NGHIÊN cứu NỒNG độ PROCALCITONIN ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO SANG MỸ

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN
Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO SANG MỸ

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN
Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
Chuyên ngành : Dị ứng - Miễn dịch Lâm sàng
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Hoàng Thị Lâm

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ANA

: Anti nuclear antibody

ARA

: American College of Rheumatology

BILAG

: British Isles Lupus Assessment Group: BILAG

CRP

: C Reaction Protein

ECLAM

: European Consensus Lupus Activity Measurement

HLA

: Human Leukocyte Antigen

PCT

: Procalcitonin

RNP

: Ribonucleoprotein

SLAM

: Systemic Lupus Activity Measure: SLAM

SLE

: Systemic Lupus Erythematosus

SLEDAI

: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

SLICC

: Systemic Lupus International Collaborating Clinics

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là bệnh
lý tự miễn với đặc điểm tổn thương đa cơ quan do hình thành các tự kháng thể
trong cơ thể. [1] Bệnh gây tổn thương bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể với
bệnh cảnh lâm sàng thay đổi đa dạng [2].
SLE là bệnh lý mạn tính xen kẽ những giai đoạn ổn định bệnh với những
đợt cấp tiến triển gây nặng lên tổn thương đa cơ quan. Bệnh nhân SLE cần
phải dùng thuốc và đi khám định kỳ trong suốt quãng thời gian còn lại để
kiểm soát tiến triển của bệnh và theo dõi, giảm thiểu biến chứng của bệnh,
phát hiện kịp thời tai biến của thuốc nhằm mục đích kéo dài thời gian sống
của bệnh nhân.
Bệnh nhân SLE dễ bị nhiễm khuẩn do các rối loạn miễn dịch, tình trạng
sử dụng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch kéo dài trong quá trình điều trị
[3]. Theo nhiều nghiên cứu nhiễm khuẩn là một nguyên nhân tử vong chính
của bệnh nhân SLE chiếm tới 25-33% [3],[4], [5], [6] và chiếm tới 16-37%
nguyên nhân khiến bệnh nhân SLE nhập viện [7], [8], [9].
Biểu hiện nhiễm khuẩn ở bệnh nhân SLE thường không điển hình và khó
chẩn đoán phân biệt với đợt tiến triển của bệnh như sốt, mệt mỏi, tăng CRP
huyết thanh, tăng tốc độ máu lắng. Trong khi đó yêu cầu đặt ra cho các nhà
lâm sàng là cần phải chẩn đoán sớm và đúng tình trạng nhiễm khuẩn, sử dụng
sớm kháng sinh. Điều này có ý nghĩa quan trọng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
đặc biệt ở bệnh nhân SLE còn có suy giảm hệ miễn dịch do corticoid và thuốc
ức chế miễn dịch.

Procalcitonin (PCT), tiền chất của calcitonin do tế bào C tuyến giáp sản
xuất, là một trong những thành phần của pha viêm cấp. Nhiều nghiên cứu
khoa học đã chỉ rõ hàm lượng PCT tăng cao trong máu của bệnh nhân nhiễm


7

khuẩn nhưng không tăng hoặc tăng rất ít ở bệnh nhân nhiễm virus hay tình
trạng viêm không do nhiễm khuẩn. [10], [11]. PCT được xem là có giá trị cao
trong chẩn đoán phân biệt đợt tiến triển của SLE và tình trạng nhiễm khuẩn
trên bệnh nhân SLE. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu khoa học đánh giá vai
trò của PCT trong chẩn đoán nhiễm khuẩn ở bệnh nhân SLE. [12], [13], [14],
[15]. Song vấn đề đặt ra là ở bệnh nhân SLE nồng độ PCT thay đổi như thế
nào, ở mức bao nhiêu thì có thể nghĩ tới khả năng nhiễm khuẩn thì chưa nhiều
nghiên cứu nói về điều này. Mặt khác tại Việt Nam các nghiên cứu về lĩnh
vực này còn rất hạn chế. Vì vậy, tác giả tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng
độ Procalcitonin ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống tại Trung tâm dị
ứng - Miễn dịch lâm sàng”. Đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ PCT trong huyết thanh bệnh nhân SLE có
nhiễm khuẩn và bệnh nhân SLE không nhiễm khuẩn.
2. Khảo sát nồng độ PCT trong huyết thanh bệnh nhân SLE theo
mức độ hoạt động ở nhóm SLE không nhiễm khuẩn


8

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lupus ban đỏ hệ thống

1.1.1 Khái niệm
SLE là bệnh tự miễn hệ thống có đặc điểm tổn thương đa cơ quan phức
tạp và sự sản sinh hàng loạt tự kháng thể trong cơ thể. Triệu chứng của từng
bệnh nhân có thể khác nhau từ tổn thương khớp và da ở mức độ nhẹ đến các
bệnh lý cơ quan nặng, đe dọa tính mạng [1]
SLE là một bệnh phức tạp xen kẽ các đợt bệnh ổn định những đợt tiến
triển nặng. Bệnh gây tổn thương ở mọi cơ quan và hệ thống trong cơ thể và
vẫn là bệnh có tỷ lệ tử vong khá cao [16].
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ
Mặc dù bệnh có thể gặp ở cả hai giới, ở mọi lứa tuổi nhưng bệnh
thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tỷ lệ nữ/nam khoảng 9/1. Tỷ lệ
mắc bệnh của người da màu cao hơn người da trắng, thành thị cao hơn ở nông
thôn, 60% bệnh nhân khởi phát bệnh trong độ tuổi từ 16 - 55, 20 % bệnh nhân
xuất hiện bệnh trước 16 tuổi [17]
Tỷ lệ mắc SLE rất khác nhau tùy từng nước, chủng tộc và thời điểm
nghiên cứu [14]. Tại Iceland, tỷ lệ mắc SLE là 3.3 trên 100,000 dân và 4.8 ca
trên 100,000 người một năm ở Thụy Sỹ. Ở Mỹ, tỷ lệ này chiếm từ 0.7 đến 7.2
trường hợp trong 100,000 người trên năm [18]
1.1.3 Sinh bệnh học
Các nguyên nhân gây nên SLE vẫn còn chưa được biết đến rõ ràng. Tuy
nhiên sự tham gia của các yếu tố: gen, môi trường và hormon đã được nhiều
nghiên cứu trên thế giới ủng hộ.


9

Sự hình thành bệnh SLE phát triển qua nhiều bước. Một khoảng thời
gian dài trước khi hình thành các tự kháng thể, các yếu tố giới tính, gen nhạy
cảm và môi trường tác động qua lại trong mỗi cá thể. Các tự kháng thể hình
thành trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng từ nhiều tháng đến nhiều năm,

ban đầu thường gây tổn thương một số cơ quan hoặc gây bất thường trong xét
nghiệm, sau đó các tổn thương đa dạng hơn và đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán
bệnh SLE. Cuối cùng, sau nhiều năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân có triệu
chứng lâm sàng với biểu hiện của đợt tiến triển nặng và các đợt cải thiện bênh
(thường là lui bệnh không hoàn toàn) [1]
• Gen và di truyền [19]
Gen nhạy cảm có thể là một yếu tố đơn lẻ quan trọng trong việc hình
thành và tiến triển của bệnh SLE. Một nghiên cứu về trẻ sơ sinh cho thấy
những trẻ sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ mắc Lupus ban đỏ hệ thống là 34%
trong khi ở trẻ sinh đôi khác trứng chỉ là 3%, đồng thời tỷ lệ cùng có kháng
thể ANA dương tính ở trẻ sinh đôi cùng trứng là hơn 90% [20]. Ở những
người có chị hoặc em ruột bị mắc bệnh Lupus thì nguy cơ mắc bệnh cao gấp
15-20 lần so với người bình thường trong cộng đồng.
Vai trò của HLA (Human Leukocyte Antigen) trong cơ chế bệnh sinh
của Lupus ban đỏ hệ thống đã được nghiên cứu và chứng minh hơn 30 năm
trước. Nhóm gen DR2 và DR3 có mối liên quan chặt chẽ với bệnh SLE ở
chủng tộc người da trắng và những người mang 2 nhóm gen trên có nguy cơ
mắc bệnh SLE cao gấp 3 lần so với nhóm chứng [19].
Một tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân (5%) có liên quan đến thiếu hụt một vài gen
(yếu tố đơn gen), còn hầu hết bệnh nhân có sự tương tác đa gen gây nên [1].
Một số vị trí trên nhiễm sắc thể chứa gen liên quan đến bệnh sinh của SLE
cũng đã được tìm thấy như: 1q23 - 24, 1q41- 42, 2q37, 4p15 - 16, 6p11 - 22,
16q12 - 13 và 17p13 [21]


10

Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng trong sự lắng đọng các phức hợp
miễn dịch và quá trình chết theo chương trình các tế bào. Sự thiếu hụt mang
tính di truyền của các thành phần bổ thể trong con đường cổ điển (C1q, C2,

C4) có thể gây ra SLE [22], [23]
• Vai trò của các yếu tố môi trường [1]
Các yếu tố môi trường được nhắc đến trong cơ chế bệnh sinh của SLE
bao gồm: tia cực tím, nhiễm khuẩn, virus, DNA vi khuẩn, nội độc tố, chế độ
ăn chất béo no, thuốc (hydralazin, procainamid, isoniazid, thuốc tránh thai,..),
thuốc lá, L - canavanin (mầm các củ),… Mặc dù yếu tố gen và hoóc môn là
những yếu tố cơ địa làm tăng nhạy cảm và gia tăng nguy cơ gây ra SLE,
nhưng những biểu hiện ban đầu của bệnh có lẽ là hậu quả kích thích của các
yếu tố môi trường và các yếu tố ngoại sinh.
Tia cực tím (UVB) làm tăng mức độ nặng của bệnh ở phần lớn các
bệnh nhân và trong một số trường hợp là yếu tố khởi đầu của bệnh. Cơ chế là
do làm thay đổi cấu trúc DNA trong lớp hạ bì khiến lớp này nhạy cảm hơn với
ánh sáng và gây nên quá trình chết tế bào theo chương trình của tế bào
keratinocyte và các tế bào biểu bì khác.
Có sự liên kết giữa EBV và SLE, EBV kích hoạt các tế bào lympho B
có thể gây nên sản sinh lượng tự kháng thể lớn đóng góp vào cơ chế bệnh sinh
của SLE
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò của một số thuốc trong việc sản
sinh các tư kháng thể bệnh nhân SLE. Hơn 100 loại thuốc đã được ghi nhận
gây nên Lupus do thuốc (DIL).
• Yếu tố hormon và giới tính [24]
SLE xuất hiện chủ yếu ở nữ với tỷ lệ nữ/nam là 9/1, hơn nữa tỷ lệ mắc
bệnh thường gặp cao nhất ở độ tuổi sinh sản, bệnh hiếm khi khởi phát trước
tuổi dậy thì và sau tuổi mãn kinh cho thấy sự liên quan của bệnh với nội tiết tố.


11

Trong các mô hình thực ngiệm trên chuột, sự gia tăng nồng độ hormon
estrogen và prolactin có thể dẫn tới bệnh lý tự miễn với sự gia tăng tế bào

lympho T, hoạt hóa các tế bào lympho B làm tăng sản xuất các tự kháng thể,
trong khi đó testosteson có vai trò bảo vệ trong bệnh Lupus
1.1.4 Biểu hiện lâm sàng
• Triệu chứng ban đầu
Bệnh nhân thường có các triệu chứng như sốt kéo dài không rõ nguyên
nhân, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, đau khớp kèm theo các biểu hiện đặc
trưng của bệnh như ban cách bướm ở mặt, nhạy cảm với ánh sáng, đau khớp,
rụng tóc, loét miệng,…
• Biểu hiện thời kì toàn phát
 Biểu hiện toàn thân: Nhiều bệnh nhân có sốt, thường là sốt dai dẳng, không rõ
nguyên nhân, không có tính chất chu kì và ít đáp ứng với thuốc hạ sốt. Ngoài
ra bệnh nhân có thể kèm theo mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân….
 Tổn thương da, niêm mạc:
Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt: xuất hiện ở khoảng 50% số bệnh nhân,
với tính chất ban dạng dát đỏ, có thể sờ thấy, ở gò má,mũi, cánh mũi nhưng
không có ở rãnh mũi má.
Ban dạng đĩa: Gặp ở khoảng 15% bệnh nhân SLE. Tổn thương da ban
đỏ hoặc thâm dạng vòng có teo da ở giữa, thường ở tai, mặt,…
Da nhạy cảm với ánh sáng: gặp ở khoảng 40% bệnh nhân: Ban da xuất
hiện hoặc đỏ tăng lên khi tiếp xúc với ánh sáng, thường ở vùng da hở như
mặt, cổ, tay,…
Loét niêm mạc: Loét niêm mạc miệng, hầu họng,… thường loét không đau
Rụng tóc không sẹo: rụng tóc nhiều, kiểu rừng thưa.
 Tổn thương cơ xương khớp


12

Khớp: gặp ở 85% bệnh nhân SLE. Biểu hiện là sưng, đau, viêm từ hai
khớp trở lên, thường là khớp nhỏ nhỡ, di chuyển từ khớp này sang khớp khác,

tiễn triển thành từng đợt. Đặc điểm lâm sàng giống viêm khớp dạng thấp, chỉ
khác không có hình ảnh phá hủy khớp trên x-quang.
Hoại tử xương: gặp ở khoảng 15% bệnh nhân SLE, thường là hoại tử
vô khuẩn, gặp ở đầu xương hoặc lồi cầu xương đùi, thân xương chày… mà
không phải do dùng corticosteroide.
Viêm cơ, loạn dưỡng cơ: gặp ở khoảng 40%
 Tổn thương huyết học:
Thiếu máu huyết tán: gặp khoảng 50% bệnh nhân SLE.
Xuất huyết giảm tiểu cầu: cũng gặp khoảng 50% bệnh nhân SLE. Tiểu
cầu < 150 G/L. Trong đó, có 10% bệnh nhân tiểu cầu <50 G/L.
Giảm bạch cầu: số lượng bạch cầu < 4 G/L, Bạch cầu đa nhân trung
tính <1,5 G/L.
Rối loạn đông máu: Nguy cơ tăng đông (biểu hiện huyết khối động,
tĩnh mạch), thường gặp ở các bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipide.
 Tổn thương thận
Tổn thương thận là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong trong bệnh SLE. Nó gặp ở khoảng 40-60% bệnh nhân SLE, thường gặp
là tổn thương cầu thận. Biểu hiện bằng sự có mặt của protein, trụ hồng cầu,
trụ bạch cầu trong nước tiểu. Nếu sinh thiết thận thì tỷ lệ này còn cao hơn nữa
(70-80%). Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, người ta thấy
lắng đọng IgG, C3 khắp các cầu thận. Trong các thể bệnh nặng còn thấy cả
lắng đọng fibrinogen
Trên thực tế lâm sàng, tổn thương thận được chia ra thành các hội chứng:
Hội chứng thận hư: biểu hiện bằng:


13

1. Phù to toàn thân
2. Protein niệu >3,5g/24h

3. Protein máu <60g/l; Albumin máu<30g/l.
4. Tăng lipit máu (triglyceride, cholesterol…).
5. Hạt mỡ lưỡng chiết quang trong nước tiểu.
Hội chứng viêm cầu thận cấp: biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể, đái
ít hoặc vô niệu kèm theo urê, creatinin máu tăng nhanh trong thời gian ngắn,
tăng huyết áp. Tình trạng này nếu không xử trí kịp thời, sẽ dẫn đến suy thận
cấp, có thể tử vong nhanh chóng
Suy thận mạn: biểu hiện bằng phù, tăng huyết áp, thiếu máu, tăng
creatinin máu tùy theo mức độ suy thận.
Sinh thiết thận có vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương thận.
Dựa vào kết quả sinh thiết thận để đánh giá mức độ tiến triển, tiên lượng bệnh
và có hướng điều trị thích hợp cho từng type tổn thương. Các loại hình tổn
thương cầu thận trên kết quả sinh thiết gồm 6 type cơ bản là:
1. Loại 1: Tổn thương cầu thận tối thiểu. Thận bình thường về mặt
quang học, không có lắng đọng huỳnh quang miễn dịch.
2. Loại 2: Viêm cầu thận màng đơn thuần
3. Loại 3: Viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh
4. Loại 4: Viêm cầu thận lan tỏa tăng sinh
5. Loại 5: Viêm cầu thận ngoài màng
6. Loại 6: Viêm cầu thận xơ hóa
 Tổn thương hệ tim mạch
Tổn thương tim: Cả ba lớp của tim đều có biểu hiện tổn thương, Trong
đó, viêm màng ngoài tim có tần suất cao nhất, chiếm 30%, viêm cơ tim 10%,


14

viêm nội tâm mạc Libman- Sacks hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở van hai lá và
van động mạch chủ.
Viêm ngoại tâm mạc: Biểu hiện lâm sàng chiếm 20-30%, trên siêu âm

tim phát hiện khoảng 40% và trên giải phẫu bệnh là 60-70%. Tràn dịch màng
ngoài tim thường số lượng ít, dịch màu vàng chanh hoặc trong không màu,
xét nghiệm có lymphocyte, tế bào đa nhân…Ít khi có biểu hiện chèn ép tim do
tràn dịch màng ngoài tim. Hội chứng Pick (viêm màng ngoài tim co thắt)
cũng rất hiếm gặp.
Viêm cơ tim: Biểu hiện là rối loạn nhịp, block dẫn truyền, ít gặp loạn
nhịp hoàn toàn. Viêm cơ tim có thể phát hiện nhờ siêu âm tim, với tỷ lệ
khoảng 5%.
Viêm nội tâm mạc: Lâm sàng có thể gặp tiếng thổi ở ổ van 2 lá hoặc ổ
van động mạch chủ kèm theo tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Người ta nhận thấy, có mối liên quan giữa viêm nội tâm mạc và xuất hiện của
hội chứng kháng phospholipide.
 Tổn thương mạch
Tổn thương mạch vành: Nhồi máu cơ tim với biểu hiện cơn đau thắt
ngực trên bệnh nhân SLE. Đây là biểu hiện lâm sàng với tỷ lệ tử vong cao.
Hội chứng Raynaud: chiếm 20 -30%, có thể có biến chứng loét đầu chi.
Huyết khối tĩnh mạch: thường gặp tĩnh mạch chi, tĩnh mạch tạng, tĩnh
mạch chủ
 Tổn thương hô hấp
Viêm màng phổi: Tràn dịch màng phổi gặp 50% bệnh nhân SLE, có thể
tràn dịch một bên hoặc hai bên. Dịch màng phổi là dịch viêm giàu tế bào
lympho và albumin, đôi khi chứa cả kháng thể kháng nhân. Thường gặp trong
thời kỳ tiến triển của bệnh, là tràn dịch màng phổi nước thanh tơ, số lượng
dịch thường không nhiều nên ít gây hiện tượng khó thở trên lâm sàng.


15

Tổn thương nhu mô: khó phát hiện và biểu hiện bệnh cảnh trên lâm
sàng rất khác nhau:

Viêm phổi Lupus không nhiễm trùng: Triệu chứng về hô hấp rất ồn ào
và cấp tính nhưng tỷ lệ gặp không cao.
Chảy máu phế nang: Đây là tổn thương rất nặng, thường gây ra suy hô
hấp và dẫn đến tử vong. Bệnh cảnh là suy hô hấp tiến triển kèm hemoglobin
giảm rất nhanh và nhiều. X-quang phổi có hình ảnh “ phổi trắng” trong cơn
suy hô hấp cấp.
Viêm phổi kẽ lan tỏa: biểu hiện lâm sàng là khó thở, rối loạn thông khí
hạn chế. X-quang phổi là những đường mờ đều trong phổi.
Tăng áp động mạch phổi: Là hậu quả của viêm phổi kẽ lâu dài và tổn
thương mạch máu ở bệnh nhân SLE. Tăng áp động mạch phổi khi áp lực động
mạch phổi lớn 25mmHg. Đây là tổn thương nặng, có liên quan đến tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân SLE.
 Tổn thương hệ thần kinh, tâm thần:
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau đầu, co giật kiểu động kinh cục bộ
hoặc toàn thể. Có thể gặp hội chứng thần kinh khu trú, viêm màng não nước
trong, viêm thần kinh ngoại vi.
 Tổn thương hệ tiêu hóa:
Lâm sàng hay gặp buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đầy hơi, khó tiêu. Hiếm gặp
thủng ruột, giảm nhu động ruột gây giãn các quai ruột, viêm tụy cấp, viêm
tuyến nước bọt. Chảy máu tiêu hóa gặp 1,5-6,3%. Trong đó, có cả nguyên
nhân do thuốc ( corticosteroide, Aspirin…).
 Biểu hiện mắt: có thể gặp viêm võng mạc, viêm kết mạc sung huyết hoặc tắc
động mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác…


16

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng
• Các xét nghiệm không đặc hiệu
 Xét nghiệm máu

Hồng cầu giảm: thường là thiếu máu hồng cầu bình sắc,kích thước
hồng cầu bình thường
Bạch cầu giảm: thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh. BC < 4
G/L hoặc BCTT < 1,5 G/L
Tiểu cầu: giảm < 150 G/L
Tốc độ máu lắng tăng
 Nước tiểu: trong trường hợp có tổn thương thận, nước tiểu có trụ niệu, protein
niệu, đái máu vi thể, bạch cầu niệu mà không phải nguyên nhân nhiễm trùng
 Siêu âm bụng, X-quang tim phổi: Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng,
tràn dịch màng ngoài tim
• Các xét nghiệm đặc hiệu
Kháng thể kháng nhân ANA dương tính: Xét nghiệm kháng thể kháng
nhân bằng phương pháp huỳnh quang miễn dịch gián tiếp là hữu ích và là xét
nghiệm tiêu chuấn để sàng lọc và khi có nghi ngờ SLE. Độ nhạy của xét
nghiệm ANA bằng huỳnh quang miễn dịch gián tiếp cho SLE là rất cao >
95%. Vì vậy, nếu ANA âm tính có giá trị rất tốt để loại trừ SLE và không cần
thiết để xét nghiệm các kháng thể kháng lại các thành phần nhân đặc hiệu như
ds DNA, Sm, Histone, RNP… Sử dụng phương pháp huỳnh quang miễn dịch
xét nghiệm ANA không có giá trị trong theo dõi bệnh. Đối với phương pháp
ELISA, giá trị dự báo âm tính thấp hơn xét nghiệm ANA bằng phương pháp
huỳnh quang miễn dịch.
Kháng thể kháng chuỗi kép DNA: xuất hiện ở bệnh nhân SLE và hiếm
khi xuất hiện ở bệnh khác và ở người bình thường khỏe mạnh. Nếu không


17

phải SLE mà xuất hiện dsDNA thì thường với hiệu giá thấp. Kháng thể kháng
dsDNA không xuất hiện ở hầu hết các dạng lupus do thuốc nhưng có thể xuất
hiện trong quá trình điều trị bằng penicillamine, minocycline và thuốc kháng

yếu tố hoại tử u (anti-tumor necrosis factor agents). Kháng thể dsDNA thường
đặc hiệu cho lupus có tổn thương thận. Kháng thể kháng dsDNA nên được xét
nghiệm nếu nghi ngờ bệnh nhân SLE và khi ANA dương tính. Ích lợi xét
nghiệm kháng thể kháng dsDNA mang lại là cực kì thấp nếu như bệnh nhân
xét nghiệm ANA âm tính bằng huỳnh quang miễn dịch gián tiếp trên tế bào
Hep -2. Theo dõi hiệu giá kháng thể kháng dsDNA có thể có vai trò theo dõi
đợt cấp của SLE.
Độ đặc hiệu của kháng thể kháng dsDNA cho SLE là 97% và có thể đạt
đến 100% khi mà hiệu giá kháng thể cao. Vì vậy nếu kháng thể kháng dsDNA
dương tính có vai trò quan trong cho chẩn đoán SLE. Kháng thể dsDNA xuất
hiện khoảng 60 - 80% số bệnh nhân bị SLE. Do nồng độ kháng thể thay đổi
theo thời gian vi vậy có thể cao hoặc thấp hơn với khoảng bình thường do đó
độ nhậy của kháng thể kháng dsDNA mỗi lần riêng rẽ là khảng 50%. Nếu
kháng thể kháng dsDNA âm tính không có vai trò loại trừ SLE.
Kháng thể kháng Smith (Sm): Kháng thể kháng Sm đặc hiệu cao cho
SLE tuy nhiên chỉ xuất hiện 10-40% ở các bệnh nhân SLE. Ở bệnh nhân SLE
người da trắng thì tần xuất xuất hiện của kháng thể kháng Sm thấp hơn so với
ở người da màu và gốc phi. Kháng thể Kháng Sm không có nhiều ý nghĩa
trong đợt cấp của bệnh.
Kháng thể RNP: Kháng thể kháng RNP xuất hiện khoảng 30-40% số
bệnh nhân SLE.Kháng thể này cũng không liên quan nhiều đến đợt cấp của
bệnh.
Kháng thể kháng phospholipid: Kháng thể kháng phospholipid là
marker chẩn đoán hội chứng kháng phospholipis (APS). Cardiolipin, β2-


18

glycoprotein I, và LA là các kháng thể có vai trò quan trọng nhất trong chẩn
đoán các bệnh lý liên quan. Theo tiêu chuân chẩn đoán APS 2006 (SAPORO)

các kháng thể này phải dương tính ít nhất 2 lần sau 12 tuần. Hội chứng APS
thứ phát gặp chủ yếu ở bệnh SLE từ 22 - 69% tùy theo nghiên cứu.
Các xét nghiệm khác
Bổ thể: Nồng độ C3, C4, CH50 giảm có giá trị trong chẩn đoán, đặc
biệt trong các giai đoạn cấp hoặc lupus thận
Test coomb trực tiếp, gián tiếp dương tính, chứng tỏ có kháng thể lưu
hành trên bề mặt tế bào máu hoặc trong huyết tương.
1.1.6 Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống
Tiêu chuẩn phân loại SLE lần đầu tiên được Hiệp hội Khớp Hoa Kì
(ARA) đưa ra từ năm 1971 và được sửa đổi bổ sung vào năm 1997
Gần đây, tiêu chuẩn SLICC năm 2012 (Systemic International
Collaborating Clinics) một hệ thống tiêu chuẩn đầy đủ, mở rộng hơn đã được
đề xuất và ngày được sử dụng rộng rãi hơn. Gồm 11 tiêu chuẩn lâm sàng và 6
tiêu chuẩn cận lâm sàng.
Tiêu chuẩn lâm sàng
1 Tổn thương da cấp tính: ban cánh bướm (không tính tổn thương đĩa hình cánh
bướm); Lupus bọng nước; các thể hoại tử thượng bì nhiễm độc của SLE; tổn
thương Lupus dạng dát sẩn; ban nhạy cảm ánh sáng ( loại trừ viêm bì cơ);
hoặc tổn thương da bán cấp: tổn thương dạng vảy nến không cứng và hoặc tổn
thương dạng vòng khi mất không để lại sẹo, mặc dù đôi khi để lại tăng giảm
sắc tố sau viêm hoặc giãn mạch.
2 Tổn thương da lupus mạn: Bao gồm tổn thương hình đĩa kinh điển khu trú (từ
cổ trở lên) hoặc lan tỏa (cả trên và dưới cổ); tổn thương đĩa quá phát (lupus
sùi); viêm mô mỡ (lupus profundus); tổn thương đĩa niêm mạc (mucosal


19

lupus); lupus cước (tumidus lupus); overlap giữa tổn thương đĩa và lichen
phẳng.

3 Loét niêm mạc miệng/ mũi : loét ở vòm miệng, má, lưỡi, mũi mà không xó
nguyên nhân khác như: viêm mạch, Behcet, herpes, bệnh lý viêm ruột, viêm
khớp phản ứng…
4 Rụng tóc không sẹo: tóc mỏng, gãy, rụng lan tỏa mà không có nguyên nhân
khác như rụng tóc toàn thể, thuốc, thiếu sắt, rụng tóc androgen…
5 Viêm khớp: viêm ≥ 2 khớp (sưng, đau, tràn dịch ≥ 2 khớp) và cứng khớp buổi
sáng ≥ 30 phút.
6 Viêm các màng: viêm màng phổi điển hình ≥ 1 ngày hoặc tràn dịch màng
phổi hoặc có tiếng cọ màng phổi; đau màng ngoài tim điển hình (đau khi nằm
ngả người, đỡ khi ngồi dậy) ≥1 ngày hoặc tràn dịch màng ngoài tim hoặc
tiếng cọ màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim biểu hiện trên điện tim đồ
và không có nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, tăng ure máu hay viêm
màng ngoài tim Dressler.
7 Tổn thương thận: Protein/ creatinin niệu ( hoặc protein niệu 24h) ≥ 500
mg/24h hoặc có hồng cầu niệu.
8 Thần kinh: chảy máu não, loạn thần; viêm đa rễ thần kinh mà không có
nguyên nhân khác như viêm mạch tiên phát, viêm tủy, bệnh thần kinh ngoại vi
hoặc thần kinh sọ ( không do các nguyên nhân khác như viêm mạch, nhiễm
khuẩn, đái tháo đường), tình trạng loạn thần cấp tính (không do nguyên nhân
khác như nhiễm độc, tăng ure máu, thuốc)
9 Thiếu máu tan máu
10 Giảm bạch cầu: < 4000/mm3 (không do các nguyên nhân khác như bệnh Felly’s,
thuốc tăng áp lực tĩnh mạch cửa) hoặc bạch cầu lympho < 1000/mm3 (không do
các nguyên nhân khác như corticoid, thuốc, nhiễm khuẩn).


20

11 Giảm tiểu cầu: < 100000/mm3 ( không do các nguyên nhân khác như thuốc,
tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết giảm tiểu cầu).

Tiêu chuẩn cận lâm sàng
1 Kháng thể kháng ANA: nồng độ cao hơn giới hạn bình thường
2 Kháng thể kháng DsDNA: Nồng độ cao hơn giới hạn bình thường (nồng độ
cao gấp đôi giới hạn bình thường đối với kĩ thuật ELISA)
3 Kháng thể kháng Sm: dươ+ng tính
4 Kháng thể kháng phospholipid: kháng thể chống đông Lupus hoặc phản ứng
huyết thanh giang mai RPR dương tính giả hoặc kháng thể kháng cardiolipin,
kháng thể kháng Beta 2 glycoprotein I (IgA, IgG hoặc IgM) ở nồng độ bất
thường.
5 Bổ thể: nồng độ bổ thể C3, C4, CH50 giảm.
6 Test Coomb trực tiếp: dương tính ( được tính trong trường hợp không có thiếu
máu tan máu).
Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi:
•

Bệnh nhân có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn kể trên (trong đó, ít

nhất một tiêu chuẩn lâm sàng, một tiêu chuẩn miễn dịch). Hoặc
• BN có viêm thận (đã được chứng minh bằng sinh thiết), phù hợp với SLE và
xét nghiệm kháng thể kháng ANA hoặc DsDNA dương tính.
1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động của SLE
• Có ý nghĩa quan trọng đối với các bác sỹ trong việc chẩn đoán và điều
trị bệnh. Hiện nay có nhiều thang điểm trên thế giới được sử dụng để đánh giá
mức độ hoạt động bệnh như: the European Consensus Lupus Activity
Measure (ECLAM), the British Isles Lupus Assessment Group Scale
(BILAG), the Lupus Activity Index (LAI), the National Institutes of Health


21

SLE Index Score (SIS), the Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), and
the SLE Disease Activity Index (SLEDAI). Trong đó thang điểm SLEDAI
được sử dụng trong công tác khám chữa bệnh thuận tiện và rộng rãi trên lâm
sàng hơn cả.
• Đánh giá hoạt động của bệnh theo thang điểm SLEDAI [32]
Bảng 0-1 Thang điểm SLEDAI
ST
T
1

2

3

4
5
6
7
8
9

Dấu hiệu

Biểu hiện

Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do
chuyển hóa hoặc do thuốc.
Các khả năng và chức năng thường bị thay
đổi như: Ảo giác, ý nghĩ không mạch lạc,
Loạn thần

không chặt chẽ rõ ràng. Ý nghĩ kì dị không
logic hoặc trạng thái căng thẳng. Loại trừ
do thận hoặc do thuốc.
Suy yếu định hướng nhớ hoặc nhiều chức
năng trí óc khác với sự xuất hiện nhanh và
diễn biến lâm sàng bất thường. Nói không
Rối loạn hệ
mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày lơ mơ
thống não
hoặc tăng giảm hoạt động tâm thần vận
động. Loại trừ nguyên nhân do chuyển hóa
hoặc do thuốc.
Những thay đổi võng mạc của SLE: rỉ huyết
Tổn thương thị
thanh, xuất huyết võng mạc hoặc xuất huyết
giác
trong viêm thần kinh màng mạch.
Rối loạn thần Rối loạn thần kinh vận động hoặc chức
kinh sọ
năng của thần kinh sọ mới xuất hiện
Đau đầu dai dẳng, nặng có thể là migrene,
Đau đầu Lupus
không đáp ứng với thuốc giảm đau.
Tai biến mạch Tai biến mạch máu não mới xuất hiện, loại
máu não
trừ xơ cứng mạch.
Loét hoại thư, cục viêm ngón tay, nhồi máu
Viêm mạch
rìa ngón tay, xuất huyết hoặc phát hiện
bằng sinh thiết, X-quang mạch.

Biểu hiện > 2 khớp. Bao gồm đau và có dấu
Viêm khớp
hiệu viêm.
Cơn co giật

Điể
m
8

8

8

8
8
8
8
8
4


22

ST
T
10
11
12
13
14

15
16
17
18

19

20
21
22
23
24

Dấu hiệu

Biểu hiện

Đau cơ gốc chi, kết hợp tăng nồng độ CPK
Viêm cơ
hoặc Aldolase máu hoặc thay đổi điện cơ
đồ hoặc sinh thiết có hình ảnh viêm cơ.
Những trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ
Trụ niệu
Heme granular.
Có > 5 hồng cầu/ vi trường, loại trừ nhiễm
Đái máu
khuẩn, do sỏi hoặc do nguyên nhân khác.
> 0,5g/24h mới xuất hiện hoặc tăng thêm
Protein niệu
gần đây.

Có > 5 bạch cầu/ vi trường, loại trừ do
Đái mủ
nhiễm khuẩn.
Ban mới xuất hiện lần đầu hoặc tái phát
Ban mới
dạng ban viêm.
Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của loét
Loét niêm mạc
niêm mạc miệng, mũi, sinh dục.
Tấn công mới hoặc tái phát, mảng rụng tóc
Rụng tóc
không bình thường hoặc mất tóc lan rộng
Viêm màng
Đau ngực với tiếng cọ màng phổi hoặc tràn
phổi
dịch màng phổi hoặc dính màng phổi.
Đau ngực cùng với ít nhất một trong các
Viêm màng
dấu hiệu: tiếng cọ màng ngoài tim, biểu
ngoài tim
hiện tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm
hoặc điện tâm đồ.
Giảm C3, C4, CH50 dưới hoặc ở khoảng
Giảm bổ thể
giới hạn thấp của bệnh.
Tăng hiệu giá Là chỉ số đánh giá hoạt động của SLE.
kháng thể
>25% hoặc trên khoảng giới hạn bình
kháng Ds-DNA thường của test.
>38 độ C, loại trừ nguyên nhân do nhiễm

Sốt
khuẩn.
Giảm tiểu cầu < 100 G/L, loại trừ nguyên nhân do thuốc.
Giảm bạch cầu < 3 G/L, loại trừ nguyên nhân do thuốc.

Điể
m
4
4
4
4
4
2
2
2
2

2

2
2
1
1
1


23

SLEDAI được đánh giá tại thời điểm khám bệnh, có giá trị hỏi bệnh
trước khám 10 ngày. Điểm thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 105 điểm.

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh SLE theo chỉ số SLEDAI:
• Bệnh không hoạt động: 0 điểm
• Bệnh hoạt động nhẹ: 1-5 điểm
• Bệnh hoạt động trung bình: 6-9 điểm
• Bệnh hoạt động mạnh: 11-19 điểm
• Bệnh hoạt động rất mạnh:> 19 điểm
Đợt bùng phát bệnh khi SLEDAI tăng ≥3 điểm so với lần đánh giá
trước và SLEDAI >5 điểm.
1.2 Những điểm cơ bản về Procalcitonin
1.2.1 Cấu trúc, nguồn gốc
PCT là tiền chất của hormone calcitonin, gồm 116 acid amin và hình
thành từ gen CALC-1 thuộc nhiễm sắc thể 11 trong hệ thống gen ở người.
PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành các peptid có phân tử lượng nhỏ
hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin)...
PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có
nhiễm khuẩn).
Mô hình biến đổi sau khi phiên mã của các tiền tố calcitonin gồm hai
hướng:
Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: vị trí tổng hợp PCT ở
người khỏe mạnh là các tế bào C của tuyến giáp. Sự biểu hiện của CT-mRNA
chỉ xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh. Quá trình giải phóng calcitonin sau


24

phiên mã chỉ xảy ra ở túi Golgi. Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan
trọng trọng điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong xương.
Theo hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp
PCT liên quan tới nhiễm khuẩn). Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT
là các cytokine tiền viêm như IL-1, IL-6, TNF-α hoặc những thành tố của

màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan. Hướng tổng hợp này được Muller
và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001. Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm
khuẩn, lượng mRNA của PCT có thể được phát hiện trong tất cả các mô
nghiên cứu. Các nhà nghiên cứu cho rằng, đầu tiên các bạch cầu đơn nhân gắn
kết được kích thích bởi cytokine sẽ giải phóng PCT với lượng thấp( trong
vòng 2 giờ). Tuy nhiên đây là giai đoạn tổng hợp rất quan trọng và từ đó
nhanh chóng tạo ra một lượng lớn PCT trong tất cả các mô. Trong nhiễm
khuẩn lâm sàng, PCT được tạo ra ở hướng thay thế ở tất cả các tế bào nhu mô
và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn. Hơn nữa, do các tế bào nhu mô là dạng mô
phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ra một nồng độ cực
lớn PCT( tăng gấp 100 000 lần so với nồng độ sinh lý). Quá trình tổng hợp
PCT tiếp tục xảy ra khi nào vẫn còn sự kích thích tổng hợp do nhiễm khuẩn.
INF-α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT. Các tế bào bị nhiễm virus
luôn giải phóng INF-α, đó chính cơ sở cho thực tế sử dụng PCT như một công
cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus.


25

Ảnh 0-1: Sự sản xuất PCT
1.2.2 PCT và nhiễm khuẩn
PCT giúp phân biệt viêm do nhiễm khuẩn và không do nhiễm khuẩn,
giúp phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết. Nồng độ PCT
cao có giá trị tiên đoán dương tính cao để chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng
hoặc sốc nhiễm khuẩn. Ngược lại, nồng độ trong huyết tương PCT bình
thường hoặc rất thấp có giá trị tiên đoán âm cao để loại trừ viêm nhiễm hoặc
nhiễm trùng hệ thống nghiêm trọng (PCT <0,25) [25].
Diễn giải nồng độ PCT (μg/L) dựa trên mức độ nghiêm trọng cụ thể
của bệnh. [26]
< 0.05: người lớn khỏe mạnh.

0.05 - <0.5: nhiễm khuẩn hệ thống không có khả năng song có thể
nhiễm khuẩn tại chỗ.
0.5 - <2: có thể nhiễm khuẩn hệ thống nhưng các điều kiện khác như
chấn thương nặng, phẫu thuật gần đây, sốc tim nặng có thể tăng PCT mức có
ý nghĩa.