GÁNH NẶNG của NHIỄM KHUẨN hô hấp cấp NẶNG và TÍNH sẵn có của THUỐC, TRANG THIẾT bị y tế tại một số BỆNH VIỆN đa KHOA TUYẾN TỈNH và HUYỆN ở VIỆT NAM năm 2018 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

BÁO CÁO
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

GÁNH NẶNG CỦA NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP NẶNG
VÀ TÍNH SẴN CÓ CỦA THUỐC, TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TUYẾN TỈNH
VÀ HUYỆN Ở VIỆT NAM NĂM 2018 - 2019

Học viên: Định Thị Kim Chi
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Kim Bảo Giang


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

2

TỔNG QUAN

3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC

4

DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

5

DỰ KIẾN KẾT LUẬN


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Việt Nam là một điểm nóng của các bệnh truyền nhiễm mới
nổi, có tiềm năng phát triển thành đại dịch.
• Trong đó SARI là một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong và tạo ra gánh nặng về tài chính cho hệ thống y
tế cũng như người dân.
• Tác nhân gây bệnh chính và phổ biến nhất của SARI ở BN
nhập viện tại VN là cúm.
• Năm 2015 và 2017, một số đánh giá về năng lực quản lý
trường hợp SARI tại các bệnh viện tỉnh và quốc gia. Các
khảo sát này chỉ ra rằng, mặc dù năng lực của nhân viên y tế
ở cấp trung ương và cấp tỉnh đã được cải thiện đáng kể trong
những năm qua, có nhiều hạn chế và lỗ hổng hệ thống cần
được cải thiện.


ĐẶT VẤN ĐỀ

• Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y Tế, với sự hỗ trợ của
WHO, đã thực hiện một số khóa đào tạo cho nhân viên y tế
ở tuyến tỉnh trong năm qua. Kiến thức về năng lực của các
BV huyện trong việc quản lý SARI và gánh nặng của vấn đề
này rất quan trọng để phát triển các chiến lược phù hợp để
tăng cường quản lý trường hợp SARI ở tuyến huyện, qua đó

năng lực hệ thống y tế tổng thể trong quản lý SARI và các
bệnh truyền nhiễm khác ở VN sẽ được tiếp tục củng cố.


MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

1
2


TỔNG QUAN
Khái niệm về nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng
• Tiêu chí xác định nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng
(SARI) như sau (cho tất cả các độ tuổi) của Tổ chức Y
tế thế giới gồm tất cả các dấu hiệu sau:
+ BN có sốt hoặc tiền sử có sốt ≥ 380C; và
+ Ho; và
+ Khởi phát trong vòng 10 ngày; và.
+ Yêu cầu nhập viện (BN nội trú).


TỔNG QUAN
Nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng
• Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất của SARI ở BN nhập viện
ở Việt Nam là cúm, chiếm hơn 30% mẫu hô hấp.
• Nhiều đợt bùng phát SARI do virut cúm A hoặc nhiễm
coronavirus H7N9, H5N1 và Hội chứng hô hấp Trung Đông
- coronavirus (MERS - CoV).
• Hầu hết các NC vẫn tập trung vào dân số nhi khoa và thiếu
thông tin về dịch tễ học và quản lý các trường hợp SARI ở

các cấp độ khác nhau của BV tại Việt Nam.
• Căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng
ở BN nhi thường là virus hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirrus
(RV), virus parainfluenza (PIV) và virus cúm.


TỔNG QUAN
 Quản lí sàng
lọc, phát hiện

Điều tra và quản lý SARI


TỔNG QUAN
 Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng
Nghi ngờ SARI (phù hợp định nghĩa ca, tr.8)

Báo cáo cho CPHO5
Liên hệ với ICP và Nhà vi trùng học y khoa
Đánh giá nguy cơ

Thấp

Loại trừ các tác nhân thông thường trước
*Cấy máu X 2
*Đờm (vi khuẩn và Legionella)
*Kháng nguyên Legionella trong nước tiểu
*Sàng lọc virus đường hô hấp (lau hoặc hút
dịch mũi-họng)
*Chlamydiaphilia / Mycoplasma PCR

(lau họng để lấy mẫu xét nghiệm vi khuẩn)

Điều trị theo kinh nghiệm

Cao

Loại trừ các tác nhân hệ thống
*Cấy máu X 2
*Đờm / BAL (Vi khuẩn và Legionella)
*Kháng nguyên Legionella trong nước tiểu
*Chlamydiaphilia / Mycoplasma PCR (lau họng để lấy mẫu xét nghiệm vi khuẩn)
*Huyết thanh học cấp tính (3 ngọn lớn màu đỏ)
(Coxiella & emerging diseases)
*Bảng hô hấp siêu vi + STAT FLU
(HAI mẫu lau mũi-họng)
(MỘT mẫu lau họng để xét nghiệm virus)
(BAL - nếu được thực hiện)
(mô phổi-không đựng trong formalin, nếu được thực hiện)
Cân nhắc: Viêm phổi do nhiễm trùng bào tử, CMV, Varicella, các nguyên nhân không phải nhiễm trùng

Điều trị theo kinh nghiệm *Xem xét tư vấn bệnh truyền nhiễm

Sơ đồ 1.1. Hướng dẫn quy trình điều trị SARI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới


TỔNG QUAN
 Phòng bệnh
 Các khuyến nghị về các biện pháp dự phòng và kiểm soát nhiễm trùng
cho BN nghi ngờ hoặc được xác nhận nhiễm trùng hoặc đồng nhiễm
SARI ở tất cả các cơ sở khám chữa bệnh bao gồm:

• Thực hành thường quy: Đối với tất cả BN, tại mọi thời điểm, trong tất cả
các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm cả khi thực hiện đánh giá nguy cơ
tại thời điểm chăm sóc và tuân thủ vệ sinh tay và đường hô hấp.
• Thận trọng khi tiếp xúc trực tiếp và qua nước bọt:
o Mang găng tay và áo choàng dài tay khi vào phòng, buồng hoặc giường
của bệnh nhân.
o Trang bị đồ bảo vệ mặt (mặt nạ PT hoặc thủ thuật và bảo vệ mắt, hoặc
tấm chắn mặt, hoặc mặt nạ có gắn tấm che) khi tiếp xúc trong vòng 2
mét với BN nghi ngờ hoặc được xác nhận bị nhiễm SARI
• Dự phòng lây truyền qua không khí: Các NVYT nên sử dụng mặt nạ
phòng độc và dụng cụ bảo vệ mặt/mắt trong phòng nơi có AGMP đang
được thực hiện trên BN nghi ngờ hoặc được xác nhận bị nhiễm SARI.


TỔNG QUAN
 Tình hình mắc và mức độ lan truyền của bệnh
• Nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng và nhiễm trùng huyết cũng như kháng
kháng sinh là mối đe dọa lớn đối với hệ thống các nước y tế đang phát
triển và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.
• Ở các nước Đông Nam Á, rất cần sự hỗ trợ về giường bệnh, thuốc men,
bác sĩ và y tá để đối phó với dịch cúm. Gần đây nhất đã có nhiều sự hợp
tác để giải quyết vấn đề này như: phát triển hướng dẫn xây dựng các đơn
vị chăm sóc đặc biệt, lập và đánh giá các đơn vị ICU.
• Việt Nam là nước có thu nhập trung bình thấp, đứng thứ 13 trên thế giới
và thứ 3 ở Đông Nam Á với dân số 91 triệu người. Việt Nam là điểm nóng
về các bệnh truyền nhiễm mới nổi ở Đông Nam Á, có tiềm năng phát triển
thành đại dịch. Trong số một số bệnh truyền nhiễm gây tử vong, cúm gia
cầm ở người là một trong những căn nguyên lây lan ra một số tỉnh ở Việt
Nam và gây ra nhiều ca tử vong.

TỔNG QUAN
 Tình hình nguồn lực trong quản lý nhiễm trùng hô hấp cấp
tính nặng ở Việt Nam
 Nhân lực y tế
• Nguồn nhân lực y tế trong chăm sóc sức khỏe ở VN đã được chú
ý nhiều trong những năm gần đây. Theo thống kê năm 2008, có
khoảng 5 BS trên 10.000 dân. Các BS làm việc trong lĩnh vực
chăm sóc tích cực và các bệnh truyền nhiễm vẫn chưa đủ.
• Năm 2009, Bộ Y tế đã tiến hành điều tra tại 500 BV huyện, 163 BV
tuyến tỉnh và 5 BV trung ương. Kết quả khảo sát cho thấy 73% BV
có khu cách ly cho người bệnh trong trường hợp đại dịch; tại các
BV tuyến tỉnh, trung bình, có 36 nhân viên y tế, 23 giường, và 3
quạt thông gió trong mỗi ICU.


TỔNG QUAN
• Năm 2013, Kết quả khảo sát nhanh của BV Bệnh Nhiệt đới TW (NHTD)
thực hiện cho thấy có tới 50% BS tại các khoa Điều trị tích cực có nhu cầu
đào tạo thêm về quản lý các ca bệnh nặng.
• Năm 2015, Cục QLKCB, Bộ Y tế phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới thực
hiện khảo sát về tính sẵn sàng đáp ứng với các các bệnh hô hấp cấp tính
nặng (SARI) tại 36 BV hạng đặc biệt và hạng 1.
(1)
Các BV đều có các TTB y tế, nhân lực đáp ứng với các trường hợp
SARI nặng.
(2)
Tất cả các BV, đều trong tình trạng quá tải, đặc biệt ở ICU..
(3)
Các BN SARI nặng chủ yếu được đưa vào khoa ICU để điều trị,

nhưng hiện nay các khoa ICU còn thiếu nhiều nhân lực, nhất là điều
dưỡng.
(4)
Công tác chống nhiễm khuẩn đáp ứng với SARI của các BV cần tiếp
tục được quan tâm đầu tư, hỗ trợ và kiểm tra, nhất là khử khuẩn dây máy
thở và chuẩn hóa các buồng cách ly.


TỔNG QUAN
 Trang thiết bị
• Việt Nam đã thành lập Ban chỉ đạo quốc gia/các bộ/ngành/địa
phương và phân công trách nhiệm cụ thể cho từng ban ngành
theo từng tình huống (1: Ghi nhận trường hợp xâm nhập rải
rác; 2: Dịch lây lan trong cộng đồng). Đối với mỗi tính huống,
Việt Nam xây dựng mục tiêu và các hành động đáp ứng.
• Theo khảo sát của Cục Quản lí khám chữa bệnh năm 2015 tại
21 BV tuyến tỉnh và tuyến trung ương: Các bệnh viện tại các
thành phố lớn như được trang bị tốt hơn nhiều so với bệnh
viện tỉnh. Nếu không tính đến buồng cách ly áp lực âm, 76,2 %
các BV có đủ trang thiết bị đáp ứng với


TỔNG QUAN
 Thuốc phục vụ cho điều trị và quản lý nhiễm trùng hô hấp cấp
tính nặng
• Hiện nay Bộ Y tế và Tổ chức Y tế thế giới cũng chưa xây dựng và ban
hành được danh mục các thuốc phục vụ cho điều trị SARI, tuy nhiên
SARI cũng nằm trong nhóm xử trí điều trị bệnh cúm, Mers – CoV:
o Thuốc điều trị kháng virus.
o Kháng sinh điều trị chống bội nhiễm.

o Thuốc vận mạch, dịch tinh thể và dung dịch keo khi có tình trạng sốc
nhiễm trùng.
o Thuốc dự phòng huyết khối
o Corticoid
o Nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày...
• Tuy nhiên về cơ số thuốc cũng như chủng loại thuốc ở mỗi tuyến, mỗi
hạng BV cũng có sự phân bố khác nhau.


TỔNG QUAN
 Các quy định và hướng dẫn quản lý nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng
• Từ năm 2010 hệ thống cơ sở khám chữa bệnh bao phủ rộng khắp toàn quốc,
người bệnh đã được tiếp cận dễ dàng, nhanh chóng hơn với các dịch vụ y tế.
Hàng loạt chính sách, văn bản quy phạm pháp luật, các hướng dẫn chuyên
môn nhằm thiết lập hệ thống, nâng cao năng lực cho khoa Cấp cứu, Hồi sức
tích cực, Truyền nhiễm, Kiểm soát nhiễm khuẩn đã được ban hành như Luật
Phòng chống bệnh truyền nhiễm năm 2007, Quy chế Cấp cứu, Hồi sức tích
cực, Chống độc năm 2008, Thông tư hướng dẫn Kiểm soát nhiễm khuẩn năm
2009…
• năm 2012, với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế thế giới, Cục Quản lý Khám chữa
bệnh đã tiến hành khảo sát đánh giá năng lực, nhu cầu về đào tạo huấn luyện
quản lý lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp nặng (SARI), xây dựng tài liệu đào
tạo, biên dịch tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới và triển khai đào
tạo thí điểm về quản lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp nặng


TỔNG QUAN
• Bộ Y tế, phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới tại Việt Nam tổ chức 02
khóa tập huấn TOT cấp chứng nhận Giảng viên Quốc gia về SARI;
Tổ chức 02 khóa tập huấn thí điểm cho BS, điều dưỡng các BV

tỉnh/huyện cho Quảng Ngãi, Bến Tre.
• Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 54/ 2015 ngày 28 tháng 12 năm
2015 về Hướng dẫn chế độ thông tin báo cáo và khai báo bệnh,
dịch bệnh truyền nhiễm thông qua hệ thống báo cáo điện tử quốc
gia từ các cơ sở y tế từ cấp xã đến cấp quốc gia.
• Năm 2017 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 1271/QĐ - BYT Ban
hành ngày 3 tháng 4 năm 2017 “Hướng dẫn giám sát nhiễm trùng
hô hấp cấp tính nặng SARI”.


TỔNG QUAN
 Tổng quan về địa bàn nghiên cứu:
• NC được thực hiện tại 5 tỉnh (Thái Nguyên, Hà Nam, Hà Nội,
Kon Tum, Cần Thơ) từ miền Bắc, miền Trung và miền Nam Việt
Nam.
 1.8.1. Thái Nguyên
• Tỉnh Thái Nguyên, là trung tâm chính trị, kinh tế của khu Việt
Bắc nói riêng, của vùng trung du miền núi đông bắc nói chung,
là cửa ngõ giao lưu kinh tế xã hội giữa vùng trung du miền núi
với vùng đồng bằng Bắc Bộ
 1.8.2. Hà Nam
• Hà Nam nằm ở Tây Nam châu thổ sông Hồng, trong vùng kinh
tế trọng điểm Bắc Bộ, là cửa ngõ của thủ đô Hà Nội.


TỔNG QUAN
Hà Nội
Hà Nội là thủ đô của nước Việt Nam
Kon Tum
Kon Tum là một tỉnh thuộc vùng cực bắc Tây

Nguyên của Việt Nam, có vị trí địa lý nằm ở ngã ba Đông
Dương, phần lớn nằm ở phía Tây dãy Trường Sơn. 
 Cần Thơ
• Thành phố Cần Thơ nằm trong vùng trung - hạ lưu và ở vị
trí trung tâm châu thổ đồng bằng sông Cửu Long, trải dài
trên 55km dọc bờ Tây sông Hậu,
• 4 tỉnh được lựa chọn cho 4 vùng sinh thái nông nghiệp
chính khác nhau trên khắp Việt Nam và Hà Nội, đó là các
vùng đại diện đặc trưng để tiến hành nghiên cứu về dịch vụ
chăm sóc sức khỏe.

•

•


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Đối tượng nghiên cứu
• BN nội trú của các khoa cấp cứu tại các BV huyện và tỉnh
NC từ 1/1/2018 đến 21/12/2018.
• Cán bộ phòng vật tư, khoa dược và phòng kế hoạch tại
BV huyện được lựa chọn:
 Phương pháp nghiên cứu


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Thời gian nghiên cứu
• Thời gian NC: Từ tháng 8 năm 2019 đến 30 tháng 5 năm 2020
 Địa điểm nghiên cứu
• TTYT huyện tại 5 tỉnh thành phố: Tỉnh Thái Nguyên, Hà Nam, Hà

Nội, Kon Tum, Cần Thơ.
 Thiết kế nghiên cứu
• NC này sẽ bao gồm hai thiết kế chính:
• NC cắt ngang về tình hình trang thiết bị và thuốc phục vụ cho
quản lý trường hợp SARI tại các BV huyện.
• NC thứ cấp: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ hệ thống thống kê BV để
phân tích sự xuất hiện các trường hợp có thể liên quan đến SARI
ở khoa hồi sức cấp cứu.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Chọn mẫu
• Thu thập thông tin từ 51 bệnh viện đa khoa và TTYT
huyện tại 5 tỉnh thành phố như sau:
o Ở Thái Nguyên gồm 11 bệnh viện đa khoa:
o Hà Nam gồm 6 BV đa khoa:
o Hà Nội gồm 16 bệnh viện:
o Kon Tum gồm 9 bệnh viện:
o Cần Thơ gồm 9 bệnh viện:


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Biến số
TT

Biến số nghiên cứu

I. Thông tin chung về bệnh viện
1 Tỉnh
2

Tuyến bệnh viện

3
4
5
6
7

Hạng bệnh viện
Số giường kế hoạch
Số giường thực kê
Tổng số bác sĩ
Tổng số điều dưỡng

8

Tổng số ngày điều trị nội trú

9

Bệnh viện đã tách khoa HS-CC- CĐ

10 Cấu trúc tổ chức khoa cấp cứu và hồi sức
11

Các khoa cấp cứu và điều trị tích cực của

bệnh viện

Số giường kế hoạch của khoa Hồi sức cấp
cứu
13 Số giường cấp cứu
12

14 Tổng số bác sĩ
15 Tổng số điều dưỡng
16 Tổng số bệnh nhân khám cấp cứu 2018
17 Tổng số bệnh nhân nội trú năm 2018

Loại biến

Phương
pháp thu
thập

Danh mục

Phát vấn

Phân loại

Phát vấn

Phân loại
Liên tục
Liên tục
Liên tục

Liên tục

Phát vấn
Phát vấn
Phát vấn
Phát vấn
Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Nhị phân

Phát vấn

Danh mục

Phát vấn

Danh mục

Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Liên tục
Số lượng bác sĩ tại mỗi khoa (bao gồm nhân viên biên chế, hợp đồng,

Liên tục
thử việc)
Số lượng điều dưỡng tại mỗi khoa (nhân viên, Biên chế, hợp đồng,
Liên tục
thử việc)
Số lượng bệnh nhân năm 2018 đến viện trong tình trạng cấp cứu
Liên tục
Số lượng bệnh nhân năm 2018 nhập viện điều trị nội trú
Liên tục

Phát vấn

Định nghĩa biến
Hà Nội, Hà Nam, Thái Nguyên, Kon Tum, Cần Thơ
- Tuyến tỉnh
- Tuyến huyện
Quy định trong xếp hạng của BYT: Hạng 1, 2,3
Số giường bệnh được BYT phê duyệt
Số giường bệnh được kê
Số lượng bác sĩ
Số lượng điều dưỡng
Tổng số ngày người bệnh được hưởng mọi chế độ điều trị nội trú
- Có
- Không
- Chỉ cho người lớn
- Có điều trị người lớn và trẻ em
- Cấp cứu Nội, Ngoại, Nhi
- Cấp cứu chung
- Khoa Hồi sức tích cực
Tổng số giường BYT hoặc SYT phê duyệt

Số giường cấp cứu được Giám đốc bệnh viện phê duyệt

Phát vấn
Phát vấn
Phát vấn
Phát vấn


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
TT

Biến số nghiên cứu

Định nghĩa biến

II. Trang thiết bị có thể phục vụ chẩn đoán, điều trị SARI
Có/ Không
1
Hệ thống oxy của bệnh viện
Có/ Không
2
Oxy gọng mũi
Có/ Không
3
Oxy mask
Có/ Không
4
Mask có túi thở lại
Có/ Không
5

Ống nội khí quản
Số lượng máy thở trong khoa cấp cứu
Tổng số máy thở vận hành tốt dành cho cấp cứu
6

NỘI

7

Tổng số máy monitor vận hành tốt dành cho cấp
cứu NỘI

Số lượng máy monitor trong khoa cấp cứu nội

8

Tổng số máy thở vận hành tốt dành cho cấp cứu
NGOẠI

Số lượng máy thở trong cấp cứu NGOẠI

9

Tổng số máy monitor vận hành tốt dành cho cấp
cứu NGOẠI

Số lượng máy monitor trong khoa cấp cứu NGOẠI

10

Tổng số máy thở vận hành tốt dành cho cấp cứu
NHI

Số lượng máy thở trong cấp cứu NHI

11

Tổng số máy monitor vận hành tốt dành cho cấp
cứu NHI

Số lượng máy monitor trong cấp cứu NHI

12

Tổng số máy thở vận hành tốt dành cho HỒI SỨC

13

Tổng số máy thở vận hành tốt dành cho cấp cứu
CHUNG

Số lượng máy thở trong cấp cứu CHUNG

14

Tổng số máy monitor vận hành tốt dành cho cấp
cứu CHUNG

Số lượng máy monitor trong cấp cứu CHUNG

Số lượng máy thở trong HỒI SỨC

Loại biến

Phương pháp
thu thập

Nhị phân
Nhị phân
Nhị phân
Nhị phân
Nhị phân

Phát vấn
Phát vấn
Phát vấn
Phát vấn
Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Liên tục

Phát vấn

Liên tục

Phát vấn