Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng động mạch não giữa ác tính là hình thức tàn khốc nhất của
đột quỵ thiếu máu não cấp trên lều, đặc trưng bởi mức độ lớn của tổn thương
thiếu máu não cục bộ chiếm trên 50% diện tích vùng cấp máu của động mạch
não giữa và có thể mở rộng đến các vùng lân cận [1]. Tần suất xảy ra ở
khoảng 8% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tính với tỷ lệ tử vong
sớm và rất cao từ 25% đến 80%, di chứng nghiêm trọng có thể để lại ở những
bệnh nhân sống sót mặc dù được điều trị y tế tích cực[2], [3]. Do tiên lượng
xấu của bệnh nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định các đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh học nhằm đưa ra các yếu tố dự báo sự tiến triển cũng
như dự báo kết cục của hội chứng động mạch não giữa ác tính qua đó giúp lựa
chọn những biện pháp điều trị với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết
cục chức năng [2],[4],[5]. Xét về hiệu quả điều trị, dĩ nhiên phương pháp
được kỳ vọng là phải tái thông ngay cho các bệnh nhân hội chứng động mạch
não giữa ác tính trong giai đoạn tối cấp, cụ thể sử dụng thuốc tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch hoặc các phương pháp can thiệp nội mạch như lấy huyết
khối bằng Solitare…Ngoài ra những bệnh nhân hội chứng động mạch não
giữa ác tính đến muộn hơn ngoài 6 giờ theo Hội Tim mạch và Hội Đột quỵ
Hoa Kỳ 2007 thì phẫu thuật mở sọ giảm áp được khuyến cáo mức độ I bằng
chứng A [6]. Vậy để đánh giá tiên lượng cũng như hiệu quả các phương pháp
điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính, các nghiên cứu trước đây
người ta sử dụng các thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng
của đột quỵ não, dùng thang điểm Rankin sửa đổi để nhắm đến kết cục chức
năng [7]. Ngày nay, nhiều kỹ thuật hình ảnh học ra đời như chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ sọ não …giúp thể hiện hình ảnh cụ thể về vị trí và


2

kích thước vùng tổn thương nhồi máu não cũng như ảnh hưởng mô não xung
quanh, đặc biệt là vai trò của tuần hoàn bàng hệ và thể tích ổ nhồi máu ngày
càng được biết đến như một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết cục của
bệnh nhân nhồi máu não nói chung. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về
nhóm bệnh nhân đặc biệt này. Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu khảo
sát một cách có hệ thống từ đặc điểm lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình
ảnh học, thực trạng tuần hoàn bàng hệ, đến kết quả điều trị của bệnh nhân có
hội chứng động mạch não giữa ác tính cũng như tìm các yếu tố có thể ảnh
hưởng tiên lượng kết cục này. Nếu bệnh cảnh thực sự nặng nề, việc ứng dụng
các can thiệp tái thông khẩn là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện
kết cục chức năng. Đồng thời việc tìm ra các yếu tố tiên lượng kết cục giúp
chúng ta chủ động hơn trong việc điều trị và lựa chọn những bệnh nhân có
nguy cơ cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực như phẫu thuật mở hộp
sọ giảm áp. Đây cũng là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu : ‟Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị hội chứng động
mạch não giữa ác tính tại Bệnh viện Bạch Mai ”. Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của bệnh nhân có hội chứng
động mạch não giữa ác tính.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân có
hội chứng động mạch não giữa ác tính tại Bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về đặc điểm giải phẫu và tưới máu hệ động mạch não:
- Nhu mô não được nuôi dưỡng nhờ hai nguồn động mạch là hệ động
mạch cảnh và động mạch sống - nền, hệ động mạch cảnh được gọi là tuần

hoàn trước, hệ sống- nền là tuần hoàn sau [7], [8]. Mỗi bên có một động mạch
cảnh trong và một động mạch đốt sống. Giữa các động mạch nuôi não có sự
nối thông với nhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các nhánh động mạch
cảnh trong và cảnh ngoài, ngoài ra có vòng nối quanh vỏ não nối thông giữa
các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa và não sau. Bình
thường các động mạch não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não,
trường hợp bị tắc nghẽn một động mạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác
dụng.
- Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong.
Động mạch não giữa là nhánh phức tạp nhất của tuần hoàn trước. Các nhánh
của động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn bề mặt của bán cầu đại não,
phía ngoài của nền sọ và bề mặt trên trong của bán cầu đại não. Các nhánh
xuyên quan trọng xuất phát từ hạch nền cũng xuất phát từ động mạch não
giữa. Động mạch não giữa xuất phát bên dưới chất thủng trước, ở đầu trong
phần sâu khe Sylvius (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvius). Nó nằm ngoài giao thoa
thị giác và phía sau chỗ dải khứu tách ra thành các tia khứu ngoài và trong.
Động mạch chạy bên ngoài và song song với cánh nhỏ xương bướm, sau đó
chạy ra sau và lên trên, bên dưới nếp liềm thuỳ đảo. Động mạch não giữa kích


4
thước từ 2.4 đến 4.6mm (trung bình 3.9mm) ở chỗ xuất phát. Động mạch não
giữa chia làm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu của khe Sylvius:
- Đoạn M1 gọi là đoạn nằm ngang hoặc đoạn xương bướm. Đoạn này
nằm trong khoang bướm của khe Sylvius và chạy ra sau song song với xương
bướm. Động mạch chạy hướng về phía mặt bên của chất thủng trước và viền
thuỳ đảo. Sau đó nó quay một góc khoảng từ 90-130 0 , lên trên và ra sau, phía
trên liềm thuỳ đảo, cho nên đoạn này được gọi là đoạn gối động mạch não
giữa. Đoạn M1 được chia thành đoạn trước ngã ba và đoạn sau ngã ba. Đoạn
trước ngã ba chỉ có một thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm hai thân trong

84%, ba thân trong 14%.
- Đoạn M2 còn gọi là đoạn thuỳ đảo. Đoạn này bắt đầu từ gối động mạch
ở chỗ các thân chính động mạch não giữa đi qua nếp thuỳ đảo và tận hết ở
rãnh tròn của thuỳ đảo. Nhánh lớn nhất của động mạch não giữa xuất phát từ
phần trước của thuỳ đảo, cách xa gối động mạch. Các nhánh vỏ não cấp máu
cho thuỳ trán trước và thái dương chạy một đoạn ngắn trên bề mặt thuỳ đảo,
trong khi đó các nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh và thái dương sau chạy
trên toàn bề mặt thuỳ đảo và ra khỏi khe Sylvius sau. Thường có thân nhánh
M2 chính, một thân trên và một thân dưới. Trong hầu hết các trường hợp, thân
dưới to hơn thân trên và phụ trách cấp máu cho thái dương và đỉnh. Đoạn M2
cũng phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo và các vùng vỏ não bao phủ thể vân
và hạch nền hoặc bao trong. M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâm chạy
dọc theo rãnh trung tâm của thuỳ đảo.
- Đoạn M3 hay đoạn góc bắt đầu từ rãnh vòng của thuỳ đảo và kết thúc ở
bề mặt khe Sylvius. Các nhánh này liên quan mật thiết với nắp trán đỉnh và
thái dương, đi qua các vùng này để ra vỏ não. Trên đường đi, các nhánh ra
trán và đỉnh quay 1800 hai lần (theo mô tả của Lazorthes và cs). Khi đi đến


5
rãnh tròn của thuỳ đảo ở đầu trên và đầu dưới nắp trán đỉnh, chúng quay
xuống dưới trên bờ thuỳ trán đỉnh để đi ra bề mặt não. Vòng thứ hai nằm ở bề
mặt khe Sylvius, khi các nhánh quay ngược lại hoàn toàn để đi ra trước,
hướng đến mặt bên của thuỳ trán và thuỳ đỉnh. Vòng quay đầu tiên nằm ở
rãnh vòng trước của thuỳ đảo, điểm chính giữa của vòng này trên phim chụp
động mạch được gọi là điểm Sylvius. Vòng quay thứ hai nằm ở bờ trong mặt
trên của thuỳ thái dương ngang trước (thuỳ Heschl) và nằm ngoài thành ngoài
của tiền đình não thất bên. Điểm này thường là ranh giới sau của thuỳ đảo,
hạch nền và là nơi tận hết của khe Sylvius ở vỏ não.
- M4 hoặc đoạn vỏ bắt đầu từ bề mặt khe Sylvius và trải rộng trên vỏ não.

- Định khu tưới máu của động mạch não giữa [9]:
+ Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch
xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu cho
vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và bao
cực ngoài.
+ Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của động
mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân
nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới
vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo
(các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động
mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl
(các động mạch thái dương).
+ Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu
não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam
giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm:
đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước,


6
giữa, và sau). Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy
chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc.
Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn
ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).
1.1.1. Các vòng nối của tuần hoàn não [9], [10]
- tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. trong
nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có
những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về mặt lâm sàng. Ngược lại giữa
ngoài sọ và trong sọ, mạng nối các mạch máu rất quan trọng và pháy triển tới
mức khi có sự tắc mạch vẫn đảm bảo tuần hoàn não và không biểu hiện các
triệu chứng lâm sàng. Mạng nối này chia làm ba vòng khác nhau:

+ vòng thứ nhất: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh
ngoài qua động mạch võng mạc trung tâm.
+ vòng thứ hai: giữa hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống
thân nền qua đa giác Willis. Đây được coi là vòng nối quan trọng nhất bổ
sung máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ.
+ vòng thứ ba: ở lớp nông của bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc
hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền đến vùng vỏ hình thành
một mạng lưới chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lưới này được coi là
nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với động
mạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau, động mạch não
trước với động mạch não sau.


7

Hình 1.1: Các động mạch não – ‟nguồn Silverman IE, 2009”.


8

Hình 1.2: Vùng chi phối của động mạch não giữa – ‟nguồn Netter F.H,
2002”.

1.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não:
1.2.1. Định nghĩa [11]
Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào:
Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục
bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định. Bằng chứng lâm sàng
thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc tử
vong, loại trừ các nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung

ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu loại I và II)
1.2.2. Phân chia giai đoạn nhồi máu não [12]: Nhồi máu não cục bộ được
phân chia thành các giai đoạn sau


9
- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ não
- Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ não
- Giai đoạn bán cấp từ 24 giờ đến 1 tuần.
- Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần đến 2 tháng.
- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng.
1.1.3. Nguyên nhân nhồi máu não [13]: Theo phân loại TOAST (Trial of
ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), nhồi máu não được chia làm năm
nhóm:
- Nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn.
- Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối.
- Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết).
- Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp.
- Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.


10

1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não:
- Tuổi [14]:
 Tỷ lệ mắc đột quỵ não tăng theo tuổi, hầu hết xảy ra ở tuổi trên 65, rất
ít khi xảy ra ở tuổi dưới 40.
- Giới, Chủng tộc [14], [15]:
 Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, ở Mỹ, người gốc Phi có tỷ lệ mắc cao
hơn các nhóm khác.

- Tăng huyết áp [16]:
 Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đã được công nhận từ lâu.
Cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều có vai trò trong nguy cơ đột
quỵ não do làm tăng nhanh tiến trình xơ vữa động mạch và thúc đẩy bệnh lý
mạch máu nhỏ. Nhiều tác giả thường coi huyết áp tâm trương có vai trò quan
trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ não và các nghiên cứu lâm
sàng cũng dùng huyết áp tâm trương để làm cơ sở để phân loại. Tuy nhiên
nhiều bằng chứng hiện nay cho thấy huyết áp tâm thu vẫn là trị số quan trọng
nhất cho nguy cơ tim mạch nói chung, bao gồm nguy cơ đột quỵ não.
- Bệnh tim [16]:
 Bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, bệnh
mạch vành…có liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục bộ não.
 Theo nghiên cứu Framingham (1991), rung nhĩ là yếu tố dự báo đột
quỵ não mạnh, làm tăng nguy cơ đột quỵ não lên gần 5 lần.
 Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng ít nhất một phần sáu trường hợp
đột quỵ não là do thuyên tắc từ tim.


11

- Đái tháo đường [16], [17]:
 Đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ não với nguy cơ tương đối
là 1,5 – 3, tuỳ loại đái tháo đường và mức độ nặng nhẹ. Nguy cơ này giống
nhau ở cả nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp. Hầu hết
các nghiên cứu đều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữa tăng đường huyết
và tăng tỷ lệ mắc đột quỵ não.
- Rối loạn lipid máu [17]:
 Rối loạn lipid máu liên quan đến bệnh lý tim mạch nói chung và đột
quỵ não nói riêng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy dùng statin điều trị
rối loạn lipid máu làm giảm nguy cơ đột quỵ não ở các bệnh nhân có bệnh lý

mạch vành hoặc các yếu tố nguy cơ đột quỵ não khác.
 Một nghiên cứu phân tích gộp của Amarenco và cộng sự thu thập dữ
liệu trên 90.000 bệnh nhân cho thấy việc giảm nguy cơ đột quỵ chủ yếu liên
quan đến mức độ giảm của LDL – Cholesterol.
 Nghiên cứu SPARCL là nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm đánh giá
trực tiếp vai trò của statin trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ não[18]. Kết
quả cho thấy statin liều cao làm giảm tốt LDL – cholesterol và làm giảm nguy
cơ đột quỵ não ngay trên những bệnh nhân đột quỵ não mà không có tiền sử
bệnh mạch vành.
- Hút thuốc lá [16]:
 Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của đột
quỵ não. Nguy cơ đột quỵ não tăng theo số điếu thuốc đã hút. Nó là một yếu
tố nguy cơ mạnh nhất góp phần thành lập khối xơ vữa động mạch.
 Trong các loại đột quỵ não thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho xuất
huyết dưới nhện, trung bình cho nhồi máu não, và thấp nhất cho chảy máu não.


12
1.4. Tổng quan về hội chứng động mạch não giữa ác tính:
1.4.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
- Hội chứng động mạch não giữa ác tính chiếm khoảng dưới 10% tổng
số bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ trên lều [1], [2]. Tỷ lệ mắc hàng
năm khoảng 10 đến 20 trên 100.000 người [1], [18].
- So với đột quỵ thiếu máu não cục bộ khác, những người mắc hội chứng
động mạch não giữa ác tính thường có tiền sử đột quỵ thiếu máu não cục bộ.
Hơn nữa, phụ nữ, người trẻ, và những người có bệnh lý hẹp, tắc động mạch cảnh
trong có nhiều khả năng bị bệnh [18], [19]. Các nguyên nhân của nhồi máu não
do tắc động mạch não giữa ác tính chủ yếu là do huyết khối tắc mạch, tắc của
động mạch cảnh trong hoặc đoạn gần của động mạch não giữa. một số bất
thường về giải phẫu và bệnh lý bao gồm các bất thường của vòng nối đa giác

Willis [19].
1.4.2.Đặc điểm lâm sàng hội chứng động mạch não giữa ác tính:
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh
động mạch não bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [20].
- Tổn thương nhánh nông trên:
Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay - mặt, rối
loạn cảm giác khác bên ưu thế tay - mặt, bán manh cùng tên, thất ngôn Broca.
- Tổn thương nhánh nông dưới:
Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bán
manh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý-vận. Hội chứng Gerstman
bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải
trái, mất khả năng viết.


13
Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton – Babinski bao gồm: phủ định,
không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biết
không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn.
- Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):
Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện. Thường không có rối
loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường. Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ.
- Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa:
Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người và
mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh cùng tên, rối loạn ý thức, thất
ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế).
1.4.3. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tắc động mạch não
giữa ác tính
1.4.3.1. Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não:
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cận
lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ não. Trên phim chụp CLVT sọ

não không cản quang có thể phát hiện các dấu hiệu sớm của nhồi máu não do
tắc động mạch não giữa [21], [22]:
+ Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu “tăng
đậm” (hyperdense sign) và điểm chấm (dot sign). Các dấu hiệu này có ý nghĩa
chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùng
cấp máu của động mạch đó. Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp trong tắc nghẽn
đoạn M1 còn dấu hiệu “điểm chấm” gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc
M3 của động mạch não giữa.
+ Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân
bèo, dấu hiệu ruy băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chất xám
và chất trắng.


14
+ Thêm vào đó nếu diện tích vùng nhồi máu vượt quá 50% vùng cấp
máu của động mạch não giữa dự đoán nhồi máu ác tính với độ nhạy 61% và
độ đặc hiệu là 94% [23], [24].
+ Một khối lượng nhồi máu của trên 220 ml cũng như sự đè đẩy đường
giữa> 3.9 mm là tiên đoán của phù não nặng và thoát vị [25].
- Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), đưa
ra năm 2000. Theo đó diện cấp máu động mạch não giữa được chia làm mười
vùng: Nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, các vùng vỏ não M1,M2,M3
tương ứng với các nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa, các
vùng M4,M5,M6 tương ứng các nhánh trên nhưng ở tầng cao hơn

Hình 1.3: Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS: I: thùy đảo,
IC:bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi. Các vùng vỏ não từ M1đến M6.
Theo thang điểm này, bình thường, không có nhồi máu não được tính 10
điểm. Mỗi vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm. Khi tổn thương trên ba

15
vùng (ASPECTS <7), tương ứng diện tổn thương trên 1/3 động mạch não
giữa.
Nguy cơ tiến triển thành nhồi máu não ác tính có thể được ước tính bằng
điểm ASPECTS, với một điểm cắt 7 điểm sẽ xác định sự tiến triển đến nhồi
máu não ác tính với độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 86% [26].
- Trên CLVT tưới máu não (PCT) với diện tích lớn hơn hai phần ba vùng
tưới máu của động mạch não giữa dự đoán tiến triển thành nhồi máu ác tính
với độ nhạy cao (92%) và độ đặc hiệu (94%) [27]. Chụp CLVT tưới máu cũng
có thể đánh giá sự gia tăng tính thấm hàng rào máu não, dẫn đến nhồi máu ác
tính [28].
- Mức độ tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cục bộ có thể được
phân tích bằng hình ảnh trên CLVT mạch máu não. Một điểm tuần hoàn bàng
hệ nhỏ hơn 2 dự đoán tiến triển phù não ác tính [29].
1.4.3.2. Vai trò Chụp cộng hưởng (CHT) sọ não:
- Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, tạo ảnh trên cả bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não. Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụp
CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có
độ nhạy cao hơn nhiều lần, cho phép đo thể tích vùng nhồi máu não một cách
dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có
chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tương
xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho phép phát
hiện vị trí mạch máu bị tắc.
- Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán:


16
Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai

đoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể
thiếu trong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT. Chụp CHT
khuếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút
sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung
CHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự
thay đổi nào.
CHT khuếch tán (DWI) nhạy hơn chụp CLVT để phát hiện sớm các tổn
thương thiếu máu cục bộ. Một thể tích tổn thương 145 ml là tiên đoán nhồi
máu ác tính (độ nhạy 100%, 94% độ đặc hiệu) [30], một thể tích trên 82 ml
trong vòng 6 giờ các triệu chứng khởi đầu dự đoán nhồi máu ác tính với độ
đặc hiệu cao (98%) nhưng độ nhạy thấp (52%) [31]. Theo dõi kiểm tra sau 24
giờ cải thiện độ nhạy 79%, trong khi giá trị tiên đoán đặc hiệu dương và giá
trị tiên đoán âm tính vẫn không thay đổi [32].
1.4.4. Chẩn đoán hội chứng động mạch não giữa ác tính:
- Chẩn đoán hội chứng động mạch não giữa ác tính hiện nay dựa theo ba
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở Châu Âu về phẫu thuật mở
sọ giảm áp [5] [33] [34] [35]: Các tiêu chí gồm
 Dấu hiệu lâm sàng của nhồi máu não nặng do tắc động mạch não
giữa một bên bao gồm hiện tượng:
 Liệt nửa người đối bên.
 Quay mắt, quay đầu về bên liệt.
 Giảm hoặc mất cảm giác nửa người đối bên.
 Bán manh cùng tên.


17
 Thất ngôn hoàn toàn nếu tổn thương bán cầu ưu thế.
 Giảm ý thức ngay từ đầu hoặc ý thức xấu dần trong vòng 24 giờ
đến 48 giờ đầu tiên:
 Điểm NIHSS tăng ít nhất 1 điểm trong phần 1a.

 Hoặc điểm Glasgow giảm dưới 14 điểm.
 Điểm NIHSS trên 15 điểm với bán cầu ưu thế.
 Nhồi máu trên 50% diện tích cấp máu của động mạch não giữa,
hoặc thể tích ổ nhồi máu trên CHT khuếch tán lớn hơn 145ml hoặc
trên chụp CLVT mạch máu não (MSCT) cho thấy tắc hoàn toàn
động mạch naoc giữa hoặc tắc đoạn M1.
 Gây tổn thương cả khu vực hạch nền.

1.4.5. Một số biện pháp điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính:
- Điều trị nội khoa chuẩn cho bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch
não giữa ác tính gồm điều trị tăng ALNS với các biện pháp như điều chinh tư
thế bệnh nhân, liệu pháp thẩm thấu và tăng thông khí, kiểm soát huyết áp,
nhiệt độ, và quản lý đường huyết, giám sát chặt chẽ các biến chứng thần kinh
như thoát vị não và co giật, phòng ngừa các biến chứng khác như huyết khối
tĩnh mạch sâu.
- Gần đây, các hướng dẫn cho việc điều trị bệnh nhân hội chứng động
mạch não giữa ác tính đã được công bố [36], [37]. Trong số các biện pháp
điều trị nội khoa nói chung, chỉ có hạ thân nhiệt cho thấy một số tác dụng có
lợi: hạ thân nhiệt giảm tăng cường tưới máu ở vùng thiếu máu trước đó. Ở
những bệnh nhân có hội chứng động mạch não giữa ác tính, duy trì nhiệt độ
cơ thể ở 33 ° C trong 48-72 giờ giảm tỷ lệ tử vong lên đến 44% [38]. So với


18
mở sọ giảm áp, hạ thân nhiệt là ít hiệu quả: tỷ lệ tử vong với hạ thân nhiệt là
47% so với 12% với mở sọ giảm áp [39]. Trong kết hợp với mở sọ giảm áp,
hạ thân nhiệt có thể có một tác dụng có lợi bổ sung (cải thiện kết quả sau 6
tháng mà không có tác dụng không mong muốn) [40].
- Liệu pháp thẩm thấu được sử dụng để làm giảm phù não trong tắc động
mạch não giữa ác tính, nhưng các nghiên cứu với các phương pháp điều trị

muối ưu trương, mannitol và glycerol cho thấy tất cả đều có hiệu quả trong
việc làm giảm ít nhất là thoáng qua áp lực trong sọ, nhưng không cải thiện
đáng kể kết quả [41], [42]. Ngoài ra, steroid hoàn toàn không có tác dụng
trong việc cải thiện kết cục chức năng hoặc giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
hội chứng động mạch não giữa ác tính [43]. Tuy nhiên, liệu pháp thẩm thấu
vẫn có thể có ích để trì hoãn thời gian chờ can thiệp phẫu thuật.
- Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ, phẫu thuật mở hộp
sọ giảm áp hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở những bệnh
nhân có hội chứng động mạch não giữa ác tính dưới 60-65 tuổi vì đã làm
giảm tỷ lệ tử vong [6].
Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áp
lực trong sọ, làm giảm sự tiến triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nề
của nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận. Thường phải mở hộp sọ ít nhất
13cm mỗi cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não.
- Một nghiên cứu gộp của qua ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng ở châu Âu [34], (DECIMAL, DESTINY và HAMLET) trên 93
bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa ác tính được phẫu thuật trong vòng
48 giờ . Kết quả cho thấy, điểm tàn tật Rankin dưới 4 đạt được ở 75% số
bệnh nhân so với 24% ở nhóm chứng, điểm Rankin dưới 3 đạt được ở 43%
nhóm phẫu thuật so với 21% ở nhóm chứng và tỷ lệ sống tương ứng là 78%
so với 29%.


19
- Các can thiệp khác cũng được áp dụng bao gồm tái thông bằng lấy
huyết khối cơ học [6] như sử dụng Solitare, với hiệu quả tái thông cao hơn
mặc dù vẫn chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo đại trà [6]. Bệnh nhân có hội
chứng động mạch não giữa ác tính là một chỉ định tiềm năng của lấy huyết
khối cơ học do cục huyết khối thường lớn, ít có khả năng tái thông bằng thuốc
tiêu huyết khối.

1.5. Các yếu tố tiên lượng hội chứng động mạch não giữa ác tính:
1.5.1. các yếu tố tiên lượng nhồi máu não nói chung:
- Veerbeek JM và cộng sự [44] đã tiến hành khảo sát tổng kê các nghiên
cứu tiên lượng cho chức năng hoạt động sống hằng ngày đánh giá sau ít nhất
ba tháng sau đột quỵ não, ghi nhận có bằng chứng mạnh về ý nghĩa tiên lượng
của độ nặng tổn thương thần kinh đo bằng thang điểm NIHSS hoặc thang
điểm thần kinh Canada (CNS – Canadian Neurological Scale), đặc biệt tiên
lượng chức năng tốt hơn nếu mức độ yếu chi trên nhẹ hơn. Giá trị tiên đoán
cộng thêm của hình ảnh học được ghi nhận là không nhiều sau khi đã tiên
đoán bằng độ nặng lâm sàng. Ý nghĩa tiên lượng của độ nặng đột quỵ não
cũng được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Baird [45],
Bang [46], Johnston[47], Weimar [48], và các nghiên cứu trong nước như của
Nguyễn Bá Thắng [49], Trương Văn Sơn [50], Phan Văn Mừng [51]. Tuy
nhiên, khác với nghiên cứu của Veerbeek, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận vai
trò lớn của thể tích nhồi máu hoặc độ nặng nhồi máu trên hình ảnh học trong
tiên đoán kết cục chức năng sau nhồi máu não, như nghiên cứu của Baird
[45], Bang [46], Johnston [47] và các nghiên cứu trong nước như của Phan
Văn Mừng [51], Doãn Thị Huyền [52].
- Một yếu tố khác được nhiều tác giả ghi nhận có giá trị tiên đoán độc
lập kết cục chức năng là tuổi, với tuổi càng cao càng ít có kết cục tốt, gồm các


20
nghiên cứu nước ngoài [46],[47] và cả các nghiên cứu trong nước của Nguyễn
Bá Thắng [49], Phan Văn Mừng [51].
- Các yếu tố tiên lượng khác được một số tác giả ghi nhận là đái tháo
đường [47], đường huyết giai đoạn cấp và mức ý thức [53].
- Tiên lượng tử vong được đánh giá qua một số nghiên cứu, trong đó các
yếu tố tiên lượng được ghi nhận gồm tuổi [54], độ nặng đột quỵ não đánh giá
bằng điểm NIHSS [48], hoặc bằng thang điểm thần kinh Canada (CNS) , rung

nhĩ [54]. Một số yếu tố khác cũng được ghi nhận có liên quan tiên lượng tử
vong là đường huyết cao lúc nhập viện [54], đái tháo đường và tăng huyết áp
[55].
1.5.2. Tiên lượng hội chứng động mạch não giữa ác tính:
- Sự phát triển sớm của suy giảm ý thức ở bệnh nhân nhồi máu bán cầu
ác tính là dự đoán về kết cục xấu. Một thử nghiệm ngẫu nhiên dựa trên phân
tích dữ liệu hồi cứu của 564 bệnh nhân sáu giờ sau khi khởi phát triệu chứng
[56]. Giảm mức độ ý thức vào lúc 3 giờ sau khi đột quỵ não và trong 24 giờ
đầu tiên có liên quan đáng kể với tỷ lệ tử vong tăng.
- Trong một nghiên cứu tiến cứu 140 bệnh nhân động mạch não giữa
chẩn đoán bằng chụp CHT sọ não trong vòng sáu giờ sau khởi phát đột quỵ,
hội chứng động mạch não giữa ác tính phát triển trong 27 trường hợp (19%)
[31]. Mức độ nghiêm trọng của sự thiếu sót thần kinh ở thời điểm nhập viện
được đo bằng số điểm NIHSS là một yếu tố dự báo độc lập cho sự tiến triển
của nhồi máu ác tính . Một số điểm NIHSS trên 18 dự báo sự tiến triển thành
nhồi máu ác tính và kết cục xấu.
- Trong nhiều nghiên cứu hồi cứu, các thông số lâm sàng sau đây là yếu
tố dự báo độc lập của phù ác tính và kết cục chức năng nghèo của hội chứng
động mạch não giữa ác tính:


21
+ Khởi đầu buồn nôn, nôn trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu
chứng [24]
 Huyết áp tâm thu ≥180 mmHg sau 12 giờ kể từ khi bắt đầu [24]
 Tiền sử tăng huyết áp [57]
 Tiền sử suy tim [57]
 Tăng số lượng tế bào bạch cầu và sốt [58]
- Giảm tỷ trọng trên 50% vùng chi phối của động mạch não giữa trong
vòng 6 giờ sau khi đột quỵ thiếu máu cục bộ có thể được tiên đoán của phù

não và tử vong [23].
- Một nghiên cứu đa trung tâm trên 94 bệnh nhân với nhồi máu não do
tắc động mạch não giữa ác tính cho thấy một vùng giảm tỷ trọng trên 50%
khu vực cấp máu của động mạch não giữa trên CLVT sọ não sớm ( thời gian
trung bình là156 phút) là tiên lượng độc lập của tử vong do phù não.
- Nghiên cứu của Barber PA và cộng sự [59],tiến hành trên 135 bệnh
nhân với nhồi máu lớn động mạch não giữa cho thấy mối liên quan giữa hình
ảnh học và kết cục tử vong, theo dõi trên hình ảnh CLVT trong vòng 48 giờ
sau đột quỵ. Tiên lượng tử vong trong 30 ngày gồm:
+ Đè đẩy đường giữa trên 5mm (OR 10.9, 95% CI 3.2-37.6).
+ Nhồi máu của khu vực cấp máu khác ngoài động mạch não giữa
(OR 4.9, 95% CI 1.6-15.0)
- Tuần hoàn bàng hệ có thể đánh giá trên hình ảnh chụp CLVT mạch máu
não sử dụng thang điểm tuần hoàn bàng hệ [60],[61]:
Điểm tuần hoàn bàng hệ dưới 2 dự báo tiến triển của phù não ác tính và tử
vong.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:


22
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai đến tháng 10 năm
2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
- Tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chẩn chẩn đoán nhồi máu não ác tính
do tắc động mạch não giữa.
- Tuổi trên 18.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hồ sơ không thiếu các dữ liệu cho nghiên cứu
- Các bệnh nhân mất thông tin liên lạc không đánh giá được ở thời điểm
03 tháng sau xuất viện.
- Bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và, hoặc hình ảnh học của nhồi
máu tuần hoàn sau.
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện, liên tục.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu và tiến cứu
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu:
- Máy chụp CLVT SOMATOM sensation 64 và 128 dãy đầu dò của hãng
Siemens, Đức.
- Chụp cộng hưởng từ sọ não bằng máy CHT 1.5 Tesla, Avanto của hãng
Siemens, Đức tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
- Máy siêu âm Doppler màu ALOKA, Nhật.
- Các máy điện tim, xét nghiệm huyết học, sinh hoá máu tại Bệnh viện
Bạch Mai.


23

2.3. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu:
2.3.1. Các biến số, chi số:
2.3.1.1. Các biến về nhân khẩu học:
- Tuổi.
- Giới tính.
2.3.1.2. Các biến về yếu tố nguy cơ đột quỵ:
- Tăng huyết áp.
- Đái tháo đường.
- Rối loạn lipid máu.

- Bệnh tim: rung nhĩ, bệnh mạch vành…
- Hút thuốc lá.
2.3.1.3. Các biến về lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não:
- Thời gian nhập viện: tính từ lúc bị đột quỵ não cho đến khi nhập viện.
- Tổng số thời gian nằm viện: từ lúc nhập viện đến khi ra viện hoặc tử vong.
- Mức ý thức đánh giá bằng thang điểm Glasgow lúc nhập viện.
- Mức độ nặng của đột quỵ não trên lâm sàng xác định bằng thang điểm
NIHSS.
- Diện tích vùng nhồi máu não được xác định trên phim chụp CLVT sọ
não.
- Tổn thương não được đánh giá bằng thang điểm ASPECTS trên phim
CLVT hoặc CHT sọ não.


24
- Đánh giá tuần hoàn bàng hệ theo thang điểm tuần hoàn bàng hệ trên
hình ảnh chụp CLVT mạch máu não (MSCT).
- Một số biến số khác cũng được ghi lại: đường huyết lúc nhập viện, mức
lọc cầu thận, các chi số lipid máu, điện tim.
2.3.1.4.Các biến về phương pháp điều trị được áp dụng:
- Điều trị nội khoa.
- Lấy huyết khối bằng Solitare.
- Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp.
2.3.1.5. Các biến về kết cục:
- Tử vong do mọi nguyên nhân.
- Mức độ hồi phục chức năng đánh giá bằng thang điểm Rankin sửa đổi.
lần đầu thời điểm ra viện, lần thứ hai sau 03 tháng.
2.4.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Chọn tất cả các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não ác tính do tắc động
mạch não giữa vào Bệnh viện Bạch Mai:

+ Khám lâm sàng: xác định thời điểm bị đột quỵ, tình trạng bệnh lý đi
kèm, mức độ giảm ý thức, mức độ nặng của đột quỵ
+ Chụp CLVT mạch máu não (MSCT) hoặc CHT sọ não đánh giá diện
nhồi máu, tình trạng phù não, điểm ASPECTS, điểm tuần hoàn bàng hệ...
+ Siêu âm Doppler mạch cảnh đánh giá bệnh lý tắc động mạch cảnh
trong kèm theo.
+ Bệnh nhân theo dõi và điều trị theo phác đồ Bệnh viện Bạch Mai.
+ Đánh giá lâm sàng, điểm Rankin sửa đổi: lúc ra viện và thời điểm sau
3 tháng qua điện thoại hoặc động viên bệnh nhân tái khám.
2.4.2. Phương pháp xử lý số liệu


25
- Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê y học.
- Thống kê mô tả:
+ Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học tổn thương nhu mô não
+ Mô tả các kết cục tử vong, mức độ hồi phục chức năng.
- Phân tích các yếu tố tiên lượng kết cục:
+ Phân tích đơn biến: biến định tính dùng test χ 2 hoặc test Fisher; biến
định lượng dùng T-test đánh giá mối liên hệ giữa các yếu tố với kết cục tại hai
thời điểm.
+ Phân tích logistic đa biến nhằm đánh giá vai trò các yếu tố tiên lượng
kết cục trong mối tương quan với các yếu tố khác.

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN