XÁC NHẬN GIÁ TRỊ sử DỤNG và SO SÁNH PHƯƠNG PHÁP một số xét NGHIỆM TRÊN 2 hệ THỐNG máy hóa SINH MIỄN DỊCH tại KHOA xét NGHIỆM, BỆNH VIỆN đại học y hà nội

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------------------

PHAN THỊ THANH HẢI

XÁC NHẬN GIÁ TRỊ SỬ DỤNG VÀ SO SÁNH
PHƯƠNG PHÁP MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRÊN
2 HỆ THỐNG MÁY HÓA SINH MIỄN DỊCH TẠI
KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y
HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA
CẤP II


2

HÀ NỘI – 2019


3

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------------------

PHAN THỊ THANH HẢI

XÁC NHẬN GIÁ TRỊ SỬ DỤNG VÀ SO SÁNH
PHƯƠNG PHÁP MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRÊN
2 HỆ THỐNG MÁY HÓA SINH MIỄN DỊCH TẠI
KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y
HÀ NỘI
Chuyên ngành : Hóa sinh y học
Mã số

: 60720112

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA
CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐẶNG THỊ NGỌC
DUNG


4

HÀ NỘI – 2019
MỤC LỤC


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
`
Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đóng một vai trò rất
quan trọng, chúng đưa ra những kết quả phân tích có ích cho

chẩn đoán, kiểm tra quá trình điều trị, tiên lượng và dự phòng
bệnh tật. Như vậy, đòi hỏi các kết quả xét nghiệm phải tin
cậy, chính xác.
Để đáp ứng với yêu cầu ngày càng cao của bác sỹ lâm
sàng, các phòng xét nghiệm phải không ngừng đổi mới, nâng
cao chất lượng. Việc triển khai thêm các hệ thống xét nghiệm
hiện đại với phương pháp xét nghiệm tiên tiến là xu hướng tất
yếu trong các phòng xét nghiệm y học. Thực tế cho thấy, một
phòng xét nghiệm thường sử dụng nhiều hơn một hệ thống
thiết bị chẩn đoán để xét nghiệm cùng một chỉ số cận lâm
sàng, gây khó khăn cho việc kiểm soát chất lượng xét nghiệm
và truy xuất nguồn gốc (traceability).
Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp (method
valudation) là sự khẳng định bằng việc kiểm tra và cung cấp
bằng chứng khách quan chứng minh rằng phương pháp đó
đáp ứng được các yêu cầu đặt ra [1]. Kết quả của thẩm định
phương pháp có thể được sử dụng để đánh giá chất lượng, độ
tin cậy của kết quả phân tích. Thẩm định phương pháp phân
tích là một phần không thể thiếu nếu muốn có một kết quả
phân tích đáng tin cậy. Thực tế hầu hết các xét nghiệm định
lượng hóa sinh hiện nay đều là các phương pháp tiêu chuẩn
đã được FDA chứng nhận. Việc chứng minh này do chính các
nhà sản xuất hóa chất hay thiết bị xét nghiệm thực hiện. Việc


6
phòng xét nghiệm phải làm là xác nhận quy trình xét nghiệm
(verification), xác nhận phương pháp đó khi áp dụng vào thực
tế phòng xét nghiệm có đạt được các yêu cầu của nhà sản
xuất hay không [2].

So sánh phương pháp được dùng để đánh giá tính tương
quan, ước lượng độ chệch giữa hai phương pháp. Nếu độ
chệch (bias) giữa hai phương pháp đạt yêu cầu thì hai phương
pháp này có thể hoán đổi cho nhau mà không gây ảnh hưởng
đến kết quả xét nghiệm của bệnh nhân, do đó không làm ảnh
hưởng đến quá trình theo dõi bệnh nhân. So sánh phương
pháp được tiến hành khi áp dụng một phương pháp, hay một
thiết bị mới hoặc một lô hóa chất mới, khi phòng xét nghiệm
sử dụng hệ thống đa phân tích, hoặc khi sử dụng một dịch vụ
của phòng xét nghiệm khác [3], [4].
Abbott và Siemens là hai hệ thống máy xét nghiệm đã
được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng minh
được tính ưu việt của nó. Hệ thống Alinity đã được đưa vào sử
dụng tại phòng xét nghiệm A5, khoa xét nghiệm, Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội. Gần đây, hệ thống Atellica Solution đang
được triển khai để đưa vào sử dụng tại phòng xét nghiệm. Để
đảm bảo kết quả được tin cậy, chính xác, đồng thời để đưa ra
các khuyến cáo trong việc chỉ định cùng một chỉ số xét
nghiệm trên hai hệ thống máy khác nhau mà vẫn đảm bảo
được việc sử dụng kết quả xét nghiệm trong theo dõi điều trị
bệnh nhân một cách chính xác, có hiệu quả, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Xác nhận giá trị sử dụng và so sánh
phương pháp một số xét nghiệm trên 2 hệ thống máy


7
hóa sinh miễn dịch tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu như sau:
1.

Xác nhận giá trị sử dụng phương pháp xét nghiệm của
một số xét nghiệm trên 2 hệ thống máy hóa sinh miễn

2.

dịch tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
So sánh phương pháp xét nghiệm một số xét nghiệm trên
2 hệ thống máy hóa sinh miễn dịch tại khoa xét nghiệm,
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Quản lý chất lượng xét nghiệm
1.1.1. Hệ thống quản lý chất lượng PXN.
Hệ thống quản lý chất lượng PXN là cách thức tiếp cận có hệ thống bao
gồm việc mô tả, lập tài liệu, thực thi các biện pháp, giám sát hiệu quả vận
hành của PXN, nhằm đáp ứng các yêu cầu của quốc tế, quốc gia, khu vực, địa
phương và tổ chức, thúc đẩy sử dụng có hiệu quả các nguồn lực. Mục tiêu
cuối cùng của tất cả các hoạt động này là đáp ứng được mong đợi của khách
hàng [5].
Các thành tố của hệ thống quản lý chất lượng được áp dụng phổ biến
đối với bất kì quy mô phòng xét nghiệm nào, dù đơn giản hay phức tạp. Các
thành tố hệ thống quản lý chất lượng bao gồm 12 thành tố [6]:
-

Tổ chức


8
-

Nhân sự

-

Trang thiết bị

-

Mua sắm và kiểm kê

-

Quản lý quá trình

-

Quản lý thông tin

-

Tài liệu và hồ sơ

-

Quản lý sự không phù hợp

-

Dịch vụ khách hàng

-

Đánh giá

-

Cơ sở vật chất và an toàn

-

Cải tiến liên tục.

Việc quản lý chất lượng, hạn chế sai sót trong phòng xét nghiệm là một
nhiệm vụ vô cùng quan trọng. Chất lượng của xét nghiệm đóng vai trò rất lớn
trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Kết quả xét nghiệm sẽ quyết
định rất lớn đến kết quả chẩn đoán và điều trị của bác sĩ. Vì vậy, các kết quả
xét nghiệm yêu cầu về sự chuẩn xác rất cao, chỉ cần một sai sót nhỏ trong kết
quả xét nghiệm cũng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng [7].
Quản lý chất lượng xét nghiệm là các hoạt động phối hợp để định
hướng và kiểm soát của phòng xét nghiệm về chất lượng xét nghiệm, bao gồm
lập kế hoạch, kiểm soát, bảo đảm và cải tiến chất lượng xét nghiệm [8].
Theo thông tư số 01/2013/TT-BYT, điều 4 khoản 1 và 2 của Bộ Y tế:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm phù
hợp với chính sách pháp luật, tuyên bố (cam kết) chất lượng, mục tiêu chất
lượng, quy mô, điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và của phòng xét
nghiệm. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng kế hoạch và lộ trình thực hiện
quản lý chất lượng xét nghiệm đạt và duy trì theo quy định của quy chuẩn kỹ
thuật quốc gia về phòng xét nghiệm sau khi được Bộ Y tế ban hành, khuyến

9
khích đạt được các yêu cầu của tiêu chuẩn quốc gia và tiêu chuẩn quốc tế về
phòng xét nghiệm [9]. Do đó, quản lý chất lượng là một nhiệm vụ quan trọng
hàng đầu đối với mỗi PXN.
1.1.2. Khái niệm về quản lý quá trình.
Quản lý quá trình là một thành tố của hệ thống quản lý chất lượng, để
đảm bảo kết quả trả cho khách hàng là chính xác cần đảm bảo từ đầu vào là
mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân, đến các bước trong toàn bộ quá trình xét
nghiệm. Chẩn đoán phòng xét nghiệm trải qua ba giai đoạn: trước xét nghiệm,
trong xét nghiệm và sau xét nghiệm. Quản lý chất lượng xét nghiệm luôn gắn
liền trong các giai đoạn của quá trình xét nghiệm để các lỗi xảy ra là không
đáng kể, không tác động đến chất lượng xét nghiệm và bệnh nhân [8].
Quá trình quản lý gồm:
- Phân tích, thiết lập xây dựng các tài liệu về luồng công việc và các
thành tố của hệ thống chất lượng.
- Quản lý mẫu
- Kiểm soát quá trình
- Xác nhận giá trị sử dụng và kiểm tra xác nhận
- Quản lý sự thay đổi.
Trong đó, việc xác nhận giá trị sử dụng và kiểm tra xác nhận là vô cùng
cần thiết và quan trọng để đảm bảo chất lượng xét nghiệm, đặc biệt là khi có
sự thay đổi trong PXN.
Theo Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học, ban
hành kèm theo ngày 12 tháng 6 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Ban
hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học, quản lý quá
trình xét nghiệm là một yêu cầu lớn và quan trọng nhất trong bộ tiêu chí này.
Chương VIII Quản lý quá trình xét nghiệm, giai đoạn trong xét nghiệm, mục
8.16 quy định: PXN phải có quy định bằng văn bản, thực hiện, và lưu hồ sơ

10
về xác nhận giá trị sử dụng, thẩm định phương pháp xét nghiệm trước khi đưa
trang thiết bị hoặc sinh phẩm mới vào sử dụng [10].
Đây là phần tương đối khó và phức tạp với hầu hết các PXN. Tuy
nhiên, trải qua nhiều năm xây dựng và quá trình cải tiến thường xuyên, Viện
tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm y học (CLSI) đã đưa ra những
hướng dẫn chuẩn được công nhận trên toàn thế giới, tạo thuận lợi cho các
phòng xét nghiệm trong việc thực hiện yêu cầu này. Các PXN cần phải xây
dựng quy trình cho việc lựa chọn và xác nhận giá trị sử dụng của các quy
trình, phương pháp xét nghiệm. Tùy thuộc xét nghiệm đó là định tính hay
định lượng để đưa ra các thông số xác nhận phù hợp: độ chụm (độ lặp lại, độ
tái lặp), độ đúng, khoảng tuyến tính, giới hạn phát hiện, giới hạn định lượng,
độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ lệch dương, độ lệch âm....
1.2. Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp
1.2.1. Khái niệm
Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp (method
valudation) là sự khẳng định bằng việc kiểm tra và cung cấp
bằng chứng khách quan chứng minh rằng phương pháp đó
đáp ứng được các yêu cầu đặt ra [1].
Kết quả của thẩm định phương pháp có thể được sử
dụng để đánh giá chất lượng, độ tin cậy của kết quả phân
tích. Thẩm định phương pháp phân tích là một phần không
thể thiếu nếu muốn có một kết quả phân tích đáng tin cậy.
Thực tế hầu hết các xét nghiệm định lượng hóa sinh hiện nay
đều là các phương pháp tiêu chuẩn đã được FDA chứng nhận.
Việc chứng minh này do chính các nhà sản xuất hóa chất hay
thiết bị xét nghiệm thực hiện. Việc phòng xét nghiệm phải làm
là xác nhận quy trình xét nghiệm (verification), xác nhận

11
phương pháp đó khi áp dụng vào thực tế phòng xét nghiệm có
đạt được các yêu cầu của nhà sản xuất hay không.
Kết quả của một xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: sự thay
đổi hay mở rộng về đối tượng áp dụng, thay đổi về địa lý phòng xét nghiệm,
thay đổi nhân viên, chỉnh sửa, cải tiến các thiết bị, thay đổi các điều kiện môi
trường. Sự khác nhau này thường không đáng kể, tuy nhiên vẫn cần phải
chứng minh phương pháp được thực hiện trong môi trường phòng xét nghiệm
hiện tại phù hợp với những tuyên bố của nhà sản xuất. Thứ hai, xác nhận giá
trị sử dụng còn đánh giá hiệu năng phương pháp đang sử dụng tại các thời
điểm khác nhau như là một quy định thường quy. Thứ ba, trước khi đưa vào
sử dụng các máy móc, thiết bị, cần chứng minh những kết quả của nhà sản
xuất báo cáo là đáng tin cậy để phục vụ cho bệnh nhân [1], [11]. Vì vậy, xác
nhận giá trị sử dụng của phương pháp là công việc vô cùng quan trọng của
mỗi phòng xét nghiệm, là trách nhiệm nghề nghiệp và thực hành tốt phòng xét
nghiệm. Đây cũng là một đòi hỏi bắt buộc cho hệ thống các phòng xét nghiệm
y khoa để có thể được công nhận ISO 15189 hoặc các chứng chỉ công nhận
của các tổ chức khác (CAP, JC, NATA...) hay là những quy định của ngành
cần phải tuân thủ như quyết định số 2429/QĐ-BYT...
Xác nhận giá trị sử dụng cần phải tiến hành trước khi đưa một phương
pháp mới, máy móc thiết bị mới vào sử dụng. Ngoài ra, việc xác nhận không
phải chỉ cần thực hiện một lần khi phát triển phương pháp ban đầu mà cần
thực hiện trong suốt quá trình áp dụng, thường là đánh giá định kỳ hàng năm
vì đa số các điều kiện thực hiện phương pháp có sự thay đổi về cơ sở vật chất,
về con người, về trang thiết bị và hóa chất thuốc thử... Hay trong trường hợp
kết quả phân tích mẫu kiểm tra chất lượng hoặc kết quả đánh giá sự phù hợp
của hệ thống nằm ngoài giới hạn cho phép thì phương pháp cũng cần được
xác nhận lại.

12
Để tiến hành thẩm định phương pháp, phòng xét nghiệm có thể triển
khai bằng nhiều cách khác nhau, có thể tiến hành dựa trên các phương pháp
tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi trên thế giới như ISO, TCVN, AOAC,...
hoặc tiến hành dựa trên các phương pháp không tiêu chuẩn do nội bộ PXN tự
xây dựng hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất, theo các tạp chí, tài liệu
chuyên ngành... [2]. Tuy nhiên, các phương pháp tiêu chuẩn được ưu tiên sử
dụng nhiều hơn.
Tại Việt Nam, các tiêu chuẩn thường được sử dụng nhiều nhất là ISO,
TCVN. Tuy nhiên, để PXN đạt được các tiêu chuẩn này, tổ chức CLSI đã đưa
ra những hướng dẫn chi tiết, dễ hiểu và có khả năng thực hiện tại PXN y học.
Viện tiêu chuẩn Lâm sàng và Phòng xét nghiệm (CLSI) là tổ chức phi lợi
nhuận, thiết lập và duy trì các tiêu chuẩn, thúc đẩy kiểm tra chất lượng, tăng
cường cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân và cải thiện sức khỏe cộng đồng
trên toàn thế giới. CLSI tham gia xây dựng các tiêu chuẩn quốc tế với tư cách
là Ban thư ký của ủy ban kỹ thuật ISO. So sánh giữa bộ tiêu chuẩn TCVN
ISO 15189:2014 và tiêu chuẩn ISO 15189:2012, thì các hướng dẫn của CLSI
có số thực nghiệm và thời gian phân tích ít hơn. Vì vậy, trong đề tài này
chúng tôi sử dụng các hướng dẫn của CLSI để xác định giá trị sử dụng
phương pháp để tiết kiệm hơn về chi phí và thời gian.
Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp bao gồm [12]:
- Thực nghiệm độ lặp lại để đánh giá độ chụm
- Thực nghiệm đánh giá độ đúng
- Thực nghiệm xác nhận khoảng tuyến tính
- Thực nghiệm xác nhận giới hạn định lượng
- Thực nghiệm xác nhận giới hạn đo mẫu trắng
- Thực nghiệm xác nhận giới hạn phát hiện
1.2.2. Độ chụm (Precision)

13
Độ chụm (còn gọi là độ tập trung) là mức độ gần đúng giữa các kết quả
thực hiện độc lập trên cùng một mẫu và trong cùng một điều kiện thực hiện.
Độ chụm tương ứng với khoảng cách giữa kết quả xét nghiệm riêng lẻ với trị
số trung bình. Lý tưởng nhất, biến thiên giữa các kết quả là nhỏ, tức là tất cả
các kết quả trên các phép đo lặp đi lặp lại nên gần như nhau. Sự phân tán của
các kết quả xét nghiệm thu được càng nhỏ thì độ chụm càng cao và ngược lại.
[13], [14]. Độ chụm chịu ảnh hưởng của các sai số ngẫu nhiên. Thực nghiệm
đánh giá độ chụm ước tính sai số ngẫu nhiên gây ra bởi các yếu tố khác nhau
trong quá trình tiến hành của các phương pháp, chẳng hạn như trộn mẫu, pha
mẫu, điều kiện phản ứng như thời gian, nhiệt độ và hệ thống ủ ấm, và thậm
chí cả sai số trong chính phép đo. Với các xét nghiệm thủ công, sự thay đổi
trong kỹ thuật của nhân viên xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong sai số
ngẫu nhiên. Với hệ thống tự động, thiếu sự đồng nhất và sự không ổn định
của công cụ và điều kiện phản ứng vẫn có thể gây ra các biến đổi nhỏ, có thể
ảnh hưởng làm tăng hoặc giảm kết quả cuối cùng của xét nghiệm. Mặc dù tác
động chính xác không thể được dự đoán ở từng thời điểm, nhưng sự phân bố
của các ảnh hưởng theo thời gian có thể được dự đoán, mô tả mức độ sai số
ngẫu nhiên [14].
Đánh giá độ chụm được xem là thực nghiệm đầu tiên trong đánh giá
một phương pháp mới. Một phương pháp không chụm thì nó thường không
xác thực, do vậy nếu phương pháp không chụm thì không còn cần phải tiến
hành tiếp các thực nghiệm khác nữa hoặc các nguyên nhân của những sai số
ngẫu nhiên cần được xác định và loại bỏ trước khi thử nghiệm được tiếp tục
thực hiện [11], [15].
Có hai loại độ chụm cần đánh giá: độ chụm ngắn hạn (short - term
precision) hay độ lặp lại; độ chụm dài hạn (long - term precision) hay giữa
các lần chạy (between - day precision, day - to - day precision), hay độ tái lặp.

14
Độ chụm toàn bộ bao gồm cả độ chụm ngắn hạn và dài hạn [1], [11].
Độ chụm ngắn hạn (độ lặp lại) được đánh giá bằng mức độ gần nhau
giữa các kết quả của những lần chạy độc lập trên cùng một mẫu với điều kiện
như nhau trong một thời gian ngắn. Vì vậy, nó được dùng để kiểm tra khả
năng lặp lại kết quả của một phương pháp với chính mẫu đó. Độ lặp lại cần
được kiểm tra ở ít nhất hai mức nồng độ khác nhau. Các mức nồng độ này cần
nằm trong khoảng tuyến tính để tránh những sai số không cần thiết, thường
thì các mức nồng độ này sẽ liên quan đến các điểm quyết định y học.
Độ chụm dài hạn (độ tái lặp) được đánh giá bằng mức độ lặp lại kết quả
của cùng một mẫu khi chạy nhiều lần khác nhau trong một thời gian dài hơn. Độ
tái lặp cũng cần phải được kiểm tra ở ít nhất hai mức nồng độ khác nhau. Các
nồng độ này đặc trưng cho các giá trị thấp, trung bình, cao trong khoảng tuyến
tính đã thiết lập được và tương ứng với các giá trị gặp ở bệnh nhân [1], [16].
Có thể sử dụng mẫu chuẩn, mẫu nội kiểm hoặc mẫu bệnh phẩm, mẫu
trộn để đánh giá độ chụm. Mỗi loại mẫu có ưu và nhược điểm riêng, điều
quan trọng là cần sử dụng loại mẫu có chất nền càng giống như mẫu thực
càng tốt. Mẫu bệnh phẩm rất tốt để đánh giá độ lặp lại, tuy nhiên tính ổn định
của mẫu cần được xem xét cẩn thận khi sử dụng đánh giá độ tái lặp.
Theo hướng dẫn EP15-A3 của CLSI [12], độ chụm ngắn hạn và độ
chụm dài hạn được đánh giá chung trong một quy trình duy nhất: phân tích
lặp lại 5 lần hai mức nồng độ trong 5 ngày. Các mức nồng độ của vật liệu
kiểm tra nên gần với điểm quyết định lâm sàng. Vật liệu kiểm tra ở đây có thể
là mẫu nội kiểm, mẫu bệnh nhân hoặc mẫu ngoại kiểm đã biết trước giá trị.
Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn SD, hệ số biến thiên CV từ đó tính toán
SD, CV của phòng xét nghiệm. Nếu SD, CV của phòng xét nghiệm thấp hơn
SD, CV của nhà sản xuất thì độ chụm đạt yêu cầu [12].
1.2.3. Độ đúng (Trueness)

15
Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm (CLSI) định nghĩa độ
đúng là khái niệm chỉ mức độ gần nhau giữa kết quả đo và giá trị thực của
phép đo. Mỗi mẫu bệnh phẩm đều có giá trị thực của nó, tuy nhiên việc xác
định được giá trị thực này là không thể, ta chỉ có thể quy ước một giá trị trung
bình được lặp lại nhiều nhất là giá trị thực hay còn gọi là giá trị quy chiểu.
Mục đích của việc kiểm tra độ đúng của phương pháp nhằm phát hiện và loại
bỏ sai số hệ thống [1], [2] [12]. Sai số hệ thống luôn gây ra một xu hướng cho
tất cả các két quả xét nghiệm hoặc cao hơn hoặc thấp hơn giá trị thực. Mức độ
cao hơn hay thấp hơn được mô tả bằng độ lệch (bias), được tính bằng sự
chênh lệch giữa trung bình các giá trị của phòng xét nghiệm và giá trị thực.
Độ lệch càng lớn thì sai khác giữa kết quả và giá trị thực càng lớn [2].
Trước đây, theo định nghĩa của IFCC (International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) độ đúng (truenesss) được hiểu
tương đương như độ xác thực (accuracy). Tuy nhiên, độ đúng chỉ mô tả sai số
hệ thống còn độ xác thực thì mô tả cả sai số hệ thống lẫn sai số ngẫu nhiên.
Có thể coi độ xác thực (accuracy) là sự kết hợp giữa độ chụm (precision) và
độ đúng (trueness). Vì vậy, một phương pháp được đánh giá là xác thực khi cả
độ chụm và độ đúng của phương pháp đó đều được xác nhận.


16

Hình 1.l. Hình biểu diễn khải niệm độ lệch (Bias)

Hình 1.2. Hình biểu diễn mối liên hệ giữa độ chụm, độ đúng và độ xác
thực
Hướng dẫn EP15-A3 của CLSI hướng dẫn việc sử dụng cùng bộ số liệu
chạy thực nghiệm của đánh giá độ chụm để đánh giá độ đúng, ngoài ra còn bỏ

17
việc sử dụng mẫu bệnh nhân. Dựa vào kết quả thực nghiệm đánh giá độ chụm
tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn SD, sai số chuẩn của trung bình (SẸ of
Mean), giới hạn tin cậy trên và dưới, sử dụng giá trị SD ấn định kết hợp với
sai số chuẩn của trung bình để tính độ không đảm bảo đo, từ đó tính giới hạn
xác nhận trên và dưới. Tiêu chuẩn chấp nhận của độ đúng là giá trị ấn định
của mẫu vật liệu tham chiếu nằm trong khoảng giới hạn tin cậy và/hoặc
khoảng giới hạn xác nhận. Nếu giá trị ấn định của vật liệu tham chiếu nằm
ngoài khoảng giới hạn tin cậy nhưng vẫn vẫn nằm trong khoảng giới hạn xác
nhận thì độ đúng của phương pháp vẫn được chấp nhận. Khoảng giới hạn xác
nhận bao hàm cả độ không đảm bảo của phép đo, vì vậy nó có giới hạn rộng
hơn so với khoảng giới hạn tin cậy [12].
1.2.4. Khoảng tuyến tính (Linearity range)
Khoảng tuyến tính (linearity range) của một phương pháp phân tích là
khoảng nồng độ ở đó có sự phụ thuộc tuyến tính giữa đại lượng đo được và
nồng độ chất phân tích, nói một cách đơn giản hơn là các kết quả xét nghiệm
nhỏ nhất và cao nhất có thể đủ tin cậy để thông báo. Khoảng tuyển tính còn
được gọi là khoảng đo lường phân tích (Analytical Measurement Range AMR), là khoảng giá trị đo của thiết bị có thể sử dụng để báo cáo trực tiếp
(reportable range), không đòi hỏi phải pha loãng hay cô đặc mẫu xét nghiệm
[11], [17].
Đối với hầu hết các phương pháp định lượng, cần phải thực hiện việc
xác định khoảng tuyến tính. Việc xác định khoảng tuyến tính đặc biệt quan
trọng với hai điểm là giới hạn định lượng (limit of quantitation - điểm thấp
nhất) và giới hạn tuyến tính (upper limit of reportable range - điểm cao nhất)
[11], [17]. Mẫu sử dụng đánh giá khoảng tuyến tính có thể là các dung dịch
chuẩn, vật liệu đánh giá khoảng tuyến tính mua từ nhà sản xuất. Mẫu bệnh
phẩm hoặc mẫu trộn cũng có thể sử dụng, sẽ tiện lợi và kinh tế khi có mẫu

18
bệnh phẩm ở mức nồng độ cao.
Để xác định khoảng tuyến tính cần thực hiện đo các dung dịch chuẩn có
nồng độ thay đổi và khảo sát sự phụ thuộc của trị số đo được vào nồng độ.
Theo khuyến cáo của CLSI, mỗi mức nồng độ cần phân tích lặp lại 4 lần, tuy
nhiên 3 lần lặp lại là chấp nhận được. Tính giá trị trung bình của mỗỉ nồng độ.
Xác định giá trị mong đợi (lý thuyết) cho mỗi nồng độ: sử dụng nồng độ biết
trước nếu có. Khi vật liệu sử dụng là mẫu bệnh phẩm chưa biết nồng độ thì
nồng độ trung bình của hỗn hợp có nồng độ thấp nhất và hỗn hợp có nồng độ
cao nhất được dùng để tính nồng độ của hỗn hợp còn lại. Vẽ đường cong phụ
thuộc giữa tín hiệu đo và nồng độ, sau đó quan sát sự phụ thuộc cho đến khi
không còn tuyến tính [17]. Khoảng tuyến tính dài hay ngắn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là bản chất của chất phân tích và
phương pháp phân tích được sử dụng. Các chất khác nhau có khoảng tuyến
tính khác nhau do sự khác nhau về tính chất lý hóa. Trong khi đó, các kỹ thuật
sử dụng khác nhau ảnh hưởng lớn đến độ dài ngắn của khoảng tuyến tính.
1.2.5. Khả năng phát hiện (Detection capability)
Khả năng phát hiện là một đặc điểm hiệu suất cơ bản của các thủ tục đo
lường trong phòng xét nghiệm lâm sàng, thường được dùng để biểu thị ranh
giới của các khoảng đo lường ở mức nồng độ thấp. Tuy nhiên, việc hiểu và
đánh giá khả năng phát hiện thường bị nhầm lẫn trong vài thập kỷ qua, bởi vì
có nhiều thông số khác nhau để ước tính nó, nhiều hướng dẫn cách tiến hành
thực nghiệm. Hơn nữa, trong lĩnh vực phòng thí nghiệm lâm sàng chưa có sự
thỏa thuận về thuật ngữ phù hợp nhất để mô tả các thông số này [18].
Việc sử dụng nhiều cách ước tính khả năng phát hiện nảy sinh từ nhu
cầu ngày càng tăng cần định lượng các chất ở vùng nồng độ thấp của khoảng
đo. Phạm vi này từ ranh giới cao nhất của phép đo mẫu trắng (Limit of blank:
LoB), đến khả năng phát hiện sự có mặt hay không có mặt của một chất

19
(Limit of detection: LoD), đến nồng độ thấp nhất có thể được định lượng một
cách đáng tin cậy (Limit of quantity: LoQ). Dựa vào các phép đo lường cụ thể
và mục đích sử dụng của nó, một, hai hoặc cả ba thông số ước tính này có thể
cần thiết để mô tả một cách đầy đủ đặc tính hiệu suất ở mức nồng độ thấp của
khoảng đo lường [19].
LoB và LoD là các thống kê khách quan được xây dựng bằng cách chỉ
tính độ lệch và độ chính xác vốn có sẵn của phép đo. Ngược lại, LoQ phản
ánh hiệu suất của phép đo so với mục tiêu độ chụm được thiết lập từ trước.
Thông số này có ý nghĩa hơn, vì LoQ được đưa ra cho một phép đo lường có
thể thay đổi giữa các phòng thí nghiệm và cách áp dụng nó [19].
LoD và LoQ là quan trọng khi việc phát hiện một lượng chất cực kỳ nhỏ
có ý nghĩa để xác định tình trạng bệnh, sàng lọc bệnh, phát hiện sự có mặt hay
không có mặt của các hợp chất như chất độc, chất ô nhiễm, chất gây ung thư,
các tác nhân truyền nhiễm và thuốc. Sự hiểu biết về các thông số này rất quan
trọng đối với các xét nghiệm để đo các mức dấu ấn ung thư, hormone, tác
nhân truyền nhiễm, thuốc trị liệu và các chỉ dấu sinh học khác mà các kết quả
thấp tách các đối tượng thành các bệnh hoặc các phơi nhiễm khác nhau. Thậm
chí đối với các xét nghiệm định tính hoặc bán định lượng, các thông số về khả
năng phát hiện cũng có thể được sử dụng để đảm bảo chắc chắn rằng các mục
tiêu thiết kế quy trình đo lường đạt được [18], [19].
Các nhà thí nghiệm lâm sàng có lẽ đã lỏng lẻo trong việc công bố các
thông số này bởi vì, trong nhiều trường hợp, khả năng phát hiện một lượng rất
nhỏ là không có ý nghĩa lâm sàng. Ví dụ, mức độ quyết định lâm sàng đối với
glucose và cholesterol vượt xa giới hạn phân tích thấp hơn của các xét nghiệm
này, rất khó có khả năng hành động lâm sàng sẽ phụ thuộc vào các phép đo
của các xét nghiệm này ở nồng độ thấp như vậy. Tuy nhiên, điều quan trọng là
phải mô tả đầy đủ hiệu suất phân tích của một xét nghiệm lâm sàng để hiểu

20
được khả năng và giới hạn của nó, và để đảm bảo rằng nó phù hợp với mục
đích sử dụng. Hơn nữa, xác định giới hạn của xét nghiệm ở nồng độ thấp liên
quan trực tiếp đến khoảng động học nó, hoặc phạm vi đo lường phân tích.
Để cung cấp một phương pháp tiêu chuẩn trong việc xác định LoB, LoD
và LoQ, Viện Tiêu chuẩn lâm sàng và Phòng thí nghiệm (CLSI) đã công bố
hướng dẫn EP17 vào năm 2004. Hiện nay, nó được thay thế bằng phiên bản
mới nhất là EP 17-A2, ban hành năm 2012 [19].
1.2.5.1. Giới hạn đo mẫu trắng (LoB)
EP17 định nghĩa LoB là nồng độ chất phân tích cao nhất đo được khi
phân tích lặp lại các mẫu không chứa chất phân tích. Mặc dù, các mẫu được
kiểm tra để xác định LoB không có chất phân tích, một mẫu trắng có thể tạo
ra tín hiệu phân tích có thể phù hợp với nồng độ chất phân tích thấp.
LoB được ước tính bằng cách đo các bản sao của mẫu trắng và tính kết
quả trung bình (Mean) và độ lệch chuẩn (SD) theo công thức:
LoB = Mean trắng + 1.645 (SD trắng)
Với giả định các tín hiệu phân tích thô từ các mẫu trắng có phân phối
chuẩn, LoB chiếm 95% giá trị quan sát được, 5% giá trị của mẫu trắng còn lại
biểu thị một phản ứng thực sự có thể được tạo ra bởi một mẫu chứa nồng độ
chất phân tích rất thấp. Theo thống kê, dương tính giả này được gọi là lỗi loại
I (hoặc lỗi α). Ngược lại, trong khi một mẫu thực sự chứa chất phân tích dự
kiến sẽ vượt quá LoB, thì cũng phải thừa nhận rằng một tỷ lệ mẫu có nồng độ
rất thấp sẽ tạo ra phản ứng ít hơn LoB, đại diện cho lỗi loại II (hoặc β). Do đó,
EP17 thừa nhận sự chồng chéo của các phản ứng phân tích về nồng độ mẫu
trắng và nồng độ thấp là một thực tế thống kê và sử dụng LoB làm điểm khởi
đầu để ước tính LoD [20].
1.2.5.2. Giới hạn phát hiện (LoD)

21
Mặc dù các tờ hướng dẫn hóa chất có thể nói rằng xét nghiệm có dải
động kéo dài từ nồng độ 0 đến giới hạn trên, nhưng thông thường, các xét
nghiệm đơn giản không có khả năng đo chính xác nồng độ chất phân tích
xuống tới 0. Phải có đủ nồng độ chất phân tích để tạo ra tín hiệu phân tích có
thể được phân biệt một cách đáng tin cậy với nhiễu phân tích, một tín hiệu
được tạo ra khi không có chất phân tích.
LoD là nồng độ chất phân tích thấp nhất có khả năng được phân biệt một
cách đáng tin cậy với LoB và tại đó việc phát hiện là khả thi. Do đó, nó lớn
hơn LoB. Một cách tiếp cận truyền thống và điển hình để ước tính LoD là đo
lặp lại, thường là n = 20, mẫu hiệu chuẩn 0 hoặc mẫu trắng, xác định giá trị
trung bình (Mean) và độ lệch chuẩn (SD), sau đó tính LoD = (giá trị trung
bình + 2SD). Biến thể của phương pháp này sử dụng giá trị trung bình cộng
của 3, 4 hoặc thậm chí 10 SD để cung cấp LoD một cách thận trọng hơn. Giả
định là nếu có chất phân tích, nó sẽ tạo ra tín hiệu lớn hơn nhiễu phân tích khi
không có chất phân tích. Đây là một phương pháp đơn giản và nhanh
chóng. Điểm yếu là không có bằng chứng khách quan để chứng minh rằng
nồng độ chất phân tích thấp thực sự sẽ tạo ra tín hiệu có thể phân biệt được
với mẫu trắng (nồng độ bằng không). Như Needman và Romberg đã lưu ý,
đây chỉ xác định khả năng đo lường “không có gì” [18].
Một cách tiếp cận khác là phân tích các mẫu chứa nồng độ nhỏ nhưng
biết trước của chất phân tích (có thể là thuốc, hormone hoặc chất phân tích
khác). Ưu điểm của phương pháp thực nghiệm này là dữ liệu khách quan
được sử dụng để so sánh phản ứng phân tích của các mẫu có nồng độ trắng và
nồng độ thấp để xác định cụ thể nồng độ chất phân tích nào là cần thiết để
phân biệt sự hiện diện của nó với sự vắng mặt của nó. Có thể áp dụng các
thông số kỹ thuật phân tích khác nhau (ví dụ: tỷ lệ nhiễu tín hiệu tối thiểu đối
với phương pháp sắc ký hoặc yêu cầu độ hấp thụ tối thiểu đối với phương

22
pháp đo quang phổ) để đảm bảo LoD là có ý nghĩa và phân biệt rõ ràng với
mẫu âm tính hoặc mẫu trắng [18].
Theo hướng dẫn EP17, LoD được xác định bằng cách sử dụng cả LoB đo
được và đo lặp lại mẫu có chứa nồng độ chất phân tích thấp biết trước:
LoD = LoB + 1.645 (SD mẫu nồng độ thấp)
Với giả định các tín hiệu phân tích thô từ các mẫu có nồng độ thấp có
phân phối chuẩn, 95% giá trị quan sát được sẽ vượt quá giá trị LoB đã được
xác định trước đó và chỉ có 5% giá trị quan sát được thấp hơn giá trị LoB và
dường như không có chất phân tích.
Các nhà sản xuất sẽ thiết lập LoB và LoD bằng cách sử dụng hai hoặc
nhiều thiết bị và lô thuốc thử. Số lượng mẫu được đề xuất đối với nhà sản
xuất để thiết lập các tham số này là 60, trong khi đối với phòng thí
nghiệm xác minh LoD của nhà sản xuất (và có thể là LoB) là 20.
Khi một LoD tạm thời được thiết lập, nó có thể được xác nhận bằng
cách kiểm tra các giá trị quan sát được đối với các mẫu có chứa nồng độ
LoD. Một số giá trị mẫu LoD dự kiến sẽ nhỏ hơn LoD ước tính, nhưng khi sử
dụng 1.645 SD, nên không quá 5% giá trị nhỏ hơn LoB. Nếu các giá trị mẫu
LoD được quan sát đáp ứng tiêu chí này, LoD được coi là được thiết lập hoặc
xác minh. Nếu hơn 5% (khoảng 1 trong số 20 quan sát) của các giá trị mẫu
LoD giảm xuống dưới LoB, thì LoD quá thấp và phải được ước tính lại (nghĩa
là bằng cách kiểm tra một mẫu có nồng độ cao hơn sẽ tạo ra giá trị trung bình
và SD cao hơn và do đó LoD cao hơn).
Đây là một cách làm vắn tắt và đơn giản hóa hướng dẫn EP17. Hướng
dẫn EP17 chi tiết hơn và hướng dẫn thống kê đầy đủ hơn, bao gồm cả việc sử
dụng các kỹ thuật không tham số (không phải Gaussian) nếu cần thiết. Do đó,


23
nên tham khảo EP17 để thiết lập và xác minh LoD một cách đầy đủ và chính

xác hơn.
1.2.5.3. Giới hạn định lượng (LoQ)
LoQ là nồng độ thấp nhất mà tại đó chất phân tích không chỉ có thể được
phát hiện một cách đáng tin cậy mà tại đó một số mục tiêu được xác định
trước cho độ lệch (bias) và tính không chính xác (imprecision) được đáp
ứng. “Độ nhạy chức năng” được định nghĩa là nồng độ dẫn đến CV = 20%
(hoặc một số % CV được xác định trước) và do đó là thước đo độ chính xác
của xét nghiệm ở mức độ phân tích thấp (không giải quyết sai lệch). Ban đầu
nó được phát triển như một công cụ chẩn đoán lâm sàng để mô tả hiệu suất
xét nghiệm hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong việc phân biệt
euthyroid với bệnh nhân cường giáp ở nồng độ TSH thấp. Có thể dự đoán
rằng LoD nằm ở đâu đó bên dưới độ nhạy chức năng của xét nghiệm [18].
LoQ có thể tương đương với LoD hoặc nó có thể ở nồng độ cao hơn
nhiều; nó không thể thấp hơn LoD. LoD ước tính độ lệch và độ không chính
xác ở nồng độ chất phân tích rất thấp. Nếu độ lệch và độ không chính xác
được quan sát tại LoD đáp ứng các yêu cầu về tổng sai số cho chất phân tích
(tức là phép thử là phù hợp với mục đích) thì LoQ = LoD. Nếu các mục tiêu
phân tích không được đáp ứng tại LoD, nồng độ chất phân tích cao hơn một
chút phải được kiểm tra để xác định LoQ.
Mối quan hệ giữa LoB, LoD và LoQ được thể hiện ở hình 1.3 bên
dưới.


24

Hình 1.3. Mối quan hệ giữa LoB, LoD và LoQ.
1.3. So sánh phương pháp (Method comparision)
1.3.1. Khái niệm
So sánh phương pháp thường được tiến hành bởi các chuyên gia
phòng xét nghiệm để đánh giá sự tương đồng giữa hai phương pháp. Chất

lượng của nghiên cứu so sánh phương pháp xác định chất lượng kết quả xét
nghiệm và giá trị của kết luận [3].
Một câu hỏi được đặt ra là liệu hai phương pháp có thể hoán đổi cho
nhau mà không ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm và kết luận cho bệnh
nhân hay không? Mục đích của so sánh phương pháp là để đánh giá độ
không chính xác hay sai số hệ thống diễn ra đối với các mẫu bệnh nhân thực
[]. Nếu bias lớn hơn không chấp nhận được thì các phương pháp là khác
nhau và không thể sử dụng hoán đổi cho nhau và ngược lại. CLSI cũng đã có
hướng dẫn để thực nghiệm này. Các yếu tố cần phải xem xét trong quá trình
thiết kế nghiên cứu so sánh phương pháp gồm có: phương pháp so sánh, số
lượng mẫu bệnh nhân, chạy một lần hay chạy lạp lại 2 lần mẫu thử, thời


25
lượng chạy, độ ổn định của mẫu.
So sánh phương pháp được tiến hành khi áp dụng một
phương pháp, hay một thiết bị mới hoặc một lô hóa chất mới,
khi phòng xét nghiệm sử dụng hệ thống đa phân tích, hoặc
khi sử dụng một dịch vụ của phòng xét nghiệm khác [3], [4].
1.3.2. Thiết kế nghiên cứu
1.3.2.1. Phương pháp so sánh
Phương pháp so sánh phải được lựa chọn cẩn thận, bởi vì kết quả của
thực nghiệm sẽ phụ thuộc vào giả thiết rằng về về độ đúng của các kết quả
so với phương pháp so sánh. Phương pháp so sánh là phương pháp đang
được sử dụng tại phòng xét nghiệm, phương pháp được các nhà sản xuất
công bố, hoặc là phương pháp tham chiếu được ghi nhận. Nên chọn phương
pháp tham chiếu làm phương pháp so sánh nếu có thể.
Nếu phương pháp so sánh là phương pháp tham chiếu, sự khác nhau
giữa hai phương pháp đo độ đúng của phương pháp mới, được đo như là bias.
Nếu phương pháp so sánh không phải là phương pháp tham chiếu, thì độ đúng

của phương pháp mới có thể không được xác định. Trong trường hợp này, nên
đưa ra một khái niệm đơn giản khác như là sự khác biệt, chứ không phải bias
[3].
So sánh phương pháp ước tính bias giữa hai phương pháp khoảng tin
cậy của nó ở bất kỳ mức nồng độ nào. Để sự khác biệt giữa hai phương pháp
có thể phát hiện được lỗi của phương pháp thử nghiệm (test method),
phương pháp so sánh nên [3]:
- Có độ chính xác cao hơn phương pháp thử nghiệm, có thể được nhân
rộng nếu cần.
- Có thể phát hiện các yếu tố nhiễu bất kể lúc nào