu tố khởi phát hoặc biến mất ở lứa tuổi muộn hơn , [15].
Khò khè nhiều yếu tố khởi phát (Multiple trigger wheeze): Khò khè
không chỉ xuất hiện trong những đợt cấp mà triệu chứng còn tồn tại giữa
các đợt khò khè. Mặc dù virus đường hô hấp là yếu tố gây khởi phát khò
khè hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tuổi, nhưng còn có một số yếu tố khác cũng
tham gia khởi phát khò khè như khói thuốc lá và dị nguyên hô hấp. Bên
cạnh đó khò khè còn khởi phát bởi thay đổi thời tiết, gắng sức hoặc thay
đổi cảm xúc như khóc, cười [1]. Có những nghiên cứu cho rằng khò khè
nhiều yếu tố khởi phát phản ánh tình trạng viêm mạn tính đường thở nhưng
cần thêm những bằng chứng khoa học để khẳng định điều này.
1.3.3. Phân loại dựa vào yếu tố dị ứng
Trong một nghiên cứu về mô hình khò khè ở trẻ nhỏ Stein và cộng sự
đã xác định có 3 kiểu hình khò khè [16]

Khò khè thoáng qua: khò khè xảy ra trong 2 hoặc 3 năm đầu tiên.
Khò khè không liên quan đến dị ứng: căn nguyên là do virus và triệu
chứng khò khè sẽ hết dần khi trẻ lớn.
Khò khè có liên quan đến dị ứng: Trẻ khò khè có nồng độ IgE tăng cao.


9

Hình 1.4. Kiểu hình khò khè theo yếu tố dị ứng
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ khò khè
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Khò khè là lý do khám bệnh thường được mô tả bởi bố mẹ hoặc người
chăm sóc trẻ. Mục đích của hỏi bệnh giúp xác định thực sự trẻ có triệu chứng
khò khè, tính chất khò khè, mức độ nặng cũng như tìm hiểu các yếu tố khởi
phát và triệu chứng khác kèm theo có tính chất gợi ý nguyên nhân gây khò khè.
Tuy nhiên việc nhận định triệu chứng khò khè dựa vào hỏi bệnh là rất
khó vì bố mẹ bệnh nhân thường hiểu thuật ngữ “khò khè” bao gồm nhiều loại
âm thanh khác nhau của đường hô hấp như tiếng ngáy, ngạt mũi, hoặc rít
thanh quản hay tiếng lọc xọc [6], [7]. Âm thanh phát ra từ đường hô hấp rất
hay gặp ở trẻ dưới 6 tháng tuổi nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ trong số đó thực sự
là khò khè [7]. Các nghiên cứu so sánh tỷ lệ khò khè được thông báo bởi bố
mẹ so với khò khè được chẩn đoán bởi bác sĩ cho kết quả rất khác biệt.
Nghiên cứu của Cane và cộng sự (2000) cho thấy dưới 50% các trường hợp
được xác định thực sự khò khè, 40% trường hợp khò khè được bố mẹ mô tả là
những âm thanh khác mà chủ yếu của đường hô hấp trên [17]. Những âm


10

thanh phát ra từ đường hô hấp mà đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản đó là
khò khè bởi vì nó thể hiện sự co thắt của các cơ trơn phế quản [18].
Các thông tin quan trọng trong phần hỏi bệnh bao gồm tuổi khởi phát khò
khè, thời gian của một đợt khò khè, tính tái đi tái lại của khò khè. Khò khè khởi
phát cấp tính thường có thể do dị vật đường thở do đó cần chú ý khai thác tiền
sử hội chứng xâm nhập. Khò khè dai dẳng khởi phát sớm thường gặp do
nguyên nhân bất thường đường thở bẩm sinh. Khò khè từng đợt tái đi tái lại đặc
trưng cho hen phế quản [19]. Khò khè từng đợt thường liên quan tình trạng
nhiễm virus đường hô hấp và có xu hướng theo mùa. Khò khè có liên quan tới
ăn uống, nôn có thể do trào ngược dạ dày thực quản. Khò khè thay đổi theo tư
thế hay gặp trong bệnh lý bẩm sinh: nhuyễn khí phế quản, vòng động mạch.
Khò khè kéo dài tiến triển chậm có thể là dấu hiệu chèn ép phế quản nội sinh
hoặc ngoại sinh do khối u hoặc do hạch.
Ho là một trong triệu chứng hay gặp đi kèm với khò khè. Tính chất ho
cũng giúp ích cho chẩn đoán nguyên nhân. Ho có đờm, ho lọc xọc thường là
kết quả của tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng (viêm tiểu phế quản, viêm phế
quản, bệnh xơ nang, …). Ngược lại, co thắt phế quản đơn thuần hay các bất
thường về cấu trúc làm hẹp đường thở (dị vật đường thở, vòng động mạch,
hen phế quản, chèn ép…) hay gây ho khan.
Ngoài biểu hiện ho, các triệu chứng cơ năng khác có liên quan hay đi
kèm triệu chứng khò khè cần được mô tả như viêm long đường hô hấp, nôn
trớ, chậm phát triển thể chất, giảm hoạt động, vv…
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định
nguyên nhân gây khò khè. Tuy nhiên, mức độ hẹp đường thở có thể được
lượng giá gián tiếp qua hoạt động cơ hô hấp như co kéo cơ hô hấp, phập
phồng cánh mũi và thời gian thở ra kéo dài hơn. Vì vậy trước một trẻ bị khò
khè, việc khám một cách toàn diện rất quan trọng.

11

Khám toàn diện chú ý các biểu hiện sau:
+ Toàn trạng: nhiệt độ, biểu hiện viêm da cơ địa, tình trạng dinh dưỡng
dựa trên các chỉ số cân nặng và chiều cao, các bất thường về mặt hình
thái bên ngoài.
+ Khám cơ quan hô hấp:
o Quan sát phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp: thở nhanh, rối
loạn nhịp thở, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, phập phồng
cánh mũi, biểu hiện tím tái…hoặc các bất thường lồng ngực, đo
chỉ số SpO2.
o Xác định các đặc tính và vị trí của khò khè, cũng như sự thay đổi
thông khí giữa các vùng của phổi.
o Nghe các tổn thương tại phổi như rale rít, rale ngáy, rales ẩm, rì
rào phế nang giảm. Thông khí giảm hay gặp trong dị vật đường
thở hay viêm phổi tập trung. Nghe phổi nhiều rales rít, rales ngáy
hay gặp trong viêm tiểu phế quản, hen phế quản.
+ Khám tim mạch: đánh giá nhịp tim, tiếng thổi ở tim, tình trạng suy tim
và các bệnh lý tim mạch kèm theo.
+ Khám tai mũi họng: đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp trên, viêm
xoang, viêm mũi dị ứng, phát hiện dị tật vùng hầu họng.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán nguyên
nhân gây khò khè. Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, chúng ta
có thể áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau để xác định nguyên nhân gây khò
khè theo kiểu hình. Dựa vào các gợi ý trên lâm sàng các thầy thuốc cần đưa ra
các chỉ định xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân gây khò khè.
1.4.2.1. Xét nghiệm vi sinh

12

Virus: nhiễm virus là một nguyên nhân hay gặp nhất gây khò khè ở trẻ
em. Có mối liên quan giữa nhiễm virus đường hô hấp và tình trạng khò khè
dai dẳng hoặc tái đi tái lại ở trẻ nhỏ và nguy cơ tiến triển thành hen phế quản
ở trẻ lớn [9], [11]. Các virus họ Paramyxoviridae như RSV, á cúm và các virus
họ Picornavirus như Rhinovirus là những virus hay gây khò khè ở trẻ nhỏ.
Rhinovirus và RSV được coi là hai căn nguyên chính gây khò khè ở trẻ dưới 6
tuổi , [9]. Gần đây Human Metapneumovirus là virus thuộc họ
Paramyxoviridae được cho là căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp trên
và dưới và cũng là nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em [20]. Các xét nghiệm
tìm virus có vai trò quan trọng trong việc xác định căn nguyên gây khò khè ở
trẻ nhỏ tuy nhiên tuỳ vào điều kiện ở từng cơ sở y tế khác nhau mà xét
nghiệm này được chỉ định thường qui hay không.
Vi khuẩn: nuôi cấy dịch tỵ hầu và nhuộm soi đờm là xét nghiệm được chỉ
định khi trẻ khò khè có dấu hiệu nhiễm trùng để phát hiện căn nguyên như vi
khuẩn, nấm hoặc lao. Khi nghĩ đến nguyên nhân gây bệnh do nhóm vi khuẩn
không điển hình mà thường gặp là Mycoplasma pneumonia cần làm xét nghiệm
đặc hiệu như huyết thanh chẩn đoán hoặc PCR để xác định căn nguyên.
1.4.2.2. Xét nghiệm về dị ứng
Hen phế quản là nguyên nhân hay gặp gây khò khè tái diễn ở trẻ nhỏ.
Các nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân có các bệnh lý dị ứng như hen phế
quản thì nồng độ IgE thường cao hơn bệnh nhân không mắc các bệnh dị ứng
[21]. Tuy nhiên, nồng độ IgE toàn phần thường không có giá trị nhiều trong
lượng giá khò khè tái diễn ở trẻ nhỏ [22]. Hiện nay, để đánh giá tình trạng dị ứng
với dị nguyên người ta cần định lượng nồng độ IgE đặc hiệu (sIgE) với từng loại
dị nguyên tương ứng [23].
Bạch cầu ưa acid là một trong những thành phần quan trọng tham gia
đáp ứng viêm tại đường hô hấp [24]. Bào tương của bạch cầu ưa acid có nhiều
túi nhỏ chứa các cytokines, các yếu tố tham gia vào quá trình viêm. Bạch cầu

ưa acid tham gia vào cơ chế bệnh sinh của hen và các bệnh lý dị ứng khác