NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT NHỔ sớm RĂNG KHÔN hàm dưới tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm MẶTTRUNG ƯƠNG hà nội năm 2014 2015

B GIO DC O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
******

Lấ HONG LONG

NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị
PHẫU THUậT NHổ sớm RĂNG KHÔN
HàM DƯớI TạI BệNH VIệN RĂNG HàM
MặT TRUNG ƯƠNG Hà NộI năm 2014 2015
Chuyờn ngnh : Rng hm mt
Mó s
: 60720601

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Trnh ỡnh Hi


HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòng
biết ơn sâu sắc của mình tới:
 GS.TS. Trịnh Đình Hải – người thầy đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo
nhiệt tình, dìu dắt hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, công
tác cũng như thực hiện công trình nghiên cứu này.
 BSCKII Nguyễn Văn Dỹ cùng tập thể khoa Phẫu thuật trong miệng
BVRHMTƯ HN đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình công tác, học

tập cũng như hoàn thiện luận văn này.
 TS Trần Cao Bính, ThS Nguyễn Tiến Hải cùng tập thể khoa Chẩn
đoán hình ảnh BVRHMTƯ HN đã đóng góp ý kiến quý báu giúp
tôi hoàn thiện luận văn này.
 Tập thể khoa khám bệnh BVRHMTƯ HN đã rất nhiệt tình giúp đỡ
tôi thu thập số liệu để hoàn thành đề tài nghiên cứu này.
 Ban Giám Hiệu và các thầy cô Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt –
Trường Đại học Y Hà Nội đã trang bị cho tôi những kiến thức quý
báu trong suốt 2 năm học vừa qua, tạo điều kiện cho tôi trong suốt
quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.
 Ban Giám đốc, Cấp ủy BVRHMTƯ HN đã tạo điều kiện thuận lợi,
giúp tôi thực hiện đề tài này.
Cuối cùng tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới gia đình,
bạn bè, đồng nghiệp – những người đã luôn ở bên cạnh chia sẻ, động viên,
ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2015
Lê Hoàng Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu, kết quả được trình bày trong luận văn
này được thu thập, phân tính một cách hoàn toàn trung thực. Đây là công
trình nghiên cứu của chính bản thân tôi và chưa từng được công bố trên bất
cứ tài liệu nào.
Tác giả

Lê Hoàng Long

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

RKHD

: Răng khôn hàm dưới

TNLS

: Thử nghiệm lâm sàng

VQTR

: Viêm quanh thân răng

XHD

: Xương hàm dưới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3

1.1. Sự hình thành và phát triển của RKHD.......................................................................3
1.2. Nguyên nhân RKHD mọc lệch, ngầm, kẹt..................................................................4
1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ.............................................................................................4
1.2.2. Nguyên nhân toàn thân.........................................................................................5
1.3. Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm..........................................................5
1.3.1. Theo Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) chia ra làm 3 loại: [7]................5
1.3.2. Theo Peter Test và Wagner chia ra làm 2 loại: [8]...............................................5
1.3.3. Theo Pell, Gregory và Winter (1933): [9]............................................................6
1.3.4. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant..................................................7
1.4. Biến chứng do mọc RKHD.........................................................................................9
1.4.1. Túi viêm quanh thân răng.....................................................................................9
1.4.2. Biến chứng hạch.................................................................................................10
1.4.3. Biến chứng phản xạ............................................................................................10
1.4.4. Biến chứng tại răng hàm lớn thứ hai liền kề......................................................10
1.4.5. Biến chứng gây loét niêm mạc...........................................................................10
1.4.6. Biến chứng viêm nhiễm.....................................................................................10
1.5. Tiên lượng độ khó trước khi nhổ RKHD...................................................................11
1.6. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nhổ RKHD......................................................13
1.6.1. Chỉ định..............................................................................................................13
1.6.2. Chống chỉ định...................................................................................................15
1.7. Tai biến trong khi phẫu thuật nhổ RKHD.................................................................16
1.8. Tiêu chí đánh giá biến chứng sau khi nhổ RKHD.....................................................17
1.9. Sự thay đổi của xương ổ răng sau khi mất răng........................................................17
1.9.1. Quá trình liền thương trong xương ổ răng [13]..................................................17
1.9.2. Quá trình liền thương ngoài xương ổ răng.........................................................18
1.10. Chụp phim X quang................................................................................................18
1.10.1. Phim cận chóp..................................................................................................18
1.10.2. Phim Panorama................................................................................................18
1.10.3. Phim CT Cone Beam........................................................................................18
1.10.3.1. Nguyên lý chụp của phim CT Cone Beam....................................................19

1.10.3.2. Ứng dụng của phim cắt lớp chùm tia hình nón trong nha khoa....................20

Chương 2........................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm nghiên cứu........................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm nghiên cứu..........................................................24
2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối chứng................................................................24
+ Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới đã mọc trên cung răng.....................................24


+ Răng khôn hàm dưới đã hoàn chỉnh chân răng........................................................24
+ Có chỉ định nhổ răng................................................................................................24
+ Còn răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh.........................................................24
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu...................................................................24
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đối chứng............................................................24
+ Răng khôn mọc sai vị trí..........................................................................................24
+ Mất răng hàm lớn thứ hai hàm dưới........................................................................24
+ Có viêm cấp tính tại chỗ..........................................................................................25
+ Mắc các bệnh toàn thân như: Tim mạch, động kinh, tâm thần, các bệnh về máu.. .25
+ Bệnh nhân không hợp tác.........................................................................................25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................25
2.3.1. Chọn mẫu...........................................................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu...............................................................................................................25
Áp dụng công thức:......................................................................................................25
2.3.3. Các bước tiến hành thực hiện.............................................................................26
2.3.4. Quy trình phẫu thuật nhổ RKHD.......................................................................29
Chúng tôi xây dựng trên cơ sở phẫu thuật theo phân loại của Parant.........................29
2.3.5. Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật...................................................................32

2.4. Đánh giá kết quả liền thương trên CT Conebeam:....................................................33
2.5. Xử lý số liệu..............................................................................................................38
2.6. Sai số và biện pháp khắc phục...................................................................................38
2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài.....................................................................................38

Chương 3........................................................................................................40
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, Xquang của bệnh nhân có RKHD............................................40
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi.........................................40
3.1.2. Tư thế RKHD / Tổng số RKHD.........................................................................40
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p< 0,05.............................................................................43
3.1.3. Tai biến trong phẫu thuật....................................................................................43
3.1.4. Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh.......43
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật........................................................................................44
3.2.1. Diễn biến sau phẫu thuật....................................................................................44
3.2.2. Kết quả điều trị sau 01 tháng..............................................................................45
3.2.3. Chiều cao mào liên kẽ phía xa của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới số 7 trước và
sau nhổ của 2 nhóm...........................................................................................46
Nhóm TNLS.................................................................................................................46
Nhóm đối chứng...........................................................................................................46
P
46
Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới trước PT (mm)....46
N
46
mean±SD......................................................................................................................46
n
46
mean±SD......................................................................................................................46

30
46


7,5 ± 1,45......................................................................................................................46
30
46
5,78 ± 1,18....................................................................................................................46
0,000 46
Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ 2 sau PT (mm)........................46
30
46
8,76 ± 1,59....................................................................................................................46
30
46
7,08 ± 1,11....................................................................................................................46
0,000 46
Nhận xét:......................................................................................................................46
- Trung bình chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trước
và sau PT của nhóm TNLS đều cao hơn trung bình chiều cao mào liên kẽ răng
phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới của nhóm đối chứng...........................46
- So sánh trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê bằng T-test với p<0,05................46
3.2.4. Mức độ can xương sau PT giữa 2 nhóm............................................................46

Nhóm TNLS...................................................................................................46
Nhóm đối chứng............................................................................................46
P......................................................................................................................46
Mức độ can xương trung bình (mm)...........................................................46
n.......................................................................................................................46
mean±SD........................................................................................................46

N......................................................................................................................46
mean±SD........................................................................................................46
30.....................................................................................................................46
2,30±1,53.........................................................................................................46
30.....................................................................................................................46
1,41 ±0,51........................................................................................................46
0,003................................................................................................................46
Nhận xét: - Mức độ can xương trung bình của nhóm TNLS có giá trị
2.3±1.53mm cao hơn so với mức độ can xương trung bình của nhóm đối
chứng là 1.41±0.51 mm.................................................................................46
So sánh hai giá trị trung bình có ý nghĩa thống kê bằng kiểm định T-test
với p<0,05.......................................................................................................46
BÀN LUẬN...................................................................................................47
4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của các trường hợp nhổ sớm RKHD............47
4.1.1. Sự phân bố về giới, tuổi.....................................................................................47
4.1.2. Về tư thế mọc và độ lệch của RKHD.................................................................48


4.1.3. So sánh tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến
cành lên XHD với kích thước gần-xa RKHD...................................................49
4.1.4. So sánh kích thước chân răng RKHD của 2 nhóm và thời gian phẫu thuật.......50
4.1.5. Đánh giá độ lệch góc của 2 nhóm......................................................................51
4.1.6. Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến bờ
trước XHD với kích thước gần-xa của RKHD của 2 nhóm..............................52
4.1.7. Khảo sát về hình dạng chân răng.......................................................................52
4.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới.........................53
4.2.1. Về diễn biến trong và sau PT.............................................................................53
4.2.2. Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh.......54
4.2.3. Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai.................................54
Nhóm TNLS.................................................................................................................55

Nhóm đối chứng...........................................................................................................55
Trước PT (mm).............................................................................................................55
7,5 ± 1,45......................................................................................................................55
5,78 ± 1,18....................................................................................................................55
Sau PT (mm)................................................................................................................55
8,76 ± 1,59....................................................................................................................55
7,08 ± 1,11....................................................................................................................55
Nhận xét: So sánh trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê bằng T-test với p<0,05..55
4.2.4. Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm..............................................................56

Nhóm TNLS...................................................................................................56
Mean ± SD......................................................................................................56
Nhóm đối chứng............................................................................................56
Mean ± SD......................................................................................................56
Trung bình (mm)...........................................................................................56
2,3±1,53...........................................................................................................56
1,41 ±0,51........................................................................................................56
Sau 1 tháng khám và chụp phim CT Conebeam chúng tôi thấy tất cả 60
BN của cả 2 nhóm đều có can xương. Tất nhiên mức độ khác nhau giữa
từng BN và 2 nhóm. Có BN mới chỉ hình thành những bè xương nhưng
có những BN quá trình tăng sinh xương diễn ra khá mạnh mẽ. Mức độ
can xương trung bình của nhóm TNLS có giá trị 2.3±1.53 mm cao hơn
của nhóm đối chứng là 1.41±0.51 mm. Về mức độ can xương ở hai nhóm
cũng có sự khác biệt đáng kể. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi kiểm
định 2 giá trị trung bình bằng thuật toán T-test với p<0,05. Nhóm nghiên
cứu có độ tuổi thấp hơn, đang trong giai đoạn phát triển nên khả năng
tăng sinh tế bào xương và mô mạnh mẽ hơn là ở các BN ở lứa tuổi trưởng
thành do đó khả năng lành thương và hồi phục các tổ chức sau phẫu

thuật sẽ nhanh hơn. Mặt khác xương ổ răng gồm hai phần là mỏm xương
ổ răng và lá cứng. Mỏm xương ổ răng phát triển từ nền xương lên còn lá
cứng là phần xương đặc phủ mặt trong xương ổ răng nhờ các tạo cốt bào
xuất phát từ dây chằng quanh răng. Một số tế bào trong dây chằng
quanh răng có khả năng biệt hóa tạo cốt bào, tạo xê măng và tạo xơ bào.
Do vậy, khi các tế bào trong dây chằng quanh chân răng còn sống sẽ thúc
đẩy lành thương mô quanh răng. Sự lành thương ổ răng là nhờ các tạo
cốt bào bắt nguồn từ nền xương ở dưới. Và khả năng lành thương xương
ổ răng diễn ra theo cả hướng ngang và hướng dọc. Ở các răng chưa hoàn
chỉnh chân răng khi lấy răng ra khỏi ổ sẽ vẫn còn sót lại tổ chức dây
chằng này nên việc thúc đẩy quá trình lành thương và tăng sinh xương sẽ
cao và nhanh hơn so với những răng đã hoàn chỉnh chân răng. RKHD
của nhóm đối chứng xuất hiện trên cung hàm lâu hơn, chân răng đã hoàn
chỉnh, kích thước của răng cũng lớn hơn nên chiếm nhiều diện tích
xương hàm hơn nên việc gây tiêu xương xung quanh sẽ nhiều hơn.........56
.........................................................................................................................57
Ở BN này xương đã can gần kín huyệt ổ răng............................................57
.........................................................................................................................57
KẾT LUẬN....................................................................................................58
KIẾN NGHỊ...................................................................................................59
+ Nên can thiệp ghép xương với những trường hợp RKHD nhổ muộn,
các tổ chức mô cứng bị tiêu và tổn thương nhiều nhằm bảo tồn răng hàm
lớn thứ hai bên cạnh......................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố về giới của nhóm TNLS.........................................40
Bảng 3.2. Phân bố về tuổi của nhóm TNLS.........................................40

Bảng 3.3. Nhóm TNLS.........................................................................40
Bảng 3.4. Độ lệch góc của 2 nhóm.......................................................41
Bảng 3.5. Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ 2 đến
bờ trước XHD với kích thước gần-xa RKHD của nhóm TNLS...........41
Bảng 3.6. Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai
hàm dưới đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa của RKHD của 2
nhóm.....................................................................................................42
Bảng 3.7. Đặc điểm chân răng RKHD của nhóm TNLS......................42
Mức hình thành chân răng....................................................................42
Nhóm TNLS.........................................................................................42
n............................................................................................................42
Tỷ lệ......................................................................................................42
1/3 chiều dài chân răng.........................................................................42
2............................................................................................................42
6,67%....................................................................................................42
2/3 chiều dài chân răng.........................................................................42
17..........................................................................................................42
56,67%..................................................................................................42
Gần hết chiều dài chân răng.................................................................42
11..........................................................................................................42
36,66%..................................................................................................42
Tổng.....................................................................................................42
30..........................................................................................................42
100%.....................................................................................................42
Nhận xét: Trên tổng số 30 trường hợp đến nhổ sớm RKHD có 2 trường
hợp mới hình thành được 1/3 chiều dài chân răng chiếm tỷ lệ 6,67%,
có 17 trường hợp đã hình thành được 2/3 chiều dài chân răng chiếm tỷ
lệ 56,67% và 11 trường hợp đã hình thành gần hết chiều dài chân răng
nhưng chưa đóng kín cuống răng chiếm tỷ lệ 36,66%.........................42
Bảng 3.8. So sánh tương quan kích thước chân răng của hai nhóm.....43

Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật............................................................43
Bảng 3.10. Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm
dưới bên cạnh.......................................................................................43
Bảng 3.11. Diễn biến sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu................44
Bảng 3.12. Kết quả phẫu thuật sau 1 tuần của nhóm nghiên cứu........45
Nhóm TNLS.........................................................................................45
Nhóm đối chứng...................................................................................45
Số lượng...............................................................................................45
Tỷ lệ......................................................................................................45


Số lượng...............................................................................................45
Tỷ lệ......................................................................................................45
Tốt........................................................................................................45
25..........................................................................................................45
83,3%....................................................................................................45
16..........................................................................................................45
53,7%....................................................................................................45
Khá.......................................................................................................45
5............................................................................................................45
16,7%....................................................................................................45
14..........................................................................................................45
46,3%....................................................................................................45
Kém......................................................................................................45
0............................................................................................................45
0............................................................................................................45
0............................................................................................................45
0............................................................................................................45
Tổng......................................................................................................45
30..........................................................................................................45

100%.....................................................................................................45
30..........................................................................................................45
100%.....................................................................................................45
Bảng 3.13. Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng số 7 hàm lớn thứ
hai hàm dưới.........................................................................................46
Bảng 3.14. Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm..............................46


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan khoảng rộng xương và
vị trí độ sâu so với răng hàm lớn thứ hai [9].................................................6
Hình 1.2. Sơ đồ phân loại theo vị trí của trục RKHD so với trục răng
hàm lớn thứ hai [9]..........................................................................................7
Hình 1.3. Phẫu thuật theo Parant I [6]..........................................................7
Hình 1.4. Phẫu thuật theo Parant III [6].......................................................8
Hình 1.5. Phẫu thuật theo Parant IV [6].......................................................9
Hình 1.6. Thu nhận các hình chiếu cơ bản..................................................20
Hình 1.7. Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều................................20
Hình 1.8. Hình ảnh RKHD ngầm trên phim cắt lớp chùm tia hình nón
(cửa sổ đứng dọc và cửa sổ ngang)..............................................................21
Hình 1.9. Hình ảnh tái tạo 3 chiều của phim cắt lớp hình nón.................22
1.11. Lịch sử nghiên cứu về RKHD..............................................................22
Hình 2.1. Gây tê gai Spix [12].......................................................................30
Hình 2.2. Mở xương [12]...............................................................................30
Hình 2.3. Cắt thân răng[12]..........................................................................31
Hình 2.4. Lấy răng ra khỏi ổ răng...............................................................31
Hình 2.5. Khâu đóng phần mềm..................................................................32
Hình 2.6. Minh họa đo chiều cao mào liên kẽ răng hàm lớn thứ hai hàm
dưới bên cạnh................................................................................................34

Hình 2.7. Minh họa đo độ lệch RKHD........................................................34
Hình 2.8. Minh họa đo mức độ can xương sau PT.....................................35
Hình 2.89. Minh họa đo mức độ can xương sau PT...................................36
Hình 2.910. Minh họa đo khoảng cách từ phía xa răng hàm lớn thứ hai
hàm dưới bên cạnh đến mặt trước cành lên XHD.....................................37
Hình 2.101. Minh họa đo kích thước chân răng RKHD............................38
Hình 4.1. Minh họa mức độ can xương sau PT..........................................57
Hình 4.2. Hình ảnh minh họa của 2 BN ở 2 nhóm.....................................57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm là một tình trạng bệnh lý rất hay
gặp trong chuyên ngành răng hàm mặt. Răng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khi
các răng khác đã mọc ổn định trên cung răng vì vậy RKHD mọc lệch, mọc
ngầm là do thiếu chỗ trên cung hàm. Điều này gây ra không ít ảnh hưởng đến
sức khoẻ, phiền phức cho người bệnh và điều trị cũng là một vấn đề rất phức
tạp, khó tiên lượng, rất dễ xảy ra các biến chứng cho bệnh nhân.
RKHD mọc lệch, ngầm có thể gây ra những biến chứng, tai biến ảnh
hưởng đến sức khoẻ như: Viêm tổ chức liên kết, viêm lợi, viêm xương, viêm
túi răng khôn, áp xe quanh răng, viêm hạch, sâu mặt xa răng hàm lớn thứ hai,
tiêu xương phía xa răng hàm lớn thứ hai… và do đa dạng về vị trí, kích thước,
hình thái, liên quan tương đối phức tạp với các tổ chức xung quanh nên việc
phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm gặp rất nhiều khó khăn đặc biệt ở Việt
Nam do ít địa phương có điều kiện chụp Xquang, tiên lượng trước phẫu thuật
chưa tốt, trang thiết bị phẫu thuật chưa đầy đủ, kỹ thuật phẫu thuật nhổ răng
phức tạp.
Ngoài ra về tình trạng RKHD mọc lệch ở lứa tuổi này đại đa số bệnh
nhân đều biết mình có RKHD mọc lệch, ngầm tuy nhiên bệnh nhân lại chưa

nhổ do chưa nhận thức được các tác hại do RKHD mọc lệch gây ra, tâm lý sợ
hãi do không hiểu biết và sợ các biến chứng mà bản thân bệnh nhân chưa nắm
rõ, do thầy thuốc chuyên khoa ở các tuyến còn thiếu kinh nghiệm để phẫu
thuật nhổ RKHD mọc lệch, cũng có quan điểm còn đưa ra ý kiến đề nghị bảo
tồn RKHD.
Đặc biệt các RKHD mọc lệch ảnh hưởng trực tiếp đến răng hàm lớn thứ
hai liền kề mà hay gặp nhất là sâu răng phía xa, viêm tổ chức quanh cuống
răng, tiêu xương phía xa do RKHD mọc lệch gây nhét thức ăn vào kẽ giữa


2

RKHD và răng hàm lớn thứ hai bên cạnh, bệnh nhân không vệ sinh được gây
ra viêm nhiễm.
Rất nhiều trường hợp có RKHD mọc lệch, ngầm nhưng không phẫu
thuật nhổ sớm nên đã gây sâu, vỡ răng hàm lớn thứ hai và có nhiều trường
hợp bệnh nhân đã bị nhổ hoặc sẽ phải nhổ răng hàm lớn thứ hai bên cạnh hay
phải điều trị để bảo tồn răng này. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rất
nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề RKHD [1], [2].
Tuy nhiên việc nghiên cứu tiếp tục là cần thiết và nhất là tiên lượng
trước phẫu thuật và đánh giá phẫu thuật RKHD mọc lệch sớm (giai đoạn răng
đã mọc, có chỉ định nhổ nhưng chưa hoàn thiện chân răng: chưa đủ chiều dài,
chưa đóng kín cuống) để bảo tồn răng hàm lớn thứ hai bên cạnh cũng như
xương ổ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai nhằm hạn chế biến chứng và ảnh
hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân là vô cùng cần thiết.
Nhằm góp phần nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị và khắc phục các yếu
tố nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị
phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt
Trung ương Hà Nội năm 2014-2015” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQuang của các trường hợp nhổ sớm

răng khôn hàm dưới.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự hình thành và phát triển của RKHD
Mầm RKHD có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứ
hai. Vào tuần lễ thứ 16 bào thai, từ bờ tự do phía xa của lá răng nguyên thủy
hàm sữa thứ 2 xuất hiện một dây biểu bì. Đó là nụ biểu bì của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất, sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển về phía xa và cho nụ
biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai vào tháng 9 của bào thai. Cuối cùng
nụ biểu bì của răng hàm lớn thứ ba được hình thành khoảng 4-5 tuổi [3], [4].
Như vậy, các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp
từ lá răng mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài về phía xa của lá răng
nguyên thủy. Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất
hiện ở giữa mặt xa của mầm răng kế cận và cành lên XHD.
Quá trình hình thành và phát triển của RKHD cũng trải qua các giai đoạn
giống như các răng vĩnh viễn khác. Răng bắt đầu can xi hóa vào lúc 8-9 tuổi
và hoàn tất sự can xi hóa thân răng vào năm 12-15 tuổi, chân răng vào lúc 1825 tuổi [5].
RKHD khi mọc lên chuyển động theo hướng từ sau ra trước và sự mọc
răng nằm theo một đường cong lõm phía sau. Mặt khác, do sự phát triển của
cành lên XHD bị lùi về phía xa khiến răng mọc có tư thế lệch gần góc là hay
gặp nhất.
Ngoài ra, quá trình này chịu sự tác động của nhiều yếu tố vì vậy mà răng
khôn có thể không mọc được ở vị trí bình thường và thẳng đứng như các răng
khác, nó thường bị mọc lệch, kẹt, ngầm và thường gây nhiều biến chứng nên
hay có chỉ định lấy bỏ.

4

Liên quan của RKHD với các cấu trúc giải phẫu lân cận:
• Phía sau: ngành lên XHD
• Phía trước: liên quan với răng hàm lớn thứ hai
• Phía má: liên quan với 1 lớp xương dày
• Phía lưỡi: liên quan với thần kinh lưỡi
• Phía trên: xương, niêm mạc hoặc khoang miệng.
• Phía dưới: liên quan với ống răng dưới có chứa mạch máu và thần kinh
răng dưới.
1.2. Nguyên nhân RKHD mọc lệch, ngầm, kẹt
1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ
Có nhiều yếu tố liên quan tới quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương
ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển của sọ mặt [4], [6].
 Do mầm răng.
 Không có cơ quan tạo men.
 Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ.
 Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém.
 Tổn thương mầm răng, túi thân răng bị viêm trong quá trình phát triển.
 RKHD cùng chung lá biểu bì tạo răng với răng hàm lớn thứ nhất và
răng hàm lớn thứ hai mà hai răng này mọc lên trước nên mầm răng khôn
thường bị kéo lệch phần thân về phía gần.
 Do xương hàm:
 Răng khôn mọc muộn nhất nên hay bị thiếu chỗ, dẫn đến hay bị kẹt.
 Không tương xứng kích thước giữa xương hàm và răng.
 Thân răng không vượt qua được những cản trở của xương ổ răng
bất thường.
 Do lợi

5

Lợi trên răng quá dầy, xơ, sừng hóa có thể cản trở răng mọc.
 Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt
Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt đặc biệt là XHD
làm ảnh hưởng đến sự mọc RKHD.
1.2.2. Nguyên nhân toàn thân
 Còi xương, suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu…
 Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt...
1.3. Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm
RKHD mọc lệch, chìm có rất nhiều cách phân loại và sắp xếp và mục
đích là để tiên lượng và đưa ra kế hoạch điều trị, phẫu thuật cho từng loại cụ
thể. Phân loại có thể dựa vào lâm sàng và Xquang hay dựa vào kỹ thuật phẫu
thuật phải sử dụng.
1.3.1. Theo Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) chia ra làm 3 loại: [7]
 Răng mọc ngầm: là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do
vướng răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên
của nó. Tùy theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm.
Việc chẩn đoán một răng ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọc
mới được coi là mọc ngầm.
 Răng mọc lệch: là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc di truyền.
 Răng không mọc: là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau
khi đã qua thời kì mọc.
1.3.2. Theo Peter Test và Wagner chia ra làm 2 loại: [8]
 Răng kẹt: là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn
tất sự phát triển của răng.

6

 Răng lạc chỗ: là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên
cung hàm.
1.3.3. Theo Pell, Gregory và Winter (1933): [9]
 Dựa vào tương quan của khoảng rộng xương từ mặt xa răng hàm lớn
thứ hai đến bờ trước cành lên XHD (a) với thân RKHD (b):
• Loại I: a ≥ b
• Loại II: a• Loại III: Răng khôn hoàn toàn chìm trong xương hàm.
 Dựa vào độ sâu của răng khôn hàm dưới so với mặt nhai răng hàm lớn
thứ hai
•Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của RKHD nằm trên hay ngang mức mặt
nhai răng hàm lớn thứ hai. Trong loại này được chia thành 2 loại:
 Loại A1 khi cạnh gần của răng khôn nằm trên đường vòng lớn nhất
của răng hàm lớn thứ hai.
 Loại A2 khi cạnh gần của răng khôn nằm dưới đường vòng lớn nhất
của răng hàm lớn thứ hai.
•Vị trí B: Khi điểm H nằm giữa mặt nhai và cổ răng hàm lớn thứ hai.
•Vị trí C: Điểm H nằm ở dưới cổ răng hàm lớn thứ hai.

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan khoảng rộng xương và
vị trí độ sâu so với răng hàm lớn thứ hai [9]


7

 Dựa vào vị trí của trục RKHD so với trục răng hàm lớn thứ hai.
1. Răng lệch gần góc.

2. Răng lệch xa góc
3. Trục răng thẳng ngầm.
4. Trục răng ngầm ngang.
5. Răng lệch má góc.
6. Răng lệch lưỡi góc.
7. Trục răng đảo ngược ngầm.
Mỗi tư thế trên có thể phối hợp đồng thời với sự xoay.

Hình 1.2. Sơ đồ phân loại theo vị trí của trục RKHD so với trục răng hàm
lớn thứ hai [9]
1.3.4. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant
Loại I: Mở 1 phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng cách khoan
một rãnh ở mặt ngoài gần RKHD.

Hình 1.3. Phẫu thuật theo Parant I [6]
Chỉ định áp dụng:
 Răng lệch dưới 90 độ.
 Chân răng chụm, đường kính chân răng nhỏ hơn thân răng.


8

 Chân cong xuôi chiều bẩy.
 Không bị răng hàm lớn thứ hai cản trở nhiều.
• Loại II: Nhổ răng có bộc lộ xương kèm theo cắt cổ răng.
Chỉ định áp dụng:
 Răng lệch gần chân ngược chiều bẩy
 Răng nằm sâu trong xương
 Răng lộn ngược
 Răng lệch ngoài

 Răng lệch xa, chân ngược chiều bẩy
• Loại III: nhổ răng có bộc lộ xương, cắt cổ răng và chia chân răng.

Hình 1.4. Phẫu thuật theo Parant III [6]
Chỉ định áp dụng:
Răng nhiều chân choãi rộng
Hai chân cong ngược chiều bẩy
• Loại IV: nhổ răng khó cần chia cắt tùy từng trường hợp.


9

Hình 1.5. Phẫu thuật theo Parant IV [6]
•Răng thường mọc lệch gần do có chung lá tạo răng với răng hàm lớn
thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai. Chỉ định áp dụng:
 Răng mọc rất thấp nằm sát chân răng hàm lớn thứ hai, thiếu răng
hàm lớn thứ nhất
1.4. Biến chứng do mọc RKHD
Biến chứng do mọc RKHD thường xảy ra trong thời kỳ mọc răng sinh
lý, tức là khoảng 18-25 tuổi với nhiều mức độ khác nhau ở tại chỗ cũng như
toàn thân. Răng khôn thường gây biến chứng nhiều hơn các răng khác là do:
• Vị trí gần với ống răng dưới nên khi mọc dễ kích thích thần kinh gây đau.
• Răng mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường bị thiếu chỗ và lợi
trùm dẫn đến tình trạng viêm nhiễm quanh răng và tổ chức lân cận.
• Răng thường mọc lệch gần do có chung lá tạo răng với răng hàm lớn
thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai nên khi hai răng này mọc trước sẽ kéo răng
khôn lệch gần kết hợp với quá trình phát triển của XHD từ trước ra sau kéo
chân răng khôn ra xa [4], [6].
1.4.1. Túi viêm quanh thân răng
Là biến chứng hay gặp nhất khi bao răng khôn mở thông với khoang

miệng, thường gặp trong trường hợp răng mọc thẳng nhưng thiếu chỗ theo
chiều trước sau hoặc lệch má, lưỡi hoặc lợi trùm – đây là nơi tích tụ vi khuẩn
và thức ăn gây viêm. Túi viêm thường hình thành ở phía xa răng khôn.


10

- Biểu hiện: đau tại vùng răng khôn, há miệng hạn chế, sau vài 3 ngày có
thể dịu hay tạo mủ.
- Biến chứng này thường lặp đi lặp lại nhiều lần, có thể gây viêm họng hạt,
viêm đường tiêu hóa do thường xuyên nuốt phải mủ từ túi viêm và cũng chính ổ
viêm này có thể khởi phát những biến chứng nặng nề khác về sau như: áp xe cơ
cắn, viêm nhiễm lan rộng, áp xe thành bên hầu, quanh amidan…
1.4.2. Biến chứng hạch
Túi viêm quanh răng khôn thường kèm theo viêm hạch dưới hàm, góc
hàm, cạnh cổ với biểu hiện viêm xung huyết bán cấp, mạn tính hay viêm
hạch mủ.
1.4.3. Biến chứng phản xạ
Vùng mặt do nhiều dây thần kinh chi phối nên dễ gặp các biến chứng như:
• Đau khu trú dây thần kinh răng dưới.
• Đau khu trú ở một hay hai nhánh thần kinh răng hàm trên.
• Giảm cảm giác tủy nửa cung hàm.
• Rối loạn thần kinh giao cảm: đau, phù ở một bên mặt, quanh ổ mắt
(hội chứng Sluder).
1.4.4. Biến chứng tại răng hàm lớn thứ hai liền kề
- Trong những trường hợp RKHD mọc lệch gần ép vào mặt xa răng hàm
lớn thứ hai liên tục làm tiêu một phần hay toàn bộ xương ổ răng ở mặt xa răng
hàm lớn thứ hai.
- Trường hợp RKHD mọc lệch gần tạo điều kiện thuận lợi để dắt thức ăn,
dẫn đến sâu răng hàm lớn thứ hai và mặt nhai răng khôn.

1.4.5. Biến chứng gây loét niêm mạc
Niêm mạc má bị loét xơ chai do răng khôn mọc lệch má nên khi ăn nhai
gây sang chấn.
Một số trường hợp có kèm răng khôn hàm trên lệch má, khi ăn nhai dẫn
đến loét niêm mạc má hay niêm mạc phủ RKHD.
1.4.6. Biến chứng viêm nhiễm


11

Viêm mủ quanh thân răng không được điều trị hoặc dẫn lưu không tốt
có thể dẫn đến: viêm mô tế bào, viêm xương tủy hàm, viêm xương màng
xương…
Đôi khi gặp trường hợp túi viêm quanh răng khôn mủ thoát theo đường
gờ chéo ngoài, tạo đường rò ngang chân răng hàm nhỏ thứ nhất hoặc chân
răng hàm nhỏ thứ hai. Lỗ rò không còn khi loại bỏ túi viêm quanh thân răng
hoặc nhổ răng khôn.
Ngoài ra, khi răng khôn mọc còn gây các biến chứng khác như: rối
loạn, đau vùng khớp thái dương hàm, sai lệch khớp cắn, cản trở răng vĩnh
viễn mọc, tham gia vào sự phát triển các tình trạng bệnh lý khác như u
men, nang xương hàm do răng… tuy nhiên những biến chứng này ít gặp
hơn trên lâm sàng.
1.5. Tiên lượng độ khó trước khi nhổ RKHD
Theo Pederson và cải tiến của Mai Đình Hưng dựa vào [8]
Tiêu chuẩn 1: khoảng rộng xương sau răng hàm lớn thứ hai


Loại I: a>=b

1 điểm



Loại II: a
2 điểm



Loại III: răng khôn hoàn toàn chìm trong xương hàm

3 điểm

Tiêu chuẩn 2: độ sâu của răng khôn so với mặt nhai răng hàm lớn thứ hai


Vị trí A: Loại A1 (răng không kẹt)
Loại A2 (răng kẹt)



2 điểm

Vị trí B: điểm H nằm giữa mặt nhai và cổ răng hàm lớn
thứ hai



1 điểm

Vị trí C: điểm H nằm thấp hơn cổ răng hàm lớn thứ hai

3 điểm
4 điểm

Tiêu chuẩn 3: trục RKHD so với trục răng hàm lớn thứ hai


Lệch gần góc hay thẳng ở vị trí A



Răng nằm ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A

1 điểm
2 điểm


12



Mọc thẳng nhưng thấp (vị trí B, C)



Lệch xa, thấp hơn vị trí B, C

3 điểm
4 điểm

Tiêu chuẩn 4: chân răng


Một chân hay nhiều chân chụm thon, xuôi chiều bẩy

1 điểm



Hai chân dạng, xuôi chiều hay một chân mảnh

2 điểm



Ba chân dạng xuôi chiều hay một chân chụm ngược

3 điểm

chiều, một chân to hay mảnh cong kiểu móc câu


Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau

4 điểm

- Dựa theo các tiêu chuẩn trên đánh giá và tiên lượng độ khó theo 3 cấp độ
• 1 – 5 điểm

: ít khó.

• 6 – 10 điểm : khó trung bình.
• 11 – 15 điểm : rất khó.
Ngoài ra, trong phẫu thuật nhổ răng khôn không thể không quan tâm
đến mật độ xương của xương hàm và khoảng sáng dây chằng quanh răng[4]:
Tiêu chuẩn 5: mật độ xương
Theo Branmark và cộng sự năm 1985:
•Xương loại IV

1 điểm

•Xương loại III

2 điểm

•Xương loại II

3 điểm

•Xương loại I

4 điểm

Các yếu tố để tiên đoán mật độ xương là dựa trên vị trí hàm trên (loại III,
IV) hay hàm dưới (loại I, II) và tuổi bệnh nhân thường ngoài 20 với 30 hay 40
là khác nhau, mật độ xương tăng lên một độ tương ứng.
Tiêu chuẩn 6: khoảng sáng dây chằng quanh răng

13

Bình thường khoảng sáng dây chằng quanh răng là 0,1 – 0,3mm về mặt
giải phẫu.
• Khoảng sáng rộng bình thường
• Khoảng sáng hẹp dưới 0,1mm nhưng vẫn nhìn thấy
• Khoảng sáng mất một phần hay toàn bộ

1 điểm
2 điểm
3 điểm

Như vậy, hiện nay tiên lượng độ khó khi nhổ răng theo 3 cấp độ sau:
o Từ 6 - 9 điểm: ít khó
o Từ 10 -15 điểm: khó trung bình
o Trên 15 điểm: rất khó
1.6. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nhổ RKHD
1.6.1. Chỉ định
•Những trường hợp RKHD mọc lệch, ngầm, lạc chỗ gây biến chứng hay
chưa có biến chứng được chỉ định nhổ dự phòng.
•Những RKHD mọc thẳng nhưng không có răng đối diện, lâu ngày răng
bị chồi dài gây dắt thức ăn và tổn thương mô mềm do cắn vào lợi, hoặc có lợi
trùm nhưng cắt lợi trùm không hiệu quả, dễ bị tái phát.
•Răng là nguyên nhân gây biến chứng bệnh toàn thân hay tại chỗ.
•Nhổ sớm răng khôn hàm dưới:
Răng khôn hàm dưới có thể gây biến chứng cho bệnh nhân nếu có 1
phần không mọc được. Hầu hết các bác sỹ lâm sàng đều đồng ý nhổ răng
khôn khi có triệu chứng hay những vấn đề bệnh lý liên quan. Có nhiều quan
điểm của nhiều tác giả đưa ra trái ngược nhau. V.P.Blair (1936) hoàn toàn
không ủng hộ quan điểm nhổ răng khi chưa có dấu hiệu bệnh lý. Cũng thời kỳ

này, GILMORE (1925), HENRY (1938) đã đặt vấn đề nhổ răng khôn hàm