ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ dạ dày tái PHÁT DI căn BẰNG PHÁC đồ TCX

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN KHÁNH HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DẠ DÀY TÁI PHÁT - DI CĂN
BẰNG PHÁC ĐỒ TCX
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ VĂN QUẢNG

HÀ NỘI – 2019

1


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo Sau
đại học Trường Đại học Y Hà Nội, ban giám đốc Bệnh viện Ung Bướu Hà
Nội, ban giám đốc bệnh viện K đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong
suốt quá trình làm việc và học tập.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Trưởng Bộ môn Ung thư, Trường

Đại học Y Hà Nội, chủ tịch hội đồng, các thầy cô Bộ môn Ung thư Trường
Đại học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tạo điều kiện thuận lợi giúp
tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
PGS.TS. Lê Văn Quảng – Trưởng Bộ môn Ung thư, Trường Đại học Y
Hà Nội; Phó giám đốc, Bệnh viện K - Người thầy đã hết lòng giúp đỡ, dìu dắt
và hết lòng hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này. Những kiến thức và kinh nghiệm được Thầy dạy bảo và
hướng dẫn sẽ theo tôi trong suốt quá trình làm nghề đầy thử thách nhưng vinh
quang này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới lãnh đạo, tập thể bác sĩ, các điều dưỡng y
tá khoa Nội II – bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, nơi tôi công tác, đã tận tình
động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và làm việc.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, người đã sinh thành, dưỡng dục, yêu
thương để tôi có được ngày hôm nay. Xin cảm ơn người chồng luôn bên cạnh
giúp đỡ và động viên ủng hộ, người con trai bé xinh luôn ngoan ngoãn đã là
động lực và sự cổ vũ tinh thần lớn lao cho tôi trong suốt quá trình học tập và
làm luận văn.
Tôi xin dành tặng nghiên cứu này với lòng biết ơn sâu sắc tới những
bệnh nhân ung thư dạ dày - những người luôn kiên cường chống chọi với
bệnh tật.
Hà Nội, mùa Thu, tháng 8 năm 2019
Học viên
Nguyễn Khánh Hà
2


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Khánh Hà, học viên cao học khóa 26 - Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy: PGS.TS. Lê Văn Quảng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019
Học viên

Nguyễn Khánh Hà

3


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Tiếng Anh
5-FU
5-fluorouracil
ALT
Alanine AminoTransferase
American Joint Committee on
AJCC
Cancer
AST
Aspartate AminoTransferase
BCTT
BMI

Body Mass Index
BN
Eastern Cooperative Oncology
ECOG
Group
GPB
HFS
Hand-foot syndrome
International Agency for
IARC
Research on Cancer
National Comprehensive
NCCN
Cancer Network
PS
Performance status
Responnse Evaluation Criteria
RECIST
for Solid Tumors
Union for International Cancer
UICC
Control
UT
UTBM
UTDD
WHO
World Health Organization
TCX
Paclitaxel - Carboplatin Capecitabine
DCF

Docetaxel - Cisplatin - 5FU
PFS

4

Progression – free survival

Tiếng Việt
Men gan
Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ
Men gan
Bạch cầu trung tính
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Tổ chức liên hiệp Ung thư
Phương Đông
Giải phẫu bệnh
Hội chứng bàn tay-bàn chân
Cơ quan nghiên cứu Ung thư
Quốc tế
Mạng lưới Ung thư Quốc gia
Hoa Kỳ
Thể trạng chung
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng
cho các khối u đặc
Hiệp hội kiểm soát Ung thư
Quốc tế
Ung thư
Ung thư biểu mô
Ung thư dạ dày

Tổ chức Y tế Thế giới

Thời gian sống thêm bệnh
không tiến triển


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là loại ung thư thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt
Nam. Theo thống kê Globocan năm 2012, hàng năm trên thế giới có khoảng
989,600 ca mới mắc và 738,000 ca tử vong do UTDD [1]. Tại Việt Nam theo
ghi nhận ung thư Hà Nội năm 2011 cho tỉ lệ mắc là 23,4/100.000 dân và
UTDD đứng hàng thứ 2 các loại ung thư trong cả hai giới [1].
Trong điều trị UTDD, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính. Bệnh
nhân UTDD giai đoạn sớm được điều trị triệt căn bằng phẫu thuật. Hóa trị
đóng vai trò bổ trợ hoặc tân bổ trợ trong những trường hợp bệnh nhân giai
đoạn phẫu thuật khó có thể phẫu thuật triệt căn. Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân
đến ở giai đoạn muộn, bệnh nhân tái phát, di căn sau phẫu thuật còn cao, bên
cạnh đó có tới 2/3 các trường hợp khi phát hiện thì bệnh đã ở giai đoạn muộn,
không còn khả năng phẫu thuật triệt căn [2]. Hóa trị trong các giai đoạn này

có vai trò chủ đạo, giúp cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm
cho người bệnh. Đã có những nghiên cứu đối với bệnh nhân giai đoạn tái
phát, hóa trị có vai trò rõ rệt hơn việc chỉ điều trị chăm sóc nâng đỡ cho bệnh
nhân [2],[3]. Hiện nay, có nhiều phác đồ được nghiên cứu và sử dụng trong
điều trị UTDD giai đoạn tái phát: bên cạnh các thuốc, hóa chất đã được sử
dụng từ những năm 90 như: cisplatin, 5- FU, nhóm anthracycline… Trong
những năm gần đây, ngày càng có nhiều thuốc mới đã được nghiên cứu và
được chỉ định điều trị như: Các thuốc nhóm Taxan gồm có Docetaxel và
Paclitaxel, thuốc Oxaliplatin, capecitabine, irinotecan... trong đó phác đồ DCF
với sự phối hợp của Docetaxel, Cisplatin, 5FU đã được chứng minh có có
hiệu quả tốt đối với UTDD giai đoạn tái phát, di căn trong nghiên cứu pha III,
ngẫu nhiên đa trung tâm V325, kết quả tỷ lệ đáp ứng toàn bộ trong nghiên cứu
37%, chỉ có 17% bệnh nhân bệnh tiến triển. Thời gian sống thêm không bệnh
6


7

5,6 tháng so với phác đồ CF 3,7 tháng. Thời gian sống thêm toàn bộ 9,2 tháng
ở phác đồ DCF so với 8,6 tháng ở phác đồ CF [4].
Phác đồ DCF là phác đồ có hiệu quả trong điều trị UTDD giai đoạn muộn,
tuy nhiên phác đồ này độc tính khá cao, tác dụng ngoại ý nhiều, ảnh hưởng đến
thể trạng bệnh nhân UTDD giai đoạn tái phát khi BN đã từng phẫu thuật triệt
căn và hóa chất bổ trợ, do đó đã có nhiều nghiên cứu và hướng dẫn thực hành
lâm sàng trên thế giới đã sử dụng điều trị các phác đồ Paclitaxel kết hợp nhóm
Platinum và Capecitabin (TCX) điều trị cho bệnh nhân, ngoài cho những kết
quả khả quan trong điều trị, tính dung nạp của phác đồ cũng tốt hơn, thể hiện số
chu kỳ hóa trị bệnh nhân được điều trị, các tác dụng ngoại ý nhẹ nhàng hơn và
kiểm soát tốt, phù hợp với thể trạng của bệnh nhân giai đoạn muộn, khi thể
trạng suy yếu nhiều [5],[6],[7],[8],[9],[10]. Tại Việt Nam hiện nay, nhiều bệnh

viện và trung tâm ung bướu đã sử dụng phác đồ DCF và các phác đồ sử dụng
Paclitaxel kết hợp thuốc Platinum và Capecitabin (TCX) là điều trị bước một
trong điều trị UTDD giai đoạn tái phát – di căn. Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
cũng đã áp dụng phác đồ TCX trong điều trị bước một UTDD giai đoạn tái
phát, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu chính thức nào đánh giá
kết quả điều trị và độc tính của phác đồ này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu “Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày tái phát - di căn bằng phác đồ
TCX ” với mục tiêu:
1. Đánh giá đáp ứng điều trị của phác đồ TCX trong điều trị ung thư dạ dày
tái phát – di căn tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.
2. Nhận xét một số độc tính của phác đồ TCX trong điều trị ung thư dạ
dày tái phát – di căn tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.

7


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học UTDD
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Tỷ lệ mắc UTDD ở đa số các nước phương Tây đã giảm một cách rõ rệt
trong vài thập kỷ qua. Tuy nhiên, tính trên toàn Thế giới, UTDD hiện vẫn là
một trong những bệnh UT phổ biến, đứng thứ 3 trong số các bệnh ung thư. Ước
tính có khoảng 952.000 ca mới mắc và 723.000 trường hợp tử vong vào năm
2012 [1]. Ở Việt Nam, theo ghi nhận tình hình bệnh UT trong giai đoạn 20012004, UTDD đứng thứ tư trong 10 bệnh ung thư thường gặp ở cả 2 giới [11].
Tỷ lệ UTDD rất khác biệt giữa các vùng địa lý. Khoảng 60% UTDD
xuất hiện ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á, Nam
Mỹ và Đông Âu trong khi tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Bắc Mỹ, Bắc Âu, và hầu

hết các nước ở Châu Phi và Đông Nam Á. Một sự khác biệt trong tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong từ Bắc tới Nam đã được quan sát thấy ở nhiều quốc gia, miền
Bắc có nguy cơ tử vong cao hơn so với miền Nam. Sự biến thiên này đặc biệt
được lưu tâm ở bán cầu Nam, trong khi ở bán cầu Bắc, nguy cơ tử vong có xu
hướng cao hơn ở phía Nam. Theo Globocan 2012, Việt Nam là nước có tỷ lệ
mới mắc UTDD cao nhất ở khu vực Đông Nam Á [12],[13].
1.1.2. Tuổi và giới
UTDD rất ít gặp ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần từ sau tuổi
40 và tiếp tục tăng nhanh từ sau 70 tuổi. Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới với
tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Một nghiên cứu đánh giá tình hình UTDD giai đoạn
muộn tại Bệnh viện K cho thấy, tuổi mắc bệnh trung bình ở nam là 56,4 và ở
nữ là 52,5 và tỷ lệ nam/nữ là 3,7/1. Tuy nhiên, trong vài thập kỷ trở lại đây, có
sự gia tăng đáng báo động về tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻ tuổi, đặc biệt là
những người dưới 40 tuổi [12].
8


9

1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Quá trình hình thành UTDD có sự tham gia của nhiều yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Vai trò của Helicobacter pylori (H.pylori)
Vai trò của H.pylori trong UTDD đã được chứng minh trong hơn một
thập kỷ trở lại đây và được WHO, IARC coi là một tác nhân gây UT rõ
ràng. Quá trình hình thành UTDD từ teo niêm mạc dạ dày dẫn tới dị sản,
loạn sản và UT. Nguyên nhân gây viêm dạ dày thường gặp nhất là H.pylori.
Các nhà nghiên cứu cho rằng nhiễm H.pylori gây viêm niêm mạc vùng thân
vị dẫn tới teo niêm mạc và dị sản ruột. Nhiễm H.pylori làm tăng nguy cơ
UTDD lên gấp 6 lần.
1.1.3.2. Các yếu tố môi trường và chế độ ăn uống

Sự hình thành UTDD là một quá trình đan xen của nhiều yếu tố. Có
nhiều nghiên cứu trên những quần thể dân nhập cư cho thấy người Nhật Bản
nhập cư vào Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh giảm dần và đạt ở mức trung gian giữa
quần thể người phương Tây và quần thể người Nhật Bản sinh sống tại Nhật.
Điều này gợi ý rằng các yếu tố môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trong
bệnh sinh của UTDD. Chế độ ăn nhiều muối được xem là nguy cơ lớn nhất,
đặc biệt là các thực phẩm ướp muối hay hun khói. Béo phì (BMI > 25) cũng
liên quan với gia tăng nguy cơ mắc bệnh.
Thuốc lá và rượu không phải là các yếu tố bệnh nguyên chính, nhưng
nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập gợi ý rằng sự tích tụ các sản phẩm
này làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
1.1.3.3. Tuổi và tình trạng kinh tế-xã hội
Thường gặp ở tuổi trên 50, nam giới thường gặp hơn nữ giới.
Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp.
9


10

1.1.3.4. Các yếu tố di truyền
UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 1-15% trong tổng số bệnh nhân
mắc bệnh. UTDD có thể là bệnh có tính chất gia đình nhưng hiện chưa chứng
minh được vai trò của yếu tố di truyền.
Nhóm máu A: tỷ lệ nhóm máu này trong số các bệnh nhân UTDD cao
hơn các nhóm máu khác là 20% [13].
1.1.3.5. Các tổn thương bệnh lý của dạ dày
Có nhiều dạng tổn thương, u và viêm, được xem là các yếu tố nguy cơ
của UTDD.
• Viêm teo dạ dày mạn tính
• Loét dạ dày mạn tính

• Dị sản ruột
• Loạn sản
• Phẫu thuật dạ dày
• Các tổn thương khác: các polyp tuyến lớn hơn 2 cm, bệnh thiếu

máu ác tính Bierner, bệnh Ménétrier, … gây ra 1-2% trường hợp
UTDD [14].
1.1.4. Các yếu tố bảo vệ
Vai trò bảo vệ của rau tươi và hoa quả đã được biết rõ. Nguy cơ mắc
UTDD giảm một nửa ở những người thường xuyên ăn rau quả so với những
người ít ăn rau, hoa quả tươi [12].
1.2. Giải phẫu bệnh
1.2.1. Vị trí khối u
Trước đây phần lớn các khối u nằm ở phần dưới của dạ dày (hang-môn
vị). Có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u trong vòng 30 năm trở lại đây, theo

10


11

đó các UT phần thấp giảm dần trong khi các khối u phần trên dạ dày, vốn có
tiên lượng xấu hơn, lại gia tăng đáng kể.
1.2.2. Hình ảnh đại thể
Các UTDD thường xâm lấn, hiếm khi khu trú trên bề mặt, trừ những vùng
dịch tễ có chiến lược sàng lọc phát hiện sớm bằng nội soi ống mềm như tại Nhật
Bản. Phân loại của Bormann hiện vẫn được sử dụng nhiều nhất, gồm 4 hình ảnh
đại thể:

Hình 1.1: Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày

1.2.3. Hình ảnh vi thể UTBM dạ dày
Trên 90% UTDD là các ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) [15]. Phân
loại được sử dụng phổ biến nhất là phân loại của Lauren (1965) và phân loại
của Tổ chức y tế thế giới WHO năm 2010. Lauren phân chia UTDD thành 2
typ là typ ruột và typ lan tỏa, dựa trên đặc điểm mô học, cấu trúc và sự lan
tràn của khối u [16].
11


12

1.3. Tiến triển của UTDD
1.3.1. Tiến triển tự nhiên của UTDD
Từ tổn thương ban đầu tại dạ dày, các tế bào ung thư có thể xâm lấn và
di căn tới các cơ quan khác theo các đường sau.
-

Theo đường kế cận: u phát triển tại chỗ, xâm lấn các lớp của thành dạ dày,
lan tới các tổ chức xung quanh dạ dày như tụy, gan, cơ hoành, …

-

Theo đường bạch huyết: UT lan tới các chặng hạch vùng của dạ dày, rồi tới
các chặng hạch xa hơn như hạch ổ bụng, hạch thượng đòn, …
- Theo đường máu: sẽ đưa tới các di căn xa tại gan, phổi, xương, hoặc di
căn tới buồng trứng (u Krukenberg) [17].
1.3.2. UTDD tái phát
UTDD có thể tái phát tại chỗ, tại vùng hoặc toàn thân. Trong một
nghiên cứu đánh giá tái phát trên 1.038 BN được phẫu thuật cắt dạ dày triệt
căn kèm vét hạch D2, vị trí tái phát của UT tại chỗ tại vùng là 54%, trong ổ

phúc mạc là 29%, hay di căn xa là 51% [18],[19]. Trong các phân tích đa
biến, tái phát trong ổ phúc mạc thường gặp ở giới nữ, giai đoạn T lớn, các
khối u phần dưới dạ dày và khối u type lan tỏa. Tái phát tại chỗ, tại vùng lại
thường gặp với các u ở phần trên dạ dày, giai đoạn T nhỏ, và các khối u type
ruột. Các dữ liệu này giúp xác định những BN có nguy cơ tái phát cao, từ đó
giúp phát triển các phương pháp điều trị bổ trợ, tăng kiểm soát tại chỗ tại
vùng cũng như kiểm soát di căn là cần thiết cho việc cải thiện kết quả điều trị
lâu dài.

12


13

Tại chỗ tại vùng

Di căn xa

Phúc mạc

Hình 1.2. Các vị trí tái phát của UTDD
(Nguồn: DeVita, Hellmann, Rosenberg’s Principlal and Practice of
Oncology) [19]
1.4. Triệu chứng UTDD tái phát – di căn
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng
Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của UTDD trở nên rõ ràng hơn, xuất hiện
thường xuyên và liên tục. Trong một nghiên cứu lớn đánh giá trên 18.363 bệnh
nhân tại Hoa Kỳ, các biểu hiện này gồm: sụt cân không rõ nguyên nhân (62%),
đau bụng thượng vị (52%), đầy bụng (18%), chán ăn (32%), có thể gặp khó nuốt
(26%) khi khối u ở tâm vị, buồn nôn hoặc nôn (34%) hay biểu hiện của hẹp môn

vị khi khối u nằm ở hang môn vị dạ dày, có thể biểu hiện chảy máu tiêu hóa cao
như nôn máu hay đi ngoài phân đen (20%) [20].
Thăm khám lâm sàng có thể thấy các triệu chứng thiếu máu, sờ thấy khối
u trên bụng thường khi bệnh đã tiến triển tại vùng. Các dấu hiệu bệnh lan tràn
đôi khi lại là biểu hiện đầu tiên như hạch Troisier, lan tràn phúc mạc được thể
hiện bằng dịch ổ bụng hay tắc ruột, di căn gan hay di căn buồng trứng. Các biểu
hiện toàn thân do hội chứng cận u thường hiếm gặp [21].
1.4.2. Cận lâm sàng
13


14

1.4.2.1. Nội soi đường tiêu hóa trên
Nội soi ống mềm thực quản-dạ dày-tá tràng, nó cho phép biết được vị
trí và mức độ tổn thương, các hình ảnh đại thể qua nội soi UTDD tiến triển
như thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm và ung thư thể xơ đét. Sinh thiết tổn
thương là cần thiết cho chẩn đoán, sinh thiết nhiều mảnh tại rìa tổn thương để
làm tăng độ nhạy. Cùng với sinh thiết, nội soi cho phép chẩn đoán 95% các
trường hợp UTDD [22].
1.4.2.2. Chụp X-quang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.
Hình ảnh điển hình trên phim là: hình khuyết, hình cắt cụt thường ứng
với thể sùi, hình thấu kính thường ứng với thể loét, dạ dày hình ống cứng
thuôn nhỏ mất nhu động ứng với thể thâm nhiễm.
1.4.2.3. Các chất chỉ điểm u
Các chất chỉ điểm u không có vai trò trong chẩn đoán xác định, nhưng
có tác dụng theo dõi sau điều trị hoặc đánh giá hiệu quả của một phác đồ hóa
chất. Kháng nguyên bào thai sinh UT (CEA), CA19-9 và CA 72-4 tăng ở 3040% bệnh nhân UTDD di căn [23].
•

CEA là một glycoprotein có trong tế bào niêm mạc đại trực tràng và
một số tế bào biểu mô khác (dạ dày, âm đạo,…). Giá trị bình
thường là 0-5 ng/mL, có thể tăng trong các UT đường tiêu hóa,
CEA tăng ở khoảng 33% UTDD nguyên phát. Khi nồng độ CEA
tăng, nó thường tương quan với giai đoạn bệnh.

•

CA 19-9 là một kháng nguyên carbonhydrate có liên quan với
kháng nguyên nhóm máu Lewis. Giá trị bình thường từ 0-35
U/mL, tăng trong huyết tương ở một số khối u đường tiêu hóa,
độ nhạy của nó trong UTDD là khoảng 40% [23].

•

14

CA 72-4 là một chất chỉ điểm u mới được nghiên cứu, với độ nhạy


15

và độ đặc hiệu cao trong UTDD. Mức độ tăng CA 72-4 còn liên
quan tới sự tiến triển của bệnh. Gần đây nhiều nghiên cứu trên thế
giới cho thấy nồng độ CA72-4 là chỉ số có giá trị cao hơn, đáng tin
cậy trong chuẩn đoán UTDD. Các báo cáo cho thấy độ nhậy của
CA72-4 đạt 34%-76%.
Phối hợp cả ba chất chỉ điểm làm tăng độ nhạy tới 87% [21].
1.4.3. Đánh giá sự lan tràn của bệnh
1.4.3.1. Thăm khám lâm sàng

Đánh giá hạch thượng đòn trái (hạch Troisier), di căn gan, cổ chướng
hay khối cứng ở Douglas khi thăm trực tràng, khối cứng ở vùng mạn sườn trái
là dấu hiệu của bệnh lan tràn phúc mạc.
1.4.3.2. Thăm khám cận lâm sàng
•

Chụp Xquang phổi , CLVT lồng ngực: cho phép phát hiện các di căn phổi.

•

Siêu âm bụng: giúp phát hiện cổ chướng, bằng chứng của một lan tràn phúc
mạc, sự xâm lấn tới các cơ quan kế cận, các hạch lớn trong ổ bụng và phát
hiện di căn gan hoặc di căn buồng trứng.

•

CLVT ổ bụng: có thể phát hiện khối ung thư dạ dày, đánh giá mức độ xâm
lấn trước mổ và phát hiện di căn. Tuy vậy, dù xét nghiệm này giúp đánh giá
một cách hiệu quả các di căn tạng và xâm lấn tổ chức xung quanh, độ nhạy
và độ đặc hiệu trong việc nhận định di căn hạch và di căn phúc mạc còn
hạn chế.

•

Siêu âm nội soi: là một phương pháp chẩn đoán kết hợp nội soi tiêu hoá và
siêu âm có đầu dò tần số cao (7,5-12MHz) cho phép quan sát hình ảnh các lớp
của thành ống tiêu hoá, các hạch lân cận và tổ chức liền kề xung quanh. Do
đó xác định được chính xác hơn mức độ xâm lấn thành dạ dày của khối u
(80%) và xâm lấn hạch cạnh dạ dày (70%) [24],[25].

15


16

•

Nội soi ổ bụng: giúp đánh giá khả năng cắt bỏ khối u, xác định di căn phúc mạc
và di căn gan, nhờ đó tránh được những trường hợp phẫu thuật mở bụng không
cần thiết và làm thay đổi chiến lược điều trị tới 40% trường hợp.

•

PET scan: giá trị chính của PET là phát hiện các di căn xa nhạy hơn CT,
nhưng độ nhạy với di căn phúc mạc cũng chỉ đạt 50%. Vì thế, PET không thể
là một thay thế cho nội soi thăm dò [26].
Trong thực hành lâm sàng, bilan đánh giá trước phẫu thuật gồm có
thăm khám lâm sàng, chụp phổi và CT-scan ổ bụng. Tuy vậy, khả năng cắt bỏ
chỉ có thể khẳng định chắc chắn trong cuộc mổ trong đa số trường hợp.
1.5. Các yếu tố tiên lượng
UTBMT dạ dày nói chung có tiên lượng xấu. Xác định các yếu tố tiên
lượng cho phép lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp. Các yếu tố tiên lượng
được xếp thành ba nhóm, các yếu tố liên quan tới giai đoạn bệnh, các yếu tố
liên quan tới người bệnh và các yếu tố liên quan đến điều trị.
1.5.1. Tuổi
1.5.2. Phân loại TNM
Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC/UICC 2010 [27].
Phân loại T: khối u nguyên phát
•

T1 Khối u xâm lấn màng đáy, lớp cơ niêm, hoặc lớp dưới niêm mạc

•

T1a Khối u xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ niêm

•

T1b Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

•

T2 Khối u xâm lấn lớp cơ

•

T3 Khối u xâm nhập tới tổ chức liên kết lớp dưới thanh mạc mà
chưa xâm lấn phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc xung quanh.

•

T4 Khối u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc
xung quanh

16

•

T4a Khối u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng)

•

T4b Khối u xâm lấn các cấu trúc xung quanh


17

Phân loại N: hạch vùng
•

N0 Không có di căn hạch vùng

•

N1 Di căn từ 1-2 hạch vùng

•

N2 Di cân từ 3-6 hạch vùng

•

N3 Di căn từ 7 hạch vùng trở lên

•

N3a Di căn từ 7-15 hạch vùng

•

N3b Di căn từ 16 hạch vùng trở lên

Phân loại M: di căn xa
•

M0 Không có di căn xa

•

M1 Có di căn xa

•

Tại chỗ: khối u vượt qua thanh mạc hoặc xa hơn (T4) có tiên lượng xấu.

•

Xâm lấn hạch: tỷ lệ sống sau 5 năm từ 46% với N0 (không có di căn
hạch) giảm xuống chỉ còn 13% với N (+) (có di căn hạch). Tỷ suất
hạch di căn/tổng số hạch > 20% là một yếu tố tiên lượng xấu.

•

Di căn xa: thời gian sống trung bình dưới 10 tháng khi có di căn xa,
thậm chí còn thấp hơn nếu có di căn gan, phổi hoặc có cổ chướng.

1.5.3. Độ biệt hóa
1.5.4. Cách thức phẫu thuật
1.5.5. Tổn thương còn lại sau điều trị (R0, R1 hoặc R2)
1.6. Điều trị ung thư dạ dày

1.6.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị ung thư dạ dày dựa trên nguyên tắc phối hợp các phương pháp:
phẫu thuật, xạ trị, hóa chất và ứng dụng điều trị sinh học. Việc điều trị phụ
thuộc vào giai đoạn bệnh, mục đích điều trị, tình trạng bệnh nhân để có thể
phối hợp các phương pháp.
17


18

•

Giai đoạn sớm:
Ung thư tại chỗ: c Tis, c T1a: endoscopic mucosal resection (EMR) or
endoscopic submucosal dissection (ESD) với u < 2cm, không kèm loét.
Phẫu thuật triệt căn: R0 (khoảng 50%), R1 vi thể, R2 đại thể và chưa có
di căn xa.
Bổ trợ sau phẫu thuật:
T1 - T2 có di căn hạch hoặc T2N0 có yếu tố nguy cơ cao (mô học kém
biệt hóa, độ mô học cao, xâm lấn thần kinh - mạch máu, tuổi < 50, hoặc

•
•

không vét được hạch D2.
T3 - T4 có R0 và vét hạch D2
Hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật nếu diện cắt dương tính.
Giai đoạn lan rộng tại chỗ không phẫu thuật được: xâm lấn phúc mạc, hoặc
di căn xa thì điều trị hóa chất bổ trợ trước.
Giai đoạn muộn: giai đoạn IV hoặc c M1

Hóa chất triệu chứng
Phẫu thuật palliative
Điều trị nhắm trúng đích
1.6.2. Điều trị hóa trị trong ung thư dạ dày
1.6.2.1. Tổng quát
Hóa trị được chỉ định trong ung thư biểu mô tuyến của dạ dày. Điều trị
hóa trị dựa trên các yếu tố: Giai đoạn bệnh, tình trạng phẫu thuật của bệnh
nhân, nhu cầu điều trị và các bệnh lý kèm theo.
Trong trường hợp sau phẫu thuật triệt căn, hóa trị bổ trợ có tác dụng
kéo dài thời gian sống không bệnh, ngăn cản quá trình tái phát - di căn.
Trường hợp tiến triển tại chỗ chưa có khả năng phẫu thuật, hóa trị kết hợp
xạ trị làm giảm giai đoạn bệnh, giúp cho phẫu thuật được dễ dàng và triệt để.
Đối với các giai đoạn di căn xa, hóa trị nhằm mục đích cải thiện chất
lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
Phác đồ hai thuốc được ưa dùng hơn ở các bệnh nhân ung thư dạ dày
giai đoạn muộn do độc tính thấp, khi thất bại có thể sử dụng phác đồ ba thuốc
thay thế khi thể trạng bệnh nhân còn tốt và bệnh nhân được đánh giá thường
xuyên về độc tính của thuốc.
18


19

Việc sử dụng truyền Fluorouracil và uống Capecitabine có thể được
thay thế cho nhau mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
1.6.2.2. Điều trị sinh học
Trastuzumab được chỉ định điều trị bước 1 kết hợp với hóa chất cho
bệnh nhân ung thư dạ dày biều mô tuyến có tình trạng bộc lộ quá mức thụ thể
HER2, giai đoạn tiến triển - di căn.
Trastuzumab được khuyến cáo không sử dụng cùng nhóm Aridamycin.

Trastuzumab: là một kháng thể đơn dòng kháng lại yếu tố phát triển biểu
mô Her 2/neu, chủ yếu được áp dụng trong UT vú. Trastuzumab ức chế lộ
trình tín hiệu qua HER2 và ức chế sự hoạt hóa của HER2 bằng cách ngăn
chặn sự tách ra của phần thụ thể ngoài màng tế bào, hoạt hóa sự gây độc tế
bào phụ thuộc kháng thể. Trastuzumab chống lại sự biểu hiện quá mức
HER2 ở những dòng tế bào ung thư dạ dày in vitro. Hiệu quả của
trastuzumab trong UT dạ dày giai đoạn muộn có Her 2/neu (+), đã được
chứng minh trong thử nghiệm pha 3 ToGA, bệnh nhân phải có Her 2/neu
(+3) hoặc Fish (+), Capecitabin + cisplatin trastuzumab, kết quả cho thấy
nhóm có trastuzumab có tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống trung bình cao hơn, tỷ
lệ đáp ứng 47% >< 35%; sống trung bình 13,8 tháng >< 11,1 tháng.
Xét nghiệm HER2 nên được làm ở lần chẩn đoán đầu tiên do tỉ lệ tái
phát cao của ung thư dạ dày và vùng chuyển tiếp của ung thư thực quản - dạ
dày. Thời gian xét nghiệm nên sớm do bệnh đã di căn tiến triển rất nhanh.
Ung thư dạ dày tái phát được xét nghiệm HER2 trước đó âm tính nên được
xét nghiệm lại ở mẫu mô tái phát vì các khối u không thuần nhất có thể có
HER2 dương tính khu trú, do vậy có thể không phát hiện được ở các lần đầu
xét nghiệm.
Ramucizumab là một kháng thể đơn dòng kháng VEGFR -2, được
FDA chấp thuận năm 2014, chỉ định điều trị kết hợp hóa trị bước 2 trong ung
thư dạ dày giai đoạn tiến xa, tái phát và di căn. Căn cứ vào thử nghiệm lâm
19


20

sàng RAINBOW trên 665 bệnh nhân ung thư dạ dày thất bại với 5FU và
Platinum, Ramucizumab - Paclitaxel cải thiện OS 9,6 tháng là 7,4 tháng, PFS
là 4,4 tháng so với 2,9 tháng, so với sử dụng Paclitaxel đơn thuần. Hiệu quả
của Ramucizumab trong ung thư dạ dày giai đoạn muộn được chứng minh là

kéo dài thời gian sống thêm trong thử nghiệm REGARD là 5,2 tháng so với
nhóm sử dụng giả dược là 3,8 tháng.
Cetuximab: là một kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể yếu tố phát triển
biểu mô EGFR, được chứng minh trong một nghiên cứu pha 2 về ung thư
thực quản - dạ dày giai đoạn muộn, khi kết hợp với hóa trị liệu cho tỉ lệ đáp
ứng 50% và sống trung bình 10 tháng.
Ngoài ra các thuốc ức chế TKIs, Lapatinib, Gefitinib, Sunitinib đang
được nghiên cứu trong điều trị ung thư dạ dày ban đầu cũng cho các kết quả
hứa hẹn.
Điều trị miễn dịch: Những tiến bộ mới nhất về điều trị miễn dịch trong
ung thư cũng đã được nghiên cứu trên ung thư dạ dày và cho kết quả bước
đầu khả quan. Kết quả của nghiên cứu ngẫu nhiên pha III KEYNOTE-062 đã
được trình bày tại Hội nghị thường niên ASCO 2019 bởi Tiến sĩ Josep
Tabernero thuộc Bệnh viện Đại học Vall debHebron và Viện Ung thư,
Barcelona, Tây Ban Nha. Theo tiến sĩ Tabernero, nghiên cứu cho thấy đối với
những bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa hoặc dạ dày thực quản tiến triển, có
bộc lộ PD-L1 dương tính, HER2 âm tính, khi được điều trị bước 1 với
pembrolizumab đã cho kết quả sống thêm không thua kém khi so sánh với
hóa trị tiêu chuẩn. Pembrolizumab cho thấy có sự cải thiện có ý nghĩa lâm
sàng trên những bệnh nhân có bộc lộ PD-L1 cao. Nghiên cứu cũng đánh giá
kết quả điều trị kết hợp pembrolizumab và hóa trị liệu tiêu chuẩn, nhưng
phương án này không cải thiện kết quả sống thêm khi so với nhóm chỉ dùng
hóa trị.
20


21

1.6.3. Hóa chất màng bụng trong điều trị ung thư dạ dày di căn phúc mạc
Paclitaxel: có phân tử trọng lượng lớn, hấp thu vào máu ít, lưu giữ lâu

trong khoang phúc mạc, nồng độ đỉnh tương đương nhau trong khoang phúc
mạc và huyết tương sau 24h truyền TM.
S1 có nồng độ tập trung cao trong khoang phúc mạc với 36,8% đáp ứng
về dịch ổ bụng.
Nghiên cứu pha 3 PHOENIX - GC trên BN ung thư dạ dày có di căn
phúc mạc cho thấy.
Paclitaxel và S1 có RR: 40 - 65%, trung vị sống còn 8,5 - 15,5 tháng
Paclitaxel IV và màng bụng và S1 cho thơi gian sống còn toàn bộ sau 1
năm là 78-80% với trung vị sống còn là 23,6 tháng.
1.7. Một số nghiên cứu về vai trò điều trị hóa chất UTDD giai đoạn tái
phát – di căn
1.7.1. Hóa trị so với chỉ chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh lợi ích rõ rệt của hóa trị trong UTDD
giai đoạn tiến xa, di căn so với chỉ chăm sóc triệu chứng đơn thuần, trong đó
có các thử nghiệm lâm sàng lớn của Murad (1993); Pyrhonen (1995);
Scheithauer (1995); Glimelius (1997).
Tác giả

Điều trị

Murad và CS
(1993)
Pyrhönen và CS
(1995)
Glimelius và CS
(1997)

FAMTX
vàCSGN
FEMTX và

CSGN
ELF và CSGN

Số
BN

Tỉ lệ đáp
ứng %

Sống thêm TB
(tháng)

30

50

9 và 3 (p=0.001)

41

29

12.3 và 3.1
(p=0.006)

61

Không
báo cáo

8 và 5

Một phân tích gộp từ ba nghiên cứu trên cho thấy bệnh nhân được điều
trị bằng hóa trị có thời gian sống thêm trung bình 06 tháng so với chỉ chăm
sóc triệu chứng đơn thuần [2],[28] với HR: 0.39 (95%CI:0.28-0.52).
21


22

Không những cải thiện thời gian sống thêm mà chất lượng cuộc sống ở
những bệnh nhân được điều trị hóa trị cũng được cải thiện đáng kể so với
nhóm chỉ CSGN đơn thuần.Các nghiên cứu gần đây khi sử dụng cisplatin
hoặc các nhóm thuốc mới đã được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị
UTDD: Oxaliplatin, Capecitabine, Docetaxel, Irinotecan….đã cho nhiều kết
quả tích cực về việc điều trị hóa trị tốt hơn chỉ chăm sóc giảm nhẹ thông
thường cho bệnh nhân UTDD giai đoạn này [28],[29].
1.7.2. Đa hóa trị so với đơn hóa trị
Nhiều phân tích gộp đã cho thấy phác đồ đa hóa trị cho tỉ lệ đáp ứng cao
hơn so với phác đồ chỉ có một loại hóa chất, tuy nhiên thời gian sống thêm thì
cải thiện không đáng kề so với đơn hóa trị [30]. Tuy nhiên các nghiên cứu này
mới chỉ sử dụng các thuốc hóa chất kinh điển, chưa sử dụng các phác đồ điều
trị mới như phác đồ ECF (Epirubicin, cisplatin,5-FU), phác đồ có nhóm taxane
(Docetaxel hoặc paclitaxel), oxaliplatin, capecitabin, irinotecan…
1.7.3. Một số nghiên cứu về phối hợp hóa chất trong điều trị UTDD giai
đoạn tiến xa, di căn.
1.7.3.1. Phác đồ có anthracycline/5-FU và phác đồ ECF
Những năm 1980, phác đồ FAM (5-FU, doxorubicin, mitomycin) được coi
là phác đồ chuẩn mực trong điều trị UTDD dạ dày giai đoạn tiến xa, di căn [31]
với tỉ lệ đáp ứng là 42% và thời gian sống thêm trung bình là 5.5 tháng.

Vào những năm 1990, nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa các phác
đồ có anthracycline/5-FU đã được tiến hành, trong đó nghiên cứa pha III do
Wils JA và cộng sự công bố năm 1991 so sánh phác đồ FAM và FAMTX (5FU, doxorubicin, methotrexate) trên 213 bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến xa,
di căn cho thấy phác đồ FAMTX cho kết quả vượt trội so với phác đồ FAM về
tỉ lệ đáp ứng (41% so với 9%, p< 0.001), thời gian sống thêm trung bình (42
tuần so với 29 tuần, p=0.04). Một sự phối hợp khác của phác đồ có
22


23

anthracycline/5-FU đã được Cunningham D và cộng sự công bố năm 1994
trong một nghiên cứu pha II trên 128 BN UTDD giai đoạn tiến xa di căn sử
dụng phác đồ ECF (5-FU,epirubicine, cisplatin) cho thấy, phác đồ ECF cho tỉ
lệ đáp ứng lên tới 71% [32].
Phác đồ ECF sau đó đã được Cungnningham và cộng sự so sánh với
phác đồ FAMTX trong một nghiên cứu công bố năm 1997 trên 274 bệnh nhân
cho thấy phác đồ ECF cho kết quả vượt trội so với phác đồ FAMTX về tỉ lệ
đáp ứng (45% so với 21%), thời gian sống trung bình (8.9 tháng so với 5.7
tháng). Độc tính chủ yếu của phác đồ ECF chủ yếu gây rụng tóc và nôn, trong
khi phác đồ FAMTX có độc tính chủ yếu trên hệ tạo máu và nhiễm trùng
[32]. Trong nghiên cứu trên, phác đồ ECF yêu cầu đặt buồng tiêm truyền 5FU, biến chứng liên quan đến đặt buồng tiêm chiếm gặp ở 15% các BN điều
trị phác đồ ECF.
Một nghiên cứu khác được Ross P và cộng sự công bố năm 2002 tiến
hành trên 580 bệnh nhân, so sánh phác đồ ECF và MCF (mitomycin,
cisplatin, 5-FU) cho thấy kết quả gần như tương đương về tỉ lệ đáp ứng (42%
và 44%), thời gian sống thêm trung bình (9.4 tháng so với 8.7 tháng) cũng
như độc tính, tuy nhiên phác đồ ECF cho chất lượng cuộc sống tốt hơn.
Cho đến nay, phác đồ ECF vẫn là một trong những điều trị bước một
trong điều trị UTDD giai đoạn tiến xa và di căn.

1.7.3.2. Phác đồ có nhóm taxane
Nhóm taxane (docetaxel, paclitaxel) là nhóm thuốc mới, được chấp nhận
trong điều trị bước một UTDD giai đoạn muộn khi phối hợp với cisplatin và
5-FU và điều trị đơn hóa trị trong điều trị bước hai khi đã thất bại với điều trị
bước một. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của NCCN 2.2016 có hướng dẫn
thuốc nhóm taxan phối hợp cisplatin hoặc carboplatin và 5FU là sử dụng đầu
tay và các lựa chọn điều trị khác cho điều trị bệnh nhân UTDD giai đoạn
23


24

muộn và điều trị bước hai. Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu về sự
phối hợp điều trị này cho bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn.
V-325 là một nghiên cứu pha III được Van Cutsem và cộng sự công bố
năm 2006 so sánh phác đồ CF (chỉ có cisplatin và 5-FU) và phác đồ DCF (có
thêm docetaxel) tiến hành trên 445 bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến xa, di căn
[33], kết quả cho thấy phác đồ DCF cho tỉ lệ đáp úng cao hơn (37% so với
25%), có thời gian sống cho tới khi bệnh tiến triển cao hơn (5.6 tháng so với
3.7 tháng) với p < 0.001. Sau thời gian theo dõi trung bình là 23.4 tháng, phác
đồ TCX cho thời gian sống thêm trung bình cao hơn phác đồ CF (9.2 tháng so
với 8.6 tháng) và cho chất chất lượng sống của người bệnh được cải thiện
hơn. Tuy nhiên độc tính của phác đồ DCF là rất đáng kể với tỉ lệ cao hơn hẳn
so với phác đồ CF về: hạ bạch cầu độ 3,4 (82% so với 57%), sốt hạ bạch cầu
(29% so với 12%), tiêu chảy độ 3,4 (19% so với 8%) [4],[6],[7].
Một nghiên cứu pha II được Roth và cộng sự công bố năm 2007 so sánh
phác đồ DCF với phác đồ TC (docetaxel, cisplatin) và phác đồ ECF trên 119
bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến xa, di căn [34]. Kết quả cho thấy tỉ lệ đáp
ứng phác đồ DCF (36.6%) cao hơn so với phác đồ TC (18%) và phác đồ ECF
(25%), thời gian sống thêm trung bình tương ứng là 10.4, 11.0 và 8.3 tháng.

Tuy nhiên phác đồ có nhóm taxane có độc tính cao hơn so với phác đồ ECF
với tỉ lệ hạ bạch cầu độ 3,4 tương ứng là 57%, 49% và 34% [35].
Như vậy phác đồ có Taxan đã được chứng minh hiệu quả lâm sàng rõ rệt
và ưu việt trên bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến xa và di căn. Tuy
nhiên trong các phác đồ có Docetaxel, kiểm soát độc tính là vấn đề quan trọng
và nặng nề, Paclitaxel là taxan có chỉ định trong điều trị hóa trị ung thư dạ
dày, đã có một số nghiên cứu pha II về Paclitaxel kết hợp platinum hoặc
Paclitaxel kết hợp 5FU, kết quả cho tỷ lệ đáp ứng 22% - 65% và thời gian
sống thêm trung bình 10 tháng. Trong khi phác đồ sử dụng paclitaxel vấn đề
độc tính không nghiêm trọng và có thể kiểm soát tốt, đây cũng là vấn đề lưu
24


25

tâm đối với đối tượng bệnh nhân giai đoạn muộn, thể trạng không còn tốt,
chức năng dinh dưỡng kém [5],[9].
1.7.3.3. Phác đồ có oxaliplatin
Oxalipatin được GS.Yoshinori Kidani tìm ra năm 1976, là thuốc thuộc
thế hệ 3 của nhóm platinum, ra đời sau cisplatin và carboplatin. Trong điều trị
ung thư dạ dày, cisplatin đã được sử dụng từ lâu và có mặt trong nhiều phác
đồ kinh điển, trong khi oxaliplatin mới được sử dụng trong những năm gần
đây và đang chứng minh được vai trò của mình trong điều trị ung thư dạ dày.
Cho tới nay đã có hai nghiên cứu pha III so sánh trực tiếp phác đồ có
oxaliplatin và phác đồ có cisplatin. Cả hai nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả
của oxaliplatin khi thay thế cho cisplatin.
Sự thay thế của oxaliplatin cho cisplatin trong phác đồ có epirubicin
và fluoropyrimidin đã được đánh giá trong nghiên cứu REAL-2, một thử
nghiệm pha III so sánh phác đồ ECF (epirubicin, cisplatin, 5-FU), ECX
(epirubicin, cisplatin, capecitabine), EOF (epirubicin, oxaliplatin, 5-FU) và

EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabine). Kết quả cho thấy thời gian
sống thêm không bệnh tiến triển và tỉ lệ đáp ứng không khác nhau giữa bốn
phác đồ, thời gian sống thêm giữa hai phác đồ có oxaliplatin và hai phác đồ
có cisplatin là như nhau. Tuy nhiên, khi bốn phác đồ trên được phân tích
một cách độc lập, thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân điều trị
bằng phác đồ EOX cao hơn một cách khiêm tốn so với phác đồ ECF (11.2
tháng so với 9.9 tháng, HR 0.80, CI 0.66-0.97).
Kết quả tương tự về hiệu quả của oxaliplatin khi thay thế cho cisplatin
trong một nghiên cứu pha III khác so sánh phác đồ FLO (5-FU 2600
mg/m2 truyền TM 24 giờ, leucovorin 200 mg/m2và oxaliplatin 85 mg/m2,
chu kỳ 14 ngày) với phác đồ FLP (5-FU 2000 mg/m2 truyền TM 24 giờ và
leucovorin 200 mg/m2 hàng tuần, cisplatin 50 mg/m2, chu kỳ 14 ngày) trên
220 bệnh nhân ung biểu mô tuyến dạ dày, thực quản [36]. Kết quả cho thấy
25