Hóa-xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III

Header Page 1 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ TUẤN ANH

HÓA-XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN III

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015

Footer Page 1 of 89.


Header Page 2 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ TUẤN ANH

HÓA-XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN III

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62.72.23.01

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. TRẦN VĂN PHƠI
PGS.TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015

Footer Page 2 of 89.


Header Page 3 of 89.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Ngày 10 tháng 04 năm 2015

NCS. LÊ TUẤN ANH

Footer Page 3 of 89.

Header Page 4 of 89.

I

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục…………………………………………………………..………………….

I

Danh mục các chữ viết tắt………..……………………………………..…………..

III

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh………………………………..........……..….

V

Danh mục các hình, biểu đồ và sơ đồ….……..……………………...…………..….

VII

Danh mục các bảng………….………………………………………………....……

IX

ĐẶT VẤN ĐỀ………………..…………………………………..……...………….

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………….………………….………...…………

3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………..…………...................................

4

1.1. Đặc điểm dịch tễ học…………………………………….……….…………..

4

1.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………….……..…….……..

6

1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ..……………………………….…………..…….

9

1.4. Đặc điểm mô bệnh học …………………………………….………...………

12

1.5. Đặc điểm điều trị UTPKBN …………….…………………..……………....

17

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................

32

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………….….………...

32

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………….………………....

33

2.3. Các bƣớc tiến hành…………………………………………….…………….

33

2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu………………………………….…………......

47

2.5. Phƣơng pháp thống kê ……………………………………………..….…….

50

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..……………………………………….

52

3.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và giai đoạn bệnh ……………………....….

52

3.2. Đặc điểm điều trị ……………………………………………………...….….

59

3.3. Độc tính liên quan điều trị ……………………………………………..……

61

3.4. Đáp ứng điều trị ……………………. …………….……………….……..…

62

3.5. Thời gian sống còn…………………………………………….…………….

63

3.6. Các yếu tố tiên lƣợng sống còn………………...……………..……………...

77

Footer Page 4 of 89.


Header Page 5 of 89.

II

3.7. Các dạng thất bại điều trị …………………………………………..………..

78

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………................

79

4.1. Nhận định về các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và mô bệnh học……...…..

79

4.2. Nhận định về các đặc điểm điều trị và tính an toàn.........................................

87

4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị và thời gian sống còn ………………..…………..

94

4.4. Nhận định về tính ứng dụng HXTĐT trong thực hành lâm sàng…………….

100

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...............…………………………………………...

106

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH……………………………………………….

109

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Footer Page 5 of 89.


Header Page 6 of 89.

III

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
3D CRT

3 Dimensional Conformal Radiotherapy

18

2-deoxy-2-[18F] fluoro-D-Glucose

F-FDG

AJCC

American Joint Committee on Cancer

AUC

Area under the curve

BV

Bệnh viện

Car.

Carcinôm

CALGB

Cancer and Leukemia Group B

Cis

Cisplatin

Cs

Cộng sự

CTV

Clinical Target Volume

CT scan

Computed tomography scan

Dmax

Maximal dose

DVH

Dose Volume Histogram

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group

FNCLCC

Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer

Gem

Gemcitabine

GTV

Gross Tumor Volume

Gy

Gray

Hb

Hemoglobine

HXTĐT

Hóa-xạ trị đồng thời

HXTTT

Hóa-xạ trị tuần tự

ICRU

International Committee on Radiological Units
and Measurements

IFCT

Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique

Irino

Irinotecan

KGN

không ghi nhận

KPS

Karnofsky Performance Status

GHBT

Giới hạn bình thƣờng

GHD

Giới hạn dƣới

Footer Page 6 of 89.


Header Page 7 of 89.

IV

GHT

Giới hạn trên

MRI

Magnetic Resonance Imaging

MVP

Mitomycin C, Vindesine, Cisplatin

NC

Nghiên cứu

NCI - CTC

National Cancer Institute - Common Toxicity Criteria

Pac

Paclitaxel

PE

Cisplatin, Etoposide

PET

Positron Emission Tomography

PQPN

Phế quản – phế nang

PTV

Planning Target Volume

RECIST

Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

XT

Xạ trị

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group

SCKBTT

Sống còn không bệnh tiến triển

SCTB

Sống còn toàn bộ

SGOT

Serum glutamic oxalo-acetic transaminase

SGPT

Serum glutamic pyruvic transaminase

SWOG

Southwest Oncology Group

TGSC

Thời gian sống còn

TNM

T- bƣớu, N- hạch, M- di căn xa

UICC

Union Internationale Contre le Cancer

UTPKTBN

Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ

UTPNP

Ung thƣ phổi nguyên phát

V20

% thể tích cơ quan nhận liều hơn 20 Gy

Vin

Vincristine

Footer Page 7 of 89.


Header Page 8 of 89.

V

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Bộ chuẩn trực đa lá

Multileaf collimator

Biểu đồ liều – thể tích

Dose-volume histograms

Carcinôm tiểu phế quản phế nang

Bronchioloalveolar carcinoma

Carcinôm tế bào vẩy

Squamous cell carcinoma

Carcinôm tuyến

Adenocarcinoma

Chạc ba khí quản

Carina

Chụp cắt lớp điện toán

Computed tomography

Chụp cắt lớp phát xạ positron

Positron Emission Tomography

Chụp cộng hƣởng từ

Magnetic Resonance Imaging

Di căn xa

Metastasis

Điểm tham chiếu

Reference point

Hóa trị củng cố

Consolidation chemotherapy

Hóa trị dẫn đầu

Induction chemotherapy

Hóa-xạ trị đồng thời

Concurrent chemoradiation

Hóa-xạ trị tuần tự

Sequential chemoradiation

Hiệp hội Phòng chống Ung thƣ thế giới

Union for International Cancer Control

Hình ảnh tái tạo kỹ thuật số

Digitally reconstructed radiograph

Khối che chắn

Shielding block

Lập kế hoạch xạ trị

Treatment planning

Liều xạ phổi trung bình

Mean lung dose

Liệu pháp nhắm trúng đích

Targeted therapy

Mặt phẳng đồng tâm

Isocenter plane

Máy gia tốc

Linear accelerator

Máy mô phỏng

Simulator

Nhóm Ung bƣớu lồng ngực Tây Nhật bản

West Japan Thoracic Oncology Group

Phân tích gộp

Meta-analysis

Phim kiểm tra trƣờng chiếu

Port verification film

Sống còn

Survival

Thể tích bƣớu thô

Gross tumor volume

Footer Page 8 of 89.

Header Page 9 of 89.

VI

Thể tích bia lâm sàng

Clinical target volume

Thể tích bia kế hoạch

Planning target volume

Thể tích điều trị

Treated volume

Thể tích chiếu xạ

Irradiated volume

Thiết bị tạo ảnh trƣờng chiếu điện tử

Electronic portal imaging device

Thời gian sống còn

Survival time

Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì

Epidermal growth factor receptor

Tỉ số nguy hại

Hazard ratio

Cơ quan có nguy cơ bị tổn thƣơng

Organ at risk

Tổ chức nguyên tử năng quốc tế

International Atomic Energy Agency

Tổ chức Y Tế Thế Giới

World Health Organization

Uỷ ban liên hiệp Hoa Kỳ về Ung thƣ

American Joint Committee on Cancer

Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại

Locally advanced non-small cell lung cancer

chỗ-tại vùng
Uỷ ban quốc tế về đo lƣờng và đơn vị bức xạ

International Committee on Radiological
Units and Measurements

Vẽ đƣờng bao

Contouring

Xạ hình xƣơng

Bone scan

Xạ hạch phòng ngừa

Elective node irradiation

Xạ trị đa phân liều

Hyperfractionated radiotherapy

Xạ trị điều biến cƣờng độ

Intensity Modulated Radiation Therapy

Xạ trị hƣớng dẫn bằng hình ảnh

Image Guided Radiation Therapy

Xạ trị phù hợp mô đích

Conformal radiotherapy

Yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch máu

Vascular endothelial growth factor

Footer Page 9 of 89.


Header Page 10 of 89.

VII

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Hình ảnh PET/CT bƣớu thùy trên phổi phải di căn hạch……………...…….

11

Hình 1.2. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào vẩy………………………………..……….

13

Hình 1.3. Hình ảnh vi thể carcinôm tuyến…………………. ……………….…………

14

Hình 1.4. Hình ảnh vi thể carcinôm tiểu phế quản - phế nang……………………..…..

15

Hình 1.5. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào lớn…………………...…………………….

16

Hình 2.1. Pha thuốc trung tâm tại bệnh viện Chợ Rẫy…………………………………. 37
Hình 2.2. Ghi nhận dữ liệu hình ảnh cho xạ trị….…………………….………………..

40

Hình 2.3. Các thể tích xạ trị theo ICRU……………………………………………...…

43

Hình 2.4. Xạ trị trên máy gia tốc của Siemens………………………………...……….. 46
Biểu đồ 3.1. Chỉ số hoạt động cơ thể trƣớc nhập viện…………………….……...…….

54

Biểu đồ 3.2. Sống còn không bệnh tiến triển…………...………………………………

64

Biểu đồ 3.3. Sống còn toàn bộ …………………………..……………………….…....

64

Biểu đồ 3.4. Sống còn không bệnh tiến triển theo giới ..………....................................

65

Biểu đồ 3.5. Sống còn toàn bộ theo giới ……………………...……………………….

66

Biểu đồ 3.6. Sống còn không bệnh tiến triển theo nhóm tuổi ..………………………...

67

Biểu đồ 3.7. Sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi ………...…............................................

67

Biểu đồ 3.8. Sống còn không bệnh tiến triển theo loại mô bệnh học............................

68

Biểu đồ 3.9. Sống còn toàn bộ theo loại mô học …………..……. ……………………. 69
Biểu đồ 3.10. Sống còn không bệnh tiến triển theo yếu tố T……….…………………..

70

Biểu đồ 3.11. Sống còn toàn bộ theo yếu tố T….………….…………………………...

70

Biểu đồ 3.12. Sống còn không bệnh tiến triển theo yếu tố N…………………………..

71

Biểu đồ 3.13. Sống còn toàn bộ theo yếu tố N …………...……....................................

72

Biểu đồ 3.14. Sống còn không bệnh tiến triển theo giai đoạn bệnh…………………….

73

Biểu đồ 3.15. Sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh …….……....................................

73

Biểu đồ 3.16. Sống còn không bệnh tiến triển theo chỉ số hoạt động cơ thể …………..

74

Biểu đồ 3.17. Sống còn toàn bộ theo chỉ số hoạt động cơ thể …………………………

75

Biểu đồ 3.18. Sống còn không bệnh tiến triển theo tình trạng sụt cân.………………… 76

Footer Page 10 of 89.


Header Page 11 of 89.

VIII

Biểu đồ 3.19. Sống còn toàn bộ theo tình trạng sụt cân ……………………….…….....

76

Sơ đồ 2.1. Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời…………………………………...……………

35

Sơ đồ 2.2. Quy trình xạ trị gia tốc…………………………………………………...….

39

Footer Page 11 of 89.


Header Page 12 of 89.

IX

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Khả năng đánh giá hạch di căn của PET/CT………………….…….…..….

10

Bảng 1.2. So sánh xếp hạng lâm sàng TNM của UICC 2002 và 2010………….……

12

Bảng 1.3. Kết quả sống còn của hóa-xạ trị tuần tự và xạ trị ……………..…………...

20

Bảng 1.4. Kết quả sống còn của hóa-xạ trị đồng thời và hóa-xạ trị tuần tự ………...... 22
Bảng 1.5. Độc tính điều trị của hóa-xạ trị đồng thời và hóa-xạ trị tuần tự ……….......

23

Bảng 1.6. Các nghiên cứu HXTĐT với Paclitaxel-Carboplatin hàng tuần ………..…

25

Bảng 1.7. Kết quả phẫu trị sau HXTĐT ……………………………………………...

26

Bảng 1.8. Các nghiên cứu phối hợp HXTĐT và hóa trị dẫn đầu/củng cố……………

28

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng bƣớu đặc………….………………………...

48

Bảng 2.2. Phân độ viêm thực quản theo NCI-CTC phiên bản 2.0………..…………..

49

Bảng 3.1. Tuổi, giới và loại mô bệnh học ………………………………………......

52

Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ………………………………………. 53
Bảng 3.3. Tình trạng sụt cân trƣớc nhập viện …….………..…………………………

54

Bảng 3.4. Vị trí bƣớu nguyên phát ……………….…………………………………..

55

Bảng 3.5. Kích thƣớc bƣớu nguyên phát ………….………..………………………… 56
Bảng 3.6. Vị trí hạch vùng ……………………….………….......................................

56

Bảng 3.7. Kích thƣớc hạch vùng ………………….………….....................................

57

Bảng 3.8. Giai đoạn bệnh, mô học và giới ……….………………………………….

58

Bảng 3.9. Các đặc điểm xạ trị ………………….…………..………………………..

59

Bảng 3.10. Các đặc điểm hóa trị …………………………...………………………..

59

Bảng 3.11. Độc tính huyết học, gan, thận ……………...……………………………

60

Bảng 3.12. Độc tính ngoài huyết học.……………………………………………….

61

Bảng 3.13. Tỉ lệ đáp ứng điều trị …………….………………………………………

62

Bảng 3.14. Đáp ứng điều trị theo loại mô bệnh học và giai đoạn bệnh…………….

63

Bảng 3.15. Thời gian sống còn theo giới ……............................................................

65

Bảng 3.16. Thời gian sống còn theo nhóm tuổi …………….………………………..

66

Bảng 3.17. Thời gian sống còn theo loại mô bệnh học..……………………………

68

Bảng 3.18. Thời gian sống còn theo yếu tố T ……………….………………………

69

Footer Page 12 of 89.


Header Page 13 of 89.

X

Bảng 3.19. Thời gian sống còn theo yếu tố N …………...…….................................

71

Bảng 3.20. Thời gian sống còn theo giai đoạn bệnh ………….....................................

72

Bảng 3.21. Thời gian sống còn theo chỉ số hoạt động cơ thể ……………...…..……..

74

Bảng 3.22. Thời gian sống còn theo tình trạng sụt cân..................................................

75

Bảng 3.23. Phân tích hồi qui Cox……………………………..………..…………….

77

Bảng 3.24. Tỉ lệ tái phát và di căn xa …..………………..…………………………… 78

Bảng 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong các nghiên cứu HXTĐT ………………………

82

Bảng 4.2. Độc tính độ 3-4 trong các nghiên cứu HXTĐT ……………………............

88

Bảng 4.3. Tỉ lệ đáp ứng điều trị trong các nghiên cứu HXTĐT ………………….......

93

Bảng 4.4. Thời gian sống còn trong các nghiên cứu HXTĐT ………….…………….

97

Bảng 4.5. Kết quả điều trị theo tổng liều xạ trị………... ………..……………..……..

101

Footer Page 13 of 89.


Header Page 14 of 89.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ phổi nguyên phát (UTPNP) hiện vẫn đang là một vấn đề sức khỏe
phổ biến ở cả nam và nữ giới, chiếm tỉ lệ gần 13% tổng số bệnh nhân ung thƣ mới

và gây tử vong cho khoảng 1,2 triệu ngƣời mỗi năm trên toàn cầu [79]. Tại Hoa Kỳ,
số bệnh nhân tử vong do ung thƣ phổi còn lớn hơn tử suất của các bệnh lý ung thƣ
thƣờng gặp khác là ung thƣ vú, ung thƣ đại trực tràng và ung thƣ tiền liệt tuyến
cộng lại [21]. Tại Việt nam, các kết quả ghi nhận ung thƣ quần thể bƣớc đầu cũng
cho thấy UTPNP có xuất độ cao ở cả hai giới, ƣớc tính mỗi năm có hơn 20.000
bệnh nhân UTPNP mới xuất hiện trên phạm vi cả nƣớc. Đây thật sự là gánh nặng
cho ngành y tế và cho cả xã hội [3], [5].
Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 75 - 80% số bệnh nhân
ung thƣ phổi. Đối với bệnh nhân giai đoạn sớm, điều trị ngoại khoa có thể đạt đƣợc
tỉ lệ sống còn 5 năm đến 40%. Tuy nhiên, đáng tiếc là phần lớn bệnh nhân đƣợc
chẩn đoán ở giai đoạn muộn, trong đó giai đoạn III chiếm khoảng 35%. Mặc dù đã
có nhiều tiến bộ trong điều trị nhƣng tiên lƣợng của bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai
đoạn này vẫn còn rất khiêm tốn với tỉ lệ sống còn 5 năm chỉ từ 10 – 15% [79].
Trong thập niên 1980, xạ trị đơn thuần là phƣơng pháp điều trị đƣợc chọn lựa khi
bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật; tuy nhiên, tỉ lệ sống còn 5 năm thƣờng là dƣới
10% [92], [120]. Những thập niên 1990 - 2000 chứng kiến trào lƣu tiến hành nhiều
nghiên cứu pha III phối hợp hóa và xạ trị theo kiểu lần lƣợt (hóa-xạ trị tuần tự) và
kiểu cùng lúc (hóa-xạ trị đồng thời). Hầu hết các nghiên cứu đều cho kết quả sống
còn cải thiện rõ rệt so với xạ trị đơn thuần [23], [49], [92].
Auperin và cộng sự (2010) thực hiện phân tích gộp sáu thử nghiệm lâm sàng
khác nhau trên 1205 bệnh nhân UTPKTBN so sánh hóa-xạ trị đồng thời và hóa-xạ
trị tuần tự. Kết quả cho thấy hóa-xạ trị đồng thời làm giảm nguy cơ tử vong tƣơng
đối đến 16%, tăng tuyệt đối tỉ lệ sống còn sau 3 năm lên 5,7% và tỉ lệ sống còn 5
năm lên đến 4,5% [22]. Vì vậy, phối hợp hóa-xạ trị đồng thời hiện nay đƣợc xem là

Footer Page 14 of 89.


Header Page 15 of 89.

2

liệu pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật
đƣợc trong các hƣớng dẫn thực hành lâm sàng ở châu Âu và Hoa Kỳ [137], [142].
Vấn đề gây trở ngại cho việc ứng dụng rộng rãi HXTĐT trên lâm sàng chính
là do độc tính liên quan điều trị, nhất là khi sử dụng các thuốc hóa trị thế hệ 2 [45],
[55], [57]. Với nỗ lực tối ƣu hóa hiệu quả của HXTĐT, gần đây các tác giả tập
trung nghiên cứu việc sử dụng các thuốc hóa trị mới (thế hệ thứ 3). Trong xu hƣớng
đó, phối hợp bộ đôi Paclitaxel-Carboplatin cho kết quả sống còn khả quan với độc
tính tƣơng đối thấp hơn so với các phác đồ hóa trị có platinum khác trong nhiều thử
nghiệm lâm sàng pha III đa trung tâm ở Mỹ và châu Âu [26], [75], [138]. Tại Nhật
bản, Paclitaxel-Carboplatin cũng đƣợc xem là một trong những phác đồ mang tính
tham khảo trong các nghiên cứu pha III của nhóm Ung bƣớu lồng ngực Tây Nhật
bản [143].
Ở nƣớc ta do phƣơng tiện xạ trị còn thiếu thốn, việc áp dụng phối hợp hóa-xạ
trị đồng thời trong điều trị ung thƣ nói chung còn nhiều mới mẻ và thách thức. Câu
hỏi đặt ra là thực hiện hóa-xạ trị đồng thời cho bệnh nhân UTPKTBN trong điều
kiện y tế nƣớc ta có thực sự đem lại ích lợi hơn hay không? Do vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài nghiên cứu “Hóa-xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai
đoạn III” nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp mới này, từ đó, tăng
thêm lựa chọn phƣơng pháp điều trị UTPKTBN tại các cơ sở y tế của nƣớc ta.

Footer Page 15 of 89.


Header Page 16 of 89.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh
nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III ở bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp hóa-xạ trị đồng thời qua khảo sát các
tiêu chí:
a. Tỉ lệ đáp ứng khách quan gồm có đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một
phần
b. Thời gian sống còn gồm có sống còn không bệnh tiến triển và sống
còn toàn bộ
c. Tính an toàn.

Footer Page 16 of 89.


Header Page 17 of 89.

4

CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm dịch tễ học
1.1.1. Xuất độ
Năm 2008, thống kê số liệu ung thƣ toàn thế giới của Tổ chức Ghi nhận ung
thƣ toàn cầu (Globocan) cho thấy có khoảng 1.600.000 bệnh nhân mới mắc và
1.380.000 bệnh nhân tử vong do ung thƣ phổi [53]. Tại Hoa Kỳ, ung thƣ phổi đứng
thứ hai ở cả hai giới, sau ung thƣ tiền liệt tuyến ở nam và ung thƣ vú ở nữ [21].
Theo thống kê năm 2009, ở nƣớc này có khoảng 220.000 bệnh nhân mới mắc ung
thƣ phổi và 160.000 bệnh nhân tử vong, trong khi đó, các loại ung thƣ đại trực
tràng, ung thƣ vú và ung thƣ tuyến tiền liệt kết hợp lại cũng chỉ gây tử vong cho
118.000 trƣờng hợp [111].

Tại châu Âu (2006), ung thƣ phổi chiếm khoảng 12% trong tổng số gần 3,2
triệu bệnh nhân ung thƣ mới mỗi năm. Tử suất do ung thƣ phổi gây ra cũng chiếm tỉ
lệ 19,7% (334.800 bệnh nhân) [54]. Ung thƣ phổi cũng tăng nhanh về xuất độ để trở
thành một trong các nguyên nhân chính gây tử vong ở vùng Trung Đông, châu Phi
cũng nhƣ châu Á. Trong năm 2005, có gần 500.000 bệnh nhân đƣợc ghi nhận mắc
mới ung thƣ phổi chỉ tính riêng tại Trung quốc [144]. Tử suất do ung thƣ phổi ở
vùng châu Á đƣợc ƣớc tính là sẽ tăng nhanh trong vài thập niên tới [149].
Tại Việt nam (2008), Globocan ƣớc tính mỗi năm có 20.659 bệnh nhân mới
và 17.583 bệnh nhân tử vong do ung thƣ phổi [79]. Thống kê năm 2010 cho thấy
đây là loại ung thƣ có xu hƣớng tăng nhanh, đứng hàng đầu ở nam giới và đứng thứ
ba ở nữ giới với xuất độ chuẩn theo tuổi là 35,1 và 13,9/100.000 ngƣời [3]. Trong
khi đó vào thời điểm đầu năm 2000, xuất độ chuẩn theo tuổi ở nam và nữ giới chỉ ở
khoảng 29,3 và 6,5/100.000 ngƣời. Một điểm đáng chú ý nữa là ung thƣ phổi ở nữ
giới đã “thăng hạng” từ thứ năm lên thứ ba sau thời gian một thập niên. Ung thƣ
phổi hiện cũng đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở giới nam và thứ tƣ ở giới
nữ với tử suất chuẩn theo tuổi là 27,4 và 6,7/100.000 ngƣời [5].

Footer Page 17 of 89.


Header Page 18 of 89.

5

Tại thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận ung thƣ quần thể cho thấy ung thƣ
phổi đứng đầu trong 10 loại ung thƣ thƣờng gặp ở nam giới, xuất độ chuẩn theo tuổi
là 27,8/100.000; và đứng hàng thứ ba ở nữ giới, xuất độ chuẩn theo tuổi là
11,4/100.000 [16].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Từ năm 1953, ung thƣ phổi là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất của bệnh

ung thƣ ở nam giới trên toàn cầu và từ năm 1985, ung thƣ phổi cũng trở thành
nguyên nhân gây tử vong do ung thƣ hàng đầu ở phụ nữ. Xuất độ ung thƣ phổi trên
thế giới càng lúc càng gia tăng và khuynh hƣớng này rất rõ rệt ở giới nữ do liên
quan với thói quen hút thuốc lá [110].
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ung thƣ phổi, ƣớc
tính chiếm khoảng 90% các trƣờng hợp. Nguy cơ mắc ung thƣ phổi ở một ngƣời hút
thuốc một gói/ngày trong 40 năm gấp 20 lần so với ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thƣ phổi ở ngƣời hút thuốc bao gồm
mức độ hút thuốc và tiếp xúc với chất gây ung thƣ các yếu tố khác, chẳng hạn nhƣ
chất amiăng. Hút thuốc lá kéo dài làm tăng nguy cơ mắc ung thƣ phổi 16 lần và
nguy cơ này tăng lên gấp đôi nếu bắt đầu hút thuốc lá trƣớc 15 tuổi. Hít khói thuốc
lá thụ động sinh ung cho khoảng 25% ngƣời không hút thuốc. Vợ hoặc chồng của
ngƣời nghiện thuốc lá tăng 25-35% nguy cơ mắc ung thƣ phổi. Hít khói thuốc lá thụ
động nơi làm việc tăng 20% nguy cơ mắc ung thƣ phổi [15], [110].
Ở Hoa Kỳ, gần 80% số tử vong do ung thƣ phổi ở cả nam và nữ liên quan
đến thuốc lá. Từ năm 1965, tần suất hút thuốc lá ở Hoa Kỳ đã giảm đáng kể [64]. Ở
châu Âu, tần suất hút thuốc thay đổi tùy theo quốc gia và dân tộc nhƣng thƣờng
đồng hành với tình trạng kinh tế xã hội nghèo túng, đặc biệt ở nữ giới. Tử suất ở
nam giới hút thuốc đang giảm dần ở nhiều quốc gia Tây Âu, Bắc Mỹ và Úc châu,
nơi mà tần suất hút thuốc đạt đỉnh ở giữa thế kỷ 20 và bị khống chế dần cho đến
ngày nay [80].

Footer Page 18 of 89.


Header Page 19 of 89.

6

Ngƣợc lại, tỷ lệ ung thƣ phổi đang tăng dần ở các quốc gia nhƣ Trung quốc

và các nƣớc Á – Phi do vấn nạn hút thuốc lá ở những nơi này dƣờng nhƣ bắt đầu
chậm hơn các nƣớc Âu Mỹ và sẽ còn tiếp tục tăng hoặc ổn định ở mức cao ở thời
điểm hiện tại [89], [146]. Trung quốc hiện là một trong những quốc gia sản xuất và
tiêu thụ thuốc lá lớn nhất thế giới với tỉ lệ hút thuốc ở nam giới và nữ giới trên 15
tuổi lần lƣợt là 70% và 5%. Số lƣợng ngƣời hút thuốc ở Trung quốc chiếm một
phần ba toàn cầu (trên 320 triệu ngƣời) với khối lƣợng tiêu thụ thuốc lá tăng từ
trung bình một điếu năm 1950 đến mƣời điếu năm 1990, một tỉ lệ tƣơng tự Hoa kỳ
trong thời gian từ thập niên 1910 đến thập niên 1950. Ngoài ra, tần suất hút thuốc
thụ động cũng tăng vƣợt quá 50%, với đa số là phụ nữ và trẻ em. Do vậy, xuất độ
ung thƣ phổi đã tăng lên một cách nhanh chóng trong vài thập niên vừa qua tại
Trung quốc với tử suất liên quan thuốc lá có thể tăng đến 3 triệu ngƣời trƣớc năm
2050 [144]. Xu hƣớng này cũng đang xảy ra ở các nƣớc Á châu khác nhƣ ở Việt
Nam và Đài Loan mặc dù các chính phủ đã bắt đầu áp dụng chính sách thuế cao để
hạn chế thuốc lá [94], [150].
Ô nhiễm không khí: chất benzopyrène, đioxit lƣu huỳnh và oxit sắt, hiện
diện trong không khí ô nhiễm gây ra ung thƣ ở động vật. Nhiều thống kê cho thấy tỉ
lệ tử vong do ung thƣ phổi ở vùng thành thị cao hơn ở nông thôn. Các bức xạ ion
hóa trong môi trƣờng nhƣ uranium, khí radon 222 phân rã từ radium, polonium 218,
214 và 210 cũng đƣợc xem là các yếu tố nguy cơ dù hiếm gặp. Tất cả các chất đồng
vị phóng xạ này dƣợc phóng thích từ đất, đá và thậm chí từ các vật liệu xây dựng
[15].

1.2. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1. Diễn tiến tự nhiên của ung thƣ phổi
Ung thƣ phổi có ba kiểu tiến triển: tiến triển tại chỗ (trong lồng ngực), tại
vùng (theo mạch bạch huyết) và di căn xa (theo đƣờng máu). Điều đặc biệt cần lƣu

Footer Page 19 of 89.

Header Page 20 of 89.

7

ý là ung thƣ phổi có thể diễn tiến theo bất kỳ kiểu cách nào mà không hề theo một
thứ tự đặc biệt nào [35].
Tiến triển tại chỗ: Bƣớu phát triển to dần làm tắc nghẽn phế quản gây khó
thở, xẹp phổi hoặc viêm phổi; bƣớu xâm lấn màng phổi và hoặc thành ngực gây đau
ngực. Bƣớu nằm cạnh cột sống có thể xâm lấn phá huỷ đốt sống và chèn ép tủy.
Bƣớu đỉnh phổi phát triển to gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, chèn ép tĩnh
mạch chủ trên gây ra các triệu chứng đặc hiệu.
Diễn tiến theo đƣờng bạch huyết: Thƣờng xảy ra sớm hơn di căn theo
đƣờng mạch máu [35], [123]. Thùy dƣới phổi dẫn lƣu lymphô đến hạch trung thất
sau và dƣới chạc ba khí quản. Thùy trên phổi phải dẫn lƣu đến các hạch trung thất
trên trong khi thùy trên bên trái lại dẫn lƣu ngang đến nhóm hạch cạnh động mạch
chủ và động mạch dƣới đòn trong trung thất trƣớc, cũng nhƣ dọc theo phế quản gốc
trái đến nhóm hạch trung thất trên. Sau đó tất cả các chuỗi dẫn lƣu lymphô này lại
đổ vào ống lymphô phải và ống ngực bên trái và sau cùng đổ vào tĩnh mạch dƣới
đòn. Có thể gặp di căn hạch theo kiểu nhảy cóc, thƣờng gặp trong carcinôm tế bào
vẩy, đa số trƣờng hợp carcinôm tuyến có kiểu di căn hạch tuần tự thuận chiều từ
hạch phế quản phổi đến hạch trung thất và hạch trên đòn [123].
Di căn xa: Thƣờng gặp khi có hiện tƣợng xâm lấn mạch lymphô hoặc mạch
máu. Ung thƣ phổi có tiềm năng di căn âm thầm đến bất kỳ cơ quan nào trong cơ
thể, nhƣng xƣơng, gan, tuyến thƣợng thận và não là những cơ quan hay bị di căn
nhất. Di căn phổi đƣợc giải thích theo nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm: thuyên tắc
nội khí quản, dẫn lƣu lymphô ngƣợc dòng và di căn theo đƣờng máu [123].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp
Ung thƣ phổi có diễn tiến âm thầm, thƣờng không biểu hiện triệu chứng ở
giai đoạn đầu của bệnh vì phổi có ít thần kinh cảm giác đau và nhờ khả năng dự trữ
hô hấp khá lớn của cả hai phổi. Ở hầu hết bệnh nhân, các dấu chứng cơ năng và

triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi bƣớu tiến triển tại chỗ, xâm lấn các cấu trúc
lân cận, tiến triển tại vùng hoặc di căn xa, hoặc khi bƣớu gây ra các hội chứng thứ

Footer Page 20 of 89.


Header Page 21 of 89.

8

phát nhƣ hội chứng cận ung thƣ. Một số ít bệnh nhân đƣợc phát hiện tình cờ bằng
X-quang phổi [8], [15].
Bƣớu vùng trung tâm thƣờng gây ho kéo dài, đây là triệu chứng thƣờng gặp
nhất chiếm khoảng 75% trƣờng hợp. Ho ra máu thƣờng chỉ là ho khạc ra đàm có
dây máu, rất ít khi ho ra máu lƣợng nhiều. Bƣớu tiếp tục tiến triển trong lòng phế
quản gây ra xẹp phổi kèm hay không kèm viêm và áp-xe phổi. Khi màng phổi bị tổn
thƣơng hoặc do bƣớu hoặc do nhiễm trùng phối hợp bệnh nhân sẽ có biểu hiện đau
ngực. Tình trạng suy hô hấp biểu hiện qua triệu chứng khó thở với mức độ trầm
trọng tùy thuộc vào mức độ phổi bị tổn thƣơng và chức năng hô hấp dự trữ [35],
[63].
Bƣớu vùng ngoại vi xâm lấn thành ngực gây đau nhói ngực hoặc đau lan
kiểu rát bỏng và gây khó thở do tràn dịch màng phổi. Bƣớu ở rãnh trên, vùng đỉnh
phổi, xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay thấp gây ra hội chứng Pancoast, đặc trƣng
bởi đau vai lan dọc cánh tay theo đƣờng chi phối của thần kinh trụ. Khi bƣớu xâm
lấn thần kinh giao cảm sẽ gây ra hội chứng Horner với biểu hiện sụp mi, co đồng tử,
lõm mắt và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên tổn thƣơng [123].
Bƣớu xâm lấn các cấu trúc trong trung thất sẽ gây ra các triệu chứng đặc
hiệu. Khàn tiếng do liệt thần kinh quặt ngƣợc trong trƣờng hợp ung thƣ thùy trên
phổi trái tiến triển. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên thƣờng gặp trong ung thƣ phổi
phải hoặc di căn hạch trung thất phải gây chèn ép tĩnh mạch. Bƣớu thùy dƣới và/

hoặc hạch trung thất có thể gây chèn ép thực quản, dẫn đến tắc nghẽn cơ học một
phần hoặc toàn phần với biểu hiện nuốt nghẹn. Tràn dịch màng tim gặp trong
trƣờng hợp bƣớu xâm lấn màng tim [35], [123]. Trong một số trƣờng hợp, bệnh
nhân có biểu hiện đau ngực mơ hồ, thƣờng có nguồn gốc nội tạng và không liên
quan gì đến sự xâm lấn tại chỗ - tại vùng. Các triệu chứng ban đầu không đặc hiệu
khác cũng có thể gặp nhƣ: sụt cân, mệt mỏi, chán ăn, khó chịu [35].
Một số bệnh nhân có triệu chứng bệnh do di căn xa khi chẩn đoán. Bệnh
nhân bị di căn xƣơng có biểu hiện đau xƣơng và cử động hạn chế. Bệnh nhân có di

Footer Page 21 of 89.


Header Page 22 of 89.

9

căn não có triệu chứng thần kinh nhƣ tăng áp lực nội sọ, yếu liệt nửa ngƣời…
ngƣợc lại tràn dịch màng tim ác tính hoặc không ác tính có thể không biểu hiện
triệu chứng hoặc khó thở, ho, nặng ngực giống nhƣ các triệu chứng của bƣớu phổi
kèm tràn dịch màng phổi. Đa số các trƣờng hợp di căn gan và tuyến thƣợng thận
không có biểu hiện triệu chứng, nhƣng khi bệnh tiến triển bệnh nhân có thể bị đau
hạ sƣờn phải do căng giãn bao gan hoặc xâm lấn các cơ quan kế cận [35], [63].
Các triệu chứng cận ung thƣ gặp trong khoảng 10% bệnh nhân ung thƣ phổi
nhƣng hầu hết đều không đặc hiệu cho ung thƣ phổi. Bệnh lý xƣơng khớp phì đại
biểu hiện với các triệu chứng đau khớp và đau xƣơng, ngón tay dùi trống có lẽ do
thiếu oxy mãn tính. Phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng cao trong khi men gan
vẫn bình thƣờng. Trên phim X-quang xƣơng, có dấu hiệu viêm màng ngoài xƣơng;
trên phim xạ hình xƣơng có hình ảnh tăng bắt phóng xạ các đầu xa của xƣơng dài.
Bệnh lý xƣơng khớp phì đại có thể có đáp ứng một cách ngoạn mục với điều trị
bằng aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid và đặc biệt là khi điều trị

thành công ung thƣ phổi. Các hội chứng cận ung thƣ khác gồm có rối loạn đông
máu, biểu hiện da, thần kinh, nội tiết, thận và hệ cơ [8], [35], [123].

1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Ngoài việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện, khảo sát hình ảnh học
đóng vai trò lớn trong việc cung cấp thông tin cần thiết để có thể chẩn đoán giai
đoạn và xếp hạng lâm sàng bệnh lý UTPKTBN một cách chính xác. Trên thực tế,
bác sĩ lâm sàng cần chọn lựa, chỉ định hợp lý các phƣơng tiện chẩn đoán ít tốn kém
nhất cho bệnh nhân, đặc biệt là trong điều kiện kinh tế xã hội của nƣớc ta [130].
1.3.1. Vai trò các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh
Chụp X quang ngực thƣờng đƣợc lựa chọn đầu tiên để đánh giá tổn thƣơng
nghi ngờ UTPKTBN vì sẵn có và rẻ tiền [133]. Phim X quang ngực hiện tại nên
đƣợc so sánh với phim X quang ngực trƣớc đó, nếu có, để xác định tổn thƣơng này

Footer Page 22 of 89.


Header Page 23 of 89.

10

là mới, đang phát triển hoặc ổn định. Chụp cắt lớp điện toán ngực rất cần thiết để
chẩn đoán giai đoạn lâm sàng của bƣớu và hạch vùng di căn [101].
Các khảo sát hình ảnh cao cấp hơn nhƣ cộng hƣởng từ - MRI hay chụp cắt
lớp phát xạ positron – PET sẽ chỉ định nếu nhà lâm sàng cần thêm thông tin về đặc
điểm khối u nhƣ xác định tình trạng xâm lấn cột sống, đám rối thần kinh cánh tay
hoặc để phân biệt với tình trạng xẹp phổi và phát hiện tình trạng xâm lấn trung thất
và mạch máu lớn [133]. Chụp cộng hƣởng từ não có thể chỉ định ở bệnh nhân có
triệu chứng thần kinh vì đôi khi di căn não có thể dễ bỏ sót bởi các phƣơng tiện hình
ảnh khác [90], [112].

Độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn sẽ lên đến hơn 80% khi kết hợp ảnh
của PET và ảnh của CT để tạo thành hình ảnh PET-CT trong chẩn đoán hạch trung
thất di căn [48]. Khảo sát này khá tốn kém nên chỉ thực hiện trong điều kiện thật
cần thiết và bệnh nhân có khả năng kinh tế [61], [112]. Tuy nhiên, các tổn thƣơng
nghi ngờ trên hình ảnh PET vẫn cần sinh thiết để có chẩn đoán mô học vì tỷ lệ
dƣơng tính giả khá cao, dẫn đến định giai đoạn trễ không chính xác và bỏ lỡ cơ hội
chữa khỏi bằng phẫu thuật cho bệnh nhân [28].
Bảng 1.1. Khả năng đánh giá hạch di căn của PET/CT
Nghiên cứu

Lardinois [90]

Số bệnh
nhân

50

Cerfolio [41]

129

De Wever [48]

50

Khảo sát

Độ chính xác (%)

PET

49

PET và CT

59

PET/CT

81

PET

56

PET/CT

78

PET và CT

80

PET/CT

84

Giá trị p

0,021

0,008

p>0,05

Ghi chú: PET/CT: Tích hợp PET và CT, PET và CT: so sánh song song hình ảnh PET và
CT

Footer Page 23 of 89.


Header Page 24 of 89.

11

Hình 1.1. Hình ảnh PET/CT bƣớu thùy trên phổi phải di căn hạch
“Nguồn: Đơn vị PET – Bệnh viện Chợ Rẫy”

1.3.2. Xếp hạng lâm sàng theo TNM
Xếp giai đoạn ung thƣ phổi đóng vai trò rất quan trọng trong việc lập chiến
lƣợc điều trị cho bệnh nhân cũng nhƣ mang ý nghĩa tiên lƣợng sống còn. Đối với
ung thƣ phổi không tế bào nhỏ, bảng xếp hạng lâm sàng TNM năm 2002 (phiên bản
lần thứ 6) của Hiệp hội phòng chống ung thƣ thế giới (UICC) cho đến nay vẫn đƣợc
sử dụng rộng rãi [128].
Năm 2010, UICC phát hành ấn bản thứ 7 với những thay đổi chính sau:
-

Tràn dịch màng phổi ác tính từ T4 thành M1a

-

Khối bƣớu riêng biệt (trƣớc đây gọi là nốt vệ tinh) ở phổi cùng bên xếp T4
(UICC 2002 xếp M1) và ở phổi đối bên xếp M1a.

-

Điểm cắt mới về kích thƣớc bƣớu và phân loại mới của T1 (thành T1a và
T1b), T2 (thành T2a và T2b), và M1 (thành M1a và M1b).
Những thay đổi này nhằm cung cấp tiên lƣợng rõ hơn cho bệnh nhân với các

giai đoạn khác nhau của ung thƣ phổi [65].

Footer Page 24 of 89.


Header Page 25 of 89.

12

Bảng 1.2. So sánh xếp hạng lâm sàng TNM của UICC 2002 và 2010 [130]
T/M (UICC 2002)

T/M (UICC 2010)

N0

N1

N2

N3

T1 (≤ 2 cm)

T1a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T1 (> 2-3 cm)

T1b

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2 (≤ 5 cm)

T2a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2 (> 5-7 cm)

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4 (nốt trên cùng thuỳ)

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4 (lan rộng)

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

IV

T2 (>7cm)
T3 xâm lấn

T3

T4
M1 (phổi cùng bên)
T4 (tràn dịch màng phổi)
M1a
M1 (phổi đối bên)
M1 (di căn xa)

M1b

Ghi chú: Chữ in đậm là các thay đổi về xếp hạng trong phiên bản UICC 2010

1.4. Đặc điểm mô bệnh học
Theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999, mô bệnh học của
ung thƣ phổi không tế bào nhỏ gồm các nhóm chính sau [136]:
1.4.1. Carcinôm tế bào vẩy
Hay gặp ở nam giới, bƣớu thƣờng xuất phát từ các phế quản thùy hay phân
thùy nên dễ dàng chẩn đoán qua nội soi phế quản và thƣờng có hình ảnh khối mờ ở

Footer Page 25 of 89.