NGHIÊN cứu điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG BẰNG METHOTREXAT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ HƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 - 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 - 2019
Chuyên ngành : Sản Phụ khoa
Mã số

: 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVBMVTSS

: Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

MTX

: Methotrexat

VTC

: Vòi tử cung

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ VÒI TỬ CUNG...........................................3
1.1.1. Giải phẫu vòi tử cung......................................................................3
1.1.2. Sinh lí vòi tử cung...........................................................................4
1.2. NGUYÊN NHÂN CNTC.......................................................................4
1.2.1. Nguyên nhân cơ học........................................................................4
1.2.2. Nguyên nhân cơ năng......................................................................5
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CNTC................................................5
1.3.1. Viêm tiểu khung và viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục....5
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung.................................6
1.3.3. Sử dụng các biện pháp tránh thai....................................................7
1.3.4. Nạo hút thai và sảy thai tự nhiên.....................................................7
1.3.5. Vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản...........................................7
1.4. TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH CỦA CNTC..........................................8
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................8
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................9
1.5. PHÂN LOẠI CNTC.............................................................................12
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng................................................................12
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa......................................................14
1.6. TIẾN TRIỂN CỦA CNTC...................................................................15
1.7. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG................................................15
1.7.1. Ngoại khoa....................................................................................16
1.7.2. Phương pháp điều trị nội khoa.....................................................17
1.8. METHOTREXAT................................................................................22
1.8.1. Dược lý học...................................................................................22
1.8.2. Dược động học..............................................................................22

1.8.3. Cơ chế tác dụng.............................................................................22
1.8.4. Chỉ định.........................................................................................23
1.8.5. Chống chỉ định..............................................................................23


1.8.6. Tương tác thuốc.............................................................................23
1.8.7. Tác dụng phụ và độc tính:.............................................................23
1.9. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ ĐIỀU
TRỊ CNTC BẰNG METHOTREXAT.................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.........................................26
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................26
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................26
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................27
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.2.5. Biến số nghiên cứu........................................................................27
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................30
2.2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.............................................31
2.2.8. Phương pháp xử lí số liệu.............................................................31
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................31
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................32
3.1.1. Tỷ lệ điều trị CNTC......................................................................32
3.1.2. Tuổi...............................................................................................32
3.1.3. Nghề nghiệp..................................................................................33
3.1.4. Tiền sử sản khoa............................................................................33

3.1.5. Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung:.................................33
3.1.6. Tiền sử nạo hút thai.......................................................................34
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................................34
3.2.1. Triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị........................................34
3.2.2. Triệu chứng thực thể và kết quả điều trị........................................36
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG...........................................................37


3.3.1. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và kích thước khối chửa.......37
3.3.2. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và nồng độ βhCG..................38
3.4. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ..........................................................................38
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..........................................................................38
3.5.1 Kết quả điều trị chung....................................................................38
3.5.2. Số liều methotrexat.......................................................................39
3.5.3. Kết quả điều trị và số liều.............................................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Liên quan giữa tuổi và CNTC.....................................................32

Bảng 3.2.

Liên quan giữa nghề nghiệp và CNTC.......................................33

Bảng 3.3:

Tiền sử sản khoa..........................................................................33

Bảng 3.4.

Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung:...............................33

Bảng 3.5.

Tiền sử nạo hút thai liên quan đến CNTC...................................34

Bảng 3.6.

Triệu chứng cơ năng...................................................................34


Bảng 3.7.

Liên quan giữa chậm kinh và ra máu..........................................35

Bảng 3.8.

Đau bụng và kết quả điều trị.......................................................35

Bảng 3.9.

Ra máu bất thường và kết quả điều trị........................................35

Bảng 3.10. Chậm kinh và kết quả điều trị.....................................................36

Bảng 3.11. Kích thước tử cung và kết quả điều trị........................................36
Bảng 3.12. Khám phần phụ và kết quả điều trị.............................................36
Bảng 3.13. Khám cùng đồ và kết quả điều trị:..............................................37
Bảng 3.14. Kích thước khối chửa trên siêu âm trước khi điều trị.................37
Bảng 3.15. Kích thước khối chửa và kết quả điều trị....................................37
Bảng 3.16. Nồng độ βhCG trung bình...........................................................38
Bảng 3.17. Nồng độ βhCG trước khi điều trị................................................38
Bảng 3.18. Kết quả điều trị............................................................................38
Bảng 3.19. Kết quả của các phương pháp điều trị.........................................39
Bảng 3.20. Số liều methotrexate...................................................................39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ điều trị CNTC....................................................................32
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ thành công theo số liều......................................................39
Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị và số liều...........................................................39

DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1: Các vị trí làm tổ của phôi..................................................................3
Hình 1.2: Phân loại theo vị trí khối chửa........................................................14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng thụ tinh và làm tổ ngoài buồng
tử cung. Đây là một bệnh phổ biến trong cấp cứu sản khoa, và là một vấn đề
lớn của chăm sóc sức khoẻ sinh sản trong cộng đồng, không chỉ riêng Việt
Nam mà cho toàn thế giới bởi sự gia tăng về tần suất phơi nhiễm. Mặc dù

hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng chửa ngoài tử
cung vẫn là mối đe doạ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ cũng như khả năng
sinh sản của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
Tỷ lệ chửa ngoài tử cung có xu hướng ngày càng gia tăng. Tại bệnh
viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa ngoài tử cung là 3,1%, năm 2001 là
3,88%, đến năm 2002 là 4,04% [1]. Tại đây, năm 2002, có 1641 trường hợp
CNTC, năm 2007 là 2972 trường hợp và năm 2011 con số này tăng lên 3559
trường hợp. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương số ca CNTC năm 2011 dã
tăng lên 2326 trường hợp gấp 2,69 lần so với năm 2004 (864 trường hợp) [2].
Tỷ lệ CNTC ở phụ nữ mang thai đã tăng từ 1,16% (1988-1992) lên 2,51%
(1995) và 4,04% (2002-2003) [3]. Tại đây, năm 2000 tỷ lệ CNTC/ đẻ thường
là 26.79%, năm 2004 là 39,1% [4].
Số trường hợp CNTC tăng lên liên quan đến nhiều yếu tố, trong đó
viêm tiểu khung và viêm nhiễm lây qua đường tình dục, tiền sử nạo hút thai
và các phương pháp mới trong điều trị vô sinh hoặc hỗ trợ sinh sản. Tất cả các
yếu tố trên góp phần làm gia tăng tần suất CNTC. Chính vì vậy việc chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn không chỉ với tính mạng
người bệnh mà còn có khả năng bảo tồn VTC và giữ gìn khả năng sinh đẻ của
người phụ nữ.
Trước đây điều trị CNTC chủ yếu là phẫu thuật. Những năm gần đây
phương pháp phẫu thuật nội soi chiếm ưu thế hơn cả vì khả năng phục hồi
nhanh và tính thẩm mỹ. Tuy nhiên tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chưa cao chiếm


2
15,6% [5]. Để khắc phục tình trạng trên, Tanaka đã tiến hành điều trị nội khoa
bảo tồn CNTC bằng Methotrexat năm 1982 với tỷ lệ thành công 83% [6]. Đây
là phương pháp tiên tiến và được các nhà sản khoa trên thế giới chấp nhận và
đưa vào áp dụng nhanh chóng vì không phải chịu một cuộc phẫu thuật mà vẫn
bảo tồn được khả năng sinh sản.

Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, năm 2000 Tạ Thị
Thanh Thủy đã tiến hành điều trị MTX cho 95 bệnh nhân với tỷ lệ thành công
là 90,9% [7]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại bệnh viện phụ sản
Hải Phòng điều trị cho 103 bệnh nhân trong 3 năm và tỷ lệ thành công là
83,5% [8]. Nghiên cứu của Vũ Thanh Vân về điều trị CNTC bằng MTX tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 3/2005 đến tháng 7/2006 trên 105
bệnh nhân đạt tỷ lệ thành công 91,4 % [4]. Năm 2012, Trần Chiến Thắng đã
nghiên cứu so sánh điều trị bảo tồn VTC bằng MTX và phẫu thuật nội soi.
Kết quả cho thấy việc bảo tồn VTC bằng nội soi đạt tỷ lệ thành công là 90%,
thông VTC là 71,25%, còn điều trị bằng MTX thì thành công là 93,8% và
thông VTC bên CNTC là 97,5% [9]. Từ đó đến nay phương pháp này được áp
dụng ngày càng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế. Tuy nhiên thực trạng điều trị nội
khoa CNTC bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương không nhiều, có
những trường hợp nòng độ βHCG vài trăm đơn vị cũng điều trị phẫu thuật nội
soi. Chính lẽ đó, chúng tôi rất muốn tìm hiểu rõ về chỉ định điều trị cũng như
đánh giá sự chấp nhận của người bệnh về phương pháp điều trị nội khoa
CNTC bằng MTX. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu điều
trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương năm 2018- 2019” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét về chỉ định điều trị chửa ngoài tử cung bằng
Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018 - 2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị và sự chấp nhận của bệnh nhân về điều
trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ VÒI TỬ CUNG

1.1.1. Giải phẫu vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung dài
khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng
giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi một lỗ khoảng 3mm,
và lỗ thông với ổ bụng có kích thước khoảng 7-8mm [10].

Hình 1.1: Các vị trí làm tổ của phôi
Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn:
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm. Đây là đoạn
có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1cm, tỷ lệ CNTC ở đoạn này chiếm
khoảng 2-3%.


4
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ, vì đoạn eo hẹp, nằm gần thành tử cung,
lớp cơ dày nên khó giãn nở, khi trứng làm tổ tại đây sẽ vỡ rất sớm, tỷ lệ
CNTC ở đoạn này là 12%.
+ Đoạn bóng: đây là nơi tinh trùng và noãn gặp nhau để thụ tinh. Tuy
nhiên đây cũng là nơi có tỷ lệ thụ tinh cao nhất khoảng 78%.
+ Đoạn phễu hay loa vòi có hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1-1,5cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào
dây chằng vòi buồng trứng, có tác dụng hứng noãn vào vòi, tỷ lệ CNTC ở
đoạn này khoảng 5%.
1.1.2. Sinh lí vòi tử cung
Sự hoạt động của vòi tử cung chịu tác động của estrogen và progesteron.
Estrogen làm tăng co bóp vòi tử cung, còn Progesteron làm tăng bài tiết dịch
và giảm thúc tính vòi tử cung. Dưới tác động của hai nội tiết này, vòi tử cung
nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung [11].
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi noãn
được thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ. Trên

đường di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào. Những cản trở
trong quá trình di chuyển này có thể làm trứng ngừng lại, dẫn đến CNTC.
1.2. NGUYÊN NHÂN CNTC
Nguyên nhân của CNTC được chia thành 2 nhóm:
1.2.1. Nguyên nhân cơ học
Tổn thương vòi tử cung do viêm nhiễm là nguyên nhân thường gặp
nhất: Theo Westrom, khoảng 45% các trường hợp chửa ngoài tử cung có tiền
sử viêm vòi tử cung. Hậu quả của viêm vòi tử cung làm cho thành VTC dày,
cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu
tố đẩy của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn


5
tới làm chậm quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC,
cuối cùng dẫn tới CNTC [12].
Khối u phụ khoa: Khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC
như u nang buồng trứng, u xơ tử cung…chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay
đổi vị trí giải phẫu bình thường của VTC cũng là nguyên nhân gây CNTC.
Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung
không hoàn chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần
gây CNTC [13].
1.2.2. Nguyên nhân cơ năng
Noãn đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi
vòng qua vòi tử cung bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và
quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung thì
đã làm tổ tại VTC. Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nguyên
nhân gây CNTC do trứng đi vòng chiếm 20 - 50% [12].
Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay
đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông
mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây ra chửa ngoài

tử cung.
Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào
hoặc do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng
vòi tử cung, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC [13].
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CNTC
1.3.1. Viêm tiểu khung và viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục
Viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc VTC gây hiện tượng dính tạo
thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng, ứ
dịch hoặc tắc không hoàn toàn VTC. Viêm dính VTC là hậu quả sau sảy, đẻ,
lạc nội mạc tử cung… làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới


6
cản trở sự di chuyển của trứng [14]. Vì vậy, tiền sử viêm tiểu khung là một
yếu tố nguy cơ của CNTC, những phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm tiểu khung
có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 4,0 - 4,4 lần với những người không có tiền
sử [15].
Theo Dulin và Aker (2003), tại Mỹ một năm có gần một triệu phụ nữ
mắc viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là có 10% gây vô sinh và 5% dẫn
đến CNTC. Nghiên cứu của Karaer và cộng sự được tiên hành ở Thổ Nhĩ Kỳ
năm 2006 cũng cho thấy những phụ nữ có tiền sử viêm tiểu khung có nguy cơ
mắc CNTC cao gấp 6,8 lần những phụ nữ không mắc [16].
Nhiễm Chlamydia sẽ gây tổn thương vòi tử cung dẫn đến chửa ngoài tử
cung. Nicola và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 15 năm (từ 1985 đến 1999)
trên 43715 phụ nữ độ tuổi từ 15-24 cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở phụ nữ
nhiễm Chlamydia cao gấp 1,4 lần phụ nữ không nhiễm [17]. Vì vậy nhiễm
Chlamydia là yếu tố nguy cơ của CNTC.
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung
Nhiều nghiên cứu cho thấy tiền sử phẫu thuật tiểu khung có mối liên
quan khá chặt chẽ với CNTC. Trong nhiên cứu của Tharaux và cộng sự,

những người có tiền sử phẫu thuật vùng khung chậu có nguy cơ mắc CNTC
cao gấp 5,8 lần những người không có tiền sử phẫu thuật [18]. Theo Lê Anh
Tuấn phẫu thuật tiểu khung có nguy cơ CNTC tăng 3 đến 4 lần so với nhóm
chứng [19].
Tiền sử mổ CNTC làm tăng nguy cơ CNTC tái phát. Nghiên cứu của
Bouyer và cộng sự cho thấy những người có tiền sử CNTC 1 lần thì nguy cơ
mắc CNTC cao gấp 12,5 lần so với những người không có tiền sử CNTC,
nguy cơ này ở những người đã mắc CNTC từ 2 lần trở lên là 76,6 lần [15].
Nghiên cứu của Karaer cũng cho thấy những người có tiền sử CNTC có nguy
cơ mắc CNTC cao gấp 13,1 lần so với những người không có tiền sử [16].


7
Theo Phan Viết Tâm, tỷ lệ chửa ngoài tử cung có tiền sử mổ CNTC tại
BVPSTW năm 1999- 2000 là 14,83% [20].
Bệnh nhân có tiền sử viêm phúc mạc ruột thừa có nguy cơ CNTC cao
gấp 9 lần.
1.3.3. Sử dụng các biện pháp tránh thai
Dụng cụ tử cung: làm tăng nguy cơ của CNTC, nghiên cứu ở Việt Nam
cho thấy những phụ nữ có tiền sử mang DCTC có nguy cơ mắc CNTC cao
gấp 2 đến 3 lần so với người không mang DCTC.
Thuốc uống tránh thai: cho đến nay chưa có bằng chứng việc sử dụng
thuốc tránh thai kết hợp làm tăng nguy cơ CNTC.
1.3.4. Nạo hút thai và sảy thai tự nhiên
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm
gia tăng CNTC. Nguy cơ CNTC cao hơn ở phụ nữ có tiền sử nạo phá thai
trước đó, những phụ nữ nạo phá thai 1 lần có nguy cơ mắc CNTC cao gấp
1,5-3,0 lần so với những phụ nữ không nạo phá thai [21],[22],[23],[24]. Nguy
cơ này ở những phụ nữ đã nạo phá thai từ 2 lần trở lên cao hơn khoảng 2,2
đến 7 lần so với nhóm không nạo phá thai [15],[17].

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hùng và cộng sự tại Chí Linh- Hải
Dương cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở những phụ nữ đã từng nạo hút thai cao
gấp 3 lần so với những phụ nữ không nạo hút thai [21]. Đặc biệt trong nghiên
cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ nạo hút
thai 1-2 lần và nhóm trên 2 lần cao gấp nhóm chưa nạo hút thai lần lượt là 4
lần và 11 lần [25].
1.3.5. Vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Vô sinh là một yếu tố nguy cơ của CNTC. Theo nghiên cứu của Karaer
cho thấy những phụ nữ có tiền sử vô sinh có nguy cơ mắc CNTC cao hơn
những phụ nữ không có tiền sử vô sinh khoảng 2,5 lần [16].


8
Trong những năm gần đây, thụ tinh ống nghiệm là một trong những
phương pháp hỗ trợ sinh sản được áp dụng rộng rãi trong điều trị vô sinh. Tuy
nhiên trong lịch sử trường hợp làm thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên trên thế
giới năm 1976 là CNTC [26]. Những phụ nữ có tiền sử thụ tinh trong ống
nghiệm thì CNTC chiếm từ 2-11% tuỳ từng nghiên cứu. Theo Vương Tiến
Hoà, tỷ lệ CNTC sau thụ tinh trong ống nghiệm chiếm 2,1% các trường hợp
mang thai.
1.4. TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH CỦA CNTC
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng: triệu chứng kinh điển gồm:
Chậm kinh: khoảng 1/3 bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu
chậm kinh.
Ra máu: là triệu chứng phổ biến nhất, thường sau khi chậm kinh ít ngày
đã thấy ra máu, ra máu ít một, xẫm màu, liên tục hay không. Khối lượng, màu
sắc không giống như hành kinh. Theo Vương Tiến Hòa, 92% bệnh nhân chửa
ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị
chẩn đoán dương tính là 92%) [2].

Đau bụng: cũng là triệu chứng hay gặp. Đặc điểm đau bụng của chửa
ngoài tử cung đau âm ỉ vùng hạ vị, có khi thành cơn, mỗi cơn lại ra ít huyết.
Mức độ đau bụng có thể rất khác nhau, vị trí đau có thể một hay hai bên, bụng
dưới hay toàn bộ ổ bụng [27].
* Triệu chứng toàn thân
Khi CNTC vỡ biểu hiện có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng
chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt đôi khi bệnh nhân có thể ngất do đau và
mất máu [27].


9
* Triệu chứng thực thể:
Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy:
Cổ tử cung tím, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tương
xứng với tuổi thai.
Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau.
Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán
dương tính 90%.
Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu
có máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi
thăm khám [2], [27], [28].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Định lượng βhCG
Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế
bào nuôi, rau thai trong cơ thể. Một thai nghén bình thường, tuổi thai 4-8 tuần
sau 48 giờ nồng độ βhCG huyết thanh phải tăng từ 66- 100%, nếu tăng dưới
66% hoặc không tăng, siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì
phải nghĩ đến CNTC [29].
Tuy nhiên, vẫn có khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng
độ βhCG tăng dưới 66% sau 48 giờ và khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng

nồng độ βhCG sau 48 giờ giống thai trong tử cung. Do vậy, định lượng βhCG
cần được kết hợp với siêu âm đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo để nâng cao
giá trị chẩn đoán CNTC.
1.4.2.2. Siêu âm đầu dò âm đạo
Siêu âm là phương pháp cận lâm sàng có giá trị trong việc chẩn đoán
CNTC, tuy nhiên siêu âm đầu dò âm đạo có giá trị cao hơn trong việc phát
hiện CNTC hơn siêu âm qua đường bụng. Những hình ảnh siêu âm về CNTC
bao gồm:


10
- Dấu hiệu trực tiếp: hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có túi noãn
hoàng, có thể có âm vang thai và tim thai.
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dấu hiệu buồng tử cung: Buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung
thường dày > 8 mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng
không loại trừ chửa ngoài tử cung.
+ Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị
trí có thể gặp: Cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh
tình trạng khối chửa căng rỉ máu, rỉ máu qua loa vòi tử cung, sẩy qua loa vòi
tử cung và có thể là vỡ khối chửa.
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng có ba loại: khối nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang
không đồng nhất [30]. Theo Vương Tiến Hoà, siêu âm đầu dò âm đạo có khối
hình nhẫn hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá
trị chẩn đoán sớm CNTC với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính
93% [14].
1.4.2.3. Kết hợp siêu âm với định lượng βhCG
Kết hợp siêu âm và định lượng βhCG huyết thanh nhằm nâng cao giá
trị chẩn đoán CNTC, góp phần chẩn đoán sớm CNTC và làm tăng cơ hội bảo

tồn VTC cho bệnh nhân.
Ngưỡng phân biệt của βhCG (discriminatory zone serum βhCG titre) là
giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy
túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm tiểu khung.
Theo Kadar và cộng sự (1981), nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 6000
mIU/ml thì phải thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm đường bụng,
nếu siêu âm đường bụng không thấy thì phải nghĩ đến CNTC [30].
Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử cung khi nồng
độ βhCG ≥ 1000 - 1500 mIU/ml. Khi nồng độ βhCG ≥ 1000-1500 mIU/ml,


11
mà không nhìn thấy túi thai thì giá trị tiên đoán chửa ngoài tử cung cao với độ
nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 95% [32], [29].
1.4.2.3. Nội soi ổ bụng
Soi ổ bụng vừa là phương pháp chẩn đoán xác định, vừa là phương
pháp điều trị. Soi ổ bụng giúp đánh giá tình trạng tiểu khung đồng thời đánh
giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị thích hợp.
Theo Vương Tiến Hoà, nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700 mIU/ml có
giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán
dương tính là 91,3%, và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu
không thấy túi thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả
16,67% không phải là CNTC [32].
1.4.2.4. Các xét nghiệm và phương pháp thăm dò khác chẩn đoán CNTC
* Định lượng Progesteron huyết thanh
- Nồng độ Progesteron phản ánh khả năng của hoàng thể thai nghén,
khi thai bị yếu, kém phát triển thì progesterone sẽ giảm.
- Vì vậy, định lượng Progesteron giúp sàng lọc CNTC. Nếu nồng độ
progesteron huyết thanh > 25 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và
loại trừ chửa ngoài tử cung với độ nhạy 97,5% trong khi nồng độ progesteron

< 5 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết (có thể thai trong tử cung hoặc chửa
ngoài tử cung) với độ nhạy 100% [24].
* Hút buồng tử cung
- Theo Stovall và cộng sự, nếu sau hút buồng tử cung 8 -12 tiếng, nồng
độ βhCG không giảm trên 15% thì phải nghi ngờ chửa ngoài tử cung.
- Nếu βhCG giảm > 50% sau hút buồng tử cung 24 giờ có giá trị tiên
đoán thai trong tử cung bất thường và có thể loại trừ được CNTC.


12
* Chọc dò túi cùng Douglas
Khi khối CNTC rỉ máu hoặc vỡ chảy máu thì máu trong ổ bụng sẽ xuất
hiện ở vùng thấp nhất trong ổ bụng (túi cùng Douglas) trước. Vì vậy, khi chọc
dò túi cùng Douglas sẽ có máu loãng, không đông giúp khẳng định CNTC
nhưng nếu không có máu cũng không loại trừ được CNTC. Hiện nay chọc dò
túi cùng Douglas ít được sử dụng.
1.5. PHÂN LOẠI CNTC
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
1.5.1.1. CNTC chưa vỡ
Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau âm ỉ vùng hạ vị, toàn trạng
tốt mạch huyết áp ổn định.
Thăm âm đạo: cổ tử cung kín, tử cung mềm, di động không đau. Hai
phần phụ không đau và ít sờ thấy khối chửa.
Siêu âm: buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang không
đồng nhất, cùng đồ không có dịch. Thử Quick Stick hCG dương tính [26].
1.5.1.2. Chửa ngoài tử cung thể rỉ máu
Triệu chứng chính là ra huyết âm đạo một ít kèm theo đau hạ vị âm ỉ.
Khám toàn trạng tốt, mạch hơi nhanh, huyết áp ổn định.
Thăm âm đạo có ít máu đen, tử cung to hơn bình thường, phần phụ bên
khối chửa chạm vào có thể đau.

Siêu âm buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang không
đồng nhất, cùng đồ có ít dịch. Thử QuickStick hCG dương tính [26].
Theo Dương Thị Cương (1991) thể này có tỷ lệ gặp là 60%. Theo
Vương Tiến Hòa (2003) tỷ lệ là 31%.


13
1.5.1.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sảy
Triệu chứng là đau bụng hạ vị âm ỉ từng cơn, kèm theo rong huyết âm
đạo ít một, sau đó sảy ra mảnh màng rụng giống như tổ chức rau thai.
Khám toàn trạng mệt mỏi, da hơi xanh, thiếu máu nhẹ.
Thăm âm đạo có ít huyết đen, cũng có khi thấy tổ chức màng rụng đang
sảy thập thò ở cổ tử cung. Tử cung to hơn bình thường, phần phụ bên khối
chửa đau khi khám.
Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất xen kẽ dịch do
rau bong gây chảy máu, cùng đồ có ít dịch, thử Quick stick dương tính.
1.5.1.4. Chửa ngoài tử cung thể lụt máu ổ bụng
Toàn thân trong tình trạng choáng, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch
nhanh huyết áp tụt, đau bụng hạ vị dữ dội.
Khám có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, thăm âm đạo tử cung
bập bềnh trong dịch, túi cùng Douglas đầy đau chói.
Xét nghiệm thấy tình trạng mất máu.
Theo Dương Thị Cương tỷ lệ gặp là 40%, theo Vương Tiến Hòa (2003)
tỷ lệ là 6-8%.
1.5.1.5. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
Toàn thân có tình trạng thiếu máu nhẹ.
Thăm âm đạo tử cung khó xác định vì tạo thành khối dính bờ không rõ,
ấn đau tức, không di động.
Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới
không rõ, kích thước phụ thuộc khối máu tụ to hay nhỏ. hCG nước tiểu

dương tính [27].


14
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa

Chửa vòi trứng 95%-96%
Kẽ và góc 2%-3%

Bóng vòi 70%

Eo vòi 12%

Loa voi 11%

Sẹo MLT <1%

Buồng trứng 3%
Cổ tử cung <1%

Ổ bụng 1%

Hình 1.2: Phân loại theo vị trí khối chửa
- Chửa ở VTC hay gặp nhất trong đó:
+ Chửa ở loa vòi trứng 11%
+ Chửa ở đoạn bóng vòi trứng gặp nhiều nhất với tỷ lệ 70%
+ Chửa đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 12%
+ Chửa đoạn kẽ vòi trứng gặp khoảng 2-3%
- Chửa ở buồng trứng: 3%
- Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp khoảng 1%

- Chửa ở ống cổ tử cung: rất ít gặp < 1%
- Chửa tại vết mổ tử cung: rất ít gặp < 1%, theo nghiên cứu của Đinh
Quốc Hưng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 3/2008 - 3/2011 có 71
trường hợp [25].


15
1.6. TIẾN TRIỂN CỦA CNTC
Khi trứng làm tổ ở VTC, VTC có lòng hẹp và niêm mạc mỏng nên
không đủ cấp máu, do đó có thể xảy ra các biến chứng sau [27], [28], [12].
- Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng, hoặc
do vòi trứng căng to rồi vỡ, đồng thời các mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu
trong ổ bụng. Nếu chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu trong ổ bụng, nếu chảy máu
ít một, đọng ở vùng thấp ổ bụng và được khu trú lại tạo ra khối máu khu trú.
- Sảy qua loa vòi trứng: trứng bong ra khỏi chỗ cắm ở vòi tử cung, bị
đẩy qua loa vòi vào ổ bụng. Sảy qua loa vòi là hình thái hay gặp của CNTC ở
đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Hậu quả của sảy qua loa vòi là chảy máu trong
ổ bụng. Trường hợp máu chảy rỉ rả, ít một qua loa vòi, tích tụ lại tạo thành khối
huyết tụ, sau đó các quai ruột, mạc nối bao vây tạo thành khối huyết tụ thành
nang. Nếu loa vòi bị tắc nghẽn, máu không chảy vào ổ bụng, ứ đọng lại tại VTC
làm cho vòi trứng giãn to và chứa đầy máu tạo thành ứ máu vòi trứng.
- Trong trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường bị vỡ hay sảy
gây chảy máu, một số ít trường hợp thai tự chết và tiêu đi.
- Chửa trong ổ bụng là rất hiếm gặp, vì phôi thai không có đủ điều kiện
để làm tổ và phát triển, thường là chết giữa chừng trong hầu hết các trường
hợp. Tuy nhiên có trường hợp gai rau có thể phát triển cắm sâu vào ruột, bàng
quang, tử cung, mạc nối.... và như vậy sẽ có đủ khả năng để nuôi dưỡng thai
phát triển, thậm chí thai sống đến khi đủ tháng [27].
1.7. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự

thoái triển của khối chửa.


16
1.7.1. Ngoại khoa
Phẫu thuật trong CNTC là phương pháp điều trị kinh điển. Tuỳ từng
bệnh nhân cụ thể mà phẫu thuật bảo tồn VTC hay cắt khối chửa. Hiện nay có
hai phương pháp phẫu thuật.
1.7.1.1. Phẫu thuật mở
Cắt bỏ VTC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC,
nhất là các trường hợp đã vỡ VTC gây chảy máu vào trong ổ bụng.
* Phương pháp bảo tồn VTC
+ Chỉ định:
- CNTC chưa vỡ
- Bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai
- Khối chửa còn nguyên vẹn
- Kích thước khối chửa < 4cm
- βhCG < 20.000 mUI/ml
* Phương pháp phẫu thuật triệt căn:
+ Chỉ định:
- Bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai
- Chửa ngoài tử cung tái phát, chửa ở kẽ, eo vòi tử cung.
- Khối chửa đã vỡ, huyết áp dao động.
- βhCG > 20.000mUI/ml
- Kích thước khối chửa > 4cm
1.7.1.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi
Ngày nay, phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được ưa chuộng
trong điều trị CNTC do vết mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh và khả năng bảo
tồn VTC cao. Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã được áp
dung tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993. BVPSTW áp dụng phương pháp này từ

năm 1998 và đã trở thành phương pháp điều trị chính cho CNTC. Ngoài mục


17
đích điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường
hợp khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành cắt vòi tử cung hay
bảo tồn VTC. Bảo tồn VTC là rạch bờ tự do của VTC lấy khối thai, tiến hành
cầm máu, không cần thiết phải khâu lại VTC.
So với phẫu thuật mở bụng, PTNS có nhiều ưu điểm như:
- Hậu phẫu ngắn, hồi phục nhanh
- Ít sang chấn nên ít dính
- Sẹo nhỏ, tính thẩm mỹ cao
- Tỷ lệ biến chứng thấp, ít đau
* Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC: CNTC chưa vỡ hoặc rỉ
máu nhưng huyết động ổn định.
* Chống chỉ đinh bảo tồn:
+ Tuyệt đối:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi.
- Bệnh nhân có sốc.
- Kích thước khối chửa > 6cm
- βhCG > 20.000mUI/ml.
+ Tương đối:
- Có dấu hiệu chảy máu cấp
- Bệnh nhân béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
- Kích thước khối chửa > 4cm.
- Chửa ở kẽ VTC
1.7.2. Phương pháp điều trị nội khoa
Thuốc được sử dụng trong điều trị nội khoa là methotrexate (MTX), là
chất cạnh tranh với acid folic, gây độc cho tế bào, dẫn đến phôi bị chết.