Tòm tắt Luận Án HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III

1

GII THIU LUN ÁN
T V
Ung thư phổi là bệnh lý thường gặp và gây tử vong hàng đầu trên
toàn cầu. Tại Việt nam, ước tính mỗi năm có hơn 20.000 bệnh nhân
mới và thống kê năm 2010 cho thấy đây là loại ung thư có xu hướng
tăng nhanh, đứng hàng đầu ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới với
xuất độ chuẩn theo tuổi là 35,1 và 13,9/100.000 người. Ung thư phổi
không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 80-85% với 35-40% được
chẩn đoán ở giai đoạn III và tiên lượng sống còn 5 năm chỉ từ 10 –
15%. Hóa-xạ trị đồng thời (HXTĐT) được xem như liệu pháp điều
trị chuẩn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật
được trong Hướng dẫn thực hành lâm sàng ở Hoa Kỳ và châu Âu. Ở
nước ta, do phương tiện xạ trị còn thiếu thốn, việc áp dụng phối hợp
hóa-xạ trị đồng thời còn nhiều mới mẻ và thách thức. Chúng tôi thực
hiện nghiên cứu “Hóa-xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn III” nhằm đánh giá hiệu quả sống còn và tính an toàn
của liệu pháp mới này tại bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh.
MC TIÊU NGHIÊN CU
1. Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và điều trị của nhóm
bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III được HXTĐT.
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp HXTĐT qua khảo sát các
tiêu chí:
- Đáp ứng khách quan gồm đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần
- Thời gian sống còn gồm sống còn không bệnh tiến triển (SCKBTT)
và sống còn toàn bộ (SCTB)
- Tính an toàn.
2

TÍNH CP THIT C TÀI
UTPKTBN giai đoạn III chiếm tỉ lệ 35-40%, tiên lượng sống còn
kém. HXTĐT là mô thức điều trị tiêu chuẩn theo khuyến cáo của các
Hướng dẫn thực hành ung thư phổ biến nhưng chưa được ứng dụng
rộng rãi tại Việt nam. Vấn đề đặt ra là liệu pháp này có mang lại lợi
ích thật sự về hiệu quả sống còn, khả năng dung nạp độc tính điều trị
và có thể áp dụng trong tình hình thực tế Việt Nam hay không?
NHNI CA LUN ÁN
Luận án khảo sát chi tiết các đặc điểm lâm sàng và điều trị của nhóm
bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III. Luận án cũng phân tích các quy
trình khảo sát, lựa chọn bệnh nhân và quy trình kỹ thuật thực hiện
HXTĐT tại khoa Ung bướu, Bệnh viện Chợ Rẫy. Với số lượng bệnh
nhân chưa thật sự lớn nhưng được theo dõi tương đối chặt chẽ trong
và sau điều trị, hiệu quả sống còn khả quan và độc tính chấp nhận
được cho thấy khả năng áp dụng liệu pháp mới này tại Bệnh viện
Chợ Rẫy. Bước đầu nghiên cứu đã cho thấy tính khả thi của HXTĐT
trong điều trị bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III tại các cơ sở y tế ớ
nước ta.
B CC CA LUN ÁN
Luận án dài 108 trang, gồm 4 chương: Tổng quan tài liệu (28 trang),
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), Kết quả (27 trang),
Bàn luận (27 trang), và 3 phần: Đặt vấn đề (3 trang), Kết luận (2
trang), Kiến nghị (1 trang). Trong luận án có 39 bảng, 19 biểu đồ, 9
hình, 2 sơ đồ, 150 tài liệu tham khảo (17 tiếng Việt và 133 tiếng
Anh).


3

- 
1. Ung thư phổi chiếm tỉ lệ gần 13% tổng
số truờng hợp ung thư mới và gây tử vong cho khoảng 1,2 triệu
người mỗi năm. Tại Việt nam, tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu
(Globocan) ước tính mỗi năm có 20.659 bệnh nhân mới và 17.583
bệnh nhân tử vong do ung thư phổi.
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ung thư phổi,
ước tính chiếm khoảng 90% các trường hợp. Nguy cơ mắc ung thư
phổi ở một người hút thuốc một gói/ngày trong 40 năm gấp 20 lần so
với người chưa bao giờ hút thuốc. Các yếu tố nguy cơ khác gồm ô
nhiễm không khí, bức xạ ion hóa…Nhiều thống kê cho thấy tỉ lệ tử
vong do ung thư phổi ở vùng thành thị cao hơn ở nông thôn.
1.2. Ung thư phổi có diễn tiến âm thầm, thường
không biểu hiện triệu chứng ở giai đoạn đầu của bệnh. Ở hầu hết
bệnh nhân, các dấu chứng cơ năng và triệu chứng lâm sàng chỉ xuất
hiện khi bướu tiến triển tại chỗ, xâm lấn các cấu trúc lân cận, tiến
triển tại vùng hoặc di căn xa, hoặc khi bướu gây ra các hội chứng thứ
phát như hội chứng cận ung thư.
1.3.  : Ngoài việc hỏi bệnh sử và khám
lâm sàng toàn diện, khảo sát hình ảnh học với chụp cắt lớp điện toán,
cộng hưởng từ và nhất là chụp cắt lớp phát xạ positrion đóng vai trò
quan trọng trong việc cung cấp thông tin chẩn đoán giai đoạn và xếp
hạng lâm sàng một cách chính xác. Về mô bệnh học, ung thư phổi
không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 80-85% số bệnh nhân ung thư
phổi. Bảng xếp hạng lâm sàng TNM năm 2002 được sử dụng để
4

đánh giá giai đoạn lâm sàng, trong đó, giai đọan III chiếm tỉ lệ từ 35-
40%.
 Theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế

thế giới năm 1999, mô bệnh học của ung thư phổi không tế bào nhỏ
gồm các nhóm chính sau:
- Carcinôm tế bào vẩy
- Carcinôm tuyến
- Carcinôm tiểu phế quản-phế nang
- Carcinôm tế bào lớn
- Carcinôm vẩy-tuyến
- Carcinôm dị hình
- Carcinôm loại tuyến nước bọt
1.5. UTPKBN
Đối với giai đoạn sớm, điều trị ngoại khoa có thể đạt được tỉ lệ sống
còn 5 năm đến 40%. Nếu có bằng chứng di căn hạch trung thất (giai
đoạn III), phẫu thuật sẽ không được chọn lựa như là phương pháp
điều trị chủ yếu. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tiên
lượng của bệnh nhân giai đoạn III vẫn còn rất khiêm tốn với tỉ lệ
sống còn 5 năm chỉ từ 10 – 15%.
Vai trò x: lợi ích của xạ trị đơn thuần là giảm nhẹ triệu chứng,
kiểm soát bướu tại chỗ và góp phần tăng tỷ lệ sống còn Trong thập
niên 1980, xạ trị đơn thuần là phương pháp điều trị được chọn lựa
khi bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật; tuy nhiên, tỉ lệ sống còn 5
năm thường là dưới 10%.
5

Pnhiều nghiên cứu pha III phối hợp hóa và xạ
trị theo kiểu lần lượt (hóa-xạ trị tuần tự) và kiểu cùng lúc (hóa-xạ trị
đồng thời) như các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm pha III với cỡ
mẫu lớn như Furuse (2000), Curran (2003), Zatloukal (2004). Hầu
hết các nghiên cứu đều cho kết quả sống còn cải thiện rõ rệt so với xạ
trị đơn thuần. Sự kết hợp hóa xạ trị đồng thời (HXTĐT) giúp điều trị
sớm những di căn vi thể và tận dụng tác động hiệp đồng giữa hóa trị

và xạ trị để tăng cường điều trị bướu tại chỗ. HXTĐT còn làm tế bào
bướu tăng nhạy xạ và rút ngắn thời gian điều trị so với hóa-xạ trị
tuần tự (HXTTT). Phân tích gộp của Auperin (2010) so sánh
HXTĐT và HXTTT với 1205 bệnh nhân UTPKTBN cho thấy
HXTĐT giảm nguy cơ tử vong tương đối 16%, tăng tuyệt đối tỉ lệ
sống còn sau 3 năm lên 5,7% và sống còn 5 năm lên đến 4,5% so với
HXTTT. Vì vậy, phối hợp hóa-xạ trị đồng thời hiện nay được xem là
liệu pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III
không phẫu thuật được trong hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN
năm 2014 ở Hoa Kỳ.
-: tăng đáng kể so với hóa-xạ trị
tuần tự, đặc biệt là triệu chứng viêm thực quản cấp tính do xạ trị. Tuy
nhiên, đa số các độc tính này đều tự giới hạn. Các độc tính huyết học
như giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu không làm tăng tỷ lệ nhiễm
trùng so với HXTTT.
: Nhiều nghiên cứu pha II và
pha III khác được thực hiện để so sánh điều trị phối hợp hóa trị tân
hỗ trợ - HXTĐT với HXTĐT theo sau bởi hóa trị củng cố nhưng
không nghiên cứu nào chứng tỏ sự vượt trội so với HXTĐT đơn
thuần. Do vậy, nhiều tác giả ủng hộ việc điều trị HXTĐT ngay từ
6

đầu và không phối hợp thêm với hóa trị. Nhận xét này phù hợp với
hướng nghiên cứu của chúng tôi tại BV Chợ Rẫy.

 2 -      

Thử nghiệm lâm sàng loạt ca
 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III điều
trị tại khoa Ung Bướu - Bệnh viện Chợ Rẫy từ 3/2009 - 3/2012.

2.2.1. Tiêu chí c
- UTPKTBN có bằng chứng mô bệnh học
- Sang thương có thể đo và đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST.
- Giai đoạn IIIA (có N2) hoặc giai đoạn IIIB (UICC 2002).
- Chưa được điều trị đặc hiệu.
- Bệnh nhân trên 18 tuổi
- Chỉ số hoạt động cơ thể KPS từ 80 đến 100
- Số lượng BC>4.000/mm
3
, BCĐNTT>1.500/mm
3
,
TC>100.000/mm
3

- SGOT, SGPT và bilirubin < 1,5 lần giới hạn trên bình thường,
độ thanh thải creatinine > 50 mL/phút.
- Chức năng hô hấp: FEV1 > 0,8 L.
2.2
- Ung thư phổi loại tế bào nhỏ
- Có bệnh lý nội khoa nặng hoặc mắc các loại ung thư khác
trong thời gian 5 năm gần đây.
- Bệnh nhân có di căn xa.
7

- Không có các bệnh lý kèm theo mà xạ trị lồng ngực và điều trị
hóa chất nguy hại đến bệnh nhân như: nhồi máu cơ tim, suy
tim, loạn nhịp tim, bệnh nhiễm khuẩn chưa kiểm soát được.
- Bệnh nhân có thai và cho con bú.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.




Trong đó: p là xác suất sống còn toàn bộ 1 năm (p=0,54 [22]), Z1-
α/2 = 1,96 (α = 95%), d = 0,15 (độ chính xác tuyệt đối mong muốn).
Tính ra n= 42,4 # 43 bệnh nhân.
:
Trong vòng 2 tuần trước khi nghiên cứu, bệnh nhân được khảo sát
bệnh sử, khám lâm sàng đầy đủ cùng với những xét nghiệm cơ bản.
Chức năng hô hấp, điện tâm đồ, chụp cắt lớp điện toán ngực, gan
thượng thận, CT/MRI não và xạ hình xương được thực hiện để ghi
nhận giai đoạn bệnh.


Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời

 1.1. Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời
2.3.1. Qui trình hóa tr
Tuần 1 2 3 4 5 6
Xạ trị

Hóa trị



8

Liu thuc hóa tr: Paclitaxel là 45mg/m
2
diện tích bề mặt cơ thể,
pha trong dung dịch nước muối sinh lý truyền tĩnh mạch trong thời
gian 1 giờ. Carboplatin được tính liều theo công thức theo diện tích
dưới đường cong AUC bằng 2, pha trong dung dịch nước muối sinh
lý và truyền tĩnh mạch trong thời gian 30 phút.
    : Tiêm tĩnh mạch Dexamethasone 8mg,
Promethazine 50mg, và Ranitidine 50mg trước hóa trị, kèm thuốc
chống nôn và không dùng thường quy các thuốc kích thích tủy.

- Tiểu cầu 50.000-75.000/mm
3
hoặc BCĐN từ 1000-1500/mm
3
: giảm
50% liều. Tiểu cầu < 50.000/mm
3
, BCĐN < 1000/mm
3
: ngưng hóa
trị.

- Viêm thực quản, viêm niêm mạc, viêm da độ 3: ngưng hóa trị. Khi
giảm còn độ 2: dùng 50% liều.
- Đối với bất kỳ độc tính độ 4 nào: ngưng hoàn toàn điều trị.
2.3.2. Qui trình x tr
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được xạ trị trên máy gia tốc
tuyến tính Primus của hãng Siemens với hai mức năng lượng chùm
tia photon 6 và 15MV theo quy trình xạ trị của khoa Ung bướu – BV
Chợ Rẫy (sơ đồ 2.2). Trong đó, về nhân lực, có sự tham gia của cả
một đội ngũ được huấn luyện tốt gồm bác sĩ xạ trị, kỹ sư vật lý, kỹ
thuật viên xạ trị và điều dưỡng chăm sóc.

Định tư thế bệnh nhân với dụng cụ cố định
Chụp CT mô phỏng
9


Vẽ thể tích điều trị, xác định các cơ quan lành
Lập kế hoạch xạ trị và tính liều
Tạo khối che chắn cơ quan lành

Xác định lại tư thế điều trị và chụp phim mô phỏng

Đặt bệnh nhân và chụp phim trường chiếu kiểm tra
Thực hành xạ trị và theo dõi bệnh nhân
 2.2. Quy trình xạ trị gia tốc
Tổng liều và phân liều xạ trị: 60Gy chia 5 phân liều hàng ngày
trong mỗi tuần và liên tục trong 6 tuần.
Lập kế hoạch xạ trị: dựa trên phần mềm DSS của hãng Multidata.
Điều chỉnh kế hoạch xạ trị
- Sốt giảm bạch cầu hạt: trì hoãn xạ trị đến khi bệnh nhân hồi phục.

- Viêm thực quản độ 3: hóa trị sẽ trì hoãn 1 tuần, tiếp tục xạ trị.
- Viêm thực quản độ 4: việc điều trị nên ngưng hoàn toàn.
hu thp s liu
2.4.1. Bnh án nghiên cu: ghi nhận các thông tin tuổi, giới, tiền sử
cá nhân và gia đình, các thói quen hút thuốc, uống rượu, triệu chứng
10

lâm sàng lúc khám, chỉ số hoạt động cơ thể, tình trạng sụt cân trong 3
tháng gần nhất. Bệnh án cũng ghi nhận chi tiết phác đồ điều trị, kết
quả các xét nghiệm, hình ảnh học, độc tính liên quan điều trị và kết
cuộc sống còn của bệnh nhân.
2.4.2. Tiêu chung: dựa trên CT scan 8 tuần sau
kết thúc điều trị, so sánh với CT scan trước điều trị và đánh giá đáp
ứng theo tiêu chuẩn RECIST.
2.4.3. Tiêu chuu tr: theo Tiêu chuẩn độc
tính phổ biến của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCI-CTC) phiên
bản 2.0.
: khám lâm sàng, hình ảnh CT
scan và các xét nghiệm máu cơ bản. Tái khám định kỳ mỗi 2 tháng
trong năm đầu, mỗi 3 tháng trong 3 năm tiếp theo và sau đó mỗi 6
tháng.
Một số định nghĩa về thời gian được áp dụng trong nghiên cứu:
Thời gian theo dõi: từ ngày kết thúc điều trị cho đến ngày có tin tức
cuối về bệnh nhân.
Thời gian sống còn toàn bộ: từ thời điểm bắt đầu điều trị cho đến
ngày bệnh nhân tử vong, hoặc ngày tổng kết số liệu.
Thời gian sống còn không bệnh tiến triển: từ thời điểm bắt đầu điều
trị đến khi bệnh tiến triển, tử vong hoặc ngày có tin tức cuối.
2.4.5. t cuc ca nghiên cu
Kết cuộc chính: trung vị thời gian sống còn toàn bộ.

Kết cuộc phụ: thời gian sống còn không bệnh tiến triển, thời gian
sống còn toàn bộ, tỉ lệ đáp ứng khách quan.
11

Thm tng kt s liu: ngày 1/6/2013
ng kê: Phân tích số liệu được thực hiện với
phần mềm thống kê STATA 11.0 (Statacorp).

3  
Trong thời gian từ 1/3/2009 đến 1/3/2012, dựa trên tiêu chí nhận
bệnh và tiêu chí loại trừ, 60 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III tham
gia nghiên tại khoa Ung bướu, Bệnh viện Chợ Rẫy.

Tuổi, giới và loại mô bệnh học
2. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện


Nam


Số
BN
Tuổi TB
Số
BN
Tuổi TB
Số
BN
Tuổi
TB

Car. tb vẩy
6
62,8
0
0
6
62,8
Car. tuyến
30
57,6
15
54,8
45
56,7
Car. tiểu PQPN
6
61,7
3
59
9
60,8
Tổng cộng
42
58,9
18
55,5
60
58



Car. tb vẩy
N (%)
Car. tuyến
N (%)
Car. tiểu PQPN
N (%)
Nhóm NC
N (%)
Ho
6 (100)
26 (65)
8 (88,9)
40 (72,7)
Ho máu
3 (50)
11 (27,5)
1 (11,1)
15 (27,3)
Đau ngực
5 (83,3)
25 (64,1)
6 (66,7)
36 (66,7)
Khó thở
1 (16,7)
12 (30,8)
1 (11,1)
14 (25,9)
Mệt mỏi
0 (0)

5 (12,5)
1 (11,1)
6 (11,1)
Khàn giọng
1 (20)
2 (5)
2 (22,2)
5 (9,3)
Khó nuốt
0 (0)
3 (7,5)
0 (0)
3 (5,6)
12

Về nơi cư trú, 31,7% sống tại thành phố Hồ Chí Minh, các bệnh nhân
còn lại đến từ nhiều tỉnh thành từ Đà Nẵng đến Cà Mau.
Hút thuc: 63,3% bệnh nhân có thói quen hút thuốc. Hầu hết phụ nữ
(94,4%) không hút trong khi tỷ lệ nam giới hút thuốc khá cao (88%).

Bệnh nhân có chỉ số KPS 90-100 chiếm tỷ lệ 71,6%, 2/3 bệnh nhân
không sụt cân hoặc sụt dưới 5% trọng lượng cơ thể trước điều trị.
Giai đoạn bệnh, mô học và giới

3.2. 
9. Các đặc điểm xạ trị
93,3% hoàn tất tổng liều xạ 60Gy theo phác đồ nghiên cứu, thời gian
điều trị trung bình là 6,4 tuần (khoảng từ 5,1-8,3 tuần). 60% có gián
đoạn điều trị với thời gian trung bình là 4,1 ngày do ngày nghỉ lễ,
máy xạ ngưng hoạt động, chỉ có một trường hợp do độc tính viêm

Giai

Giới
Car. tb vẩy
n=6
Car. tuyến
n=45
Car. tiểu
PQPN
n=9
Nhóm NC
n=60
IIIA
(n= 34)
Nam
4 (66,7)
15 (33,3)
5 (55,5)
24 (40)
Nữ
0 (0)
8 (17,8)
2 (22,2)
10 (16,7)
IIIB
(n=26)
Nam
2 (33,3)
15 (33,3)
1 (11,1)

18 (30)
Nữ
0 (0)
7 (15,5)
1 (11,1)
8 (13,3)

V20 phổi
(%)
Liều tủy sống
(Gy)
Gián đoạn điều trị
(ngày)
Car. tb vẩy
33,3
37,2
3,8
Car. tuyến
27,9
40,4
4,3
Car. tiểu PQPN
25,1
40,4
3,2
Tổng cộng
28
40,1
4,1
13

thực quản. Về lập kế hoạch, tất cả BN đều được kiểm tra thể tích
phổi nhận liều xạ trị hơn 20Gy (V20) và liều xạ trị vào tủy sống.
10. Các đặc điểm của hóa trị
91,7% hoàn tất đầy đủ 6 chu kỳ hóa trị. 38,3% có tình trạng chậm trễ
hóa trị do độc tính điều trị và lý do cá nhân. 18,3% giảm liều hóa trị
do độc tính huyết học và độc tính xạ trị (viêm thực quản độ 4).

3.3.  
Theo NCI - CTC phiên bản 2.0, các loại độc tính huyết học ở mọi độ
hay gặp gồm có giảm số lượng bạch cầu (65%) và giảm huyết sắc tố
(61,7%). Độc tính huyết học nặng ít gặp (11,7% giảm số lượng BC).
Không có bệnh nhân nào xuất hiện giảm tiểu cầu, suy gan hay suy
thận ở mức độ nặng.
11. Độc tính huyết học, gan và thận

 1
Số BN (%)
 2
Số BN (%)
 3
Số BN (%)
 4
Số BN (%)
Giảm HC
27 (45)
8 (13,3)
2 (3,3)
0 (0)
Giảm BC

19 (31,7)
13 (21,6)
6 (10)
1 (1,7)
Giảm BCĐN
14 (23,3)
7 (11,7)
1 (1,7)
1 (1,7)
Giảm TC
3 (5)
2 (3.3)
0 (0)
0 (0)
Tăng men gan
18 (30)
5 (8.3)
0 (0)
0 (0)
Tăng creatinine
12 (20)
0 (0)
0 (0)
0 (0)



Car. tb vẩy
N (%)
Car. tuyến

N (%)
Car. tiểu PQPN
N (%)
Nhóm NC
N (%)
Đủ 6 chu kỳ
6 (100)
41 (91,1)
8 (88,9)
55 (91,7)
Trì hoãn
3 (50)
16 (35,5)
4 (44,4)
23 (38,3)
Giảm liều
1 (16,7)
7 (15,6)
3 (33,3)
11 (18,3)
14

12. Độc tính ngoài huyết học

 1
N (%)
 2
N (%)
 3
N (%)

 4
N (%)
Buồn nôn/ Nôn
6 (10)
16 (26,7)
1 (1,7)
0 (0)
Mệt mỏi/chán ăn
12 (20)
22 (36,7)
13 (21,7)
1 (1,7)
Rụng tóc
11 (18,3)
14 (23,3)
0 (0)
0 (0)
Viêm da
7 (11,7)
20 (33,3)
2 (3,3)
0 (0)
Sụt cân
20 (33,3)
4 (6,7)
0 (0)
0 (0)
Ho/ Khó thở
9 (15)
16 (26,7)

2 (3,3)
2 (3,3)
Viêm thực quản
3 (5)
23 (38,3)
13 (21,7)
1(1,7)
Độc tính ngoài huyết học hay gặp bao gồm: mệt mỏi, chán ăn (80%),
viêm thực quản (66,7%) và xạm da vùng xạ trị (48,3%). Độc tính
mức độ nặng gồm có 23,4% bệnh nhân mệt mỏi/chán ăn và 23,4%
viêm thực quản do xạ. Trong quá trình theo dõi, 2 bệnh nhân có triệu
chứng khó thở nặng dần và tử vong trong 3 tháng đầu sau khi kết
thúc điều trị.

3.4. 
13. Đáp ứng điều trị trong nhóm HXTĐT

Đáp ứng
hoàn toàn
Đáp ứng
một phần
Bệnh ổn
định
Bệnh tiến
triển
Car. tb vẩy
0(0%)
3(60%)
1(20%)
1(20%)

Car. tuyến
2(4,8%)
22(52,4%)
11(26,2%)
7(16,7%)
Car. tiểu PQPN
1(11,1%)
4(44,4%)
3(33,3%)
1(11,1%)
Nhóm NC
3(5,4%)
29(51,7%)
15(26,8%)
9(16%)
Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu, có 56 bệnh nhân được đánh giá đáp
ứng điều trị. Theo tiêu chuẩn RECIST, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là
57,1%, gồm 5,4% đáp ứng hoàn toàn và 51,7% đáp ứng một phần.

15

3.5. 





Sống còn KBTT Sống còn toàn bộ
Với thời gian theo dõi trung bình 16 tháng, trung vị sống còn toàn bộ
là 17,5 tháng với 55% bệnh nhân đạt tỉ lệ sống còn toàn bộ 1 năm và

37,5% bệnh nhân đạt tỉ lệ sống còn toàn bộ 2 năm. Trung vị thời gian
sống còn không tiến triển bệnh là 10,8 tháng với tỉ lệ sống còn không
tiến triển bệnh 1 năm và 2 năm là 49% và 35%. Phân tích về sự tác
động của liệu pháp hóa-xạ trị đồng thời trên thời gian sống còn
không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ theo tuổi, giới, loại mô
bệnh học, yếu tố T, N, giai đoạn bệnh theo TNM, tình trạng sụt cân
và chỉ số hoạt động cơ thể bệnh nhân trước điều trị.






SCKBTT theo KPS SCTB theo KPS
16








Bi 3.19. Sống còn toàn bộ theo tình trạng sụt cân

3.6. Yu t ng
Bng 3.23. Phân tích hồi qui Cox
Bin s
Thi gian SCKTTB
Thi gian SCTB

T s nguy hi
(KTC 95%)
Giá
tr p
T s nguy hi
(KTC 95%)
Giá tr
p
Nam/n
1,1 (0,53 – 2,1)
0,9
0,9 (0,5 – 1,9)
0,9
Nhóm tu
> 69 / 60 – 69
1,0 (0,5 – 2,1)
0,97
1,1 (0,6 – 2,3)
0,8
> 69 / < 60
1,2 (0,8 – 1,9)
0,4
1,3 (0,9 – 2,0)
0,3
60 – 69 / < 60
1,6 (0,6 – 4,5)
0,4
1,6 (0,6 – 4,3)
0,4
Mô bnh hc

Tuyến/ Tb vẩy
1,5 (0,6 – 4.0)
0,4
1,5 (0,6 – 3,8)
0,43
Tiểu PQPN/Tuyến
0,8 (0,5 – 1,3)
0,35
0,8 (0,5 – 1,3)
0,3
Tiểu PQPN/Tb vẩy
0,4 (0,1 -1,4)
0,14
0,4 (0,1 – 1,3)
0,13
n
IIIB / IIIA
1,5 (0,8 – 2,8)
0,2
1,6 (0,9 – 3,1)
0,1
Tng trng u tr
KPS 100/ KPS 80
1,9 (1,2 – 3,2)
0,01
2,6 (1,5 – 4,8)
0,001
KPS 90/ KPS 80
2,6 (1,2 – 5,4)
0,01

2,7 (1,3 – 5,7)
0,01
KPS 100/ KPS 90
1,3 (0,5 – 3,2)
0,6
1.4 (0,6–3,7)
0,4
Su tr
5-10% / < 5%
1,7 (0,9 – 3,4)
0,1
2,0 (1,0 – 4,0)
0,04
17

3.7. 
4. Tỉ lệ tái phát và di căn xa


Car. tb vẩy
N (%)
Car. tuyến
N (%)
Car. tiểu PQPN
N (%)
Nhóm NC
N (%)
Tái phát
4 (66,7)
14 (31,1)

2 (22,2)
20 (33,3)
Di căn xa
0 (0)
19 (42,2)
4 (44,4)
23 (38,3)
Tái phát tại vị trí bướu nguyên phát và/hoặc thành ngực xảy ra ở
33,3% bệnh nhân, trong đó 10% có cả tái phát tại chỗ và di căn xa.
Tái phát tại chỗ gặp nhiều nhất ở nhóm carcinôm tế bào vẩy (66,7%).
38,3% có diễn tiến di căn xa. Não là vị trí di căn thường gặp nhất
(56,5%), kế đến là xương (39,1%), gan (17,4%) và phổi (13%). Tỉ lệ
di căn xa cao gặp nhiều nhất ở nhóm carcinôm tuyến (42,2%) và
carcinôm tiểu phế quản - phế nang (44,4%).

  
4.1. Nhnh v m dch t hc, lâm sàng và mô bnh
hc
Đặc điểm dịch tễ: Tuổi trung bình là 58, tương đồng với Vũ Văn Vũ
(BV Ung bướu) và Trần Đình Thanh (BV Phạm Ngọc Thạch). Tuổi
mắc bệnh ở Âu Mỹ cao hơn, 60 ở nữ và 62,2 ở nam giới
(Radzikowska - Ba Lan) và 66 ở cả nam và nữ (Fu - Hoa Kỳ).
Đặc điểm lâm sàng: tương đồng với nghiên cứu tại BV K (ho 72%,
đau ngực 62%), BV Phạm Ngọc Thạch (ho 69,2%, khó thở 25,8%).
Đặc điểm giai đoạn bệnh: các nghiên cứu trong và ngoài nước nhận
nhiều bệnh nhân ở giai đoạn IIIB hơn nghiên cứu chúng tôi.
18

Đặc điểm mô bệnh học: carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ 75%, tương đồng
với Vũ Văn Vũ (carcinôm tuyến 78,3%), Trần Đình Thanh

(carcinôm tuyến 87,9%).
4.2. Nhnh v u tr và tính an toàn c
Độc tính huyết học: hay gặp là giảm số lượng bạch cầu (65%) và
giảm huyết sắc tố (61,7%), chỉ có 11,7% giảm số lượng bạch cầu
nặng. Bùi Công Toàn ghi nhận giảm số lượng bạch cầu (96%), số
lượng bạch cầu trung tính (94%), huyết sắc tố (70%) và số lượng tiểu
cầu (46%); tỉ lệ giảm bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính nặng
lần lượt là 20% và 26%. Kết quả này chứng tỏ độc lực của nhóm
thuốc hóa trị thế hệ 2 như cisplatin-etoposide khi phối hợp đồng thời
với xạ trị cao hơn hẳn so với phác đồ paclitaxel-carboplatin. Vokes
báo cáo độc tính huyết học nặng lên đến 40% khi có phối hợp hóa trị
dẫn đầu so với 26% ở nhánh hóa-xạ trị đồng thời đơn thuần.
Độc tính ngoài huyết học: 23,3% có viêm thực quản nặng và cần
nuôi dưỡng tĩnh mạch, tuy nhiên độc tính có xu hướng tự giới hạn
sau khi kết thúc điều trị. Bùi Công Toàn báo cáo viêm thực quản
nặng chiếm tỉ lệ 14% có thể do giai đoạn bướu đa số ở T2 và T3.
Huber (Đức) cho thấy viêm thực quản độ 3 và 4 chiếm tỉ lệ 12,8% do
sử dụng Paclitaxel đơn chất. Belani (Hoa Kỳ) cũng quan sát thấy
viêm thực quản nặng nề hơn (chiếm tỉ lệ 28%) khi có phối hợp đồng
thời hóa và xạ trị. Nghiên cứu Nhật bản báo cáo tỉ lệ viêm thực quản
nặng tương đối thấp khi sử dụng phác đồ Paclitaxel-Carboplatin so
với các phác đồ thế hệ 2 khác.
Về tác dụng phụ hô hấp, chúng tôi ghi nhận 6,7% bệnh nhân có ho
và/hoặc khó thở xếp độ 3 hoặc 4. Tỉ lệ này tương tự ghi nhận của
19

Yamamoto (Nhật) và thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu ở Hoa
Kỳ. Điều này lý giải được do chúng tôi có sự lựa chọn bệnh nhân có
thể tích và vị trí bướu nguyên phát phù hợp đảm bảo thông số tiên
đoán độc tính việm phổi do xạ là V20 trong giới hạn cho phép (V20

< 35%).
Sự tuân thủ điều trị: 93,3% hoàn tất xạ 60 Gy và 91,7% hoàn tất hóa
trị cho thấy HXTĐT đơn thuần dung nạp khá tốt so với HXTĐT kèm
theo hóa trị dẫn đầu hoặc hóa trị củng cố (Vokes và Belani).
4.3áp u tr và thi gian sng còn:
Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ ở 56 bệnh nhân được đánh giá là 57,2%, hơi
thấp hơn so với Bùi Công Toàn (66%), Choy (75,7%) và Yamamoto
(63,3%).
Với trung vị thời gian theo dõi là 16 tháng, trung vị thời gian sống
còn toàn bộ là 17,5 tháng. 55% bệnh nhân đạt tỉ lệ sống còn toàn bộ
1 năm và 37,5% bệnh nhân đạt tỉ lệ sống còn toàn bộ 2 năm. Bùi
Công Toàn báo cáo thời gian sống còn toàn bộ trung bình là 15
tháng. Choy (Hoa Kỳ) với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân kỹ càng
báo cáo trung vị sống còn khá ấn tượng là 20,5 tháng. Huber (Đức)
cũng khẳng định ưu thế của phối hợp hóa-xạ trị đồng thời là 18,7
tháng.
Đánh giá vai trò hóa trị dẫn đầu, Vokes (Hoa Kỳ) cho rằng thời gian
sống còn chỉ cải thiện thêm hai tháng so với hóa-xạ trị đồng thời đơn
thuần. Kết quả khá khiêm tốn này là do không giới hạn tiêu chuẩn
tổng trạng và tình trạng sụt cân. Do đó, Vokes phủ định vai trò của
hóa trị dẫn đầu trong phối hợp HXTĐT.
20

Về vai trò của hóa trị củng cố, Belani (Hoa Kỳ -2005) báo cáo trung
vị sống còn tốt nhất (16,3 tháng) ghi nhận ở nhóm có hóa trị hỗ trợ
và mở ra hướng phát triển cho vai trò của hóa trị củng cố sau
HXTĐT. Bùi Công Toàn (2013) cũng báo cáo một nghiên cứu đánh
giá vai trò hóa trị củng cố docetaxel sau HXTĐT ghi nhận thời gian
sống còn trung bình là 25 tháng nhưng tác dụng phụ trên hệ tạo huyết
và viêm thực quản nhiều hơn. Yamamoto ghi nhận trung vị sống còn

tốt nhất khi sử dụng phác đồ Paclitaxel-Carboplatin hàng tuần, ngoài
ra còn do sử dụng chụp cắt lớp phát xạ positron chẩn đoán giai đoạn
và ứng dụng các tiến bộ vượt trội trong thiết bị và kỹ thuật xạ trị.
Các yếu tố tiên lượng: chỉ số hoạt động cơ thể và tình trạng sụt cân
trước điều trị có ý nghĩa tiên lượng. Phân tích gộp của Auperin ghi
nhận giai đoạn bệnh và tuổi bệnh nhân liên quan kết quả sống còn.
Các dạng thất bại điều trị: Tái phát xảy ra ở 33,3% bệnh nhân, trong
đó 10% có tái phát tại chỗ và di căn xa, gặp nhiều hơn ở nhóm
carcinôm tế bào vẩy (66,7%). 38,3% có di căn xa, não thường gặp
nhất (56,5%) và gặp nhiều hơn ở nhóm carcinôm tuyến (42,2%) và
carcinôm tiểu phế quản - phế nang (44,4%).
Choy báo cáo tỉ lệ tái phát 53%, di căn xa 46,6% và não là vị trí di
căn phổ biến nhất (50%). Huber (Đức) báo cáo tái phát thấp hơn ở
nhóm hóa-xạ trị đồng thời so với nhóm xạ trị (p<0,001). Pfister
(2004) cho rằng 10 - 30% bệnh nhân UTPKTBN xếp giai đoạn bằng
hình ảnh thông thường có thể bỏ sót các tổn thương di căn vốn dĩ có
thể phát hiện được dưới sự hỗ trợ của MRI não và PET - CT toàn
thân.
21

4.4. 
sàng
Hiện tại, có các lựa chọn sau cho UTPKTBN giai đoạn III không mổ
được: Hóa-xạ trị đồng thời/ Hóa-xạ trị tuần tự/ Xạ trị đơn thuần
Quyết định thực tế trên lâm sàng có thể dựa vào những chứng cớ
mạnh qua các nghiên cứu pha III và những phân tích gộp với cỡ mẫu
lớn. Auperin (2010) thực hiện nghiên cứu phân tích gộp kết quả 6
thử nghiệm lâm sàng so sánh HXTĐT và hóa-xạ trị tuần tự với 1205
bệnh nhân UTPKTBN cho thấy giảm nguy cơ tử vong tương đối
16%, tăng tuyệt đối tỉ lệ sống còn sau 3 năm lên 5,7% và sống còn 5

năm lên đến 4,5%. Tác giả cũng cho rằng, trong phối hợp HXTĐT,
phác đồ phối hợp 2 thuốc trở lên cải thiện đáng kể thời gian sống còn
không bệnh tiến triển, nhưng lại không có sự khác biệt về thời gian
sống còn toàn bộ và tỉ lệ tái phát so với phác đồ một thuốc.
Trước đó vào năm 2006, Auperin công bố một phân tích gộp khác
trên 1764 bệnh nhân so sánh hóa-xạ trị kết hợp với xạ trị cho thấy tỉ
số nguy cơ tử vong là 0,89 (p = 0,02), tỉ lệ sống còn 2 năm tăng từ
21,4% đến 25,4% và tỉ lệ sống còn 5 năm tăng từ 6,0% đến 8,2%.
Tuy vậy, Auperin cũng nhấn mạnh vai trò của việc lựa chọn bệnh
nhân trong các nghiên cứu phối hợp HXTĐT với tỉ lệ bệnh nhân có
chỉ số hoạt động cơ thể KPS 100 lên đến 50% trong tổng số bệnh
nhân. Và để đạt được sự cải thiện sống còn đối với phối hợp
HXTĐT, tác giả cũng ghi nhận tỉ lệ viêm thực quản do xạ trị tăng
đáng kể, lên đến 20% các trường hợp. Như vậy, có thể nói, về hiệu
quả sống còn, thứ tự lựa chọn ưu tiên là:
Hóa--
22

Trên thực tế lâm sàng ở nước ta, quyết định này là không dễ dàng.
Việc tiến hành nghiên cứu của chúng tôi tương đối thuận lợi cũng
nhờ vào sự phối hợp nhịp nhàng giữa 2 đội ngũ hóa trị và xạ trị trong
cùng một khoa Ung bướu và sự hỗ trợ chăm sóc nâng đỡ bệnh nhân
từ khoa Hô Hấp và khoa Chăm sóc giảm nhẹ. Có thể nói, điều kiện
để thực hiện thành công HXTĐT rất cần sự hợp tác đa chuyên khoa;
đây là một ví dụ điển hình trong chăm sóc toàn diện bệnh nhân ung
thư. Do đó, mặc dù hiệu quả của HXTĐT đã được chứng minh
nhưng theo chúng tôi, việc ứng dụng phương pháp trong UTPKTBN
tùy thuộc rất nhiều điều kiện thực tế tại các cơ sở y tế cũng như việc
có sẵn những trang thiết bị phù hợp và xây dựng được quy trình phối
hợp tốt giữa các chuyên khoa hóa trị, xạ trị và chăm sóc nâng đỡ.

 : Một ưu điểm của nghiên cứu này là thiết
kế tiền cứu với số lượng bệnh nhân hoàn thành phác đồ điều trị và
theo dõi tái khám định kỳ đúng hẹn để đánh giá các biến cố sống còn
chiếm tỉ lệ cao. Tuy nhiên, do việc lấy mẫu chỉ tiến hành ở một trung
tâm nên mặc dù mất thời gian 3 năm nhưng cỡ mẫu chúng tôi thu
nhận được chưa thật sự lớn.


Qua thực hiện nghiên cứu can thiệp tiền cứu nhằm đánh giá hiệu quả
lâm sàng và tính an toàn của hóa-xạ trị đồng thời cho 60 bệnh nhân
UTPKTBN giai đoạn III điều trị tại khoa Ung bướu – BV Chợ Rẫy,
chúng tôi rút ra các kết luận sau:

: Tuổi trung bình là 58, nam giới chiếm đa số (70%). Đa số bệnh
nhân nam có tiền căn hút thuốc. Phân nhóm mô bệnh học gồm
23

carcinôm tuyến (75%), carcinôm tiểu phế quản - phế nang (15%) và
carcinôm tế bào vẩy (10%). Phần lớn bệnh nhân có chỉ số hoạt động
cơ thể KPS từ 90-100 (71,6%) và không sụt cân hoặc sụt dưới 5% so
với cân nặng trong thời gian ba tháng trước điều trị (66,7%). Về giai
đoạn bệnh, 56,7% xếp giai đoạn IIIA và 43,3% giai đoạn IIIB. Về
điều trị, 93,3% nhận đủ liều xạ trị 60 Gy trong 30 phân liều và 91,7%
nhận đủ 6 chu kỳ hóa trị Paclitaxel-Carboplatin hàng tuần.

* Tỉ lệ đáp ứng điều trị: 57,2% bệnh nhân có đáp ứng khách quan
bao gồm 5,4% đáp ứng hoàn toàn và 51,8% đáp ứng một phần theo
tiêu chuẩn RECIST phiên bản 1.0.
* Thời gian sống còn: Với trung vị thời gian theo dõi 16 tháng, trung
vị thời gian sống còn không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ lần

lượt là là 10,8 và 17,5 tháng. Xác suất sống còn toàn bộ 1 năm và 2
năm lần lượt là 55% và 37,5%. Tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa lần
lượt là 33,3% và 38,3%. Các yếu tố tiên lượng sống còn có ý nghĩa là
chỉ số hoạt động cơ thể và tình trạng sụt cân trước điều trị.
* Tính an toàn: Các độc tính huyết học thường gặp ở mọi độ là giảm
bạch cầu (65%) và giảm huyết sắc tố (61,7%), giảm bạch cầu nặng ít
gặp (11,7%). Các độc tính ngoài huyết học thường gặp ở mọi độ gồm
chán ăn/mệt mỏi (80%) và viêm thực quản (66,7%). Viêm thực quản
nặng và chán ăn/mệt mỏi mức độ nặng cùng chiếm tỉ lệ 21,7%. Hiếm
gặp ho/khó thở mức độ nặng (6,7%).
Tóm lại, kết quả sống còn khả quan và độc tính chấp nhận được cho
thấy khả năng áp dụng HXTĐT với phác đồ paclitaxel-carboplatin
hàng tuần ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III tại các cơ sở y tế ở
nước ta.