NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, x QUANG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT gãy góc hàm XƯƠNG hàm dưới BẰNG nẹp vít

B Y T
BNH VIN RNG HM MT TRUNG NG

NGễ QUANG TRUNG

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, X QUANG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU
THUậT
GãY GóC HàM XƯƠNG HàM DƯớI BằNG NẹP
VíT
Chuyờn ngnh : Phu thut hm mt
Mó s

: 62.72.28.05

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

Ngi hng dn khoa hc:
TS. PHM HONG TUN


HÀ NỘI – 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được ai
công bố trong công trình nghiên cứu nào.
Tác giả luận văn

Ngô Quang Trung


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. LỊCH SỬ VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY GÓC HÀM XHD
3
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG GÓC HÀM XHD VÀ LIÊN QUAN
4
1.2.1. Hệ thống cơ tham gia vận động xương hàm dưới
4
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm
4
1.2.3. Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm trong vùng dưới hàm 6
1.3. ĐẶC ĐIỂM VÙNG GÓC HÀM XHD LIÊN QUAN ĐẾN CHẤN THƯƠNG
8
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm liên quan đến chấn thương
8
1.3.2. Hướng di lệch của các đoạn gãy trong gãy góc hàm XHD 9
1.4. CƠ SINH HỌC VÙNG GÓC HÀM LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY GÓC HÀM XHD
9
1.4.1. Vấn đề cơ sinh học vùng góc hàm XHD9
1.4.2. Cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable fixation)
và phương pháp Champy trong phẫu thuật điều trị gãy góc hàm
11
1.4.3. Nghiên cứu cơ sinh học và kết quả lâm sàng khi sử dụng một nẹp

vít hay hai nẹp vít trong cố định trong gãy góc hàm 12
1.4.4. Vấn đề cố định chịu lực và cố định phân phối lực(Load-Sharing
fixation) trong gãy góc hàm
12
1.5. PHÂN LOẠI GÃY GÓC HÀM XƯƠNG HÀM DƯỚI
14
1.5.1. Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy
14
1.5.2. Phân loại theo vị trí giải phẫu
15
1.5.3. Phân loại theo kiểu đường gãy 16
1.5.4. Phân loại theo tính chất gãy xương
17
1.6. RĂNG KHÔN TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY GÓC HÀM XHD 17
1.7. CHẨN ĐOÁN GÃY GÓC HÀM XHD
19
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
19
1.7.2. X quang trong gãy góc hàm XHD
20
1.7.3. Chẩn đoán gãy góc hàm XHD 22


1.8. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM XHD VÀ BIẾN CHỨNG
22
1.8.1. Mục đích yêu cầu và nguyên tắc điều trị22
1.8.2. Các phương pháp điều trị gãy góc hàm XHD 23
1.9. BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM XHD 26
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 28
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
42
2.4. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ
42
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
42
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43
3.1.1. Tuổi và giới 43
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương gãy góc hàm xương hàm dưới 45
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG 46
3.2.1. Gãy góc hàm và tổn thương phối hợp 46
3.2.2. Liên quan giữa gãy góc hàm và sự phân bố các đường gãy phối
hợp của XHD 47
3.2.3. Mối liên quan giữa lực tác động và gãy góc hàm
48
3.2.4. Liên quan của răng khôn hàm dưới trong gãy góc hàm
49
3.2.5. Triệu chứng lâm sàng gãy góc hàm xương hàm dưới 51
3.2.6. Đặc điểm X quang của gãy góc hàm xương hàm dưới
52
3.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 53
3.3.1. Phương pháp cố định hai hàm

53
3.3.2. Đường rạch 54
3.3.3. Phương pháp kết hợp xương
55
3.3.4. Mối liên quan giữa RKHD với đường gãy góc hàm và xử trí
56
3.4. BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 57


3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM
57
3.5.1. Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện
57
3.5.2. Mức độ chạm răng ở cắn khít trung tâm sau điều trị 3 và 6 tháng
58
3.5.3. Phân loại mức độ há miệng sau điều trị 3 và 6 tháng 60
3.5.4. Kết quả điều trị chung sau 3 và 6 tháng 62
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
65
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65
4.1.1. Tuổi và giới 65
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương gãy góc hàm XHD 67
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG 69
4.2.1. Gãy góc hàm và tổn thương phối hợp 69
4.2.2. Liên quan giữa gãy góc hàm và sự phân bố các đường gãy phối
hợp của XHD 71
4.2.3. Mối liên quan giữa vị trí lực tác động và gãy góc hàm
72
4.2.4. Liên quan của răng khôn hàm dưới và gãy góc hàm 73
4.2.5. Triệu chứng lâm sàng gãy góc hàm xương hàm dưới 76

4.2.6. Đặc điểm X quang của gãy góc hàm xương hàm dưới
78
4.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 81
4.3.1. Phương pháp cố định hai hàm
81
4.3.2. Đường rạch 83
4.3.3. Phương pháp kết hợp xương
84
4.3.4. Mối liên quan giữa RKHD với đường gãy góc hàm và xử trí
85
4.4. BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 87
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM
89
4.5.1. Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện
89
4.5.2. Mức độ chạm răng ở tư thế cắn khít trung tâm sau điều trị 3 - 6 tháng
90
4.5.3. Phân loại mức độ há miệng sau điều trị 3 và 6 tháng 91
4.5.4. Kết quả điều trị chung sau điều trị 3 và 6 tháng
92
KẾT LUẬN
94
KIẾN NGHỊ
96
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.
Bảng 4.3.
Bảng 4.4.
Bảng 4.5.
Bảng 4.6.

Bảng 4.7.
Bảng 4.8.

Bảng tiêu chí đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 7 ngày , sau 3
tháng , sau 6 tháng 41
Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới...................................43
Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.........................44
Phân bố nguyên nhân chấn thương gãy góc hàm dưới...............45
Bảng phân loại gãy góc hàm và tổn thương phối hợp................46
Sự phân bố các đường gãy phối hợp của XHD...........................47
Mối liên quan giữa lực tác động và gãy góc hàm.......................48
Liên quan giữa gãy góc hàm và RKHD......................................49
Phân loại RKHD (theo Pell, Gregory và Winter) ở góc hàm bị gãy.....50
Các triệu chứng lâm sàng chính 51
Kết quả trên phim X quang trong chẩn đoán gãy góc hàm.........52
Phương pháp cố định hai hàm và kết hợp xương........................53
Đường rạch và phương pháp kết hợp xương..............................54
Vị trí và số lượng phương tiện kết hợp xương............................55
Mối liên quan giữa RKHD với đường gãy góc hàm và xử trí....56
Biến chứng của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm........................57
Phân loại mức độ chạm răng theo vùng khi ra viện....................57
Phân loại mức độ chạm răng sau điều trị 3 tháng.......................58
Phân loại mức độ chạm răng sau điều trị 6 tháng.......................59
Phân loại mức độ há miệng sau điều trị 3 tháng.........................60
Phân loại mức độ há miệng sau điều trị 6 tháng.........................61
Kết quả điều trị chung sau 3 tháng..............................................62
Kết quả điều trị chung sau 6 tháng..............................................63
So sánh kết quả về tuổi và giới của chúng tôi với các tác giả.....66
So sánh kết quả về nguyên nhân của chúng tôi với các tác giả. .68
So sánh kết quả về gãy phối hợp của chúng tôi với các tác giả. .70

So sánh với các tác giả khác về các đường gãy phối hợp...........71
So sánh kết quả với các tác giả khác về sự phân bố đối bên với
gãy góc hàm của các đường gãy phối hợp ở XHD.....................72
So sánh kết quả của chúng tôi với các tác giả khác về RKHD
nằm trong đường gãy
73
So sánh với các tác giả khác về RKHD trong đường gãy...........86
So sánh với các tác giả khác về biến chứng................................88


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch dưới hàm ở vùng góc hàm
XHD 5
Hình 1.2. Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang
tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt (FA) và tĩnh mạch mặt (FV)
và nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII). Có hai nhánh
bờ hàm dưới trên hình này, một nhánh chạy ở phía dưới của bờ
dưới XHD. 7
Hình 1.3. Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang
tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch
sau hàm dưới (RV) và nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt
(VII) (tuyến mang tai đã được lấy bỏ). Chỉ có một nhánh bờ hàm
dưới trên hình này, nó ở phía trên của bờ dưới XHD...................7
Hình 1.4. Đường gãy góc hàm không thuận lợi và hướng di lệch................9
Hình 1.5. Các lực chức năng tác động vào vùng góc hàm và vùng thân
XHD khi còn nguyên vẹn (A), sau khi có đường gãy góc hàm
(B), đặt một nẹp vít nhỏ dọc theo bờ trên (C, E) (phương pháp

Champy), đặt một nẹp vít nhỏ dọc theo bờ dưới (D)..................10
Hình 1.6. Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bờ
trên 10
Hình 1.7. Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường
chéo ngoài, một nẹp ở bờ dưới 11
Hình 1.8. Điều trị gãy góc hàm XHD theo phương pháp Champy bằng sử
dụng một nẹp vít nhỏ, không tạo sức ép 2.0mm và bắt vít một
bản xương để cố định nẹp, tránh gây tổn thương răng bên cạnh
và bó mạch thần kinh huyệt răng dưới........................................12
Hình 1.9. Cố định chịu lực bằng sử dụng nẹp vít tái tạo hàm dưới để cố
định trong đối với gãy góc hàm XHD.........................................13
Hình 1.10. Cố định phân phối lực cho đường gãy góc hàm.........................14


Hình 1.11.
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 1.14.
Hình 1.15.
Hình 1.16.
Hình 1.17.
Hình 1.18.
Hình 1.19.
Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.
Hình 2.5.
Hình 2.6.
Hình 2.7.

Hình 2.8.
Hình 2.9.
Hình 2.10.
Hình 2.11.

Gãy góc hàm phối hợp với gãy một vị trí khác bên đối diện......15
Gãy góc hàm hai bên
15
Giải phẫu các vùng xương hàm dưới và đường gãy góc hàm.....16
(A) - Gãy góc hàm kiểu gãy cành tươi. (B)(C) - Gãy vụn góc
hàm trái
16
Sơ đồ đường gãy đứng thuận lợi (trái) và không thuận lợi (phải).
Mũi tên chỉ hướng lực gây di lệch..............................................17
Phim panorama của gãy góc hàm phải không thuận lợi.............17
Sơ đồ đường gãy ngang thuận lợi (phải) và không thuận lợi (trái).
Mũi tên chỉ hướng lực gây di lệch..............................................17
Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Archer (1975) và Kruger
(1984)
18
Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Pell và Gregory (1993). .19
Buộc các nút Ivy 33
Cố dịnh hàm bằng vít neo chặn 33
(A) - Đường rạch trong miệng bộc lộ góc hàm và ngành lên; (B) Bộc lộ đường gãy góc hàm
34
Hai vị trí của đường rạch dưới hàm............................................34
Đường rạch qua da và tổ chức dưới da đến mức cơ bám da cổ. .35
Rạch cơ bám da cổ 35
Mối quan hệ giữa động và tĩnh mạch mặt, nhánh bờ hàm dưới và
hạch bạch huyết dưới hàm đối với bờ dưới XHD và cơ cắn.......36

Buộc, thắt, cắt đứt bó mạch mặt và rạch đứt dải cân cơ chân
bướm trong - cơ cắn
36
(A) Đường gãy góc hàm phải. (B) Gãy góc hàm trái và vùng cằm.....37
A: Đặt một nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép ở bờ trên. B,C: đặt
một nẹp vít tái tạo hàm dưới cỡ lớn ở bờ dưới XHD..................38
Các kiểu đặt 2 nẹp vít không tạo sức ép trong KHX gãy góc hàm.....38


CÁC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

1. Cs
2. KHX
3. NXB
4. RKHD
5. XGM-CT
6. XHD
7. XHT
8. Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefrage

Cộng sự
Kết hợp xương
Nhà xuất bản
Răng khôn hàm dưới
Xương gò má – cung tiếp
Xương hàm dưới
Xương hàm trên
Hiệp hội nghiên cứu về cố

/Swiss Association for the study of Internal

định xương bên trong của

Fixation (AO/ASIF)
9. Dynamic Compression Plate (DCP)
10. Lag screw
11. Miniplate
12. Reconstruction plate
13. Open Reduction and Internal Fixation (ORIF)
14. World Health Organization (WHO)

Thụy Sỹ
Nẹp vít tạo sức ép hai đầu gãy
Vít xuyên ép
Nẹp vít cỡ nhỏ
Nẹp vít tái tạo
Nắn chỉnh hở và cố định trong
Tổ chức Y tế Thế giới


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hằng ngày,
gia tăng đáng kể trong những năm gần đây; nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn
giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy. Trong các loại chấn thương hàm mặt
thì chấn thương gãy XHD chiếm tỷ lệ cao nhất, theo Balwant Rai và Cs (2007)
gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt và trong đó hay xảy ra gãy ở vùng góc
hàm [1], Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia thống kê trong hai năm (2001 - 2002)
có 1689 trường hợp gãy các xương mặt, trong đó gãy XHD chiếm 54,41%.

Trên thế giới, Seth R. Thaller, W. Scott McDonald (2004) cho rằng góc
hàm là một điểm yếu của XHD vì xương phía trước và phía sau đều dày hơn
vùng này, do đó đây là một trong những vị trí gãy thường gặp nhất của XHD
[2]. Nhiều tác giả nhận định gãy góc hàm chiếm 20 – 40% gãy XHD, chẳng
hạn như gần đây Mark W. Ochs, Myron R. Tucker (2008) đưa ra tỷ lệ này là:
24,5% [3]. Col GK Thapliyal, Col R Sinha (2008): 30.5% [4].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tại
Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988 – 1998), có 2149 trường hợp chấn thương
hàm mặt, trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và riêng gãy góc hàm
chiếm 25,22%, chủ yếu là do tai nạn giao thông (82,50%) [5]. Hoàng Nam
Tiến và Cs (1994 - 2003) nghiên cứu tại Bệnh viện 87, gãy góc hàm chiếm
27,4% (37/135) trong các ca gãy XHD.
Xương hàm dưới là một xương chính cấu tạo nên tầng mặt dưới, nó là
thành phần quan trọng tham gia vào việc ăn nhai, phát âm… Đa số gãy góc
hàm là gãy hở (qua ổ răng số 8), gãy phối hợp, gãy không thuận lợi dễ di lệch
thứ phát, không có răng ở đoạn gãy phía sau nên thường gặp khó khăn trong xử
trí ban đầu như không thể cố định hai đầu gãy bằng cố định một hàm với cung
Tiguerstedt hay chỉ thép. Vì vậy gãy góc hàm XHD dễ gây chảy máu và nhiễm


2
trùng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời dễ để lại những biến chứng
nặng nề về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ.
Chẩn đoán gãy góc hàm XHD chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và hình ảnh X quang. Điều trị gãy góc hàm XHD có 2 phương pháp: Điều trị
bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Phương pháp điều trị bảo tồn có chỉ định hẹp
và thường cho kết quả hạn chế. Phương pháp điều trị phẫu thuật phục hồi giải
phẫu, chức năng và thẩm mỹ tốt hơn, phương pháp này bao gồm nắn chỉnh
xương trực tiếp hoặc gián tiếp và kết hợp xương bằng chỉ thép hoặc nẹp vít.
Tại các trung tâm lớn về phẫu thuật hàm mặt trong cả nước như Bệnh viện

RHM TW Hà nội, nhiều hệ thống nẹp vít kết hợp xương đặc biệt là loại nẹp vít
nhỏ đã được sử dụng thường qui trong phẫu thuật gãy góc hàm XHD cho thấy
kết quả khá tốt. Trong vài năm gần đây việc sử dụng nẹp vít để kết hợp xương
hàm đã được tiến hành tại khoa RHM Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc ninh, tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào để chứng minh hiệu quả của phương pháp này.
Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm tổn thương và hiệu quả của phương
pháp điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD bằng nẹp vít tại Bệnh viện Đa
khoa Tỉnh Bắc Ninh với sự trợ giúp của Bệnh viện RHM TW Hà Nội, chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và
đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới bằng
nẹp vít” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang gãy góc hàm xương
hàm dưới tại Bệnh viện RHM TW Hà nội và Bệnh viện Đa khoa Tỉnh
Bắc ninh từ tháng01/2015 đến tháng10/2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương góc hàm xương
hàm dưới bằng nẹp vít ở các bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Lịch sử về chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm XHD
 Trên Thế giới
 Lịch sử về chẩn đoán và điều trị bảo tồn gãy góc hàm XHD: gãy góc
hàm nói riêng và gãy XHD nói chung đã được mô tả bởi người Ai cập từ
khoảng 2.500 – 3.000 năm. Năm 1650 trước công nguyên, Edwin Smith
Papyrus người Ai cập đã mô tả cách khám, chẩn đoán và điều trị bảo
tồn gãy XHD. Khoảng năm 400 trước công nguyên, Hyppocrates là
người đầu tiên mô tả cách dùng chỉ thép buộc răng một hàm,

Guglielmo Salicetti (1275) người đầu tiên đề cập đến cố định hai hàm
trong điều trị bảo tồn. Thoma (1743) người đầu tiên dùng phục hình
răng điều trị gãy xương hàm.
 Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm: những báo cáo đầu tiên về KHX mở,
dùng chỉ thép xuyên qua xương để buộc hai đầu gãy là của JeanBaptiste Baudens (1840) khâu chỉ bạc, Buck (1846) khâu chỉ thép.
Hausmann (1886) lần đầu tiên giới thiệu nẹp cố định xương. Roger
Anderson (1936) mô tả phương pháp dùng đinh kim loại xuyên qua da
để cố định hai đầu gãy. Mazor (1938) sử dụng đinh kirshner để KHX.
Uhlig Niederdellmann, Boateng (1981) đã mô tả phương pháp KHX
bằng vít xuyên ép để điều trị gãy góc hàm XHD.
 Ở Việt Nam
Có nhiều nghiên cứu về gãy XHD nhưng nghiên cứu riêng về gãy góc
hàm thì rất ít tác giả quan tâm. Năm 2005, Phạm Văn Liệu nghiên cứu trong 7


4
năm (1997 - 2004) tại Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng, điều trị 35 bệnh nhân
gãy góc hàm được KHX chỉ thép và đánh giá kết quả điều trị [6].
2. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm XHD và liên quan
2.1. Hệ thống cơ tham gia vận động xương hàm dưới
 Nhóm cơ nâng hàm
 Cơ cắn: nâng hàm và nghiến răng, phần sâu có tác dụng kéo hàm ra
sau.
 Cơ thái dương: nâng hàm, kéo hàm ra sau (các sợi sau) và nghiến răng.
 Cơ chân bướm trong: nâng và kéo hàm ra trước, giúp chuyển động xoay [7].
 Nhóm cơ hạ hàm







Cơ chân bướm ngoài: kéo hàm ra trước và hạ hàm
Cơ hàm móng: hạ hàm dưới, nâng xương móng, nâng sàng mệng.
Cơ cằm móng: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau.
Bụng trước cơ nhị thân: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau.
Cơ bám da cổ: hạ hàm dưới và hạ môi dưới [7].

 Nhóm cơ đưa hàm ra trước
 Cơ chân bướm trong và ngoài
 Các sợi trước của cơ thái dương
 Nhóm cơ kéo lùi hàm
Cơ thái dương (các sợi sau), bụng trước cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ
cằm móng, cơ cằm lưỡi.
 Nhóm cơ đưa hàm sang bên
 Cơ chân bướm trong và ngoài.
 Các sợi giữa và sau của cơ thái dương [7].
2.2. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm
2.2.1. Mặt ngoài
Liên quan với:
 Da, mô dưới da


5
 Cơ bám da cổ: các sợi trung gian và sau chạy từ dưới lên trên, đi vào
trong trong mô dưới da, bắt chéo XHD và phần trước của cơ cắn rồi một
phần bám vào góc hàm và bờ dưới thân XHD, phần còn lại chạy tới bám
vào da phần dưới của mặt. Cực dưới tuyến mang: nằm giữa góc hàm và
cơ ức đòn chũm [8].
 Cân cổ sâu

 Cơ cắn: bám tận vào mặt ngoài góc hàm, nửa trên ngành lên và mỏm vẹt
2.2.2. Mặt trong
Có cơ chân bướm trong bám vào phần sau dưới mặt trong của góc hàm
và ngành lên XHD [9].
PM: cơ bám da cổ
SLDCF: lớp bề mặt cân cổ sâu
SG: tuyến dưới hàm
P: màng xương
Mand: xương hàm dưới
FA: động mạch mặt
MM: cơ cắn
ZA: cung tiếp
VII: nhánh bờ hàm dưới của
dây thần kinh mặt. (Theo Edward

Ellis III, Michael F. Zide, pp.130
[9])
Hình 1.1. Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch dưới hàm ở vùng góc hàm XHD

2.2.3. Phía dưới
Liên quan với phần sau của tam giác dưới hàm dưới.


6
 Tam giác dưới hàm dưới được giới hạn bởi: cạnh trước là bụng trước
cơ nhị thân; cạnh sau: bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng; cạnh trên
hay đáy tam giác: bờ dưới góc hàm và thân XHD [8].
 Phần sau của tam giác dưới hàm dưới: có tuyến dưới hàm nằm trong
khoang dưới hàm được giới hạn như sau:
o Thành trên ngoài: là mặt trong của thân XHD, có hố dưới hàm và

phần dưới của cơ chân bướm trong, ở sát góc hàm [8].
o Thành dưới ngoài: gồm các lớp nông (da, mô dưới da, cơ bám da cổ,
tĩnh mạch mặt và các nhánh cổ dây thần kinh mặt), rồi đến lá nông
mạc cổ.
o Thành trong: liên quan với mặt sâu của tuyến, gồm 3 lớp cơ trên
móng lần lượt từ nông vào sâu gồm: cơ nhị thân và cơ trâm móng,
cơ hàm móng, cơ móng lưỡi và cơ cằm móng [7],[9].
2.3. Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm trong vùng dưới
hàm
2.3.1. Nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt.
Nhánh bờ hàm dưới là một trong số các nhánh tận của
thần kinh mặt, nó chạy ra trước, xuống dưới để đi đến chi phối
vận động cho các cơ mặt ở môi dưới và cằm, nó là một
chướng ngại giải phẫu quan trọng nhất khi thực hiện đường
rạch dưới hàm đối với XHD [8].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rất ít trường hợp có nhánh
bờ hàm dưới đi qua dưới bờ dưới XHD. Trong 100 trường hợp
phẫu tích cổ điển nửa mặt của Dingman và Grabb, nhánh bờ
hàm dưới nằm dưới bờ hàm dưới tối đa 1cm chiếm khoảng
19% các trường hợp. Trước điểm mà nhánh bờ hàm dưới bắt


7
chéo động mạch mặt, toàn bộ các phẫu tích cho thấy nhánh
thần kinh này nằm phía trên bờ dưới XHD [9].

Hình 1.2. Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang tai, tuyến
dưới hàm, động mạch mặt (FA) và tĩnh mạch mặt (FV) và nhánh bờ hàm dưới của
dây thần kinh mặt (VII). Có hai nhánh bờ hàm dưới trên hình này, một nhánh chạy
ở phía dưới của bờ dưới XHD.

(Theo Edward Ellis III, Michael F. Zide, pp.124, [9])

Hình 1.3. Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang tai, tuyến
dưới hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch sau hàm dưới (RV) và nhánh
bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII) (tuyến mang tai đã được lấy bỏ). Chỉ có
một nhánh bờ hàm dưới trên hình này, nó ở phía trên của bờ dưới XHD.
(Theo Edward Ellis III, Michael F. Zide, pp.125, [9])


8
2.3.2. Động mạch mặt:
Động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, hơi trên động
mạch lưỡi (nó có thể xuất phát chung thân với động mạch lưỡi), tựa vào thành
bên hầu, chạy trên và sâu hơn bụng sau của cơ nhị thân và cơ trâm móng, sau
đó bắt ngang qua trên hai cơ này, từ dưới vòng lên đào thành một rãnh ở mặt
sau và trên của tuyến dưới hàm trước khi vòng qua bờ dưới của XHD để lên
mặt. Động mạch mặt xuất hiện ở mặt ngoài của XHD, vòng quanh bờ
trước của cơ cắn. Phía trên bờ dưới XHD, động mạch mặt nằm
trước tĩnh mạch mặt và chạy ngoằn ngoèo [9],[8].
2.3.3. Tĩnh mạch mặt
Bắt đầu từ tĩnh mạch góc ở góc trong của mắt hay trong góc
giữa mũi và mắt, chạy ở cạnh bên mũi đến má, chui dưới các
cơ gò má nhỏ và lớn rối đi trên bề mặt của cơ cắn. Ở trên mức
bờ dưới của XHD, tĩnh mạch mặt thường đi cùng với động
mạch mặt, nhưng nó nằm phía sau động mạch mặt. Không
giống với động mạch mặt, tĩnh mạch mặt chạy bắt ngang qua
bề mặt của tuyến dưới hàm và tận cùng ở tĩnh mạch cảnh
trong [7],[8].
3. Đặc điểm vùng góc hàm XHD liên quan đến chấn thương
3.1. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm liên quan đến chấn thương

Góc hàm XHD là một điểm yếu bởi vì nó có sự thay đổi về hướng của
các thớ xương, là nơi gặp nhau giữa các thớ xương của ngành lên chạy lên
thẳng đứng và các thớ xương của vùng thân xương nằm ngang. Mặt khác,
hình dạng của XHD trên mặt phẳng cắt ngang thì bờ dưới của thân XHD từ
dày trở nên mỏng hơn ở vùng góc hàm nên răng hàm lớn thứ ba hàm dưới
nằm trong xương có phần nâng đỡ ở dưới về phía mặt lưỡi (mặt trong) chỉ là
một lớp xương mỏng và lớp xương này đôi khi cũng bị tiêu đi một phần [10].


9
Răng hàm lớn thứ ba hàm dưới, đặc biệt khi nó không mọc, có thể chiếm
tới 2/3 độ dày của xương vùng góc hàm; Răng này lại hay bị mọc lệch mọc
ngầm và chân răng hướng về góc hàm. Do vậy, nó đóng vai trò quan trọng
trong việc làm cho góc hàm dễ bị gãy [9].
Gãy góc hàm thường là gãy kín, nhưng nếu đường gãy đi qua ổ răng
hàm lớn thứ ba thì gãy hở [11].
3.2. Hướng di lệch của các đoạn gãy trong gãy góc hàm XHD
Đường gãy góc hàm thường chéo xuống dưới và ra sau, nếu chấn thương
nhẹ và đường gãy nằm giữa khoảng bám của cơ cắn và cơ chân bướm trong
thì nó có thể không di lệch, còn nếu chấn thương mạnh thì dễ di lệch [11]. Sự di
lệch phụ thuộc vào 3 yếu tố: lực chấn thương, mức độ trầm trọng và sự co kéo
của các cơ bám vào xương [12].

Hình 1.4. Đường gãy góc hàm không thuận lợi và hướng di lệch

(Theo Guillermo E. Chacon, pp.425, [12])
4. Cơ sinh học vùng góc hàm liên quan đến điều trị phẫu thuật gãy góc
hàm XHD
4.1. Vấn đề cơ sinh học vùng góc hàm XHD
Mục đích của các phương pháp KHX khác nhau áp dụng cho điều trị

phẫu thuật gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung là chống lại các lực


10
làm di lệch hai đầu xương gãy trong quá trình liền xương. Do đó, những hiểu
biết về cơ sinh học của vùng góc hàm sẽ đảm bảo cho việc đặt phương tiện.

Hình 1.5. Các lực chức năng tác động vào vùng góc hàm và vùng thân XHD khi
còn nguyên vẹn (A), sau khi có đường gãy góc hàm (B), đặt một nẹp vít nhỏ dọc
theo bờ trên (C, E) (phương pháp Champy), đặt một nẹp vít nhỏ dọc theo bờ dưới
(D).

(Theo Edward Ellis III, Michael Miloro, pp.373 – 376 [12])

Hình 1.6. Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bờ trên


11

Hình 1.7. Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường chéo
ngoài, một nẹp ở bờ dưới

(Theo Edward Ellis III, pp.372 [12])
4.2. Cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable
fixation) và phương pháp Champy trong phẫu thuật điều trị gãy góc hàm
Vào cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tại
Thụy Sĩ (AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãy
xương là:
 Nắn chỉnh đúng về cấu trúc giải phẫu
 Phương pháp mổ không sang chấn bảo tồn được sự sống của xương và

mô mềm.
 Cố định trong vững chắc giúp cho đơn vị xương vững chắc về mặt cơ học
 Tránh được tổn thương mô mềm và “bệnh do gãy xương” bằng cách
cho đơn vị bộ xương vận động không đau, vận động chức năng.
Trong điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD, phương pháp Champy
là đặt một nẹp vít cỡ nhỏ dọc theo bờ trên XHD là phương pháp cố định
vững chắc về mặt chức năng. Champy và Cs bằng cách thực hiện nhiều
nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được vị trí ổn định nhất để có thể đặt nẹp
là “ đường kết hợp xương tối ưu” đó là gồm một đường chính chạy ngay dưới
các chóp răng, đi trên phần phẳng phía trên của đường chéo ngoài chạy ra
phía sau đi theo bờ trước của ngành lên XHD; từ đó nguyên tắc kết hợp xương


12
hàm dưới bằng hệ thống nẹp vít nhỏ được đặt như sau: đường gãy góc hàm đặt
một nẹp vít vùng xương ổ răng hoặc bản ngoài- phía cao, đường gãy thân XHD
đặt 1 nẹp vít vùng xương ổ răng - trên đường chéo ngoài, đường gãy vùng cằm
hoặc cạnh cằm đặt một nẹp vít vùng xương ổ răng và một nẹp phía bờ nền XHD
[9],[12].

Hình 1.8. Điều trị gãy góc hàm XHD theo phương pháp Champy bằng sử dụng một
nẹp vít nhỏ, không tạo sức ép 2.0mm và bắt vít một bản xương để cố định nẹp, tránh
gây tổn thương răng bên cạnh và bó mạch thần kinh huyệt răng dưới.

(Theo Edward Ellis III, pp.373 [12])
4.3. Nghiên cứu cơ sinh học và kết quả lâm sàng khi sử dụng một
nẹp vít hay hai nẹp vít trong cố định trong gãy góc hàm
Trong gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung, theo kết quả của
tất cả các nghiên cứu từ trước đến nay được thực hiện ở phòng thí nghiệm và
trên mô hình của máy tính đều cho thấy sử dụng hai nẹp vít để cố định cho

một đường gãy thì vững chắc hơn sử dụng chỉ một nẹp vít.
4.4. Vấn đề cố định chịu lực và cố định phân phối lực(LoadSharing fixation) trong gãy góc hàm
 Cố định chịu lực là sử dụng một phương tiện đủ mạnh và cứng để nó có
thể chịu đựng được toàn bộ lực tác động lên XHD trong suốt quá trình
hoạt động chức năng. Trong chấn thương gãy vụn vùng góc hàm cần
phải cố định chịu lực bởi vì ở đây có rất ít xương ở bề mặt hai đầu


13
xương gãy do bị teo đi hay do chấn thương làm mất một phần XHD
vùng góc hàm. Trong những gãy xương như vậy phương tiện cố định
cần phải bắc cầu qua vùng xương gãy vụn, tiếp xúc xương tối thiểu hay
không tiếp xúc với xương và chịu toàn bộ lực truyền ngang qua vùng
tổn thương được sinh ra bởi hệ thống cơ nhai. Cố định chịu lực thỉnh
thoảng được gọi là cố định bắc cầu (bridging fixation) bởi vì nó bắt
cầu qua vùng gãy vụn hay mất xương. Phương tiện chịu lực thường sử
dụng nhất là nẹp tái tạo XHD loại nẹp này tương đối lớn, dày và cứng,
thường sử dụng vít cỡ lớn có đường kính khoảng 2.3mm, 2.4mm hay
2.7mm [12],[13],[14]

Hình 1.9. Cố định chịu lực bằng sử dụng nẹp vít tái tạo hàm dưới để cố định trong
đối với gãy góc hàm XHD

(Theo Edward Ellis III, pp.375 [12])
 Cố định phân phối lực là bất kỳ dạng cố định trong nào mà nó không
đủ vững chắc để chịu toàn bộ lực chức năng của hệ thống cơ nhai tác
động lên hai đầu đoạn gãy. Do vậy, phương tiện cố định cần chắc chắn,
hai đầu xương gãy ở mỗi bên đường gãy có thể chịu một ít lực chức
năng. Những đường gãy góc hàm đơn giản có thể ổn định tốt với
phương tiện cố định phân phối lực. Những phương tiện được lựa chọn

cho cố định phân phối lực là các dạng khác nhau của hệ thống nẹp vít
cỡ nhỏ 2.0 mm [12],[14],[3].


14

Hình 1.10. Cố định phân phối lực cho đường gãy góc hàm

(Theo Edward Ellis III, pp.372, [12])
5. Phân loại gãy góc hàm xương hàm dưới
5.1. Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy
5.1.1. Gãy một phần
5.1.2. Gãy toàn bộ
Là gãy làm mất sự liên tục của xương. Dựa vào số đường gãy chia ra
[16],[12],[11]:
 Gãy một đường
 Gãy chính giữa hay cận giữa cằm, gãy cành ngang, cành cao, lồi cầu
 Gãy góc hàm
 Gãy hai đường
 Đối xứng: gãy hai góc hàm
 Không đối xứng: gãy góc hàm bên này phối hợp với gãy một vị trí khác
ở bên đối diện: gãy cổ lồi cầu, gãy thân, gãy vùng cằm, gãy cành cao.