KHẢO sát mức độ sử DỤNG rượu ở BỆNH NHÂN xơ GAN

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HỒNG NHUNG

KHẢO SÁT MỨC ĐỘ SỬ DỤNG RƯỢU
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HỒNG NHUNG

KHẢO SÁT MỨC ĐỘ SỬ DỤNG RƯỢU
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.Nguyễn Thị Vân Hồng


3

HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC

ALD

Alcohol liver disease

AFL

Alcohol ic fatty liver

AH

Alcoholic hepatitis

AUDIT

Alcohol use identification test

WHO

World health organisation

NIAAA

National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là tình trạng biểu hiện nhu mô gan dần dần thay thế bằng
mô xơ lan tỏa dẫn đến kết cục mất tế bào gan, biến đổi tuần hoàn trong
gan. Điều này dẫn đến các hậu quả về suy giảm chức năng gan, ứ trệ
tuần hoàn dưới tĩnh mạch cửa. Xơ gan là kết cục cuối cùng c ủa r ất nhiều
bệnh lý gan mạn tính hoặc bệnh lý gan cấp tính không được điều tr ị k ịp
thời dẫn đến mạn tính. Trong số rất nhiều nguyên nhân thì có hai
nguyên nhân đầu bảng chiếm tỉ lệ 90% đó là viêm gan do virus và do
rượu [1]
Hiện nay trên thế giới, xơ gan là một trong những bệnh chiếm tỉ lệ
tử vong cao, nhất là ở những nước đang phát triển. Việt Nam là m ột
trong những nước có tỉ lệ xơ gan ở nhóm virus và xơ gan rượu cao. Đồng
thời tỉ lệ tiêu thụ rượu ở VN cũng cao. Không những thế việc quản lý sử
dụng rượu không được kiểm soát chặt chẽ đồng thời với r ượu kém chất
lượng cũng góp phần làm ảnh hưởng của rượu lên lá gan ngày càng n ặng
nề [2]. Uống rượu nhiều có thể gây độc cho gan, góp ph ần vào ph ần l ớn
những bệnh về gan, gây nên nhiều cái chết do bệnh gan trên toàn th ế
giới [3]. Nghiện rượu lâu năm có thể gây nên nhiều tổn th ương cho gan,

từ thoái hóa mỡ nhẹ đến viêm gan rượu, xơ gan rượu và th ậm chí ung
thư gan. Tiên lượng ở nhóm bệnh nhân viêm gan rượu có th ể r ất khác
nhau và tỉ lệ tử vong có thể lên đến 50% ở một số trường h ợp. [4], [5]
Trong môt điều tra khảo sát quốc gia về s ử dụng rượu bia ở Việt Nam
được thực hiện vào năm 2015 ở 12 tỉnh và thành phố đại diện cho 6
vùng kinh tế - xã hội với tổng mẫu điều tra là 5.200 hộ gia đình cho th ấy


5
gần 60% tổng số người được điều tra cho biết họ hiện đang sử dụng
rượu bia [2].
Rượu là loại đồ uống có cồn được sử dụng với nhiều m ục đích,
được sử dụng hàng ngày và đặc biệt trong các dịp liên hoan, lễ tết, h ội
hè ở nhiều nơi trên thế giới.
Rượu uống đúng liều hàng ngày có thể có lợi vì làm gi ảm t ỷ lệ m ột
số bệnh như nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, sỏi mật và cả bệnh
Alzheimer. Nhưng bên cạnh đó không ít người lạm d ụng r ượu quá m ức
làm ảnh hưởng xấu đến nhân cách, là một trong những nguyên nhân gây
tai nạn giao thông, gây bạo hành trong gia đình, ph ạm pháp ngoài xã h ội.
Đối với cơ thể rượu gây nhiều tác hại đến các cơ quan nh ư gan, tụy, dạ
dày, não, thần kinh ngoại biên, tim, thận.
Bệnh gan do rượu có ba hình thái tổn thương gan là: Gan nhi ễm m ỡ,
viêm gan do rượu, xơ gan do rượu. Khoảng 10-35% gan nhiễm m ỡ phát
triển thành viêm gan, 8-20% phát triển thành xơ gan và 40% viêm gan
phát triển thành xơ gan. Với đặc điểm lâm sàng giống nhau v ới x ơ gan
do các nguyên nhân khác nhau, nhưng với mỗi nguyên nhân lại có nh ững
đặc điểm riêng, có thể khác nhau tùy theo mức độ sử dụng rượu ở bệnh
nhân.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“Khảo sát mức độ sử dụng
rượu ở bệnh nhân xơ gan” với hai mục tiêu:

1
2

Khảo sát mức độ sử dụng rượu ở bệnh nhân xơ gan.
Khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
rượu.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ
Uống rượu nhiều, lâu năm và uống rượu quá mức là nguyên nhân
chính gây nên các vấn đề về gan. Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm
khoảng 50% trong số những người tử vong do x ơ gan. Tiên l ượng b ệnh
ở các bệnh nhân xơ gan do rượu khá là ảm đạm. Tỉ lệ t ử vong ở nh ững
bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan do rượu tiến tới xơ gan là khoảng
60% trong 4 năm. Mặc dù rượu bia được coi là một chất độc v ới gan,
nhưng chỉ 10-20% người nghiện rượu tương lai tiến triển đến viêm gan
và cho tới thời điểm hiện tại, chưa có công cụ chẩn đoán nào có th ể tiên
đoán khả năng một người nghiện rượu có nhạy cảm với bệnh gan do
rượu hay không [6].
Theo thống kê của WHO, 5% dân số Việt Nam bị xơ gan, đây là m ột
con số không nhỏ đối với một nước đang phát triển nh ư n ước ta. Trong
số đó, 40% là xơ gan do các nguyên nhân virus nh ư virus viêm gan B, C,


7
18% là do nguyên nhân từ rượu bia. Hiện chưa có th ống kê v ề t ỉ l ệ t ử

vong do xơ gan ở Việt Nam.
1.2. Xơ gan
Xơ gan là một quá trình xơ hóa lan tỏa, hình thành các khối tăng
sinh với cấu trúc bất thường. Đây được coi là kết quả cuối dùng của quá
trình tăng sinh xơ xuất hiện dần dần ở một bệnh nhân bị bệnh gan mạn
tính. Những năm gần đây và sự báo trong thời gian tới, bệnh có khuynh
hướng tăng lên do nhiễm virus viêm gan B, C và tình trạng sử dụng bia
rượu tăng lên nhiều ở các nước. Việt Nam là một trong những nước có
lượng người dùng rượu bia cao.
Căn cứ vào mặt hình thái của các khối tăng sinh, người ta chia gan
xơ làm 3 loại:
- Gan xơ với các khối tăng sinh nhỏ < 3mm, là điển hình của xơ gan do
rượu.
- Gan xơ với các khối tăng sinh to.
- Gan xơ thể hỗn hợp có cả khối tăng sinh nhỏ và to.
Nguyên nhân dẫn đến xơ gan rất đa dạng, có thể kể đến
- Viêm gan virus B, C và D và rượu chiếm 90% trường h ợp x ơ gan.
Các nguyên nhân khác như
-

Nhiễm khuẩn:
+ Sán máng
+ Giang mai
+ HIV gây viêm đường mật xơ hóa

- Bệnh do chuyển hóa, di truyền:
+ Bệnh Wilson
+ Rối loạn chuyển hóa sắt
+ Bệnh gan do thoái hóa mỡ

8
+ Bệnh gan ứ đọng glycogen
+ Thiếu hụt alpha-1-antitrypsin
+ Porphirin niệu
- Bệnh đường mật như tắc mật
- Bệnh tự miễn
+ Viêm gan tự miễn
+ Xơ gan mật tiên phát
+ Viêm đường mật xơ hóa tiên phát
-

Bệnh mạch máu
+ Hội chứng Budd-Chiari
+ Suy tim

-

Do thuốc, nhiễm độc
+ Methotrexat
+ Isoniazid
+ Diclofenac
+ Aflatoxin

- Suy dinh dưỡng
- Thiếu máu
Khi bệnh gan dần tiến triển, chức năng các tế bào gan không đ ược
đảm bảo dẫn đến các biểu hiện lâm sàng.Biểu hiện lâm sang c ủa x ơ gan
thường được nhóm lại với hai hội chứng chính:
- Hội chứng suy tế bào gan:

+ Mệt mỏi, ăn kém, gầy sút
+ Xuất huyết dưới da, chảy máu mũi, chảy máu chân răng do
giảm tổng hợp các chất đông máu nội sinh, là nh ững ch ất
bình thường được gan sản xuất. Ngoài ra cơ chế cũng do
giảm tiểu cầu thường thấy ở bệnh nhân xơ gan


9
+ Có thể có sốt
+ Vàng da từ nhẹ đến nặng. Vàng da toàn thân, vàng c ả củng
mạc mắt. Nếu vàng da nặng, bệnh nhân có thể có ngứa do
bilirubin tích tụ dưới da
- Hội chứng tăng áp lực động mạch cửa
+ Cổ chướng có thể ở mức độ vừa đến rất to
+ Phù chi dưới, phù mềm ấn lõm
+ Gan to. Khi đã xơ hóa thì có mật độ cứng, bờ sắc
+ Lách to, phần lớn ở độ I và độ II
+ Tuần hoàn bang hệ cửa chủ
+ Giãn tĩnh mạch thực quản
+ Có thể có rối loạn thần kinh, tâm thần
Các xét nghiệm labo có thể thấy tăng men gan
+ AST, ALT tăng
+ GGT thường cao trong xơ gan do rượu.
+ Albumin, protein thấp
+ Tỉ lệ prothrombin giảm.
+ Công thức máu thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm.
+ Siêu âm thấy nhu mô gan không đồng nh ất, gan sáng h ơn bình
thường. Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên b ị
giãn. Lách tăng kích thước. Có thể có tràn dịch màng ph ổi.
+ Đo độ đàn hồi gan để đánh giá mức độ xơ hóa của gan. X ơ gan

tương ứng với F4 ở Fibroscan.
+ Sinh thiết gan thường được dùng để chẩn đoán sớm hoặc để phân
biệt các khối trong gan là ung thư hay là xơ gan, hoặc các tổn thương gan
khác.


10
Khi đã xác định là xơ gan, ta cần xác định nguyên nhân đ ể lo ại b ỏ
và cũng quan trọng không kém là phát hiện sớm yếu tố nguy cơ, các biến
chứng, đánh giá tiên lượng để ngăn ngừa, lập kế hoạch đi ều tr ị để c ải
thiện tiên lượng sống, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Để tiên lượng cho một bệnh nhân xơ gan phụ thuộc vào giai đoạn
và các biến chứng của xơ gan. Phân độ Child-Turcotte-Pugh là m ột ch ỉ s ố
hiện được sử dụng đánh giá giai đoạn ở bệnh nhân xơ gan do các nguyên
nhân [7].
Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan thường gặp có
- Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thưỡng gặp
nhất là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị. Đây là biến
chứng nặng, tỉ lệ tử vong cao và tần suất xuất hiện tỉ lệ thuận với m ức
độ xơ gan.
- Bệnh lý não gan biểu hiện là sự thay đổi chức năng thần kinh ở
người xơ gan. Amoniac (NH3) máu đóng vai trò quan trọng trong bệnh
sinh của bệnh lý này
- Cổ trướng là sự xuất hiện dịch trong ổ bụng, là triệu chứng th ể
hiện một bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt. Đây là hậu quả của
việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng,
thay đổi huyết động, sự giữ muối và nước của thận, sự hạ albumin máu.
- Hội chứng gan thận khi một bệnh nhân xơ gan xuất hiện creatinin
>1.5mmol/dL.
Có 2 thể của hội chứng này

+

Type

1:

khi

bệnh

tiến

triển

creatinin>2.5mmol/dL thì có tiên lượng xấu
+ Type 2: khi bệnh tiến triển chậm hơn

trong

vòng

2

tuần:


11
- Hạ natri máu: Khi có biến chứng này xảy ra, bệnh nhân dễ đi vào
hôn mê gan
- Hội chứng gan phổi

-Nhiễm trùng dịch cổ trướng phần lớn là tự phát không phát hiện
được đường vào. Đa phần vi khuẩn có nguồn gốc tiêu hóa nh ư E.coli.
Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trung tính trong d ịch cổ
trướng > 250/mm3.
-Huyết khối tĩnh mạch cửa
-Ung thư biểu mô tế bào gan.
Điều trị xơ gan tùy thuộc vào giai đoạn gan xơ, nguyên nhân và các
biến chứng xảy ra. Xơ gan do virus có thể dùng thuốc ức chế virus nh ư
tenofovir, lamivudin, entercarvir với viêm gan B, ribavirin và
peginterferon với viêm gan C. Với xơ gan mật tiên phát dùng
ursodeoycholic.
1.3. Xơ gan rượu
Rượu là một chất độc cho gan. Khi rượu vào trong c ơ th ể chuy ển
hóa ở gan, nếu tình trạng này diễn biến dai dẳng sẽ khiến gan bị tổn
thương. Tổn thương gan nhiễm mỡ là tình trạng ban đầu và th ường xảy
ra nhất. Chất béo sẽ dần dần tích tụ ở trong nhu mô gan và toàn bộ gan.
Mặc dù gan bị nhiễm mỡnhiều, tế bào gan có thể bị chèn ép bởi ch ất béo
nhưng điều này hoàn toàn có thể đảo ngược về trạng thái gần bình
thường nếu như hoàn toàn bỏ rượu bia [6].
Rượu là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan không
chỉ ở nước Việt Nam mà còn trên toàn thế giới [3]. Việc tiêu th ụ quá
nhiều rượu có thể gây ra nhiều loại bệnh gan khác nhau bao gồm gan
nhiễm mỡ, viêm gan rượu, xơ gan rượu. Hơn nữa, trên một BN có nền bị
các bệnh gan khác như viêm gan C, gan nhiễm mỡ thì việc tiêu thụ r ượu


12
nhiều càng làm bệnh tình trở n ên trầm trọng hơn. Dùng rượu lâu ngày
cũng có thể gây xơ hóa nhu mô gan dù không có viêm hay hoại tử tế bào
gan [6]. Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới, bệnh có

khuynh hướng tăng lên do việc nhiễm các virus viêm gan B, C và tình
trạng lạm dụng rượu bia tăng lên nhanh chóng [2]. Tiêu thụ ethanol nặng
tạo ra một phổ rộng các tổn thương gan. Gan nhiễm mỡ (tức là gan
nhiễm mỡ) là phản ứng sớm nhất, phổ biến nhất phát triển ở hơn 90
phần trăm những người nghiện rượu tiêu thụ 4 đến 5 ly tiêu chuẩn mỗi
ngày. Khi tiếp tục uống rượu, bệnh gan do rượu có thể tiến hành viêm gan
(nghĩa là viêm gan nhiễm mỡ), xơ hóa, xơ gan và thậm chí là ung thư gan
(nghĩa là ung thư biểu mô tế bào gan). Bệnh gan do rượu (ALD) là một
trong những bệnh gan mạn tính lớn trên toàn thế giới. Các giai đoạn lâm
sàng và mô học của ALD bao gồm gan nhiễm mỡ do rượu (AFL), viêm
gan do rượu (AH) và xơ gan do rượu (AC). Mặc dù 90% -95% ng ười
nghiện rượu nặng bị AFL, nhưng chỉ 20% -40% trong số họ phát tri ển
AH và 8% -20% cuối cùng tiến triển thành AC [8] Bệnh nhân b ị x ơ gan
rượu có tiên lượng tồi. Các nghiên cứu tiếp theo cho thấy tỷ lệ tử vong 1
và 5 năm lần lượt là khoảng 30% và 60%. Do đó, điều quan tr ọng là ph ải
phát hiện ra AC bằng cách sử dụng các xét nghiệm trong phòng thí
nghiệm và kỹ thuật hình ảnh, và để thiết lập các mô hình tiên l ượng
chính xác cho những bệnh nhân này vì các liệu pháp thích h ợp bao g ồm
cả cấy ghép gan [9].
Chẩn đoán xơ gan rượu, ngoài những triệu chứng lâm sang, cận
lâm sang hướng tới xơ gan, ta còn cần hỏi bệnh cặn kẽ về tiền s ử l ạm
dụng rượu bia của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân đã có bi ến ch ứng c ủa
xơ gan và vẫn tiếp tục uống rượu thì khả năng sống 5 năm là d ưới 50%.
Ngược lại, ở những bệnh nhân ngừng sử dụng rượu bia thì có kh ả năng


13
cải thiện tiên lượng sống, khả năng ghép gan thành công cũng cao h ơn
[6]. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của bệnh gan do rượu là (a) ti ền s ử
tiêu thụ rượu vượt mức ≥40 g / ngày đối với nam và ≥20 g / ngày đ ối v ới

nữ trên 5 tuổi; (b) sự hiện diện của các bất thường về hình thái lâm
sàng, sinh hóa và / hoặc có thể phát hiện g ợi ý t ổn th ương gan; (c) huy ết
thanh âm tính đối với kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và
kháng thể viêm gan C (kháng HCV); (d) không có các nguyên nhân khác
của bệnh gan mãn tính [10].

Ảnh 1.1. Tiến triển của xơ gan rượu
Rượu và xơ gan có mối liên quan với nhau. Mức độ s ử dụng rượu
lên xơ gan và mức độ xơ gan liệu có khác nhau không, hiện tại ch ưa có
nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Một số yếu tố nguy cơ cho sự phát
triển của AC đã được xác định. Số lượng và thời gian tiêu th ụ rượu là hai
yếu tố quan trọng và ngưỡng rủi ro rất khác nhau giữa các ch ủng tộc
khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu về tần suất uống rượu và nguy cơ


14
mắc bệnh xơ gan do rượu đã phát hiện ra rằng uống hàng ngày so v ới
uống rượu nhiều lần hoặc say rượu có liên quan đến việc tăng nguy c ơ
gây xơ gan [11], [12], [13]. Hơn nữa, tử vong do xơ gan có th ể giải thích
nguy cơ tử vong chung ở những người uống rượu thường xuyên (5-7
ngày mỗi tuần) so với những người uống không thường xuyên (1- 4 ngày
một tuần) trong một nghiên cứu của Nhật Bản, mặc dù m ột nghiên c ứu
của Đan Mạch đã có kết luận ngược lại. Theo hiểu biết của chúng tôi,
không có nghiên cứu nào đánh giá chi tiết tần suất uống có liên quan
đến xơ gan do rượu, - ví dụ, liệu có sự khác biệt giữa uống hàng ngày so
với uống bốn, năm hoặc sáu ngày một tuần hay không [14], [15]. Về
tần suất uống rượu, ở nam giới, kết quả của chúng tôi đã xác nh ận gi ả
thuyết đầu tiên của chúng tôi rằng uống hàng ngày làm tăng nguy c ơ so
với việc uống ít hơn. Lần đầu tiên có nghiên cứu chỉ ra sự khác biệt về
rủi ro giữa uống rượu hàng ngày và uống năm hoặc sáu ngày m ột tu ần

trong dân số nam nói chung, vì các nghiên cứu trước đây được th ực hiện
trên những người nghiện rượu và bệnh nhân được gọi là bệnh gan và so
sánh việc uống hàng ngày với ' mô hình uống r ượu bia [11], [12]. Hầu
như không có nghiên cứu nào đánh giá sự ảnh hưởng của thói quen uống
rượu như tần số uống, uống quá nhiều trong khoảng thời gian ngắn
[16]. Nghiên cứu của Bellentani et al. đã chỉ ra rằng, bệnh nhân uống
rượu ngoài bữa ăn thì có nguy cơ bệnh gan cao hơn so v ới ng ười u ống
rượu có đồ ăn đi kèm, uống trong bữa ăn [17]. Tóm lại, có một m ối quan
hệ đáp ứng liều giữa lượng rượu và xơ gan do rượu, không có nguy c ơ x ơ
gan do rượu trong số những người kiêng rượu suốt đời. Uống rượu hàng
ngày dường như làm tăng nguy cơ xơ gan do rượu, bất kể l ượng r ượu, ít
nhất là ở nam giới. Tiêu thụ rượu gần đây hơn là sớm h ơn trong cuộc


15
sống là yếu tố nguy cơ đáng kể nhất của bệnh xơ gan do r ượu [18],
[19].
Mặc dù uống rượu là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh
xơ gan rượu, thì chỉ có khoảng 35% người nghiện rượu nặng phát tri ển
thành xơ gan thật sự. Một số nghiên cứu đã báo cáo nguy cơ xơ gan do
rượu ở những người kiêng khem cao hơn so với những người uống rượu
nhẹ [20], [21] [22], [23]. Vì vậy, các yếu tố nguy cơ khác cùng với
lượng rượu uống vào cũng nên được coi trọng khi tính đ ến x ơ gan r ượu.
Ví dụ như hút thuốc, béo phì, viêm gan virus mạn đã đ ược th ấy r ằng có
liên quan với việc tăng nguy cơ mắc xơ gan [24], [25].
Để đánh giá mức độ uống rượu của bệnh nhân hiện có nhiều công
cụ đánh giá mức độ sử dụng rượu đã được xác nhận và dịch sang nhiều
ngôn ngữ khác nhau, nhưng bộ câu hỏi AUDIT vẫn là tiêu chuẩn vàng.
Được phát triển bởi WHO vào năm 1982, bộ câu hỏi AUDIT đã đ ược
chứng minh là có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt trong môi trường lâm sàng

ở các quốc gia khác nhau. Bảng câu hỏi và nhật ký tần số số l ượng r ượu
uống (Timeline Followback) có thể được sử dụng để tính toán cho bệnh
nhân có thói quen uống rượu. Các công cụ trước đây th ường đ ược ưa
thích vì đơn giản, nhưng trong vài năm qua, một số Ứng dụng có liên
quan (ví dụ: Drinkaware) đã được phát triển cho mục đích theo dõi này,
giúp việc đo lường lượng rượu uống vào dễ dàng hơn cho bệnh nhân
[26]. Bộ câu hỏi AUDIT có 10 câu hỏi khám phá m ức tiêu th ụ r ượu, s ự
phụ thuộc rượu và các vấn đề liên quan đến rượu. Có hai điểm gi ới hạn,
một cho sự phụ thuộc rượu và một cho uống r ượu nguy c ơ. Các phiên
bản ngắn hơn đã được phát triển. AUDIT-C chỉ bao gồm ba câu h ỏi đ ầu
tiên của AUDIT và đáng tin cậy để sàng lọc 'uống rượu nguy c ơ’’ Trên


16
thực tế, đó là một cách được tiêu chuẩn hóa để nhanh chóng áp d ụng
bảng câu hỏi tần suất số lượng bao gồm cả những lần 'uống say' .
NIAAA (National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism) khuyên bạn
nên sử dụng câu hỏi thứ ba của Bộ câu hỏi (Bạn có th ường xuyên uống
sáu ly trở lên trong một lần không?) để làm mốc, nếu câu h ỏi tr ả l ời “có”
thì bệnh nhân nên được đánh giá bằng bộ AUDIT hoàn ch ỉnh [27]. B ộ
câu hỏi AUDIT là một bảng có 10 chỉ số tính điểm cho m ức đ ộ s ử d ụng
rượu của bệnh nhân cũng như là cho ta thông tin tổng quan v ề l ượng
rượu tiêu thụ, mức độ phụ thuộc rượu và các vấn đề xã hội do r ượu gián
tiếp gây ra. Bệnh nhân sẽ trả lời mỗi câu hỏi và cho điểm từ 0 đến 4. V ới
số điểm càng cao thì mức độ nghiện rượu càng nặng. Bộ câu hỏi AUDIT
đã được dùng trong nhiều trường hợp khác nhau và tỏ ra có hiệu qu ả,
cho thấy độ nhạy cao (90% hoặc hơn) và độ đặc hiệu cao (trung bình là
80%) [28].
Một số mô hình tiên lượng đã được phát triển cho đ ến nay. Đi ểm
số Child-Turcotte-Pugh (CTP) vẫn được sử dụng rộng rãi trong đánh giá

tiên lượng bệnh nhân xơ gan, mặc dù nó có một số nhược điểm như tính
chủ quan của các thông số lâm sàng. Nhưng hiện nay đi ểm Child-Pugh
vẫn được tin dùng như một thước đo cho mức độ xơ gan.


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian tiến hành nghiên cứu: 05/2019 – 08/2020.
- Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 07/2019 – 07/2020.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai và khoa
Nội tổng hợp bệnh viện Đại học Y.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán xơ gan rượu tại khoa
Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai và khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đ ại h ọc Y
từ ngày 01 /07 / 2019 đến ngày 01 /07 / 2020.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, nhập viện tại khoa Tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai và khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đại học Y trong thời gian nghiên
cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ gan
- Có đầy đủ xét nghiệm theo mẫu nghiên cứu.
- Cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết phục vụ nghiên c ứu.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân xơ gan ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung th ư hóa: Siêu
âm thấy có khối trong gan dạng giảm âm tăng âm hoặc h ỗn h ợp ho ặc
cắt lớp vi tính ổ bụng thấy khối trong gan thì động m ạch ng ẫm thu ốc

18
mạnh, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch hoặc sinh thiết gan chẩn đoán xác
định ung thư.
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
+ Bệnh nhân nhập khoa Tiêu hóa được hỏi bệnh, thăm khám theo
một mẫu bệnh án thống nhất, làm xét nghiệm cơ bản. Bệnh nhân được
chẩn đoán xơ gan sẽ được nhận vào nghiên cứu.
+ Khảo sát mối tương quan giữa mức độ sử dụng rượu v ới x ơ gan
do các nguyên nhân, và với mức độ xơ gan.
+ Khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng của xơ gan do rượu và do các
nguyên nhân khác.
2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá
2.3.1.1 : Chẩn đoán xơ gan
Chẩn đoán xơ gan dựa trên các hội chứng, triệu chứng, cận lâm sàng
sau:
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Lâm sàng:
+ Cổ trướng: Thay đổi tùy mức độ từ ít, vừa hoặc cổ trướng căng.
+ Lách to, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn
hoặc có dấu chạm đá.
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: Xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng,
thường gặp ở thượng vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn
Cận lâm sàng
+ Chọc dò ổ bụng có cổ trướng dịch thấm.


19

+ Siêu âm bụng: Có thể quan sát được các dấu hiệu cấu trúc gan th
ô, bờ không đều, đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm, có dịch tự do
trong ổ bụng, lách lớn, đường kính tĩnh mạch lách > 11 mm.
+ Nội soi thực quản-dạ dày: Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
Hội chứng suy tế bào gan
Lâm sàng:
+ Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu.
+ Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục.
+ Có thể có vàng mắt vàng da.
+ Giãn mạch ở gò má, giãn mạch hình sao ở ngực.
+ Xuất huyết chân răng, xuất huyết mũi, xuất huyết dưới da.
+ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm.
Cận lâm sàng:
+ INR giảm < 1,7 hay prothrombin < 70%.
+ Albumin < 35 mg/ dL.
+ Bilirubin máu > 17 µmol/L
2.3.1.2. Chẩn đoán xơ gan rượu
- Chẩn đoán xơ gan
- Tiền sử lạm dụng rượu với điểm AUDIT > 8
- Loại trừ nhiễm virus viêm gan B, C
- Loại trừ các nguyên nhân mạn tính khác
2.3.1.3. Cổ chướng
Phân độ cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [29]
Độ I: Dịch ổ bụng ít, gõ đục vùng thấp hoặc chỉ phát hiện được trên
siêu âm
Độ II: Dịch ổ bụng nhiều, gõ đục, bụng căng bè 2 bên
Độ III: Dịch ổ bụng rất nhiều, bụng trướng căng cứng


20

2.3.1.4. Hội chứng não gan:
Chia làm 5 giai đoạn
- Giai đoạn 0: trạng thái tinh thần bình thường, chỉ có thay đổi nh ỏ
về trí nhớ, độ tập trung.
- Giai đoạn 1: Lú lẫn nhẹ, quá vui, lo lắng hoặc tr ầm c ảm. Kho ảng
thời gian chú ý bị rút ngắn. Sự đảo ngược của nhịp giấc ngủ.
- Giai đoạn 2: Ngủ lơ mơ, ngủ lịm. Thay đổi nhân cách rõ ràng. Hành
vi không thích hợp. Mất phương hướng kéo dài về thời gian và đ ịa đi ểm.
Thiếu sự kiểm soát cơ thắt.
- Giai đoạn 3: Ngủ gà nhưng có thể thức tỉnh. Mất phương h ướng
kéo dài về thời gian và địa điểm. Lú lẫn rõ rệt.
- Giai đoạn 4: Hôn mê, có hoặc không đáp ứng v ới kích thích đau.
2.3.1.5. Phân độ Child-Pugh theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
(AASLD)
Phân độ Child-Turcotte-Pugh
Thông số
1
2
Bilirubin
máu
(mg%)
< 2.0
2.0-3.0
(mmol/L)
< 35
35-50
Albumin máu (g%)
>3.5
2.8-3.5
Cổ trướng

Không
Ít
Bệnh lý não gan (độ)
Không
1 và 2
1-4
4-6
Thời gian Prothrombin (giây)
>55
45-55
Đối với xơ gan mật tiên phát
Bilirubin máu (mg%)
1-4
4-10
Bilirubin máu (mmol/L)
17-68
68-170
Đánh giá các thông số của phân độ Child - Pugh:
- Xét nghiệm albumin và bilirubin huyết thanh
Giá trị bình thường:
+ Albumin huyết thanh: 35 - 50 g/L.
+ Bilirubin huyết thanh: 0 - 17 µmol/L.

3
>3.0
>50
<2.8
Vừa
3 và 4
>6

<45
>10
>170


21
- Xét nghiệm INR
+ Giá trị bình thường INR = 1.
Tổng điểm Child-Pugh hay còn được gọi tắt là Child được tính bằng
tổng số điểm của 5 thông số trên với giá trị của mỗi thông số được cho
điểm từ 1 đến 3 tùy mức độ. Tổng số điểm thấp nhất là 5 điểm và cao
nhất là 15 điểm.
+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm.
+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm.
+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm.
2.3.1.6 Mức độ sử dụng rượu theo bộ câu hỏi AUDIT
Bảng câu hỏi sàng lọc dành cho Rượu Bia (AUDIT)
Một ly tiêu chuẩn tương đương 355ml bia hoặc 148ml r ượu vang hoặc
44ml rượu mạnh (một ngụm)
1. Số lần bạn sử dụng chất Không
có cồn?
bao giờ
2. Một ngày trung bình bạn
uống bao nhiêu ly (rượu,
bia) tiêu chuẩn?
3. Bạn có thường xuyên
uống từ 4 ly tiêu chuẩn trở
lên trong một dịp nào đó
không? Nếu có, bao nhiêu
lần?

4. Trong năm rồi bạn có lúc
nào thấy bản thân một khi
đã uống là không ngừng
được không? Nếu có, bao
nhiêu lần?
5. Trong năm rồi bạn có
chểnh mảng những công
việc mà bình thưởng bạn
vẫn làm vì rượu bia không?
Nếu có, bao nhiều lần?

0-2

<=1
22-3
>=4
lần
4lần/thá Lần/tu lần/tu
/tháng
ng
ần
ần
10
3 hoặc
7 hoặc
5 hoặc 6
hoặc
4
9
hơn

<1
Không
lần/thá
bao giờ
ng
<1
Không
lần/thá
bao giờ
ng
<1
Không
lần/thá
bao giờ
ng

Hàng
tháng

Hàng
tháng

Hàng
tháng

Hàng
tuần

Gần

như
mỗi
ngày

Hàng
tuần

Gần
như
mỗi
ngày

Hàng
tuần

Gần
như
mỗi
ngày


22

6. Trong năm rồi bạn có
bao giờ phải uống một ly
vào buổi sáng để có sức
dậy sau một đêm nhậu say
bí tỉ? Nếu có, bao nhiêu
lần?
7. Trong năm rồi bạn có

bao giờ cảm thấy tội lỗi
hay hối hận sau khi uống?
Nếu có bao nhiêu lần?
8. Trong năm rồi bạn có
từng không nhớ ra những
sự việc đã xảy ra vào đêm
trước đó vì say rượu
không? Nếu có, bao nhiêu
lần?

<1
Không
lần/thá
bao giờ
ng
<1
Không
lần/thá
bao giờ
ng
<1
Không
lần/thá
bao giờ
ng

9. Bạn hay người khác có
Không
từng bị thương vì say rượu?
10. Có người thân, bạn bè,

bác sĩ hay nhân viên y tế
nào từng khuyên ngăn bạn Không
uống rượu hay đề nghị bạn
uống ít đi không?
0

1

Hàng
tháng

Hàng
tháng

Hàng
tháng
Có,
nhưng
không
phải năm
ngoái
Có,
nhưng
không
phải năm
ngoái
2

Hàng
tuần

Gần
như
mỗi
ngày

Hàng
tuần

Gần
như
mỗi
ngày

Hàng
tuần

Gần
như
mỗi
ngày
Có, vào
năm
ngoái
Có, vào
năm
ngoái

3

Bạn đã từng tham gia điều trị các vấn đề do rượu bia?
 Chưa bao giờ  Đang điều trị  Trước đây đã từng
III III IV
Nam: 0-45-14 15-1920+
Nữ : 0-3 4-12 13-19 20+

Cho điểm và diễn giải bảng AUDIT :

4


23
Mỗi câu trả lời dưới đây sẽ nhận được cho điểm từ 0 đến 4. Đi ểm s ố
được cộng dồn vào tổng điểm tương ứng với một vùng mức độ sử d ụng
có thể được khoanh tròn vào góc trái dưới cùng của bảng đánh giá.
Điểm*

Vùng mức độ sử dụng

Chỉ định

0-7

I – Nguy cơ thấp
Giáo dục tổng
(Nguy cơ các vấn đề về sức khỏe liên quan
quát
đến rượu bia thấp)

8-15

II – Nguy cơ
(Nguy cơ các vấn đề về sức khỏe liên quan
đến rượu bia gia tăng)

III – Có hại
16-19 (Nguy cơ các vấn đề về sức khỏe liên quan
đến rượu bia gia tăng và có rối loạn sử
dụng rượu bia mức nhẹ hoặc trung bình)
IV - Nghiêm trọng
20-40 (Nguy cơ các vấn đề về sức khỏe liên quan
đến rượu bia gia tăng và có rối loạn sử
dụng rượu bia từ trung bình đến nặng)

Can thiệp
ngắn
Can thiệp
ngắn hoặc
chuyển gửi
điều trị

Chuyển gửi
điều trị

2.3.1.7. Phân loại nhóm tuổi
•
•
•

Dưới độ tuổi lao động (0-14 tuổi);

Trong độ tuổi lao động (15-59 tuổi); và
Trên độ tuổi lao động (từ 60 tuổi trở lên)

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang,
Thu thập số liệu từ bộ câu hỏi, khám lâm sàng và xét nghiệm từ bệnh
án.
2.3.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện


24
Cỡ mẫu: Được tính theo công thức � = ( +)^ 2 x�^ 2/�^ 2
Với α = 0,05 thì  = 1,96,Vớiβ=0,20 thì  = 1,04
Tính được cỡ mẫu là 125
2.3.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu
Nhóm
Các biến số
biến số
Tuổi
Giới
Nghề nghiệp
Gia đình có người uống
rượu
Chiều cao
Cân nặng
Đặc
điểm
lâm
sàng

bệnh
nhân

Phương
pháp thu
thập
Hỏi
Hỏi
Hỏi

Công cụ
Mẫu BA
Mẫu BA
Mẫu BA

Hỏi

Mẫu BA

Đo
Đo

BMI

Công thức

Thời gian uống rượu
Tiền sử bệnh tật
Cổ chướng
Xuất huyết tiêu hóa

Hội chứng não gan
Sảng rượu
AST
ALT
GGT
PT%
INR
Bilirubin TP
Bilirubin TT

Hỏi
Hỏi
Khám
Hỏi
Khám
Khám
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm
Xét nghiệm

Đo
Cân
Tính theo công
thức
Mẫu BA
Mẫu BA

Khám
Mẫu BA
Khám
Khám
Labo
Labo
Labo
Labo
Labo
Labo
Labo

Albumin

Xét nghiệm

Labo

Protein

Xét nghiệm

Labo

AFP

Xét nghiệm

Labo

Siêu âm ổ bụng

Xét nghiệm

Labo


25

Nội soi dạ dày-thực quản
Điểm AUDIT

Xét nghiệm

Labo

Hỏi

Bộ câu hỏi

Điểm Child-Pugh
2.3.5.Kỹ thuật thu thập thông tin
Chúng tôi tiến hành lấy thông tin từ những nguồn sau
- Theo mẫu BA
- Khám lâm sang
- Thu thập xét nghiệm 24h đầu vào viện.
2.3.6. Công cụ thu thập thông tin
- Hỏi bệnh theo mẫu bệnh án, bệnh án của khoa
- Bộ câu hỏi sàng lọc uống rượu bia AUDIT
- Xét nghiệm máu

- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
2.3.7. Tổ chức thu thập số liệu
Nhóm nghiên cứu sẽ trực tiếp hỏi bệnh, khám lâm sàng, l ấy xét
nghiệm trong bệnh án tai khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.3.8. Sai số và cách khống chế sai số
- Sai số đo lường: do các xét nghiệm hóa sinh có thể sai lệch do quy
trình lấy bệnh phẩm không đúng hoặc kéo dài th ời gian t ừ khi l ấy máu
đến khi làm xét nghiệm. Khắc phục bằng cách quản lý bệnh nhân và
bệnh phẩm bằng mã số. Lấy và bảo quản bệnh phẩm đúng quy cách.
Vạn chuyển mẫu đến nơi xét nghiệm sớm nhất có thể