Nghiên cứu hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn của dexamethasone kết hợp ondansetron trong gây tê tủy sống bupivacain và morphin sulphat để mổ lấy thai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm được ưu tiên lựa chọn ở
trên thế giới và Việt Nam để mổ lấy thai cho sản phụ khỏe mạnh. So với gây
mê toàn thân, gây tê tủy sống trong mổ lấy thai đem lại nhiều lợi ích như
tránh được các biến chứng về hô hấp cho các sản phụ, làm giảm tỷ lệ tử vong
của mẹ, hạn chế sự ngấm các thuốc mê qua rau thai gây ức chế sơ sinh, đồng
thời cho phép người mẹ vẫn tỉnh khi mổ để chứng kiến giây phút con chào
đời. Cùng với, sự tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện và thuốc tê ngày nay gây tê
tủy sống trong mổ lấy thai càng được áp dụng rộng rãi
Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tác dụng hiệp đồng trong gây tê tủy sống
bằng thuốc tê bupivacain kết hợp và morphin đem lại hiệu quả cao với thời gian
giảm đau kéo dài. Tuy nhiên, sự kết hợp này có tác dụng không mong muốn là
gây ức chế hô hấp và gây buồn nôn, nôn, ngứa, an thần sâu và bí đái…
Bên cạnh đó, một trong những biến chứng của gây tê tủy sống là nôn và
buồn nôn. Biến chứng này có thể do hạ huyết áp gây thiếu oxy não, vì thế cần
theo dõi và đảm bảo huyết áp.
Thực tế, tình trạng nôn và buồn nôn trong mổ cũng như sau mổ không
những chỉ gây khó chịu cho sản phụ, mà còn làm cơ thể sản phụ mất nước và
điện giải, dễ gây nên hội chứng Mallory Weiss, hội chứng Mendelson, từ đó
ảnh hưởng đến sự phục hồi sức khỏe sau cuộc mổ. Do đó, nôn và buồn nôn
sau mổ (NBNSM) là vấn đề rất đáng quan tâm trong việc nâng cao chất lượng
chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân.
Hiện nay đã có những thuốc để kiểm soát NBNSM. Đó là những thuốc
thuộc nhóm kháng histamin, các dẫn xuất phenothiazin, kháng cholinergics,
đối kháng thụ thể dopamin. Tuy nhiên, chúng lại có nhiều tác dụng không
mong muốn như an thần, triệu chứng ngoại tháp và nhịp tim nhanh. Từ khi


2

khám phá được vùng nhận cảm hóa học CTZ ở sàn não thất IV và các chất
trung gian hóa học đồng vận dẫn truyền cảm giác nôn tới trung tâm nôn ở
hành não đã cắt nghĩa được phần nào cơ chế tác dụng phòng nôn của
dexamethasone, ondansetron ,,. Tuy nhiên, các nghiên cứu bằng nhiều phương
thức ở nhiều nơi khác nhau vẫn chưa khẳng định biện pháp dự phòng nôn và
buồn nôn nào là hiệu quả nhất.
Ngoài ra, theo khuyến cáo điều trị của chương trình ERAS cần phải
dùng thuốc dự phòng NBNSM là điều trị bắt buộc cho bệnh nhân mổ .
Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam có nhiều thuốc chống nôn
mới đã được nghiên cứu và sử dụng riêng lẻ hoặc phối hợp. Một số tác giả
cũng đã nghiên cứu dự phòng nôn và buồn nôn khi phối hợp dexamethasone
và ondansetron trong mổ nội soi ổ bụng, tai mũi họng, mổ chi dưới ,,. Tuy
nhiên, trong mổ lấy thai sản phụ có nguy cơ NBNSM cao hơn so với đối
tượng khác. Tại thời điểm này, ở Việt Nam chúng tôi chưa tìm thấy báo cáo
nào về vấn đề này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn của dexamethasone kết
hợp ondansetron trong gây tê tủy sống bupivacain và morphin sulphat để
mổ lấy thai” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn bằng dexamethasone
8mg và ondansetron 4mg trong gây tê tủy sống bằng bupivacain và
morphin sulphat để mổ lấy thai.
2. Đánh giá 1 số tác dụng không mong muốn của kỹ thuật trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý thai nghén

Trong thời kỳ mang thai, người phụ nữ trải qua nhiều thay đổi sinh lý,
cơ thể phải thay đổi các bộ máy sinh lý và cân bằng nội môi trong thai kỳ để
đảm bảo thai được cung cấp đủ các nhu cầu cần thiết trong quá trình phát
triển như.
Trương lực cơ thắt dưới thực quản giảm do rau thai bài tiết một lượng
hormon progesteron trong quá trình thai nhi phát triển; tình trạng tăng tiết
acid dịch vị dưới tác động của gastrin từ rau thai; dạ dày bị ứ đọng lâu hơn do
môn vị bị chèn ép áp lực trong dạ dày tăng. Những thay đổi này dễ gây nên
hội chứng trào ngược và rất nguy hiểm khi thể tích dịch dạ dày lớn 30ml và
pH của dịch vị nhỏ hơn 2,5.
Đặc điểm của mổ lấy thai là trường hợp mổ cấp cứu nên khả năng nhịn
đói trước mổ là khó thực hiện, trong khi thực tế nhịn đói dưới 4 giờ cũng gây
tăng thể tích và nồng độ pH dịch dạ dày.
Từ những cơ sở biến đổi giải phẫu và sinh lý trong giai đoạn mang thai,
cũng như đặc điểm của các cuộc mổ ở các sản phụ càng làm cho tính chất nôn
và buồn nôn ở các sản phụ trong và sau mổ tăng lên, gây khó khăn cho điều
trị và khó chịu cho bản thân các sản phụ. Bên cạnh đó, Hội chứng Mendelson
cũng là nguyên nhân thứ 2 dễ gây tử vong mẹ trong mổ lấy thai.
1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến nôn và buồn nôn
1.2.1. Giải phẫu của não thất IV
Não thất IV là chỗ phình của ống tâm tủy, ở sau hành não và cầu não, trước
tiểu não. Não thất IV có hình trám bao gồm một thành trước dưới gọi là nền hay
là sàn não thất, một thành sau hay được gọi là mái, có bốn bờ và bốn góc.


4

Ở ngay sau là sàn não thất IV gồm có các nhân thực vật của dây X vận
động và cảm giác của dây VII, dây X, dây VIII và dây V. Bó gai tiểu não lưng
Flechsig trượt ra đằng sau. Các nhân lưng ở cạnh sàn não thất IV là những

nhân thực vật thuốc vào các dây thần kinh sọ IX, X. Chúng điều chỉnh các cơ
chế vận động và thực vật tham gia vào các hoạt động hô hấp, nuốt, tiết nước
bọt, nôn, điều chỉnh huyết áp.
1.2.2. Giải phẫu và sinh lý của hành não – Trung tâm nôn
Hành não là phần thần kinh trung ương tiếp nối với tủy sống nằm ở phần thấp
nhất của hộp sọ, ngay sát trên lỗ chẩm. Hành não có hình dáng là một hình nón cụt,
đáy to ở trên, dẹt từ trước ra sau, cao 3cm, rộng 15-20mm và nặng 6-7 gam.
Hành não có 4 mặt:
- Mặt trước gồm hai nửa đối xứng nhau qua rãnh giữa trước nối liền tủy
sống, rãnh này sâu, tận cùng ở phía trên bởi lỗ tịt. Ở dưới bị ngắt quãng
khoảng 7-8mm bởi sự bắt chéo của các sợi bó tháp. Ở mỗi bên của rãnh trước
là những giải trước, chúng tạo thành những tháp của hành tủy, từ đó sinh ra
dây thần kinh sọ XII bằng 10-15 rễ nhỏ.
- Mặt bên hay dải bên của hành não được giới hạn bởi những rãnh bên
trước và sau.
- Trám hành não ở giữa dải bên, có hình trứng, cao l,5cm rộng 5mm, ở
trên là hố nhỏ từ đó sinh ra dây thần kinh sọ VII và VIII, ở dưới là các sợi
hình cung ngoài. Ở phía trước là rãnh trước trám hay rãnh bên trước từ đó
sinh ra dây XII. Ở phía sau là rãnh sau trám rồi một phần nhỏ của dải bên và
sau cùng là rãnh cạnh bên sau, từ đó sinh ra các dây thần kinh IX, X, XI.
Hành não là nơi xuất phát của nhiều dây thần kinh sọ não (từ dây V đến
dây XII) trong đó quan trọng nhất là dây X.


5

Hình 1.1. Giải phẫu của hành não
Hành não gồm có 3 chức năng bao gồm chức năng dẫn truyền, chức
năng phản xạ và chức năng điều hòa.
Chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động tương tự tủy sống. Vì tất cả

các đường dẫn truyền của tủy sống đều đi qua hành não. Ngoài ra hành não
còn dẫn truyền một số đường vận động và cảm giác khác như: vận động các
cơ vân ở vùng đầu mặt; cảm giác vùng đầu mặt và vận động của ống tiêu hóa
Hành não là trung tâm của nhiều phản xạ quan trọng đóng vai trò sinh
mạng như phản xạ điều hòa hô hấp vì chứa trung tâm hô hấp; phản xạ tim
mạch vì chứa trung tâm vận mạch và nhân dây thần kinh X; các phản xạ tiêu
hóa như phản xạ bài tiết dịch tiêu hóa và phản xạ nhai nuốt, nôn.
Ngoài ra, nó còn điều khiển các phản xạ bảo vệ đường hô hấp như phản
xạ ho và phản xạ hắt hơi; phản xạ giác mạc. Hành não chứa một nhân xám
đây là nhân tiền đình có chức năng làm tăng trương lực cơ.
1.2.3. Sinh lý nôn và buồn nôn
1.2.4. Các hiện tượng của nôn và buồn nôn
Cảm giác buồn nôn và nôn là những phản ứng không đặc hiệu của cơ thể
để đối phó với mối tương quan phức tạp giữa các liên kết trung tâm và ngoại


6

vi của hệ thần kinh. Nhiều điều kiện sinh lý và bệnh lý có thể dẫn đến buồn
nôn và nôn, đây là những phản ứng sinh lý bình thường của cơ thể được hình
thành khi có các chất độc hại xâm nhập vào dạ dày. Tuy nhiên có buồn nôn và
nôn trong bệnh lý lại không liên quan đến cơ chế bảo vệ.
Hành động nôn là một đáp ứng được lập trình cao liên quan đến cả hệ
thần kinh soma và tự trị.
Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn: trong những biểu
hiện sớm nhất của những kích thích quá mức ống tiêu hóa thì phản nhu động
xảy ra trước hết, thường vài phút trước khi nôn xuất hiện. Hiện tượng này lan
nhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược dòng lên tá tràng và dạ dày với
tốc độ 2-3cm/giây, quá trình này có thể đẩy ngược các thành phần trong ruột
non lên tá tràng và dạ dày trong vòng 3-5 phút. Sau đó, khi các thành phần

phía trên ống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng bắt đầu căng phồng lên và trở thành
yếu tố kích thích báo trước hiện tượng nôn thực sự. trong khi nôn, hiện tượng
co thắt trong lòng tá tràng và dạ dày, cùng với sự xuất hiện hiện tượng giãn
của cơ thắt tâm vị làm cho các chất nôn chuyển vào thực quản. Từ đây, chất
nôn bật ra ngoài do hiện tượng co thắt cơ thành bụng.
Hiện tượng nôn: một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ và hiện tượng nôn
được hình thành, thì phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu (2) nâng xương móng và
thanh quản để kéo cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4)nâng
vòm miệng để đóng lỗ mũi sau. Sau đó cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng thời
co tất cả các cơ thành bụng. Hiện tượng ép ở dạ dày đương nhiên làm áp lực
trong lòng dạ dày tăng cao. Cuối cùng cơ thắt tâm vị giãn ra hoàn toàn, cho phép
các thành phần trong dạ dày ra ngoài thực quản. Vậy hiện tượng nôn là do các cơ
ổ bụng cùng với cơ thắt tâm vị đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài .


7

1.2.5. Cơ chế gây nôn
* Vai trò của trung tâm gây nôn
Hiện tượng buồn nôn và nôn đều chịu ảnh hưởng và chi phối của trung
tâm gây nôn (vomiting cetrer) và vùng kích hoạt hóa thụ thể (chemoreceptor
trigger zone), gọi tắt là CTZ
Trung tâm gây nôn nằm ở hành não có gắn các thụ thể đặc hiệu
muscarinic-receptor. Khi các thụ thể này bị kích thích thì trung tâm nôn bị
kích hoạt và gây nôn. Vùng kích hoạt thụ thể CTZ cũng nằm ở hành não, nằm
ngoài hàng rào máu não do đó tiếp nhân thông tin khá nhạy cảm và nhanh
chóng. Các thụ thể đặc hiệu tại vùng CTZ bao gồm: dopamin 2-receptor, 5
HT-receptor. Khi trong máu có các chất độc hóa học, ví dụ như chất độc
trong thức ăn hay chất độc do vi khuẩn tiết ra, hay do một số loại thuốc thì
những tác nhân gây độc này sẽ kích hoạt vùng CTZ thông qua các thụ thể đặc

hiệu dopamin 2 và 5 HT. Và mỗi khi CTZ bị kích thích chúng sẽ gây ra chuỗi
kích thích tiếp theo đó là gửi thông tin đến trung tâm gây nôn và dẫn tới nôn.

Hình 1.2. Sơ đồ trung tâm gây nôn và vùng kích hoạt thụ thể CTZ
Cơ chế gây nôn từ vùng đại não xảy ra khi bị kích thích bởi mùi vị hay
khi quá đau đớn về mặt thể xác lẫn tình thần thì những thông tin này sẽ được


8

truyền thẳng trực tiếp từ đại não tới trung tâm nôn và gây nôn. Khi trung tâm
nôn bị kích thích các xung trung tâm nôn được truyền gián tiếp qua đường
dây thần kinh hoành tới cơ hoành, qua đường dây thân kinh từ tủy sống tới cơ
liên sườn và qua đường dây thân kinh phế vị, tức là dây 10 tới cơ vận động
thanh quản họng và các cơ của dạ dày như môn vị, tâm vị. Khi xung động tới
lập tức cơ hoành, cơ bụng có thắt lại gây áp lực ổ bụng, co các cơ hô hấp,
thanh môn đóng lại, môn vị đóng lại và tâm vị mở ra, cơ thực quản dãn ra và
tống thức ăn từ dạ dày ra ngoài gây nôn.
Thông thường cảm giác buồn nôn là có trước hành vi nôn, nhưng không
phải luôn luôn kết thúc bằng nôn. Cơ chế thần kinh của sự phát triển buồn nôn
là không rõ ràng nhưng rõ ràng nó giống như trong nôn. Người ta cho rằng tại
một vùng trên hành não liên quan chặt chẽ với trung tâm nôn (hay một phần
của trung tâm nôn) sẽ đánh thức tiềm năng nôn. Giả định sự khác biệt trong cơ
chế buồn nôn và nôn chỉ ở mức độ kích hoạt, do đó trong một số trường hợp
buồn nôn xảy ra và ở những người khác nôn lại xảy ra. Trên một giả thuyết
khác, buồn nôn và nôn có thể được kích thích từ các khu vực khác nhau của
thần kinh hướng tâm.
* Vai trò của các chất trung gian hóa học
Cơ chế hoạt động của nôn, buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor và dưới
nhóm receptor khác nhau, song chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay 5-HT

(5- hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tố đau,
hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số mạch
máu và các phản xạ hoạt động của tim. Phong bế các receptor này có thể là cơ
chế của các thuốc chống nôn, hiện nay không có thuốc nào tác động trực tiếp
đến trung tâm nôn. Một trong những nhóm chính của 5HT là receptor 5HT3
luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và ngoại vi) có liên quan
đặc biệt đến nôn và buồn nôn. Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệ


9

thống thần kinh trung ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học,
cơ quan tiền đình, tiểu não, vỏ não và tủy sống. Các cấu trúc này rất giàu
dopaminergic, muscarinic, serotoninergic, histaminic và opioic receptor. Sự
kích thích của ống tiêu hóa hay sự dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt hóa
trung tâm nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống.
1.2.5.1. Hậu quả chuyển hóa của nôn
Trong hầu hết các trường hợp, nôn và buồn nôn được kiểm soát một cách
tự phát, đôi khi nó có thể dẫn đến các biến chứng mất nước điện giải, vỡ thực
quản, khí thũng dưới da và tràn khí màng phổi . Nôn và buồn nôn dẫn đến các
vấn đề khác nhau như làm chậm ra khỏi phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện
kéo dài và các vấn đề nghiêm trọng khác.
Nôn và buồn nôn dẫn đến nhiều rối loạn lâm sàng và chuyển hóa nghiêm
trọng. Nôn thường xuyên lặp lại có thể gây rối loạn chuyển hóa sâu sắc.
Nôn có thể gây ra chứng kiềm chuyển hóa do thiếu acid béo. Nhiễm
kiềm chuyển hóa là một rối loạn hệ thống do sự gia tăng nồng độ bicacbonat
trong huyết tương. Nhiễm kiềm chuyển hóa xảy ra do ba lý do: (1) giảm nồng
độ H+ trong dịch ngoại bào, (2) mất chất lỏng có chứa clorua ở nồng độ cao
hơn nồng độ cacbonicacbonat trong dịch ngoại bào, (3) tăng nồng độ
bicacbonat khi soda hoặc chất chuyển thành bicacbonat trong dịch ngoại bào.

Các tế bào đỉnh của dạ dày hình thành H + và HCO3- từ CO2 và H2O.
Proton được tiết vào lòng của dạ dày trong thành phần của acid clohydric.
Nôn dẫn đến mất acid clohydric mà không có sự mất mát tương ứng (giảm
nồng độ) của bicarbonate. Sự mất mát thuận lợi của H + này kích thích sự phát
triển của chứng kiềm chuyển hóa. Ngoài việc mất H + và Cl- sự giảm khối
lượng của LCS được quan sát thấy. Điều này sẽ giúp duy trì alkalosis trao đổi
chất bằng cách kích thích quá trình tái hấp thu Na + và HCO3- trong thận: phụ
thuộc vào hormone chống bài niệu (ADH) tái hấp thu Na + và HCO3- trong các


10

ống gần. Trong các phòng ban tương tự, sự hấp thu Na + phụ thuộc vào
mineralocorticoid được quan sát, kết hợp với việc bài tiết các ion H + và K+.
Với sự gia tăng tiết H+, một sự gia tăng chung trong sản xuất bicarbonate.
1.3. Dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ
Nôn và buồn nôn xảy ra ở hơn 80% bệnh nhân mổ lấy thai bằng gây tê
tủy sống ,. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng này như tình trạng tâm
thần của bệnh nhân, co kéo căng các tạng trong quá trình mổ bệnh nhân, biến
chứng này gây ra những vấn đề nguy hiểm. Vì vậy cần thiết phải sử dụng các
thuốc chống nôn và ngăn ngừa buồn nôn để tạo tình trạng thoải mái và chấp
nhận phương pháp điều trị .
1.3.1. Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổ
Đã có nhiều phương pháp gợi ý dự phòng nôn và buồn nôn đối với
những bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị chống nôn ở giai đoạn hồi tỉnh và
sau mổ. Nhưng những cách thức kiểm soát, dự phòng nôn và buồn nôn sau
mổ vẫn còn chưa rõ đối với nhiều nhà lâm sàng. Hướng dẫn dự phòng cũng
như điều trị nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên những kết quả thử nghiệm lâm
sàng có hệ thống đã được xuất bản. Tuy nhiên những hướng dẫn này vẫn chỉ
căn cứ vào những nghiên cứu có nguồn gốc khác nhau, chưa đánh giá một

cách chính xác và có hệ thống. Ngoài ra, những hướng dẫn này cũng cần phải
cập nhập thường xuyên để có những bằng chứng mới đối với việc kiểm soát
và điều trị dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng
kể trong việc dự phòng nôn sau mổ, đặc biệt trong việc giới thiệu một số
thuốc chống nôn mới . Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ vẫn
được đánh giá trong khoảng từ 20-30%. Một số bệnh nhân nguy cơ cao, tỷ lệ
nôn, buồn nôn sau mổ vẫn giữ ở mức cao khoảng 70%. Hậu quả của nôn,
buồn nôn có thể kéo dài ở giai đoạn hồi tỉnh và sau mổ vì thế làm gia tăng chi
phí điều trị .


11

Hội nghiên cứu về gây mê thế giới (International Anesthesia Research
Society) đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ gây nôn , buồn nôn sau mổ như sau :
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ đối với nôn và buồn nôn sau mổ ở người lớn
Yếu tố nguy cơ
Xếp nhóm
Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân
Nữ giới
IA
Không hút thuốc lá
IVA
Tiền sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém
IVA
Yếu tố nguy cơ do gây mê
Sử dụng thuốc mê bốc hơi từ 0-2 giờ
IA
Sử dụng thuốc mê N2O
IIA

Sử dụng thuốc nhóm morphin trong mổ
IIA
Sử dụng thuốc nhóm morphin sau mổ
IVA
Yếu tố nguy cơ do phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo dài thì
IVA
tăng nguy cơ 60%, có nghĩa là tăng từ 10% nguy cơ cơ bản
lên 16% sau mỗi 30 phút phẫu thuật.
Loại phẫu thuật (nội soi can thiệp, phẫu thuật tai mũi họng ,

IVB

phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tuyến vú, phẫu thuật nội soi,
phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật lác mắt)
1.3.2. Hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ ,
Hội nghị về dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ của hội gây mê
thế giới năm 2002 đã thống nhất và giới thiệu chiến lược để giảm nguy cơ chủ
yếu về nôn, buồn nôn sau mổ khi thực hành lâm sàng bảng 1.2).
Trong một nghiên cứu về nôn sau mổ đã ghi nhận ở những bệnh nhân được
gây mê toàn thân có nguy cơ nôn, buồn nôn tăng sau mổ 11 lần lớn hơn những
bệnh nhân được gây tê vùng và thời gian mổ < 2 giờ.
Bảng 1.2. Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ c bản về NBNSM
Chiến lược
Áp dụng gây tê vùng

Xếp nhóm
IIIA

12

Dùng thuốc mê propofol để khởi mê và duy trì mê

IA

Cung cẩp oxy đầy đủ trong mổ

IIIB

Cung cấp nước đầy đủ trong mổ

IIIA

Tránh sử dụng N2O

IIA

Tránh thuốc mê bốc hơi

IA

Giảm sử dụng thuốc họ morphin trong mổ

IIA

Giảm sử dụng thuốc họ morphin sau mổ

IVA

Giảm sử dụng neostigmine khi thoát mê

IIA

Bảng 1.3. Điểm Apfel dự đoán nguy cơ NBNSM
Yếu tố nguy cơ
Nữ

Điểm Apfel
có: 1 điểm

Tiền sử say tàu xe

1

Tiền sử nôn và buồn nôn sau mổ

1

Không hút thuốc

1

Dùng opioides sau mổ

1

1.3.3. Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau mổ
Sử dụng bảng tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn nôn sau mổ dựa
theo thang điểm của Klockgether-Radke :

Bảng 1.4. Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn của Klockgether-Radke
Mức độ 0
Không nôn và không buồn nôn
Mức độ 1
Buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng)
Mức độ 2
Buồn nôn nặng (muốn nôn không nôn được)
Mức độ 3
Nôn khan hoặc nôn thực sự dưới 2 lần/1 giai đoạn
Mức độ 4
Nôn thực sự ≥ 2 lần/1 giai đoạn
1.4. Dược lý và tác dụng của morphin trong gây tê tủy sống
Có tác dụng giảm đau: giảm đau mạnh. Thuốc tác trên receptor muy và
kappa. Thuốc ức chế dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương
như tủy sống, hành tủy, đồi thị và vỏ não. Khi dùng morphin các trung tâm ở


13

vỏ não hoạt động bình thường nhưng cảm giác đau đã mất. Chứng tỏ, tác
dụng giảm đau của morphin là chọc lọc, tác dụng này khác với thuốc ngủ
Các tác dụng khác
+ Gây ngủ liều cao.
+ Gây sảng khoái.
+ Trên hô hấp: thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành tủy.
+ Trên đồi thị: thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt
+ Co đồng tử, co thắt cơ trơn.
+ Gây ngứa do tăng tiết histamine.
+ Nôn và buồn nôn
Cơ chế gây nôn và buồn nôn của morphin

+ Cơ chế trung tâm: do kích thích trực tiếp vào vùng nhận cảm hóa học ở
vùng postrema. Bất kỳ kích thích nào vào vùng này, chẳng hạn như vùng tiền
đình khi di chuyển đều làm tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn do morphin.
+ Cơ chế ngoại biên: thông qua làm chậm quá trình rỗng dạ dày do mất
trương lực các sợi cơ học ở dạ dày và tăng trương lực môn vị. Sự hiện diện
của 1 số lượng lớn các thụ thể morphin trong đường tiêu hóa đặc biệt là hang
vị dạ dày kích thích sản xuất 5HT.
1.5. Dược lý và tác dụng của dexamethasone và ondansetron
1.5.1. Dược lý và cơ chế tác dụng của dexamethasone ,
Dexamethasone là một corticosteroid có tác dụng chống viêm và chống
nôn cao. Sử dụng dexamethasone kết hợp với các thuốc khác đã được nhiều
nghiên cứu cho thấy là tăng hiệu quả chống nôn hoặc giảm đau, giảm các tác
dụng phụ so với khi nó được sử dụng độc lập .
Cấu tạo hóa học dexamethasone là corticoid thuộc nhóm ∆
hydrococtizon công thức hóa học của dexamethasone: 16a Methyl l-9a fluo A
hydrococtizon


14

Hình 1.3. Công thức hóa học của dexamethasone
Nguồn gốc: Nguồn gốc của coctizon trước đây lấy ở vỏ thượng thận.
Hiện nay được tổng hợp từ acid desoxycholic mật, từ sacmentogenin của cây
strophantus, từ botogemis của cây diroscorea mexicana... Mọi corticoid dùng
trong điều trị đều là dẫn xuất của cortison (hormon thiên nhiên).
* Chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch:
Đây là ba tác dụng chính được dùng trong điều trị. Tác dụng chỉ đạt được
khi nồng độ trong máu cao hơn nồng độ sinh lý. Vì vậy, trong trường hợp có
thể, nên dùng tại chỗ để tránh tác dụng toàn thân và nâng cao hiệu quả điều trị
đến tối đa.

- Tác dụng ức chế miễn dịch.
- Tác dụng chống dị ứng: các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn các IgE
hoạt hóa các receptor đặc hiệu ở mastocyt và bạch cầu kiềm tính dưới tác
dụng của dị nguyên. Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này tách
phosphatidyl - inositool diphosphat ở màng tế bào thành diacyl - glycerol và
inositol triphosphat. Hai chất này làm các hạt ở bào tương của tế bào giải
phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: Histamin, serotonin,..
Bằng cách ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong tỏa sự giải
phóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng
bào nhưng không hoạt hóa được tế bào đó. Glucocorticoid là những chất
chống dị ứng mạnh.
- Tác dụng chống viêm:


15

Tất cả các phản ứng miễn dịch và dị ứng đều kèm theo phản ứng viêm,
vì làm tăng sản xuất các chất trung gian hóa học gây giãn mạch và tăng tính
thấm thành mạch đặc biệt là PGE2, và leucotrien B.
Thuốc chống viêm non steroid ức chế tác dụng của cyclooxygenase, làm
giảm tổng họp prostaglandin. Glucocorticoid ức chế phospholipase A2. Tác
dụng này là gián tiếp vì glucocorticoid kích thích sự tổng hợp một protein là
lipocortin, chất này ngăn cản tác dụng của phospholipase A2 trên phospholipid,
vì vậy glucocorticoid làm giảm tổng hợp cả prostaglandin và cả leucotrien.
Ngoài tác dụng chống viêm của corticoid còn là kết quả của một loạt tác
dụng: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế việc giải phóng và phát huy tác dụng
của enzym tiêu thể (collagenase elastase...). Các tác dụng đó xuất hiện nhanh,
không bền vững. Do đó tác dụng thuốc thường nhanh, nhưng khi ngừng
thuốc, bệnh dễ tái phát.
* Tác dụng trên chuyển hóa nước và điện giải và trên các cơ quan khác

* Tác dụng dự phong nôn và buồn nôn
Cơ chế tác dụng chống nôn của dexamethasone chưa được hiểu rõ nhưng
nhiều giả thuyết đưa ra là do ức chế tổng hợp prostaglandin và giảm hấp thu
thụ thể 5-HT trong hệ thần kinh trung ương hoặc thay đổi tính thấm của hàng
rào máu não đối với protein huyết thanh.
Dexamethasone có cơ chế đối kháng với dopamin receptor tại vùng CTZ
ở sàn não thất IV làm cho nồng độ dopaminnergic giảm đáng kể tại vùng này.
Những chất trung gian hóa học là chất đồng vận của vùng CTZ có tác dụng
dẫn truyền cảm giác nôn. Khi nồng độ các chất này giảm thì sẽ giảm được tỷ
lệ NBNSM.
Dexamethasone được đánh giá là thuốc chống nôn tốt ở bệnh nhân bị
ung thư điều trị hóa chất, nhưng cơ chế tác dụng chưa được biết rõ. Tuy nhiên


16

dexamethasone có thể đối kháng với prostaglandin làm giảm hormon nội sinh,
làm tăng sự hưng phấn kích thích ngon miệng.
* Chỉ định, chống chỉ định:
Chỉ định: Chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch. Bệnh tự miễn.
Phòng nôn, buồn nôn sau mổ.
Chống chỉ định: loét dạ dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, đái tháo
đường, phù và tăng huyết áp.
*Dược động học:
Dexamethasone được dùng tiêm tĩnh mạch hoặc uống. Thời gian bán thải
huyết tương 36 - 54 giờ. Trong huyết tương nó gắn chủ yếu vào transcotin
90% và albumin là 6%. Thuốc chủ yếu chuyển hóa ở gan và thải trừ qua thận.
Một giả thiết khác là steroid có thể hoạt động để giải phóng endorphin
bằng cách cho thấy hiệu quả kháng viêm và làm giảm sự giải phóng các
opiates nội sinh , .

1.5.2. Ondansetron
Hoạt chất ondansetron dưới dạng ondansetron hydroclorid được dùng để
dự phòng và điều trị nôn. Thuốc có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch hoặc đường
uống và có sinh khả dụng khoảng 60%. Ondansetron được bài tiết chủ yếu
dưới dạng chuyển hóa qua phân và nước tiểu, khoảng dưới 10% bài tiết ở
dạng không đổi và thời gian bán thải khoảng 3-4 giờ .

Hình 1.4. Công thức hóa học của ondansetron


17

Ondansetron là một chất đối kháng chọn lọc cho thụ thể 5hydroxytryptamine 3 (5-HT3) và rất hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều
trị buồn nôn và nôn do hóa trị, trong và sau phẫu thuật ,.
Thụ thể 5-HT3 được giải phóng bởi các tác nhân gây độc tế bào và góp
phần gây buồn nôn và ói mửa do các tác động ở đường tiêu hóa và não bộ.
Trong các trường hợp hóa trị liệu, xạ trị và mổ có thể gây giải phóng 5-HT3 ở
ruột non và gây phản xạ nôn bằng cách hoạt hóa dây thần kinh phế vị thông
qua thụ thể này. Bên cạnh đó, sự hoạt hóa dây thần kinh phế vị cũng có thể gây
giải phóng 5-HT trong vùng postrema ở trên sàn não thất IV và làm thúc đẩy
nôn qua cơ chế trung tâm. Ondansetron có tác dụng ức chế sự khởi đầu của
phản xạ này. Như vậy, tác dụng của ondansetron trong điều trị buồn nôn và nôn
do hóa trị liệu, phẫu thuật hoặc xạ trị có thể do đối kháng các thụ thể 5-HT3
trên dây thần kinh ở cả ngoại vi và hệ thần kinh trung ương.
Các cơ chế chống nôn và buồn nôn sau mổ chưa được biết rõ, nhưng có
thể cũng theo cơ chế nhiễm độc tế bào.
Thuốc không phải là chất ức chế thụ thể dopamin, nên không có tác dụng
phụ ngoại tháp.
Ondansetron hydroclorid được dùng tiêm tĩnh mạch và uống. Thuốc được
hấp thu qua đường tiêu hóa và có sinh khả dụng sinh học khoảng 60%. Thanh thải

huyết tương trung bình giảm ở người suy gan nặng (tới 5 lần) và ở người suy gan
trung bình hoặc nhẹ (2 làn). Thuốc chuyển hóa thành chất liên hợp glucoronic và
sunfat rồi bài tiết chủ yếu dưới dạng qua phân và nước tiểu; khoảng 10% bài tiết
dưới dạng không đổi. Chu kỳ bán huỷ của ondansetron khoảng 3-4 giờ ở người
bình thường và tăng lên ở người suy gan và người cao tuổi.
Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 75%.


18

Chỉ định: Phòng nôn, buồn nôn do hóa trị liệu ung thư; phòng nôn,
buồn nôn do xạ trị; phòng nôn, buồn nôn sau mổ.
Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc, thận trọng trong trường hợp tắc ruột.
Tác dụng phụ: Thần kinh trung ương: đau đầu, sốt, an thần; tiêu hóa: táo
bón, ỉa chảy; hiếm gặp: quá mẫn, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, co thắt phế quản...
1.5.3. Tác dụng phối hợp dự phòng nôn và buồn nôn của dexamethason và
ondansetron
Tác dụng dược học của dexamethasone có hiệu quả cao trong kháng viêm
và giảm đau sau mổ. Đồng thời, dexamethasone còn có tác dụng ngăn chặn
buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu, xạ trị trong điều trị
ung thư có khả năng gây nôn và buồn nôn cao sau phẫu thuật .
Về cơ chế hoạt động chống nôn và buồn nôn của dexamethasone có thể
đối kháng với chất trung gian drostaglandin hoặc gây phóng thích endorphins,
những kết quả này sẽ làm nâng cao điểm nhạy cảm, cân bằng cảm giác và gây
thèm ăn dẫn đến làm giảm cảm giác buồn nôn và nôn ,. Đồng thời, có thể là
sự đối kháng với dopamin receptor tại vùng nhận cảm hóa học (CTZ) ở sàn
não thất IV làm cho nồng độ dopaminnergic bị giảm đáng kể tác dụng tại
vùng này ,.
Mặt khác, dexamethasone rõ ràng là một chất kháng viêm mạnh và làm
giảm các mô bị viêm xung quanh vị trí tổn thương do cuộc mổ. Vì vậy nó làm

giảm sự tác động kích thích phó giao cảm lên trung tâm nôn và làm giảm
buồn nôn và nôn sau cuộc mổ .
Ngoài ra, việc kết hợp dự phòng bằng dexamethasone cùng với
ondansetron là một chất ức chế thụ thể 5-HT3 sẽ cho kết quả dự phòng hiệu
quả cao hơn.


19

Đó là những cơ sở để chúng tôi sử dụng ondansetron phối hợp với
dexamethason để dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ vì 2 thuốc này có tác dụng
hỗ trợ lẫn nhau trong suốt quá trình dự phòng. Cụ thể là, thời gian tiềm phục và
thời gian tác dụng của ondansetron là ngắn nên chỉ chống buồn nôn – nôn trong
giai đoạn sớm, trong khi dexamethason có thời gian tiềm phục và thời gian tác
dụng lâu dài hơn nên chống buồn nôn – nôn trong giai đoạn muộn của quá trình
dự phòng. Ondansetron chống nôn mạnh hơn chống buồn nôn, còn
dexamethason thì ngược lại chống buồn nôn mạnh hơn chống nôn , .
1.6. Các công trình nghiên cứu
Trong những năm qua, cùng với sự phát triển của kỹ thuật gây tê vùng
trong mổ lấy thai và sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành gây mê hồi sức
(GMHS). Nhằm giảm thiểu những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra do
nôn, các nhà GMHS đã, đang tìm cách loại trừ những nguyên nhân gây nôn
và buồn nôn sau mổ.
Khởi đầu nghiên cứu về vấn đề dự phòng nôn buồn nôn trong mổ đã
được nhóm tác giả Watcha MF và White PF đã nghiên cứu về các
nguyên nhân, điều trị và dự phòng nôn vào năm 1992 .
Tiếp đến, vào năm 1994 đã có nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của
ondansetron 4mg với dexamethasone 8mg trên 180 bệnh nhân nữ mổ phụ khoa
sau gây mê nội khí quản. Kết quả NBNSM trong 24h ở nhóm kết hợp
ondansetron và dexamethasone là 15% so với nhóm sử dụng ondansetron đơn

thuần chiếm 34% .
Nghiên cứu về sự phối hợp dự phòng nôn của ondansetron và droperidol
sau mổ phụ khoa của 100 bệnh nhân nữ trong độ tuổi từ 18 đến 65 tuổi cho thấy,
tỷ lệ xuất hiện nôn và buồn nôn trong vòng 24 giờ đầu ở nhóm có sử dụng thuốc
chiếm 28% so với nhóm không được sử dụng là 60% .
Năm 2011 tác giả đã nghiên cứu so sánh tác dụng dự phòng và điều trị nôn
và buồn nôn của ondasetron với dexamethasone sau mổ nội soi phụ khoa .


20

Năm 2011nhóm tác giả Nguyễn Văn Chừng, Trần Thị Ánh Hiền đã
nghiên cứu hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn của ondansetron phối hợp
dexamethasone saumổ tai mũi họng. Kết quả cho thấy, tỉ lệ nôn, buồn nôn sau
mổ trong 24 giờ ở nhóm nghiên cứu là 8.57% thấp hơn nhóm chứng là
47,14% .
Năm 2008 tác giả Hồ Khả Cảnh đã nghiên cứu tỷ lệ nôn và buồn nôn
của 100 bệnh nhân sau mổ nội soi viêm ruột thừa là 25%.
Năm 2008 Lê Thanh Dương nghiên cứu trên 90 bệnh nhân nội soi cắt
túi mật tỷ lệ NBNSM của nhóm sử dụng dexamethasone là 20% so với nhóm
chứng có tỷ lệ NBNSM là 63,3%.
Năm 2013, tác giả De Oliveira dã thực hiện nghiên cứu sử dụng
dexamethasone để ngăn ngừa nôn, buồn nôn sau mổ. Kết quả cho thấy liều
dexamethasone 4 mg đến 5 mg dường như có tác dụng lâm sàng tương tự
trong việc giảm nôn, buồn nôn như liều 8 mg đến 10 mg khi dexamethasone
được sử dụng như một loại thuốc hoặc kết hợp .
Năm 2015, nhóm tác giả Shahryar Sane cùng cộng sự đã thực hiện
nghiên cứu so sánh hiệu quả của dexamethasone đường tĩnh mạch,
ondansetron đường tĩnh mạch và sự kết hợp của chúng trên tình trạng nôn,
buồn nôn trong mổ lấy thai với gây tê tủy sống. Qua nghiên cứu này cho thấy

dấu hiệu nôn, buồn nôn trong mổ ở nhóm phối hợp cả 2 loại thuốc thấp hơn
hai nhóm kia .


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Sản phụ có tinh thần tỉnh táo.
- Tình trạng sức khỏe ASA I, II.
- Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai chủ động.
- Có chỉ định với GTTS.
- Không sử dụng thuốc chống nôn hoặc các thuốc có thể gây tăng tỷ lệ
nôn, buồn nôn trước mổ.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Sản phụ có khó khăn trong giao tiếp, mắc bệnh động kinh hay tâm thần,
tiền sử hay hiện tại nghiện ma túy.
- Có chống chỉ định gây tê tủy sống hoặc không thực hiện được kỹ thuật
gây tê.
- Có triệu chứng nôn và buồn nôn trước mổ.
- Các trường hợp có tai biến, biến chứng của mổ như chảy máu nhiều, tụt
huyết áp nặng, suy hô hấp…
- Sản phụ dị ứng với các thành phần của thuốc bupivacain, morphin
sulphat, ondansetron và dexamethasone.
- Sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
- Địa điểm: Đề tài thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ Sản HP

- Thời gian: Dự kiến tiến hành từ tháng 10/2018 đến tháng 2/2019.


22

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu có so sánh
2.2.2. Cỡ mẫu
Theo kết quả nghiên cứu ondansetron 4mg phối hợp với dexamethazol
4mg cũng có hiệu quả làm giảm tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ từ 47,1%
xuống còn 8,6% như trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chừng ,

chúng

tôi tính được cỡ mẫu bằng công thức so sánh 2 tỷ lệ

Trong đó n : Cỡ mẫu cho mỗi nhóm để nghiên cứu có ý nghĩa thông kê
π1 : Tỉ lệ BNNSM nhóm sử dụng thuốc dự phòng
π2 : Tỉ lệ BNNSM ở nhóm chứng.
Z1-α/2 : Hệ số tin cậy ở mức sác xuất 95%.
Z1-β: Lực mẫu
Áp vào và tính n = 21,3, vậy cần tối thiểu 22 bệnh nhân cho
mỗi nhóm. Dự kiến thực hiện 30 bệnh nhân cho mỗi nhóm.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và chia nhóm nghiên cứu.
Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, chia làm hai nhóm bằng
nhau gồm nhóm chứng (nhóm 1: sử dụng thuốc chống nôn bằng
dexamethasone 8mg) và nhóm nghiên cứu (nhóm 2: có sử dụng phối hợp
thuốc chống nôn dexamethasone 8mg và ondansetron 4mg). Mỗi bệnh nhân
sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó

và thực hiện đúng theo phương pháp đó. Mỗi nhóm được tiến hành nghiên
cứu và thu thập số liệu như nhau.


23

2.3. Phương pháp tiến hành
2.3.1. Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu.
*Thuốc dự phòng nôn và buồn nôn: dexamethasone 8mg/2ml,
ondansetron 4mg/2ml.
* Thuốc và phương tiện cho gây tê tủy sống
+ Thuốc gây tê: một ống bupivacaine 0,5% tỷ trọng cao, sản xuất bởi:
Laboratoire Aguettant- Pháp, một ống morphin sulfas 1mg/1ml.
+ Dụng cụ: Kim gây tê tủy sống 27G của hãng B.Braun;
+ Các dụng cụ vô khuẩn gồm có khay vô khuẩn, găng, gạc, pince,
betadin 5%, cồn 700, toan lỗ, bát nhỏ, áo mổ và bơm tiêm các loại.
*Phương tiện theo dõi và đánh giá
+ Máy theo dõi trong GMHS: đo nhịp tim, HAĐM không xâm lấn, ECG,
SpO2, tần số thở, nhiệt độ
+ Kim 20 G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pin – Prick.
* Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu:
+ Thuốc hồi sức: thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp: ephedrin ống 30
mg/ml (công ty Auguettant - Pháp), atropin sulfat ống 0,25 mg/ml (XNDP
Nam Hà) và các thuốc cấp cứu cần thiết khác.
Các thuốc giảm đau, an thần, thuốc gây mê.
Dịch truyền các loại: natri clorua 0,9%, ringer lactat, ringer fuldin,
gelofusin 6%.
+ Phương tiện cấp cứu: mask, bóng Ambu, đèn và ống NKQ, máy thở,
máy hút.
2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân

- Khám trước mổ:
+ Bệnh nhân được khám trước mổ
+ Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh
nhân yên tâm cùng hợp tác với thầy thuốc khi tiến hành kĩ thuật gây tê.
+ Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.


24

- Trước khi gây tê:
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền nhanh 500
-1000ml dung dịch ringer lactat, truyền trước và đồng thời trong quá trình gây
tê
+ Cho bệnh nhân thở oxi qua mask 3l/ phút.
+ Bệnh nhân được theo dõi các thông số: mạch, huyết áp, điện tim,
nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch.
2.3.3. Tiến hành kỹ thuật gây tê
- Chuẩn bị tư thế sản phụ nằm nghiêng trái cong lưng tôm đầu cúi tối đa.
- Sát trùng vùng lưng lần 1.
- Bác sĩ gây mê đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng sát trùng vùng
lưng lần 2 trải toan vô khuẩn chọc kim G27
- Xác định vị trí chọc: thường chọc ở khe hai đốt sống L3-4. Có hai
đường chọc kim: đường chọc giữa và đường chọc bên.
- Chọc kim đầu vát kim hướng lên trên, rút nòng kim nếu thấy dịch não
tủy chảy tức là kim đã ở trong khoang dưới nhện. Tốc độ bơm thuốc là 1 ml
trong 10 giây. Sau khi gây tê xong cho sản phụ nằm ngửa và bàn mổ nghiêng
trái 10-150.
- Gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp với 0,1mg morphin
+ Cách chuẩn bị morphini sulfas ống 1ml chứa 1mg pha với 9ml NaCl
0,9% thành 10ml dung dịch có 0,1 mg/ml. Lấy 1ml dung dịch pha dùng để

gây tê tủy sống.
+ Liều thuốc tê bupivacain được tính theo chiều cao của bệnh nhân .
Cao < 150 cm

: 7mg.

Từ 150 – 160 cm : 8 mg.
Cao > 160 cm

: 8,5 mg.


25

- Theo dõi liên tục về ECG, nhịp tim, huyết áp động mạch, SpO 2, tần số
thở sau gây tê và trong quá trình phẫu thuật.
- Theo dõi các tác dụng phụ khác trong và sau khi mổ
- Trong khi mổ: nôn, buồn nôn; run, rét run; ngứa; rối loạn tâm thần
- Sau mổ (theo dõi 24 giờ sau khi mổ): nôn, buồn nôn; nhức đầu; đau
lưng; Các triệu chứng bất thường khác đặc biệt là các triệu chứng suy hô
hấp muộn.
2.3.4. Thuốc và liều dùng
Nhóm 1 được tiêm dexamethasone 8mg/2ml liều 8mg trước gây tê, gây
tê tủy sống với liều dùng bupivacaine 0,5% kết hợp với morphin sulphat.
Nhóm 2 được tiêm dexamethasone 8mg/2ml liều 8mg trước gây tê, gây
tê tủy sống với liều dùng bupivacaine 0,5% kết hợp với morphin sulphat. Sau
gây tê tủy sống tiêm ondansetron 4mg/2ml liều 4mg.
2.4. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá.
Các thông số, tiêu chuẩn đánh giá theo dõi chung cho cả 2 nhóm:
2.4.1. Một số tiêu chuẩn, định nghĩa dùng trong nghiên cứu

- Buồn nôn: là cảm giác khó chịu muốn nôn khi đã được giải cứu thành
công hoặc không cần giải cứu mà tự hết sau 1 giờ lại có triệu chứng buồn nôn
trở lại.
Thời gian buồn nôn kéo dài được tính từ khi bệnh nhân bắt đầu có cảm
giác lợm giọng đến khi bệnh nhân hết cảm giác buồn nôn trong giai đoạn đó
tính theo đơn vị là phút.
- Nôn: nôn khan cũng được tính là nôn
- Tỷ lệ nôn, buồn nôn theo các YTNC (giới tính, hút thuốc lá, say tàu
xe). Tính bằng số bệnh nhân NBNSM của YTNC đó trên tổng bệnh nhân có
YTNC đó trong từng nhóm nghiên cứu.