nguyen van tri dieutri tha khotailieu y hoc

Điều trị tăng huyết áp
cho bệnh nhân rất cao tuổi

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí
Chủ tịch Hội Lão khoa TP.HCM


Thế nào là rất cao tuổi ?
• Phân loại theo tuổi niên đại
– 60-79 : Cao tuổi
– >= 80 : Rất cao tuổi

• Phân loại theo tuổi chức năng
– Khoẻ mạnh
– Suy yếu


Huyết áp theo tuổi

BN cao tuổi thường bị tình trạng tăng HATT đơn độc
Falaschetti E et al. Lancet. 2014;383 :1912-1919.


Tuổi và nguy cơ tim mạch
• Tuổi và HATT là 2 nguy
cơ lớn dẫn tới các biến
cố tim mạch.
• Điều trị THA chỉ chứng
minh giảm nguy cơ tim
mạch và tử vong ở BN
dưới 80 tuổi.

• Rất ít nghiên cứu
dành riêng cho BN
>= 80 tuổi
Prospective studies collaboration.Lancet. 2002;360:1903-1913.


Có nên điều trị THA
cho BN rất cao tuổi không ?

Phân tích gộp INDANA
Tổng hợp các nghiên cứu cho BN trên 80 tuổi:

- 7 thử nghiệm lâm sàng (đối đầu placebo hoặc không điều trị)
- 1670 bệnh nhân >= 80 tuổi


Phân tích gộp INDANA

Điều trị THA giảm biến
cố TM nhưng có xu
hướng tăng tử vong
Vậy không nên điều trị
THA rất cao tuổi ?


Guideline nói gì?

ESH/ESC 2007

“In subjects aged 80 years or over,

evidence of antihypertensive treatment is
as yet inconclusive”


The first

morbidity/mortality
trial in very elderly

hypertensives


Nghiên cứu quốc tế


Mục tiêu và thiết kế

- Mục tiêu: làm sáng tỏ lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp cho
những người ≥ 80 tuổi
- TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm
- Đối tượng: Bệnh nhân tăng HA (HA tâm thu 160-199 mm Hg và
HA tâm trương < 110 mm Hg), tuổi ≥ 80
- Can thiệp: Indapamide SR (± perindopril) hoặc placebo
- TCĐG chính: Đột quị gây tử vong hoặc không

N Engl J Med 2008;358:1887-1898


Quy trình điều trị
+ Coversyl 4 mg

+ Coversyl 2 mg
NATRILIX SR 1.5 mg

HA đích
tâm thu < 150 mm Hg
+ tâm trương < 80 mm Hg

Placebo

Placebo
+ Placebo
+ Placebo

Chỉ dùng thuốc hạ HA nếu HA ≥ 220/110 mm Hg
M-2

M-1

M0

M3

M6

N Engl J Med 2008;358:1887-1898

M9

M12

M18

M24

M60


Thay đổi huyết áp của 2 nhóm

Sau 2 năm :
Giảm HA tâm thu = 15 mm Hg
Giảm HA tâm trương = 6,1 mm Hg

N Engl J Med 2008;358:1887-1898


Tử vong do mọi nguyên nhân

RRR = 21%
P = 0,02

N Engl J Med 2008;358:1887-1898


Các biến cố lâm sàng
RRR
Kết cục toàn bộ

95% CI

30%

-1% – 51%

39%

1% – 62%

21%

5% – 35%

19%

-6% – 38%

23%

-1% – 40%

Chết do tim

29%

-19% – 58%

Suy tim

64%

42% – 78%

Các biến cố tim mạch

34%

18% – 47%

Chết do đột quỵ
Chết do mọi nguyên
nhân
Chết không do tim
mạch, không rõ nguyên
nhân
Chết do tim mạch

0.1

0.2

0.5

0

2


Kết luận từ nghiên cứu

Điều trị huyết áp với Indapamide

(± Perindopril) trên bệnh nhân
>= 80 tuổi mang lại nhiều lợi ích


Thay đổi Guideline điều trị

ESC/ESH 2013


Đích điều trị THA theo các khuyến cáo


The SPRINT trial

RCT, US adults, patients with DM or previous stroke excluded, n=9361, study stopped early: median 3.26 years
Primary outcome: composite of MI, ACS not resulting in MI, acute decompensated HF, or CV death
SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print] PMID: 26551272


The SPRINT trial:
Targeting systolic BP <120 mm Hg vs <140 mm Hg
in the older patient further improves CV outcomes
<75 years (n=2636)

≥75 years (n=6725)

0%

% RR of primary outcome

Intensive (SBP <120 mm Hg) vs standard
treatment (SBP <140 mm Hg)

-5%
-10%
-15%
-20%

-20%
-25%

95% CI, 0.64-1.00

-30%
-35%

-33%
95% CI, 0.51-0.86

-40%
-45%
RCT, US adults, patients with DM or previous stroke excluded, n=9361, study stopped early: median 3.26 years
Primary outcome: composite of MI, ACS not resulting in MI, acute decompensated HF, or CV death
SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print] PMID: 26551272


Hạn chế SPRINT: Không thu nhận BN
• Đái tháo đường
• Tiền căn TBMMN

• Suy yếu


Canadian CHEP guidelines in hypertension
2016 with the following key changes:

• In the very elderly (age „80 years), the SBP
target is <150 mm Hg (Grade C).


Canadian CHEP guidelines in hypertension
2016 with the following key changes:
In high-risk patients, a systolic target ≤120 mmHg
should be considered:
a. Age ≥ 75 years or
b. Estimated 10-year global cardiovascular risk
>15% or
c. Clinical or sub-clinical cardiovascular disease or
d. Chronic kidney disease (non-diabetic
nephropathy, proteinuria <1 g/d, *estimated
glomerular filtration rate 20-59
mL/min/1.73m2)


Kết luận
1. Qua HYVET, Indapamide (± Perindopril) chứng

minh mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân >= 80
tuổi
2. Mục tiêu huyết áp điều trị cho BN lớn tuổi theo

các guideline là nhỏ hơn 150/90 mmHg
3. Cân nhắc HA tâm thu mục tiêu 120 mmHg nếu BN
thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao ngoại trừ BN
có ĐTĐ, suy yếu và tiền căn TBMMN ( PRINT,

Canada 2016)


Điều gì thầy thuốc cần cân nhắc
khi quyết định huyết áp mục tiêu cho BN rất cao tuổi ?
Evaluating
Analysing

Evidence

Individualised

28