ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ GIAI đoạn III TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM VĂN PHÁT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG
THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN III TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM VĂN PHÁT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG
THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN III TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số
: 8720108

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. VÕ VĂN XUÂN

HÀ NỘI - 2019


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN
CLVT

Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

CS
HC

Cộng sự
Hội chứng

IASLC

Hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới

LS

The International Association for the Study of Lung Cancer
Lâm sàng

MRI

Cộng hưởng từ
(Magnetic Resonance Imaging)

PET

Chụp cắt lớp phát xạ Positron

(Positron Emission Tomogaphy)
UT
Ung thư
UTBM
Ung thư biểu mô
UTP
Ung thư phổi
UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ
HXTĐT

Hóa xạ trị đồng thời

HXTTT

Hóa xạ trị tuần tự

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ PHỔI..........................................................3
1.1.1. Tỷ lệ mắc...........................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi................................................4
1.2. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UTP........4


1.2.1. Lâm sàng...........................................................................................4
1.2.2. Cận lâm sàng.....................................................................................6
1.3. CHẨN ĐOÁN UTPKTBN...................................................................12
1.3.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................12
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn........................................................................13
1.3.3. Phân nhóm giai đoạn TNM.............................................................15
1.4. ĐIỀU TRỊ UTPKTBN..........................................................................16
1.4.1. Các phương pháp điều trị................................................................16
1.4.2. Điều trị UTPKTBN theo giai đoạn.................................................19
1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI CAO TUỔI.........................................22
1.5.1. Quy ước tuổi và tình hình người cao tuổi.......................................22
1.5.2. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi....................................................23
1.5.3. Lâm sàng ung thư phổi ở người cao tuổi........................................24
1.6. ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI UTPKTBN GIAI ĐOẠN III
KHÔNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI...........25
1.6.1. Lịch sử điều trị hóa xạ trị trên bệnh nhân UTPKTBN....................25
1.6.2. Điều trị trên người cao tuổi.............................................................27
1.6.3. Một số hướng nghiên cứu mới trong hxtđt trên người cao tuổi......32
1.7. CÁC THUỐC, KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG
NGHIÊN CỨU.....................................................................................34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............38

2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU...................................................................38
2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU................................................................38
2.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................38
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................38
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................39
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................39
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................39
2.4.2. Cách chọn mẫu................................................................................39
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................40
2.4.4. Các thông tin cần thu thập...............................................................40


2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.........................................................................44
2.6. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ.........................................................45
2.6.1. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân theo WHO.....................................45
2.6.2. Đánh giá đáp ứng............................................................................45
2.6.3. Đánh giá độc tố phương pháp HXTĐT...........................................46
2.6.4. Đánh giá thời gian sống thêm theo WHO.......................................49
2.7. SAI SỐ..................................................................................................49
2.7.1. Những sai số có thể gặp trong nghiên cứu......................................49
2.7.2. Cách khắc phục...............................................................................49
2.8. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU...............................................49
2.9. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................50
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................51
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...............51
3.1.1. Tuổi.................................................................................................51
3.1.2. Phân bố bệnh theo giới....................................................................51
3.1.3. Tiền sử hút thuốc bệnh nhân...........................................................51
3.1.4. Tiền sử bệnh kèm theo....................................................................52
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán.........................52

3.1.6. Chỉ số thể trạng trước điều trị.........................................................53
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................55
3.2.1. Đáp ứng sau điều trị tấn công.........................................................55
3.2.2. Đáp ứng sau điều trị hoàn tất..........................................................55
3.2.3. Đáp ứng sau hoàn thành điều trị theo tuổi......................................55
3.2.4. Đáp ứng điều trị theo giai đoạn.......................................................56
3.2.5. Chỉ số thể trạng sau điều trị............................................................56
3.3. MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHƯƠNG PHÁP HXTĐT.............57
3.3.1. Tác dụng phụ trên hệ tạo máu.........................................................57
3.3.2. Một số tác dụng phụ thường gặp khác............................................57
3.4. THỜI GIAN SỐNG THÊM..................................................................57
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................59
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................60


TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân tích phân nhóm hồi cứu theo độ tuổi trong nghiên cứu
HXT cho UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được.........30
Bảng 2.1. Bảng đánh giá đáp ứng dùng cho hệ u đặc theo RECIST 1.1......45
Bảng 2.2. Phân độ độc tính của thuốc lên hệ thống huyết học.....................46
Bảng 2.3. Phân độ độc tính của thuốc lên gan, thận.....................................46
Bảng 2.4. Một số tác dụng không mong muốn khác....................................46
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn ghi nhận biến chứng cấp tính do xạ trị......................47
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn ghi nhận biến chứng mạn tính do xạ trị.....................48
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân..............................................51
Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo giới.................................................................51
Bảng 3.3. Tiền sử hút thuốc..........................................................................51
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh kèm theo.................................................................52

Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng...................................................................52
Bảng 3.6. Chỉ số thể trạng trước điều trị......................................................53
Bảng 3.7. Đặc điểm kích thước u nguyên phát.............................................53
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn T............................................53
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn hạch.......................................54
Bảng 3.10. Phân loại typ mô bệnh học...........................................................54
Bảng 3.11. Đặc điểm điện tim trước điều trị..................................................54
Bảng 3.12. Bảng đáp ứng sau điều trị tấn công..............................................55
Bảng 3.13. Bảng đáp ứng sau điều trị hoàn tất...............................................55
Bảng 3.14. Bảng đáp ứng sau điều trị theo tuổi.............................................55
Bảng 3.15. Đáp ứng sau hoàn tất điều trị theo giai đoạn................................56
Bảng 3.16. Chỉ số thể trạng sau điều trị tấn công...........................................56
Bảng 3.17. Chỉ số thể trạng sau hoàn thành điều trị.......................................56
Bảng 3.18. Tác dụng phụ trên hệ tạo máu......................................................57
Bảng 3.19. Một số tác dụng phụ thường gặp khác.........................................57
Bảng 3.20. Thời gian sống thêm toàn bộ........................................................57


Bảng 3.21. Thời gian sống toàn bộ theo giai đoạn bệnh................................58
Bảng 3.22. Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi...........................................58

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh khối u phổi trái trên phim chụp CT...................................8
Hình 1.2. Hình ảnh PET/CT giúp phân biệt rõ tổ chức u (vùng sáng màu),
vùng xẹp phổi (mũi tên đứt nét) và vùng hoại tử (mũi tên liền).......9
Hình 1.3. Hình ảnh sinh thiết phổi dưới sự hướng dẫn của CT......................10
Hình 1.4. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất........................................14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới trong
nhiều thập kỷ qua. Theo thống kê của Globocan 2018, có khoảng 2,1 triệu
trường hợp UTP mới mắc trong năm 2018 chiếm 11,6% tổng số bệnh nhân
mới phát hiện ung thư và khoảng 1,8 triệu bệnh nhân tử vong do UTP mỗi
năm- đứng đầu trong các loại ung thư [1].
Tại Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 2000 - 2010, tỷ lệ mắc ung thư
phổi không ngừng gia tăng cả hai giới. Năm 2000, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam và nữ tương ứng là 29,3/100.000 dân và 6,5/100.000 dân. Đến năm 2010,
tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam và nữ đều tăng rõ rệt, tương ứng là
35,1/100.000 dân và 13,9/100.000 dân [2].
Trong thực hành điều trị người ta thường chia UTP thành hai loại chính
là ung thư phổi loại không phải tế bào nhỏ(UTPKTBN) và ung thư phổi loại
tế bào nhỏ. Trong đó UTPKTBN chiếm khoảng 80-85% các trường hợp [3].
Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng của bệnh thường nghèo nàn và không
đặc hiệu thêm vào đó việc tầm soát phát hiện sớm ung thư chưa được quan tâm
đúng mức nên bệnh nhân thường đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn muộn,
khoảng 35-40% các trường hợp tiến triển tại vùng không thể phẫu thuật được
[4]. Đây là những bệnh nhân tiềm tàng cho điều trị hóa chất và xạ trị.
Vai trò của hóa xạ trị đồng thời trong điều trị UTPKTBN giai đoạn III
không phẫu thuật đã được Dillman và cộng sự tiến hành trong thử nghiệm
CALGB 8433 cho thấy đáp ứng của khối u của nhóm kết hợp hóa xạ trị đồng
thời (Cisplatin và Vinblastine) là 54%, cao hơn nhóm xạ trị đơn thuần (43%);
thời gian sống trung bình là 13,7 tháng ở nhóm hóa xạ trị đồng thời so với 9,6
tháng ở nhóm chỉ xạ trị đơn thuần [5]. Nghiên cứu của Crino và cộng sự trên
66 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật cho thấy tỷ lệ đáp


2

ứng là 52% ở nhóm hóa xạ trị đồng thời (hóa chất là Cisplatin và Etoposide)
và 32% ở nhóm xạ trị đơn thuần. Thời gian sống trung bình ở nhóm hóa xạ trị
đồng thời là 52 tuần và ở nhóm xạ trị đơn thuần là 36 tuần [6]. Cùng với kết
quả của nhiều nghiên cứu khác đều cho thấy ưu thế thuộc về điều trị HXTĐT
cả về đáp ứng và thời gian sống thêm [7], [8].
Tại Việt Nam, UTP cũng là bệnh thường gặp trong các loại ung thư và
phần lớn là UTPKTBN. Điều trị UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu
thuật được đã tiến hành theo nhiều hướng khác nhau trong đó có hóa xạ trị
đồng thời - là phương pháp điều trị chuẩn với UTPKTBN không phẫu thuật
được hiện nay. Phương pháp này mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân nhưng
đồng thời cũng gây nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng và độc tính, đặc biệt
trên đối tượng người cao tuổi. Đây là đối tượng có những thay đổi sinh lý
trong chức năng của các cơ quan, hấp thu chuyển hóa thuốc và đặc biệt
thường có các bệnh lý nội khoa đi kèm như các bệnh lý tim mạch, hô hấp, đái
tháo đường,... Tuy vậy, nếu nhóm bệnh nhân này được khám, chẩn đoán, đánh
giá một cách đầy đủ thì đem lại những kết quả khả quan, thời gian sống thêm
tương đương với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn và điều quan trọng là độc tính
sau điều trị có thể chấp nhận được [9].
Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh ung thư phổi trong nhiều
lĩnh vực chẩn đoán và điều trị nhưng các nghiên cứu riêng điều trị HXTĐT
ung thư phổi ở người cao tuổi chưa nhiều, đặc biệt tại Bệnh viện K chưa có
nghiên cứu nào về nhóm bệnh nhân này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn III ở người cao tuổi tại Bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư phổi
không tế bào nhỏ giai đoạn III trên người cao tuổi tại Bệnh viện K
từ tháng 1/2017 – 12/2019.

2.

Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi ở nhóm bệnh
nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ PHỔI
1.1.1. Tỷ lệ mắc
Ung thư phổi là một trong những loại ung thư phổ biến nhất thế giới
hiện nay. Theo Globocan 2018, có khoảng 2,1 triệu trường hợp mắc mới
(chiếm 11,6%) và khoảng 1,8 triệu trường hợp tử vong (chiếm 18,4%) trong
năm 2018. Ở nam giới ung thư phổi cũng là loại ung thư phổ biến và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tỷ lệ mắc mới ung thư phổi tập trung cao
nhất tại châu Á, khu vực Bắc Mỹ và châu Âu (tỷ lệ mới mắc lần lượt là
58,5%; 22,4%; 11,2%), đồng thời tỷ lệ bệnh nhân tử vong hàng năm gần
tương đương tỷ lệ mới mắc như tại châu Á ước tính gần 1,1 triệu bệnh nhân tử
vong trong năm [1].
Ở Mỹ, ước tính trong năm 2018 có 234.000 trường hợp ung thư phổi
mới được phát hiện và 150.000 trường hợp tử vong do căn bệnh này gây ra.
Hiện tại độ tuổi trung bình chẩn đoán tại Mỹ là 70 tuổi và khoảng 10% bệnh
nhân được chẩn đoán trên 80 tuổi [10], [11].
Tại Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 2000-2010, tỷ lệ mắc ung thư
phổi không ngừng gia tăng cả hai giới. Năm 2000, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam và nữ tương ứng là 29,3/100.000 dân và 6,5/100.000 dân. Đến năm 2010,
tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam và nữ đều tăng rõ rệt, tương ứng

35,1/100.000 dân và 13,9/100.000 dân [2]. Phần lớn bệnh nhân được phát
hiện ở giai đoạn muộn, không còn khả năng điều trị triệt để. Chỉ 25-30% số ca
bệnh được phát hiện còn khả năng phẫu thuật.
Trong những năm gần đây, ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về các
khía cạnh của ung thư phổi nhưng chưa có nghiên cứu nào về dịch tễ ung thư


4

phổi ở người cao tuổi nên không thể biết chính xác tỷ lệ mắc ung thư phổi ở
người cao tuổi là bao nhiêu. Tuy nhiên, theo Phạm Khuê trong vòng 40 năm
trở lại đây, bệnh tăng lên rõ rệt ở người cao tuổi [12].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi
- Hút thuốc lá, thuốc lào: là nguyên nhân hàng đầu của ung thư phổi,
khoảng 90% số trường hợp được chẩn đoán UTP có liên quan đến thuốc lá.
Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTP cao gấp 10 lần so với những người
không hút. Nguy cơ mắc tăng theo số lượng thuốc lá hút trong ngày, số năm
hút thuốc đối với cả người hút chủ động và thụ động.
- Ô nhiễm không khí: Những tác động có hại của quá trình công nghiệp
hóa như ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí… càng ngày càng làm tăng
nguy cơ mắc UTP. Người ta thấy rằng UTP phát sinh nhiều hơn ở các nước có
nền công nghiệp phát triển, trong từng nước tỷ lệ UTP ở thành thị cao hơn
nông thôn [13].
- Tuổi: tần số mắc UTP tăng dần theo tuổi, hay gặp nhất ở tuổi 40-69 [14].
- Bức xạ ion và hóa chất: Chúng có thể gây ung thư ở hầu hết mọi cơ
quan trong đó có UTP.
- Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm: Các bệnh mãn tính ở phổi, giới,
virut, chế độ ăn uống, bất thường về gen, điều kiện kinh tế xã hội thấp kém…
1.2. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UTP
1.2.1. Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng UTP giai đoạn sớm hường nghèo nàn và
không đặc hiệu, khoảng 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu
chứng lâm sàng thường tình cờ qua kiểm tra sức khỏe. Các triệu chứng lâm
sàng có thể biểu hiện qua:
1.2.1.1. Các triệu chứng cơ năng


5

- Ho kéo dài là triệu chứng thường hay gặp nhất, có thể ho khan, ho
khạc đờm trắng, hoặc đờm xanh gặp từ 45-75%.
- Ho khạc đờm lẫn máu, thường có dây máu đỏ lẫn đờm hoặc đờm màu
dỉ sắt, hoặc đờm lờ mờ máu cá gặp 15-50%, ít khi ho ra nhiều máu.
- Đau ngực gặp 27-49% cảm giác đau nhói hoặc đau tức trong ngực, có
thể đau nhẹ, đau mơ hồ lúc có lúc không làm bệnh nhân ít chú ý tới.
- Khó thở gặp 9 - 38% thường khó thở xuất hiện từ từ tăng dần, có thể
tắc nghẽn phế quản lớn với hội chứng wheezing [15].
1.2.1.2. Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân thường có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng. Do bệnh có
thể kết hợp với viêm phổi, xẹp phổi, áp xe phổi, biểu hiện bằng bệnh cảnh
nhiễm trùng, khó thở khò khè, sốt cao dao động, ho ra mủ, chất hoại tử.
Các triệu chứng toàn thân khác như chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, sốt
nhẹ gặp trong khoảng 30-57%.
1.2.1.3. Các triệu chứng thực thể
Các dấu hiệu này thường thấy ở giai đoạn muộn do các khối u có thể
xâm lấn và chèn ép vào các tổ chức xung quanh, chiếm 2 - 10% [16].
- Hội chứng Pancost - Tobias: Khối u đỉnh phổi chèn éo đám rối TK
cánh tay đau nhức vai ngực lan xuống xương cánh tay, tê bì rối loạn xảm giác
dọc mặt trong cánh tay, ứ trệ máu ở tay gây căng tím, gặp 5% [17].
- Chèn ép TK giao cảm cổ hội chứng Claude - Bernard - Horner.

- Chèn ép TK giao cảm lưng tăng tiết mồ hôi ½ người bên tổn thương.
- Chèn ép TK thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng, giọng đôi.
- Chèn ép thực quản, ống ngực, thần kinh phế vị, thần kinh hoành.
- Xâm lấn TMC trên: Phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ vùng cổ ngực,
TM cổ nổi to, TM dưới lưỡi nổi to, nhức đầu khó ngủ, mặt tím.


6

- Xâm lấn màng tim, màng phổi gây tràn dịch, thường là dịch máu,
chèn ép tim cấp.
1.2.1.4. Các triệu chứng di căn xa
Ung thư phổi có thể di căn đến tất cả các cơ quan, tỷ lệ di căn tùy thuộc
vào độ ác tính của từng typ mô bệnh học và tùy vào giai đoạn. Các cơ quan
thường gặp như:
- Di căn hạch thượng đòn, hạch nách.
- Di căn não gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú.
- Di căn xương đùi, xương cột sống gây đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới,
gãy xương bệnh lý.
- Di căn gan, hạch ổ bụng, thượng thận, phổi đối bên…
1.2.1.5. Các hội chứng cận ung thư
Các hội chứng cận u là tập hợp các triệu chứng gây ra bởi các chất được
sản sinh từ khối u, thường xuất hiện ở các giai đoạn muộn và thường biểu
hiện ở da, hệ thần kinh, xương khớp và nội tiết [15].
- HC Piere - Marie:
+ Các đầu ngón tay và ngón chân to
+ Đau các khớp ở chi như cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân
+ Dấu hiệu rối loạn vận mạch và cường giao cảm- phế vị như: xanh
tím cục bộ, da nóng, tiết mồ hôi, tê bì.
+ Sự tăng sinh màng xương ở các xương dài

- Vú to hai bên
- Đau nhức xương khớp
- Đái tháo nhạt
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
a) Chụp X-quang lồng ngực thẳng nghiêng:


7

Được sử dụng thường quy trong chẩn đoán UTP và có giá trị phát hiện
cao, có thể phát hiện các khối u đơn độc có kích thước từ > 1cm. Hình ảnh Xquang của UTP rất đa dạng, thường gặp nhất là hình mờ dạng tròn, bờ không
đều, có chân tỏa ra xung quanh, hoại tử trung tâm hoặc kèm theo viêm phổi,
xẹp phổi (chiếm khoảng 46,4%) [18]. Trên phim còn có thể cho biết tổn
thương liên quan đến các cấu trúc xung quanh như xâm lấn trung thất, màng
tim hoặc tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên để đánh giá thật chính xác và đầy đủ
thì còn hạn chế, X-quang lồng ngực chẩn đoán UTP có độ nhạy 58,8% đối với
UTBM tuyến ngoại vi và 78,6% với các type khác, tỷ lệ dương tính giả
khoảng 5% [19].
b) Cắt lớp vi tính lồng ngực:
- Xác định kích thước, vị trí, mật độ và tính chất ngấm thuốc cản
quang của khối u. Chẩn đoán chính xác khối u có đường kính dưới 3cm với
độ tin cậy 80-96%. Đánh giá xâm lấn trung thất với khả năng đạt 56-89%,
đánh giá xâm lấn thành ngực T3 với độ nhạy, độ đặc hiệu từ 40-90%, từ đó
giúp phân loại khối u T₁,T₂,T₃,T₄
- Đánh giá di căn hạch: Quan sát được kích thước, vị trí hạch, tính chất
ngấm thuốc cản quang, biết được khả năng di căn của từng nhóm hạch.
Những hạch có đường kính nhỏ nhất > 10mm thường được coi là ác tính với
độ nhạy từ 50-70%, độ đặc hiệu 59-82% [20]
- Đánh giá di căn xa: như di căn tại phổi biểu hiện bằng các nốt cùng

hoặc đối bên, di căn ngoài phổi như não, gan, tuyến thượng thận, xương,..


8

Hình 1.1. Hình ảnh khối u phổi trái trên phim chụp CT
“Nguồn: Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai”
c) Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Trong UTP, MRI có giá trị chẩn đoán cao đặc biệt trong đánh giá xâm
lấn, xác định các di căn xa như gan, tuyến thượng thận với giá trị cao hơn
CLVT với độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 93%. Đánh giá di căn não với độ nhạy
92%, độ đặc hiệu 99%. Tuy nhiên MRI trong các bệnh lý nhu mô phổi còn
nhiều hạn chế do chuyển động sinh lý của phổi và hiện tượng không đồng nhất
tín hiệu do các phế nang phổi chứa khí, độ phân giải không gian hạn chế [21].
Hiện nay với cộng hưởng từ quang phổ MRS (Magnetic Resonance
Spectroscopy) và cộng hưởng từ khuếch tán có giá trị cao tương đương với PET.
d) Chụp PET/CT:
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy PET/CT đã làm thay đổi quyết định
điều trị trên 30 - 40% bệnh nhân ung thư [22]. Chỉ định chụp PET trong ung
thư nhằm tìm tổn thương ung thư nguyên phát ở các bệnh nhân được phát
hiện di căn xa hoặc có hội chứng cận ung thư, phân biệt tổn thương lành tính
với ác tính, phát hiện hạch di căn đánh giá giai đoạn bệnh, đánh giá tiên lượng
đáp ứng với điều trị. Giúp phân biệt những bất thường sau điều trị là tổn
thương ung thư còn lại hay tổ chức hoại tử, xơ hóa. Phát hiện ung thư tái phát,
đặc biệt là ở các bệnh nhân có tăng các dấu ấn ung thư, tái phân giai đoạn.


9

Ngoài ra PET/CT còn là công cụ hữu ích hướng dẫn xạ trị, lựa chọn vị trí

thích hợp để sinh thiết chẩn đoán.
Trong UTP, PET/CT có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 94,7%, có
khả năng phát hiện các tổn thương đk < 1cm, phát hiện được các hạch di căn
với độ nhạy độ đặc hiệu là 79% và 91% so với 60% và 77% của CT. Với
những khối u kích thước 1 - 2 cm độ nhạy 92% [23].
Chụp PET/CT có khả năng quét toàn thân nên phương pháp này thích
hợp nhất để đánh giá di căn ngoài phổi với độ chính xác từ 94-96% [30].

Hình 1.2. Hình ảnh PET/CT giúp phân biệt rõ tổ chức u (vùng sáng
màu), vùng xẹp phổi (mũi tên đứt nét) và vùng hoại tử (mũi tên liền)
“Nguồn: Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai”
e) Xạ hình bằng máy SPECT
Xạ hình phổi với Tc99m - MIBI giúp phát hiện các tổn thương ở phổi
từ rất sớm nhờ việc bắt phóng xạ của khối u với độ chính xác 91,4%. Tuy
nhiên trên máy SPECT chỉ cung cấp một cách tương đối về vị trí và đặc điểm
của tổn thương [23]. Ngoài ra xạ hình xương giúp đánh giá được toàn bộ hệ
thống xương của cơ thể.
f) Siêu âm: Siêu âm giúp phát hiện tổn thương di căn gan, hạch ổ bụng, tuyến
thượng thận, hạch vùng cổ, thượng đòn.


10

1.2.2.2. Nội soi phế quản
Nội soi PQ bằng ống mềm dưới ánh sáng trắng hoặc ánh sáng huỳnh
quang quan sát trực tiếp được tổn thương, xác định được vị trí tổn thương trên
cây PQ dưới dạng u sùi hoặc loét, thâm nhiễm, chít hẹp…Qua nội soi, tiến
hành các kỹ thuật chải rửa niêm mạc PQ, sinh thiết khối u, sinh thiết kim nhỏ
xuyên thành PQ, làm chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học với độ nhạy độ đặc
hiệu cao hơn chụp CLVT.

Nội soi PQ sử dụng Video scope phóng đại, nhuộm màu giúp quan sát
dễ hơn, nhờ vậy phát hiện tổn thương từ rất sớm với độ chính xác 95% [24].
Nhược điểm của nội soi PQ là với những khối u ở ngoại vi phổi thì ống
soi không thể tiếp cận được, giá trị chẩn đoán thấp chỉ đạt 50 - 60%.
1.2.2.3. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính.
Có thể tiến hành được với hầu hết các khối u ở phổi, đặc biệt ưu thế với
các khối u ngoại vi, những vị trí mà nội soi PQ không với tới, sinh thiết lấy
bệnh phẩm làm mô bệnh học, tế bào, sinh học phân tử có giá trị chẩn đoán
cao với độ chính xác 96,7% (hình 1.3).
Với các khối u trung tâm thì sinh thiết xuyên thành ngực làm tăng tỷ lệ
tai biến tràn máu, tràn khí màng phổi, ho ra máu lên tới 21,4% [25].

Hình 1.3. Hình ảnh sinh thiết phổi dưới sự hướng dẫn của CT
“Nguồn:Khoa chẩn đoán hình ảnh- Bệnh viện 108”


11

1.2.2.4. Mô bệnh học
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTPKTBN. Bệnh phẩm trước phẫu
thuật là mảnh sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết kim nhỏ xuyên thành
ngực có hoặc không có sự hướng dẫn của CT hoặc bệnh phẩm thu được sau
phẫu thuật. Nó không những cho phép chẩn đoán xác định bệnh mà còn xác định
thể mô bệnh học, độ mô học giúp cho lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh.
* Phân loại mô bệnh học
Theo phân loại của WHO và UICC 1999, chia ra 2 nhóm chính: UTBM
tế bào nhỏ và UTBM không tế bào nhỏ [3].
- UTBM vảy (Carcinom vảy chiếm 29%): Được chia ra các type dạng
nhú; tế bào sáng; tế bào nhỏ; dạng đáy.
- UTBM tuyến (Carcinom tuyến chiếm 35 - 40%): Tuyến chùm nang;

tuyến nhú; tuyến tiểu phế quản phế nang; tuyến không nhầy; tuyến nhầy;
tuyến type TB trung gian; tuyến dạng đặc có chế nhầy; tuyến hỗn hợp.
- UTBM tế bào lớn (Carcinom tế bào lớn chiếm khoảng 11%): Thần
kinh nội tiết; TK nội tiết tổ hợp: dạng đấy; dạng lympho; dạng tế bào sáng;
loại tế bào lớn với phenotype dạng vân.
- UTBM loại kết hợp tuyến - vảy và các UTBM biến thể khác (chiếm
khoảng 5 - 12%).
- UTBM tế bào nhỏ (Carcinom tế bào nhỏ khoảng 10 - 12%): Tế bào
lúa mạch; tế bào đa diện; loại tổ hợp.
1.2.2.5. Các chất chỉ điểm khối u
- CEA (Carcinoma Embryonic Antigen): Trong UTP, CEA thường tăng
có ý nghĩa, nghiên cứu của Okamura và CS (2013) cho thấy hàm lượng CEA


12

tăng có sự khác biệt giữa giai đoạn I và III, những BN có nồng độ CEA tăng
cao trước phẫu thuật thì có tiên lượng xấu, đặc biệt là UTBM tuyến [37].
- SCC (Squamous Cell Carcinoma): Độ nhạy của SCC trong UTP
không cao, từ 25 - 60% và rất thấp ở UTBM tuyến <5% [27].
- Cyfra 21-1 (Fragmens of Cytokeratin 19): Tăng trong UTP, ung thư
bàng quang xâm lấn tiến triển. Độ nhạy của Cyfra 21-1 đạt từ 55 - 83% tùy
theo từng type mô bệnh học và kích thước khối u [26].
- Pro-GRP (Pro - Gastrin Releasing Peptide): Tăng cao có ý nghĩa trong
UTP tế bào nhỏ. Độ nhạy từ 40 - 65% ở giai đoạn khu trú và 75 - 85% ở giai
đoạn lan tràn, Pro-GRP có độ nhạy cao hơn NSE [27].
- NSE có giá trị trong UTP tế bào nhỏ với độ nhạy 60% ở giai đoạn khu
trú và 79% ở giai đoạn lan tràn [27].
1.3.2.6. Sinh học phân tử
Phân tích đột biến gen EGFR, ALK, các kỹ thuật: Phản ứng khuếch

đại chuỗi (Polymerase Chain Reaction - PCR); giải trình tự chuỗi DNA (DNA
sequencing); Pyrosequencing; ScorpionsARM. Đột biến được xác định gồm
đứt đoạn, chuyển đoạn, đột biến điểm tại các Exon 18, 19, 20, 21.
Ung thư biểu mô tuyến hoặc tế bào lớn xác định đột biến gen EGFR có
tỷ lệ dương tính cao từ 25 - 62%, đột biến ALK có tỷ lệ thấp 5 - 8%. Ung thư
biểu mô vảy tỷ lệ đột biến gen EGFR thấp khoảng 5,4% [27], [28].
1.3. CHẨN ĐOÁN UTPKTBN
1.3.1. Chẩn đoán xác định


13

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng như phim
Xquang, phim chụp cắt lớp lồng ngực, nội soi phế quản và sinh thiết u. Nếu
không có kết quả có thể chọc hút xuyên thành ngực, dịch màng phổi, màng
tim để làm chẩn đoán MBH hoặc tế bào học.


14

1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn:
Áp dụng theo bảng phân loại TNM 8 do Hội Nghiên cứu Ung thư Phổi
Thế giới (The International Association for the Study of Lung Cancer
(IASLC) xây dựng [29]:
U nguyên phát (T)
- To: Không có dấu hiệu u nguyên phát
- Tis: Ung thư tại chỗ
- T1: Kích thước U ≤ 3cm, bao quanh bởi nhu mô hoặc màng phổi tạng,
không xâm lấn gần hơn cuống phổi thùy trên nội soi phế quản
T1a: U có kích thước ≤ 1 cm

T1b: Kích thước U > 1cm nhưng ≤ 2cm
T1c: Kích thước U > 2cm nhưng ≤ 3cm
- T2: Kích thước U >3cm nhưng ≤ 5cm hoặc có bất kỳ đặc tính sau đây:
xâm lấn màng phổi tạng, xâm lấn phế quản gốc cách carina xa hơn 2cm,
xẹp/viêm phổi thùy nhưng không hết toàn bộ phổi
T2a: Kích thước U >3cm nhưng ≤ 4cm
T2b: Kích thước U >4cm nhưng ≤ 5cm
- T3: Kích thước U > 5cm nhưng ≤ 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành
ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc u
xâm lấn phế quản gốc cách carina gần hơn 2cm; hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc
nghẽn toàn bộ một bên phổi; hoặc nốt di căn cùng thùy phổi.


15

- T4: Kích thước U >7cm hoặc bất kỳ kích thước xâm lấn vào tim, mạch
máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt
sống, carina; hoặc nốt di căn khác thùy cùng bên phổi.
Hạch vùng (N):
- N0: Không có di căn hạch vùng.
- N1: Di căn hạch cạnh phế quản thuỳ hoặc hạch rốn phổi cùng bên, hạch
trong phổi bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u nguyên phát vào các hạch này.
- N2: Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina hoặc cả hai.
- N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.
Di căn xa (M):
- M0: Không có di căn xa.
- M1: Di căn xa
M1a: Di căn thùy phổi đối bên, nốt màng phổi hoặc tràn dịch màng
phổi

M1b: Di căn ngoài lồng ngực đơn ổ một vị trí
M1c: Di căn ngoài lồng ngực nhiều ổ một hoặc nhiều vị trí


16

Hình 1.4. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất
“Nguồn: Hội phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam”
1.3.3. Phân nhóm giai đoạn TNM
Phân loại giai đoạn theo TNM lần thứ 8
Không xác định u
Giai đoạn 0
Giai đoạn I

Tx
Tis

N0
N0

M0
M0

T1a (mi)

N0

M0

T1a

N0

M0

Giai đoạn IA2

T1b

N0

M0

Giai đoạn IA3

T1c

N0

M0

Giai đoạn IB
Giai đoạn IIA

T2a
T2b
T1a-c

N0
N0

N1

M0
M0
M0

T2a

N1

M0

T2b

N1

M0

T3
T1a-c

N0
N2

M0
M0

Giai đoạn IA1

Giai đoạn IIB

Giai đoạn IIIA


17

Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIC
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB
1.4. ĐIỀU TRỊ UTPKTBN

T2a-b

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

T4
T1a-c

N1
N3

M0
M0

T2a-b

N3

M0

T3

N2

M0

T4
T3

N2
N3

M0
M0

T4
Bất kỳ T

N3
Bất kỳ N

M0
M1a

Bất kỳ T
Bất kỳ T

Bất kỳ N
Bất kỳ N

M1b
M1c

1.4.1. Các phương pháp điều trị


18

*Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp cơ bản, được lựa chọn đầu tiên trong điều trị
UTPKTBN. Điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp mang lại kết quả tốt
nhất, tuy nhiên trên thực tế chỉ có khoảng 25-30% bệnh nhân còn có khả năng
phẫu thuật được [30]. Phẫu thuật thường được thực hiện trên bệnh nhân giai
đoạn sớm (I,II,IIIA). Nguyên tắc phẫu thuật trong UTPKTBN là cắt bỏ toàn

bộ u với diện cắt âm tính, nạo vét hệ thống hạch trung thất, rửa màng phổi
cùng bên. Mục đích nhằm loại bỏ triệt để khối u và các hạch di căn trong lồng
ngực, ngăn chặn xâm nhiễm cục bộ và di căn xa, tạo điều kiện thuận lợi cho
các phương pháp điều trị bổ trợ khác.
Các phương pháp phẫu thuật: cắt phổi theo giải phẫu chuẩn, cắt phổi
không theo giải phẫu chuẩn.
* Xạ trị
Xạ trị đóng một vai trò quan trọng trong điều trị UTPKTBN. Xạ trị bao
gồm xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật với trường hợp diện cắt (+), hạch (+) [31]; xạ
trị tiền phẫu làm giảm giai đoạn bệnh, hoặc xạ trị triệt căn phối hợp với hoá
chất [31], [32].
+ Xạ trị tiền phẫu: Liều 40 Gy cho u + hạch rốn phổi + hạch trung thất
[34].
+ Xạ trị hậu phẫu: Liều 60 Gy cho diện u + hạch rốn phổi + hạch trung
thất [35].
+ Hoá xạ trị đồng thời triệt căn [36].
Kỹ thuật xạ trị có thể là xạ trị theo hình dạng khối u (3D), xạ trị điều
biến liều (IMRT), xạ trị theo hướng dẫn hình ảnh (Image Guided Radiation
Therapy).