Phiếu phỏng vấn bằng bảng hỏi: Chính sách bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở huyện Đông Anh, thành phố Hà Nội

Phiếu phỏng vấn bằng bảng hỏi
PHIẾU KHẢO SÁT
Xin chào anh (chị)!
Hiện nay tôi đang làm đề tài nghiên cứu về: “Chính sách bảo hiểm y
tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ở huyện Đông Anh, thành phố Hà Nội”, để có
đủ thông tin chính xác phục vụ cho nghiên cứu tôi mong muốn nhận được sự
hợp tác từ phía các bạn. Đây là phiếu khảo sát sử dụng cho báo cáo thực tập
tốt nghiệp của sinh viên Học viện Thanh thiếu niên Việt Nam. Bảng câu hỏi
này mang tính khoa học, tôi xin giữ kín những thông tin cá nhân mà bạn
cung cấp.
Những câu hỏi nào có sẵn đáp án, xin bạn vui lòng khoanh tròn đáp án
bạn sẽ chọn. Những câu hỏi nào có chỗ trống xin bạn vui lòng cho thông tin.
Chân thành cảm ơn sự hợp tác của bạn!
Xin chị vui lòng trả lời một số câu hỏi dưới đây:
Câu 1: Xin chị hãy cho biết năm nay anh (chị) bao nhiêu tuổi?
A.
B.
C.
D.
E.

Từ 18 đến 20
Từ 21 đến 25
Từ 26 đến 30
Từ 31 đến 35
Trên 35

Câu 2: Trình độ học vấn?
A.
B.
C.

D.

Cấp 1
Cấp 2
Cấp 3
Khác

Câu 3: Tình trạng hôn nhân của anh (chị) hiện nay?
A. Đã lập gia đình và có con
B. Độc thân
C. Ly hôn


D. Góa
Câu 4: Hiện nay, anh (chị) đang làm gì? Và ở đâu ạ?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......................
Câu 5: Tiền lương cơ bản của anh (chị) một tháng là bao nhiêu?
A.
B.
C.
D.

Dưới 3 triệu
Từ 3 triệu đến 5 triệu
Trên 5 triệu
Trên 10 triệu

Câu 6: Anh (chị) nghĩ sao về mức lương hiện tại?

A. Hài lòng
B. Không hài lòng
Câu 7: Anh (chị) hiện đang có mấy em rồi, có mấy em trong độ tuổi dưới 6
tuổi?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
......................
Câu 8: Hiện nay, em bé đã được cấp phát thẻ bảo hiểm y tế chưa?
A. Chưa có
B. Đã có
Câu 9: Em bé dưới 6 tuổi của anh (chị) được cấp phát thẻ bảo hiểm y tế khi
nào?
A. Sau vài tuần sau khi sinh
B. Mấy tháng sau khi sinh
C. Mấy năm sau khi sinh
Câu 10: Thời hạn thẻ bảo hiểm y tế của trẻ em dưới 6 tuổi?
A. 1 năm


B. 2 năm
C. 3 năm
D. Nhiều hơn:....................................................
Câu 11: Khi làm thẻ bảo hiểm y tế dành cho trẻ dưới 6 tuổi, anh (chị) có phải
nộp tiền làm thẻ bảo hiểm y tế không? Nếu có thì là bao nhiêu?
A. Có, với số tiền là...............
B. Không
Câu 12: Anh (chị) đăng ký làm thẻ bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi
qua phương tiện nào?
A. Đến trực tiếp UBND xã làm
B. Đăng ký với cơ sở bệnh viện nơi trẻ sinh ra

C. Khác....................................
Câu 13: Anh (chị) khi đi khám chữa bệnh cho trẻ thì có sử dụng thường
xuyên thẻ bảo hiểm y tế không?
A. Có
B. Không
Câu 14: Anh (chị) có thường xuyên đưa trẻ đi khám chữa bệnh trái tuyến
không?
A. Có
B. Không
Câu 15: Anh (chị) thấy chính quyền địa phương đã quan tâm đến tình hình
khám chữa bệnh của người dân không?
A. Có
B. Không
Câu 16: Anh (chị) thấy thủ tục khám chữa bệnh ở cơ sở khám chữa bệnh địa
phương như thế nào?
A. Rườm rà, không cần thiết
B. Đúng theo quy định
C. Không ý kiến gì


Câu 17: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế dành cho trẻ em dưới 6
tuổi được thanh toán ra sao?
A. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế
B. Không sử dụng thẻ, thanh toán ngoài
Câu 18: Anh (chị) có hài lòng với cách phục vụ của cơ sở khám chữa bệnh
địa phương không?
A. Có
B. Không
Câu 19: Số lần đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh của trẻ em dưới 6 tuổi?
A.

B.
C.
D.
E.

Một tháng một lần
Sáu tháng một lần
Một năm một lần
Khi nào có bệnh thì mới đi khám
Không bao giờ đi khám

Câu 20: Ở chỗ anh (chị) là ai là người đôn đốc, phụ trách vấn đề an sinh xã
hội của xã?
Trưởng hội phụ nữ
Trưởng thôn
Khác.........
Câu 21: Anh (chị) có được tuyên truyền về vấn đề chính sách bảo hiểm y tế
dành cho trẻ em dưới 6 tuổi không?
A. Thường xuyên
B. Không thường xuyên
C. Không bao giờ
Câu 22: Anh (chị) có mong muốn gì đối với chính quyền địa phương?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.................................