NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC mạc tại hệ THỐNG BỆNH VIỆN mắt sài gòn từ năm 2014 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN VĂN HÒA

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC
TẠI HỆ THỐNG BỆNH VIỆN MẮT SÀI GÒN
TỪ NĂM 2014-2018
Chuyên ngành

: NHÃN KHOA

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. VŨ THỊ TUỆ KHANH

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................2
1.1. Phẫu thuật ghép giác mạc........................................................................2
1.1.1. Sơ lược lịch sử phát triển..................................................................2

1.1.2. Các bệnh lý giác mạc có chỉ định ghép giác mạc.............................3
1.1.3.Chỉ định ghép giác mạc theo mục đích ghép.....................................4
1.1.4. Các kĩ thuật ghép giác mạc...............................................................4
1.1.5. Các phẫu thuật phối hợp...................................................................8
1.1.6. Kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc..............................................9
1.2. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật ghép giác mạc.........................9
1.3. Các yếu tố liên quan tới kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc...........10
1.3.1. Lựa chọn chỉ định ghép giác mạc...................................................11
1.3.2. Lựa chọn kĩ thuật trong phẫu thuật.................................................12
1.3.3. Theo dõi, điều trị bệnh lí mảnh ghép..............................................12
1.4. Khám theo dõi và điều trị bệnh lý thải loại mảnh ghép.......................12
1.4.1.Miễn dịch.........................................................................................12
1.4.2.Thải loại mảnh ghép và điều trị.......................................................12
1.5. Ngân hàng giác mạc..............................................................................12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............13
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.............................................................13
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................13
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh nhân.............................................13
2.2.2. Tiêu chuẩn loại hồ sơ......................................................................13
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................13
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................13
2.3.2. Cách tiến hành nghiên cứu..............................................................14
2.3.3. Các tiêu chí đánh giá kết quả..........................................................17
2.3.4. Xử lý và phân tích số liệu...............................................................19
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................20


CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................21
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ghép giác mạc......................................................21
3.1.1. Đặc điểm chung về giới..................................................................21

3.1.2. Phân bố các nhóm tuổi....................................................................21
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.......................................................22
3.1.4 Sự phân bố mắt ghép giác mạc........................................................22
3.1.5. Thị lực của bệnh nhân trước ghép giác mạc...................................22
3.2. Chỉ định ghép giác mạc.........................................................................23
3.2.1. Chỉ định ghép giác mạc theo mục đích ghép..................................23
3.2.2. Chỉ định ghép giác mạc do loét giác mạc.......................................24
3.2.3 Chỉ định ghép do sẹo đục giác mạc..................................................24
3.3. Kỹ thuật ghép giác mạc.........................................................................24
3.4. Kích thước mảnh ghép giác mạc...........................................................25
3.5. Nguồn giác mạc ghép............................................................................25
3.6. Kết quả ghép giác mạc..........................................................................26
3.6.1. Độ trong của mảnh ghép.................................................................26
3.6.2. Bờ của mảnh ghép...........................................................................26
3.6.3. Thị lực sau ghép giác mạc...............................................................26
3.7. Biến chứng ghép giác mạc....................................................................27
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................28
4.1. Bàn luận về kết quả phẫu thuật ghép giác mạc tại hệ thống bệnh viện
mắt Sài gòn...........................................................................................28
4.2. Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật..............28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư.......................................................22
Bảng 3.2 Thị lực trước ghép của mắt được ghép giác mạc.............................22
Bảng 3.3 Thị lực trước ghép của mắt còn lại..................................................23

Bảng 3.4 Chỉ định ghép giác mạc theo mục đích ghép...................................23
Bảng 3.5. Nguyên nhân gây loét giác mạc......................................................24
Bảng 3.6. Nguyên nhân gây sẹo đục giác mạc................................................24
Bảng 3.7. Kỹ thuật ghép giác mạc..................................................................24
Bảng 3.8. Kích thước mảnh ghép....................................................................25
Bảng 3.9. Nguồn giác mạc ghép.....................................................................25
Bảng 3.10. Độ trong của mảnh ghép theo mục đích ghép..............................26
Bảng 3.11. Bờ của mảnh ghép.........................................................................26
Bảng 3.12. Thị lực sau ghép giác mạc............................................................26
Bảng 3.13. Biến chứng trong và sau ghép giác mạc.......................................27


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm theo giới......................................................................21
Biểu đồ 3.2.Phân bố các nhóm tuổi.................................................................21
Biểu đồ 3.3. Phân bố mắt ghép giác mạc........................................................22

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Phương pháp ghép giác mạc.............................................................6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật ghép giác mạc đã được tiến hành từ nhiều năm sau Công
nguyên, đến thế kỉ này phẫu thuật đã phát triển với nhiều kĩ thuật khác nhau
nhằm mục đích tăng hiệu quả, giảm chi phí điều trị của người bệnh. Mô giác
mạc không có mạch máu vì vậy tỉ lệ thành công của phẫu thuật ghép giác mạc
cao nhất so với tỉ lệ thành công của các phẫu thuật ghép mô tạng khác. Tuy

nhiên, kết quả của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như lựa chọn chỉ
định, kĩ thuật và đặc biệt quá trình theo dõi, điều trị sau phẫu thuật, phòng thải
loại mảnh ghép. Mặt khác, người bệnh cần được tư vấn, cung cấp kiến thức về
bệnh của bản thân và về phẫu thuật ghép giác mạc để đạt được sự phối hợp tốt
trong quá trình điều trị.
Phẫu thuật ghép giác mạc là phương pháp duy nhất có thể giải phóng
mù lòa cho người bị bệnh đục giác mạc. Từ nhiều thập kỉ gần đây, chỉ định
của phẫu thuật thay đổi nhiều nhằm mục đích hạn chế tối đa vấn đề thải loại
mảnh ghép cũng như chi phí điều trị. Trước đây, phẫu thuật ghép giác mạc
xuyên hay ghép giác mạc hình nấm phổ biến hơn. Ngày nay, tổn thương của
giác mạc ở lớp nào thì giác mạc bệnh sẽ được thay thế, vì vậy các phẫu thuật
ghép lớp giác mạc cũng phát triển. Tuy vậy, các chỉ định của phẫu thuật ghép
giác mạc khác nhau tùy theo điều kiện của cơ sở chuyên khoa mắt và đặc biệt
phụ thuộc vào mô hình bệnh tật của từng quốc gia.
Nhằm mục đích nâng cao hiệu quả của phẫu thuật, giảm chi phí điều trị
và phục vụ người bệnh tốt hơn, đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật ghép
giác mạc tại hệ thống bệnh viện Mắt Sài Gòn” được tiến hành nhằm 2 mục
tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc tại hệ thống bệnh
viện Mắt Sài Gòn từ năm 2014-2018
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ghép
giác mạc.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Phẫu thuật ghép giác mạc
1.1.1. Sơ lược lịch sử phát triển

Ghép giác mạc là phẫu thuật ghép mô phổ biến nhất được thực hiện
trên toàn thế giới. Phẫu thuật có tỉ lệ thành công cao hơn so với các phẫu thuật
ghép tạng khác, do mô giác mạc cấu trúc bởi các bó sợi collagen trong suốt,
không có mạch máu [12].
Từ thời trung cổ và cổ đại đã đề cập tới phẫu thuật ghép mô tạng, ghép
chân tay, tim và mắt. Bác sĩ người Hy lạp, ông Galen là người sáng lập phẫu
thuật thực nghiệm (130-200 sau Công Nguyên), đã đề cập tới phẫu thuật ghép
giác mạc đầu tiên. Năm 1818, Franz Reisinger đã thử nghiệm cấy ghép giác
mạc động vật, đặt ra thuật ngữ “giác mạc” trong nhãn khoa. Năm 1837,
Samuel Bigger đã báo cáo ghép giác mạc thành công trên con linh dương.
Trong giai đoạn này, giáo sư người Đức, Arthur Von Hippel (1841-1916) đã
phát triển dụng cụ ghép giác mạc với mẫu khoan tự động.Von Hippel đã đóng
góp lớn trong phẫu thuật ghép lớp GM và ông đã thực hiện ghép thành công
trên chó [15]. Năm 1905, Eduard Zirm đầu tiên thực hiện thành công ghép
GM trên người [16]. Năm 1931, Vladimir Filatov là người đầu tiên đề xuât sử
dụng giác mạc người chết và thực hiện ghép xuyên trên 3500 ca [17]. Dựa
trên phát triển ý tưởng đó ,Townley Paton và John Mclean thành lập ngân
hàng mắt đầu tiên tại New York. Năm 1999 Gerrit Melles mô tả công nghệ
ghép giác mạc lớp trước DALK. Năm 2000, Mark Terry thực hiện đầu tiên
ghép giác mạc lớp sâu ở Mỹ [15].
Từ những kết quả thành công đầu tiên đó, cùng với sự phát triển của
khoa học cơ bản về tính chất sinh học của GM, trang thiết bị máy móc khám,


3

chẩn đoán, thăm dò chức năng nên hiện nay phẫu thuật ghép GM đã có nhiều
bước tiến bộ trong kĩ thuật ghép và kiểm soát tốt sự thải loại mảnh ghép.
Tại Việt Nam ghép giác mạc được tiến hành từ những năm 1950 với
công bố đầu tiên của Nguyễn Đình Cát, Nguyễn Ngọc Kính,Nguyễn Duy Hòa

(1951). Tác giả ghép trên 46 bệnh nhân, 34 trường hợp ghép xuyên và 12
trường hợp ghép nông xuyên.
Tiếp theo là những thông báo ghép giác mạc của Nguyễn Trọng Nhân
và Nguyễn Duy Hòa (1965). Nguyễn Trọng Nhân (1974) với 40 trường hợp
ghép xuyên thủng,74 trường hợp ghép nông, 15 trường hợp ghép nông xuyên
[1,2,3]. Từ năm 2002 đến 2011, tại bệnh viện Mắt trung ương có 1049 ca
phẫu thuật ghép GM [4].
1.1.2. Các bệnh lý giác mạc có chỉ định ghép giác mạc
Chỉ định của phẫu thuật ghép GM và kĩ thuật có nhiều thay đổi, cũng
như khác nhau tùy vào từng điều kiện về nguồn lực, về trang thiết bị của từng
cơ sở có chuyên khoa mắt, đặc biệt phụ thuộc vào mô hình bệnh giác mạc của
mỗi quốc gia.
Tại các quốc gia như Iran, New Zealand và Israel, Thổ nhĩ kỳ, bệnh
giác mạc hình chóp là chỉ định thường xuyên nhất [12]. Theo Charles NJ
Mcghee và cộng sự nghiên cứu 25 năm ( 1991-2015) tại New zealand, 5574
ca ghép gồm ghép giác mạc chóp (34.5%), ghép lại (23.1%), loạn dưỡng giác
mạc Fuch’s (17.0%), bỏng giác mạc (10.8%) [13]. Tahir Knasu Bozkurt và
cộng sự ở Thổ nhĩ kỳ báo cáo 815 ca ghép giác mạc từ năm 2004-2014, giác
mạc chóp (27.7%), bọng giác mạc (23%), sẹo giác mạc sau nhiễm trùng
(13.5%), ghép lại (13.1%), loạn dưỡng giác mạc (12.1%) và sẹo giác mạc
không nhiễm trùng (5.4%) [14].
Tại bệnh viện Mắt trung ương, Trương Như Hân và cộng sự đã tiến
hành đánh giá kết quả trong 10 năm, từ năm 2002 - 2011, có 1049 bệnh nhân


4

ghép giác mạc. Trong đó viêm loét giác mạc (53.4%), sẹo đục giác mạc
(18.3%), loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh di truyền (9.4%), ghép lại (6.5%),
bệnh giác mạc bọng sau mổ thủy tinh thể(4.1%), bỏng giác mạc (4%), giác

mạc hình chóp (1.4%), thoái hóa giác mạc (0.6%), mờ đục giác mạc bẩm sinh
(0.5%) [4].
1.1.3.Chỉ định ghép giác mạc theo mục đích ghép
Dựa trên mục đích, phẫu thuật ghép giác mạc được chia làm 3 loại như sau:
1.1.3.1. Ghép giác mạc điều trị hay còn gọi là ghép giác mạc nóng
được chỉ định để loại bỏ tổ chức viêm và tác nhân gây bệnh. Giác mạc bị
nhiễm khuẩn, nấm, a-míp, quá trình điều trị kéo dài, thất bại đều có nguy cơ
biến chứng thủng, đe dọa sự toàn vẹn của nhãn cầu và viêm tiến triển vào
phần sau nhãn cầu, như gây viêm mủ nội nhãn.
1.1.3.2. Ghép quang học là thay thế phần giác mạc bị đục hoặc biến
dạng bằng phần giác mạc bình thường, trong suốt. Chỉ định trong bệnh lý giác
mạc không có nhiễm khuẩn, nấm, a-míp, giác mạc có sẹo do chấn thương,
giác mạc bị đục do các bệnh thoái hóa hay loạn dưỡng, giác mạc bị biến dạng.
1.1.3.3. Ghép bảo tồn với mục đích tái tạo lại giải phẫu của giác mạc và
bảo tồn sự toàn vẹn của nhãn cầu. Ghép bảo tồn không mang lại thị lực, chỉ
định trên những mắt đã mất chức năng.
1.1.4. Các kĩ thuật ghép giác mạc
Cấu trúc đại thể của giác mạc gồm có 3 lớp: lớp biểu mô, lớp nhu mô
và lớp tế bào nội mô. Lớp tế bào nội mô nằm ở mặt sau giác mạc, dính vào
màng Descemet. Lớp nào của GM bị bệnh thì lớp đó cần được thay thế, vì
vậy, sẽ có các kĩ thuật ghép giác mạc khác nhau.
1.1.4.1. Ghép giác mạc xuyên


5

Ghép giác mạc xuyên (Penetrating keratoplasty) là phẫu thuật thay thế
toàn bộ chiều dày của GM. Ghép GM xuyên được chỉ định khi thủng GM,
điều trị các trường hợp viêm loét kéo dài, chấn thương xuyên rách GM, bảo
tồn nhãn cầu và các trường hợp sẹo giác mạc dày [18]. Mối quan tâm lớn nhất

sau phẫu thuật ghép GM xuyên là thải loại mảnh ghép và điều trị các bệnh lí
mảnh ghép. Số lượng phẫu thuật ghép GM xuyên thay đổi theo thời gian và
phản ánh sự thay đổi về tỷ lệ mắc và điều trị các bệnh giác mạc của từng quốc
gia. Số lượng ghép GM xuyên cao ở các nước lạc hậu kém phát triển do tỷ lệ
mắc các bệnh nhiễm trùng GM cao, chấn thương trong công nghiệp, nông
nghiệp nhiều. Tại các nước phát triển chủ yếu do các bệnh giác mạc hình
chóp, thoái hóa hoặc loạn dưỡng giác mạc hoặc sẹo sau khi bị viêm loét GM
tái phát nhiều lần do vi-rút Hec-pet (Herpes Simplex Virus- HSV), sau bỏng
mắt do hóa chất. Kenji Inouse và cộng sự tại bệnh viện đại học Tokyo, Nhật
bản đã ghép giác mạc xuyên 336 mắt trong 10 năm (1987-1997). Chỉ định
ghép giác mạc xuyên gồm bọng giác mạc(23.7%), giác mạc chóp (20.7%),
viêm giác mạc không do HSV (18.2%), ghép giác mạc lại (17.2%), viêm giác
mạc do HSV (11.6%), loạn dưỡng và thoái hóa giác mạc (6.6%), bỏng hóa chất
(2%) [19]. Báo cáo của N Al-Yousuf và cộng sự tại Anh từ năm 1990-1999 với
784 ca gồm có ghép lại (40.9%), giác mạc chóp (15%),loạn dưỡng nội mô Fuch
(9.3%),bọng giác mạc (7.6%), viêm giác mạc do HSV (5.9%) [20].
GM bị bệnh sẽ được loại bỏ toàn bộ chiều dày bằng khoan GM, kéo và
thay thế bằng GM lành của người hiến. Khâu cố định mảnh ghép bằng chỉ nylon 10/0, mũi rời hoặc mũi liên tục hoặc phối hợp cả 2. Tái tạo tiền phòng
bằng nước [4].


6

Hình 1.1: Phương pháp ghép giác mạc
1.1.4.2. Ghép giác mạc lớp trước
Ghép giác mạc lớp trước (Anterior Lamella Keratoplasty- ALK) là một
phần hoặc toàn bộ chiều dày lớp nhu mô GM. Kĩ thuật chọn lọc có nhiều ưu
điểm hơn so ghép giác mạc xuyên, tỉ lệ thải loại ghép thấp hơn, lớp tế bào nội
mô được bảo tồn, phục hồi thị lực nhanh hơn và sự liền vết thương tốt hơn.
Trong thập kỷ qua, sự tiến bộ không ngừng của các kỹ thuật và sự cải tiến về

thiết kế các dụng cụ phẫu thuật giúp các phẫu thuật viên thuận lợi hơn, nâng
cao tỷ lệ thành công của ghép GM, giảm thời gian hậu phẫu, giảm chi phí
điều trị cho người bệnh. Ghép giác mạc lớp trước thường được chỉ định trong
các trường hợp loạn dưỡng và thoái hóa giác mạc, biến chứng sau phẫu thuật
khúc xạ, bệnh lý bề mặt giác mạc như bỏng giác mạc do hóa chất hoặc nhiệt,
sẹo nhu mô GM.
1.1.4.3. Ghép GM lớp sâu
 Ghép GM lớp sâu (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty- DALK)
hiện nay được tiến hành rộng rãi, toàn bộ lớp nhu mô của mắt bệnh được phẫu
tích loại bỏ, bảo tồn màng Descemet của mắt ghép. Mảnh GM lành của người
hiến ghép cho mắt bệnh sau khi bóc tách bỏ màng Descemet. Khâu cố định
mảnh ghép bằng chỉ nylon 10/0 mũi rời hoặc mũi liên tục. Anwar là người
đầu tiên mô tả phương pháp phẫu tích 1 phần lớp giác mạc bằng lưỡi 69


7

Beaver [23]. Anwar và Teichmann, năm 2002, đã mô tả kỹ thuật “Big
Bubble”, bơm khí vào lớp nhu mô sâu của GM, tách màng Descemet ra khỏi
lớp nhu mô. Kỹ thuật này trở nên phổ biến hiện nay, nhu mô giác mạc bệnh
được loại bỏ khoảng 60% đến 80% chiều dày [24]. Ưu điểm của ghép lớp GM
sâu so với ghép giác mạc xuyên là không có phản ứng thải loại nội mô, tránh
biến chứng nội nhãn và giảm thời gian cũng như liều điều trị phòng thải loại
bằng tra corticosteroid. Quan trọng hơn, giác mạc người hiến có nội mô
không đủ, hoặc thời gian quá 2 tuần vẫn có thể sử dụng để ghép nhu mô. Điều
này có tính ứng dụng lớn ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương và những nơi
thiếu hụt nguồn giác mạc ghép [25],[26],[27]. Tuy vậy, kĩ thuật này đòi hỏi
thời gian phẫu thuật dài hơn. Về phía phẫu thuật viên cần có thời gian thực
hành, trải nghiệm nhiều hơn để giảm tỷ lệ thủng màng Descemet. Đây là
nguyên nhân có thể giải thích tại sao tại Mỹ, năm 2010, trong 1041 ca phẫu

thuật chỉ có 2.5% là phẫu thuật ghép lớp sâu [28]. Tuy nhiên, tại trung tâm
mắt quốc gia Singapore 34% trong số tất cả ca ghép giác mạc là phẫu thuật
DALK.[29]
 Ghép nội mô giác mạc là phẫu thuật ghép GM có chọn lọc, chỉ thay
thế lớp tế bào nội mô, phần nhu mô GM phía trước không thay thế. Vì tế bào
nội mô không đứng riêng lẻ nên muốn ghép tế bào nội mô thì có thể ghép
thay thế màng Descemet đơn thuần hoặc ghép mảnh ghép có màng Descemet
(DMEK) và một phần nhu mô sau của giác mạc hiến (DSEK). Từ năm 1956,
ghép nội mô đã được Charles Tillett thực hiện và báo cáo [30]. Đến năm
1993, với các thí nghiệm trên động vật của Ko và cộng sự thì phẫu thuật này
mới được đề cập. Năm 1998, Gerrit Melles tạo ra một bước đột phá phát triển
khi ông chứng minh rằng giác mạc người hiến tự dính chặt sau hỗ trợ ban đầu
với bong bóng khí gọi là ghép giác mạc lớp sau [31]. Sau nhiều sự cải tiến,
nghiên cứu năm 1999, ghép giác mạc lớp sau đổi tên ghép nội mô GM với cơ sở
dữ liệu là 600 trường hợp trong 7 năm tiến hành ghép nội mô trên thế giới [32].


8

Tại Bệnh viện mắt trung ương, 5 năm (2010-2014), đã có 36 ca ghép
nội mô (DSEK) [11]. Màng Descemet của mắt bệnh được bóc tách sau khi
đánh dấu vùng cần ghép ở mặt biểu mô GM. Tạo đường rạch ở vùng rìa củng
giác mạc rộng khoảng 6 mm. Lấy mảnh ghép GM của người hiến, gồm màng
Descemet và nội mô độ dày khoảng 150 đến 200 µm.
1.1.5. Các phẫu thuật phối hợp
Khi tiến hành phẫu thuật ghép GM, tùy thuộc vào mức độ tổn thương
của mắt có thể cân nhắc tiến hành các phẫu thuật phối hợp.
Cắt mống mắt chu biên, tạo hình mống mắt.
Trong những trường hợp viêm loét GM tiến triển, phản ứng viêm còn
tồn tại, sau khi ghép GM, mắt có nguy cơ dính góc tiền phòng và dính mống

mắt, gây nên tăng nhãn áp. Vì vậy trong khi phẫu thuật lưu ý cắt mống mắt
chu biên có thể một hoặc hai hoặc 4 chỗ cắt, xung quanh chu vi.
Khi mắt bị viêm loét GM có thủng, sẹo dính mống mắt, hoặc chấn
thương phần trước nhãn cầu, mống mắt có thể bị thoái hóa, mất mống mắt,
biến dạng đồng tử. Vì vậy, khâu tạo hình mống mắt cần được thực hiện để
phục hồi giải phẫu và tránh nhìn lóa. [5]
Lấy thủy tinh thể ngoài bao và đặt thủy tinh thể nhân tạo
Khi giác mạc bị đục, đặc biệt do sẹo dày, phẫu thuật viên không quan
sát được thủy tinh thể. Khi mở nhãn cầu thấy thể thủy tinh bị đục thì chắc
chắn cần tiến hành lấy thủy tinh thể ngoài bao và đặt thủy tinh thể nhân tạo.
Một số tác giả sẽ tiến hành lấy thủy tinh thể, đặt thể thủy tinh nhân tạo thì 2,
nhưng thời gian sau phẫu thuật ghép GM đơn thuần là bao nhiêu tháng thì tùy
thuộc vào tình trạng của mắt và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.
Treo thủy tinh thể nhân tạo
Phẫu thuật treo thủy tinh thể nhân tạo cần được thực hiện nếu thủy tinh
thể không còn sau chấn thương phần trước nhãn cầu, bao thủy tinh thể tiêu
mỏng, thủy tinh thể quá chín. Nếu không tiến hành treo thủy tinh thể, dịch
kính có thể xuất hiện trong tiền phòng và gây ảnh hưởng đến sự bảo toàn của
mảnh ghép GM.
Cắt dịch kính trước hoặc toàn phần


9

Quá trình nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm GM có thể lan sâu về phía tiền
phòng và hậu phòng. Vì vậy sau khi mở nhãn cầu, loại bỏ ổ tác nhân gây
bệnh, nếu thấy có tổ chức viêm, hoại tử ở mống mắt, hoặc trong buồng dịch
kính, tiến hành cắt dịch kính trước hoặc cắt dịch kính toàn phần.[6]
1.1.6. Kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc
1.2. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật ghép giác mạc

Trong quá trình tiến hành phẫu thuật có thể có những biến chứng sau.
Xuất huyết tống khứ là biến chứng trong mổ nặng nề, nguy hiểm, đe
dọa mất thị lực vĩnh viễn. Biến chứng này đặc biệt có nguy cơ cao xảy ra khi
ghép GM xuyên, khi mở nhãn cầu, tăng nhãn áp trước mổ không được kiểm
soát tốt và có thể do người bệnh không hợp tác tốt nếu mổ gây tê.
Chảy máu tiền phòng thường thấy khi ghép GM xuyên điều trị, hoặc
sẹo dính mống mắt, nhiều tân mạch của giác mạc và mống mắt. Quá trình
chảy máu làm kéo dài thời gian nhãn cầu mở, khó kết thúc phẫu thuật. Trong
thời gian hậu phẫu khi tồn tại cục máu đông, sẽ làm tăng phản ứng viêm, tăng
nhãn áp, gây dính mống mắt.
Rách hoặc đứt chân mống mắt do co kéo, tách dính mống mắt gây nên.
Khâu phục hồi bằng chỉ 11/0.
Rách bao trước, vỡ thủy tinh thể có thể xảy ra do tách dính mống mắt
hoặc do thao tác thô bạo. Trong trường hợp này lấy thủy tinh thể ngoài bao và
đặt thủy tinh thể nhân tạo cần được tiến hành ngay.
Rò thủy dịch khi đã kết thúc phẫu thuật, cần tiến hành khâu mũi chỉ bổ
xung để đóng kín mép mổ.
Biến chứng sau phẫu thuật có thể tính thời gian từ ngày thứ nhất đến
khoảng 1 tháng.


10

Rò thủy dịch tại mép khâu mảnh ghép, nếu tiền phòng nông, seidel (+),
thì tiếp tục theo dõi, nếu tiền phòng mất hoàn toàn hoặc sau 3 ngày hiện tượng
rò thủy dịch không dừng thì cần tiến hành khâu bổ xung. [7]
Xẹp tiền phòng/kẹt mống mắt do mép mổ không kín hoặc áp lực phía
sau cao và có thể do bong hắc mạc, cần tiến hành khâu bổ xung hoặc hạ nhãn
áp và điều trị chống viêm bằng corticosteroid liều cao.
Tăng nhãn áp đặc biệt có thể xảy ra trong trường hợp ghép GM xuyên

điều trị, hoặc mống mắt mất trương lực, thoái hóa nặng nề và cũng có thể do
chấn thương biến dạng phần trước nhãn cầu, hoặc bỏng vôi. Người bệnh sẽ
cảm thấy đau nhức mắt, mép mổ có thể phù, mép mổ không đóng kín. Truyền
Manitol 20% nhanh hoặc uống acetazolamit 250mg để hạ nhãn áp ngay lập
tức, sau đó sẽ tìm nguyên nhân của tăng nhãn áp và có thể sử dụng thuốc tra
hạ nhãn áp để duy trì.
Viêm nội nhãn do nhiễm trùng trong khi mổ, vi khuẩn từ túi kết mạc
hoặc từ mảnh ghép xâm nhập vào nhãn cầu. Nếu do vi khuẩn thường xuất
hiện sớm và nhanh trong 3 đến 5 ngày đầu sau phẫu thuật. Đặc biệt những
mắt viêm loét, ap-xe GM do nấm, tác nhân gây bệnh có thể nằm ở sâu, trong
quá trình phẫu thuật có thể tạo điều kiện sợi nấm xâm nhập vào buồng dịch
kính, đồng thời sau phẫu thuật sử dụng corticosteroid liều cao, sẽ làm cho tác
nhân gây bệnh phát triển mạnh hơn. [8],[9]
Nhiễm trùng mảnh ghép
 Vấn đề liên quan chỉ khâu: khâu chặt quá, lỏng quá,( gây đứt chỉ
hoặc chỉ cắt đứt mô), áp xe nhiễm trùng, tân mạch dọc sợi chỉ
1.3. Các yếu tố liên quan tới kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc
Ghép giác mạc là phẫu thuật ghép mô tạng người bệnh cần phải tuân
thủ và được theo dõi trong suốt phần đời còn lại. Giác mạc là mô không có
mạch máu nên nguy cơ xảy ra phản ứng thải loại của ghép GM thấp hơn so
với các ghép mô tạng khác. Tuy nhiên, sự toàn vẹn, mức độ trong suốt của
GM phụ thuộc vào một số yếu tố như sự toàn vẹn của lớp biểu mô bề mặt


11

nhãn cầu và màng nước mắt, hoặc mi mắt, ngoài ra còn ảnh hưởng của các
bệnh toàn thân.
1.3.1. Lựa chọn chỉ định ghép giác mạc
1.3.1.1. Bệnh lý giác mạc






Nhiễm trùng
Nấm- acanthamoeba
Vi khuẩn
Herpes simplex

Viêm giác mạc do virus Herpes xuất hiện nhiều, có chỉ định ghép giác
mạc xuyên.[33]Một nghiên cứu dài hạn từ Rochester ,Minnesota năm 1989
cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng ở mắt do Herpes tại Mĩ khoảng 400.000 ca, và
50.000 ca mới mắc hoặc tái phát mỗi năm.[34]Mặc dù đã cải thiện chẩn đoán
và điều trị,sẹo giác mạc gây mất thị lực, yêu cầu ghép giác mạc xuyên để
phục hồi thị giác.Một nghiên cứu hồi cứu lớn tại Anh cho thấy viêm giác mạc
do virus chiếm 11.7% trong tất cả các ca được ghép xuyên từ năm 1971-1990
nhưng chỉ 5.9% ca được ghép từ năm 1990-1999.[20]
Kết quả tương tự ở Nhật,Inoue và cộng sự thực hiện 17% ca ghép
xuyên do virus Herpes từ năm 1987-1992 và 7.6% từ 1992-1997.[19]
Tái phát viêm giác mạc do Herpes tiếp tục là một vấn đề ngay sau khi
phẫu thuật giác mạc.Tái phát có thể xảy ra đơn độc hoặc liên quan đến điều trị
một đợt thải ghép giác mạc tự thân và cuối cùng dẫn đến thất bại ghép[35]
1.3.1.2. Sẹo giác mạc
1.3.1.3. Loạn dưỡng giác mạc
1.3.1.4. Biến dạng giác mạc
-

Giác mạc hình chóp
Globus giác mạc hình cầu

Giãn phình giác mạc

1.3.1.5. Bệnh lý phối hợp
-

Khô mắt – Rối loạn bề mặt nhãn cầu
Bệnh lý mi mắt
Tiền sử zona mắt
Bệnh tạo keo


12

1.3.2. Lựa chọn kĩ thuật trong phẫu thuật
1.3.3. Theo dõi, điều trị bệnh lí mảnh ghép
1.3.3.1Tuân thủ lịch khám
-

Tuổi
Chi phí điều trị
Nơi sinh sống
Nghề nghiệp
Thói quen sinh hoạt và tâm lí

1.3.3.2.Phòng và điều trị thải loại mảnh ghép
1.4. Khám theo dõi và điều trị bệnh lý thải loại mảnh ghép
1.4.1.Miễn dịch
1.4.2.Thải loại mảnh ghép và điều trị
1.5. Ngân hàng giác mạc
Ngân hàng mắt đầu tiên ở Mỹ do Bác sĩ Townley Paton lập ra vào năm

1944 tại New York.Sau đó, các ngân hàng khác được thành lập và Hiệp hội
ngân hàng mắt Mỹ (EBAA) được lập năm 1961.
Năm 1970,Hiệp hội ngân hàng mắt Mỹ (EBAA) đưa ra tiêu chuẩn y tế
và làm cho ghép giác mạc trở thành phẫu thuật ghép an toàn nhất.Những tiêu
chuẩn này được lập ra để đảm bảo những phân độ về chất lượng, sự thành
thạo và đạo đức trong việc xử lý mô mắt ghép và xác định những tiêu chuẩn
tối thiểu trong thực hành thu nhận, bảo quản, lưu giữ và phân phối mô mắt để
ghép và nghiên cứu, theo quyết định của hội đồng y học nhãn khoa.[10]

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu tiến hành tại bệnh viện Mắt Sài gòn – Cách Mạng
tháng 8 và Hà nội từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 10 năm 2020.


13

2.2. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các hồ sơ bệnh án phẫu thuật ghép giác tại bệnh viện Mắt Sài
gòn – Cách Mạng tháng 8 và Hà nội từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 12
năm 2018 (5 năm)
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh nhân
- Đã ghép giác mạc xuyên và lớp sâu trong thời gian 5 năm.
- Thời gian khám lại ít nhất là 6 tháng
- Có đầy đủ thông tin hành chính; khám trước phẫu thuật, tuân thủ lịch
khám theo dõi trong quá trình sau PT ghép.
- Thị lực không kính
- Chụp bản đồ giác mạc
- Các xử trí can thiệp

- Cùng một phẫu thuật viên
2.2.2. Tiêu chuẩn loại hồ sơ
- Không tham gia đầy đủ các lần khám lại, ít nhất sau PT 06 tháng
- Không đủ các kết quả khám của các lần khám lại
- Ghép nội mô giác mạc
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng công thức sau để tính cỡ mẫu nghiên cứu:

Nn : số bệnh nhân nghiên cứu
α: Mức ý nghĩa thống kê
Z1-2: hệ số tin cậy, giá trị Z=1.96 (theo bảng tương đương 95%CI)
∆: Độ chính xác, chọn ∆ =0.05
2.3.2. Cách tiến hành nghiên cứu
2.3.2.1. Phương tiện nghiên cứu


14

- Bệnh án nghiên cứu.
- Bảng thị lực nhìn xa Snellen
- Hộp thử kính gọng.
- Máy chụp bản đồ giác mạc.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh. Kính volk 90D.
2.3.2.2 Phương pháp tiến hành
- Người bệnh đến khám, bác sĩ chỉ định ghép giác mạc
- Trước phẫu thuật, việc tư vấn được tiến hành. Người bệnh đồng ý và
kí cam kết.

- Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên hoặc lớp sâu
- Lịch hẹn khám lại 3 ngày, 7 ngày, 2 tuần, 1, 3, 6, 9, 12 tháng.
- Khi khám lại
- Đo thị lực không kính, chỉnh kính gọng
- Đo nhãn áp hoặc ước lượng nhãn áp bằng tay
- Chụp bản đồ giác mạc
- Tư vấn, nhắc lại quy trình điều trị và khám lại
- Khám, đánh giá bề mặt nhãn cầu, màng nước mắt: nhuộm fluorescein.
2.3.2.3 Kỹ thuật ghép giác mạc
a) Ghép giác mạc xuyên
- Gây mê hoặc gây tê tại chỗ
- Khoan giác mạc bệnh, lấy mảnh ghép giác mạc đường kính lớn hơn
0,5mm
- Cắt giác mạc bằng kéo cong phải, trái
- Khâu tạo hình đồng tử bằng chỉ 11/0 nếu mống mắt tổn thương và
thiếu hụt
- Khâu cố định mảnh ghép bằng chỉ 10/0 mũi rời. Khâu đối xứng, 16
mũi nếu mảnh ghép <9,0mm.
- Kết thúc phẫu thuật, giấu đầu chỉ ở phía giác mạc của người nhận
b) Ghép giác mạc lớp sâu
- Gây mê hoặc gây tê tại chỗ


15

- Khoan giác mạc bệnh, lấy mảnh ghép giác mạc đường kính lớn hơn
0,5mm. Đối với mắt bị giác mạc hình chóp, khoan mảnh ghép có đường kính
bằng đường kính khoan giác mạc bệnh
- Khoan khoảng ¾ chiều dày giác mạc. Dùng kim bơm hơi dẹt, có lỗ
thoát khí ở mặt dưới.

- Bơm khí vào tổ chức nhu mô giác mạc để tách màng Descemet
- Cắt giác mạc bằng kéo cong phải, trái. Phẫu tích loại bỏ hết lớp nhu
mô GM, bộc lộ màng Descemet
- Nếu màng Descemet bị thủng nhỏ <1,0mm (micro perforation), ở phía
chu vi GM thì vẫn tiếp tục loại bỏ nhu mô GM bằng cách loại bỏ dần từng lớp
bằng dao gọt GM và kéo vanas nhỏ đầu tù.
- Nếu màng Descemet bị rách thì chuyển kĩ thuật ghép giác mạc xuyên
- Khâu cố định mảnh ghép bằng chỉ 10/0 mũi rời. Khâu đối xứng, 16
mũi nếu mảnh ghép <9,0mm.
- Kết thúc phẫu thuật, giấu đầu chỉ ở phía giác mạc của người nhận
c) Lấy thủy tinh thể ngoài bao và đặt thủy tinh thể nhân tạo
- Chỉ định: thủy tinh thể đục hoàn toàn, đục nhân độ III
- Lấy thủy tinh thể đục khi mở nhãn cầu, khoan giác mạc bệnh (open sky)
- Đặt thủy tinh thể nhân tạo mềm trước khi kết thúc khâu giác mạc
d) Cắt mống mắt chu biên
- Chỉ định: Ghép xuyên điều trị
- Cắt 2 vị trí 11 giờ và 5 giờ
e) Theo dõi sau phẫu thuật
- Sau 1 đến 7 ngày: Rò thủy dịch; tiền phòng sâu hay nông; nhãn áp;
quá trình biểu mô hóa của mảnh ghép; dấu hiệu nhiễm khuẩn; hắc mạc; vong
mạc có thể bong
- Sau 2 đến 4 tuần: tiền phòng sâu hay nông; nhãn áp; quá trình biểu
mô hóa của mảnh ghép; dấu hiệu nhiễm khuẩn. Cắt chỉ chọn lọc điều chỉnh
loạn thị.


16

- Sau 1 đến 3 tháng: cắt chỉ chọn lọc điều chỉnh loạn thị; viêm chân chỉ;
viêm tái phát do nấm, do vi-rut Herpes Simplex trên mảnh ghép; tăng nhãn áp.

- Trên 3 tháng: viêm chân chỉ; viêm tái phát do nấm, do vi-rut Herpes
Simplex trên mảnh ghép; tăng nhãn áp; thải loại mảnh ghép.
2.3.2.4 Điều chỉnh loạn thị sau phẫu thuật
- Cách điều chỉnh: cắt chỉ chọn lọc, khâu bổ xung dựa trên kết quả chụp
bản đồ giác mạc trong những lần khám theo dõi
- Thời điểm: trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật
2.3.2.5 Điều trị nội khoa
- Chế độ nghỉ ngơi, tăng cường nhắm mắt, tránh gió bụi và phòng tránh
các chấn thương vùng đầu mặt cổ đặc biệt trong thời gian 3 tháng đầu sau
phẫu thuật. Những mắt có biểu hiện viêm tắc tuyến Meibomius, người bệnh
cần được hướng dẫn vệ sinh bờ mi và chườm nóng khô nhẹ nhàng hàng ngày.
- Sau 1 đến 7 ngày: mục tiêu tăng cường biểu mô hóa bề mặt mảnh
ghép bằng nước mắt nhân tạo; chống viêm bằng corticosteroid tra tại mắt và
uống; phòng nhiễm khuẩn bằng tra kháng sinh.
- Trên 2 tuần: dinh dưỡng bề mặt mảnh ghép bằng nước mắt nhân tạo;
chống viêm bằng corticosteroid tra tại mắt.
- Trên 3 tháng, liều duy trì của nước mắt nhân tạo 4 lần/ ngày, của
corticosteroid 1-2 lần/ ngày. Đặc biệt lưu ý nhắc người bệnh đi khám lại định
kì và tuân thủ điều trị phòng chống thải loại mảnh ghép
- Điều trị thải loại mảnh ghép cấp tính: tra mắt corticosteroid 8- 10 lần/
ngày; uống Medrol 16mg x 2 viên/ngày giảm liều tùy theo đáp ứng của tình
trạng mảnh ghép; tiêm tĩnh mạch chậm Solu-Medrol 20mg x 3 ngày
2.3.3. Các tiêu chí đánh giá kết quả
2.3.3.1. Thị lực
Thị lực trước ghép của mắt được ghép và thị lực của mắt còn lại chia
các mức độ:
 ĐNT < 1m


17

 1m ≤ ĐNT ≤ 3m
 3m < ĐNT – 1/10
 1/10- 3/10
 > 3/10
 Không xác định được
Thị lực sau ghép giác mạc
 ĐNT < 1M
 1m ≤ ĐNT ≤ 3m
 3m < ĐNT – 1/10
 1/10- 3/10
 > 3/10
 Không xác định được
2.3.3.2. Độ trong của mảnh ghép
Độ trong của mảnh ghép được đánh giá theo mức độ
Độ (0)- Giác mạc trong: Nhu mô mảnh ghép trong, không phù, không
có nếp gấp màng Descemet
Độ (1)- Mảnh ghép phù nhẹ: Tồn tại một số nếp gấp nhỏ của màng
Descemet trên diện tích khoảng 5- 12% tổng diện tích của giác mạc
Độ (2)- Mảnh ghép phù mức độ trung bình: Nhu mô giác mạc phù, tồn
tại các nếp gấp màng Descemet to hơn, rõ hơn trên diện tích >12% tổng diện
tích của giác mạc
Phù độ (3)- Mảnh ghép phù nặng: Nhu mô giác mạc phù, các chi tiết
trong tiền phòng không được nhìn rõ.
2.3.3.3. Mép của mảnh ghép
 Kín phẳng
 Hở
 Gồ ghề
2.3.3.4. Đường kính của mảnh ghép

18

 <6
 6-7
 7.5-8
 8.5-10
 >10
 Đường kính bất định
2.3.3.5. Chỉ định lâm sàng của ghép giác mạc
- Chỉ định theo mục đích ghép
 Ghép điều trị: loét giác mạc, thoái hóa giác mạc, bỏng giác mạc, loạn
dưỡng giác mạc.
 Ghép quang học: Sẹo đục giác mạc, loạn dưỡng giác mạc, ghép lại,
bệnh giác mạc chóp,bệnh giác mạc bỏng , di chứng bỏng, chỉ định khác
- Nguyên nhân sẹo đục giác mạc : do loét, do chấn thương, do nguyên
nhân khác
- Nguyên nhân loét giác mạc do nhiễm trùng:Nấm, vi khuẩn, virus,
acathamoeba, không xác định rõ
2.3.3.6. Kỹ thuật ghép giác mạc
- Ghép giác mạc xuyên
- Ghép giác mạc lớp: ghép lớp nông, lớp sâu, nội mô
2.3.3.3. Cấu trúc giải phẫu của phần trước nhãn cầu
- Tiền phòng sau khi ghép
 Tái tạo nông
 Tái tạo sâu
 Xẹp
- Đồng tử
- Mống mắt
2.3.3.4. Các yếu tố khác

- Nguồn gốc giác mạc:


19
 Mắt chấn thương
 Mắt người hiến trong nước
 Mắt từ nước ngoài
 Mắt tự thân
 Nguồn khác
- Thời gian theo dõi
- Chỉnh loạn thị giác mạc bằng cắt chỉ chọn lọc: sự thay đổi khúc xạ
giác mạc và thị lực
- Yếu tố nghề nghiệp, nơi sinh sống, hoàn cảnh kinh tế
- Sự tuân thủ điều trị và lịch khám lại
- Mức độ hài lòng
Rất hài lòng: Nhìn rõ. Cảm thấy mắt bình thường. Tăng thẩm mỹ.
Hài lòng: Thị lực không ổn định, nhưng vẫn sinh hoạt bình thường.
Không hài lòng: Thỉnh thoảng có cảm giác cộm, khó chịu, hoặc đỏ mắt nhẹ.
Cảm thấy khó việc tra thuốc và đi khám lại phiền phức.
- Biến chứng trong ghép hoặc sau ghép
2.3.4. Xử lý và phân tích số liệu
- Ghi chép thông tin, số liệu vào hồ sơ nghiên cứu.
- Mã hóa và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
- Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình .So sánh
trung bình bằng thuật toán kiểm định t- student.Các biến định tính thứ tự và
rời rạc được trình bày dưới dạng tỉ lệ %.So sánh tỉ lệ bằng thuật toán kiểm
định chi2.Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0.05
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Đề tài được thực hiện với mục đích đánh giá kết quả, nhận xét các yếu
tố liên quan tới kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc.

Đề tài chỉ triển khai sau khi được thông qua Hội đồng nghiên cứu của
trường đại học Y Hà Nội, đồng thời được sự đồng ý của ban giám đốc bệnh
viện mắt Sài Gòn - Hà Nội.
Số liệu thu thập khách quan, chi tiết, cụ thể.


20