NGHIÊN cứu xử TRÍ NHỮNG TRƯỜNG hợp túi THAI làm tổ tại EO tử CUNG TRÊN NHỮNG THAI PHỤ có sẹo mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO THỊ HỒNG NHUNG

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP
TÚI THAI LÀM TỔ TẠI EO TỬ CUNG TRÊN
NHỮNG THAI PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO THỊ HỒNG NHUNG

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP
TÚI THAI LÀM TỔ TẠI EO TỬ CUNG TRÊN
NHỮNG THAI PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên nghành : Sản phụ khoa
Mã số
: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ,
chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia
đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ I, Bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông
qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và
bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành
luận văn này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2019

Đào Thị Hồng Nhung

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Đào Thị Hồng Nhung, học viên cao học khóa 26 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan:
Đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu xử trí những trường hợp túi thai làm
tổ tại eo tử cung trên những thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương” là đề tài tự bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền.
Các số liệu trong bản luận văn được thu thập tại Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất cứ
công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2019
Người viết cam đoan

Đào Thị Hồng Nhung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AVHH

: Âm vang hỗn hợp

BQ

: Bàng quang

BTC

: Buồng tử cung

BVPSHN

: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTW

: Bệnh viện phụ sản trung ương

CSMLT

: Chửa sẹo mổ lấy thai

PT

: Phẫu thuật

IUI

: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine Insermination)

IVF

: Thụ tinh ống nghiệm (Intra Vitro fertilization)

MRI

: Chụp cộng hưởng từ.

MTX

: Methotrexate

PP

: Phương pháp

TC

: Tử cung

TG

: Trung gian

TT

: Thủ thuật

TTĐMTC

: Thuyên tắc động mạch tử cung

XN

: Xét nghiệm

TTHTSSQG : Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia
CRL

: Chiều dài đầu mông (Crown rump length)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3

1.1. Sinh lý thụ thai......................................................................3
1.1.1. Thụ tinh...........................................................................................3
1.1.2. Cơ chế thụ tinh................................................................................3
1.1.3. Sự di chuyển và làm tổ của trứng....................................................3

1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi
tử cung...................................................................................4
1.2.1. Tử cung............................................................................................4
1.2.2. Vòi tử cung:.....................................................................................5

1.3. Mổ lấy thai.............................................................................6
1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam....................................................6
1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai..........................................................7

1.4. Chửa ngoài tử cung...............................................................7
1.4.1. Định nghĩa:......................................................................................7
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung..........................................................7

1.5. Chửa sẹo mổ lấy thai.............................................................8
1.5.1. Dịch tễ học......................................................................................8
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................8
1.5.3. Phân loại..........................................................................................9
1.5.4. Triệu chứng lâm sàng....................................................................10

1.5.5. Cận lâm sàng.................................................................................10
1.5.6. Chẩn đoán......................................................................................14
1.5.7. Điều trị...........................................................................................16
1.5.8. Tiến triển và biến chứng................................................................22
1.5.9. Theo dõi sau điều trị......................................................................22


1.5.10. Phòng thai CSMLT và khuyến cáo thai kỳ sau CSMLT.............23
CHƯƠNG 2.....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................26

2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian....26
2.2. Phương pháp nghiên cứu:..................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:......................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.............................................................27
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................27
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................27
2.2.5. Thời gian nghiên cứu.....................................................................27
2.2.6. Phương tiện nghiên cứu.................................................................27
2.2.7. Các biến số....................................................................................29

2.3. Xử lý và phân tích số liệu...................................................34
2.4. Hạn chế sai số......................................................................34
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................34
CHƯƠNG 3.....................................................................................................35
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................35

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp
chửa eo tử cung trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai............35
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu.....................................35

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu..............................37

3.2. Xử trí chửa eo tử cung ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai......42
CHƯƠNG 4.....................................................................................................51
BÀN LUẬN...................................................................................................51

4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh. 52
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng:..........................................................52
4.1.2. Cận lâm sàng :...............................................................................58

Siêu âm thường :........................................................................58


+ Tuổi thai :.................................................................................58
4.2. Bàn luận về điều trị:............................................................66
4.2.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và phương pháp điều trị:.............66
4.2.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị:............72
4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả các
phương pháp điều trị:....................................................................74
4.2.4. Mối liên hệ giữa vị trí túi thai và kết quả các phương pháp điều trị:
......................................................................................................75
4.2.5. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương
pháp điều trị:.................................................................................77
4.2.6. Xử trí những trường hợp điều trị thất bại......................................77

4.3. Theo dõi sau điều trị:..........................................................78
4.3.1. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai:..78
4.3.2. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và phương
pháp điều trị:.................................................................................80
4.3.3. Nguyên nhân truyền máu trong điều trị.........................................81

4.3.4. Liên quan thời gian ra máu sau điều trị với các phương pháp điều
trị...................................................................................................82
4.3.5. Liên quan nồng độ βhCG âm tính sau điều trị theo thời gian với
các phương pháp điều trị:..............................................................82
4.3.6. Liên quan thời gian tiêu hết khối tại eo TC sau điều trị với các
phương pháp điều trị:....................................................................83
4.3.7. Mối liên quan thời gian nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu
hết khối tại eo TC:.........................................................................84
KẾT LUẬN.....................................................................................................86
Qua nghiên cứu 171 người bệnh được chẩn đoán chửa eo tử cung có tiền sử
mổ lấy thai chúng tôi có kết luận sau :............................................................86

1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng :....................................86


Tuổi hay gặp ở lứa tuổi trẻ trung bình là 30,2, nhỏ nhất là 21
tuổi và lớn nhất là 42 tuổi..................................................86
Tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất 56,1%, 3 lần trở
lên 11,1%.............................................................................86
Triệu chứng lâm sàng : Không có triệu chứng 40,9%, có triệu
chứng 59,1% trong đó triệu chứng ra máu ít một là hay
gặp nhất 82,2%...................................................................86
Tuổi thai 6 -7 tuần chiếm 54,5% nhỏ nhất là 4 tuần, lớn nhất
là 14 tuần, đa số thai trên 6 tuần đều có tim thai 71,2%.
..............................................................................................86
Về cận lâm sàng thì siêu âm doppler tăng sinh mạch chiếm
90%, trong đó mạch xuyên thành chiếm 5,8%................86
2. Kết quả của 1 số phương pháp điều trị :..............................86
Phương pháp điều trị hay gặp là hút thai 92,4% gồm hút thai
đơn thuần có hoặc không kết hợp diệt phôi và MTX,

phẫu thuật 4,7%, nội khoa 2,9%......................................86
Tuổi thai dưới 6 tuần, nồng độ βhCG < 100000 UI /l, xu hướng
phát triển về buồng, tăng sinh mạch ít, không có mạch
xuyên thành có tỉ lệ thành công cao hơn đối với tất cả các
phương pháp điều trị.........................................................86
Xử trí chảy máu trong điều trị : Đặt bóng 85,4%, TTĐMTC
6,3%, mổ 8,3%....................................................................86
Thời gian nồng độ βhCG âm tính sau điều trị muộn nhất là 3
tháng, thời gian tiêu hết khối tại eo TC lâu nhất là 12
tuần......................................................................................86
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................88



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu........................................35
Bảng 3.2. Tiền sử số lần mổ đẻ.......................................................................35
36
Bảng 3.3. Tiền sử phụ khoa của đối tượng nghiên cứu...................................37
Nhận xét 37
Bảng 3.3 cho thấy, có tới 75,4% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai. Hầu như
bệnh nhân đều có tiền sử phụ khoa trước đó như bóc nhân xơ,
chửa vết mổ, chửa ngoài tử cung..................................................37
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu............................37
Nhận xét 37
Trong số 171 người tham gia có 59,1% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng,
và hay gặp nhất ra máu ít một chiếm tỷ lệ cao 82,2% và chỉ có
1,0% bệnh nhân có triệu chứng băng huyết..................................37
38

Nhận xét 38
Biểu dồ 3.2 cho kết quả tuổi thai trên siêu âm. Tỷ lệ tuổi thai từ 6 - 7 tuần
chiếm tỷ lệ cao nhất 54,4%. Tuổi thai trên 10 tuần chiếm tỷ lệ thấp
nhất 0,6%, chỉ có 1 trường hợp.....................................................38
38
Nhận xét 38
Biểu đồ 3.3 cho kết quả vị trí túi thai trên siêu âm chủ yếu phát triển về phía
tử cung (71,9%) còn về phía bàng quang thì chiếm tỷ lệ rất thấp
(2,3%)............................................................................................38
Bảng 3.5. Liên quan giữa tuổi thai và sự sống của thai..................................38
Hình ảnh thai trên siêu âm...............................................................................39
Tuổi thai 39
< 6 tuần n(%)...................................................................................................39
6 -7 tuần n(%)..................................................................................................39
8- 10 tuần 39
n(%)
39
>10 tuần n(%)..................................................................................................39
Tổng
39
Túi ối
39
60 (100) 39
6 (6,5)
39
1 (5,9)
39
0 (0)
39

67(39,2) 39
Tim thai (+).....................................................................................................39
0 (0)
39
63 (67,7) 39
15 (88,2) 39
1 (100)
39
79(46,2) 39
Tim thai (-)......................................................................................................39
0(0)
39
24(25,8) 39
1(5,9)
39
0(0)
39
25(14,6) 39
Tổng
39
60 (100) 39
93 (100) 39
17 (100) 39
1 (100)
39
171(100) 39
P < 0,0001 39
Nhận xét 39
Bảng 3.5 cho thấy tuổi thai trên 6 tuần thì hầu như đã có tim thai, trong đó có

rất ít trường hợp không có tim thai một biểu hiện thai ngừng phát
triển. Mối liên quan giữa tuổi thai và sự sống của thai này có ý
nghĩa thống kê với p < 0,0001......................................................39
Bảng 3.6. Khoảng cách từ bờ túi ối đến cơ đoạn dưới....................................39
Nhận xét 39
Bảng 3.6 cho thấy, khoảng cách từ bờ túi ối đến cơ đoạn dưới nhỏ hơn 3mm
chiếm hơn ½ so với tổng số..........................................................39
Bảng 3.7. Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch máu..............39
Mức độ tăng sinh mạch...................................................................................40
< 6 tuần n(%)...................................................................................................40
6 -7 tuần n(%)..................................................................................................40
8- 10 tuần 40
n(%)
40
>10 tuần n(%)..................................................................................................40
Tổng n(%) 40
Không tăng sinh..............................................................................................40
9 (15)
40
7 (7,5)
40


1 (5,9)
40
0(0)
40
17 (9,9) 40
Ít
40

41 (68,3) 40
46 (49,5) 40
2 (11,8) 40
0 (0)
40
89 (52,0) 40
Nhiều
40
10 (16,7) 40
40 (43,0) 40
14 (82,4) 40
1 (100)
40
65 (38,0) 40
Tổng
40
60 (100) 40
93 (100) 40
17(100) 40
1 (100)
40
171 (100) 40
P < 0,0001 40
Nhận xét 40
Trong tổng số 171 bệnh nhân có hơn ½ số bệnh nhân có mức độ tăng sinh
mạch ít trong đó chiếm tỷ lệ cao ở tuổi thai dưới 6 tuần. Trong số
38,0% bệnh nhân có mức độ tăng sinh mạch nhiều có 82,4%
trường hợp thai 8 - 10 tuần. Sự khác biệt giữa tuổi thai và mức độ
tăng sinh mạch có ý nghĩa thống kê với p <0,0001......................40
Bảng 3.8. Liên quan xâm lấn bó mạch tử cung hai bên..................................40

và mạch xuyên thành.......................................................................................40
Mạch xuyên thành...........................................................................................40
Xâm lấn bó mạch tử cung................................................................................40
Tổng
40
n (%)
40
Không có 40
Liên quan gần..................................................................................................40
Xâm lấn 40
Không có 40
100(100) 40
46(67,6) 40


0(0)
40
146( 85,4) 40
Nghi ngờ 40
0(0)
40
15(22,1) 40
0(0)
40
15(8,8)
40
Xuyên thành....................................................................................................40
0(0)
40
7(10,3)

40
3(100)
40
10(5,8)
40
Tổng n (%)......................................................................................................40
100(100) 40
68(100) 40
3(100)
40
171(100) 40
P < 0,0001 40
Nhận xét 40
Trong 171 bệnh nhân hầu hết không có mạch xuyên thành và không có xâm
lấn bó mạch tử cung 2 bên. Trong 10 bệnh nhân có mạch xuyên
thành chỉ 3 bệnh nhân có xâm lấn bó mạch tử cung 2 bên. Sự khác
biệt giữa sự xâm lấn bó mạch tử cung 2 bên và mạch xuyên thành
có ý nghĩa thống kê với p <0,0001................................................40
Bảng 3.9. Nồng độ βhCG trước điều trị..........................................................41
Nhận xét 41
Bảng 3.10. Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai................42
Tuần
42
N
42
X ± SD (mUI/ml)............................................................................................42
Min (mUI/ml)..................................................................................................42
Max (mUI/ml).................................................................................................42
< 6 tuần 42
60

42
14830,3 ± 11305,2...........................................................................................42
250
42
30729
42
6-7 tuần 42
93
42
68488,3 ± 50308,1...........................................................................................42


869
42
210249
42
8-10 tuần 42
17
42
124302,8 ± 59024,3.........................................................................................42
37121
42
246066
42
> 10 tuần 42
1
42
113478,0 42
113478,0 42
113478,0 42

Nhận xét: Bảng 3.10 cho thấy, nồng độ βhCG trung bình ở các nhóm tuổi thai.
< 6 tuần có nồng độ trung bình nhỏ nhất 250 mUI/ml và nhóm 8 10 tuần có nồng độ trung bình cao nhất 246066 mUI/ml.............42
Bảng 3.11. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị......................42
Nhận xét 42
Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa tuổi thai và kết quả các phương pháp điều trị....42
Nhận xét 43
Bảng 3.12 cho kết quả về mối liên quan giữa tuổi thai và các phương..........43
pháp điều trị. Trong số 93% ca thành công có tới 98,3% thai dưới 6 tuần với
phương pháp chủ yếu là hút thai đơn thuần. Sự khác biệt giữa tỷ lệ
thành công và chuyển phương pháp của các phương pháp điều trị
ở các nhóm tuổi thai có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 trong đó
phương pháp hút thai đơn thuần có p < 0,05................................43
Bảng 3.13. Mối liên hệ giữa nồng độ βHCG và kết quả các phương pháp điều
trị...................................................................................................43
Nhận xét 44
Bảng 3.13 cho thấy mối liên quan giữa nồng độ βHCG so với các phương
pháp điều trị. Trong số 93% ca thành công chủ yếu βHCG có nồng
độ dưới 100000mUI/ml và có tỷ lệ cao nhất là dưới 10000mUI/ml
(97,3%). Và đối với chuyển phương pháp thì nồng độ trên
100000mUI/ml lại chiếm tỷ lệ cao nhất 20%. Sự khác biệt giữa tỷ
lệ thành công và chuyển phương pháp của các phương pháp điều
trị hút thai đơn thuần và phương pháp điệt phôi & hút thai có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05..........................................................44
Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa vị trí túi thai và kết quả các phương pháp điều trị
.......................................................................................................44
Nhận xét 45


Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương
pháp điều trị..................................................................................45

Nhận xét 46
Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và các phương pháp điều trị cho
thấy, trong 92,2% ca thành công có 98,9% ca có mức độ tăng sinh
mạch ít. Ngược lại, tỷ lệ chuyển phương pháp cao ở mức độ tăng
sinh mạch nhiều (16,9%). Sự khác biệt giữa tỷ lệ thành công và
chuyển phương pháp giữa các mức độ tăng sinh mạch có ý nghĩa
thống kê với P < 0,0001 ở các phương pháp hút thai đơn thuần,
diệt phôi và hút thai.......................................................................46
Bảng 3.16. Xử trí ở những trường hợp điều trị thất bại..................................46
Phương pháp điều trị.......................................................................................46
Xử trí khi điều trị thất bại................................................................................46
Tổng
46
Hút lại
46
Mổ
46
Nội khoa 46
1(100)
46
0(0)
46
1(8,3)
46
Hút thai đơn thuần...........................................................................................46
0(0)
46
3(27,3)
46
3(25)

46
Hút thai + MTX...............................................................................................46
0(0)
46
1(9,1)
46
1(8,3)
46
Diệt phôi + Hút thai.........................................................................................46
0(0)
46
4(36,3)
46
4(33,3)
46
Diệt phôi+hút thai+MTX................................................................................46
0(0)
46
3(27,3)
46
3(25)
46
Tổng
47
1(100)
47
11(100) 47
12(100) 47

Nhận xét 47
Trong tổng số 12 ca thất bại hầu hết bệnh nhân trong nhóm hút thai và được
chuyển sang mổ lấy khối chửa, chỉ có 1 bệnh nhân điều trị nội thất
bại chuyển sang phương pháp hút.................................................47
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai...47
Xử trí biến chứng trong điều trị.......................................................................47
< 6 tuần 47
n(%)
47
6 - 7 tuần 47
n(%)
47
8 -10 tuần 47
n(%)
47
>10 tuần 47
n(%)
47
Tổng
47
Đặt bóng 47
4(100)
47
28(84,8) 47
9(81,8)
47
0(0)
47
41(85,4) 47
TTĐM

47
Trước TT 47
0(0)
47
0(0)
47
1(9,1)
47
0(0)
47
1(2,1)
47
Sau TT
47
0(0)
47
2(6,1)
47
0(0)
47
0(0)
47
2(4,2)
47
Mổ
47
Băng huyết.......................................................................................................47
0(0)
47
3(9,1)

47
1(9,1)
47
0(0)
47


4(8,3)
47
Khối AVHH.....................................................................................................47
0(0)
47
0(0)
47
0(0)
47
0(0)
47
0(0)
47
Tổng
47
4(100)
47
33(100) 47
11(100) 47
0(0)
47
48(100) 47
P > 0,05 47

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và phương
pháp điều trị..................................................................................47
Phương pháp điều trị.......................................................................................47
Xử trí biến chứng............................................................................................47
Đặt bóng 47
Thuyên tắc mạch.............................................................................................47
Mổ
47
Tổng
47
Hút thai đơn thuần...........................................................................................47
12(29,3) 47
1(33,3)
47
1(25,0)
47
14(29,2) 47
Hút thai + MTX...............................................................................................47
3(7,3)
47
0(0)
47
0(0)
47
3(6,3)
47
16(39,0) 47
1(33,3)
47
0(0)

47
17(35,4) 47
10(24,4) 47
1(33,4)
47
3(75,0)
47
14(29,2) 47


41(100) 47
3(100)
47
4(100)
47
48(100) 47
P > 0,05 47
Sự khác biệt giữa xử trí biến chứng sau điều trị với các phương pháp điều trị
không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05........................................48
Bảng 3.19. Truyền máu trong điều trị.............................................................48
Nhận xét 48
Truyền máu trong điều trị chiếm tỷ lệ rất thấp 2,4% trong đó có 0,6% là do
khối lớn và 1,8% do ra băng huyết...............................................48
Bảng 3.20. Liên quan thời gian ra máu sau điều trị với các phương pháp điều
trị...................................................................................................49
Bảng 3.21. Liên quan nồng độ βhCG âm tính sau điều trị theo thời gian với
các phương pháp điều trị...............................................................49
Nhận xét 50
Liên quan nồng độ βhCG âm tính sau điều trị với các phương pháp điều trị
cho thấy, 76,6% trường hợp có nồng độ βhCG âm tính sau điều trị

1tháng. Sau 2 tháng điều trị có 22,3% trường hợp có nồng độ
βhCG âm tính. Thời gian nồng độ βhCG tồn tại lâu nhất 12 tuần có
2 trường hợp. Sự khác biệt giữa nồng độ βhCG âm tính sau điều trị
với các phương pháp điều trị có ý nghĩa thống kê với P <0,001...50
Bảng 3.22. Liên quan thời gian tiêu hết khối tại eo TC sau điều trị với các
phương pháp điều trị.....................................................................50
Nhận xét 51
Liên quan thời gian tiêu hết khối tại eo TC với các phương pháp điều trị,
67,8% trường hợp có khối thai âm tính sau điều trị 1 tháng. Sau 2
tháng tỷ lệ giảm còn 26,3%. Thời gian tiêu hết khối lâu nhất 12
tuần có 5,8% trường hợp. Sự khác biệt giữa thời gian tiêu hết khối
sau điều trị và các phương pháp điều trị có ý nghĩa thống kê với p
< 0,0001........................................................................................51
Bảng 3.23. Mối liên quan thời gian nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu
hết khối tại eo TC sau điều trị.......................................................51
Nhận xét 51
Bảng 3.23 cho thấy, sự khác biệt theo thời gian giữa nồng độ βhCG âm tính
và tiêu hết khối tại eo TC khi sử dụng các phương pháp điều trị có
ý nghĩa thống kê với p < 0,001.....................................................51
Về mối liên quan nồng độ βhCG trung bình trước điều trị và tuổi thai ta có:
nồng độ βhCG trung bình ở các nhóm tuổi thai < 6 tuần có nồng
độ trung bình thấp nhất trong đó thấp nhất là 250mUI/ml và nhóm


8 - 10 tuần có nồng độ trung bình cao nhất trong đó cao nhất là
246066mUI/ml, có 1 trường hợp thai 14 tuần βhCG là
113478mUI/ml, bệnh nhân này siêu âm tăng sinh mạch rất nhiều,
có mạch xuyên thành và xâm lấn bó mạch tử cung 2 bên nên được
cắt tử cung cả khối. Trường hợp thai 9 tuần tim thai dương tính, xu
hướng phát triển về buồng, tăng sinh mạch nhiều, không có mạch

xuyên thành, βhCG trước điều trị là 246066mUI/ml, điều trị theo
phương pháp diệt phôi hút thai và thành công. Trong khi đó, có
những ca nồng độ βhCG trước điều trị dưới 10000mUI/ml vẫn
phải chuyển phương pháp, hay những ca βhCG trên
100000mUI/ml có thể điều trị thành công mà không phải chuyển
sang phương pháp khác.................................................................65
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng vậy βhCG cũng không có giá trị trong
chỉ định điều trị: có 1 trường hợp thai 14 tuần βhCG là
113478mUI/ml, bệnh nhân này siêu âm tăng sinh mạch rất nhiều,
có mạch xuyên thành và xâm lấn bó mạch tử cung 2 bên nên được
cắt tử cung cả khối. Nhưng lại có trường hợp thai 9 tuần tim thai
dương tính, xu hướng phát triển về buồng, tăng sinh mạch nhiều,
không có mạch xuyên thành, βhCG trước điều trị là
246066mUI/ml, điều trị theo phương pháp diệt phôi hút thai và
thành công. Trong khi đó, có những ca nồng độ βhCG trước điều
trị dưới 10000mUI/ml vẫn phải chuyển phương pháp, hay những
ca βhCG trên 100000mUI/ml có thể điều trị thành công mà không
phải chuyển sang phương pháp khác............................................74
Tuy nhiên, không thể phủ định là khi nồng độ βhCG càng thấp thì tỷ lệ thành
công của các phương pháp điều trị sẽ càng cao. Trong nghiên cứu
này chúng tôi thấy với nồng βhCG dưới 100000UI/l thì tỷ lệ thành
công lên tới trên 90% , còn khi βhCG trên 100000UI/l thì tỷ lệ
thành công chỉ còn 80%. Điều này có thể giải thích như sau những
trường hợp βhCG càng thấp thì tương ứng với tuổi thai càng nhỏ,
hay những tuổi thai lớn nhưng phát triển kém hoặc ngừng phát
triển làm cho βhCG tăng không cao nên tăng sinh mạch sẽ ít hơn,
túi thai chưa xâm nhập nhiều vào cơ tử cung và tỷ lệ thành công sẽ
cao hơn..........................................................................................74
Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và các phương pháp điều trị cho
thấy, trong 91,6% ca thành công có 98,9% ca có mức độ tăng sinh

mạch ít. Ngược lại, tỷ lệ chuyển phương pháp cao ở mức độ tăng
sinh mạch nhiều (18,5%). Sự khác biệt giữa tỷ lệ thành công và
chuyển phương pháp giữa các mức độ tăng sinh mạch có ý nghĩa
thống kê với p < 0,0001 ở các phương pháp hút thai đơn thuần,


diệt phôi và hút thai, các trường hợp này đều chuyển phẫu thuật do
bệnh nhân chảy máu nhiều trong điều trị phải mổ cấp cứu trong đó
có 3 ca truyền 3 đơn vị máu, các trường hợp chuyển phương pháp
còn lại do khối âm vang hỗn hợp lớn trên 2 tháng. 6 trường hợp
mổ lấy khối chửa chủ động đều ở nhóm tăng sinh mạch nhiều....77
Trong nghiên cứu này tôi thấy có 21 ca tăng sinh mạch nhiều hút thai mà
chưa diệt phôi, 26 ca tăng sinh mạch nhiều chỉ diệt phôi trước khi
hút làm cho tỷ lệ thất bại tăng lên và tỷ lệ chảy máu sau hút phải
chèn bóng cao. Qua đây ta thấy chỉ định điều trị chưa được chặt
chẽ, những bệnh nhân này nên được điều trị nội khoa kết hợp diệt
phôi + MTX trước, không nên vội vàng can thiệp thủ thuật để hạn
chế biến chứng chảy máu cho bệnh nhân và nâng cao tỷ lệ thành
công trong điều trị.........................................................................77
Nghiên cứu của chúng tôi có 12 trường hợp thất bại, trong đó có 1 trường
hợp điều trị nội, bệnh nhân bị rong huyết trên 1 tháng, có khối
AVHH 3cm tồn tại lâu trên 1 tháng phải theo dõi nhiều gây phiền
hà cho bệnh nhân nên bệnh nhân đã được chuyển hút dưới siêu
âm, sau đó bệnh nhân ổn định. Trong 11 ca thất bại còn lại, tất cả
đều nằm trong nhóm hút thai, các bệnh nhân này được chuyển
sang phương pháp mổ do bị ra máu nhiều trong quá trình theo dõi
và do khối AVHH tồn tại lâu, trong đó có 2 ca sau hút bị chảy máu
nhiều chèn bóng không kết quả phải mổ cấp cứu ngay, 2 người
bệnh này được mổ mở lấy khối chửa, 9 ca còn lại mổ sau hút từ 1
đến 2 tháng do người bệnh phải theo dõi lâu đi lại nhiều kèm theo

tình trạng rong huyết và khối AVHH tồn tại ở eo tử cung > 5cm
gây lo lắng và phiền hà cho bệnh nhân, trong đó có 4 trường hợp
mổ nội soi và 5 trường hợp mổ mở. Hầu hết những bệnh nhân này
túi thai có xu hướng phát tiển về trung gian và bàng quang, có tăng
sinh mạch nhiều, chưa được điều trị nội khoa tích cực trước hút
nên bị thất bại................................................................................77
Qua những trường hợp thất bại ta thấy hầu hết là do việc tiên lượng khả năng
chảy máu trong xử trí cũng như việc đưa ra phương pháp điều trị
thích hợp cho bệnh nhân của khoa còn hạn chế do chưa thống nhất
trong điều trị của các bác sĩ trong khoa. Ngoài ra, thất bại này còn
ảnh hưởng không nhỏ bởi tâm lý của bệnh nhân, không hiểu rõ về
bệnh, không kiên trì theo dõi nên làm tỷ lệ thất bại tăng lên........78
Sự khác biệt giữa xử trí biến chứng sau điều trị với các phương pháp điều trị
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong các phương pháp
điều trị thì phương pháp điều trị nội và phẫu thuật không cần can
thiệp các biện pháp cầm máu, còn các biện pháp hút thai đều phải


can thiệp các biện pháp cầm máu. Do bệnh nhân hút thai trong
nghiên cứu của chúng tôi nhiều nên số bệnh nhân áp dụng các biện
pháp cầm máu của phương pháp này sẽ nhiều lên........................80
Ngoài ra, kĩ thuật hút thai trong CSMLT cũng là 1 vấn đề cần được bàn luận
trong nghiên cứu của chúng tôi: Để đảm bảo không tổn thương cơ
tử cung vị trí thai làm tổ thì thầy thuốc cần sử dụng ống hút mềm,
đặt ống hút ở vị trí trên vết mổ, hút thai bằng cách xoay ống hút,
và hút vừa đủ mô (mục tiêu là giảm kích thước khối thai, không cố
lấy hết toàn bộ, vì sau hút có thể kết hợp MTX để diệt những gai
rau còn sót lại), khi đưa ống hút qua vị trí vết mổ cần phải khóa
van của bơm Karman để tránh gây tổn thương đoạn dưới và thủng
tử cung. Trong khi ở khoa thì hầu như dùng ống hút cứng, khi hút

không xoay ống mà đưa ra đưa vào, không khóa van trước khi rút
ống ra khỏi buồng nên đẽ gây tổn thương đoạn dưới, gây biến
chứng chảy máu và khối AVHH tồn tại lâu...................................80
Từ đó ta thấy trong nghiên cứu có 25 ca ( trong đó có 10 ca mạch xuyên
thành, 15 ca nghi ngờ, trong 10 ca mạch xuyên thành chỉ có 7 ca
liên quan gần, 3 ca xâm lấn bó mạch tử cung 2 bên), nhưng tỷ lệ
chảy máu khi can thiệp lại nhiều, lên tới 48 ca trong đó có cả
những ca không có mạch xuyên thành, không xâm lấn bó mạch tử
cung 2 bên, thậm chí có tới 4 ca dưới 6 tuần phải chèn bóng sau
hút. Điều này chỉ có thể giải thích là kỹ thuật hút thai chưa đảm
bảo. Nên đối với CSMLT cần để những bác sĩ có kĩ thuật hút thai
tốt và có kinh nghiệm trong xử trí CSMLT diều trị để giảm nguy
cư chảy máu và các biến chứng cho bệnh nhân............................81
Số bệnh nhân phải truyền máu trong điều trị của chúng tôi rất ít, chỉ có 4 ca.
Trong đó có 1 bệnh nhân thai 10 tuần,tiền sử mổ lấy thai 2 lần, vào
viện vì đau bụng nhiều và ra máu kéo dài, được mổ chủ động vì
khối thai to, khi mổ ra thấy gai rau ăn thủng cơ tử cung gây chảy
máu trong ổ bụng lúc mổ bệnh nhân bị mất máu nhiều do tăng sinh
mạch nên bệnh nhân được truyền 3 khối hồng cầu. 3 bệnh nhân bị
băng huyết thì có 1 bệnh nhân băng huyết trươc điều trị , bệnh
nhân này mổ lấy thai 2 lần , lần 2 mổ cách lúc phát hiện bệnh 11
tháng, mới phát hiện có thai, chưa đi siêu âm, chưa can thiệp gì ở
tuyến dưới tự nhiên bị ra máu âm đạo nhiều đến viện siêu âm thai
8 tuần có tim thai, túi thai nằm ở đoạn thấp trong buồng tử cung
liên quan đến sẹo mổ lấy thai, cơ tử cung tại vị trí sẹo còn rất
mỏng 1mm, doppler tăng sinh mạch nhiều quanh vị trí túi thai, 2
bệnh nhân còn lại bị băng huyết sau hút thai, bệnh nhân bị choáng,


huyết áp tụt, xét nghiệm công thức máu thiếu máu trung bình nên

truyền máu.....................................................................................81
Qua đây ta thấy, việc chẩn đoán sớm bệnh và đưa ra phương pháp điều trị
hợp lý giúp làm giảm lượng máu mất cho bệnh nhân...................82
Sau điều trị, số bệnh nhân có thời gian ra máu từ 2 - 4 tuần chiếm nhiều nhất
chiếm 67,8% nhiều nhất là bệnh nhân hút thai, có 2 bệnh nhân
điều trị nội khoa, số bệnh nhân ra huyết dưới 2 tuần chiếm 14,6%
trong đó có 8 bệnh nhân phẫu thuật, 15 bệnh nhân hút thai dơn
thuần và 2 bệnh nhân diệt phôi + hút thai, số bệnh nhân ra huyết
trên 4 tuần chiếm 17,5% có 3 bệnh nhân điều trị nội, các bệnh
nhân còn lại là hút thai chủ yếu là những trường hợp có dùng
MTX. Các bệnh nhân điều trị bằng phương pháp phẫu thuật sẽ có
thời gian ra máu ít hơn do khối thai được lấy ra 1 cách triệt để hơn
nên thời gian ra máu sẽ ít hơn. Còn các phương pháp điều trị nội
khoa hay hút thai có kết hợp MTX có thời gian ra máu lâu hơn do
không được can thiệp hoặc được can thiệp không triệt để nên khối
AVHH tồn tại kéo dài gây rong huyết, thậm chí có những bệnh
nhân đã hết ra huyết nhưng khối AVHH vẫn tồn tại nên thỉnh
thoảng bệnh nhân lại có những đợt ra máu từ 5 đến 7 ngày sau đó
lại dừng rồi bị lại làm cho bệnh nhân cảm thấy phiền hà, khó chịu,
có những bênh nhân đã được giải thích là vấn đè này hoàn toàn
bình thường nhưng vì khó chịu bệnh nhân đã bỏ không theo dõi và
chuyển sang phẫu thuật làm ảnh hưởng không nhỏ đến tỷ lệ thành
công của các phương pháp điều trị................................................82
Nồng độ βHCG giảm nhanh hay chậm sau điều trị phụ thuộc vào sự thoái
triển của rau thai tại sẹo mổ. Có 76,6% bệnh nhân âm tính sau 1
tháng trong đó có 8 bệnh nhân phẫu thuật, 3 bệnh nhân điều trị nội
khoa và phần lớn bệnh nhân hút thai. Có 2 bệnh nhân âm tính sau
3 tháng, trong đó có 1 bệnh nhân hút thai MTX. Có 22,3% bệnh
nhân âm tính sau 2 tháng, trong đó có 2 bệnh nhân điều trị nội và
hầu hết bệnh nhân hút thai + MTX. Qua đây ta thấy những trường

hợp βhCG nhanh âm tính nhất là những trường hợp được can thiệp
vào khối thai một cách triệt để nhất đó là phương pháp phẫu thuật,
hay những trường hợp hút thai mà túi thai có xu hướng phát triển
về phía buồng tử cung ta cũng có thể lấy được hầu hết các thành
phần của túi thai ra nên βhCG nhanh về âm tính hơn các trường
hợp khác. Các trường hợp βhCG về âm tính lâu hơn do không can
thiệp được vào túi thai như biện pháp điều trị nội hoặc những túi
thai ở vị trí trung gian khi hút không lấy được nhiều tổ chức thai
nên gai rau còn lại ở vị trí sẹo mổ thoái triển từ từ làm nồng độ


βhCG giảm từ từ, chỉ có 3 trường hợp điều trị nôi âm tính sau 1
tháng do nồng độ βhCG trước điều trị thấp dưới 1000mUI/ml....82
Sự khác biệt theo thời gian giữa nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu hết
khối tại eo TC khi sử dụng các phương pháp điều trị có ý nghĩa
thống kê với p < 0,001. Qua đó cho thấy, thời gian βhCG âm tính
càng lâu thì thời gian khối âm vang hỗn hợp càng lâu và thời gian
βhCG âm tính sau điều trị sẽ nhanh hơn thời gian tiêu hết khối tại
eo TC. Cả 2 yếu tố này đều phụ thuộc vào vị trí túi thai và phương
pháp điều trị như đã nêu trên.........................................................84


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung [13].......................7
Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai: Thai 5
tuần [19]..............................................................................12
Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm doppler CSMLT có tăng sinh
mạch quanh túi thai [19]......................................................13
Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần nhất của đối tượng nghiên
cứu.......................................................................................36

Biểu đồ 3.2. Tuổi thai trên siêu âm......................................38
Biểu đồ 3.3. Vị trí túi thai trên siêu âm...............................38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung [13].......................7
Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai: Thai 5
tuần [19]..............................................................................12
Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm doppler CSMLT có tăng sinh
mạch quanh túi thai [19]......................................................13
Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần nhất của đối tượng nghiên
cứu.......................................................................................36
Biểu đồ 3.2. Tuổi thai trên siêu âm......................................38
Biểu đồ 3.3. Vị trí túi thai trên siêu âm...............................38