Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của bệnh nhân chồng lấp hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ các bệnh phổi tắc nghẽn ngày càng gia tăng và để
lại nhiều gánh nặng trên toàn cầu. Hen và bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD) là 2 bệnh phổi tắc nghẽn phổ biến
nhất đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính và
giới hạn luồng khí thở ra. Hai bệnh này thường được phân biệt
rõ trên lâm sàng do cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng khác nhau và thường có hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị riêng cho từng bệnh. Tuy nhiên, trong nhiều trường
hợp bệnh nhân mang triệu chứng của hai bệnh, nhóm bệnh
nhân này được chẩn đoán chồng lấp hen-COPD (ACO). Theo
một số nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân ACO trong nhóm COPD
khoảng từ 9,2%-66%, thay đổi theo tiêu chuẩn chẩn đoán
ACO [1],[2],[3],[4]. Gánh nặng bệnh tật mà ACO gây ra lớn
hơn rất nhiều so với hen hoặc COPD gây ra. Nhiều nghiên cứu
đã chỉ ra ở bệnh nhân ACO tần suất xuất hiện các đợt cấp
thường xuyên hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn, suy giảm
chức năng phổi, tỷ lệ tử vong và chi phí y tế cao hơn bệnh
nhân chỉ mắc COPD hoặc hen đơn thuần [5]. Theo nghiên cứu
của Megan Hardin và cộng sự (cs), bệnh nhân ACOS có tần
suất đợt cấp cao hơn bệnh nhân mắc COPD đơn thuần 3,55
lần [6].
Việc chẩn đoán xác định và xây dựng phác đồ điều trị cho
các bệnh nhân ACO còn nhiều khó khăn, hiện vẫn chưa có
đồng thuận nào đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng của ACO
do ACO không có những đặc điểm bệnh lý đặc thù mà mang


2

cả tính chất của hen và COPD. Các bệnh nhân có đặc điểm
của COPD thường bị loại khỏi các nghiên cứu về hen, ngược
lại các bệnh nhân có triệu chứng của hen phế quản thì bị loại
khỏi các nghiên cứu về COPD. Vì vậy, bệnh nhân ACO mang
đặc điểm của cả hen và COPD bị rơi vào nhóm loại trừ và
thiếu các dữ liệu nghiên cứu.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, bệnh nhân ACO mới
được các bác sĩ chuyên khoa Hô Hấp quan tâm trong vài năm
gần đây. Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
để đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, đặc biệt là các
nghiên cứu đánh giá đáp ứng điều trị của bệnh nhân ACOS
còn rất ít. Vì vậy, để cung cấp thêm các dữ liệu về nhóm bệnh
nhân mắc hội chứng chồng lấp chúng tôi tiến hành nghiên
cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả
điều trị của bệnh nhân chồng lấp hen và bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định tại bệnh viện Bạch
Mai” với các mục tiêu sau:
1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị
của bệnh nhân ACO giai đoạn ổn định điều trị tại phòng
khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2.So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả
điều trị bệnh nhân ACO với bệnh nhân COPD đơn thuần
giai đoạn ổn định điều trị tại phòng khám quản lý bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa:
Bệnh phổi tắc nghẽn đã được nhắc đến từ thời cổ đại với
nhiều định nghĩa, thuật ngữ khác nhau như: viêm phế quản,
khí phế thũng, hen phế quản. Đây không phải một bệnh lý
đơn thuần mà gồm nhiều kiểu hình khác nhau. Năm 1995, Hội
Lồng ngực Hoa Kỳ đã đưa ra giản đồ Venn để giải thích sự đa
dạng trong biểu hiện lâm sàng và mối quan hệ chồng chéo
giữa các bệnh lý liên quan, từ đó đưa ra định nghĩa về bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen và khái niệm ban đầu
về chồng lấp hen-COPD [7].


4

Hình 1.1: Giản đồ Venn về sự chồng lấp giữa các bệnh lý
phổi mạn tính [7]
Trong đó, COPD là phần tô đậm bao gồm viêm phế quản
mạn, khí phế thũng, hen phế quản kèm theo giới hạn lưu
lượng khí thở không hồi phục hoàn toàn (3,4,5,6,7,8). Các
trường hợp không phải COPD gồm: viêm phế quản mạn và/
hoặc khí phế thũng không kèm theo giới hạn lưu lượng khí thở
ra không hồi phục hoàn toàn (1,2,11), hen phế quản có giới
hạn lưu lượng khí thở ra hồi phục hoàn toàn (9), giới hạn lưu
lượng khí thở không hồi phục do các nguyên nhân khác như
giãn phế quản, xơ hóa nang (10).
Định nghĩa phổi biến và được áp dụng nhiều nhất hiện
nay là định nghĩa của GOLD và GINA.
Theo GOLD 2018, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh
phổ biến, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi triệu
chứng hô hấp dai dẳng, giới hạn luồng khí do đường dẫn khí

và/ hoặc bất thường ở phế nang thường do tiếp xúc với hạt,
khí độc hại[8].


5
GINA 2018 định nghĩa hen phế quản là một bệnh lý đa
dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở mạn tính. Hen
được định nghĩa bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp
như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này
thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự giới hạn
luồng khí thở ra dao động [9] .
Ủy ban Khoa học của GINA và GOLD 2014 đã đưa ra
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng chồng lấp giữa
hen và COPD (ACOS), định nghĩa ACOS đặc trưng bởi sự tắc
nghẽn đường thở với nhiều đặc điểm đặc trưng cho hen và
nhiều đặc điểm đặc trưng cho COPD [10]. Từ năm 2017 đến
nay, từ hội chứng đã được bỏ từ thuật ngữ trước đó hội chứng
chồng lấp hen- COPD (ACOS) mục đích để tập trung chú ý lại
các vấn đề từ ban đầu do thuật ngữ này thường được dùng ở
cộng đồng hô hấp như một bệnh riêng lẻ .
1.2. Dịch tễ học
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân hàng đầu
gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, dẫn đến những
hậu quả nặng nề về kinh tế và xã hội. Theo tổ chức y tế thế
giới, đến năm 2020, tử vong do BPTNMT sẽ đứng hàng thứ ba
trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới và đứng
hàng thứ năm trong các nguyên nhân gây tàn tật hàng năm
[11].
Theo nghiên cứu của Uchida và cs ( 2018), tỷ lệ bệnh nhân
có chồng lấp hen- bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là từ 0,9-11,1%

trong tổng dân số và 11,1-61,1% trong nhóm hen, 4,2-66% trong
nhóm COPD. Tỷ lệ mắc thay đổi trong từng nghiên cứu còn do sự


6
khác nhau về định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán [12]. Theo
nghiên cứu của Backman và CS (2018), tỷ lệ bệnh nhân trong
nhóm hen có chồng lấp là 11,4%. Ở nhóm bệnh nhân có chồng
lấp có triệu chứng nghiêm trọng hơn, sử dụng nhiều thuốc chống
hen hơn nhóm hen đơn thuần [13].
Trong nghiên cứu HUNT, Henricksen và CS điều tra dịch tễ
vùng Nord- Tredelag, Na Uy từ 2005- 2008, trong tổng số 50777
bệnh nhân nhóm COPD có 0,56% có chồng lấp [14]. Theo
nghiên cứu PLATINO năm 2013 thực hiện tại các nước Mỹ La
Tinh, trong tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu, 12% được
chẩn đoán COPD đơn thuần, 1,7% chẩn đoán hen đơn thuần và
1,5% được chẩn đoán có chồng lấp [15]. Soriani và cs ( 2005)
cho thấy tần số của ACO tăng lên cùng với tuổi tác, với một tỷ
lệ ước tính < 10% ở những bệnh nhân trẻ hơn 50 năm và >
50% bệnh nhân tuổi từ 80 trở lên [16]. Kauppi và cs ( 2011) hồi
cứu trên dữ liệu hồ sơ bệnh án, chia 1546 bệnh nhân thành 3
nhóm: hen đơn thuần, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đơn thuần
và nhóm bệnh nhân chồng lấp hen- BPTNMT. Chỉ tiêu đánh giá
là chất lượng cuộc sống (HRQoL). Kết quả chỉ ra rằng nhóm
bệnh nhân chồng lấp có HRQoL kém nhất trong ba nhóm [17].
Menezes vs cs (2014) thực hiện nghiên cứu PLATINO và thấy
rằng những bệnh nhân có chồng lấp có nguy cơ cao hơn về tỷ
lệ đợt cấp và tỷ lệ nhập viện so với bệnh nhân COPD đơn thuần
(PR 4,11; CI 95%: 1,45-11,67) [15] . Thời gian nằm viện theo
Andersen và cs (2013) thực hiện tại Phần Lan thấy rằng thời

gian điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân hen là 2,1 ngày,
COPD 3,4 ngày và bệnh nhân có chồng lấp là 6,0 ngày [5].


7
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh COPD
- Tăng đáp ứng viêm của đường thở
Đặc điểm nổi bật của COPD là tình trạng viêm nhiễm mạn
tính của đường dẫn khí và nhu mô với sự xâm nhập đại thực
bào, tế bào lympho T (đặc biệt là T CD8) và bạch cầu đa nhân
trung tính. Phản ứng viêm được tăng cường bởi các gốc oxi
hóa và các men proteinase. Các tế bào viêm giải phóng ra rất
nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: leucotrien B4 (LTB4),
interleukin 8 (IL - 8), yếu tố hoại tử u ɑ (TNF - ɑ)… có khả năng phá hủy
cấu trúc của phổi và/hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu
trung tính. Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể
gây ra tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản
và phổi. Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
- Mất cân bằng proteinase - kháng proteinase
Bình thường, tại phổi có hai hệ enzym là proteinase và
kháng proteinase. Các proteinase gồm hai enzym chính là
elastase và metalloproteinase, chúng phá hủy cấu trúc của tổ
chức gian bào, phân giải các sợi đàn hồi, fibronectin,
proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV. Bạch cầu đa nhân
trung tính và đại thực bào sản xuất ra enzym này. Để bảo vệ
cấu trúc phổi, các tế bào đồng thời tiết các chất kháng
proteinase bao gồm: ɑ1 - antitrypsine, ß2 - macroproteinase, ß1
- anticollagenase… Ở người khỏe mạnh, hai hệ thống enzym

này hoạt động cân bằng với nhau. Tuy nhiên, bệnh nhân COPD


8
có sự gia tăng của các proteinase gây phá hủy, tái cấu trúc, xơ
hóa đường dẫn khí và nhu mô phổi
- Mất cân bằng oxy hóa - chống oxy hóa
Những dấu ấn kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề mặt
biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân
COPD. Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức
chế ɑ1 - antitrypsine. Kích hoạt oxy hóa không những làm tổn thương tổ chức
phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng proteinase - kháng proteinase. Các
chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm và đóng góp vào việc làm hẹp
đường thở.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản
- Viêm đường dẫn khí: có bằng chứng rõ ràng rằng tình
trạng viêm trong hen liên quan đến tăng đáp ứng đường dẫn
khí và rối loạn chức năng hô hấp từ đó gây ra tắc nghẽn
đường dẫn khí không hằng định. Cơ chế khiến tình trạng viêm
tồn tại dai dẳng vẫn chưa rõ. Chồng lên tình trạng viêm mạn
tính này là những đợt viêm cấp tính, tương ứng với những
đợt kịch phát của hen. Kiểu viêm của hen mang tính chất của
bệnh dị ứng, với các tế bào viêm tương tự như trong niêm
mạc mũi ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Mặc dù kiểu viêm
thường gặp trong hen được đặc trưng bởi sự xâm nhập bạch
cầu ái toan, vài bệnh nhân hen nặng có kiểu viêm tăng bạch
cầu đa nhân trung tính. Nhiều loại tế bào viêm liên quan trọng
hen nhưng không có loại tế bào chính yếu nào là chiếm ưu
thế. Quá trình viêm và sửa chữa diễn ra đồng thời và liên tục

9
trong hen, mặc dù mối liên hệ giữa quá trình viêm mạn tính
và triệu chứng hen thường không rõ ràng.
- Các tế bào viêm và các hóa chất trung gian: bạch cầu ái
toan

gây tăng đáp ứng phế quản thông qua việc tiết các

proteins cơ bản và các gốc oxy hóa tự do.  Tế bào lympho T
đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa đáp ứng viêm
ở bệnh nhân hen thông qua việc tiết các cytokines chuyên
biệt, từ đó huy động và kéo dài thời gian sống cho bạch cầu ái
toan và duy trì số lượng dưỡng bào trong đường dẫn khí. Các
tế bào cấu trúc đường dẫn khí bao gồm tế bào biểu mô,
nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn là nguồn tiết các hóa chất
trung gian gây viêm trong hen. Một số tế bào viêm khác như
dưỡng bào, tế bào đuôi gai, đại thực bào, bạch cầu đa nhân
trung tính cũng tham gia quá trình viêm trong hen. Các chất
trung gian hóa học như histamine, prostaglandin D2 và
cysteinyl-leukotrienes, các chất hóa ứng động, yếu tố hoại tử
u, yếu tố phát triển, các gôc tự do... tham gia cơ chế của hen
nhưng vai trò của từng chất trong sinh bệnh học hen còn chưa
rõ.
- Cơ chế thần kinh: Những khiếm khuyết trong cơ chế điều
hòa thần kinh tự chủ có thể góp phần gây tăng đáp ứng
đường dẫn khí, nhưng những khiếm khuyết này có thể là hậu
quả của bệnh hen hơn là khiếm khuyết nguyên phát
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh ACO
- Tăng tính phản ứng phế quản

Tăng tính phản ứng của phế quản làm tăng nguy cơ tử
vong , làm mức độ giảm FEV1 nhiều lên. Tăng tính phản ứng


10
của phế quản cũng có mối liên hệ với các triệu chứng của
bệnh như ho,khạc đờm, khó thở và là dấu hiệu chỉ điểm cho
những triệu chứng này. Hơn nữa tăng tính phản ứng phế quản
là yếu tố làm gia tăng mắc độ suy giảm chức năng hô hấp cụ
thể làm giảm chỉ số FEV1 [18].
Sự gia tăng tính phản ứng của phế quản, cùng với dày
thành đường thở, phì đại cơ trơn đường thở và phá hủy cơ trơn
tiểu phế quản tận tiển triển theo thời gian cũng như tăng tăng
tiết chất nhày góp phần làm thu hẹp đường thở.
- Viêm đường thở
Một trong các cơ chế của Hen và COPD là xuất hiện của
quá trình viêm. Trong Hen quá trình viêm được gây ra bởi
bạch cầu ái toan và trung gian qua các cytokine của tế bào
Th2, trong khi viêm do bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu
thế ở COPD[19].
Bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong đờm có đáp ứng tốt
hơn với corticoid dạng phun hít so với những bệnh nhân
không có. Mục tiêu điều trị làm giảm nồng độ bạch cầu ái
toan đã được chứng minh làm giảm đợt cấp và số lần nhập
viện và glucocorticoid được chứng minh có hiệu quả làm lui
đợt cấp của bệnh đi kèm với bạch cầu ái toan
- Tắc nghẽn đường dẫn khí
Phổi phát triển đều đặn từ lúc sinh ra đến thời kỳ trưởng
thành; phổi ngừng phát triển vào năm 30 tuổi. Từ giai đoạn
sớm của tuổi trưởng thành, FEV1 thường giảm khoảng 25-50

ml/năm. Ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sự


11
giảm có thể nhiều hơn, 80 ml/năm ở một số bệnh nhân mắc
hen phế quản và 150 ml/năm ở bệnh nhân COPD.
Trong hội chứng tắc nghẽn luôn có sự tái cấu trúc đường
thở. Sự tái cấu trúc đường thở làm dày tường dẫn khí và dẫn
đến bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí. Sở dĩ quá trình tắc nghẽn
đường dẫn khí hình thành bởi quá trình viêm, xơ hóa, tăng độ
dày của cơ trơn.
1.4. Yếu tố nguy cơ
- Các yếu tố cơ địa
+ Gen: thiếu α- antitrypsin (AAT) là yếu tố di truyền được
xác định chắc chắn gây BPTNMT
Trong những năm gần đây, phân tích di truyền toàn diện
đã dẫn đến việc xác định các gen nhạy cảm bệnh tật liên
quan đến COPD và hen suyễn, và chức năng của các gen này
hiện đang trong quá trình làm sáng tỏ. Một số gen được khám
phá như sau
 ADAM33 (Tên miền phân tách và Metalloprotease)
Gen ADAM là một có chức năng và liên quan đến một loạt
các quá trình sinh học, bao gồm cả thụ tinh, phát triển cơ
bắp. Trong những năm gần đây, gen ADAM đã được xác định
là một gen liên quan đến tính nhạy cảm với bệnh hen và
cường độ đường hô hấp. ADAM33 được thể hiện trong cơ trơn
khí quản và các tế bào biểu mô và được tham gia vào quá
trình tu sửa khí quản. Kiểu gen ADAM33 có liên quan đến chức
năng phổi trong giai đoạn phôi thai, quá trình chức năng phổi
trong các trường hợp hen phế quản, và quá trình chức năng

phổi trong trường hợp COPD[20],[21].


12
 ORMDL3
ORMDL3 có mặt trong màng lưới nội nguyên sinh chất .
Nó là một protein màng góp phần vào sự tích lũy protein
trong lưới nội nguyên sinh chất. Phân tích toàn bộ gen đã xác
định ORMDL3 là một gen liên quan đến hen suyễn trẻ em.
Biểu hiện ORMDL3 được thúc đẩy bởi hút thuốc, kháng
nguyên kích thích, và kích thích IL-4 / IL-13[22].
 IL-17
IL-17 được sản xuất bởi các tế bào Th17 .IL-17 đóng một
vai trò quan trọng trong sự khởi đầu của tình trạng viêm trung
tính trong trường hợp hen phế quản và tham gia vào sự hình
thành tổn thương COPD, và sự đa hình MMP-12 liên quan đến
sự khởi đầu của COPD [23]
+ Tăng tính phản ứng phế quản: Hen và tăng tính phản
ứng phế quản được xác định là yếu tố nguy cơ làm phát triển
BPTNMT. Tăng tính phản ứng phế quản thấy ở 8-14% người
bình thường
+ Bất thường trong trưởng thành phổi: có liên quan đến các
quá trình xảy ra trong thời kỳ thai nghén, trọng lượng lúc sinh
và sự phơi nhiễm khi còn nhỏ.
- Các yếu tố gây độc
+ Thuốc lá: đã được xác định là nguyên nhân chính của
bệnh. Người hút thuốc lá có nguy cơ bị bất thường chức năng
phổi nhiều hơn, hút thuốc làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT lên 4
lần [17]. Tỷ lệ giảm FEV1 hàng năm ở những người hút thuốc
lớn hơn ở người không hút. Hút thuốc lá thụ động làm tăng

10-43% nguy cơ bị BPTNMT ở người lớn, trẻ em trong các gia


13
đình có người hút thuốc có tỷ lệ mắc các bệnh hô hấp cao
hơn.
+ Ô nhiễm môi trường: khói, bụi nghề nghiệp, khói bếp
than... là các yếu tố nguy cơ để phát bệnh. Đun bếp với củi,
rơm rạ làm tỷ lệ mắc BPTNMT tăng lên gấp 2 lần so với khí
đốt [17].
+ Nhiễm trùng đường hô hấp: ở trẻ em dưới 8 tuổi, nhiễm
trùng đường hô hấp gây tổn thương tế bào biểu mô đường hô
hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năng chống đỡ
của phổi. Nhiễm virus có khả năng làm tăng tính phản ứng
phế quản, tạo cơ hội cho bệnh phát triển.
+ Điều kiện kinh tế xã hội cũng là yếu tố nguy cơ của
BPTNMT.
1.5. Đặc điểm lâm sàng
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng COPD
Bệnh nhân tuổi thường trên 40, có tiền sử hút thuốc lá,
hoặc nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi, ô nhiễm
Triệu chứng cơ năng:
- Ho kéo dài: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là
cả ngày), hiếm khi xảy ra vào ban đêm. Ho thường là triệu
chứng đầu tiên trong tiến triển của COPD, là một chỉ điểm
quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Ho khạc đờm mạn thường
nặng lên vào mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô
hấp.
- Khạc đờm nhiều năm: khạc đờm nhầy sau cơn ho, khạc
đờm ít nhất 3 tháng trong 1 năm và ít nhất trong 2 năm liên

tiếp. Lúc đầu thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, ngắt


14
quãng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít, khi
bội nhiễm thì đờm lẫn mủ xanh, vàng.
- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh
tồi hơn và chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp nặng lên
với đặc điểm khó thở khi gắng sức ở giai đoạn sớm, sau đó
tiến triển nặng dần, dai dẳng đến giai đoạn cuối thì khó thở
ngay cả khi nghỉ ngơi.
Triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng. Sốt chỉ
gặp trong các đợt bội nhiễm, da xanh khi bệnh kéo dài, có thể
tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống.
Triệu chứng thực thể
- Kiểu thở: mím môi nhất là khi gắng sức.
- Sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố
thượng đòn.
- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường.
- Lồng ngực hình thùng: đường kính trước sau của lồng
ngực tăng lên.
- Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào.
- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực
khi hít vào.
- Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang
- Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, có thể
thấy ran rít, ran ngáy, ran ẩm và ran nổ [18].
Dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi và suy
tim phải

- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.


15
- Nhịp tim nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn.
- T2 đanh, mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ
van động mạch phổi, ngựa phi phải tiền tâm thu,
- Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xương
ức tăng lên ở thì hít vào.
- Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng khi làm việc,
gắng sức. Đau hạ sườn phải lan ra sau lung, gan to, phản hồi
gan - tĩnh mạch cổ dương tính.
- Phù chân và cổ chướng
1.5.2. Đặc điểm lâm sàng hen phế quản
- Bệnh nhân có tiền sử có các triệu chứng hô hấp mạn
tính:
+ Ho, tăng về đêm
+ Tiếng rít tái phát
+ Khó thở tái phát
+ Nặng ngực nhiều lần
- Cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng
+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn
ngủ...
+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra,
có tiếng cò cử, khó thở tăng dần, vã mồ hôi, khó nói.
Cơn khó thở kéo dài 5 - 15 phút, có khi hàng giờ, hàng
ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một trận
ho và khạc đờm dài. Đờm thường trong, quánh, dính.
Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau:
ban đêm, khi thay đổi thời tiết.

16
+ Khám phổi trong cơn hen có thể nghe thấy ran ngáy,
ran rít hoặc mất thông khí trong các trường hợp nặng.
1.5.3. Đặc điểm lâm sàng ACO
- Thường ≥ 40 tuổi, nhưng có thể khởi phát khi còn nhỏ hoặc
vị thành niên.
- Có đặc điểm hướng tới bệnh phổi mạn tính:
+ Tiền sử ho kéo dài hoặc ho tái phát, khạc đờm, khó
thở, hoặc thở rít; nhiễm trùng hô hấp tái phát.
+ Trước đó đã được chẩn đoán hen phế quản hoặc
COPD.
+ Tiền sử có dùng thuốc dạng phun - hít.
+ Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào; tiếp xúc khói, bụi nghề
nghiệp, môi trường sống.
+ Tiền sử dị ứng.
+ Triệu chứng hô hấp bao gồm khó thở gắng sức dai
dẳng nhưng dao động có thể là đáng kể.
+ Khám có thể bình thường hoặc có bằng chứng của
giãn phế nang, hoặc những đặc điểm khác của bệnh
phổi mạn tính, hoặc suy hô hấp mạn tính; nghe phổi
thấy ran rít, ngáy .
1.6. Đặc điểm cận lâm sàng
1.6.1. X - quang phổi
Giai đoạn đầu đa số bình thường. Giai đoạn muộn có thể
thấy các bất thường trên phim Xquang phổi là:
- Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổi
bẩn”.

17
- Dấu hiệu của giãn phế nang: lồng ngực giãn, tăng
khoảng sáng trước và sau tim, trường phổi quá sáng, xương
sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng. Cơ hoành hai
bên hạ thấp, có hình bậc thang.
- Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí
- Cung động mạch phổi nổi, có thể thấy nhánh động mạch
thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm.
- Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thõng, giai đoạn cuối
tim to toàn bộ.
1.6.2. Chức năng hô hấp
1.6.2.1. Chức năng hô hấp của COPD
- Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh
giá mức độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục
hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số Gaensler
(FEV1/FVC) < 70% sau nghiệm pháp
1.6.2.2. Chức năng hô hấp của hen phế quản
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn sau test
giãn phế quản: chỉ số Gaensler > 70% sau test
1.6.2.3. Chức năng hô hấp của ACOS
Bệnh nhân ACOS có chỉ số FEV1/ FVC < 70% sau test hồi
phục phế quản và test hồi phục phế quản dương tính với chỉ số
FEV1 tăng 12% và 200 - 400 ml.
1.6.3. Đo nồng độ khí NO trong hơi thở ra (FeNO)
Khí Nitric oxide (NO) được tạo ra từ phản ứng chuyển
dạng L-arginine thành

L-citruline với sự xúc tác của men

nitric oxide synthase (NOS). Có 3 loại men NOS là: nNOS,


18
eNOS và iNOS. Ở bệnh nhân có cơ địa dị ứng interleukine - 4
và interleukine - 13 tạo ra từ tế bào lympho T hỗ trợ do sự
xâm nhập của bạch cầu ái toan làm tăng tổng hợp iNOS trong
tế bào biểu mô phế quản, từ đó làm tăng nồng độ NO trong
thành phế quản. NO trong thành phế quản với nồng độ cao
hơn sẽ khuếch tán vào lòng phế quản theo chiều gadient. Do
đó, nồng độ khí NO trong hơi thở ra tăng lên liên quan đến cơ
chế viêm theo con đường bạch cầu ái toan, thường thấy ở
những bệnh nhân hen, viêm phế quản ái toan, cơ địa dị ứng
[21], [22], [23], [24].
Theo hướng dẫn của ATS, các giá trị ngưỡng của FeNO
bao gồm:
- FeNO < 25 ppb (<20 ppb đối với trẻ em): Ít hướng tới
tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan, kém đáp ứng với điều
trị corticoid.
- FeNO > 50 ppb (> 35 ppb đối với trẻ em) : Viêm tăng
bạch cầu ái toan, đáp ứng tốt với điều trị corticoid.
- FeNO giữa 25 - 50 (20 - 35 ở trẻ em): Cần tham khảo
thêm các biểu hiện lâm sàng khi đọc kết quả [25].
1.6.4. Các xét nghiệm khác
- Khí máu động mạch:bệnh nhân COPD hay ACOS nên tiến
hành đo khí máu động mạch khi có FEV 1< 50% hoặc lâm
sàng gợi ý suy hô hấp hoặc suy tim phải. Thông thường PaO 2
giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO 2 chỉ tăng ở giai đoạn muộn
của bệnh. Chẩn đoán suy hô hấp khi PaO 2 < 60 mmHg

và/hoặc SaO2 < 90%, có hoặc không có PaCO 2> 45 mmHg.
- Điện tâm đồ: phát hiện các dấu hiệu của dày nhĩ phải, dày


19
thất phải.
- Siêu âm tim: đánh giá tăng áp lực động mạch phổi và suy
tim phối hợp.
- Xét nghiệm đờm: Tìm thấy bạch cầu ái toan trong đờm
và bạch cầu đa nhân trung tính trong đờm các bệnh nhân
mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nhiều bằng chứng chứng
minh được rằng sự viêm nhiễm gây ra bởi bạch cầu ái toan
góp phần nặng lên đợt cấp cuả bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Việc làm giảm nồng độ bạch cầu ái toan làm giảm số đợt cấp
cũng như mức độ tiến triển nặng lên của bệnh[24],[25],[26].
- Xét nghiệm máu
 Tăng cao bạch cầu trong máu gợi ý bội nhiễm, tình trạng
đa hồng cầu cũng có thể xảy ra khi thiếu máu động mạch
mạn tính.
 Tăng

nồng độ IgE huyết thanh: IgE được chứng minh có

vai trò trong cơ chế hình thành dị ứng và những bệnh nhân có
biểu hiện triệu chứng đường hô hấp như khó thở, khò khè và
có nồng độ IgE huyết thanh cao thường thấy trong bệnh hen.
IgE có liên quan đến triệu chứng của bệnh phổi và mức độ
tăng phản ứng của đường thở. Ở bệnh nhân ACO có nồng độ
IgE huyết thanh cao hơn bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính thông thường[27].

 Nồng độ ProBNP tăng khi bệnh nhân bị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính có kèm tâm phế mạn.
1.7. Chẩn đoán
1.7.1. Chẩn đoán COPD
Chẩn đoán COPD theo GOLD 2018


20
- Lâm sàng:
+ Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều
năm, khó thở tăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp
tái diễn.
+ Khám: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít,
ran ngáy, ran nổ. Lồng ngực căng giãn, gõ vang.
- Cận lâm sàng:
+ Hình ảnh X quang phổi: Giãn phế nang: trường phổi
sáng, cơ hoành hạ thấp có hình bậc thang, khoang liên
sườn giãn rộng, các bóng khí.
+ Kết quả đo CNHH là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
xác định COPD: rối loạn thông khí tắc nghẽn không
hồi phục hoàn toàn sau test giãn phế quản (FEV1/FVC
< 70% sau test hồi phục phế quản).
1.7.2. Chẩn đoán ACO
Chẩn đoán ACOS theo GOLD - GINA 2018 theo phương pháp
từng bước
Bước 1: Chẩn đoán bệnh đường hô hấp mạn tính
+ Bệnh sử lâm sàng:
Các đặc điểm gợi ý đến bệnh đường hô hấp mạn tính
gồm:
- Bệnh sử ho mạn tính hoặc tái diễn, khạc đờm, khó thở,

khò khè hoặc nhiễm trùng đường hô hấp dưới lặp đi lặp lại.
- Đã được bác sĩ trước đây chẩn đoán bệnh hen hoặc
COPD.
- Đã được điều trị với các thuốc dạng hít, xịt.
- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.
- Tiếp xúc với môi trường ô nhiễm, phân tử hoặc chất khí
độc hại.


21
+ Khám lâm sàng
- Có thể bình thường.
- Có ứ khí hoặc các dấu hiệu khác của bệnh phổi mạn tính
hoặc suy hô hấp.
- Nghe phổi có rales rít và hoặc rales nổ.
+ X- Quang
- Có thể bình thường, nhất là trong giai đoạn sớm.
- Bất thường trên X-Q hoặc CT phổi như: ứ khí, dày thành
phế quản, bóng khí, kén khí, hoặc các biểu hiện khác của khí
phế thũng.
- Có thể xác định một chẩn đoán khác: giãn phế quản,
lao, viêm phổi kẽ.
+ Bộ câu hỏi tầm soát
Có rất nhiều bộ câu hỏi sàng lọc được đề xuất giúp các
bác sĩ xác định đối tượng và nguy có mắc bệnh hô hấp mạn
tính, mang tính đặc thù và phù hợp với từng quốc gia.
Bước 2. Chẩn đoán Hen, COPD hay ACOS ở bệnh nhân
người lớn
+ Tập hợp các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán Hen hoặc
COPD

- Từ bệnh sử, xem xét độ tuổi, triệu chứng (đặc biệt là
cách khởi phát và tiến triển, sự dao động theo mùa hoặc theo
từng đợt và tính dai dẳng).
- Hỏi tiền sử, yếu tố nguy cơ xã hội và nghề nghiệp, hút
thuốc lá, chẩn đoán và điều trị trước đây, các đặc điểm ủng hộ
hen hoặc COPD sẽ được tập hợp.
+ So sánh số lượng các đặc điểm giúp ủng hộ chẩn đoán
hen hoặc chẩn đoán COPD.


22
Từ bảng 1.2 hãy đếm số lượng các bảngkiểm trên mỗi cột.
Có vài (ba hoặc nhiều hơn) đặc điểm được liệt kê cho hen
hoặc cho COPD, trong khi không có đối với chẩn đoán kia, cho
khả năng chẩn đoán đúng cao. Khi một bệnh nhân có số lượng
đặc điểm tương ứng của cả hen lẫn COPD, chẩn đoán ACOS
nên được xem xét đến.

Bảng 1.1. Đặc điểm của Hen, COPD và ACOS theo
GOLD- GINA 2016
Đặc

Hen

điểm

COPD

ACOS

Thường khởi phát Thường trên 40 Thường trên 40

Tuổi khởi
phát

lúc thơ ấu nhưng tuổi

tuổi, nhưng có

có thể bắt đầu ở

thể có thể có

bất cứ tuổi nào

triệu chứng lúc
thơ ấu hoặc lúc
bắt đầu trưởng

Triệu

chứng

có Triệu

thành
chứng Triệu chứng hô

thể thay đổi theo thường mạn tính hấp,
Đặc điểm

của triệu
chứng hô
hấp

Chức

bao

gồm

thời gian (ngày liên tục, nhất là khó thở do vận
qua

ngày

hoặc trong

lúc

vận động, dai dẳng

có những đợt dài động, với những nhưng

có

thể

hơn), thường bị ngày “tốt hơn” dao động lớn
hạn

chế

hoạt và “xấu hơn”

động.
Giới hạn luồng khí FEV1 có thể cải Giới hạn luồng


23
Đặc

Hen

điểm

COPD

ACOS

dao động hiện tại thiện sau điều khí
và
năng
phổi

/hoặc

hồi

trong trị , nhưng sau phục hoàn toàn,

quá khứ, VD: test thử
giãn

không

phế

thuốc nhưng

quản FEV1/FVC

thường

vẫn dao động ở hiện

dương tính, tăng <0,7

tại và trong quá

phản ứng đường

khứ

Chức

thở
Có

năng

thường

thể

phổi giữa những

bình Giới hạn luồng Giới hạn luồng
giữa khí dai dẳng

lúc

khí dai dẳng

có

những có triệu chứng
triệu
chứng
Nhiều bệnh nhân Bệnh

sử

có dị ứng và có nhiễm
tiền sử bị hen lúc chất
Bệnh sử thở ấu hoặc/và độc

phơi Thường có bệnh

với

các sử được bác sĩ

hoặc

khí chẩn đoán hen

hại

(phần (hiện

hoặc tiền tiền sử gia đình lớn là khói thuốc trước
sử gia

có hen

đình

tại

hoặc

đây),

dị

và các chất đốt ứng và lịch sử
sinh khói)

gia đình hen, và
hoặc

lịch

sử

phơi nhiễm chất
độc
chung Triệu

Thường cải thiện Nhìn
Diễn biến tự nhiên hoặc do bệnh
điều

trị,

sẽ

chứng

tiến giảm một phần

nhưng triển chậm dần nhưng đáng kể


24
Đặc

Hen

điểm

COPD

có thể gây ra giới theo
theo thời hạn luồng khí cố mặc
gian

ACOS

thời

gian do

điều

trị.

dù

được Thường tiếp diễn

định

điều trị

Bình thường

trị cao
Ứ khí nặng và Tương tự COPD

XQ

và nhu cầu điều

những thay đổi
khác của COPD
Đợt cấp có thể Đợt cấp có thể Đợt cấp thường
xảy

ra

nhưng giảm

khi

điều gặp hơn so với

nguy cơ của đợt trị. Bệnh lý đi COPD
Đợt cấp

cấp có thể giảm kèm nếu có sẽ giảm xuống khi
đáng

kể

bằng làm nặng thêm

điều trị

điều trị. Bệnh lý

đi kèm nếu có
sẽ

làm

thêm
Bạch cầu ưa acid Bạch cầu trung Bạch
Viêm
đường

hoặc
cầu

/và
trung

thở điển trong đờm
hình

nhưng

bạch tính trong đờm, acid

nặng

cầu

ưa

hoặc/

và

tính bạch cầu lympho bạch cầu trung
trong đường thở, tính trong đờm
có thể viêm toàn
thân


25
Bảng 1.2. Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD
Đặc điểm
Ủng hộ Hen
Tuổi khởi Trước 20 tuổi
phát
 Dao động triệu chứng
theo phút, giờ, hoặc
ngày
 Triệu chứng thường
Các triệu
nặng lên vào ban đêm
chứng hô
hoặc sáng sớm
hấp
 Triệu chứng kịch phát
bởi vận động, cảm xúc
kể cả cười nói
 Giới hạn luồng khí
Chức năng dao động được ghi
phổi

nhận (hô hấp ký, lưu
lượng đỉnh)
Chức năng  Chức năng phổi bình
phổi giữa thường giữa những lúc
những lúc có triệu chứng
có triệu
chứng
 Trước đó đã được chẩn
đoán hen phế quản
Bệnh sử  Tiền sử gia đình có
hoặc tiền hen, và các tình trạng
sử gia đình dị ứng khác (viêm mũi
dị ứng hoặc chàm)
Quá trình
diễn biến
bệnh

Ủng hộ COPD
Sau 40 tuổi
 Triệu chứng dai dẳng
dù điều trị
 Có những ngày tốt,
ngày xấu nhưng ngày
nào cũng có triệu chứng
khó thở khi vận động
 Ho mạn tính và khạc
đờm trước khi khó thở,
không liên quan đến yếu
tố kịch phát
 Giới hạn luồng khí dai

dẳng được ghi nhận (sau
test giãn phế quản FEV1/
FVC <0.7)
 Chức năng phổi không
bình thường giữa những
lúc có triệu chứng

 Trước đó đã được chẩn
đoán COPD, viêm phế
quản mạn hoặc khí phế
thũng
 Tiếp xúc với các yếu tố
nguy cơ: hút thuốc lá,
khói bụi
 Triệu chứng không  Triệu chứng ngày một
xấu đi qua thời gian. xấu đi qua thời gian (tiến
Triệu chứng thay đổi triển qua nhiều năm)