ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH cấp cứu NGỪNG TUẦN HOÀN NGOẠI VIỆN tại một số BỆNH VIỆN ở hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ ĐÌNH HÙNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CẤP CỨU
NGỪNG TUẦN HOÀN NGOẠI VIỆN
TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ ĐÌNH HÙNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CẤP CỨU
NGỪNG TUẦN HOÀN NGOẠI VIỆN
TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số
: 60720122
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1.TS. Đỗ Ngọc Sơn
2. TS. Đỗ Thị Thanh Toàn

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Định nghĩa...............................................................................................3
1.2. Dịch tễ và kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn................................7
1.3. Quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn:.....................................................13
1.3.1. Nhận biết bệnh nhân ngừng tuần hoàn và kích hoạt hệ thống ứng
cứu khẩn cấp:..................................................................................14
1.3.2. Hồi sinh tim phổi cơ bản ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn................15
1.3.3. Quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn.....17
1.3.4. Những khuyến cáo về chăm sóc sau ngừng tuần hoàn...................17
1.4. Chương trình cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ngừng tuần hoàn
ngoại viện ở cộng đồng.........................................................................18
1.4.1. Thiết lập hệ thống dữ liệu liên tục về ngừng tuần hoàn ngoại viện
tại cộng đồng...................................................................................21
1.4.2. Thực hiện CPR do người điều phối hỗ trợ qua điện thoại..............24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả................................................25
2.3. Thời gian nghiên cứu:...........................................................................25
2.4. Địa điểm nghiên cứu:............................................................................25
2.5. Mẫu nghiên cứu....................................................................................26
2.6. Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu và các biến số nghiên cứu..............26

2.7. Phân tích số liệu....................................................................................30
2.8. Sai số và khống chế sai số....................................................................30
2.9. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................30
2.9.1. Đạt được sự đồng thuận..................................................................30
2.9.2. Thông tin đã giải thích cho người tham gia....................................31
2.9.3. Lưu trữ, xử lý và loại bỏ mẫu vật lấy từ cơ thể người....................31


2.9.4. Nguy cơ các phản ứng phụ hoặc sự bất tiện...................................31
2.9.5. Lợi ích của người tham gia.............................................................31
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................33
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện..........34
3.3. Thực trạng cấp cứu trước viện ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện......36
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................41
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................41
4.2.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện...........41
4.3.Thực trạng cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện...................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

AED

: (Automated External Defibrillator): máy khử rung tự động

AHA

: American Heart Association

CDC

: (the Centers for Disease Control and Prevention) Trung tâm
kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh

CPC score

: (cerebral performance category score): thang điểm hiệu suất
thần kinh

CPR

: (Cardiopulmonary resuscitation): hồi sinh tim phổi

ECLS

: (Extracorporeal life support): hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể

EMS

: (Emergency medical service): hệ thống cấp cứu trước viện

IBAP

: (intra-aortic balloon pump): bóng đối xung động mạch chủ

ILCOR

: (International Liaison Committee on Resuscitation): Uỷ ban
liên lạc quốc tế về hồi sinh tim phổi

m-RS

: thang điểm modified Rankin

OHCA

: Out hospital cardiac arrest

Pulseless VT

: (Pulseless Vetricular tarchycardia): nhịp nhanh thất vô mạch

ROSC

: (Return of spontaneous circulation): tái lập lại tuần hoàn tự nhiên

STEMI

: (ST-elevation myocardial infarction): nhồi máu cơ tim ST
chênh lên

TTM

: (Targetted temperature management): Kiểm soát nhiệt độ
theo mục tiêu

VAD

: (Ventrical assist device): dụng cụ hỗ trợ tâm thất

VF

: (Ventricular Fibrillation): rung thất


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nguyên nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện ..............................6
Bảng 2.1. Bảng các biến số, phương pháp và công cụ thu thập số liệu.........28
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi......................................33
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân trước ngừng tuần hoàn................35
Bảng 3.3. Hồi sinh tim phổi bởi người chứng kiến.......................................37
Bảng 3.4. Mối tương quan giữa cấp cứu NTH trước viện bởi người chứng
kiến và tỉ lệ tái lập tuần hoàn tự nhiên trước khi đến viện............39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới................................33

Biểu đồ 3.2.

Phân bố địa điểm xảy ra ngừng tuần hoàn..............................34

Biểu đồ 3.3.

Triệu chứng đầu tiên khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn...34

Biểu đồ 3.4.

Nguyên nhân ngừng tuần hoàn...............................................35

Biểu đồ 3.5.

Hình ảnh điện tim đầu tiên khi đên khoa cấp cứu...................36

Biểu đồ 3.6.

Tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu ngừng tuần hoàn trước viện bởi
người chứng kiến....................................................................36

Biểu đồ 3.7.

Phương tiện vận chuyển bệnh nhân tơi bệnh viện..................37

Biểu đồ 3.8.

Tỉ lệ tái lập tuần hoàn tự nhiên trước khi đến viện cơ bản bởi
người chứng kiến....................................................................38

Biểu đồ 3.9.

Kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện tại khoa
cấp cứu....................................................................................38

Biểu đồ 3.10: Thang điểm CPC của bệnh nhân khi xuất viện.......................39

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Hình ảnh điện tâm đồ của rung thất theo thời gian, tiến triển thành
vô tâm thu .......................................................................................4
Hình 1.2. Dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện........................14
Hình 1.3. Quy trình hồi sinh tim phổi cơ bản...............................................16
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngừng tuần hoàn ngoại viện (OHCA) là vấn đề sức khoẻ toàn cầu. Hàng
năm, có khoảng 300.000 trường hợp ngừng tuần hoàn ngoại viện tại Mỹ với
tỷ lệ tử vong rất cao khoảng 92% [1].
Từ năm 2005, Hiệp hội tim mạch Mỹ đã đưa ra hướng dẫn cấp cứu
ngừng tuần hoàn, và mỗi 5 năm hướng dẫn này lại được cập nhật một lần.
Hướng dẫn cấp cứu ngừng tuần hoàn năm 2015 của hiệp hội tim mạch Mỹ đã
khuyến cáo dây chuyền xử trí cấp cứu tách biệt đối với bệnh nhân ngừng tuần
hoàn trong viện so với bối cảnh ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện. Dây
chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện bao gồm: phát hiện và khởi động
hệ thống cấp cứu; hồi sinh tim phổi cơ bản nhanh chóng và có chất lượng;
khử rung sớm; vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế, duy trì sự sống và chăm
sóc sau ngừng tuần hoàn [2]. Bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn ngoại viện phụ
thuộc rất nhiều vào sự hỗ trợ của cộng đồng trước khi nhân viên y tế được đào
tạo có thể tiếp cận được bệnh nhân. Những người chứng kiến cần nhận biết
được tình trạng ngừng tim, kêu gọi giúp đỡ và bắt đầu hồi sinh tim phổi cơ
bản ngay. Cứ mỗi phút trôi qua nếu không được hồi sinh tim phổi cơ bản, cơ
hội sống sót của bệnh nhân ngừng tuần hoàn giảm đi 10%, ngay cả được hồi

sinh tim phổi cơ bản đúng cách thì tỉ lệ này vẫn là 4%. Vì vậy hồi sinh tim
phổi cơ bản là bước đầu rất quan trọng nhất trong dây chuyền cấp cứu bệnh
nhân ngừng tuần hoàn.
Thống kê về thực trạng cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện là những cơ
sở để cải thiện chất lượng cấp cứu và nâng cao cơ hội sống còn cho bệnh
nhân. Trên thế giới, ở các nước phát triển đã có những nghiên cứu về ngừng
tuần hoàn ngoại viện. Tuy nhiên các mô hình hệ thống cấp cứu ngoại viện mà
đã được áp dụng ở các quốc gia có thu nhập cao không hoàn toàn phù hợp
trực tiếp với những bối cảnh hạn chế nguồn lực ở các quốc gia có thu nhập


2
thấp và trung bình ở Châu Á. Nghiên cứu “Pan Asian Resuscitation Outcomes
Study- PAROS” là nghiên cứu về cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện ở một
số quốc gia Châu Á- Thái Bình Dương. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ
bệnh nhân được hồi sinh tim phổi bởi những người chứng kiến còn thấp
[4].Tại Hà Nội, nghiên cứu thực trạng cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện từ
8/2011 đến 8/2012 của Đặng Thành Khẩn chỉ đánh giá nhóm bệnh nhân
ngừng tuần hoàn ngoại viện có người chứng kiến và gọi tới trung tâm cấp cứu
115. Trong khi đó, một tỷ lệ lớn hơn bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện
được người chứng kiến đưa thẳng đến bệnh viện mà không gọi tới trung tâm
cấp cứu 115 hay không được hồi sinh tim phổi cơ bản [5]. Vậy thực trạng cấp
cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện tại Hà Nội như thế nào? Hy vọng rằng qua
nghiên cứu này sẽ cung cấp những dữ liệu để cải thiện quy trình cấp cứu
ngừng tuần hoàn ngoại viện trong tương lai, qua đó có thể nâng cao tỷ lệ bệnh
nhân ngừng tuần hoàn được hồi sinh tim phổi cơ bản, rút ngắn thời gian vận
chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, cải thiện kết cục của bệnh nhân ngừng tuần
hoàn ngoại viện.
Nghiên cứu này gồm 2 mục tiêu:
Mục tiêu thứ nhất: Mô tả đặc điểm bệnh nhân ngừng tuần hoàn

ngoại viện được nhập viện tại một số bệnh viện ở Hà Nội.
Mục tiêu thứ hai: Đánh giá tình hình cấp cứu ngừng tuần hoàn
ngoại viện tại một số bệnh viện ở Hà Nội và các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện.

Chương 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Ngừng tuần hoàn là sự ngừng đột ngột hoạt động của tim xảy ra do rối
loạn hoạt động điện của quả tim,dẫn đến nạn nhân mất ý thức, không thở bình
thường và không có dấu hiệu tuần hoàn. Nếu các biện pháp cấp cứu không
được thực hiện nhanh chóng, tình trạng này tiến triển đến tử vong.
Các rối loạn điện tim ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn có thể là phân ly điện
cơ, vô tâm thu, rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch.
Vô tâm thu và phân ly điện cơ là nhóm rối loạn nhịp không thể sốc điện.
Nhịp nhanh thất vô mạch và rung thất là nhóm rối loạn nhịp trong ngừng
tuần hoàn có thể sốc điện. Biểu hiện trên điện tâm đồ của nhịp nhanh thất là
nhịp nhanh đều với phức bộ QRS giãn rộng (> 0,12 giây). Nhịp nhanh thất
bền bỉ là cơn nhịp nhanh kéo dài lớn hơn 30 giây. Nhịp nhanh thất gây giảm
cung lượng tim đáng kể. Nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc ngừng
tuần hoàn cần phải được sốc điện nhanh chóng để chuyển nhịp. Nếu nhịp
nhanh thất kéo dài gây ra thiếu máu cơ tim và có thể chuyển thành rung
thất.Rung thất là tình trạng tâm thất không bóp nữa mà các thớ cơ tâm thất
rung lên do những xung động loạn xạ, vô tổ chức phát ra ở nhiều vùng trên cơ
thất. Rung thất kéo dài sau vài phút nếu không được khử rung sẽ dẫn đến
thiếu oxy mô, thiếu oxy cơ tim, toan chuyển hoá và cuối cùng là mất hết hoạt

động điện của cơ tim, điện tim chuyển thành vô tâm thu. Hình ảnh điện tâm
đồ của rung thất là những dao động với tần số cao trên 300 lần mỗi phút,
không đều, không còn thấy dấu vết của sóng PQRST. Tại mới bắt đầu, sóng
rung thô với biên độ cao và có thể có tổ chức trong thời gian ngắn. Khi thời
gian rung thất tăng lên, thiếu máu cơ tim tiến triển kèm theo tình trạng nhiễm
toan, dẫn đến suy giảm điện sinh lý, biểu hiện bởi sự gia tăng chu kỳ rung.
Lúc này các sóng rung thất vô tổ chức, biên độ không đều. Sau một thời gian


4
dài hơn, các sóng rung thất trở nên nhỏ dần và cuối cùng tiến triển thành vô
tâm thu [7]. Vì vậy bên cạnh hồi sinh tim phổi chất lượng thì khử rung sớm là
yếu tố vô cùng quan trọng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn ở trường hợp nhịp
nhanh thất vô mạch hoặc rung thất.
Khởi phát

2 phút

8 phút

12 phút

Hình 1.1. Hình ảnh điện tâm đồ của rung thất theo thời gian, tiến triển
thành vô tâm thu [7]
Cơ chế của ngừng tuần hoàn ngoại viện ở mỗi bệnh nhân cụ thể thường
khó để đánh giá chính xác. Bởi vì điện tim tại thời điểm bắt đầu ngừng tuần
hoàn hầu hết không được ghi lại. Khi đó, cơ chế ngừng tuần hoàn chỉ có thể
suy ra dựa trên thông tin thu được sau khi quá trình ngừng tuần hoàn đã xảy
ra. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp, hình ảnh điện tim khi khởi phát ngừng
tuần hoàn được ghi lại. Điều này thường xảy ra ở những bệnh nhân được cấy

máy tạo nhịp (ICD), hoặc những bệnh nhân được mắc monitor theo dõi điện
tim cấp cứu. Trong nhóm này, rối loạn nhịp khởi phát chủ yếu là rung thất
hoặc nhịp nhanh thất chiếm 83.34 phần trăm. Vô tâm thu thường là rối loạn


5
nhịp đầu tiên quan sát được ở nhóm bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện
mà không xác định chính xác thời gian khởi phát hoặc hình ảnh điện tim tại
thời điểm khởi phát ngừng tuần hoàn không được ghi lại. Vô tâm thu có thể
tương quan với thời gian ngừng tuần hoàn kéo dài và là kết quả cuối cùng của
rung thất đã xuất hiện vài phút trước đó.
Nguyên nhân ngừng tuần hoàn
Đối với nhóm bệnh nhân ngừng tuần hoàn trong bệnh viện, nguyên nhân
hàng đầu là do thiếu oxy máu hoặc hạ huyết áp. Hình ảnh điện tim ban đầu
thường là phân ly điện cơ hoặc vô tâm thu, chỉ có khoảng 15 dến 23 phần
trăm rung thất hoặc nhịp nhanh thất. Trong khi đó đối với nhóm bệnh nhân
ngừng tuần hoàn ngoại viện, nguyên nhân chủ yếu là bệnh mạch vành chiếm
65 đến 70 phần trăm, với 45 phần trăm rối loạn điện tim ban đầu là rung thất
hoặc nhịp nhanh thất vô mạch[6],[7].
Sau đây là các các nguyên nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện[7]:
65 đến 70 phần trăm bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện do nguyên
nhân bệnh mạch vành. Tuy nhiên, tần số của bệnh mạch vành thấp hơn nhiều
ở các bệnh nhân xảy ra dưới 30 tuổi (chỉ 24 phần trăm ở Hoa Kỳ năm 1999)
10 phần trăm là do các loại bệnh tim cấu trúc khác (ví dụ, dị dạng động
mạch vành bẩm sinh, viêm cơ tim, bệnh cơ tim phì đại, rối loạn cơ tim tâm
thất phải). Tần suất cao hơn nhiều ở các đối tượng dưới 30 tuổi (hơn 35% ở
Hoa Kỳ vào năm 1999)
5 đến 10 phần trăm do các rối loạn nhịp xảy ra ở bệnh nhân không có
bệnh tim cấu trúc
15 đến 25 phần trăm trường hợp ngừng tuần hoàn ngoại viện không do

nguồn gốc tim mạch. Các nguyên nhân bao gồm chấn thương, chảy máu, ngộ độc
thuốc, xuất huyết nội sọ, thuyên tắc phổi, đuối nước, và tắc nghẽn đường thở.
Bảng 1.1. Các nguyên nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện [7]


6
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nhồi máu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định
Bệnh động mạch vành không do xơ vữa (viêm động mạch, lóc tách, dị tật
động mạch vành bẩm sinh
Co thắt động mạch vành
Bệnh tim mạch có tổn thương cấu trúc
Bệnh cơ tim phì đại
Bênh cơ tim giãn
Hở van tim
Bệnh tim bẩm sinh
Viêm cơ tim
Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp
Lóc tách động mạch chủ
Bệnh tim mạch không có tổn thương cấu trúc
Hội chứng QT kéo dài
Hội chứng Brugada
Hội chứng tiền kích thích (Wolff-Parkinson-White)
Rung thất nguyên phát
Block nhĩ thất hoàn toàn
Bệnh lý không do tim
Tắc động mạch phổi
Xuất huyết nội sọ
Đuối nước
Hội chứng giảm thông khí ở người béo phì (hội chứng Pickwick)

Tắc nghẽn đường thở
nguyên nhân do thuốc
1.2. Dịch tễ và kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn
Theo AHA, mỗi năm tại Mỹ có khoảng 350.000 trường hợp ngừng tuần
hoàn ngoại viện. ngừng tuần hoàn đột ngột vẫn luôn là nguyên nhân tử vong
hàng đầu tại Mỹ. Tỷ lệ ngừng tuần hoàn ngoại viện tăng theo tuổi ở cả nam và
nữ. Ngoài ra, tỷ lệ ngừng tuần hoàn ở nam giới cao hơn gấp hai đến ba lần ở
nữ [8].
Cấp cứu ngừng tuần hoàn được coi là thành công không chỉ là bệnh nhân
sống sót mà còn là phục hồi chức năng thần kinh của bênh nhân. Như vậy, cấp
cứu ngừng tuần hoàn thực chất là hồi sinh tim- phổi- não. Mặc dù đã có


7
những tiến bộ trong điều trị nhưng kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn
vẫn luôn rất tồi. Chỉ 10,8 phần trăm bệnh nhân người lớn ngừng tuần hoàn
ngoại viện sống sót đến khi xuất viên [1]. Trong khi đó ngừng tuần hoàn trong
bệnh viện có kết cục tốt hơn với tỷ lệ sống sót 22,3 đến 25,5 phần trăm [9].
Trong tổng số 547.153 bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện ở Nhật Bản
trong giai đoạn 2005 đến 2009, tỷ lệ sống sót khi xuất viện và cải thiện về tình
trạng thần kinh đã tăng lên gấp đôi (từ 1,6 lên 2,8 phần trăm ở tất cả bệnh
nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện; từ 2,1 lên 4,3 phần trăm trong nhóm ngừng
tuần hoàn ngoại viện có người chứng kiến; từ 9,8 lên 20,6 phần trăm trong
nhóm ngừng tuần hoàn ngoại viện có người chứng kiến và rối loạn nhịp ban
đầu là rung thất hoặc nhịp nhanh thất[10].
Có sự liên quan giữa cơ chế của ngừng tuần hoàn với kết quả hồi sức ban
đầu của bệnh nhân. Khi nhịp ban ban đầu của bệnh nhân là vô tâmthu, tỷ lệ
hồi sức thành công thường rất thấp. Chỉ có 10 phần trăm bệnh nhân ngừng
tuần hoàn ngoại viện với nhịp ban đầu là vô tâm thu sống sót cho dến khi đến
bệnh viện, và chỉ 0 đến 2 phần trăm sống sót khi xuất viện. Kết cục tồi này có

thể là sự phản ánh thời gian ngừng tim kéo dài (hơn 4 phút) hoặc có sự tổn
thương cơ tim nghiêm trọng mà không thể đảo ngược được. Nhóm bệnh nhân
ngừng tuần hoàn ngoại viện với rối loạn nhịp ban đầu là nhịp nhanh thất hoặc
rung thất thì có kết cục tốt hơn. Khoảng 25 đến 40 phần trăm bệnh nhân sống
sót khi xuất viện. Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân cơ bản gây ra rung thất
ở nhiều bệnh nhân sống sót sau khi xuất viện. Có khoảng một phần ba trường
hợp ngừng tuần hoàn ngoại viện không do nguyên nhân tim mạch. Trong
nhóm này, 40 phần trăm bệnh nhân sống sót khi đến viện, 11 phần trăm sống
sót đến khi ra viện nhưng chỉ có 6 phần trăm bệnh nhân có chức năng thần
kinh còn nguyên vẹn hoặc khuyết tật nhẹ [11], [12]


8
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn
ngoại viện:
Hoạt động của não phụ thuộc và lượng máu lên não nhằm cung cấp oxy
và glucose cho não. Dự trữ glucose ở não chỉ đủ duy trì cho tế bào não hoạt
động trong 2 đến 4 phút, dự trữ oxy chỉ đảm bảo trong 10 đến 30 giây. Tổn
thương não sẽ không hồi phục sau 4 phút ngừng tuần hoàn. Thời gian là yếu
tố vô cùng quan trọng liên quan tới kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn
Thời gian rung thất: rung thất khi xuất hiện không bao giờ chấm dứt
một cách tự nhiên. Khử rung là cách duy nhất để tái lập lại hoạt động điện của
cơ tim. Do đó sự sống còn của bệnh nhân phụ thuộc vào việc cung cấp nhanh
chóng của hồi sinh tim phổi hiệu quả kèm theo khử rung sớm. Tăng thời gian
rung thất có hai tác dụng phụ chính: nó làm giảm khả năng chấm dứt chứng
rối loạn nhịp và nếu rung thất tiếp tục trong hơn bốn phút, sẽ có tổn thương
không thể phục hồi đối với hệ thần kinh trung ương và các cơ quan khác. Tỷ
lệ sống ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn do rung thất giảm xuống khoảng 10%
mỗi phút nếu không được hồi sinh tim phổi và khử rung tim, và sau hơn 12
phút tỷ lệ sống chỉ là 2 đến 5% [12].

Thời gian khi bệnh nhân ngừng tuần hoàn đến khi được hồi sinh tim
phổi: Những quan sát này tạo thành cơ sở lý luận cho những nỗ lực hồi sinh
tim phổi nhanh hơn ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện. Tuy
nhiên, một nghiên cứu đánh giá hệ thống EMS tại Mỹ trong 25 năm với
12.000 bệnh nhân được cấp cứubởi EMS, khoảng thời gian đáp ứng hồi sinh
tim phổi cơ bản tăng từ 3,8 lên 5,1 phút từ năm 1977 đến năm 2001 và
khoảng thời gian đáp ứng hồi sinh tim phổi tăng từ 8,4 đến 9,0 phút [11]. Có
thể đó là hệ quả của tăng trưởng dân số và đô thị hoá. Vì vậy, hồi sinh tim
phổi bởi người chứng kiến và thậm chí khử rung tim đã được khuyến
cáo. Những can thiệp như vậy cho phép phản ứng nhanh hơn trước khi hệ


9
thống EMS tiếp cận được với nạn nhân, và cho kết cục tốt hơn đối với bệnh
nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ sống sót
khixuất viện cho những bệnh nhân đã nhận CPR từ người chứng kiến cao hơn
1.85 lần so với nhóm còn lại[11].
Hồi sinh tim phổi bởi người chứng kiến: CPR bởi người chứng kiến là
một yếu tố vô cùng quan trọng trong việc xác định kết cục của bệnh nhân
ngừng tuần hoàn ngoại viện. Điều này đã được khẳng định qua nhiều nghiên
cứu. Tỷ lệ sống sau khi ngừng tim đột ngột cao hơn từ 2-4 lần ở những người
nhận được CPR ban đầu từ người chứng kiến khi so sánh với những người
nhận được CPR ban đầu từ nhân viên EMS. Ngoài sự sống còn được cải
thiện, phục hồi sớm và cải thiện chức năng thần kinh tốt hơn cũng được quan
sát thấy ở nhóm này [12]
Mặc dù có lợi ích của CPR bởi người chứng kiến là rõ ràng, nhưng nó
không phải lúc nào cũng được thực hiện. Lý do cho điều này bao gồm sự
thiếu hụt của người chứng kiến được đào tạo CPR và mối lo ngại về khả năng
lây truyền bệnh trong khi thực hiện thổi ngạt cho người bệnh. Các can thiệp
để cải thiện tỷ lệ CPR của người chứng kiến bao gồm khuyến khích và hướng

dẫn CPR cho người chứng kiến bởi điều phối viên EMS thông qua điện thoại,
khuyến khích những người chứng kiến chưa được đào đạo tiến hành CPR
bằng cách chỉ ép tim và các chiến dịch đào tạo trong cộng đồng để thúc đẩy
việc thực hiện CPR bởi người chứng kiến. Trong một loạt hơn 12.000 bệnh
nhân được cấp cứu bởi EMS ở Seattle, những người chứng kiến không được
đào tạo về CPR đã được hướng dẫn qua điện thoại từ người điều phối EMS
[11]. Tỷ lệ bệnh nhân nhận được CPR từ người chứng kiến tăng từ 27 phần
trăm lên 50 phần trăm, sự cải thiện này gần như hoàn toàn là kết quả của việc
thực hiện CPR được hỗ trợ bởi điều phối viên trong khoảng thời gian đó.


10
CPR chỉ ép tim: Các nghiên cứu quan sát ban đầu đánh giá việc tiến
hành CPR chỉ ép tim so với CPR chuẩn cho kết quả không có sự khác biệt
đáng kể về sự sống còn và chức năng thần kinh lâu dài giữa hai
nhóm[13]. Ngoài ra, khuyến khích người chứng kiến chưa được đào tạo tiến
hành CPR bằng cách chỉ ép tim sẽ nâng cao tỷ lệ bệnh nhân ngừng tuần hoàn
ngoại viện nhận được CPR từ người chứng kiến. Một nghiên cứu quan sát với
hơn 4400 người lớn ngừng tuần hoàn ngoại viện ghi nhận sự gia tăng của
CPR người chứng kiến từ 28 đến 40% trong suốt một chiến dịch công khai
kéo dài 5 năm nhằm khuyến khích CPR bằng biện phải chỉ ép tim[13] .
Ba thử nghiệm ngẫu nhiên về thực hiện CPR chỉ ép tim so với CPR chuẩn
đều cho thấy xu hướng cải thiện kết cục trong nhóm CPR chỉ ép tim [14],[15],
[16]. Vì vậy, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳnăm 2015
(AHA)khuyến cáo rằng những người chứng kiến nên thực hiện CPR chỉ ép
tim trước khi nhân viên cấp cứu đến [2].
CPR chất lượng cao: Việc duy trì cung lượng tim trong quá trình CPR là
yếu tố quan trọng quyết định kết cục của bệnh nhân. Các dữ liệu nghiên cứu
cho thấy CPR chất lượng cao giúp cải thiện rõ ràng kết cục của bệnh nhân.
Hướng dẫn AHA năm 2015 chú trọng đến chất lượng CPR ở bệnh nhân ngừng

tuần hoàn bao gồm: ép tim với tần số và biên độ vừa đủ (tốc độ 100 đến 120
lần/ phút, biên độ từ 5 đến 6 cm ở người lớn), để thành ngực giãn nở hoàn
toàn sau mỗi lần ép tim và giảm thiểu gián đoạn trong khi ép tim và hạn chế
thông khí quá mức[2].
Theo hướng dẫn của AHA 2010, tần số ép tim tối thiểu là 100 lần/ phút.
Tần số ép tim dưới 100 lần/ phút làm giảm cơ hội tái lập tuần hoàn tự nhiên
của bệnh nhân (ROSC). Tuy nhiên ép tim quá nhanh với tần số lớn hơn 120
lần/ phút có nguy cơ làm giảm tưới máu mạch vành. Thêm vào đó, có sự liên
quan giữa tần số với biên độ ép tim. Biên độ ép tim dưới 38 mm là khoảng 35
phần trăm khi tần số ép tim từ 100 đến 119 lần/ phút. Nhưng tỷ lệ này tăng lên


11
50 phần trăm khi tần số ép tim từ 120 đến 139 lần/ phút, và 70 phần trăm khi
tần số ép tim lớn hơn 140 lần/ phút.Vì vậy khoảng tối ưu của tần số ép tim là
từ 100 đến 120 lần/phút theo hướng dẫn của AHA 2015 [2].
Biên độ ép tim ảnh hưởng đến áp lực của lồng ngực. Ép tim mạnh làm
tăng áp lực trong lồng ngực, tăng cung lượng tim, tăng áp lực tưới máu não.
Theo khuyến cáo của AHA 2015, biên độ ép tối ưu là 5 đến 6 cm đối với
người lớn. Chấn thương ngực thường khi biên độ ép lớn hơn 6 cm. Để thành
ngực nảy lên hoàn toàn sau mỗi lần ép tim tạo ra áp lực âm trong lồng ngực
giúp tăng cường máu về tim và cải thiện tưới máu mạch vành sau mỗi lần ép
tim [2].
Giảm thiểu thời gián đoạn khi ép tim vẫn là một điểm được nhấn mạnh từ
AHA 2010. Nếu bệnh nhân chưa được đặt các dụng cụ hỗ trợ đường thở nâng
cao (ống nội khí quản, mask thanh quản…) thì thời gian dừng tối đa để cung
cấp hai lần thở cho bệnh nhân nên nhỏ hơn 10 giây. Thời gian dừng ép tim
trước và sau mỗi lần sốc điện được khuyến cáo càng ngắn càng tốt. Phân số
CPR là phần trăm thời gian vô mạch được ép tim của bệnh nhân. Mục tiêu tối
ưu của phân số CPR cần đạt là 80 phần trăm [2]

Mức CO2 cuối thì thở ra (ET-CO2)có liên quan với cung lượng tim rất
thấp khi đo sau ít nhất 10 phút CPR và có thể cung cấp thông tin tiên lượng
thành công hay thất bại của việc tiến hành CPR. Trong một nghiên cứu, mức
carbon dioxide cuối thì thở được đo sau 20 phút tiến hành CPR, với mức ETCO2của bệnh nhân dưới 10 mmHg thì 100 phần trăm bệnh nhân không sống
sót đến khi xuất viện. Những người sống sót có nồng độ carbon dioxide cuối
thì thở ra sau20 phút tiến hành CPR cao hơn nhiều ở so với nhóm không sống
sót (32,8 so với 4,4 mmHg) [17]. Hướng dẫn của AHA 2015 khuyến cáo ở
những bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, nếu không đạt ETCO 2 lớn hơn
10 mmHg bằng thán đồ dạng sóng sau 20 phút CPR, có thể là một yếu tố cân


12
nhắc quyết định dừng nỗ lực hồi sinh tim phổi cho bệnh nhân ngừng tuần
hoàn [2]
Khử rung trước so với CPR trước:Uỷ ban liên lạc quốc tế về hồi sinh
tim phổi (ILCOR) năm 2015 đã phân tích hệ thống để đánh giá liệu tiến hành
CPR trong một khoảng thời gian cụ thể (từ 90 đến 180 giây) trước khi tiến
hành khử rung cho bệnh nhân có mang lại hiệu quả hơn so với việc tiến hành
phân tích tích nhịp và tiến hành khử rung ngay lập tức. Tuy nhiên các nghiên
cứu đều không thấy sự khác biệt kết cục giữa hai nhóm ở tất cả các chỉ số từ
thời gian sống sót trong vòng một năm, kết cục thần kinh thuận lợi hay tái lập
tuần hoàn tự nhiên [2]. Vì vậy theo hướng dẫn của AHA năm 2015, trong
trường hợp bệnh nhân ngừng tuần hoàn có người chứng kiến và máy khử rung
tự động (AED) có sẵn ngay lập tức thì việc khử rung tim được tiến hành càng
sớm càng tốt.
Nhiệt độ cơ thể:Sự gia tăng nhiệt độ cơ thể có liên quan đến kết cục phục
hồi về chức năng thần kinh không thuận lợi sau CPR thành công. Sự gia tăng
nhiệt độ có thể làm trầm trọng thêm mức độ tổn thương thần kinh liên quan
đến thiếu máu não cục bộ. Đối với nhiệt độ cao nhất trong vòng 48 giờ, mỗi
độ C cao hơn 37ºC làm tăng nguy cơ hồi phục thần kinh không thuận lợi lên

2,26 lần[18].Mặt khác, hạ thân nhiệt từ nhẹ đến trung bình (nhiệt độ mục tiêu
từ 32 đến 36ºC trong 24 giờ) có thể có lợi cho bệnh nhân hồi sức thành công
sau khi ngừng tuần hoàn, giúp cải thiện chức năng thần kinh sau ngừng tuần
hoàn. Nghiên cứu TTM (Targeted Temperature Management at 33°C versus
36°C after Cardiac Arrest) trên 950 bệnh nhân năm 2013 cho thấy việc hạ thân
nhiệt ở mức 33 độ C so với 36 độ C ở những bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần
hoàn không có sự khác biệt về kết cục thần kinh [19]. Hướng dẫn AHA năm
2015 khuyến cáo tất cả bệnh nhân người lớn hôn mê sau ngừng tuần hoàn nên
được thực hiện kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu trong khoảng 32 đến 36 độ
C trong ít nhất 24 giờ [20].


13
Ảnh hưởng của các bệnh mãn tính kèm theo: Tác động của các tình
trạngbệnh mãn tính đến về kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại
bệnh viện được đánh giá trong một nghiên cứu với 1043 bệnh nhân ở
Washington-Mỹ [21]. Có sự giảm đáng kể về khả năng sống sót của bệnh
nhân liên quan đến các bệnh mãn tính, như suy tim sung huyết, nhồi máu cơ
tim trước đây, tăng huyết áp và tiểu đường (OR 0,84 cho mỗi tình trạng mãn
tính bổ sung).
1.3. Quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn:
Từ năm 2005, Hiệp hội tim mạch Mỹ đã đưa ra hướng dẫn cấp cứu ngừng
tuần hoàn, và mỗi 5 năm hướng dẫn này lại được cập nhật một lần. Hướng
dẫn cấp cứu ngừng tuần hoàn năm 2015 của hiệp hội tim mạch Mỹ đã
khuyến nghị dâychuyền xử trí cấp cứu tách biệt đối với bệnh nhân ngừng tuần
hoàn trong viện so với bối cảnh ngoài bệnh viện.Dây chuyền cấp cứu ngừng
tuần hoàn ngoại viện bao gồm: phát hiện và khởi động hệ thống cấp cứu; hồi
sinh tim phổi cơ bản nhanh chóng và có chất lượng; khử rung sớm; vận
chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế, duy trì sự sống và chăm sóc sau ngừng tuần
hoàn. Bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn ngoại viện phụ thuộc rất nhiều vào sự hỗ

trợ của cộng đồng trước khi nhân viên y tế được đào tạo có thể tiếp cận được
bệnh nhân. Những người chứng kiến cần nhận biết được tình trạng ngừng tim,
kêu gọi giúp đỡ và bắt đầu hồi sinh tim phổi ngay.Hồi sinh tim phổi cơ bản
bao gồm trình tự C-A-B trong đó ép tim cần được thực hiện đầu tiên và không
chậm trễ, tiếp theo là kiểm soát đường thở và thông khí. Tỷ lệ ép tim- thông
khí ở người lớn là 30:2. Nếu người chứng kiến chưa được đào tạo về hồi sinh
tim phổi thì người đó nên chỉ ép tim đơn thuần, trong đó chú trọng ép mạnh
và ép nhanh, giảm thiểu khoảng thời gian gián đoạn khi ép tim.


14

Hình 1.2. Dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện (AHA 2015)
1.3.1. Nhận biết bệnh nhân ngừng tuần hoàn và kích hoạt hệ thống ứng
cứu khẩn cấp:
Nạn nhân ngừng tuần hoàn sẽ có 3 biểu hiện bao gồm
- Mất ý thức đột ngột
- Ngưng thở hay thở ngáp
- Mất mạch bẹn hoặc mạch cảnh (thời gian kiểm tra tối đa 10 giây).
Vì vậy cộng đồng, người điều phồi cần được đào tạo để nhận biết tình
trạng ngừng tuần hoàn và ngay lập tức kích hoạt hệ thống ứng cứu khẩn cấp
và tiến hành CPR. Đôi khi biểu hiện đầu tiên của ngừng tuần hoàn là co giật
toàn thân nhanh. Nếu nạn nhân không có phản ứng kèm theo thở ngáp hoặc
ngừng thở, cần nghĩ tới có thể nạn nhân bị ngừng tuần hoàn.
Nếu chỉ có 1 người chứng kiến, trước hết cần gọi cho đơn vị cấp cứu
ngoại viện, lấy máy khử rung tự động nếu có và sau đó tiến hành ngay hồi
sinh tim phổi cơ bản. Nếu có hơn hai người chứng kiến trở lên,cần bắt đầu hồi
sinh tim phổi cơ bản ngay lập tức, trong khi người còn lại gọi cho đơn vị cấp
cứu ngoại viện và tìm kiếm máy khử rung tự động.
1.3.2. Hồi sinh tim phổi cơ bản ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn[2]:

Đối với những người chưa được đào tạo cấp cứu ngừng tuần hoàn, nên
thực hiện ép tim đơn thuần cho nạn nhân người lớn ngừng tuần hoàn ngoại
viện. Người chứng kiến nên ép tim đơn thuần cho đến khi máy khử rung tự
động được đưa đến hoặc khi có trợ giúp bởi người được đào tạo. Ngoài ra với


15
người cứu hộ được đào tạo, có thể thực hiện hô hấp nhân tạo với tỷ lệ 30 lần
ép tim cho 2 lần thở.
Cần chú trọng chất lượng ép tim trong quá trình hồi sinh tim phổi cho nạn
nhân: Đặt hai tay trên nửa dưới của xương ức và thực hiện ép tim với tốc độ
100 đến 120 lần/ phút, biên độ từ 5 đến 6 cm ở người lớn, để ngực giãn nở
hoàn toàn sau mỗi lần ép tim, giảm thiểu dừng giữa các lần ép tim.
Kiểm tra mạch sau mỗi 2 phút tiến hành hồi sinh tim phổi cơ bản, chú ý
thời gian kiểm tra mạch không quá 10 giây
Khử rung sớm với máy khử rung tự động: Nếu chỉ có một người chứng
kiến duy nhất và có máy khử rung tự động sẵn có ngay lập tức thì người
chứng kiến rời khỏi nạn nhân để lấy máy khử rung tự động sau đó quay lại
nạn nhân, sử dụng máy khử rung tự động càng sớm càng tốt. Nếu không thể
tiếp cận ngay với máy khử rung tự động, hoặc bệnh nhân ngừng tuần hoàn mà
không rõ thời điểm khởi phát thì cần tiến hành hồi sinh tim phổi ngay trong
khi tìm và sử dụng máy khử rung tự động. Trường hợp hai người chứng kiến
trở lên thì một người khởi động ngay hồi sinh tim phổi cho nạn nhân, người
còn lại kích hoạt hệ thống cấp cứu khẩn cấp và lấy máy khử rung tự động, sau
đó tiến hành khử rung ngay khi máy khử rung tự động sẵn sàng hoạt động
Cần hạn chế thông khí quá mức. Khi đã có đường thở hỗ trợ có thể thực
hiện 10 lần thông khí/ phút
Theo AHA 2015, các thiết bị ép tim cơ học tự động không cho thấy lợi ích
hơn. Ép tim bằng tay vẫn là tiêu chuẩn trong hồi sinh tim phổi. Tuy nhiên
trong một số tình huống nhất định như số lượng người cứu hộ hạn chế, hồi

sinh tim phổi trong các vị trí đặc biệt thì các thiết bị này có thể là phương án
thay thế hợp lý cho ép tim bằng tay.


16

Hình 1.3. Quy trình hồi sinh tim phổi cơ bản

1.3.3. Quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn:
Cần mắc monitor theo dõi, ghi điện tim sớm ngay khi có thể và tiến hành
sốc điện khi có chỉ định. Nếu sóng điện tim là rung thất hoặc nhịp nhanh thất,


17
tiến hành sốc điện không đồng bộ ngay ( 360 jun với máy sốc điện một pha,
120 đến 200 jun với máy sốc điện hai pha). Tiến hành 5 chu kỳ ép tim/ thổi
ngạt sau mỗi lần sốc điện
Đặt đường truyền lớn, tiêm adrenalin 1mg mỗi 3 phút. Vasopressin
không đem lại lợi ích do đó vasopressin không được khuyến cáo sử dụng từ
AHA 2015
Kiểm soát đường thở bằng các biện pháp: bóp bóng mask, đặt mask
thanh quản, đặt ống nội khí quản. Việc đặt ống nội khí quản có thể làm gián
đoạn quá trình ép tim của bệnh nhân. Các nghiên cứu đều không cho thấy lợi
ích của việc đặt ống nội khí quản trong cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao. Vì
vậy AHA 2015 khuyến cáo chỉ đặt ống nội khí quản khi người đặt có kinh
nghiệm và thông khí bằng mặt nạ không đảm bảo.
Các thuốc dùng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn: Amiodarone có thể
được xem xét cho rối loạn nhịp rung thất hoặc nhịp nhanh thất mà không đáp
ứng với CPR và sốc điện. Lidocain có thể được coi là một thay thế cho
Amiodarone. Việc sử dụng Magiê thường quy không được khuyến cáo đối với

bệnh nhân ngừng tuần hoàn có rung thất hoặc nhịp nhanh thất
1.3.4. Những khuyến cáo về chăm sóc sau ngừng tuần hoàn [17]:
Bệnh nhân tái lập được tuần hoàn tự nhiên sau ngừng tuần hoàn cần
được điều trị và chăm sóc toàn diện tại đơn vị hồi sức tích cực
Sau khi tái lập được tuần hoàn tự nhiên, cần ghi điện tâm đồ 12 chuyển
đạo càng sớm càng tốt. Chụp mạch vành cấp cứu nên được thực hiện đối với
bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện với điện tim có ST chênh lên thay vì
trì hoãn trong thời gian nằm viện. Chụp mạch vành cấp cứu cũng là hợp lý với
trường hợp điện tâm đồ không có ST chênh lên nhưng căn nguyên ngừng tuần
hoàn nghi ngờ do tim
Tất cả bệnh nhân người lớn hôn mê sau ngừng tuần hoàn nên được thực
hiện kiểm soát nhiệt độ theo mục tiêu với nhiệt độ mục tiêu trong khoảng 32