Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân lơ xê mi cấp sau điều trị hóa chất tại khoa huyết học – truyền máu, bệnh viện bạch mai năm 2014 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơxêmi cấp là một nhóm bệnh ác tính của hệ tạo máu với đặc trưng chủ
yếu là sự tăng sinh tích lũy tế bào non ác tính của hệ tạo máu (tế bào blast)
trong tủy xương và máu ngoại vi. Tế bào ác tính lấn át và ức chế quá trình
sinh sản và biệt hóa của tế bào tạo máu bình thường của tủy xương. Bệnh
nhân lơxêmi cấp thường có những biểu hiện bất thường trong cơ chế miễn
dịch bảo vệ cơ thể, bao gồm cả miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu, do đó
dễ bị nhiễm khuẩn. Ngoài ra, việc sử dụng hóa trị liệu trong điều trị lơ xê mi
cấp gây giảm mạnh các dòng tế bào máu đặc biệt là giảm bạch cầu hạt trung
tính (BCTT), tổn thương niêm mạc làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Đặc
biệt, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của vi
khuẩn diễn biến rất phức tạp. Chính những lý do trên làm tăng khả năng
nhiễm trùng, kéo dài thời gian nhiễm trùng, làm giảm hiệu quả điều trị kháng
sinh và làm tăng nguy cơ cũng như tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng sau điều trị
hóa chất. Việc khống chế nhiễm trùng đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong
chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân lơ xê mi cấp, đặc biệt trong giai đoạn giảm BCTT
sau điều trị hóa chất. Chính vì vậy việc cân nhắc lựa chọn kháng sinh được
đặt ra ở mỗi cơ sở điều trị bệnh máu. Điều quan trọng là việc lựa chọn kháng
sinh phải phụ thuộc vào mô hình tác nhân gây bệnh vì tỷ lệ nhiễm trùng, loại
vi khuẩn thường gặp tình trạng kháng kháng sinh không giống nhau giữa
những cơ sở điều trị.
Tại khoa Huyết Học-Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai, là khoa điều trị
bệnh máu, hiện tượng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất khá phổ biến. Do đó
từ thực tế lâm sàng yêu cầu cần có những hiểu biết cập nhật về tình hình
nhiễm trùng, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Để có những


2

hiểu biết về tình trạng nhiễm trùng tại khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh
viện Bạch Mai, góp phần giúp các bác sỹ lâm sàng có định hướng sớm về loại
vi khuẩn gây nhiễm trùng, từ đó có thể dự phòng cũng như sử dụng kháng
sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân lơ xê mi cấp sau điều trị hóa chất tại
khoa Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2014- 2015”, với
hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng của các bệnh nhân lơxêmi cấp

2.

sau điều trị hóa chất.
Nghiên cứu một số yếu tố có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. LƠ-XÊ-MI CẤP
1.1.1. Định nghĩa bệnh:
Lơxêmi cấp là một nhóm bệnh ác tính của hệ tạo máu với đặc trưng chủ
yếu là sự tăng sinh tích lũy tế bào non-ác tính của hệ tạo máu (tế bào blast)
trong tủy xương và máu ngoại vi. Tế bào ác tính lấn át và ức chế quá trình
sinh sản và biệt hóa của tế bào tạo máu bình thường của tủy xương. Lơxêmi
cấp được chia làm 2 nhóm chính: lơxêmi cấp dòng tủy (Acute Myelogenous
Leukemia- AML) và lơxêmi cấp dòng lympho (Acute Lymphoblast
Leukemia-ALL).

1.1.2. Dịch tễ và nguyên nhân gây bệnh LXM cấp
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là trẻ em và người lớn tuổi. Ở
trẻ em gặp nhiều là LXM lympho cấp, ở người lớn thì tỷ lệ LXM tủy cấp
nhiều hơn.
Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ mắc hàng năm là khoảng 4-6 trường
hợp/100000 dân. Ở Mỹ, hàng năm có 30.800 người được chẩn đoán mắc bệnh
lơxêmi và nó cướp đi sinh mạng của khoảng 21.700 người . Tại Việt Nam,
năm 1986 nghiên cứu của Viện Huyết Học-Truyền máu cho thấy khoảng 3-4
trường hợp/100000 dân. Có thể do nhiều nguyên nhân mà bệnh nhân ở các
vùng xa chưa được phát hiện. Theo thống kê thì lơxêmi cấp là bệnh đứng
hàng đầu trong số các bệnh về máu. Cũng theo số liệu tại Viện Huyết HọcTruyền máu, từ năm 1997-1999 lơxêmi cấp chiếm 38.5% .


4
Tại bệnh viện Bạch Mai: LXM cấp chiếm 21% các bệnh máu vào thời
kỳ 1979-1984, 39.2% năm 1997; trong đó dòng tủy chiếm 64.3% và dòng
lympho chiếm 25% .
Các nguyên nhân gây bệnh bao gồm:
-

Yếu tố di truyền: yếu tố gia đình, bệnh di truyền
Yếu tố môi trường
Tia xạ
Các chất hóa học
Virus

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của lơxêmi cấp được coi là do có sự hoạt hóa của các
kiểu gen kiểm soát sự sinh sản và biệt hóa tế bào thông qua đột biến gen và
nhiễm sắc thể. Hậu quả là tăng sinh tế bào blast, bát thường chức năng chết

theo chương trình và suy tủy thứ phát
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm lơxêmi cấp
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lơ xê mi cấp thường không đặc hiệu
và thường liên quan chặt chẽ với quá trình giảm sinh các tế bào máu bình
thường do sự tăng sinh của tế bào LXM và sự thâm nhiễm của tế bào LXM
vào các cơ quan.
Lơxêmi cấp thường có 5 hội chứng chính
- Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tùy thuộc từng bệnh nhân
nhưng thường là nặng và rất nặng.
- Hội chứng xuất huyết: biểu hiện xuất huyết do giảm tiểu cầu cụ thể là
xuất huyết dưới da đa dạng, xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng,
máu mũi, đái máu. LXM cấp M3 thường có hội chứng xuất huyết nặng hơn
các thể khác.


5
- Hội chứng nhiễm trùng: do thiếu bạch cầu trưởng thành có chức năng
nên bệnh nhân thường bị nhiễm trùng, biểu hiện sốt, có các dấu hiệu nhiễm
trùng tại chỗ như viêm nhiễm đường hô hấp, tiết niệu… trường hợp nặng có
thể nhiễm trùng huyết.
- Hội chứng thâm nhiễm: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, có u da.
Một số thâm nhiễm thần kinh trung ương nên có thể có dấu hiệu thần kinh
khu trú như liệt mặt, sụp mi mắt; dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, tê
đầu chi. Các triệu chứng thâm nhiễm thường hay gặp trong LXM cấp dòng
mono và trong các thể khác của LXM cấp dòng tủy với số lượng bạch cầu cao
- Hội chứng loét, hoại tử: bệnh nhân thường loét miệng, họng, hoại tử
tổ chức tạo mùi hôi đặc biệt.
Thường các triệu chứng xuất hiện rầm rộ cấp tính .
1.1.4.2. Các xét nghiệm LXM cấp:

* Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Đa số bệnh nhân thể hiện tình trạng giảm 3 dòng của tế bào máu ngoại vi
và có bạch cầu non trong công thức bạch cầu. Các chỉ số hồng cầu máu ngoại
vi cho thấy thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường. Số lượng bạch cầu có
thể dưới 1 G/l đến hơn 200 G/l và trên 90% bệnh nhân có bạch cầu non trong
máu ngoại vi
* Xét nghiệm tủy xương:
Tủy đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán với tế bào blast >20% các tế
bào có nhân trong tủy.
Tủy đồ của bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy tình trạng giàu tế bào.
Tuy nhiên trong những trường hợp lơ xê mi cấp thứ phát, tủy thường nghèo tế
bào hoặc có mật độ bình thường. Các dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu bị lấn
át bởi các tế bào blast.
* Nhuộm hóa học tế bào:
Nhuộm hóa học tế bào cho phép chẩn đoán thể bệnh LXM cấp theo bảng
xếp loại của FAB. Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào dang được sử


6
dụng là: nhuộm periodic acid- Schiff (PAS), sudan đen hoặc myeloperoxidase
(MPO) và esterase (đặc hiệu và không đặc hiệu)
* Sinh thiết tủy xương:
Sinh thiết tủy xương và nhuộm reticulin được chỉ định trong trường hợp
chọc hút tủy không chẩn đoán được do tủy nghèo tế bào.
* Xét nghiệm miễn dịch: phát hiện dấu ấn màng tế bào của tế bào non ác tính
Đây là kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu ấn
miễn dịch trên bề mặt tế bào hoặc trong bào tương. Dấu ấn miễn dịch thay đổi
tùy theo lứa tuổi và dòng tế bào. Các tế bào LXM dòng tủy sẽ phản ứng
dương tính với kháng nguyên CD13, CD14, CD15, CD33...LXM cấp dòng
lympho dương tính với kháng nguyên CD10, CD19, CD22. Một tỷ lệ bệnh

nhân LXM cấp có thể có dấu ấn dòng tủy và dòng lympho trên cùng một loại
tế bào ác tính, hoặc có cùng lúc 2 quần thể tế bào ác tính mang dấu ấn dòng
tủy hoặc dòng lympho ( LXM cấp lai tủy- lympho).
* Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen:
Trong LXM cấp gặp khá nhiều rối loạn NST và gen, trong đó có những
bất thường NST và gen đặc trưng trong chẩn đoán thể bệnh, lựa chọn điều trị
và tiên lượng bệnh nhân. Ví dụ như NST Philadenphia và/ hoặc gen
BCR/ABL trong LXM cấp dòng lympho, chuyển đoạn t(15;17) và/hoặc gen
PML/RARα trong LXM cấp tiền tủy bào...
1.1.5. Chẩn đoán xác định và phân loại LXM cấp
1.1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp
Theo FAB năm 1986 có bổ sung, bệnh nhân được chẩn đoán LXM cấp
khi số lượng tế bào blast trong tủy xương ≥ 30% số lượng tế bào có nhân
trong tủy xương. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn mới,
theo đó chẩn đoán xác định LXM cấp khi tỷ lệ blast trong tủy xương ≥ 20%
số lượng tế bào có nhân trong tủy, kết hợp với các bất thường về di truyền là
có thể chẩn đoán LXM cấp. Trong nghiên cứu này, việc chẩn đoán LXM cấp
áp dụng khi số lượng blast ≥20% số lượng tế bào có nhân trong tủy.


7
1.1.5.2. Phân loại lơxêmi cấp
Phân loại theo FAB: năm 1976 các nhà Huyết học của Pháp, Mỹ và Anh
đã họp và đưa ra cách phân loại lấy tên là FAB. Từ đó đã có nhiều bổ sung,
hiện nay Việt Nam và nhiều nơi còn áp dụng phân loại FAB bổ sung 1986 cụ
thể như sau:
Chia lơxêmi cấp thành hai nhóm chính là lơxêmi tủy cấp và lơxêmi
lympho cấp .
* Lơxêmi cấp dòng lympho
Phân loại theo hình thái:

L1 : các tế bào bạch cầu non có kích thước đồng đều
L2 : tế bào to nhỏ không đều
L3 :đa số tế bào lớn có không bào (thể Burkitt)
Phân loại theo miễn dịch:
Bảng 1.1. Phân loại lơxêmi cấp dòng lympho
Thể LXMc
Dòng lympho B

%

Hình thái

Miễn dịch

Tiền tiền B

11

L1,L2

HLA-DR, TdT, CD19

Tiền B

10

L1,L2

HLA-DR,TdT,CD19,Ig
tương;

Chung

51

L1,L2

HLA-DR,TdT,CD19,

trong

bào

CD10(CALLA)
B biệt hóa

3

L3

7

L1,L2

HLA-DR,TdT,CD19,Ig trên bề mặt
tế bào

Dòng lympho T;
Tiền T

TdT, CD3, CD7

T biệt hóa
17
L1,L2
TdT, CD3, CD7, CD1a/2
* Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy
Bảng 1.2. Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy
Thể FAB

Tỷ lệ
%

Hình thái học

Hóa học tế
bào

Dấu ấn
miễn dịch

Biến đổi di
truyền


8

M0 : chưa
2-3 Chưa biệt hóa
biệt hóa

M1 : biệt hóa
Một số tế bào cỡ hạt
10-20
ít
ưa azure, thể Auer
Hạt ưa azure, thể
M2 : biệt hóa,
Auer thường gặp
30-40
có tế bào chin
M2 base: tế bào non
với hạt ưa bào
Tiền tủy bào tăng hạt
M3: tiền tủy
đặc hiệu với nhiều
8-10
bào
thể Auer
M3v: ít hạt đặc hiệu
Tế bào non dòng hạt
M4 : LXM
và dòng mono
20-25
cấp hạt mono
M4Eo: tăng bạch cầu
ái toan trong tủy
M5: LXM
M5a: ít biệt hóa
cấp dòng hạt 20-25
M5b: biệt hóa

mono
M6: LXM
cấp dòng
hồng cầu
M7 : LXM
cấp dòng tiểu
cầu

5

Hồng cầu non>50% tế
bào có nhân trong tủy
Tế bào non dòng hạt>
30% các tế bào không
thuộc dòng hồng cầu.

Mẫu tiểu cầu non >
1-2 30% tế bào có nhân
trong tủy

1.1.6. Điều trị:
1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị:

Est
Per/
không
sud
đặc
đen
hiệu

<3%
CD34, 33
(+)
>3%
CD33, 34,,13
(+)
+

+

+/-

-

+/-

-

-

CD13, 15,
33, 34

t(8,21),
(q22,q22)

-

CD13, 15,
33,

HLA-DR-

t(15,17),
(q22,q21-12)

+

CD11b, 13,
14, 15, 33.
HLA-DR+

M4Eo: ivn
(16), (p13,
q22)

+

CD11, 13,
14, 15, 33.
HLA-DR+

M5a:t (9,11)
(p21,q23)
M5b:t (8,16)
(p1,q23)

-

CD33
HLA-DR+

Trisom 8 Del
(5q và/ hoặc
7q)

-

CD41,61
Không liên
quan yếu tố
VIII (+)


9
Là tiêu diệt tế bào ác tính, để các tế bào bình thường tiếp tục biệt hóa và
trưởng thành. Thông thường hiện nay dùng một số hóa chất tiêu diệt tế bào.
Để điều trị bệnh và giảm các tác hại hóa chất, người ta điều trị thành nhiều
giai đoạn, đầu tiên là điều trị tấn công, sau đó là điều trị củng cố để có được
lui bệnh hoàn toàn và tiếp đến điều trị duy trì để kéo dài tình trạng lui bệnh
của người bệnh. Bên cạnh điều trị đặc hiệu cần điều trị hỗ trợ và điều trị các
triệu chứng, biến chứng của bệnh .
1.1.6.2. Điều trị đặc hiệu.
* Lơxêmi cấp dòng tủy
Điều trị tấn công:
Có nhiều phác đồ, sử dụng phổ biến hiện nay là phác đồ 3+7. Phác đồ
này là dùng một kháng sinh loại anthracyclin ( Daunorubixin hay
Doxorubixin) phối hợp với Cytosine Arabinoside (ARA-C). Cụ thể phác đồ
này như sau:
+ Daunorubicin 40mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1,2,3 và
+ ARA-C 100-200 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-7

Điều trị củng cố hay tái tấn công. Sử dụng cho những trường hợp sau
một tháng kết thúc điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn toàn. Thường dùng
phác đồ tương tự điều trị tấn công hay diệt tế bào nhanh hơn, và điều trị liên
tiếp 2 đợt, mỗi đợt cách nhau một tháng. Hai phác đồ phổ biến hiện nay là:
+

Phác đồ 3+5+7 (phác đồ 3+7 thêm epotoside 100 mg/m 2 da/ ngày

truyền tĩnh mạch ngày 1-5)
+

Phác đồ Cytarabin liều cao (Cytarabin 3000 mg/ m2 da mỗi 12h,

truyền TM 2 lần/ ngày, trong các ngày 1,3,5,7).


10
+

Với thể M3 cần kết hợp thêm all trans retinoic acid (ATRA) ở cả

điều trị tấn công cũng như điều trị củng cố. Liều: ATRA 45mg/m 2 da uống
trong 60 ngày.
Điều trị tái phát và kháng thuốc: một số phác đồ kết hợp nhiều hóa chất
liều cao dùng cho các bệnh nhân tái phát hay điều trị tấn công không kết quả,
ví dụ như dùng cytarabin liều cao kết hợp 3 ngày truyền TM daunorubixin 50
mg/m2 da và epotoside 75 mg/m2 da 7 ngày.
Với thể M3 thì điều trị tái phát bằng arsenic trioxide 10 mg/ ngày, trong
30 ngày.
Điều trị duy trì: điều trị lâu dài bằng cách dùng đều đặn hàng tháng với các

hóa chất liều nhẹ (khoảng 1/2 liều tấn công); hoặc dùng một loại thuốc như
ARA-C hay 6MP. Hiện nay phổ biến dùng 50-100 mg 6MP, uống liên tục.
* Lơxêmi cấp dòng lympho
Điều trị tấn công và củng cố:
Rất nhiều phác đồ, hiện nay có thể dùng phác đồ “ Hyper CVAD” phối
hợp course A và course B. mỗi tháng mỗi course xen kẽ nhau trong 6-8 tháng.
Cụ thể như sau:
Course A
+

Cyclophosphamid 300 mg/m2 da, 2 lần/ ngày, TM, ngày 1- 3

+

Mesna 600 mg/m2 da/ngày, dùng sau truyền cyclophosphamid 12

giờ, ngày 1-3
+

Daunorubicin 50 mg/m2 da, TM, ngày 4

+

Vincristin 2 mg/m2 da, TM ngày 1,4

+
Dexamethazone 40 mg/ngày 1-4, 11-14
Course B:
+
Methotrexate 1 mg/m2 da, ngày 1

+
Cytarabin 3000 mg/m2 da, 2 lần/ ngày ( ngày 2,3)


11
+

Calcifolinat 25 mg/m2da , 4 lần/ngày , ngày 2,3.

1.1.6.3. Điều trị thâm nhiễm thần kinh trung ương:
Trường hợp có thâm nhiễm thần kinh trung ương, tiêm tủy sống phối
hợp các thuốc sau, tiêm cách ngày: methotrexate 10 mg, solumedrol 40mg,
cytarabin 50mg.
Có thể điều trị dự phòng thâm nhiễm bằng cách tiêm tủy sống 10mg
methotrexate vào tuần thứ 2 và tuần thứ 4 của đợt điều trị tấn công và củng cố.
1.1.6.4. Điều trị duy trì:
Đối với lơxêmi lympho cấp, điều trị duy trì cũng dùng phối hợp thuốc
liều thấp, thường phối hợp xen kẽ giữa một tháng dùng 6MP : 100 mg uống từ
ngày 1-30 và methotrexate 5mg uống từ ngày 1-20 rồi một tháng dùng
cytarabin 50 mg tiêm dưới da ngày 1-8, 18-24 và cyclophosphamid 100 mg,
uống từ ngày 1-14.
1.1.6.5. Điều trị hỗ trợ:
Đây là vấn đề rất quan trọng, bệnh nhân cần được chăm sóc tốt trong
điều kiện càng sạch càng tốt, cần được truyền máu và chế phẩm máu, sử dụng
kháng sinh phổ rộng khi có nhiễm trùng.
1.1.6.6. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại:
Có thể sử dụng phương pháp ghép tủy đồng loại sau khi dùng hóa chất
mạnh tiêu diệt tế bào ác tính ở tủy xương .

1.1.7. Tiến triển, biến chứng sau điều trị:

Nếu không được điều trị đúng cách theo phác đồ bệnh diễn biến ngày
càng nặng, các triệu chứng nhiễm trùng, thiếu máu, xuất huyết có thể giảm
tạm thời do sử dụng kháng sinh và chế phẩm máu , nhưng nhanh chóng tái


12
phát và bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng hay xuất huyết.
Nếu được điều trị đúng phác đồ có thể có các tình huống sau:
+ Lui bệnh hoàn toàn , bệnh nhân có tình trạng sức khỏe trở lại gần bình
thường; hết các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm thấy hết tế bào lơxêmi
trong máu, nồng độ huyết sắc tố hơn 100G/l không phải do truyền máu. Xét
nghiệm tủy có số lượng tế bào tủy bình thường, trong tủy có tỷ lệ tế bào blast
dưới 5%. Tùy từng trường hợp cụ thể nếu được điều trị củng cố và duy trì tốt
có thể kéo dài tình trạng lui bệnh hoàn toàn hàng năm, tuy nhiên nhiều trường
hợp tái phát nhanh. Khi tái phát điều trị vẫn có thể đạt lui bệnh hoàn toàn
nhưng sau đó sẽ sớm tái phát hơn.
+ Không lui bệnh, bệnh diễn biến ngày càng nặng và tử vong .
1.2. TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LƠXÊMI CẤP
SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
1.2.1. Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng sau điều trị hóa chất
Chẩn đoán nhiễm trùng sau điều trị hóa chất thường rất khó vì bệnh nhân
trong giai đoạn này bị giảm BCTT không có khả năng tạo ra một đáp ứng
viêm đầy đủ với nhiễm trùng . Hậu quả là các triệu chứng lâm sàng của nhiễm
trùng như rale phế nang, có BC trong dịch cơ thể và sự hình thành apxe có
thể là không có. Bằng kỹ thuật đo cửa sổ da, nhiều nghiên cứu đã cho thấy
chức năng di chuyển và thực bào của BCTT ở những bệnh nhân điều trị hóa
chất bị tổn thương nặng nề . Do đó bệnh nhân có thể bị viêm phổi mà không
có biểu hiện lâm sàng hay có đám mờ trên X quang, viêm thận bể thận mà
không có BC niệu , hoặc viêm màng não mà không có BC trong dịch não tủy .
Những triệu chứng XQ cổ điển của nhiễm trùng, đặc biệt trong khi viêm phổi

thường không có vì viêm phổi trong trường hợp này thường đi kèm với dịch rỉ
máu tạo hình ảnh giống như viêm phổi lan tỏa. Nghiên cứu giải phẫu bệnh
cho thấy hình ảnh những mô hoại tử và dịch tiết ngoại tế bào và sự biến mất


13
gần như hoàn toàn của các tế bào viêm cùng vô số vi khuẩn nằm trên thành
mạch máu và khắp cả vùng tổn thương.
Mặc dù những bệnh nhân này không có khả năng tạo ra một đáp ứng
viêm đầy đủ, họ vẫn có sốt trong thời gian nhiễm trùng. Sốt thường là triệu
chứng báo trước nhiễm trùng mặc dù một số bệnh nhân dù bị nhiễm trùng
nặng nhưng không hề có sốt, phần lớn sốt là do nhiễm trùng đã có từ trước.
Sốt trong giai đoạn này gợi ý rằng tác nhân gây bệnh đang được giải phóng
ra khỏi tế bào hơn là do tác dụng của các yếu tố gây sốt do BCHTT giải
phóng ra . Sốt trên 390C hoặc cao hơn gặp ở hầu hết các bệnh nhân có nhiễm
trùng Gr(-) nặng . 90-97% bệnh nhân có nhiễm trùng huyết do Pseudomonas
và Klebsiella biểu hiện sốt 390C hoặc cao hơn vào lúc bắt đầu nhiễm trùng .
Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân giảm BCHTT có sốt nhưng
không tìm thấy nhiễm trùng; đó có thể là do những nguyên nhân sau :
+
+
+
+
+

Nhiễm trùng do nấm (Candida,Aspergillus)
Nhiễm trùng do virus (CMV, Herpes virus…)
Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng lại loại kháng sinh đang sử dụng
Có nhiễm trùng thứ phát.
Nhiễm trùng do vi khuẩn không bị tiêu diệt hết do nồng độ kháng sinh

trong máu và trong mô không đủ.
1.2.2. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn ở bệnh nhân lơxêmi cấp
Xu hướng đi tìm các tác nhân gây bệnh thường gặp bắt đầu có từ những
năm 1950 và năm 1960 khi các hóa chất gây độc tế bào bắt đầu được đưa vào
sử dụng trong điều trị bệnh lý ung thư. Vào những năm này cầu khuẩn Gr(+)
là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất. Đến những năm 1970 trực khuẩn Gr(-) lại
là tác nhân gây bệnh hay gặp hơn cả ở những bệnh nhân có truyền hóa chất
điều trị . Tuy nhiên đến những năm 1980 và 1990 cầu khuẩn Gr(+) lại tái xuất
hiện, là loại vi khuẩn gây bệnh được phân lập ở rất nhiều trung tâm nghiên


14
cứu, điều trị bệnh về máu trên toàn thế giới . Trong khi ý nghĩa của những
thay đổi về loại vi khuẩn thường gặp rất hữu ích trên lâm sàng, thì vẫn không
thể áp dụng được một mô hình nhiễm trùng chung ở tất cả những nơi điều trị
bệnh máu. Thực tế ở một số trung tâm đang điều trị bệnh nhân lơxêmi cấp vẫn
thấy trực khuẩn Gr(-) là tác nhân gây bệnh quan trọng nhất gây nên tình trạng
nhiễm trùng. Vì vậy mỗi bác sỹ lâm sàng nên có những hiểu biết cập nhật về
tác nhân gây bệnh thường gặp tại nơi bệnh viện họ đang làm việc .
Nhiễm trùng ở bệnh nhân có điều trị hóa chất có thể do vi khuẩn nội sinh
trong cơ thể do sự thay đổi nơi cư trú mà gây nhiễm trùng ở vị trí khác hoặc
do vi khuẩn sống trong môi trường bệnh viện xâm nhập vào cơ thể gây nhiễm
trùng. Theo nghiên cứu của uarVictorio năm 1976, 50% bệnh nhân bị lơxêmi
cấp trở thành người mang Pseudomonas aeruginosa trong khi đang được
điều trị tại bệnh viện. Tỷ lệ bệnh nhân là người mang vi khuẩn tăng lên từ
25% lúc vào viện đến gần 50% trong quá trình điều trị, phần lớn tác nhân gây
bệnh trong thời gian bệnh nhân nằm viện là vi khuẩn Gr(-) .

15
1.2.2.1. Vi khuẩn Gr (-).
Là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng và tử vong. Những bệnh nhân
sau truyền hóa chất thường có nguy cơ nhiễm trùng nặng do bản thân bị giảm
bạch cầu , đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, do đó rất dễ bị các vi khuẩn
Gr(-) xâm nhiễm, đặc biệt là các vi khuẩn như Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Klebsiella pneumonia…trong đó E.coli và klebsiella là
những vi khuẩn cư trú trên đường tiêu hóa . Nhiễm trùng huyết ở những bệnh
nhân này thường là do các vi khuẩn từ đường tiêu hóa gây ra, các vi khuẩn từ
đường hô hấp và đường tiết niệu có thể là tác nhân gây ra nhiễm trùng huyết
nhưng hiếm gặp hơn.Vào những năm 1960 -1970 P.aeruginosa là loại hay gặp
và thường gây nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân lơxêmi cấp, nhưng theo
thời gian tỷ lệ nhiễm trùng do P.aeruginosa đã giảm đi đáng kể. tuy nhiên gần
đây những loại vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng nặng là Enterobacter,
Citrobacter và Serratia marcescens đang gặp ngày càng nhiều. Hầu hết những
bệnh nhân bị nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn Gr(-) thường không có triệu
chứng lâm sàng điển hình, ngược lại nhiễm trùng P.aeruginosa thường biểu
hiện triệu chứng rầm rộ hơn và chắc chắn gây nhiễm trùng sau khi xâm nhập
vào cơ thể, đặc biệt là sau điều trị hóa chất, lượng BCTT giảm nặng .Nghiên
cứu của Trần Việt Hà (2001) trên 136 bệnh nhân bệnh cơ quan tạo máu cho
thấy vi khuẩn Gr(-) là tác nhân gây bệnh hàng đầu, chiếm 80%. Vi khuẩn hay
gặp nhất là Acinetobacter spp, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella pneumonia.
1.2.2.2. Vi khuẩn Gr(+).
Hay gặp nhất là Staphylococci coagualage(+) (S.aureus),
Staphylococcicoagualage (-), Streptococci nhóm D hay gặp nhất là S.faecalis
và Streptococcus α (S. mutans hoặc S. viridian). Nhiễm trùng do
Staphylococci coagualage(+) hoặc coagulage(-) thường gặp ở những bệnh


16

nhân đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàng rào da bị phá vỡ do nhiều nguyên
nhân. S. aureus có xu hướng gây ra những nhiễm trùng nặng hơn và có thể
nhanh chóng chuyển thành shock nhiễm khuẩn hoặc tạo những ổ mủ sâu. Hầu
hết những nhiễm khuẩn do Staphylococci coagualage (-) thường tương đối
nhẹ hơn so với S.aureus, hiếm khi gây shock nhiễm khuẩn. Staphylococci
nhóm D bình thường nằm trên đường tiêu hóa phần lớn nằm trong khoang
miệng và là tác nhân thường gặp của những nhiễm trùng trong ổ bụng và
nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nhiễm trùng này ngày càng tăng lên sau khi
dùng các hóa chất gây ra tổn thương niêm mạc miệng( ví dụ liều cao ARAC) . Vi khuẩn Gr(+) khác hay gặp nữa gồm những loài Bacillus, C.jeikeium,
S.faecium và Lactobacillus. Nhóm vi khuẩn này hầu hết khu trú trên da và
đường tiêu hóa ở người bình thường, trong khi một số khác như S.aureus
kháng methicillin và Corynebacterium jeikeium thường không nằm trong các
khoang tự nhiên mà thường mắc phải từ các nguyên nhân bên ngoài, đặc biệt
hay gặp ở những bệnh nhân nằm viện lâu ngày. Nhiễm trùng huyết do những
vi khuẩn cư trú trên da thường do việc sử dụng kim tiêm chọc tĩnh mạch và
đặt catheter tĩnh mạch. Một nghiên cứu của Klastersky và cộng sự( Anh) năm
1998 cho thấy nhiễm trùng huyết thường do các vi khuẩn sống trên đường
tiêu hóa gây ra nhiều hơn những vi khuẩn nằm trên da .
1.2.2.3. Vi khuẩn yếm khí:
Cũng có thể gặp ở những bệnh nhân dùng hóa chất, tuy nhiên ít gặp
hơn các vi khuẩn ái khí, nó chỉ chiếm 5-10% các nhiễm trùng do vi khuẩn.
Phần lớn những vi khuẩn kỵ khí này cư trú bình thường trong đường tiêu hóa,
chiếm tỷ lệ 90% vi khuẩn trong phân. Các vi khuẩn yếm khí thường gặp nhất
là B.flagilis và loài Clostridium, cả hai loại này bình thường đều sống trong
đường tiêu hóa của người. Nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất ở
những bệnh nhân có tổn thương đường tiêu hóa, thường là hậu quả của hóa trị


17
liệu và sự xâm lấn của tế bào ác tính. Nhiễm trùng do Clostridium difficile là

nguyên nhân hay gặp nhất và thường gây tử vong nhanh chóng. Nó ít gây ra
nhiễm trùng huyết hoặc tổn thương khu trú mà thường gây ỉa chảy do tác
dụng của độc tố. Điều này gây ra tình trạng rối loạn điện giải và rối loạn thăng
bằng kiềm toan nghiêm trọng.
Những vi khuẩn yếm khí ở trên khi phân lập được thường là tác nhân của
viêm lợi hoại tử hoặc của những nhiễm trùng trong ổ bụng gồm viêm phúc
mạc, apxe trong ổ bụng, viêm mô tế bào hoặc apxe quanh trực tràng. Nhiễm
trùng do vi khuẩn kỵ khí thường là nhiễm trùng thứ phát.
1.2.2.4. Nấm:
Nấm là tác nhân gây bệnh hay gặp thứ hai sau vi khuẩn. những bệnh
nhân đang dùng hóa chất hoặc kháng sinh phổ rộng trước đó có nguy cơ
nhiễm trùng nấm cao hơn cả. Mặc dù có nhiều loại nấm có thể gặp nhưng
loài Candida và Aspergillus hay gặp hơn cả. Bình thường Candida cư trú
trong đường tiêu hóa, nhưng một số tác nhân nhất định tác động tới bệnh nhân
làm thay đổi môi trường sống của loại nấm này. Loài Candida có thể gặp
trong nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng đường tiêu hóa ở những bệnh nhân
có giảm BCTT sau một thời gian dài điều trị hóa chất. Loài Aspergillus bình
thường không nằm trên đường tiêu hóa của người nhưng dễ mắc phải từ
những tác nhân bên ngoài có trong môi trường bệnh viện, nó thường gây
nhiễm trùng phổi nhiều hơn. Có thể gặp hai thể loại đó là: nhiễm trùng nấm
toàn thể cấp tính hoặc mạn tính tiến triển dần nặng hơn .


18
1.2.3. Những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng
1.2.3.1. Giảm nặng bạch cầu đoạn trung tính
- Giảm BCTT là tình trạng khi số lượng bạch cầu đoạn trung tính trong
máu ngoại vi dưới 0.5G/l hoặc từ 0.5-1G/l nhưng đang có xu hướng giảm
dưới 0.5G/l.
- Nguyên nhân gây giảm BCTT

+ Do ức chế tủy xương và suy tủy: ở những bệnh nhân lơxêmi cấp, tủy
xương thường bị lấn át bởi tế bào non ác tính nên không thể sản xuất được
BCTT.
+ Do hóa chất: hóa trị liệu gây giảm BCTT với nhiều mức độ, gây giảm
tiểu cầu và làm giảm sự hình thành hồng cầu .
- Ý nghĩa của giảm BCTT
Trong một loạt những bất thường gặp trên các bệnh nhân lơxêmi cấp,
giảm BCTT có lẽ là biến đổi quan trọng nhất. Vì:
+ Giảm BCTT làm bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bởi nhiều loại
vi khuẩn. Số lượng BCTT càng thấp thì nguy cơ nhiễm trùng càng cao, đặc
biệt khi số lượng BCTT≤0,1G/l là một yếu tố nguy cơ cao đối với sự xuất
hiện và mức độ nhiễm trùng .
+ Thời gian giảm BCTT càng kéo dài thì mức độ nhiễm trùng càng
nhiều .
+ Quá trình nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm BCTT xảy ra nhanh chóng
và thường không có những triệu chứng và hội chứng điển hình
1.2.3.2. Tổn thương hàng rào da và niêm mạc:
Da và niêm mạc là hàng rào bảo vệ đầu tiên rất quan trọng giúp cơ thể
chống lại các tác nhân gây nhiễm trùng cả bên trong và bên ngoài cơ thể. Khi
da và niêm mạc tổn thương tạo cửa ngõ để vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.
Những bệnh nhân leukemia cấp thường có những tổn thương hàng rào da
và niêm mạc có thể do sự xâm nhập của tế bào ác tính hoặc là hậu quả sau


19
dùng hóa chất, tiêm chọc tĩnh mạch nhiều lần, hoặc những nhiễm trùng gây
tổn thương niêm mạc.
Những vị trí tổn thương trên niêm mạc sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho vi
khuẩn khu trú,sinh sôi và xâm nhập vào cơ thể. Loại vi khuẩn hay gặp tại vị trí
tổn thương trên da và niêm mạc sẽ phụ thuộc vào vị trí tổn thương và sự có mặt

hay không các yếu tố đi kèm khác. Ví dụ da bị chọc do tiêm tĩnh mạch hoặc đặt
catheter sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng do cầu khuẩn Gr(+), hay gặp là
Streptococcus viridans. Tuy nhiên ở những bệnh nhân nằm viện lâu ngày hoặc
những bệnh nhân đang điều trị hóa chất có số lượng bạch cầu giảm nặng hoặc
đang điều trị kháng sinh phổ rộng trước đó thì nhiễm trùng tại vị trí chọc thường
gây ra bởi rất nhiều loại vi khuẩn. Có thể gặp vi khuẩn gram (-) hoặc nấm.
Bình thường đường tiêu hóa cũng tồn tại các loại vi khuẩn ái khí và kỵ
khí. Tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa có thể dẫn đến nhiễm trùng do các
tác nhân gây bệnh khác nhau và đôi khi còn nhiễm trùng do nhiều loại vi
khuẩn cùng lúc. Phát hiện tổn thương trên niêm mạc đường tiêu hóa có thể
giúp chẩn đoán được loại vi khuẩn gây bệnh từ hiểu biết về vị trí khu trú tại
vùng tổn thương của nó và định hướng phương pháp điều trị thích hợp trước
khi có kết quả cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
1.2.3.3. Yếu tố môi trường:
Môi trường xung quanh bệnh nhân là những nguồn vi khuẩn bên ngoài
cơ thể có thể đến cư trú hoặc gây nhiễm trùng khi đang điều trị hóa chất. Tác
nhân nhiễm trùng có thể mắc phải từ người ví dụ bệnh nhân khác hoặc nhân
viên y tế, hoặc từ môi trường ví dụ những đồ vật bị nhiễm bẩn, thức ăn , nước,
không khí….Bất cứ vị trí ẩm ướt nào trong môi trường bệnh viện cũng cung
cấp một môi trường màu mỡ cho sự tồn tại và nhân lên của các trực khuẩn


20
Gr(-), đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn thuộc nhóm
Klebsiella-Enterobacter- Serratia.
1.2.4. Điều trị nhiễm trùng
1.2.4.1. Kháng sinh
Điều trị nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm BCHTT có hoặc không kèm theo
sốt cần được điều trị ngay lập tức với kháng sinh phổ rộng, liều cao nhằm
tránh tử vong do chậm trễ điều trị.

Cơ sở xử trí nhiễm trùng là cho kháng sinh theo kinh nghiệm ở những
bệnh nhân sốt và giảm BCHTT. Điều này rất cần thiết bởi vì những xét
nghiệm chẩn đoán hiện nay chưa đủ nhanh, nhạy cảm hoặc chuyên biệt để
nhận dạng hoặc loại trừ nguyên nhân vi sinh gây sốt từ những nguyên nhân
không do nhiễm trùng khác.
Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào :
+ Bệnh sử của bệnh nhân, tiền sử dị ứng thuốc
+ Các triệu chứng, dấu hiệu nghi ngờ tổn thương cơ quan
+ Chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng phổ biến ở nơi điều trị
+ Kháng sinh đã được dùng trước đó
+ Những hiểu biết về tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện
+ Rối loạn chức năng cơ quan trước đó
+ Đánh giá yếu tố nguy cơ nhễm trùng của bệnh nhân
Lý tưởng nhất là dùng kháng sinh diệt khuẩn, phổ rộng, đường tĩnh
mạch. Đối với bệnh nhân nặng cần phối hợp đa kháng sinh.
Giảm liều kháng sinh ở những bệnh nhân suy thận (dựa và mức lọc cầu thận)


21
Sự lựa chọn cẩn thận những kháng sinh khởi đầu có thể giúp tăng hiệu
quả điều trị và giảm tối thiểu phản ứng phụ của thuốc.
1.2.4.2. Sử dụng thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu
Ở những bệnh nhân điều trị hóa chất có nhiễm trùng nặng dai dẳng,
không đáp ứng với kháng sinh, tủy xương bị ức chế mức độ nặng với số
lượng BCHTT < 0,5 G/l nên được chỉ định sử dụng thuốc kích thích tăng sinh
bạch cầu hạt ( G-CSF, GM-CSF). Các cytokine này kích thích tăng sinh biệt
hóa các tế bào tiền thân dòng bạch cầu trong tủy xương, tăng giải phóng bạch
cầu hạt từ tủy xương vào máu ngoại vi, nhờ đó rút ngắn thời gian giảm
BCHTT, giảm nguy cơ nhiễm trùng, giảm thời gian sử dụng kháng sinh..
1.2.4.3. Điều trị hỗ trợ:

+ Bù nước, điện giải
+ Hạ sốt
+ Dùng các thuốc se niêm mạc, cầm ỉa khi có tiêu chảy
+ Nâng cao thể trạng
1.3. NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN
LXM CẤP TẠI VIỆT NAM
Ở Việt Nam, từ năm 1970 các tác giả đã có những nghiên cứu đầu tiên về
LXM cấp. Từ năm 1974 đén năm 1990 đa phần là những nghiên cứu xếp loại
về đặc điểm lâm sàng, hình thái tế bào và hóa học tế bào.
Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, từ năm 1998 đến nay,
nhiều tác giả đã nghiên cứu về dấu ấn miễn dịch trong quá trình biệt hóa tế
bào máu, từ đó nâng cao xếp loại và tiên lượng bệnh nhân LXM cấp. Năm
2003, Phạm Quang Vinh đã công bố những kết quả cụ thể về biến đổi NST
trên 200 bệnh nhân LXM cấp. Tất cả các công trình này góp phần xếp loại


22
chính xác thể bệnh từ đó điều trị đúng hướng. Về điều trị, từ sau năm 1995,
các thầy thuốc bắt đầu xây dựng và áp dụng phác đồ hóa trị liệu mạnh cho
bệnh nhân LXM cấp. Từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu công
bố về hiệu quả điều trị hóa chất, mang lại đời sống không bệnh kéo dài cho
bệnh nhân. Song trong quá trình điều trị bệnh nhân LXM cấp, các tác giả thấy
rằng tình trạng nhiễm trùng, các rối loạn đông cầm máu là những nguyên
nhân gây tử vong chính, đặc biệt sau hóa trị liệu.
Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân LXM cấp, tại
viện Huyết học- Truyền máu Trung ương, tình trạng nhiễm trùng đã được
quan tâm nghiên cứu. Trần Việt Hà (2001), Trương Thị Như Ý (2004) và
Nguyễn Hà Thanh (2008) đã nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng do giảm
BCHTT ở bệnh nhân LXM cấp sau hóa trị liệu tấn công. Kết quả cho thấy tỷ
lệ nhiễm trùng gặp khá cao, lần lượt là 76,1%; 85% và 85%. Trong đó có

những nhiễm trùng nặng đe dọa mạng sống của bệnh nhân như nhiễm trùng
huyết, sốc nhiễm trùng, viêm phổi…Vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất là nhiễm
trùng miệng họng, nhiễm trùng hô hấp. Vi khuẩn hay gặp nhất là VK Gram
(-). Hoàng Thị Thủy (2014) đã đi sâu nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng ở
nhóm bệnh nhân LXM cấp người lớn và nhận thấy vị trí nhiễm trùng thường
gặp là nhiễm trùng họng miệng. tác nhân thường gặp là vi khuẩn Gram (-)
(62,5%).
Bệnh viện Truyền máu- Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh cũng đã có
nhiều công trình nghiên cứu về phác đồ điều trị LXM cấp, trong đó tình trạng
nhiễm trùng cũng được các thầy thuốc quan tâm. Năm 2004, Nguyễn Tấn
Bỉnh đã có những nghiên cứu tổng hợp để góp phần điều trị nhiễm trùng ở
bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính.
Tại khoa Huyết học -Truyền máu bệnh viện Bạch Mai, tình trạng nhiễm
trùng cũng đã và đang được đặc biệt quan tâm nghiên cứu. Nguyễn Thị Lan


23
và cộng sự (2010) đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng nhiễm trùng ở
tất cả bệnh nhân bệnh máu điều trị tại khoa. Kết quả cho thấy LXM cấp là
một trong hai bệnh có tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng cao nhất. Vị trí nhiễm
trùng thường gặp là nhiễm khuẩn hô hấp ( viêm phổi chiếm 20,7%). Vi khuẩn
phân lập được khi cấy máu hầu hết là trực khuẩn (84,37%) và vi khuẩn Gram
(-) (80,26%). Nguyễn Ngọc Khôi (2013) đã nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng
ở bệnh nhân LXM cấp hóa trị liệu tại khoa. Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân
LXM cấp có nhiễm trùng sau truyền hóa chất. Vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất
là đường hô hấp, sau đó là đường tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn Gr
(-) là loại vi khuẩn hay gặp nhất, là tác nhân gây bệnh hàng đầu chiếm 58.8
% , nhiễm trùng do cầu khuẩn Gr(+) ít gặp hơn (29.4%), nấm (11.8%). Loại vi
khuẩn hay gặp nhất là Escherichia coli và Staphylococcus aureus.

24

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện tại phòng lâm sàng , khoa Huyết học- Truyền
máu bệnh viện Bạch Mai
2.1.2. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
+ Được chẩn đoán xác định lơxêmi cấp theo tiêu chuẩn của WHO 2001
+ Xếp loại LXM cấp theo phân loại của FAB 1986 có bổ sung
+ Đánh giá đáp ứng điều trị
+ Được điều trị bằng cách truyền hóa chất theo các phác đồ tấn công,
củng cố …
+ Có tình trạng nhiễm trùng biểu hiện trên lâm sàng
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Cách chọn mẫu: theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Trong thời
gian nghiên cứu, bệnh nhân nào đủ tiêu chuẩn thì đưa và nhóm nghiên cứu.


25
2.3.3. Vật liệu sinh phẩm dùng trong nghiên cứu
2.3.3.1. Bệnh phẩm xét nghiệm
- Máu tĩnh mạch: lấy 1ml máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA K3,

lắc đều, máu được xét nghiệm trong 6 giờ để đếm số lượng BCTT trong máu
ngoại vi.
- Chất loét ở miệng họng: lấy bằng tăm bong vô trùng, cho vào ống vô
trùng để bảo quản.
- Đờm: lấy đờm vào buổi sáng, bệnh nhân ngủ dậy đánh răng xúc
miệng, sau đó khạc đờm vào lọ vô khuẩn.
- Nước tiểu: lấy nước tiểu vào buổi sáng. Cả đêm bệnh nhân nhịn tiểu
hoặc nhịn tiểu trước đó 2 giờ. Rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài bằng xà
phòng. Lấy nước tiểu đoạn giữa vào ống vô khuẩn. Bệnh phẩm được gửi tới
phòng xét nghiệm trong 2 giờ đầu.
- Cấy máu tĩnh mạch: lấy 10 ml máu tĩnh mạch bằng bơm tiêm vô
trùng cho vào canh thang theo tỷ lệ 10%
- Mủ: với vị trí apxe chưa vỡ, dùng bơm tiêm vô khuẩn cho mủ vào lọ
vô khuẩn; với apxe đã vỡ, sát trùng da xung quanh tổn thương, dùng tăm bông
vô khuẩn chấm vào mủ, bảo quản trong ống vô khuẩn.
- Phân : lấy phân qua bô. Bô không có chất sát trùng và tráng bằng
nước sôi để nguội. Chọn chỗ phân có biểu hiện bệnh lý như nhầy máu, lợn
cợn trắng. Dùng tăm bông lấy một lượng phân ít là 1g ( khoảng bằng ngón tay
út). Lấy xong gửi ngay đến phòng xét nghiệm trong 1 giờ.
2.3.3.2. Dụng cụ làm xét nghiệm
- Lọ vô trùng để đựng sinh phẩm gồm: lọ đựng mủ, lọ đựng nước tiểu,
lọ đụng phân, lọ có tăm bông vô trùng dùng để lấy sinh phẩm.
- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: khoanh giấy kháng sinh đồ do hãng
Sannofi và Bio Merieux cung cấp. Tất cả các xét nghiệm định danh vi khuẩn
đều làm ở labo vi sinh thuộc Bệnh viện Bạch Mai