NGHIÊN cứu NỒNG độ PROCALCITONIN HUYẾT THANH TRONG THEO dõi điều TRỊ ở BỆNH NHÂN VIÊM NIÊM mạc tử CUNG SAU đẻ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU
NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH
TRONG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU ĐẺ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU
NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH
TRONG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU ĐẺ
Chuyên ngành : Hóa sinh y học
Mã số

: CK 62 72

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. PHẠM THIỆN NGỌC
TS. NGUYỄN QUẢNG BẮC

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(-)

: Âm tính

(+)

: Dương tính

ÂĐ

: Âm đạo

BC
BCTT

: Bạch cầu
: Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

: Bệnh nhân

BTC

: Buồng tử cung

BVBMTE&KHHGĐ : Bảo vệ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hóa gia đình
BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

CRP

: C-Reactive Protein

CRP

: C-Reactive Protein

CTC

: Cổ tử cung

KS

: Kháng sinh

KSTC

: Kiểm soát tử cung

NK

: Nhiễm khuẩn

NKHS

: Nhiễm khuẩn hậu sản

NKH

: Nhiễm khuẩn huyết

OR

: Tỷ suất chênh

TSM

: Tầng sinh môn

VNMTC

: Viêm niêm mạc tử cung

VPM

: Viêm phúc mạc

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN.................................................................3

1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh....................................................................3
1.1.3. Đường xâm nhập của vi khuẩn........................................................4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn tới NKHS..................................................4
1.2. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG............................................................6
1.2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo..................................6
1.2.2. Viêm niêm mạc tử cung...................................................................6
1.2.3. Viêm cơ tử cung............................................................................10
1.2.4. Viêm dây chằng rộng và phần phụ................................................10
1.2.5. Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung................................................11
1.2.6. Viêm phúc mạc toàn thể................................................................12
1.2.7. Nhiễm khuẩn huyết.......................................................................14
1.3. PROCALCITONIN..............................................................................14
1.3.1. Nguồn gốc, cấu trúc và đặc tính của Procalcitonin.......................14
1.3.2. Ứng dụng của Procalcitonin trong lâm sàng.................................18
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PROCALCITONIN TRONG NHIỄM
KHUẨN TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM..................................20
1.4.1. Tình hình nghiên cứu PCT trên thế giới........................................20
1.4.2. Tình hình nghiên cứu PCT ở Việt Nam.........................................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.2.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................27
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................28
2.2.4. Cỡ mẫu..........................................................................................28

2.2.5. Kỹ thuật chọn mẫu........................................................................29
2.3. CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU............................................29
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................29


2.3.2. Cận lâm sàng.................................................................................30
2.3.3. Phương pháp điều trị.....................................................................30
2.3.4. Các loại kháng sinh đã dùng.........................................................30
2.3.5. Kết quả điều trị..............................................................................31
2.4. KỸ THUẬT ĐỊNH LƯỢNG PROCALCITONIN HUYẾT THANH.31
2.4.1. Nguyên lý......................................................................................31
2.4.2. Phương tiện...................................................................................31
2.4.3. Tiến hành kỹ thuật.........................................................................32
2.5. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU........................................32
2.5.1. Sai số và cách khống chế..............................................................33
2.5.2. Quản lý và phân tích số liệu..........................................................34
2.5.3. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................34
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................35
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM NIÊM
MẠC TỬ CUNG SAU ĐẺ.................................................................35
3.1.1. Cách sinh của đối tượng nghiên cứu.............................................35
3.1.2. Thời gian xuất hiện bệnh VNMTC sau đẻ....................................35
3.1.3. Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC sau đẻ......................................36
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VNMTC sau đẻ..................36
3.1.5. Số lượng bạch cầu của bệnh nhân VNMTC sau đẻ......................37
3.1.6. Nồng độ CRP trong huyết thanh ở bệnh nhân VNMTC...............37
3.1.7. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh VNMTC sau đẻ..............37
3.1.8. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ..................38
3.2. GIÁ TRỊ PCT HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VNMTC SAU ĐẺ....38
3.2.1. Nồng độ PCT trong huyết thanh ở bệnh nhân VNMTC...............38

3.2.2. So sánh nồng độ PCT huyết thanh trước và sau điều trị VNMTC39
3.2.3. Giá trị CRP, PCT huyết thanh trong chẩn đoán bệnh VNMTC....39
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA PCT HUYẾT THANH VỚI MỘT SỐ DẤU
HIỆU LÂM SÀNG VÀ CHỈ SỐ SINH HÓA KHÁC Ở BỆNH NHÂN
VNMTC..............................................................................................40
3.3.1. Nồng độ PCT huyết thanh với triệu chứng lâm sàng....................40


3.3.2. Nồng độ PCT huyết thanh với triệu chứng cận lâm sàng khác.....40
3.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG..........................................41
3.4.1. Phương pháp điều trị.....................................................................41
3.4.2. Phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm niêm mạc tử cung.........42
3.4.3. Thời gian khỏi bệnh......................................................................42
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................43
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU........................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số nghiên cứu........................6

Bảng 2.1.

Hằng số C liên quan đến sai sót loại I và II........................................28

Bảng 3.1:

Cách sinh của bệnh nhân VNMTC.....................................................35

Bảng 3.2:

Thời gian phát xuất hiện bệnh VNMTC.............................................35

Bảng 3.3:

Nhiệt độ trước điều trị VNMTC.........................................................36

Bảng 3.4:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VNMTC..................................36

Bảng 3.5:

Số lượng bạch cầu trước điều trị VNMTC.........................................37

Bảng 3.6:

Kết quả cấy sản dịch..........................................................................37

Bảng 3.7:

Các loại vi khuẩn gây VNMTC..........................................................38

Bảng 3.8.

Nồng độ PCT huyết thanh trước điều trị VNMTC.............................38

Bảng 3.9.

Nồng độ PCT huyết thanh sau điều trị VNMTC................................39

Bảng 3.10.

Giá trị của PCT trong chẩn đoán bệnh VNMTC................................39

Bảng 3.11.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và và triệu chứng lâm sàng ở
bệnh nhân VNMTC ...........................................................................40

Bảng 3.12.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và số lượng bạch cầu ở bệnh
nhân VNMTC ...................................................................................40

Bảng 3.13.

Mối liên quan giữa PCT huyết thanh và số lượng bạch cầu trung tính ở
bệnh nhân VNMTC ...........................................................................41

Bảng 3.14.

Mối liên quan giữa PCT và CRP ở bệnh nhân VNMTC.....................41

Bảng 3.15.

Phương pháp điều trị VNMTC...........................................................41

Bảng 3.16.

Kháng sinh dùng trong điều trị VNMTC............................................42

Bảng 3.17.

Thời gian khỏi bệnh...........................................................................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc của PCT ...........................................................................15
Hình 1.2. Nguồn gốc thần kinh nội tiết của PCT ..........................................15
Hình 1.3. Cơ chế tổng hợp PCT khi nhiễm khuẩn ........................................16
Hình 1.4. Động học của PCT .........................................................................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục
trong thời kỳ hậu sản [1],[2]. Là một trong năm tai biến sản khoa hàng đầu
gây tử vong mẹ đặc biệt ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [3],
[4],[5].
Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là hình thái lâm sàng sớm và thường gặp
nhất của nhiễm khuẩn hậu sản [6]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời tiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn nặng… Trong đó nhiễm
khuẩn huyết nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ [3],[7].

Nghiên cứu do Trung tâm Kiểm soát bệnh dịch Châu Âu năm 2014 tỷ lệ
nhiễm khuẩn hậu sản chung trên thế giới là 6% trong đó nhiễm khuẩn sau mổ
là 7,4% và sau đẻ đường âm đạo là 5,5% [8]. Theo Vorherr.H tỷ lệ này chiếm
khoảng 3-4% trong số những phụ nữ có thai và sau đẻ [9]. Theo Atrash
nghiên cứu tại Mỹ năm 1990 tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn sản khoa
chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm 1986 [10].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thìn và cộng sự về tình hình
nhiễm khuẩn sản khoa toàn quốc tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản qua số liệu của 39
tỉnh thành trong 5 năm 1981 - 1985 là 1,01%.[11]. Theo niêm giám thống kê
2005 về biến chứng sản khoa tại Việt Nam trong năm năm từ 2001-2005
nhiễm khuẩn hậu sản tuy có giảm nhưng không đáng kể.
Trong những năm gần đây, rất nhiều dấu ấn sinh học (biomaker) được
nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh nhiễm
khuẩn. Trong số đó procalcitonin là các dấu ấn được nhiều tác giả nghiên cứu
[12],[13].
Hiện nay, CRP được sử dụng khá thường quy trong điều trị bệnh nhân
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu thấy CRP ít có giá trị phân biệt


2
độ nặng của nhiễm khuẩn cũng như tiên lượng kết quả điều trị [14],[15]. Mặt
khác, nồng độ CRP gia tăng chậm sau nhiễm khuẩn và cũng giảm chậm sau
vài ngày điều trị, nên khó đánh giá sớm đáp ứng điều trị [16],[17].
Procalcitonin đã được nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng trong điều trị
nhiễm khuẩn được chứng minh có giá trị chẩn đoán và tiên lượng nhiễm
khuẩn cao hơn so với CRP [18],[19]. Nồng độ procalcitonin tăng nhanh khi
nhiễm khuẩn và giảm nhanh khi nhiễm khuẩn được kiểm soát, với thời gian
bán hủy là 24 - 30 giờ [20],[21]. Biến đổi nồng độ procalcitonin đánh giá đáp
ứng điều trị và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu đã cho
thấy thay đổi nồng độ của procalcitonin trong quá trình điều trị có giá trị hơn

so với giá trị procalcitonin ban đầu trong tiên lượng điều trị bệnh nhân nhiễm
khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn [22],[23],[24],[25],[26].
Ở Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về PCT, nhưng chúng tôi mới chỉ
thấy các nghiên cứu này trên đối tượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nhiễm
khuẩn phổi, nhiễm khuẩn nặng, viêm tụy cấp, lupus ban đỏ hệ thống, nhiễm
trùng sơ sinh…Tuy nhiên, các nghiên cứu về nồng độ Procalcitonin ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn hậu sản chưa thấy nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế trên,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nồng độ Procalcitonin huyết thanh
trong theo dõi điều trị ở bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung sau đẻ ” nhằm
hai mục tiêu sau:
1. Xác định nồng độ Procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm niêm
mạc tử cung trước và sau điều trị.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa Procalcitonin với một số triệu chứng
lâm sàng và chỉ số sinh hóa khác trước và sau điều trị viêm niêm
mạc tử cung.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận
sinh dục xảy ra trong thời gian hậu sản (6 tuần) [27],[1],[2],[28]. Các hình
thái nhiễm khuẩn hậu sản gồm:
- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
- Viêm niêm mạc tử cung
- Viêm tử cung toàn bộ
- Viêm tử cung và phần phụ

- Viêm phúc mạc tiểu khung
- Viêm phúc mạc toàn thể
- Nhiễm khuẩn huyết.
Trong đó viêm niêm mạc tử cung (VNMTC) là hình thái hay gặp nhất
của nhiễm khuẩn hậu sản, nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các
hình thái lâm sàng nặng nề hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc hay
nhiễm khuẩn huyết[3],[29].
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh
Ở phụ nữ bình thường, âm đạo chứa nhiều vi khuẩn. Những vi khuẩn này
thường xâm nhập lên buồng tử cung trong chuyển dạ, trong cuộc đẻ và trong
thủ thuật. Thời gian chuyển dạ, thời gian vỡ ối, tình trạng thai phụ và thủ
thuật không vô khuẩn ảnh hưởng trực tiếp đến nhiễm khuẩn hậu sản. Theo
Vorherr H [9] có hai nhóm vi khuẩn thường cư trú trong âm đạo:
- Các vi khuẩn ái khí: vi khuẩn Gram (-): E.coli và các Enterobacter
khác; vi khuẩn Gram (+): liên cầu, tụ cầu…
- Các vi khuẩn kị khí: Bacteroides, Clostridium…
1.1.3. Đường xâm nhập của vi khuẩn


4
Thường vi khuẩn có sẵn ở âm đạo từ trước khi đẻ hoặc do nhiễm khuẩn
ối. Trong chuyển dạ ít khi nhận ra nhiễm khuẩn ối nếu bệnh nhân không sốt.
Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn ối là: chuyển dạ kéo dài, ối vỡ lâu,
khám âm đạo và cổ tử cung nhiều lần, những bệnh nhân ở tầng lớp kinh tế xã
hội thấp thì tỷ lệ nhiễm khuẩn cư trú trong đường âm đạo cao hơn thường gây
nhiễm khuẩn đường sinh dục trên.
Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập lên buồng tử cung sau 4 - 6 giờ,
phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [30].
Những vi khuẩn xâm nhập buồng tử cung sau đẻ thường có nguồn gốc từ
âm đạo. Chúng xâm nhập vào âm đạo từ hậu môn, trực tràng hoặc từ nước

tiểu. Có thể nguồn vi khuẩn này từ tác nhân bên ngoài do các thủ thuật thực
hiện ở đường sinh dục. Các vi khuẩn xâm nhập từ bánh rau là nơi giầu mạch
máu, thường lợi cho vi khuẩn phát triển.
Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào cơ chế tự vệ của sản
phụ, khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở nội mạc tử cung, sự tắc mạch ở
niêm mạc và cơ tử cung là một hàng rào chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn.
Ngoài ra sự co bóp của tử cung đẩy sản dịch ra ngoài trong những ngày sau đẻ
cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lên buồng tử cung, làm giảm khả
năng gây bệnh.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn tới NKHS
Sau đẻ bản thân tử cung cũng có những đặc điểm là yếu tố thuận lợi cho
vi khuẩn xâm nhập và phát triển: Bề mặt buồng tử cung rộng, các mạch máu
mở sau khi bong rau. Khi có kết hợp các yếu tố nguy cơ sẽ dẫn đến nhiễm
khuẩn hậu sản. Ở giai đoạn đầu hậu sản, sự bế sản dịch sẽ làm tích lũy vi
khuẩn trong buồng tử cung, nếu không dùng thuốc tăng co bóp tử cung để đẩy
sản dịch ra được sẽ dẫn đến viêm niêm mạc tử cung mà hậu quả nguy hiểm
nhất là nhiễm khuẩn huyết chiếm 20% tỷ lệ tử vong của các bà mẹ [9].
1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ ở sản phụ:


5
- Dinh dưỡng nghèo nàn, vệ sinh kém.
- Thiếu máu trước và sau đẻ, vi khuẩn dễ sinh sôi và phát triển.
- Viêm cổ tử cung, viêm âm đạo làm thay đổi môi trường âm đạo, tỷ lệ
vi khuẩn tăng cao.
- Giao hợp vào cuối của thời kỳ thai nghén.
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ:
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.
- Chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều lần.
- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: forceps, giác hút, bóc rau nhân tạo,

kiểm soát tử cung.
- Mổ lấy thai.
- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng rập, cắt
khâu tầng sinh môn.
- Sót rau, sót màng.
1.4.1.3. Các yếu tố tại chỗ
Sau đẻ PH ở âm đạo trở nên kiềm vì hậu quả trung tính hóa của dịch ối,
của máu và số lượng trực khuẩn Doderlein giảm. Khoảng 48 giờ sau đẻ quá
trình hoại tử của màng rau và niêm mạc tử cung xuất hiện sinh ra sự tích lũy
các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của axit tạo điều kiện phát triển vi khuẩn
kị khí. Số lượng trực khuẩn Doderlein giảm trong hai tuần sau đẻ thay bằng vi
khuẩn kỵ khí bao gồm cả cầu khuẩn. Trực khuẩn Gram (-) và Gram (+). Sau
đẻ 5 tuần, tính axit và vi khuẩn của âm đạo phục hồi các vết thương ở niêm
mạc tử cung đã lành và tái lập lại trực khuẩn Doderlein.
1.2. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG


6
1.2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo
Đây là hình thái nhẹ nhất
- Nguyên nhất do rách hoặc không cắt tầng sinh môn mà không khâu hoặc
khâu không đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn, sót gạc trong âm đạo.
- Triệu chứng: sốt nhẹ 380C - 38,50C, vết khâu tầng sinh môn sưng tấy,
đau, trường hợp nặng có mủ. Tử cung co hồi bình thường, sản dịch không hôi
- Tiến triển tốt nếu điều trị kịp thời
- Điều trị:
+ Cắt chỉ tầng sinh môn nếu vết khâu tấy đỏ có mủ. Vệ sinh tại chỗ
hàng ngày bằng oxy già (vết khâu có mủ), hoặc Betadin
+ Kháng sinh (uống hoặc tiêm)
1.2.2. Viêm niêm mạc tử cung

Theo nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước thì tỷ lệ viêm
niêm mạc tử cung là hình thái hay gặp nhất trong đó tỷ lệ sau mổ lấy thai cao
hơn so sau đẻ đường âm đạo.
Bảng 1.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số nghiên cứu
Năm

Tỷ lệ VNMTC

Tỷ lệ VNMTC

nghiên cứu

sau mổ lấy thai

sau đẻ thường

Sweet and Ledger [88]

1973

20,8%

2,6%

Sweet and Ledger [88]

1983

13,5%

1,3%

Gibbs và cộng sự [91]

1991

38,5%

1,2%

Chử Quang Độ [89]

2002

1,2%

Không báo cáo

Nguyễn Thị Phương Liên [90]

2005

1,3%

0,3%

Tên tác giả

1.2.2.1. Nguyên nhân

7
Do sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc
rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.
1.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng xuất hiện sau đẻ 3-4 ngày, có khi muộn hơn từ 8-10 ngày sau
đẻ với các triệu chứng:
+ Toàn trạng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu.
+ Sản dịch ra nhiều, hôi lẫn máu đỏ hoặc có nhầy mủ.
+ Sốt: nhiệt độ 38 - 38,5 độ C, dễ nhầm với sốt xuống sữa hoặc đôi khi sốt
cao đột ngột 39 - 40 độ C, rét run ở trường hợp viêm niêm mạc tử cung nặng [3].
-Thực thể:
+ Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm trường hợp muộn di động tử
cung đau.
+ Cổ tử cung đóng (trong trường hợp bế sản dịch) hoặc hé mở, đôi khi
có thể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung [31].
1.2.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng
tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng BC tăng cao
trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính. Trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 - 20000/mm3[31].
- Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): Bình thường CRP không có
trong huyết thanh hoặc chỉ có dạng vết (4-6 mg/l). Khi có viêm cấp do các vi
sinh vật hoặc phá hủy mô trong cơ thể, các quá trình này giải phóng ra
Interleukin-6 và các cytokine khác là tác nhân kích thích sản xuất CRP và nồng
độ của nó tăng nhanh trong huyết thanh [14]. Trong trường hợp nhiễm khuẩn
nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần. CRP có giá trị trong chẩn đoán sớm,
theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau đẻ như
nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…[31],[9].
Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng, CRP còn được dùng

để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng
không phân biệt được [32][33].


8
+ Nhiễm khuẩn nhẹ:

6-48 mg/l.

 Nhiễm khuẩn vừa:
 Nhiễm khuẩn nặng:
 Nhiễm khuẩn rất nặng:

49-96mg/l.
97-192 mg/l.
> 192 mg/l.

- Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản
dịch, sót rau, sót màng, hoặc BTC có nhiều dịch [34].
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: Tử cung mềm, nhão, vùng rau bám gồ ghề, có những cục
máu hay múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nội mạc tử
cung có lớp sản dịch bẩn hôi [35].
 Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm
nhiễm [36].
- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:
Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xét
nghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêm
mạc tử cung. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩn
gram dương như các loại liên cầu nhóm A,B, liên cầu đường ruột, tụ cầu

vàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,
Klebsiella, Proteus… [37],[38],[39],[40],[41].
1.2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung
Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế [3], người bệnh có ít nhất một trong hai
tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:
 Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các nguyên
nhân gây sốt khác.
 Tử cung co hồi chậm, mềm.
 Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ.
- Tiêu chuẩn 2: kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh.
Theo Ủy ban phúc lợi bà mẹ tại Hoa Kỳ đã định nghĩa sốt hậu sản là
khi nhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,0 độ C (100.4 độ F) trên bất kỳ 2 trong 10 ngày


9
đầu tiên sau khi sinh, không bao gồm 24 giờ đầu tiên. 24 giờ đầu tiên bị loại
trừ bởi vì sốt trong giai đoạn này là phổ biến và thường tự hết một cách tự
nhiên, đặc biệt là sau khi sinh đường âm đạo. Và chẩn đoán viêm niêm mạc tử
cung là sốt hậu sản sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác như
nhiễm trùng tiết niệu, sốt xuống sữa ...[42].
1.1.2.5. Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung
Viêm niêm mạc tử cung nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời
có thể dẫn đến những biến chứng nặng và có thể để lại nhiều di chứng về sau:
Viêm tử cung toàn bộ; Viêm phần phụ và dây chằng rộng; Viêm phúc mạc tiểu
khung; Viêm phúc mạc toàn thể; Nhiễm khuẩn huyết; Băng huyết sau đẻ. Di
chứng có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, chửa ngoài tử cung [3].
1.1.2.6. Điều trị viêm niêm mạc tử cung
- Điều trị nội khoa:
+ Kháng sinh liều cao phối hợp.

+ Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin.
+ Hạ sốt kháng viêm.
+Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần.
- Điều trị sản khoa:
 Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng.
 Nong CTC và hút trong trường hợp bế sản dịch.
 Hút BTC khi trong BTC có dịch.
- Điều trị ngoại khoa:
Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc
có biến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt
tử cung bán phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm
khuẩn nguyên phát.
1.2.3. Viêm cơ tử cung
- Hình thái này hiếm gặp, nhiễm khuẩn toàn bộ cơ tử cung, những ổ mủ
trong lớp cơ tử cung, thường xảy ra sau viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch.
- Bế sản dịch là hình thái trung gian. Triệu chứng giống như viêm nội
mạc tử cung nhưng khác là không thấy sản dịch hoặc có rất ít.


10
- Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị.
- Biến chứng có thể là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.
- Triệu chứng:
+ Sốt cao 390C - 40oC, biểu hiện nhiễm trùng nặng
+ Sản dịch lẫn máu, hôi hoặc thối.
+ Tử cung to, mềm, ấn đau.
- Điều trị
+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)
+ Kháng sinh phổ rộng (tốt nhất theo kháng sinh đồ), phối hợp 2-3 loại.
+ Nâng cao thể trạng, bù nước điện giải, truyền máu (nếu cần thiết).

+ Cắt tử cung.
1.2.4. Viêm dây chằng rộng và phần phụ
Từ nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các dây chằng (đặc biệt là
dây chằng rộng) và các phần phụ như vòi trứng, buồng trứng
- Triệu chứng: xuất hiện muộn sau đẻ 8 - 10 ngày.
+ Nhiễm trùng toàn thân, người mệt mỏi, sốt cao.
+ Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm
+ Thăm âm đạo thấy khối rắn đau, bờ không rõ, ít di động. Nếu là viêm
dây chằng rộng ở phần trên hoặc viêm phần phụ thì khối u ở cao, nếu là viêm
đáy của dây chằng rộng, nắn và phối hợp thăm âm đạo sẽ thấy khối viêm ở
thấp, ngay ở túi cùng, có khi khối viêm dính liền với túi cùng, di động hạn
chế. Khó phân biệt với đám quánh ruột thừa.
- Tiến triển:
+ Có thể khỏi nếu điều trị kịp thời, biến chứng thành viêm phúc mạc
tiểu khung khối mủ (u mềm, nhiệt độ dao động)
+ Nếu mủ vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc toàn thể. Nếu khối mủ
ở thấp có thể vỡ vào bàng quang, trực tràng, âm đạo.
- Điều trị


11
+ Nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, chống viêm
+ Kháng sinh phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp trong 2 tuần
+ Dẫn lưu qua đường cùng đồ nếu abces Douglas
+ Cắt tử cung trong trường hợp nặng
1.2.5. Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung
- VPM thứ phát là hình thái nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng
rộng, phần phụ, đáy chậu
- VPM nguyên phát là nhiễm khuẩn từ tử cung có thể không qua các bộ
phận khác mà đi theo đường bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc

mạc, lan đến túi cùng sau, ruột, bàng quang lan đến đâu sẽ hình thành giả mạc
và phúc mạc sẽ dính vào nhau tại đó, phản ứng sinh ra các túi dịch, chất dịch
có thể là một chât dịch trong (thể nhẹ), chất dịch có thể đục lẫn mủ hoặc máu
(thể nặng).
- Tiến triển:
Có thể khỏi hoặc để lại di chứng dính nếu là thể nhẹ; tiến triển vỡ khối
mủ vào âm đạo, bàng quang, trực tràng nếu thể nặng. Nếu mủ vỡ vào ổ bụng
sẽ gây viêm phúc mạc toàn bộ.
- Triệu chứng:
3 -15 ngày sau đẻ, sau các hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản
+ Sốt cao 390C - 400C, rét run, mạch nhanh. Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
+ Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ
+ Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi cùng đau khi khám
- Điều trị:
+ Nội khoa: nâng cao thể trạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp 2 - 3 loại.
+ Ngoại khoa: chỉ mổ khi có biến chứng, hoặc dẫn lưu mủ qua túi cùng sau
1.2.6. Viêm phúc mạc toàn thể
Có 2 thể: VPM nguyên phát và VPM thứ phát
- Nguyên nhân:


12
+ Trong mổ lấy thai do không đảm bảo vô khuẩn, khâu tử cung không
tốt, sót rau, tổn thương ruột, bàng quang. Sót gạc trong ổ bụng.
+ Nhiễm khuẩn ối
+ Vỡ tử cung kèm theo tổn thương bàng quang, thủng tử cung do nạo hút
thai, đặc biệt do phá thai phạm pháp không phát hiện thủng tử cung
+ Có thể là biến chứng của các hình thái nhiễm khuẩn như: viêm tử
cung toàn bộ, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung
điều trị không tốt

- Triệu chứng VPM nguyên phát:
Sớm 3-4 ngày sau mổ đẻ, sau nạo thủng tử cung. Muộn 7 - 10 ngày sau
đẻ thường trước đó đã có những dấu hiệu của các hình thái nhiễm khuẩn bộ
phận sinh dục ở giai đoạn thành mủ. Mủ vỡ vào ổ bụng nên có các dấu hiệu
viêm phúc mạc một cách đột ngột.
+ Sốt cao 390C - 400C, rét run, mạch nhanh nhỏ. Nhiễm trùng, nhiễm độc
+ Nôn và buồn nôn. Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc.
+ Cổ tử cung hé mở, tử cung to ấn đau, túi cùng đầy đau.
- Triệu chứng VPM thứ phát:
Khó chẩn đoán vì triệu chứng rầm rộ của nhiễm khuẩn máu che lấp các
triệu chứng VPM toàn bộ. Triệu chứng toàn thân: sốt cao 40 0C, mạch nhanh,
khó thở, nôn, mặt hốc hác, bụng hơi chướng, đau ít, không có phản ứng thành
bụng, gõ đục vùng thấp. Thăm âm đạo các cùng đồ đau.
- Cận lâm sàng:
+ Công thức máu: bạch cầu tăng, Hematocrit cao, thiếu máu tán huyết.
CRP tăng. Rối loạn điện giải và toan chuyển hóa, rối loạn chức năng gan thận.
+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)
+ Siêu âm: ổ bụng có dịch, các quai ruột giãn.
+ XQ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nước, hơi


13
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Giả viêm phúc mạc sau đẻ: thể trạng bình thường, không sốt, tuy
bụng chướng và bí trung đại tiện. Không có chỉ định phẫu thuật, điều trị nội
khoa: đặt sonde dạ dày hút dịch, đặt sonde hậu môn cho huyết thanh mặn ưu
trương và prostigmin.
+ Viêm phúc mạc tiểu khung: đau hạ vị, có khối mềm, gianh giới không
rõ, thể trạng ít thay đổi. Điều trị nội khoa: nghỉ ngơi, chườm lạnh, kháng sinh,
theo dõi sát phát hiện biến chứng viêm phúc mạc toàn thể.

- Tiên lượng:
+ Tốt: nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
+ Xấu: khi chẩn đoán muộn và thường để lại di chứng dính, tắc ruột có
thể tử vong - Điều trị
+ Nội khoa: nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh liều
cao, phổ rộng, phối hợp
+ Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tử cung , rửa ổ bụng và đẫn lưu.
1.2.7. Nhiễm khuẩn huyết
Đây là hình thái nặng nhất, có thể để lại nhiều di chứng thậm chí tử vong.
- Nguyên nhân:
Thăm khám và thủ thuật không vô khuẩn. Điều trị không đúng. Hay
gặp trong phá thai to và đẻ thường, ít gặp trong phá thai nhỏ và mổ lấy thai.
- Triệu chứng:
Sau can thiệp thủ thuật từ 24 đến 48 h.
+ Hội chứng nhiễm độc nặng. Hội chứng thiếu máu. Dấu hiệu choáng
nhiễm độc HA tụt, rối loạn vận mạch và tình trạng toan máu.
+ Sản dịch hôi bẩn. Cổ tử cung hé mở, tử cung to mềm ấn đau.
+ Có thể xuất hiện nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (phổi, gan, thận).


14
+ Cận lâm sàng: công thức máu, bạch cầu tăng, CRP tăng, chức năng
gan, thận suy giảm, Rối lọan các yếu tố đông máu. Cấy máu, cấy sản dịch (+).
- Điều trị
+ Nội khoa: hồi sức chống choáng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp (dựa
vào kháng sinh đồ), kéo dài.
+ Ngoại khoa: cắt tử cung (sau điều trị kháng sinh tối thiểu 6 - 24 giờ),
dẫn lưu ổ bụng.
1.3. PROCALCITONIN
1.3.1. Nguồn gốc, cấu trúc và đặc tính của Procalcitonin

PCT được hình thành từ gen CALCs-1 thuộc nhiễm sắc thể 11 trong hệ
thống gen người, có nguồn gốc từ tế bào C của tuyến giáp, là tiền chất của
hormone calcitonin, gồm 116 acid amin có trọng lượng phân tử 13kDalton.
Sau khi phiên mã từ CT-DNA thành mARN tạo thành pre-PCT qua nhiều lần
biến đổi thành PCT. PCT tiếp tục chuyển đổi thành các peptid có trọng lượng
nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin) và katacalcin (21 acid amin)…. Tất cả
các tiền tố từ PCT đến các hormone, peptid... đều có thể phát hiện được trong
máu người khỏe mạnh [43].

Hình 1.1. Cấu trúc của PCT [44]
PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, Marocyte (khi có
nhiễm khuẩn), nội độc tố vi khuẩn, IL-6, TNF-α là những dẫn chất chính
trong cơ chế tăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế
bào, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan.


15
Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT
khi nhiễm khuẩn, theo đó PCT không phải là một hormone cũng không phải
là một cytokin mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã
của các tiền tố calcitonin gồm 2 hướng
- Hướng thần kinh nội tiết:

Hình 1.2. Nguồn gốc thần kinh nội tiết của PCT [45]
PCT được tổng hợp từ tế bào C tuyến giáp. Sự biểu hiện của CT-mARN chỉ
xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh. Quá trình giải phóng calcitonin sau khi phiên
mã chỉ xảy ra ở túi Golgi, do đó calcitonin đóng vai trò quan trọng trong điều hòa
chuyển hóa canxi và phosphate trong xương.
- Theo hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp
PCT liên quan tới nhiễm khuẩn) [46].

Hình 1.3. Cơ chế tổng hợp PCT khi nhiễm khuẩn [44]


16
Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm
như Interleukin-1, TNF-α hoặc những thành tố của màng tế bào vi sinh vật
như peptidoglycan. Hướng tổng hợp này được Muller và cộng sự mô tả lần
đầu tiên năm 2001. Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mRNA của
PCT có thể được phát hiện trong tất cả các mô nghiên cứu. Các nhà nghiên
cứu cho rằng, đầu tiên các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi
cytokine sẽ giải phóng PCT với lượng thấp (trong vòng 2 giờ). Tuy nhiên đây
là giai đoạn tổng hợp rất quan trọng và từ đó nhanh chóng tạo ra một lượng
lớn PCT trong tất cả các mô. Trong nhiễm khuẩn lâm sàng, PCT được tạo ra ở
hướng thay thế ở tất cả các tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn.
Hơn nữa, do các tế bào nhu mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý
giải tại sao có thể tạo ra một nồng độ cực lớn PCT (tăng gấp 100000 lần so
với nồng độ sinh lý). Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi nào vẫn còn
sự kích thích tổng hợp do nhiễm khuẩn. Các thử nghiệm để giải thích tại sao
PCT chỉ được tổng hợp khi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus. Theo
đó các tế bào được nuôi cấy trong môi trường hoặc chứa Interleukin-1, hoặc
chứa cả hai loại Interleukin-1 và IFN-α. Kết quả các tế bào chỉ được sử lý với
Interleukin-1 vẫn tổng hợp PCT. Ngược lại, được nuôi cấy với Interleukin-1
và IFN-α không có tổng hợp PCT. Kết quả này cho thấy IFN-α là tác nhân ức
chế quá trình tổng hợp PCT. Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng IFN-α,
đó chính là cơ sở cho thực tế sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân
biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus.


17

Hình 1.4. Động học của PCT [47]
So với các marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm
khuẩn toàn thân nặng. Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ gia tăng và có thể
phát hiện được sau 2 giờ, trong khi đó CRP bắt đầu tăng từ 4-6 giờ sau khi có
tác nhân kích thích đạt cao nhất sau 36-48 giờ, thời gian bán hủy sinh học là 19
giờ. Các cytokine có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật
định lượng đòi hỏi phức tạp hơn nên ít thích hợp trong điều kiện hiện nay. Với
ưu điểm về động học như vậy nên PCT thích hợp được sử dụng để hướng dẫn
điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh. Khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi
phục, PCT sẽ quay trở lại giá trị sinh lý.
1.3.2. Ứng dụng của Procalcitonin trong lâm sàng
Năm 2006 Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức xuất bản các hướng dẫn cho chẩn
đoán và điều trị nhiễm khuẩn. Trong đó dựa trên các dữ liệu từ hơn 700 thử
nghiệm lâm sàng, PCT được đánh giá theo các tiêu chí cho y học bằng chứng.
1.3.2.1. Ứng dụng trong điều trị sử dụng kháng sinh