Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ HẢI YẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GHÉP GIÁC MẠC NỘI MÔ DSAEK TRONG
ĐIỀU TRI ̣ CÁC BỆNH LÝ NỘI MÔ GIÁC MẠC
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số
: NT 62725601
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa ho ̣c: TS. Phạm Ngọc Đông


HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân tro ̣ng cảm ơn Ban giám hiê ̣u , Phòng đào tạo Sau đại học ,
Bô ̣ môn Mắ t Trường Đa ̣i ho ̣c Y Hà Nô ̣i , Ban giám đố c Bê ̣nh viê ̣n Mắ t Trung
ương và Phòng Kế hoa ̣ch tổ ng hơ ̣p đã giúp đỡ , tạo mọi điều kiện thuận lợi để
tôi đươ ̣c ho ̣c tâ ̣p và thực hiê ̣n luâ ̣n văn này.
Tôi xin trân tro ̣ng cảm ơn tâ ̣p thể khoa Kế t giác ma ̣c

– Bê ̣nh viê ̣n Mắ t

Trung ương đã quan tâm, tạo điều kiện giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn
.
Tôi xin bày tỏ lòng biế t ơn sâu sắ c tới TS . Phạm Ngọc Đông – Trưởng
khoa Kế t giác ma ̣c, người thầ y trực tiế p hướng dẫn khoa ho ̣c , tâ ̣n tình chỉ bảo

và truyền đạt cho tôi những kiế n thức chuyên môn cũng như kinh nghiê ̣m quý
báu trong học tập, cuô ̣c số ng.
Tôi xin trân tro ̣ng cảm ơn các thầ y cô trong Hô ̣i đồ ng đã có những ý
kiế n đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thiê ̣n luâ ̣n văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chi ̣em , bạn bè , đồ ng nghiê ̣p luôn
quan tâm, đô ̣ng viên và giúp đỡ tôi trong quá trình ho ̣c tâ ̣p.
Cuố i cùng, tôi xin dành tiǹ h cảm yêu quý và biế t ơn vô ha ̣n tới cha me ̣ ,
gia đin
̀ h, những người đã luôn sát cá nh, hế t lòng hy sinh, ủng hộ tôi trong học
tâ ̣p và cuô ̣c số ng.
Hà Nội, ngày 14 tháng 12 năm 2014
Phạm Thị Hải Yến


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công triǹ h này không trùng lă ̣p với bấ t kỳ nghiên cứu
nào đã được công bố ta ̣i Viê ̣t Nam. Các số liệu, kế t quả nghiên cứu trong luâ ̣n
văn là trung thực, khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chiụ trách nhiê ̣m về những cam kế t này.

Hà Nội, ngày 14 tháng 12 năm 2014
Tác giả

Phạm Thị Hải Yến


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CMV

Cytomegalovirus

DLEK

Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty
(Ghép giác mạc nội mô lớp sâu)

DSAEK

Descemet Stripping Automated Endothelial
Keratoplsty (Ghép giác mạc nội mô tự động có bóc
màng Descemet)

DSEK

Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty
(Ghép giác mạc nội mô có bóc màng Descemet)

ĐNT

Đế m ngón tay

PLK

Posterior Lamellar Keratoplasty
(Ghép giác mạc lớp sau)

ST

Sáng tối

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c........................................................................ 3
1.1.1. Đặc điểm tế bào nội mô giác mạc ................................................. 3
1.1.2. Nguyên nhân gây tổn hại nội mô giác mạc .................................. 4
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bê ̣nh lý nội mô giác mạc ........................ 5
1.1.4. Điề u tri ̣bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c.................................................. 5
1.2. Phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK ............................................ 8
1.2.1. Đặc điểm kỹ thuật ......................................................................... 8
1.2.2. Kết quả phẫu thuật ...................................................................... 10
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ............................ 17
1.3. Điề u tri ̣bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c ở Viê ̣t Nam ..................................... 23
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Điạ điể m và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25
2.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 25
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................... 25
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 25
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 25
2.4. Cách tiế n hành nghiên cứu ................................................................... 26
2.4.1. Các thông tin cần thu thập .......................................................... 26
2.4.2. Các tiêu chí đánh giá................................................................... 28
2.5. Xử lý số liê ̣u ......................................................................................... 30
2.6. Vấ n đề đa ̣o đức nghiên cứu .................................................................. 30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƢ́U ........................................................ 31


3.1. Đặc điểm bê ̣nh nhân ............................................................................. 31

3.1.1. Phân bố bê ̣nh nhân theo tuổ i và giới........................................... 31
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ ...................................................... 32
3.2. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 34
3.2.1. Mô ̣t số đă ̣c điể m kỹ thuâ ̣t trong mổ ............................................ 34
3.2.2. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật ................................................. 36
3.2.3. Kế t quả thi ̣lực............................................................................. 39
3.2.4. Các biến chứng phẫu thuâ ̣t.......................................................... 46
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đế n kế t quả phẫu thuâ ̣t ..................................... 51
3.3.1. Các yếu tố liên quan đến mảnh ghép .......................................... 51
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến bệnh lý của mắt được ghép ................ 53
3.3.3. Các mắt thất bại ghép và nguyên nhân ....................................... 55
3.3.4. Sự cải thiê ̣n kỹ thuật ghép theo thời gian .................................. 57
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 58
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ............................................................. 58
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ ...................................................... 59
4.2. Kế t quả phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c DSAEK ......................................... 61
4.2.1. Tỷ lệ thành công ......................................................................... 61
4.2.2. Thị lực sau mổ ............................................................................ 62
4.2.3. Các biến chứng phẫu thuật.......................................................... 65
4.2.4. Các phẫu thuật phối hợp ............................................................. 71
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ..................................... 74
4.3.1. Các yếu tố liên quan đến mảnh ghép .......................................... 74
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến bệnh lý của mắt được ghép ................ 76
4.3.3. Các mắt thất ba ̣i ghép và nguyên nhân gây thấ t ba ̣i ghép .......... 78
4.3.4. Sự cải thiê ̣n kỹ thuâ ̣t ghép theo thời gian (learning curve)......... 80
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHI ...................................................................................................
84
̣

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại các thời điểm................ 12
Bảng 2.1. Phân loa ̣i thi ̣lực theo ICD-9 ........................................................ 29
Bảng 3.1. Phân bố bê ̣nh nhân theo nhóm tuổ i ............................................. 31
Bảng 3.2. Chỉ định ghép DSAEK ................................................................ 32
Bảng 3.3. Phân bố các mức thi ̣lực trước mổ ............................................... 34
Bảng 3.4. Phân bố đường kiń h mảnh ghép .................................................. 35
Bảng 3.5. Số mắ t ghép thành công
, thấ t ba ̣i và tỷ lê ̣ thành công theo thơ
gian
̀ i ... 36
Bảng 3.6. Phân bố các mức thi ̣lực ta ̣i thời điể m ra viê ̣n ............................. 40
Bảng 3.7. Phân bố các mức thi lự
̣ c ta ̣i thời điể m 1 tháng ............................ 40
Bảng 3.8. Phân bố các mức thi ̣lực ta ̣i thời điể m 3 tháng ............................ 41
Bảng 3.9. Phân bố các mức thi ̣lực ta ̣i thời điể m 6 tháng ............................ 41
Bảng 3.10. Phân bố các mức thi ̣lực ta ̣i thời điể m 12 tháng và 18 tháng ...... 42
Bảng 3.11. Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình theo thời gian .................... 45
Bảng 3.12. Các biến chứng trong phẫu thuật và xử trí .................................. 46
Bảng 3.13. Các biến chứng sau phẫu thuật và xử trí ..................................... 48
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của độ dày mảnh ghép đến tỷ lê ̣ thành công ............ 51
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của độ dày mảnh ghép đến thị lực tại thời điểm
6 tháng... 51
Bảng 3.16. Ảnh hưởng của số lươ ̣ng tế bào nô ̣i mô trước mổ đế n tỷ lê ̣ tha....
công

̀ nh52
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của đường kính mảnh ghép đến tỷ lệ thành công ..... 52
Bảng 3.18. Ảnh hưởng của thời gian bị bệnh đến thị lực tại thời điểm
6 tháng . 53
Bảng 3.19. Ảnh hưởng của chỉ định ghép đến thị lực tại thời điể m 6 tháng . 54
Bảng 3.20. Tỷ lệ phẫu thuật khó khăn theo thời gian .................................... 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biể u đồ 3.1. Phân bố theo mắ t đươ ̣c phẫu thuâ ̣t ............................................ 33
Biể u đồ 3.2. Các phẫu thuật phối hợp ........................................................... 35
Biể u đồ 3.3. Tỷ lệ thành công theo thời gian ............................................... 38
Biể u đồ 3.4. Sự thay đổ i các mức thi ̣lực theo thời gian ............................... 44
Biể u đồ 3.5. Sự thay đổ i thi ̣lực chin̉ h kiń h tố i ưu trung biǹ h theo thơ
gian
̀ i .... 45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các phẫu thuật ghép giác mạc nội mô ............................................. 7
32,33,36,42,43
7,91-95
1-6,8-31,34,35,37-41,44-90,96-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong suốt thế kỷ XX, ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật kinh điển,
được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý giác mạc, trong đó có bệnh

lý nội mô giác mạc. Đây là một trong những phẫu thuật ghép mô được thực
hiện sớm nhất, có tỷ lệ thành công cao, đem lại thị lực cho nhiều người bệnh.
Tuy nhiên, phẫu thuật này còn tồn tại một số nhược điểm như khi ghép phải
mở nhãn cầu rộng nên có nguy cơ cao bi ̣ các biến chứng liên quan đến phẫu
thuật (tổn hại thể thủy tinh, xuất huyết tống khứ, nhiễm trùng…), các biến
chứng liên quan đến chỉ khâu và quá trình liền vết thương, gây loạn thị nhiều
sau mổ, thị lực phục hồi chậm. Việc thay thế toàn bộ giác mạc có thể gây ra
phản ứng thải ghép ở cả biểu mô, nhu mô và nội mô, làm giảm thời gian sống
của mảnh ghép [1],[2].
Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, các
nhà nhãn khoa đã nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật ghép giác mạc có
chọn lọc, trong đó phẫu thuật ghép giác mạc lớp sau hay ghép nội mô ngày
càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc. Phẫu
thuật này vừa đảm bảo lấy hết phần giác mạc bệnh lý, vừa khắc phục được
các nhược điểm của ghép giác mạc xuyên, ít ảnh hưởng đến bề mặt và sự toàn
vẹn của nhãn cầu, ít gây loạn thị hơn, thị lực phục hồi nhanh hơn và giảm
nguy cơ thải ghép . Vì vậy, trong những năm gần đây, ghép giác mạc nội mô
ngày càng được thực hiện ở nhiều quốc gia với số lượng ngày càng tăng,
trong đó kỹ thuật ghép nội mô DSAEK được ứng dụng rộng rãi và phổ biến
nhất [1],[2],[3].
Ở Việt Nam, ghép giác mạc đã được tiến hành từ những năm 1950
nhưng sau đó chỉ được thực hiện một cách rải rác. Từ năm 2000 đến nay, nhờ
sự phát triển kinh tế xã hội và nguồn giác mạc dồi dào hơn trước, số lượng


2

các ca ghép giác mạc hàng năm tăng đáng kể. Trong đó ghép giác mạc xuyên
là phẫu thuật thường quy, được áp dụng cho hầu hết các trường hợp bệnh lý
giác mạc. Ghép giác mạc lớp cũng đã được triển khai nhưng số lượng chưa

nhiều [4],[5].
Theo xu hướng chung của thế giới, năm 2010, lần đầu tiên các bác sỹ
tại Bệnh viện Mắt Trung ương đã thực hiện thành công phẫu thuật ghép giác
mạc nội mô theo kỹ thuật DSAEK (Descemet Stripping Automated
Endothelial Keratoplasty) và đến nay đã tiến hành được khoảng 80 ca ghép
với kết quả ban đầu rất khả quan [6]. Những tổng kết, nghiên cứu việc ứng
dụng phẫu thuật ghép giác mạc nội mô tại Việt Nam sẽ là cơ sở để hoàn thiện
kỹ thuật, xây dựng quy trình phẫu thuật để áp dụng như một phẫu thuật
thường quy. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật
ghép giác mạc nội mô DSAEK trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc”
với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật
ghép giác mạc nội mô DSAEK tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kế t quả của phẫu thuật.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Bênh
̣ lý nô ̣i mô giác ma ̣c
1.1.1. Đặc điểm tế bào nội mô giác mạc
Giác mạc là một mô trong suốt, vô mạch, chiếm 1/5 trước lớp vỏ
ngoài của nhãn cầu, liên tiếp ở phía sau với kết mạc và củng mạc qua vùng
rìa. Giác mạc có đường kính dọc 9 – 11 mm và đường kính ngang 11 – 12
mm. Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, tăng dần về phía ngoại
vi, dày khoảng 0,7 mm.
Về mặt mô học, giác mạc được chia thành 5 lớp từ trước ra sau bao
gồm: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô. [7],[8]

Nội mô giác mạc bao gồm một lớp tế bào, hầu hết có hình lục giác, che
phủ mặt sau của màng Descemet. Các tế bào nội mô có đường kính 20 μm,
dày 4 – 6 μm với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào. Diê ̣n tích của tế bào nô ̣i
mô thay đổ i từ 250 đến 350 µm2.
Tế bào nội mô có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc điều hòa sự
thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc có lươ ̣ng nước nhất định, đảm
bảo tính trong suốt của giác mạc. Các tế bào nội mô sắp xếp sá t nhau sao cho
khoảng gian bào là nhỏ nhấ t , tạo hàng rào ngăn không cho thủy dịch ngấm tự
do vào giác mạc. Đồng thời mối liên kết giữa các tế bào cũng rất linh động ,
tạo điều kiện cho quá trình trao đổi chất giữa thủy dịch và nhu mô giác mạc
được thực hiện. Khi hoa ̣t đô ̣ng chức năng của các tế bào nô ̣i mô còn nằ m
trong giới ha ̣n bin
̀ h thường , có sự cân bằng giữa quá trình thẩm thấu từ thủy
dịch và quá trình bơm nước ra khỏi nhu mô nhằm đảm bảo sự trong suốt của
giác mạc [7],[8],[9].


4

Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng tế bào nội mô tăng lên rất
nhanh nhờ quá trình phân bào, sau đó các tế bào giãn rộng ra và nhanh chóng
che phủ mặt sau của giác mạc. Số lươ ̣ng tế bào nội mô lớn nhất tại thời điểm
mới sinh là 6000 tế bào/mm2. Từ khi sinh cho đến 14 tuổi, mỗi năm số lươ ̣ng tế
bào nội mô giảm khoảng 3% và sau tuổi 14, số lươ ̣ng tế bào nội mô giảm
khoảng 0,6% mỗi năm . Số lươ ̣ng tế bào nội mô bình thường ở người lớn
trưởng thành là 3500 tế bào/mm2 và ở người già giảm xuống còn 2000 tế
bào/mm2. Tế bào nội mô có đặc điểm không tự phân chia. Do đó khi bị mất đi,
các tế bào bên cạnh giãn rộng hơn để bù đắp và mất hình lục giác. Khi số lươ ̣ng
tế bào nô ̣i mô chỉ còn dưới 300 – 500 tế bào/mm2, các tế bào nội mô còn lại
mất khả năng bù trừ, giác mạc bị ngấm nước và trở nên phù, mờ [8],[9],[10].

1.1.2. Nguyên nhân gây tổn hại nội mô giác mạc
Loạn dưỡng nội mô giác mạc
Loạn dưỡng Fuch s là da ̣ng loa ̣n dưỡng gây tổ n ha ̣i nô ̣i mô giác ma ̣c
thường gă ̣p nhấ t. Bê ̣nh có tính di truyền trội, biểu hiện ở cả hai mắt không cân
xứng, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Bệnh thường xuấ t hiê ̣n muộn (khoảng sau 50
tuổi), tiến triển chậm. Biểu hiện lâm sàng bằng những nốt nổi gồ lên ở mặt sau
giác mạc vùng trung tâm (hạt Guttata) với số lượng tăng dần và lan dần ra
ngoại vi che khuất các tế bào nội mô trên nền màng Descemet dày hơn bình
thường. Khi tổ n ha ̣i nô ̣i mô nhiề u sẽ có biể u hiê ̣n bê ̣nh giác ma ̣c bo ̣ng. [9],[10]
Ngoài ra , các hình thái loạn dưỡng giác mạc nội mô khác như loạn
dưỡng đa hình thái phía sau , loạn dưỡng nội mô di truyền bẩm sin h cũng gây
tổ n ha ̣i tế bào nô ̣i mô giác ma ̣c nhưng it́ gă ̣p hơn trên lâm sàng [10].
Hội chứng nội mô giác mạc mống mắt: Bệnh hiếm gặp, thường biểu
hiện ở một mắt. Trong hội chứng này, các tế bào nội mô giác mạc biến đổi bất
thường, sinh sản và di cư vào mô lân cận, lan rộng đến góc tiền phòng và bề mặt
mống mắt. Trên lâm sàng, hội chứng nô ̣i mô giác mạc mống mắt biểu hiện ở 3
hình thái: teo mố ng mắ t tiế n triể n , hô ̣i chứng Cogan – Reese và hô ̣i chứng
Chandler. Hâ ̣u quả gây nênbê ̣nh giác ma ̣c bọng và tăng nhãn áp[10],[11].


5

Tổ n thương nội mô do phẫu thuật : Các phẫu thuật ở bán phần trước,
đặc biệt là những phẫu thuật có can thiệp ở tiền phòng như phẫu thuật lấy thể
thủy tinh (có hoă ̣c không đặt thể thủy tinh nhân tạo), cắt bè, cắ t mố ng mắ t chu
biên, LASIK… đều có thể gây mất tế bào nội mô . Ở mức độ nặng dẫn đến
mất bù nội mô với biểu hiện phù giác mạc sau mổ. Tế bào nội mô bị tổn hại là
do chấn thương trong phẫu thuật (do dụng cụ, thể thủy tinh nhân tạo), năng
lượng Phaco và thời gian phẫu thuật kéo dài [9],[10].
Ngoài ra, chấn thương, viêm, nhiễm trùng và một số bệnh lý khác như

glôcôm, hô ̣i chứng nhiễm đô ̣c bán phầ n trước , hô ̣i chứng giả bong bao , ong
đố t… cũng có thể gây tổn thương tế bào nội mô [9],[10],[12].
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bênh
̣ lý nội mô giác mạc
Khi số lượng tế bào nô ̣i mô giác ma ̣c bi ̣tổ n thương ít, các tế bào còn
lại còn khả năng hoạt động bù trừ thì không có biể u hiê ̣n lâm sàng.
Tổ n ha ̣i tế bào nô ̣i mô mấ t bù sẽ gây nên bê ̣nh giác ma ̣c bo ̣ng . Lươ ̣ng
nước trong giác ma ̣c tăng lên , giác mạc bị phù và hình thành các bọng biểu
mô. Khi bo ̣ng này vỡ gây kić h thić h , đau nhức và chảy nước mắ t . Bê ̣nh nhân
thường có triê ̣u chứng nhin
̀ mờ như qua màn sương. Quan sát trên sinh hiể n vi
thấ y giác ma ̣c có bo ̣ng biể u mô, nhu mô phù và dày hơn biǹ h thường , có nếp
gấ p màng Descemet [8],[9],[10].
Nế u tổn thương nội mô mấ t bù không được điề u tri ,̣ giác mạc sẽ có tân
mạch, hình thành l ớp sẹo xơ giữa biểu mô và màng Bowman làm cho giác
mạc trở nên mờ đục. Đến giai đoạn này, thị lực bị ảnh hưởng trầm trọng
nhưng các triệu chứng cơ năng giảm hoặc mất [13],[14].
1.1.4. Điều tri bê
̣ nh
̣ lý nô ̣i mô giác ma ̣c
1.1.4.1. Điều trị nội khoa
Các biện pháp điều trị nội khoa được sử dụng trong điều trị bệnh lý nội
mô giác mạc bao gồm thuốc hạ nhãn áp, thuốc tra mắt dạng muối ưu trương,


6

kính tiếp xúc ưa nước… Do không giải quyết được nguyên nhân gây bệnh
nên tất cả các biện pháp này chỉ nhằm điều trị triệu chứng, mang tính chất tạm
thời, giúp bệnh nhân bớt đau nhức, kích thích, khó chịu [13].

1.1.4.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị triệu chứng
Phủ kết mạc và ghép màng ối đã được áp dụng để điều trị bệnh lý nội
mô giác ma ̣c . Các phương pháp như dùng kim chọc tạo các lỗ nhỏ ở nhu mô
trước, gọt giác mạc bằng laser e xcimer, đố t điê ̣n màng Bowman giúp tạo sẹo
giác mạc và giảm đau nhức, khó chịu cho bệnh nhân [13],[14].
Tất cả các phương pháp này chỉ làm giảm triệu chứng cơ năng mà
không cải thiê ̣n đươ ̣c thi ̣lực.
Thay thế tế bào nô ̣i mô giác ma ̣c mấ t bù
Ghép giác mạc là biện pháp điều trị nhằm thay thế các tế bào nội mô bị
tổ n thương mấ t bù bằ ng các tế bào nô ̣i mô biǹ h thường.
 Ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật không chỉ thay thế lớp nội mô mà
còn thay thế các lớp còn lại của giác mạc . Đây là phẫu thuâ ̣t có tỷ lê ̣ thành
công cao, đươ ̣c áp du ̣ng từ nhiề u năm nay . Tuy nhiên do phả i mở rô ̣ng nhañ
cầ u nên tồ n ta ̣i mô ̣ t số nhươ ̣c điể m như : biế n chứng xuấ t huyế t tố ng khứ và
tổ n ha ̣i thể thủy tinh trong phẫu thuâ ̣t, tăng nguy cơ nhiễm trùng và vỡ nhañ
cầ u do chấ n thương sau phẫu thuâ ̣t. Bề mă ̣t nhañ cầ u bi ̣biế n đổ i cùng với viê ̣c
sử du ̣ng chỉ khâu cố đinh
̣ mảnh ghép vào nề n ghép gây loa ̣n thi ̣nhiề u , thị lực
sau mổ cầ n thời gian dài để phu ̣c hồ i và ổ n đinh
̣ [1],[2].
 Ghép giác mạc lớp sau hay ghép giác mạc nội mô là phẫu thuật ghép
giác mạc có chọn lọc, chỉ thay thế phần giác mạc bệnh lý (lớp nội mô) mà vẫn
giữ nguyên phần giác mạc lành phía trước. Năm 1998, Melles và cs. ở Hà Lan
đã đặt nền móng cho kỹ thuật ghép giác mạc nội mô hiê ̣n đa ̣i khi thực hiê ̣n
thành công việc phẫu tích và cắt bỏ lớp giác mạc phía sau , sử dụng bóng khí


7

làm kết dính mảnh ghép vào nền ghép mà không cần dùng chỉ khâu [15]. Từ
đó đến nay, phẫu thuâ ̣t ghép giác mạc nội mô tiếp tục được nghiên cứu, hoàn
thiê ̣n và có các loa ̣i phẫu thuâ ̣t sau:
 PLK (Posterior Lamellar Keratoplasty) – Ghép giác mạc lớp sau

và

DLEK (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty) – Ghép giác mạc nội mô lớp
sâu: Phầ n giác ma ̣c phiá sau gồ m nhu mô , màng Descemet và lớp nội mô
bê ̣nh lý đươ ̣c tách và cắ t bỏ , sau đó thay thế bằ ng mảnh ghép của giác ma ̣c
lành gồm các lớp tương ứng [15],[16].

Hình 1.1. Các phẫu thuật ghép giác mạc nội mô (Fernandez M.M [16])
A. Phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô PLK và DLEK
B. Phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSEK và DSAEK
C. Phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DMEK
 DSEK (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty) – Ghép giác mạc
nội mô có bóc màng Descemet : Chỉ màng Descemet và lớp tế bào nội mô
bê ̣nh lý đươ ̣c bóc đi . Phầ n nhu mô giác ma ̣c của người nhâ ̣n vẫn còn nguyên
vẹn. Mảnh ghép đưa vào thay th ế gồ m một phần nhu mô, màng Descemet và


8

lớp nô ̣i mô bin
̀ h thường . Phầ n nhu mô trước của mảnh ghép đươ ̣c cắ t đi bằ ng
dao và spatula [15],[16].
 DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) –
Ghép giác mạc nội mô “tự động” có bóc màng Descemet: Màng Descemet và
tế bào nô ̣i mô cũng đươ ̣c bóc đi như trong phẫu thuâ ̣t DSEK. Sự khác biệt duy

nhất là phầ n nhu mô trước của giác ma ̣c ghép đươ ̣c cắ t bỏ bằ ng dao ta ̣o va ̣t
giác mạc microkeratome hoặc laser femtosecond [15],[16].
 DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) – Ghép giác
mạc nội mô màng Descemet : Màng Descemet và tế bào nội mô cũng được
bóc đi như tro ng phẫu thuâ ̣t DSEK . Mảnh giác mạc ghép không có nhu mô
mà chỉ gồm màng Descemet và lớp nội mô bình thường . Nhờ vâ ̣y, sau mổ thị
lực phu ̣c hồ i nhanh hơn, nhiề u hơn, khúc xạ của mắt gần như không thay đổi.
Tuy nhiên, phẫu thuâ ̣t này đ òi hỏi thao tác khó hơn , tỉ mỉ hơn , tỷ lệ bong
mảnh ghép còn cao [15],[16].
1.2. Phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK
1.2.1. Đặc điểm kỹ thuật
Hiện nay, phẫu thuật ghép giác mạc DSAEK trên thế giới thay đổi rất
phong phú và đa dạng, khác nhau ở từng thì phẫu thuật. Việc lựa chọn kỹ
thuật nào phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, trang thiết bị của từng bệnh viện và
thói quen, sở thích của phẫu thuật viên. Nhìn chung, phẫu thuật ghép giác mạc
nội mô DSAEK có các đặc điểm kỹ thuật chính như sau:
Chuẩ n bi ̣nền ghép
 Bóc bỏ biểu mô: Nếu biểu mô phù bọng nhiều thì biể u mô đươ ̣c bóc đi.
Nhờ vậy, phẫu thuâ ̣t viên quan sát phiá sau dễ dàng hơn.
 Đánh dấu diện ghép: Dùng khoan hoặc thước đánh dấu chu vi vùng sẽ
ghép từ phía biểu mô. Đường đánh dấu này sẽ là cơ sở để bóc màng Descemet
và định vị mảnh ghép vào nền ghép.


9

 Tạo đường rạch: Đường rạch để đưa mảnh ghép vào tiề n phòng đi qua
vùng củng mạc sát rìa hoặc vùnggiác mạc trong với chiề u dài 4 – 5mm (tùy theo
đường kính của mảnh ghép). Có thể mở thêm 1 hoă ̣c 2 đường ra ̣ch phu ̣ để đă ̣t
đinh nước duy trì tiề n phòng và đưa các du ̣ng cu ̣ thao tác trong phẫu thuâ ̣t

[15],[17]. Một số tác giả như Walter K.A và Foster J.B tạo đường rạch chiń h nhỏ
hơn (có chiều dài 3,0 mm), mảnh ghép vẫn đưa được vào trong tiền phòng do
được gập thành ba phần [18],[19].
 Tạo nền ghép: Phầ n màng Descemet và nội mô bê ̣nh lý đươ ̣c cắ t đứt và
bóc bỏ bằng hook ngược với diê ̣n tić h bằ ng hoă ̣c nhỏ hơn diê ̣n mảnh ghép
đươ ̣c đưa vào. Mô ̣t số tác giả khác lấy màng Descemet sau khi đươ ̣c bóc bằng
forceps hoặc bằng đầu rửa hút như phẫu thuật Phaco trong bước rửa chất nhày
tiền phòng [15],[17].
Chuẩ n bi ̣mảnh ghép
 Tách lớp nhu mô trước : Lớp nhu mô trước đươ ̣c tách bằ ng dao tạo vạt
giác mạc tự động microkeratome hoă ̣c laser femtosecond

(nên đươ ̣c go ̣i là

ghép giác mạc nội mô “tự động” ). Mảnh ghép được sử du ̣ng là phầ n giác m ạc
phía sau bao gồm một phần nhu mô, màng Descemet và nội mô, có độ dày
150 – 200 µm. Mảnh ghép có thể được cắt bởi phẫu thuật viên ngay trước khi
phẫu thuâ ̣t hoă ̣c đươ ̣c cắ t sẵn ta ̣i ngân hàng mắ t [15],[17].
 Khoan lấ y mảnh ghép : Đường kính mảnh ghép càng lớn càng đem lại
nhiề u tế bào nô ̣i mô lành thay thế cho tế bào nô ̣i mô bê ̣nh lý

. Tuy nhiên ,

đường kin
́ h mản h ghép quá lớn có thể gây khó khăn cho các thao tác trong
phẫu thuâ ̣t , dính góc tiền phòng, biến dạng mảnh ghép, glôcôm do nghẽn
góc… Do đó, cần phải căn cứ vào đường kính giác mạc của người nhận để
lựa chọn đường kính mảnh ghép sao cho chu vi của mảnh ghép còn cách rìa
giác mạc ít nhất 1 – 1,5 mm. Sau đó , lấ y mảnh ghép theo đường kiń h đã lựa
chọn bằ ng khoan, từ phía nô ̣i mô của mảnh ghép [20],[21].

10

Đưa mảnh ghép vào tiền phòng: Tùy theo điều kiện, trang thiế t bi cu
̣ ̉a
từng bê ̣nh viê ̣n và k inh nghiê ̣m của phẫu thuâ ̣t viên mà c ó thể sử du ̣ng chỉ
treo, forceps hoă ̣c du ̣ng cu ̣ bơm mảnh ghép giố ng bơm thể thủy tinh nhân ta ̣o
(Busin Glide, EndoGlide) để đưa mảnh ghép vào tiền phòng . Viê ̣c sử du ̣ng
forceps hoă ̣c chỉ treo có thể làm

tế bào nô ̣i mô mảnh ghép giảm nhiề u hơn

nhưng kế t quả về thi ̣lực giữa các phương pháp trên không có sự khác biê ̣t . So
với sử du ̣ng bơm mảnh ghép , hai phương pháp này dễ áp du ̣ng hơn, tiế t kiê ̣m
chi phí cho bê ̣nh nhân nên hiê ̣n nay vẫn đươ ̣c nhiề u phẫu thuâ ̣t viên lựa cho ̣n .
Để dễ đưa mảnh ghép vào và mở mảnh ghép trong tiền phòng, một số tác giả
sử dụng đinh nước (anterior chamber maintainer) để duy trì độ sâu của tiền
phòng bằng dòng nước chảy liên tục. [15],[22],[23]
Áp mảnh ghép vào nền ghép : Sau khi đưa mảnh ghép vào tiề n phòng ,
đường ra ̣ch chin
́ h đươ ̣c khâu kiń . Mảnh ghép đươ ̣c mở ra và một bóng hơi lớn
được bơm vào trong tiề n phòng giúp mảnh ghép áp vào nề n ghép (nhãn áp đạt
mức 40 -50 mmHg). Duy trì bóng hơi trong vòng 10 – 15 phút nhằm tạo điều
kiê ̣n cho mảnh ghép và nề n ghép kế t diń h với nhau

. Sau đó hơi tiề n phòng

được tháo bớt, thay thế bằng dung dịch sinh lý để tránh nghẽn đồng tử sau
phẫu thuâ ̣t, duy trì nhãn áp bình thường. [16],[17]

1.2.2. Kết quả phẫu thuật
1.2.2.1. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật
Phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK đã đươ ̣c áp du ̣ng ở nhiề u nơi
trên thế giới. Hai chỉ đinh
̣ chủ yế u của phẫu thuâ ̣t hiê ̣n nay là loa ̣n dưỡng giác
mạc Fuchs và bệnh giác mạ c bo ̣ng sau mổ thể thủy tinh

[9],[16]. Ngoài ra ,

ghép giác mạc DSAEK cũng được chỉ định trong điề u tri ̣các bê ̣nh lý tổ n ha ̣i
nô ̣i mô giác ma ̣c khác như hô ̣i c hứng nô ̣i mô giác mạc mống mắt ; bê ̣nh giác
mạc bọng sau mổ cắt dịch kính , glôcôm, ghép xuyên; tổ n ha ̣i nô ̣i mô do o ng
đố t, sau chấ n thương xuyên [9],[10],[12].


11

Phẫu thuâ ̣t DSAEK đươ ̣c coi là thành công khi giác ma ̣c người nhận hế t
phù và bọng biểu mô trong vòng 4 tuầ n sau mổ ; mảnh ghép áp tốt , không bi ̣
dày lên và trong suố t [21].
Phẫu thuâ ̣t ghé p DSAEK có tỷ lê ̣ thành công cao, phục hồi thị lực cho
người bê ̣nh. Hai phẫu thuâ ̣t viên Gorovoy và Price đã ghép DSAEK cho 173
mắ t, tỷ lệ thành công (Kaplan – Meier) tại thời điểm 3 năm sau mổ là 94%
[24]. Tác giả Sanctis đã báo cáo kế t quả ghép DSAEK trên

100 mắ t bi ̣loa ṇ

dưỡng nô ̣i mô Fuchs của 87 bê ̣nh nhân với tỷ lê ̣ thành công ta ̣i thời điể m

1

năm là 95% [25].
Nghiên cứu của Shih trên 93 mắ t đươ ̣c ghép DSAEK có tỷ lê ̣ thành công
tại thời điểm 2 tháng là 88% [26]. Mojica đã so sánh kế t quả phẫu thuâ ̣t giữa
nhóm phẫu thuâ ̣t viên có kinh nghiê ̣m và nhóm phẫu thuâ ̣t viên đang đươ ̣c
đào ta ̣o trên 2294 mắ t ghép trong thời gian từ tháng 4/2007 đến tháng 5/2010.
Tỷ lệ thành công chung của cả

2 nhóm nghiên cứu là 95,34%. Tỷ lệ thành

công của nhó m phẫu thuâ ̣t viên đang đươ ̣c đào ta ̣o là

78,2% và của nhóm

phẫu thuâ ̣t viên có kinh nghiê ̣m lên tới 98,5%. [27]
Phẫu thuâ ̣t ghép DSAEK có tỷ lê ̣ thành công tương đương , thâ ̣m chí còn
có thể cao hơn tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép xuyên. Ang M đã đánh giá
kế t quả ghép giác ma ̣c ta ̣i bê ̣nh viê ̣n Mắ t quố c gia Singapore từ năm 2006 đến
năm 2008. Tỷ lệ thành công (Kaplan – Meier) của 68 mắ t đươ ̣c ghép DSAEK
tại thời điểm 1 năm là 98,4%, tại thời điểm 18 tháng là 93,2%. Tỷ lệ thành công
của 173 mắ t đươ ̣c ghép xuyên ta ̣i thời điể m 1 năm là 95,3%, tại thời điểm 18
tháng là 89,6% (thấ p hơn so với nhóm ghép DSAEK, p < 0,001). [28]
Price so sánh khả năng số ng của mảnh ghép sau 3 năm giữa phẫu thuâ ̣t
ghép DSAEK và ghép xuyên trên 2 nhóm bê ̣nh nhân và mảnh ghép trước khi
phẫu thuâ ̣t là như nhau [24]. Đối với nhóm loạn dưỡng nội mô Fuch s, tỷ lệ
thành công tại thời điểm

3 năm của cả phẫu thuâ ̣t ghép DSAEK và ghép

12

xuyên đề u là 96%. Đối với nhóm loạn dưỡng nội mô do các nguyên nhân
khác, tỷ lệ thành công tạ i thời điể m 3 năm của phẫu thuâ ̣t DSAEK là 86%,
của phẫu thuâ ̣t ghép xuyên là 84%. [24]
Mặc dù mới ra đời và được áp dụng trong khoảng10 năm nay nhưng phẫu
thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK có tỷ lê ̣ thành công cao, hứa he ̣n khả năng
trở thành phương pháp phổ biế n trong điề u tri ̣bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma
. ̣c
1.2.2.2. Kế t quả về thị lực
Thị lực sau ghép giác mạc nội mô DSAEK phục hồ i nhanh, nhiề u, đă ̣c
biê ̣t trong 6 tháng đầu. Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại thời điểm

6

tháng sau mổ của những mắt không có các bê ̣nh lý phố i hơ ̣p như bong võng
mạc và glôcôm vào khoảng 20/40 [15].
Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại các thời điể m của một số tác giả
đươ ̣c thể hiê ̣n trong bảng dưới đây:
Bảng 1.1. Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại các thời điểm
Tác giả

Trước mổ

3 tháng

6 tháng

20/50

20/40

Khor

[29]

20/80

Koenig

[30]

20/99

20/42

Terry

[31]

20/62

20/33

Bahar

[3]

20/160

12 tháng
20/40

20/32
20/44

Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắt có thị lực chỉnh kính trung bình
từ 20/40 trở lên tăng dầ n theo thời gian.
Trong nghiên cứu của Foster về phẫu thuật DSAEK sử dụng đường
rạch nhỏ 3,0 mm trên 105 mắt, tỷ lệ mắ t có thị lực chỉnh kính tối ưu từ 20/40
trở lên tại thời điểm 3 tháng là 49%, tại thời điểm 6 tháng là 52%. Sau khi loại
trừ các mắt có bệnh mắt khác kèm theo, tỷ lệ mắ t đạt thị lực từ 20/40 trở lên
tại thời điểm 3 tháng là 62% và tại thời điểm 6 tháng là 72%. [19]


13

Khor đánh giá kế t quả ghép DSAEK trên 100 mắ t sử du ̣ng bơm mảnh
ghép EndoGlide và nhận thấy tỷ lệ mắt không có bệnh lý phối hợp có thị lực
từ 20/40 trở lên tăng từ 22,2% trước phẫu thuâ ̣t lên 60,7% tại thời điểm 3
tháng và 71,0% tại thời điểm 6 tháng [29].
Tác giả Terry công bố kế t quả trên 315 mắ t nghiên cứu, tỷ lệ mắt có thị
lực chỉnh kính tố i ưu từ 20/40 trở lên trước phẫu thuâ ̣t là 86%, tại thời điểm 6
tháng tăng lên là 93%, tại thời điểm 12 tháng tăng lên là 97%. [31]
Bahar đã so sánh kế t quả thi ̣lực tại thời điể m 12 tháng của phẫu thuật
ghép DSAEK với các phẫu thuật ghép giác mạc khác . Thị lực chỉnh kính tối
ưu trung bình ta ̣i thời điể m

12 tháng của nhóm ghép xuyên là

20/53, của

nhóm ghép DLEK là 20/80, của nhóm ghép D SEK là 20/56 và của nhóm
ghép DSAEK là 20/44. Độ loạn thị của nhóm ghép giác mạc DSAEK thấp
nhấ t (1,36 ± 0,92 diop), đô ̣ loa ̣n thi ̣của nhóm ghép giác ma ̣c xuyên cao nhấ t
(3,78 ± 1,91 diop). Như vâ ̣y, sau ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK , thị lực phục
hồ i nhanh hơn, nhiề u hơn do mức đô ̣ loa ̣n thi ̣it́ hơn. [3]
Kế t quả của Khor và Terry ghi nhâ ̣n thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình
tại thời điểm 6 tháng không có sự khác biệt so với th ời điểm 12 tháng. Theo
hai tác giả này , thị lực sau phẫu thuật ghép DSAEK phục hồi nhanh

và ổn

đinh
̣ sớm sau 6 tháng [29],[32]. Liam đánh giá kế t quả thi ̣lực của

80 mắ t

đươ ̣c ghép DSAEK trong vòng 2 năm và nhâ ̣n thấ y thi ̣lực chin̉ h kiń h tố i ưu
của nhóm bệnh giác mạc bọng sau mổ thể thủy tinh và loạn dưỡng Fuchs đều
tăng trong 1 năm đầ u, sau đó thì ổ n đinh
̣ [33].
Kế t quả các nghiên các nghiên cứu trên đã chứng minh s

au ghép

DSAEK, thị lực phục hồi nhanh hơn, nhiề u hơn và ổ n đinh
̣ sớm so với ghép
giác mạc xuyên , DLEK và DSEK. Nhờ vâ ̣y , phẫu thuâ ̣t DSAEK ngày càng
đươ ̣c lựa cho ̣n và áp du ̣ng rô ̣ng raĩ trong điề u tri ̣các bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c.

14

1.2.2.3. Các biến chứng của phẫu thuật
 Biế n chứng trong phẫu thuâṭ
Lật mặt mảnh ghép
Mảnh ghép trong phẫu thuâ ̣t DSAEK có hai mă ̣t : mă ̣t nô ̣i mô và mă ̣t
nhu mô. Bình thường, mă ̣t nhu mô của mảnh ghép và nề n ghép áp vào và kế t
dính với nhau . Tuy nhiên, khi đưa mảnh ghép vào tiề n phòng và mở

mảnh

ghép có thể làm mảnh ghép bị xoay, mă ̣t nô ̣i mô hướng lên trên và áp vào nhu
mô của nề n ghép . Nếu hiện tượng này không được phát hiện và xử trí thì sẽ
dẫn đế n thấ t ba ̣i ghép nguyên phát hoă ̣c bong mảnh ghép [34].
Biế n chứng này gă ̣p ở 1 mắ t trong số 73 mắ t (1,3%) đươ ̣c phẫu thuâ ̣t
trong nghiên cứu của Hashemi [35].
Xuấ t huyế t tiề n phòng
Shmit đã báo cá o 1 trường hơ ̣p bi ̣chảy máu khi cắ t mố ng mắ t chu biên
dẫn đế n máu đo ̣ng ở giao diê ̣ n ghép . Sau đó , máu tiêu dần khi được điều trị
bằ ng kháng sinh và corticosteroid tra mắt. Sau phẫu thuật 8 tháng, giao diê ̣n
ghép trong và thị lực chỉnh kính tối ưu đạt 20/50 [36]. Nguyên nhân gây xuấ t
huyế t có thể do máu chảy từ đường ra ̣ch vào tiề n phòng
mắ t khi phẫu thuâ ̣t hoă ̣c do cắ t mố ng mắ t chu biên

, tổ n thương mố ng

. Nế u lươ ̣ng máu chảy

nhiề u và không đươ ̣c làm sa ̣ch sẽ dẫn đế n máu đo ̣ng ở giao d iê ̣n ghép và ảnh
hưởng đế n thi ̣lực sau mổ [34]
Ngoài ra, các biến chứng khác có thể gặp như mố ng mắ t phòi qua đường
rạch, còn dịch ở giao diện ghép, mảnh ghép rơi vào buồng dịch kính
[34].
 Biế n chứng sau phẫu thuâṭ
Bong mảnh ghép
Do chỉ sử du ̣ng bóng hơi để làm áp mảnh ghép vào nền ghép mà không
dùng chỉ khâu nên b ong mảnh ghép là biế n chứng thường gă ̣p sau phẫu thuâ ̣t


15

DSAEK. Năm 2007, Terry đã công bố kết quả phẫu thuật DSAEK trên 172
bệnh nhân với 200 mắt nghiên cứu. Có 3 trường hợp (1,5%) bị bong mảnh
ghép và mảnh ghép đều áp trở lại sau khi đươ ̣c bơm lại bóng hơi vào tiề n
phòng [37].
Năm 2008, Suh báo cáo k ết quả và các biến chứng của phẫu thuật
DSAEK trên 118 mắt được nghiên cứu. Có 27 trường hợp bị bong mảnh ghép
(chiếm 23%) trong đó 25 mắt mảnh ghép áp trở lại sau khi được bơm thêm
bóng khí khác, 1 mắt mảnh ghép tự áp lại và 1 mắt không có thể thủy tinh nên
mảnh ghép rơi vào buồng dịch kính [38].
Tỷ lệ bong mảnh ghép trong nghiên cứu của Sanctis trên 100 mắ t là
14%. Các mảnh ghép sau đó đều áp lại nhờ bơm hơi tiền phòng (12 mắ t) hoă ̣c
tự áp la ̣i mà không cầ n can thiê ̣p gì (2 mắ t) [25].
Tăng nhãn áp
Viê ̣c sử du ̣ng bóng hơi làm kế t diń h mảnh ghép vào nề n ghép có thể
gây tăng nhañ áp do ngheñ đồ ng tử ngay sau phẫu thuâ ̣t

. Trong nghiên cứu

của Hong trên 21 mắ t của bê ̣nh nhân người Trung Quố c có 5 mắ t bi ̣tăng nhañ
áp do ngheñ đồ ng tử . Đây là biế n chứ ng gă ̣p nhiề u nhấ t với tỷ lê ̣ 24%. Trong
số đó có 2 mắ t nhãn áp điều chỉnh với thuố c ha ̣ nhañ áp; 3 mắ t còn la ̣i có nhañ
áp rất cao , tới 60 mmHg và phải tháo bớt hơi tiề n phòng . Sau điều trị, có 2
mắ t bi ̣thấ t ba ̣i ghép [39].
Nghiên cứu của Suh về các biế n chứng của ghép DSAEK trên 118 mắ t
ghi nhâ ̣n 2 mắ t có biế n chứng tăng nhañ áp do ngheñ đồ ng tử . Nhãn áp điều
chỉnh đươ ̣c nhờ rút bớt hơi trong tiề n phòng [38].
Biế n chứng tăng nhañ áp không do ngheñ đồ ng tử cũng có thể gă ̣p sau
phẫu thuâ ̣t DSAEK . Kế t quả nghiên cứu của Hong

trên 47 mắ t đươ ̣c ghép

DSAEK ghi nhâ ̣n 12 mắ t bi ̣tăng nhañ áp , trong đó 11 mắ t có tiề n sử glô côm


16

và 1 mắ t có hô ̣i chứng nô ̣i mô giác ma ̣c mố ng mắ t . Sau đó, 10 mắ t đáp ứng tố t
với điề u tri ̣nô ̣i khoa, 2 mắ t còn la ̣i phải quang đông thể mi. [40]
Thải ghép
So với ghép giác mạc xuyên (phải thay thế toàn bộ bề dày giác mạc ),
phẫu thuâ ̣t DSAEK chỉ thay thế một phầ n bề dày giác mạc nên nguy cơ thải
ghép ít hơn.
Số mắ t b ị thải ghép trong nghiên cứu của Li trên 615 mắ t loa ̣n d ưỡng
Fuchs là 45 mắ t (chiế m 7,3%) [41] và trong nghiên cứu của Wu trên 353 mắ t
bị bệnh giác mạc bọng do nhiều nguyên nhân là 30 mắ t (chiế m 8,5%) [42]. Cả
hai tác giả này đề u nhâ ̣n thấ y thấ t ba ̣i ghép xuấ t hiê ̣n nhiề u nhấ t trong khoảng
từ 12 đến 18 tháng sau phẫu thuật . Ezon đã so sánh tỷ lê ̣ thải ghép trên 169

mắ t ghép xuyên và 122 mắ t ghép DSAEK. Tỷ lệ thải ghép sau mổ 6 tháng của
nhóm ghép xuyên là 31%, trong khi đó không có trường hơ ̣p nào bi ̣thải ghép
trong nhóm ghép DSAEK [43].
Nghiên cứu của Bahar trên 48 mắ t ghép xuyên và 45 mắ t ghép DSAEK
cho thấy tỷ lệ thải ghép của nhóm ghép xuyên là 4,4%, cao hơn so với tỷ lê ̣
thải ghép trong nhóm ghép DSAEK là 2,2% [3].
Các biến chứng khác
Trong phẫu thuâ ̣t DSAEK , có thể còn gặp các biến chứng khác như
máu đọng ở giao diện ghép , nế p gấ p ở mảnh ghép , biể u m ô xâm nhập tiền
phòng, nhiễm trùng [34]. Nghiên cứu của Suh trên 118 mắ t có 2 mắt phù
hoàng điểm dạng nang (5%), 3 mắt bong võng mạc (4%), 1 mắt có máu đọng
ở giao diện ghép (1%). [38]
Kế t quả nghiên cứu c ủa Shih trên 126 ghép DSAEK cho th ấy các biến
chứng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực bao gồm: bong hắc mạc (2
mắt), biểu mô xâm nhập tiền phòng (2 mắt), viêm nội nhãn (1 mắt) và áp xe
chỉ khâu (1 mắt). Có 24 mắ t có các biến chứng ít ảnh hưởng đến thị lực hơn,