HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH





LÊ TUẤN ANH




HÓA-XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN III



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ TUẤN ANH



HÓA-XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN III


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62.72.23.01


Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. TRẦN VĂN PHƠI
PGS.TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH



THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ngày 10 tháng 04 năm 2015

NCS. LÊ TUẤN ANH







I
MỤC LỤC


Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục………………………………………………………… ………………….
Danh mục các chữ viết tắt……… …………………………………… …………
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh……………………………… …… ….
Danh mục các hình, biểu đồ và sơ đồ….…… …………………… ………… ….
Danh mục các bảng………….……………………………………………… ……
ĐẶT VẤN ĐỀ……………… ………………………………… …… ………….
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………….………………….……… …………
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… …………
1.1. Đặc điểm dịch tễ học…………………………………….……….…………
1.2. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………….…… …….……
1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ……………………………….………… …….
1.4. Đặc điểm mô bệnh học …………………………………….……… ………
1.5. Đặc điểm điều trị UTPKBN …………….………………… ……………

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………….….………
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………….………………
2.3. Các bƣớc tiến hành…………………………………………….…………….
2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu………………………………….…………
2.5. Phƣơng pháp thống kê …………………………………………… ….…….
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………….
3.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và giai đoạn bệnh …………………… ….
3.2. Đặc điểm điều trị …………………………………………………… ….….
3.3. Độc tính liên quan điều trị …………………………………………… ……
3.4. Đáp ứng điều trị ……………………. …………….……………….…… …
3.5. Thời gian sống còn…………………………………………….…………….
3.6. Các yếu tố tiên lƣợng sống còn……………… …………… ……………

Trang


I
III
V
VII
IX
1
3
4
4
6
9
12
17

32
32
33
33
47
50
52
52
59
61
62
63
77




II
3.7. Các dạng thất bại điều trị ………………………………………… ………
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………
4.1. Nhận định về các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và mô bệnh học…… …
4.2. Nhận định về các đặc điểm điều trị và tính an toàn
4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị và thời gian sống còn ……………… …………
4.4. Nhận định về tính ứng dụng HXTĐT trong thực hành lâm sàng…………….
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ …………………………………………
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH……………………………………………….
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

78
79
79
87
94
100
106
109

III
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

3D CRT
18
F-FDG
AJCC
AUC
BV
Car.
CALGB
Cis
Cs
CTV
CT scan
Dmax
DVH
ECOG
FNCLCC
Gem
GTV
Gy
Hb
HXTĐT
HXTTT
ICRU

IFCT
Irino
KGN
KPS
GHBT
GHD
3 Dimensional Conformal Radiotherapy
2-deoxy-2-[18F] fluoro-D-Glucose
American Joint Committee on Cancer
Area under the curve
Bệnh viện
Carcinôm
Cancer and Leukemia Group B
Cisplatin
Cộng sự
Clinical Target Volume
Computed tomography scan
Maximal dose
Dose Volume Histogram
Eastern Cooperative Oncology Group
Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
Gemcitabine
Gross Tumor Volume
Gray
Hemoglobine
Hóa-xạ trị đồng thời
Hóa-xạ trị tuần tự
International Committee on Radiological Units
and Measurements
Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique

Irinotecan
không ghi nhận
Karnofsky Performance Status
Giới hạn bình thƣờng
Giới hạn dƣới




IV

GHT
MRI
MVP
NC
NCI - CTC
Pac
PE
PET
PQPN
PTV
RECIST
XT
RTOG
SCKBTT
SCTB
SGOT
SGPT
SWOG
TGSC

TNM
UICC
UTPKTBN
UTPNP
V20
Vin
Giới hạn trên
Magnetic Resonance Imaging
Mitomycin C, Vindesine, Cisplatin
Nghiên cứu
National Cancer Institute - Common Toxicity Criteria
Paclitaxel
Cisplatin, Etoposide
Positron Emission Tomography
Phế quản – phế nang
Planning Target Volume
Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
Xạ trị
Radiation Therapy Oncology Group
Sống còn không bệnh tiến triển
Sống còn toàn bộ
Serum glutamic oxalo-acetic transaminase
Serum glutamic pyruvic transaminase
Southwest Oncology Group
Thời gian sống còn
T- bƣớu, N- hạch, M- di căn xa
Union Internationale Contre le Cancer
Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ
Ung thƣ phổi nguyên phát
% thể tích cơ quan nhận liều hơn 20 Gy

Vincristine










V
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Bộ chuẩn trực đa lá
Biểu đồ liều – thể tích
Carcinôm tiểu phế quản phế nang
Carcinôm tế bào vẩy
Carcinôm tuyến
Chạc ba khí quản
Chụp cắt lớp điện toán
Chụp cắt lớp phát xạ positron
Chụp cộng hƣởng từ
Di căn xa
Điểm tham chiếu
Hóa trị củng cố
Hóa trị dẫn đầu
Hóa-xạ trị đồng thời
Hóa-xạ trị tuần tự
Hiệp hội Phòng chống Ung thƣ thế giới

Hình ảnh tái tạo kỹ thuật số
Khối che chắn
Lập kế hoạch xạ trị
Liều xạ phổi trung bình
Liệu pháp nhắm trúng đích
Mặt phẳng đồng tâm
Máy gia tốc
Máy mô phỏng
Nhóm Ung bƣớu lồng ngực Tây Nhật bản
Phân tích gộp
Phim kiểm tra trƣờng chiếu
Sống còn
Thể tích bƣớu thô
Multileaf collimator
Dose-volume histograms
Bronchioloalveolar carcinoma
Squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma
Carina
Computed tomography
Positron Emission Tomography
Magnetic Resonance Imaging
Metastasis
Reference point
Consolidation chemotherapy
Induction chemotherapy
Concurrent chemoradiation
Sequential chemoradiation
Union for International Cancer Control
Digitally reconstructed radiograph

Shielding block
Treatment planning
Mean lung dose
Targeted therapy
Isocenter plane
Linear accelerator
Simulator
West Japan Thoracic Oncology Group
Meta-analysis
Port verification film
Survival
Gross tumor volume




VI
Thể tích bia lâm sàng
Thể tích bia kế hoạch
Thể tích điều trị
Thể tích chiếu xạ
Thiết bị tạo ảnh trƣờng chiếu điện tử
Thời gian sống còn
Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì
Tỉ số nguy hại
Cơ quan có nguy cơ bị tổn thƣơng
Tổ chức nguyên tử năng quốc tế
Tổ chức Y Tế Thế Giới
Uỷ ban liên hiệp Hoa Kỳ về Ung thƣ
Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại

chỗ-tại vùng
Uỷ ban quốc tế về đo lƣờng và đơn vị bức xạ

Vẽ đƣờng bao
Xạ hình xƣơng
Xạ hạch phòng ngừa
Xạ trị đa phân liều
Xạ trị điều biến cƣờng độ
Xạ trị hƣớng dẫn bằng hình ảnh
Xạ trị phù hợp mô đích
Yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch máu







Clinical target volume
Planning target volume
Treated volume
Irradiated volume
Electronic portal imaging device
Survival time
Epidermal growth factor receptor
Hazard ratio
Organ at risk
International Atomic Energy Agency
World Health Organization
American Joint Committee on Cancer

Locally advanced non-small cell lung cancer

International Committee on Radiological
Units and Measurements
Contouring
Bone scan
Elective node irradiation
Hyperfractionated radiotherapy
Intensity Modulated Radiation Therapy
Image Guided Radiation Therapy
Conformal radiotherapy
Vascular endothelial growth factor




VII
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Trang

Hình 1.1. Hình ảnh PET/CT bƣớu thùy trên phổi phải di căn hạch…………… …….
Hình 1.2. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào vẩy……………………………… ……….
Hình 1.3. Hình ảnh vi thể carcinôm tuyến…………………. ……………….…………

11
13
14
Hình 1.4. Hình ảnh vi thể carcinôm tiểu phế quản - phế nang…………………… …
Hình 1.5. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào lớn………………… …………………….

15
16
Hình 2.1. Pha thuốc trung tâm tại bệnh viện Chợ Rẫy………………………………….
Hình 2.2. Ghi nhận dữ liệu hình ảnh cho xạ trị….…………………….………………
Hình 2.3. Các thể tích xạ trị theo ICRU…………………………………………… …
37
40
43
Hình 2.4. Xạ trị trên máy gia tốc của Siemens……………………………… ………
46

Biểu đồ 3.1. Chỉ số hoạt động cơ thể trƣớc nhập viện…………………….…… …….
54
Biểu đồ 3.2. Sống còn không bệnh tiến triển………… ………………………………
64
Biểu đồ 3.3. Sống còn toàn bộ ………………………… ……………………….…
64
Biểu đồ 3.4. Sống còn không bệnh tiến triển theo giới ………
65
Biểu đồ 3.5. Sống còn toàn bộ theo giới …………………… ……………………….
66
Biểu đồ 3.6. Sống còn không bệnh tiến triển theo nhóm tuổi ………………………
67
Biểu đồ 3.7. Sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi ……… …
67
Biểu đồ 3.8. Sống còn không bệnh tiến triển theo loại mô bệnh học
68
Biểu đồ 3.9. Sống còn toàn bộ theo loại mô học ………… ……. …………………….
69
Biểu đồ 3.10. Sống còn không bệnh tiến triển theo yếu tố T……….…………………

70
Biểu đồ 3.11. Sống còn toàn bộ theo yếu tố T….………….…………………………
70
Biểu đồ 3.12. Sống còn không bệnh tiến triển theo yếu tố N…………………………
71
Biểu đồ 3.13. Sống còn toàn bộ theo yếu tố N ………… ……
72
Biểu đồ 3.14. Sống còn không bệnh tiến triển theo giai đoạn bệnh…………………….
73
Biểu đồ 3.15. Sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh …….……
73
Biểu đồ 3.16. Sống còn không bệnh tiến triển theo chỉ số hoạt động cơ thể …………
74
Biểu đồ 3.17. Sống còn toàn bộ theo chỉ số hoạt động cơ thể …………………………
75
Biểu đồ 3.18. Sống còn không bệnh tiến triển theo tình trạng sụt cân.…………………
76




VIII
Biểu đồ 3.19. Sống còn toàn bộ theo tình trạng sụt cân ……………………….……
76

Sơ đồ 2.1. Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời………………………………… ……………
Sơ đồ 2.2. Quy trình xạ trị gia tốc………………………………………………… ….

35
39

IX
DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Khả năng đánh giá hạch di căn của PET/CT………………….…….… ….
Bảng 1.2. So sánh xếp hạng lâm sàng TNM của UICC 2002 và 2010………….……
Bảng 1.3. Kết quả sống còn của hóa-xạ trị tuần tự và xạ trị …………… …………
Bảng 1.4. Kết quả sống còn của hóa-xạ trị đồng thời và hóa-xạ trị tuần tự ………
10
12
20
22
Bảng 1.5. Độc tính điều trị của hóa-xạ trị đồng thời và hóa-xạ trị tuần tự ………
23
Bảng 1.6. Các nghiên cứu HXTĐT với Paclitaxel-Carboplatin hàng tuần ……… …
25
Bảng 1.7. Kết quả phẫu trị sau HXTĐT ……………………………………………
Bảng 1.8. Các nghiên cứu phối hợp HXTĐT và hóa trị dẫn đầu/củng cố……………
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng bƣớu đặc………….………………………

Bảng 2.2. Phân độ viêm thực quản theo NCI-CTC phiên bản 2.0……… …………
26
28
48
49
Bảng 3.1. Tuổi, giới và loại mô bệnh học ………………………………………
52
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ……………………………………….
53
Bảng 3.3. Tình trạng sụt cân trƣớc nhập viện …….……… …………………………
54
Bảng 3.4. Vị trí bƣớu nguyên phát ……………….…………………………………
55
Bảng 3.5. Kích thƣớc bƣớu nguyên phát ………….……… …………………………
56
Bảng 3.6. Vị trí hạch vùng ……………………….…………
56
Bảng 3.7. Kích thƣớc hạch vùng ………………….…………
57
Bảng 3.8. Giai đoạn bệnh, mô học và giới ……….………………………………….
Bảng 3.9. Các đặc điểm xạ trị ………………….………… ………………………
58
59
Bảng 3.10. Các đặc điểm hóa trị ………………………… ………………………
59
Bảng 3.11. Độc tính huyết học, gan, thận …………… ……………………………
60
Bảng 3.12. Độc tính ngoài huyết học.……………………………………………….
61
Bảng 3.13. Tỉ lệ đáp ứng điều trị …………….………………………………………

Bảng 3.14. Đáp ứng điều trị theo loại mô bệnh học và giai đoạn bệnh…………….
62
63
Bảng 3.15. Thời gian sống còn theo giới ……
65
Bảng 3.16. Thời gian sống còn theo nhóm tuổi …………….………………………
66
Bảng 3.17. Thời gian sống còn theo loại mô bệnh học ……………………………
68
Bảng 3.18. Thời gian sống còn theo yếu tố T ……………….………………………
69




X
Bảng 3.19. Thời gian sống còn theo yếu tố N ………… ……
71
Bảng 3.20. Thời gian sống còn theo giai đoạn bệnh …………
72
Bảng 3.21. Thời gian sống còn theo chỉ số hoạt động cơ thể …………… … ……
74
Bảng 3.22. Thời gian sống còn theo tình trạng sụt cân
Bảng 3.23. Phân tích hồi qui Cox…………………………… ……… …………….
Bảng 3.24. Tỉ lệ tái phát và di căn xa … ……………… ……………………………
Bảng 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong các nghiên cứu HXTĐT ………………………
Bảng 4.2. Độc tính độ 3-4 trong các nghiên cứu HXTĐT ……………………
Bảng 4.3. Tỉ lệ đáp ứng điều trị trong các nghiên cứu HXTĐT …………………
Bảng 4.4. Thời gian sống còn trong các nghiên cứu HXTĐT ………….…………….
Bảng 4.5. Kết quả điều trị theo tổng liều xạ trị……… ……… …………… ……

75
77
78
82
88
93
97
101




1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thƣ phổi nguyên phát (UTPNP) hiện vẫn đang là một vấn đề sức khỏe
phổ biến ở cả nam và nữ giới, chiếm tỉ lệ gần 13% tổng số bệnh nhân ung thƣ mới
và gây tử vong cho khoảng 1,2 triệu ngƣời mỗi năm trên toàn cầu [79]. Tại Hoa Kỳ,
số bệnh nhân tử vong do ung thƣ phổi còn lớn hơn tử suất của các bệnh lý ung thƣ
thƣờng gặp khác là ung thƣ vú, ung thƣ đại trực tràng và ung thƣ tiền liệt tuyến
cộng lại [21]. Tại Việt nam, các kết quả ghi nhận ung thƣ quần thể bƣớc đầu cũng
cho thấy UTPNP có xuất độ cao ở cả hai giới, ƣớc tính mỗi năm có hơn 20.000
bệnh nhân UTPNP mới xuất hiện trên phạm vi cả nƣớc. Đây thật sự là gánh nặng
cho ngành y tế và cho cả xã hội [3], [5].
Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 75 - 80% số bệnh nhân
ung thƣ phổi. Đối với bệnh nhân giai đoạn sớm, điều trị ngoại khoa có thể đạt đƣợc
tỉ lệ sống còn 5 năm đến 40%. Tuy nhiên, đáng tiếc là phần lớn bệnh nhân đƣợc
chẩn đoán ở giai đoạn muộn, trong đó giai đoạn III chiếm khoảng 35%. Mặc dù đã

có nhiều tiến bộ trong điều trị nhƣng tiên lƣợng của bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai
đoạn này vẫn còn rất khiêm tốn với tỉ lệ sống còn 5 năm chỉ từ 10 – 15% [79].
Trong thập niên 1980, xạ trị đơn thuần là phƣơng pháp điều trị đƣợc chọn lựa khi
bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật; tuy nhiên, tỉ lệ sống còn 5 năm thƣờng là dƣới
10% [92], [120]. Những thập niên 1990 - 2000 chứng kiến trào lƣu tiến hành nhiều
nghiên cứu pha III phối hợp hóa và xạ trị theo kiểu lần lƣợt (hóa-xạ trị tuần tự) và
kiểu cùng lúc (hóa-xạ trị đồng thời). Hầu hết các nghiên cứu đều cho kết quả sống
còn cải thiện rõ rệt so với xạ trị đơn thuần [23], [49], [92].
Auperin và cộng sự (2010) thực hiện phân tích gộp sáu thử nghiệm lâm sàng
khác nhau trên 1205 bệnh nhân UTPKTBN so sánh hóa-xạ trị đồng thời và hóa-xạ
trị tuần tự. Kết quả cho thấy hóa-xạ trị đồng thời làm giảm nguy cơ tử vong tƣơng
đối đến 16%, tăng tuyệt đối tỉ lệ sống còn sau 3 năm lên 5,7% và tỉ lệ sống còn 5
năm lên đến 4,5% [22]. Vì vậy, phối hợp hóa-xạ trị đồng thời hiện nay đƣợc xem là



2
liệu pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật
đƣợc trong các hƣớng dẫn thực hành lâm sàng ở châu Âu và Hoa Kỳ [137], [142].
Vấn đề gây trở ngại cho việc ứng dụng rộng rãi HXTĐT trên lâm sàng chính
là do độc tính liên quan điều trị, nhất là khi sử dụng các thuốc hóa trị thế hệ 2 [45],
[55], [57]. Với nỗ lực tối ƣu hóa hiệu quả của HXTĐT, gần đây các tác giả tập
trung nghiên cứu việc sử dụng các thuốc hóa trị mới (thế hệ thứ 3). Trong xu hƣớng
đó, phối hợp bộ đôi Paclitaxel-Carboplatin cho kết quả sống còn khả quan với độc
tính tƣơng đối thấp hơn so với các phác đồ hóa trị có platinum khác trong nhiều thử
nghiệm lâm sàng pha III đa trung tâm ở Mỹ và châu Âu [26], [75], [138]. Tại Nhật
bản, Paclitaxel-Carboplatin cũng đƣợc xem là một trong những phác đồ mang tính
tham khảo trong các nghiên cứu pha III của nhóm Ung bƣớu lồng ngực Tây Nhật
bản [143].
Ở nƣớc ta do phƣơng tiện xạ trị còn thiếu thốn, việc áp dụng phối hợp hóa-xạ

trị đồng thời trong điều trị ung thƣ nói chung còn nhiều mới mẻ và thách thức. Câu
hỏi đặt ra là thực hiện hóa-xạ trị đồng thời cho bệnh nhân UTPKTBN trong điều
kiện y tế nƣớc ta có thực sự đem lại ích lợi hơn hay không? Do vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài nghiên cứu “Hóa-xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai
đoạn III” nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp mới này, từ đó, tăng
thêm lựa chọn phƣơng pháp điều trị UTPKTBN tại các cơ sở y tế của nƣớc ta.











3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh
nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III ở bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp hóa-xạ trị đồng thời qua khảo sát các
tiêu chí:
a. Tỉ lệ đáp ứng khách quan gồm có đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một
phần
b. Thời gian sống còn gồm có sống còn không bệnh tiến triển và sống
còn toàn bộ
c. Tính an toàn.

4
CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm dịch tễ học
1.1.1. Xuất độ
Năm 2008, thống kê số liệu ung thƣ toàn thế giới của Tổ chức Ghi nhận ung
thƣ toàn cầu (Globocan) cho thấy có khoảng 1.600.000 bệnh nhân mới mắc và
1.380.000 bệnh nhân tử vong do ung thƣ phổi [53]. Tại Hoa Kỳ, ung thƣ phổi đứng
thứ hai ở cả hai giới, sau ung thƣ tiền liệt tuyến ở nam và ung thƣ vú ở nữ [21].
Theo thống kê năm 2009, ở nƣớc này có khoảng 220.000 bệnh nhân mới mắc ung
thƣ phổi và 160.000 bệnh nhân tử vong, trong khi đó, các loại ung thƣ đại trực

tràng, ung thƣ vú và ung thƣ tuyến tiền liệt kết hợp lại cũng chỉ gây tử vong cho
118.000 trƣờng hợp [111].
Tại châu Âu (2006), ung thƣ phổi chiếm khoảng 12% trong tổng số gần 3,2
triệu bệnh nhân ung thƣ mới mỗi năm. Tử suất do ung thƣ phổi gây ra cũng chiếm tỉ
lệ 19,7% (334.800 bệnh nhân) [54]. Ung thƣ phổi cũng tăng nhanh về xuất độ để trở
thành một trong các nguyên nhân chính gây tử vong ở vùng Trung Đông, châu Phi
cũng nhƣ châu Á. Trong năm 2005, có gần 500.000 bệnh nhân đƣợc ghi nhận mắc
mới ung thƣ phổi chỉ tính riêng tại Trung quốc [144]. Tử suất do ung thƣ phổi ở
vùng châu Á đƣợc ƣớc tính là sẽ tăng nhanh trong vài thập niên tới [149].
Tại Việt nam (2008), Globocan ƣớc tính mỗi năm có 20.659 bệnh nhân mới
và 17.583 bệnh nhân tử vong do ung thƣ phổi [79]. Thống kê năm 2010 cho thấy
đây là loại ung thƣ có xu hƣớng tăng nhanh, đứng hàng đầu ở nam giới và đứng thứ
ba ở nữ giới với xuất độ chuẩn theo tuổi là 35,1 và 13,9/100.000 ngƣời [3]. Trong
khi đó vào thời điểm đầu năm 2000, xuất độ chuẩn theo tuổi ở nam và nữ giới chỉ ở
khoảng 29,3 và 6,5/100.000 ngƣời. Một điểm đáng chú ý nữa là ung thƣ phổi ở nữ
giới đã “thăng hạng” từ thứ năm lên thứ ba sau thời gian một thập niên. Ung thƣ
phổi hiện cũng đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở giới nam và thứ tƣ ở giới
nữ với tử suất chuẩn theo tuổi là 27,4 và 6,7/100.000 ngƣời [5].



5
Tại thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận ung thƣ quần thể cho thấy ung thƣ
phổi đứng đầu trong 10 loại ung thƣ thƣờng gặp ở nam giới, xuất độ chuẩn theo tuổi
là 27,8/100.000; và đứng hàng thứ ba ở nữ giới, xuất độ chuẩn theo tuổi là
11,4/100.000 [16].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Từ năm 1953, ung thƣ phổi là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất của bệnh
ung thƣ ở nam giới trên toàn cầu và từ năm 1985, ung thƣ phổi cũng trở thành
nguyên nhân gây tử vong do ung thƣ hàng đầu ở phụ nữ. Xuất độ ung thƣ phổi trên

thế giới càng lúc càng gia tăng và khuynh hƣớng này rất rõ rệt ở giới nữ do liên
quan với thói quen hút thuốc lá [110].
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ung thƣ phổi, ƣớc
tính chiếm khoảng 90% các trƣờng hợp. Nguy cơ mắc ung thƣ phổi ở một ngƣời hút
thuốc một gói/ngày trong 40 năm gấp 20 lần so với ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thƣ phổi ở ngƣời hút thuốc bao gồm
mức độ hút thuốc và tiếp xúc với chất gây ung thƣ các yếu tố khác, chẳng hạn nhƣ
chất amiăng. Hút thuốc lá kéo dài làm tăng nguy cơ mắc ung thƣ phổi 16 lần và
nguy cơ này tăng lên gấp đôi nếu bắt đầu hút thuốc lá trƣớc 15 tuổi. Hít khói thuốc
lá thụ động sinh ung cho khoảng 25% ngƣời không hút thuốc. Vợ hoặc chồng của
ngƣời nghiện thuốc lá tăng 25-35% nguy cơ mắc ung thƣ phổi. Hít khói thuốc lá thụ
động nơi làm việc tăng 20% nguy cơ mắc ung thƣ phổi [15], [110].
Ở Hoa Kỳ, gần 80% số tử vong do ung thƣ phổi ở cả nam và nữ liên quan
đến thuốc lá. Từ năm 1965, tần suất hút thuốc lá ở Hoa Kỳ đã giảm đáng kể [64]. Ở
châu Âu, tần suất hút thuốc thay đổi tùy theo quốc gia và dân tộc nhƣng thƣờng
đồng hành với tình trạng kinh tế xã hội nghèo túng, đặc biệt ở nữ giới. Tử suất ở
nam giới hút thuốc đang giảm dần ở nhiều quốc gia Tây Âu, Bắc Mỹ và Úc châu,
nơi mà tần suất hút thuốc đạt đỉnh ở giữa thế kỷ 20 và bị khống chế dần cho đến
ngày nay [80].



6
Ngƣợc lại, tỷ lệ ung thƣ phổi đang tăng dần ở các quốc gia nhƣ Trung quốc
và các nƣớc Á – Phi do vấn nạn hút thuốc lá ở những nơi này dƣờng nhƣ bắt đầu
chậm hơn các nƣớc Âu Mỹ và sẽ còn tiếp tục tăng hoặc ổn định ở mức cao ở thời
điểm hiện tại [89], [146]. Trung quốc hiện là một trong những quốc gia sản xuất và
tiêu thụ thuốc lá lớn nhất thế giới với tỉ lệ hút thuốc ở nam giới và nữ giới trên 15
tuổi lần lƣợt là 70% và 5%. Số lƣợng ngƣời hút thuốc ở Trung quốc chiếm một
phần ba toàn cầu (trên 320 triệu ngƣời) với khối lƣợng tiêu thụ thuốc lá tăng từ

trung bình một điếu năm 1950 đến mƣời điếu năm 1990, một tỉ lệ tƣơng tự Hoa kỳ
trong thời gian từ thập niên 1910 đến thập niên 1950. Ngoài ra, tần suất hút thuốc
thụ động cũng tăng vƣợt quá 50%, với đa số là phụ nữ và trẻ em. Do vậy, xuất độ
ung thƣ phổi đã tăng lên một cách nhanh chóng trong vài thập niên vừa qua tại
Trung quốc với tử suất liên quan thuốc lá có thể tăng đến 3 triệu ngƣời trƣớc năm
2050 [144]. Xu hƣớng này cũng đang xảy ra ở các nƣớc Á châu khác nhƣ ở Việt
Nam và Đài Loan mặc dù các chính phủ đã bắt đầu áp dụng chính sách thuế cao để
hạn chế thuốc lá [94], [150].
Ô nhiễm không khí: chất benzopyrène, đioxit lƣu huỳnh và oxit sắt, hiện
diện trong không khí ô nhiễm gây ra ung thƣ ở động vật. Nhiều thống kê cho thấy tỉ
lệ tử vong do ung thƣ phổi ở vùng thành thị cao hơn ở nông thôn. Các bức xạ ion
hóa trong môi trƣờng nhƣ uranium, khí radon 222 phân rã từ radium, polonium 218,
214 và 210 cũng đƣợc xem là các yếu tố nguy cơ dù hiếm gặp. Tất cả các chất đồng
vị phóng xạ này dƣợc phóng thích từ đất, đá và thậm chí từ các vật liệu xây dựng
[15].

1.2. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1. Diễn tiến tự nhiên của ung thƣ phổi
Ung thƣ phổi có ba kiểu tiến triển: tiến triển tại chỗ (trong lồng ngực), tại
vùng (theo mạch bạch huyết) và di căn xa (theo đƣờng máu). Điều đặc biệt cần lƣu



7
ý là ung thƣ phổi có thể diễn tiến theo bất kỳ kiểu cách nào mà không hề theo một
thứ tự đặc biệt nào [35].
Tiến triển tại chỗ: Bƣớu phát triển to dần làm tắc nghẽn phế quản gây khó
thở, xẹp phổi hoặc viêm phổi; bƣớu xâm lấn màng phổi và hoặc thành ngực gây đau
ngực. Bƣớu nằm cạnh cột sống có thể xâm lấn phá huỷ đốt sống và chèn ép tủy.
Bƣớu đỉnh phổi phát triển to gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, chèn ép tĩnh

mạch chủ trên gây ra các triệu chứng đặc hiệu.
Diễn tiến theo đƣờng bạch huyết: Thƣờng xảy ra sớm hơn di căn theo
đƣờng mạch máu [35], [123]. Thùy dƣới phổi dẫn lƣu lymphô đến hạch trung thất
sau và dƣới chạc ba khí quản. Thùy trên phổi phải dẫn lƣu đến các hạch trung thất
trên trong khi thùy trên bên trái lại dẫn lƣu ngang đến nhóm hạch cạnh động mạch
chủ và động mạch dƣới đòn trong trung thất trƣớc, cũng nhƣ dọc theo phế quản gốc
trái đến nhóm hạch trung thất trên. Sau đó tất cả các chuỗi dẫn lƣu lymphô này lại
đổ vào ống lymphô phải và ống ngực bên trái và sau cùng đổ vào tĩnh mạch dƣới
đòn. Có thể gặp di căn hạch theo kiểu nhảy cóc, thƣờng gặp trong carcinôm tế bào
vẩy, đa số trƣờng hợp carcinôm tuyến có kiểu di căn hạch tuần tự thuận chiều từ
hạch phế quản phổi đến hạch trung thất và hạch trên đòn [123].
Di căn xa: Thƣờng gặp khi có hiện tƣợng xâm lấn mạch lymphô hoặc mạch
máu. Ung thƣ phổi có tiềm năng di căn âm thầm đến bất kỳ cơ quan nào trong cơ
thể, nhƣng xƣơng, gan, tuyến thƣợng thận và não là những cơ quan hay bị di căn
nhất. Di căn phổi đƣợc giải thích theo nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm: thuyên tắc
nội khí quản, dẫn lƣu lymphô ngƣợc dòng và di căn theo đƣờng máu [123].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp
Ung thƣ phổi có diễn tiến âm thầm, thƣờng không biểu hiện triệu chứng ở
giai đoạn đầu của bệnh vì phổi có ít thần kinh cảm giác đau và nhờ khả năng dự trữ
hô hấp khá lớn của cả hai phổi. Ở hầu hết bệnh nhân, các dấu chứng cơ năng và
triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi bƣớu tiến triển tại chỗ, xâm lấn các cấu trúc
lân cận, tiến triển tại vùng hoặc di căn xa, hoặc khi bƣớu gây ra các hội chứng thứ



8
phát nhƣ hội chứng cận ung thƣ. Một số ít bệnh nhân đƣợc phát hiện tình cờ bằng
X-quang phổi [8], [15].
Bƣớu vùng trung tâm thƣờng gây ho kéo dài, đây là triệu chứng thƣờng gặp
nhất chiếm khoảng 75% trƣờng hợp. Ho ra máu thƣờng chỉ là ho khạc ra đàm có

dây máu, rất ít khi ho ra máu lƣợng nhiều. Bƣớu tiếp tục tiến triển trong lòng phế
quản gây ra xẹp phổi kèm hay không kèm viêm và áp-xe phổi. Khi màng phổi bị tổn
thƣơng hoặc do bƣớu hoặc do nhiễm trùng phối hợp bệnh nhân sẽ có biểu hiện đau
ngực. Tình trạng suy hô hấp biểu hiện qua triệu chứng khó thở với mức độ trầm
trọng tùy thuộc vào mức độ phổi bị tổn thƣơng và chức năng hô hấp dự trữ [35],
[63].
Bƣớu vùng ngoại vi xâm lấn thành ngực gây đau nhói ngực hoặc đau lan
kiểu rát bỏng và gây khó thở do tràn dịch màng phổi. Bƣớu ở rãnh trên, vùng đỉnh
phổi, xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay thấp gây ra hội chứng Pancoast, đặc trƣng
bởi đau vai lan dọc cánh tay theo đƣờng chi phối của thần kinh trụ. Khi bƣớu xâm
lấn thần kinh giao cảm sẽ gây ra hội chứng Horner với biểu hiện sụp mi, co đồng tử,
lõm mắt và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên tổn thƣơng [123].
Bƣớu xâm lấn các cấu trúc trong trung thất sẽ gây ra các triệu chứng đặc
hiệu. Khàn tiếng do liệt thần kinh quặt ngƣợc trong trƣờng hợp ung thƣ thùy trên
phổi trái tiến triển. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên thƣờng gặp trong ung thƣ phổi
phải hoặc di căn hạch trung thất phải gây chèn ép tĩnh mạch. Bƣớu thùy dƣới và/
hoặc hạch trung thất có thể gây chèn ép thực quản, dẫn đến tắc nghẽn cơ học một
phần hoặc toàn phần với biểu hiện nuốt nghẹn. Tràn dịch màng tim gặp trong
trƣờng hợp bƣớu xâm lấn màng tim [35], [123]. Trong một số trƣờng hợp, bệnh
nhân có biểu hiện đau ngực mơ hồ, thƣờng có nguồn gốc nội tạng và không liên
quan gì đến sự xâm lấn tại chỗ - tại vùng. Các triệu chứng ban đầu không đặc hiệu
khác cũng có thể gặp nhƣ: sụt cân, mệt mỏi, chán ăn, khó chịu [35].
Một số bệnh nhân có triệu chứng bệnh do di căn xa khi chẩn đoán. Bệnh
nhân bị di căn xƣơng có biểu hiện đau xƣơng và cử động hạn chế. Bệnh nhân có di



9
căn não có triệu chứng thần kinh nhƣ tăng áp lực nội sọ, yếu liệt nửa ngƣời…
ngƣợc lại tràn dịch màng tim ác tính hoặc không ác tính có thể không biểu hiện

triệu chứng hoặc khó thở, ho, nặng ngực giống nhƣ các triệu chứng của bƣớu phổi
kèm tràn dịch màng phổi. Đa số các trƣờng hợp di căn gan và tuyến thƣợng thận
không có biểu hiện triệu chứng, nhƣng khi bệnh tiến triển bệnh nhân có thể bị đau
hạ sƣờn phải do căng giãn bao gan hoặc xâm lấn các cơ quan kế cận [35], [63].
Các triệu chứng cận ung thƣ gặp trong khoảng 10% bệnh nhân ung thƣ phổi
nhƣng hầu hết đều không đặc hiệu cho ung thƣ phổi. Bệnh lý xƣơng khớp phì đại
biểu hiện với các triệu chứng đau khớp và đau xƣơng, ngón tay dùi trống có lẽ do
thiếu oxy mãn tính. Phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng cao trong khi men gan
vẫn bình thƣờng. Trên phim X-quang xƣơng, có dấu hiệu viêm màng ngoài xƣơng;
trên phim xạ hình xƣơng có hình ảnh tăng bắt phóng xạ các đầu xa của xƣơng dài.
Bệnh lý xƣơng khớp phì đại có thể có đáp ứng một cách ngoạn mục với điều trị
bằng aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid và đặc biệt là khi điều trị
thành công ung thƣ phổi. Các hội chứng cận ung thƣ khác gồm có rối loạn đông
máu, biểu hiện da, thần kinh, nội tiết, thận và hệ cơ [8], [35], [123].

1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Ngoài việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện, khảo sát hình ảnh học
đóng vai trò lớn trong việc cung cấp thông tin cần thiết để có thể chẩn đoán giai
đoạn và xếp hạng lâm sàng bệnh lý UTPKTBN một cách chính xác. Trên thực tế,
bác sĩ lâm sàng cần chọn lựa, chỉ định hợp lý các phƣơng tiện chẩn đoán ít tốn kém
nhất cho bệnh nhân, đặc biệt là trong điều kiện kinh tế xã hội của nƣớc ta [130].
1.3.1. Vai trò các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh
Chụp X quang ngực thƣờng đƣợc lựa chọn đầu tiên để đánh giá tổn thƣơng
nghi ngờ UTPKTBN vì sẵn có và rẻ tiền [133]. Phim X quang ngực hiện tại nên
đƣợc so sánh với phim X quang ngực trƣớc đó, nếu có, để xác định tổn thƣơng này



10
là mới, đang phát triển hoặc ổn định. Chụp cắt lớp điện toán ngực rất cần thiết để

chẩn đoán giai đoạn lâm sàng của bƣớu và hạch vùng di căn [101].
Các khảo sát hình ảnh cao cấp hơn nhƣ cộng hƣởng từ - MRI hay chụp cắt
lớp phát xạ positron – PET sẽ chỉ định nếu nhà lâm sàng cần thêm thông tin về đặc
điểm khối u nhƣ xác định tình trạng xâm lấn cột sống, đám rối thần kinh cánh tay
hoặc để phân biệt với tình trạng xẹp phổi và phát hiện tình trạng xâm lấn trung thất
và mạch máu lớn [133]. Chụp cộng hƣởng từ não có thể chỉ định ở bệnh nhân có
triệu chứng thần kinh vì đôi khi di căn não có thể dễ bỏ sót bởi các phƣơng tiện hình
ảnh khác [90], [112].
Độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn sẽ lên đến hơn 80% khi kết hợp ảnh
của PET và ảnh của CT để tạo thành hình ảnh PET-CT trong chẩn đoán hạch trung
thất di căn [48]. Khảo sát này khá tốn kém nên chỉ thực hiện trong điều kiện thật
cần thiết và bệnh nhân có khả năng kinh tế [61], [112]. Tuy nhiên, các tổn thƣơng
nghi ngờ trên hình ảnh PET vẫn cần sinh thiết để có chẩn đoán mô học vì tỷ lệ
dƣơng tính giả khá cao, dẫn đến định giai đoạn trễ không chính xác và bỏ lỡ cơ hội
chữa khỏi bằng phẫu thuật cho bệnh nhân [28].
Bảng 1.1. Khả năng đánh giá hạch di căn của PET/CT
Nghiên cứu
Số bệnh
nhân
Khảo sát
Độ chính xác (%)
Giá trị p
Lardinois [90]
50
PET
49
0,021
PET và CT
59
PET/CT

81
Cerfolio [41]
129
PET
56
0,008
PET/CT
78
De Wever [48]
50
PET và CT
80
p>0,05
PET/CT
84
Ghi chú: PET/CT: Tích hợp PET và CT, PET và CT: so sánh song song hình ảnh PET và
CT



11



Hình 1.1. Hình ảnh PET/CT bƣớu thùy trên phổi phải di căn hạch
“Nguồn: Đơn vị PET – Bệnh viện Chợ Rẫy”

1.3.2. Xếp hạng lâm sàng theo TNM
Xếp giai đoạn ung thƣ phổi đóng vai trò rất quan trọng trong việc lập chiến
lƣợc điều trị cho bệnh nhân cũng nhƣ mang ý nghĩa tiên lƣợng sống còn. Đối với

ung thƣ phổi không tế bào nhỏ, bảng xếp hạng lâm sàng TNM năm 2002 (phiên bản
lần thứ 6) của Hiệp hội phòng chống ung thƣ thế giới (UICC) cho đến nay vẫn đƣợc
sử dụng rộng rãi [128].
Năm 2010, UICC phát hành ấn bản thứ 7 với những thay đổi chính sau:
- Tràn dịch màng phổi ác tính từ T4 thành M1a
- Khối bƣớu riêng biệt (trƣớc đây gọi là nốt vệ tinh) ở phổi cùng bên xếp T4
(UICC 2002 xếp M1) và ở phổi đối bên xếp M1a.
- Điểm cắt mới về kích thƣớc bƣớu và phân loại mới của T1 (thành T1a và
T1b), T2 (thành T2a và T2b), và M1 (thành M1a và M1b).
Những thay đổi này nhằm cung cấp tiên lƣợng rõ hơn cho bệnh nhân với các
giai đoạn khác nhau của ung thƣ phổi [65].






12
Bảng 1.2. So sánh xếp hạng lâm sàng TNM của UICC 2002 và 2010 [130]
T/M (UICC 2002)
T/M (UICC 2010)
N0
N1
N2
N3
T1 (≤ 2 cm)
T1a
IA
IIA
IIIA

IIIB
T1 (> 2-3 cm)
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (≤ 5 cm)
T2a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (> 5-7 cm)
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (>7cm)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 xâm lấn
IIB
IIIA
IIIA
IIIB

T4 (nốt trên cùng thuỳ)
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (lan rộng)
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
M1 (phổi cùng bên)
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
T4 (tràn dịch màng phổi)
M1a
IV
IV
IV
IV
M1 (phổi đối bên)
IV
IV
IV
IV
M1 (di căn xa)
M1b
IV

IV
IV
IV
Ghi chú: Chữ in đậm là các thay đổi về xếp hạng trong phiên bản UICC 2010

1.4. Đặc điểm mô bệnh học
Theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999, mô bệnh học của
ung thƣ phổi không tế bào nhỏ gồm các nhóm chính sau [136]:
1.4.1. Carcinôm tế bào vẩy
Hay gặp ở nam giới, bƣớu thƣờng xuất phát từ các phế quản thùy hay phân
thùy nên dễ dàng chẩn đoán qua nội soi phế quản và thƣờng có hình ảnh khối mờ ở