Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ tóm tắt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VÕ VĂN NHÂN
NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN
ĐÃ CẤY GHÉP XƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO
HÌNH KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62.72.06.01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNHTẠI VIỆN
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS. TS. Lê Văn Sơn
2 TS. Tạ Anh Tuấn
Phản biện 1:PGS.TS. Trịnh Đình Hải
Phản biện 2:TS. Lê Hưng
Phản biện 3: GS.TS. Lê Gia Vinh
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện
vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

I.ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh
thường gặp nhất ở vùng đầu mặt cổ. Theo Tổ chức sức khỏe thế
giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM - VM ước tính 1/500 trẻ em mới
sinh ra. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng và chủng tộc, thấp ở
người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc và

người Mỹ gốc Ấn. Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ
1/709 đến 1/1000 [2], [7].
Trên thế giới các tác giả như Verdi(1991) [139],Kearns
(1997) [68],…đã áp dụng thành công implant cho bệnh nhân
KHM-VM. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên bệnh nhân KHM-
VM chủ yếu đánh giá dịch tễ học và kỹ thuật đóng KHM-VM[1],
[3], [4], [5], [7],một số ít nghiên cứu ghép xương khe hở huyệt
răngnhư nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà (2009) [6], hay nghiên
cứu cấy ghép implant trên bệnh nhân bình thường không có dị tật
KHM-VM của Tạ Anh Tuấn (2007) [8]. Như vậy, cấy ghép
implant trên vùng xương ghépở khe hở huyệt răng và phục hình
răng trên implant cho bệnh nhân KHM-VM là vấn đề chưa được
nghiên cứu toàn diện tại Việt Nam. Trong khi đó, nhu cầu điều trị
là rất lớn vì hầu hết bệnh nhân KHM-VM từ trước đến nay chưa
từng được phẫu thuật ghép xương và phục hình răng.
Với mong muốn triển khai kỹ thuật implant cho bệnhnhân
KHM-VM tại Việt Namvà thực hiện nghiên cứu một cáchkhoa
học, có hệ thống, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy
ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu
thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”.

II. MỤC TIÊU
1. Đánh giá tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở
huyệt răng
2. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant.
III. Ý NGHĨA
Đề tài cung cấp một phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân
khe hở môi-vòm miệng, không những phục hồi về mặt chức năng
mà còn đáp ứng về mặt thẩm mỹ giúp bệnh nhân tự tin giao tiếp,
hòa nhập cộng đồng.

IV. CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Bản luận án gồm 121 trang không kể phần phụ lục và tài liệu
tham khảo. Nội dung luận án gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Tổng
quan tài liệu (31 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
(29 trang), Kết quả nghiên cứu (20 trang), Bàn luận (36 trang),
Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Luận án có23 bảng, 4 sơ
đồ, 12 biểu đồ, 69 hình ảnh, 144 tài liệu tham khảo (9 tiếng Việt,
135 tiếng Anh).
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
Dị tật bẩm sinh KHM - VM gây thiếu hổng và biến dạng mũi,
môi, vòm miệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc
răng, rối loạn khớp cắn, ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng
tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởng đến phát âm, thẩm mỹ và
tâm lý người bệnh [94], [65]. Do vậy, những người mắc phải dị tật
này luôn cảm thấy mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng.
Điều trị dị tật KHM - VM là một quá trình lâu dài, từ khi trẻ
còn trong bụng mẹ đến khi trưởng thành với sự phối hợp của
nhiều chuyên gia và các biện pháp kỹ thuật khác nhau bao gồm:

tư vấn tâm lý, phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở, phẫu thuật
ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phục hình răng,…
[101], [106].
1.2.GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG
1.2.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt
răng
Ghép xương khe hở huyệt răng giúp tạo môi trường xương
để chỉnh hình di chuyển răng 3 và răng 2 mọc vào trong khe hở
hay để làm phục hình răng, giúp nâng đỡ xương của răng bên
cạnh khe hở, không làm các răng bên cạnh bị xô lệch và bảo vệ

sức khỏe toàn bộ cung răng, tạo điều kiện để đóng kín lỗ rò trong
ghép xương thì 2 [138].
1.2.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép
Thiết kế vạt trong phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng là
cực kỳ quan trọng quyết định sự thành công của tiến trình phẫu
thuật vì giúp khâu vạt che phủ toàn bộ vật liệu ghép mà không bị
căng vạt,hở vết mổ. Có nhiều kỹ thuật thiết kế vạt như: kỹ thuật
vạt trượt bên,kỹ thuật vạt trượt chéo, kỹ thuật vạt xoay, vạt nền
mũi và vạt vòm miệng[18]tùy theo tình huống lâm sàng có thể
chọn một hay phối hợp cùng lúc nhiều kỹ thuật để khâu đóng vạt
giảm căng tối ưu.
1.2.3. Lựa chọn vật liệu ghép
Xương ghép tự thân có thể được lấy từ nhiều vùng khác nhau,
xương chày là nơi đầu tiên được sử dụng, sau đó đến xương chậu,
xương sườn, xương cằm và xương sọ (Sindet Perdersent và
Enermark 1988) [116].Một số tác giả đã có nhiều nỗ lực nghiên
cứu vật liệu để thay thế xương tự thân trong ghép xương khe hở
huyệt răng như xương đông khô khử khoáng kết hợp với xương
xốp mào chậu của Steven (2009) [121], vật liệu tổng hợp β-

Tricalxium Phospate (TCP) của Ruiter (2012) [107] hay vật liệu
BMP-2 (protein dạng xương) của Dickinson (2008) [39] nhưng
các nghiên cứu sử dụng những vật liệu này vẫn còn rất ít, chưa
được áp dụng phổ biến. Do đó, hiện nay xương ghép tự thân vẫn
được xem là tiêu chuẩn vàng cho vật liệu ghép phục hồi khe hở
huyệt răng.Nghiên cứu của Ananth (2005) tổng kết 110 trung tâm
với 240 ê kíp phẫu thuật khe hở môi vòm miệng tại Mỹ cho thấy
xương mào chậu vẫn là vật liệu được sử dụng phổ biến nhất chiếm
tỉ lệ 83% [19].
1.2.4. Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở

Có nhiều kỹ thuật đặt mảnh ghép trong vùng khe hở như: Kỹ
thuật ghép xương xốp mào chậu [46], kỹ thuật ghép xương khối
mào chậu [31], kỹ thuật dùng màng nhân tạo che vật liệu ghép
[100], kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ mào chậu phía vòm
miệng [85] và kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ vùng cằm [127].
Tuy nhiên cho đến nay, các kỹ thuật dùng màng nhân tạo che vật
liệu ghép, kỹ thuật dùng xương khối, kỹ thuật một mảnh xương vỏ
hay kỹ thuật hai mảnh xương vỏ vẫn chưa được áp dụng phổ biến
trong ghép xương khe hở huyệt răng.
1.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương
1.2.5.1. Phương tiện đánh giá
Một số tác giả đánh giá kết quả ghép xương bằng mô học [60]
nhưng phổ biến nhất vẫn là sử dụng phim X-quang, bao gồm:
phim quanh chóp, phim mặt nhai, phim toàn cảnh, phim CT
truyền thống và CT Cone Beam.
Trước đây, kết quả ghép xương khe hở huyệt răng chủ yếu
được đánh giá bởi phim quanh chóp và phim mặt nhai [46], [54],
[55], [72], [81] nhưng những phim nàykhông khảo sát được kích
thước theo chiều trước sau của mảnh ghép [77].Do vậy, phim CT


Cone Beam ngày nay trở nên rất phổ biến và hữu dụng trong việc
đánh giá sự thay đổi thể tích và kích thước mảnh ghép theo 3
chiều [59], [137].
1.2.5.2. Thang đánh giá
Ngày nay, để đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng,
phần lớn cácnghiên cứu kết hợp sử dụng phimhai chiều (phim
quanh chóp, phim mặt nhai) qua
các thang đánh giá sự hình thành
cầu xương trong khe hở với phim

CT Cone Beam để khảo sát kích
thước 3 chiều hay thể tích của mảnh
ghép [24], [26], [61], [79], [128],
[137]. Có một số thang đo được áp
dụng sau đây:Thang
Enermark(1987) [42],thang
Bergland (1986) [24] sử dụng phim quanh chóp và thang
Kindelan (1997) [71] dùng phim mặt nhai để đánh giá chiều cao
cầu xương giữa các răng trong vùng khe hở, kết quả thành công
khi có trên 50% xương lấp đầy trong vùng khe hở (Hình 1.16).
Các thang đo này rất phổ biến vì dễ áp dụng so với các thang
Long [81] và thang Witherow [140].
1.3.IMPLANT NHA KHOA
Implant tích hợp xương được phát triển bởi giáo sư
Brånemark vào những năm 1960, ngày nay đã trở thành phương
thức điều trị thường qui để phục hồi các răng mất cũng như tình
trạng thiếu răng bẩm sinh ở bệnh nhân có KHM-VM. Năm 1991,
Verdi [139] đã báo cáo ca đầu tiên ghép xương khe hở huyệt răng
và điều trị implant thành công, sau đó có một số báo cáo điều trị
implant trong những tình huống tương tự như Fukuda (1998) [50],

Kearns (1997) [68], Lilja (1998) [79], Takahashi [130], [131],…
Nhờ phương pháp implant có trụ nâng đỡ nên các tác giả đã phát
triển nhiều giải pháp phục hình trên implant linh hoạt và uyển
chuyển để đáp ứng các tình huống đa dạng và phức tạp cho bệnh
nhân KHM-VM sau khi ghép xương khe hở huyệt răng. Tuy
nhiên, hầu hết các nghiên cứu nêu trên đều đánh giá thành công về
tích hợp xương trên implant chứ không đánh giá thẩm mỹ của
phục hình.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên,
sức khỏe tốt cho phép gây mê nội khí quản, đã được tạo hình
KHM – VM toàn bộ, có khe hởhuyệt răngtoàn bộ một bên,
thiếu mầm răng vĩnh viễn trong vùng khe hở và chưa được ghép
xương khe hở huyệt răng.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Không có sự hiện diện khe hở huyệt răng,
khe hở huyệt răng một phần hay khe hở huyệt răng 2 bên. Bệnh
nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2 Phương pháp nghiên cứu
1 Thiết kế nghiên cứu:
Đề tài này sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu thử
nghiệm lâm sàng không đối chứng để đánh giá kết quả ghép
xương khe hở huyệt răng và kết quả cấy ghép implant.
Cỡ mẫu: 32 bệnh nhân tính theo công thức ước lượng trung
bình.
2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2010 đến 2/2014.
3 Tiến trình nghiên cứu:

Đầu tiên, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án. Sau khi chỉnh
nha và điều trị răng miệng tổng quát, tiến hành phẫu thuật ghép
xương khe hở huyệt răng theo kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ
mào chậu. 4-6 tháng sau ghép xương, tiến hành cấy ghép implant,
6 tháng sau cấy implant, tiến hành phục hình răng.Theo dõi kết
quả 15 và 18 tháng sau ghép xương.
3 Qui trình phẫu thuật
1 Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu
Bắt đầu bằng đường rạch da dài 5cm cách gai chậu trước trên
1cm để tránh tổn thương thần kinh bì đùi ngoài, đường rạch trên
đỉnh mào chậu, qua tổ chức dưới da, qua màng xương, sau đó bóc

tách màng xương để bộc lộ vùng xương mào chậu. Dùng máy cắt
xương siêu âm, cắt 4 đường, đường thứ nhất trên đỉnh mào chậu
dài 4cm cách xương vỏ phía ổ bụng 0,5cm, đường thứ 2 và đường
thứ 3 vuông góc với đường trên đỉnh mào chậu, 2 đường này có
độ dài 2cm, đường thứ 4 vuông góc với đường thứ 2 và đường thứ
3. Bốn đường cắt nối nhau tạo thành hình chữ nhật. Dùng đục để
tách mảnh xương khối bao gồm cả xương vỏ và xương xốp với
thể tích 4 x 2 x 0,5cm
3
. Sau đó, đặt spongel để cầm máu và khâu
đóng 2 lớp: khâu đóng màng xương và khâu đóng dưới da. Khối
xương đã lấy được bảo quản trong cốc inox nhỏ, có nước muối
sinh lý vừa đủ để giữ ẩm.
2 Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng:
Thiết kế vạt: Đường rạch bắt đầu ở bờ khe hở, đi vòng hết
chu vi của khe hở, chia bờ khe hở làm 2 phần, sau đó đi xuống tới
vùng sống hàm, đi sang hai bên tới cổ răng cạnh khe hở, tiếp tục
đi theo đường viền túi lợi từ răng hai bên khe hở về phía xa kéo
dài đến răng 4 hoặc răng 5 rồi hướng lên phía ngách tiền đình tạo
thành đường rạch theo chiều dọc. Ở đầu đường dọc này, tiếp tục
Hình 2.32: Cố định xương vỏ phía ền đình bằng vít
Hình 2.33:
Khâu đóng vết thương
Hình 2.31: Đặt xương xốp lấp đầy khe hở
Hình 2.29: Khâu
đóng vạt phía nền mũi
Hình 2.30: Mảnh xương vỏ trên vạt nền mũi
 !" #$%&'
(
rạch một đường về phía trước hợp với đường theo chiều dọc một

góc 120
o
để dễ dàng trượt vạt sang bên và xuống dưới (Hình
2.28). Sau đó, từ đường rạch trên sống hàm sát cổ răng (mặt bên)
của hai răng ở cạnh bờ khe hở, rạch tiếp theo đường viền túi lợi
phía vòm miệng, qua các răng hai bên khe hở.
Khâu đóng vạt niêm mạc nền mũi với các mũi khâu bắt đầu
từ phía trong miệng ra phía ngoài ở một bên bờ vạt, sau đó, tiếp
tục đi từ phía ngoài vào phía trong ở bờ vạt đối bên, cuối cùng gút
chỉ. (Hình 2.29).
Dựa trên cơ sở kỹ thuật ghép 2 mảnh xương từ vùng cằm của
Tadashi Mikoya (2010) [127], chúng tôi đã đưa ra kỹ thuật ghép
2 mảnh xương vỏ mào chậu để sử dụng trong nghiên cứu này với
các bước kỹ thuật như sau:
Bước 1: Ghép mảnh xương vỏ phía nền mũi: cắt khối xương
mào chậu thành hai mảnh. Mảnh xương vỏ thứ nhất có kích thước
bằng với kích thước khe hở, đặt trên vạt niêm mạc nền mũi đã
được khâu kín (Hình 2.30). Sau đó, cho xương xốp lên mảnh
xương này cho đến khi gần đầy khe hở (Hình 2.31).

Bước 2: Đặt mảnh xương khối thứ hai gồm xương vỏ
vàxương xốp, có kích thước lớn hơn khe hở lên lớp xương xốp
vừa được ghépvà cố định bằng vít với mục đích ép chặt xương
xốp bên trong và cố định mảnh xương vỏ này (Hình 2.32).
Bước 3: Khâu đóng vết mổ: bắt đầu bằng những mũi khâu
trên sống hàm để đóng kín lớp niêm cốt mạc phía vòm miệng với
lớp niêm cốt mạc phía tiền đình. Sau đó, khâu kín lớp niêm cốt
mạc phía tiền đình hai bên bờ khe hở từ đỉnh sống hàm hướng về
ngách tiền đình. Tiếp tục khâu phục hồi đường viền túi lợi của các
răng từ vùng khe hở. Cuối cùng là khâu đóng niêm mạc ở đường

rạch giảm căng theo chiều dọc từ ngách tiền đình hướng về phía
sống hàm (Hình 2.33).
3 Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng
[29]
+ Cấy implant theo tiêu chuẩn implant vùng thẩm mỹ: Sử dụng
máng hướng dẫn phẫu thuật implant để đảm bảo: Hướng implant
đi qua cạnh cắn của phục hình sau này;Theo chiều ngoài trong,
mặt ngoài của implant cách xương vỏ mặt ngoài 2mm; Theo chiều
trên dưới: Bờ vai của implant cách bờ nướu tự do của răng cạnh
khe hở 3mm;Theo chiều gần xa: Implant cách chân răng kế cận ít
nhất 1,5mm.
+ Phục hình răng: 6 tháng sau cấy ghép implant, phẫu thuật thì 2 mở
nướu gắn ốc lành thương, chờ 3 tuần, sau đó lấy dấu làm phục
hình răng.
4 Tiêu chí đánh giá kết quả
 Tình trạng mô mềm ở vùng nhận xương ghép
- Tốt: Vạt niêm mạc hồng, vết mổ khô, kín, liền sẹo
- Trung bình: có hở vết mổ nhưng không lộ mảnh ghép.
- Xấu: nhiễm trùng hayhở vết mổ và lộ xương ghép.

 Lỗ rò miệng mũi
- Đóng kín: Khám lâm sàng cho thấy lỗ rò được đóng kín.
- Không đóng kín: Khám lâm sàng cho thấy vẫn tồn tại lỗ rò.
 Đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
- Đánh giá kết quả ghép xương trên phim quanh chóp
Sử dụng thang đo Enermark đánh giá cầu xương hình thành
trong khe hở theo [42] theo 4 mức độ:
• Loại I: phục hồi được 75% - 100% so với bình thường
• Loại II: phục hồi được 50% -75% so với bình thường
• Loại III: phục hồi được 25%- 50% so với bình thường

• Loại IV: phục hồi được 0%-25% so với bình thường
Thành công bao gồm Loại I và loại II. Thất bại 1 phần gồm
loại III. Thất bại hoàn toàn gồm loại IV.
- Đánh giá kết quả ghép xương trên phim CT Cone
Beam
• Chiều trên dưới:ký hiệu là d, được đo từ điểm thấp nhất và điểm
cao nhất của xương trên lát cắt CT qua trục định vị cảng quang
trên máng hướng dẫn.
• Chiều ngoài trong:ký hiệu là r, là trung bình chiều ngoài trong của
1/3 trên (a), 1/3 giữa (b) và 1/3 dưới (c) của xương ở lát cắt qua
trục định vị. r = (a + b + c) /3
• Theo tiêu chuẩn của Franck Renouard đủ điều kiện xương để cấy
implant khi d tối thiểu là 7mm và r tối thiểu là 4mm [47].
 Tiêu chí đánh giá kết quả cấy ghép implant
- Đánh giá kết quả tích hợp xương của implant
theo tiêu chuẩn của Misch 2008 [89] gồm 4 mức độ:
o Implant thành công: Implant không đau khi hoạt động chức năng,
implant không di động, mất xương quanh cổ implant
ít hơn 2 mm và không có chảy dịch.

o Implant tồn tạikhông có dấu hiệu bệnh lí: Implant
không đau khi hoạt động chức năng, mất xương quanh cổ implant
từ 2-4mm và không có chảy dịch.
o Implant tồn tại có dấu hiệu bệnh lí cần điều trị: Implant
có thể nhạy cảm khi hoạt động chức năng, implant không di động,
mất xương trên 4mm nhưng không quá 50% chiều dài implant, độ
sâu túi trên 7mm và có thể đi kèm với chảy dịch.
o Implant thất bại: khi implant có một trong những dấu hiệu sau: (1)
đau khi thực hiện chức năng, (2) di động, (3) mất xương trên 50%
chiều dài implant, (4) chảy dịch không kiểm soát hoặc (5) không

còn hiện diện trong miệng.
- Đánh giá thẩm mỹ của phục hình trên implant
+ Theo tiêu chuẩn thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ trắng của Belser
2009 [23],thẩm mỹ hồng: gai nướu phía gần, gai nướu phía xa, độ
cong của nướu mặt ngoài, chiều cao của đường viền nướu mặt
ngoài, màu sắc và cấu trúc mô nướu; Thẩm mỹ trắng: hình dáng
răng, thể tích răng, màu sắc răng, cấu trúc bề mặt, độ trong mờ
của răng so với răng đối bên, nếu giống được 2 điểm, hơi khác 1
điểm, khác rõ rệt 0 điểm.Theo đó, tổng điểm thẩm mỹ hồng và
thẩm mỹ trắng trên 12 điểm là phục hình đạt thẩm mỹ, bằng 12
điểm là thẩm mỹ chấp nhận lâm sàng và dưới 12 điểm là phục
hình thất bại về mặt thẩm mỹ
+ Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phục hình trên implantbằng
thang điểm từ 1 đến 9 với điểm 1, 2 hay 3 là hoàn toàn không hài
lòng, điểm 4, 5 hay 6 là hài lòng và điểm 7, 8 hay 9 rất hài lòng
[43].
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu

- Tổng cộng 32 bệnh nhân có tuổi trung bình 20,2(15 – 29), có 23
nữ và 9 nam, có 23 khe hở bên trái và 9 khe hở bên phải. 100%
bệnh nhân có lỗ rò mũi miệng và lệch lạc răng quanh vùng khe hở
nên tất cả cần điều trị chỉnh nha trước phẫu thuật, thời gian chỉnh
nha trung bình là 12,5 tháng.
- Tình trạng khớp cắn hạng I chiếm 53,1%, hạng III Angle chiếm
28,1%, tình trạng khớp cắn ngược, cắn đối đầu hay cắn hở vùng răng
cửa trong khi vùng răng cối vẫn là khớp cắn hạng I Angle chiếm
18,7%. Mỗi bệnh nhân có trung bình có 9,8 răng sâu.
2 Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
3.2.1.Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận xương ghép

7 ngày sau phẫu thuật ghép xương, có29 trường hợp chiếm
90,6% bệnh nhân có tình trạng niêm mạc tốt, có 3 trường hợp
chiếm 9,4% có niêm mạc xấu do bị hở vết mổ, lộ xương ghép
nhưng không có nhiễm trùng, 3 trường hợp này được xử lý lấy
một phần xương ghép, tạo vạt và khâu đóng nên 4 đến 6 tháng
sau, 100% bệnh nhân có niêm mạc tốt và tất cả các lỗ rò miệng
mũi được đóng kín.
3.2.2. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
3.2.2.1.Kết quả phục hồi xương theo thang đánh giá của
Enermark
Ở thời điểm từ 4 đến 6 tháng sau ghép xương, kết quả cho
thấy cầu xương loại I chiếm 90,6%, loại III chiếm 9,4%. Kết quả
này ổn định, không có sự thay đổi sau 12 và 15 tháng.
Sau 18 tháng, 28 trường hợp (87,5%) có cầu xương loại I, 1
trường hợp (3,1%) có cầu xương loại II do có 1 implant bị tiêu
xương nên mức độ cầu xương chuyển từ loại I sang loại II và 3
trường hợp (9,4%) không cấy implant có sự tiêu xương tiếp tục từ

loại III thành loại IV. Nhưng theo Enermark, xương loại I và II đều
được cho là thành công nên tổng trường hợp thành công vẫn là 29
trường hợp chiếm 90,6%. Cầu xương trong vùng khe hở ở thời
điểm 18 tháng có thay đổi so với các thời điểm 6, 12 và 15 tháng
nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng
3.30). Do vậy, cấy ghép implant giúp hạn chế sự tiêu xương.
Bảng 3.30: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và
18 tháng sau phẫu thuật ghép xương (n=32)
Thời điểm
Mức độ cầu xương
Tổng
cộng

I II III IV
4 - 6 tháng 29
(90,6%)
0 3
(9,4%)
0 32
12 tháng 29
(90,6%)
0 3
(9,4%)
0 32
15 tháng 29
(90,6%)
0 3
(9,4%)
0 32
18 tháng 28
(87,5%)
1
(3,1%)
0 3
(9,4%)
32
p= 0,764
3.2.2.2.Kết quả phục hồi xương trên phim CT Cone
Beam
Kích thước xương ghép được phục hồi theo chiều trên dưới
trung bình là 11,4±2,4mm và theo chiều ngoài trong là
6,1±1,0mm. Theo tiêu chuẩn của Franck Renouard [47], 29
(90,6%)bệnh nhân đủ')&*)+xương cấy implant, 3 (9,4%) bệnh

nhân không đủ xương cấy implant nên phục hình cầu răng cố
định.
,
(

3 Kết quả cấy ghép implant
- Tổng số 32 implant được cấy, có 31 implant có kích thước
3.8 .("/)#0 $ 1.2+3
'456)#0 "/2+356)#0 
- Lực cấy implant: có12,4% implant đạt lực trên 35N/cm
2
, 43,8%
implant lực từ 20-35N/cm
2
và 43,8% lực từ 15-20N/cm
2
.
- Ghép xương bổ sung trong khi cấy implant: 32 implant (100%)
trường hợp, trong đó có 90,6% ghép xương hạt và 9,4% ghép
xương vòng có kết hợp xương hạt.
3.3.1. Kết quả implant thành công về tích hợp xương
Bảng 3.31: Kết quả tích hợp xương của implant ở các thời điểm:
12, 15 và 18 tháng sau phẫu thuật ghép xương (n=32)
Thời điểm
Kết quả tích hợp xương của
implant
Tổng số
implant
Sau
ghép

xương
Sau
cấy
implant
Thành
công
Tồn
tại
khôn
g
bệnh
lí
Tồn
tại có
bệnh
lí
Thất
bại
12
tháng
6 tháng 32
(100%)
0 0 0 32
(100%)
15
tháng
9 tháng 32
(100%)
0 0 0 32
(100%)

18
tháng
12
tháng
31
(96,9%
)
1
(3,1%
)
0 0 32
(100%)
p=0,999

Nhận xét: Sau 12 tháng ghép xương, 100% implant thành
công về tích hợp xương và kết quả này không thay đổi sau 15
tháng ghép xương. Sau 18 tháng ghép xương, có 96,9% (31
implant) thành công, 3,1% (1 implant) tồn tại không có bệnh lí do
implant này bị tiêu xương 2mm và không có implant thất bại. Do
vậy, tổng tỉ lệ implant tồn tại hoạt động chức năng tốt vẫn là
100% trong thời gian theo dõi. Tỉ lệ thành công của implant giữa
thời điểm 12, 15 so với thời điểm 18 tháng có sự khác biệt nhưng
không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 3.31).
3.3.2. Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implant
- Kết quả thẩm mỹ theo chỉ số thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ
trắng của Belser
Bảng 3.32: Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implant ở các
thời điểm 9 và 12 tháng sau cấy implant (n=32)
Thời điểm
Kết quả thẩm mỹ của phục

hình trên implant
Tổng
cộng
Sau
ghép
xương
Sau
cấy
implant
Thẩm
mỹ
Ngưỡng
thẩm
mỹ
Thẩm
mỹ kém
15
tháng
9 tháng
18
(56,3%)
5
(15,6%)
9
(28,1%)
32
(100%)
18
tháng
12

tháng
18
(56,3%)
5
(15,6%)
9
(28,1%)
32
(100%)
Nhận xét: Sau 9 và 12 tháng cấy implant, có 18 phục hình
implant (56,3%) đạt thẩm mỹ, 5 phục hình (15,6%) ở ngưỡng
chấp nhận thẩm mỹ và 9 phục hình (28,1%) kém thẩm mỹ.
- Kết quả hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ phục hình:
Sau 9 và 12 tháng cấy implant, có 21 bệnh nhân (72,4%) rất

hài lòng về phục hình trên implant, 8 bệnh nhân (27,6%) hài lòng
và không có bệnh nhân nào thất vọng về phục hình răng của họ
(Bảng 3.33).
Bảng 3.33: Kết quả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của
phục hình trên implant sau 9 và 12 tháng cấy implant (n=29).
Thời điểm
Kết quả hài lòng của bệnh
nhân về thẩm mỹ phục hình
Tổng
cộng
Sau
ghép
xương
Sau
cấy

implant
Rất hài
lòng
Hài
lòng
Không
hài lòng
15
tháng
9
tháng
21
(72,4%)
8
(27,6%)
0
29
(100%)
18
tháng
12
tháng
21
(72,4%)
8
(27,6%)
0
29
(100%)
Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 32 bệnh nhân có sự
lệch lạc răng quanh vùng khe hở, khớp cắn hạng III Angle là
28,1% trong khi khớp cắn hạng III Angle ở bệnh nhân bình
thường không có dị tật trong nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm là
21,7% [9]. Do vậy, tỉ lệ bệnh nhân KHM-VM có khớp cắn hạng
III Angle trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các bệnh
nhân không có dị tật một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều
này phù hợp với nghiên cứu của Posnick (2000) [105].
Tất cả bệnh nhân được điều trị chỉnh nha làm thẳng răng và
tạo khoảng trống thích hợp theo chiều ngang phù hợp để phục
hình răng, tạo thuận lợi cho tạo vạt, bóc tách vạt, khâu đóng vạt,
giúp dễ dàng đặt, cố định mảnh ghép và dễ xác định thể tích

xương cần ghép cũng như tiên lượng được vị trí và hướng của
implant phù hợp với phục hình sau này. Hơn nữa, chỉnh nhatiếp
tục sau phẫu thuật ghép xương được nhiều tác giả ủng hộ vì lực
kéo tác động lên xương ghép sẽ giúp kích thích sự phát triển của
mảnh ghép (Turvey 1984 [136]).
Trung bình mỗi bệnh nhân có 9,8 răng sâu và chỉ số sâu-mất-
trám là10,5 có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê
(p=0,388>0,05), nghĩa là các đối tượng này chưa được chăm sóc
răng miệng trước thời điểm thăm khám. 12 bệnh nhân có răng dư
trong vùng khe hở chiếm tỉ lệ 37,5%.Nghiên cứu củaJia (2006)
[64] cho rằng vệ sinh răng miệng kém thường dẫn đến biến chứng
nhiễm trùng, hở vết mổ sau phẫu thuật ghép xương. Để ngăn ngừa
biến chứng trên, tất cả bệnh nhân được điều trị sâu răng, điều trị
viêm nướu và hướng dẫn vệ sinh răng miệng trong quá trình điều
trị. Bên cạnh đó, 12 trường hợp có răng dư trong vùng khe
hởđược nhổ ít nhất 2 tháng trước khi phẫu thuật ghép xương để

đảm bảo mô nướu ở vị trí nhổ răng được trưởng thành hoàn toàn,
giúp khâu đóng vạt dễ dàng.
4.2. Thời điểm và mục đích ghép xương khe hở huyệt răng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được tiến
hành ghép xương thì hai muộn ở độ tuổi trên 16 tuổi với mục đích
làm phục hình răng implant. Nhưng theo nghiên cứu của Dempf
[36], ghép xương thì hai muộn có kết quả chiều cao mào xương
thấp hơn so với khi ghép xương thì hai trung gian. Đây là một
thách thức mà chúng tôi phải đối mặt trong nghiên cứu này vì
thiếu chiều cao xương sẽ ảnh hưởng đến sự ổn định của implant
và thẩm mỹ của phục hình [36]. Do vậy, để khắc phục việc thiếu
xương sau khi ghép xương thì hai muộn, chúng tôi đã ghép xương
bổ sung cho tất cả các trường hợp trong lúc cấy ghép implant.
(
4.3. Kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng
Dựa trên nền tảng kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ ở vòm
miệng của Masatoshi (2001) [85], đặc biệt là kỹ thuật ghép xương
vỏ từ vùng cằm của Tadashi Mikoya (2010) [127], chúng tôi đã
phát triển kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu trong ghép
xương khe hở huyệt răng. Với kỹ thuật mới này, chúng tôi có sử
dụng vít để cố định chắc chắn mảnh xương ghép phía tiền đình.
So với kỹ thuật của Tadashi, mảnh xương vỏ vùng cằm không
được cố định mà chỉ chêm vào khe hở, trong khi đó theo Buser
(2009), việc cố định chắc chắn mảnh ghép là yếu tố quan trọng
quyết định sự thành công trong các kỹ thuật ghép xương [28].
Trong kỹ thuật 2 mảnh xương vỏ mào chậu, chúng tôi đã phối hợp
tính cơ học cứng chắc của xương vỏ giúp hạn chế tiêu xương và
implant dễ đạt ổn định ban đầu, đồng thời tận dụng được đặc điểm
sinh mạch nhanh của xương xốp giúp implant tích hợp xương
nhanh và thành công lâu dài theo thời gian. Vì xương chậu có thể

lấy với khối lượng lớn nên có thể ghép khe hở lớn, thậm chí khe
hở 2 bên nên rút ngắn thời gian chờ đợi và số lần phẫu thuật so
với kỹ thuật của Tadashi phải ghép xương 2 lần cách nhau mỗi 3
tháng cho khe hở 2 bên.
4.4. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
Kết quả phục hồi xương trên phim quanh chóp theo thang đo
Enermark sau 6, 12 và 15 tháng ghép xương cho thấy ghép
xương thành công là 90,6% (29/32), thất bại một phần là 9,4%
(3/32) do có 3 vị trí hở vết mổ, tiêu xương ghép nhưng không có
nhiễm trùng và không có trường hợp thất bại hoàn toàn.
Sau 18 tháng, 1 trường hợp (3,1%) xương loại I chuyển thành
loại II do có sự tiêu xương quanh implant, 3 trường hợp (9,4%)

xương loại III chuyển thành loại IV. Nhưng loại II vẫn được xem
là thành công nên tỉ lệ thành công chung vẫn không thay đổi là
90,6% trong 18 tháng theo dõi.
Kết quảtrong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả
của Abyholm (1981) có tỉ lệ thành công chiếm 91% [10] hay của
Bergland (1986) tỉ lệ thành công 90% [24]. Ngoài ra, kết quả của
chúng tôi cao hơn so với kết quả của Collins với tỉ lệ thành công
86,86% [32] hay của Amanat và Langdon (1991) là 83% [17], của
Grant (2009) là 76% [54], của Nightingale (2003) là 71% [93],
của Witherow (2002) là 65% [143]. Những nghiên cứu trên đều
thực hiện trên hàm răng hỗn hợp vốn có nhiều thuận lợi hơn hàm
răng vĩnh viễn [36], [37] vì theo Abyholm (1981) [10], Waite
(1987) [140] và Paulin (1988) [99], hoạt động tăng sinh của tủy
xương mạnh hơn, thể tích xương bên cạnh vùng khe hở nhiều hơn
ở bệnh nhân trẻ (ghép xương giai đoạn hàm răng hỗn hợp) so với
bệnh nhân lớn tuổi (ghép xương ở hàm răng vĩnh viễn) vì càng
lớn tuổi thì xương cạnh vùng khe hở tiêu càng nhiều, khe hở càng

rộng. Bên cạnh đó, nghiên cứu của Dempf [36] trên bệnh nhân có
hàm răng vĩnh viễn với độ tuổi trung bình là 21,3 tương tự với đối
tượng trong nghiên cứu của chúng tôi nhưng kết quả thành công là
68% thấp hơn tỉ lệ thành công của chúng tôi (90,6%). Sự khác biệt
về kết quả này có thể do chúng tôi đã sử dụng các phương pháp
sau: cải tiến kỹ thuật ghép xương, áp dụng kỹ thuật 2 mảnh xương
vỏ mào chậu (để hạn chế sự tiêu xương ghép và nhanh lành
xương); nhờ phối hợp kỹ thuật vạt trượt sang bên, vạt vòm miệng
và giải phóng màng xương để giúp khâu đóng vạt không căng,
cung cấp đủ máu nuôi cho mảnh ghép; đồng thời, kết hợp với việc
cấy ghép implant sớm (4 đến 6 tháng sau ghép xương) nên đã duy

trì được kết quả ghép xương và cũng có thể nghiên cứu của chúng
tôi có thời gian theo dõi ngắn hơn các nghiên cứu nêu trên nên các
biến chứng và sự tiêu xương ghép có thể chưa xảy ra.
Kết quả phục hồi xương trên phim CT theo chiều trên dưới
trung bình là 11,4 ± 2,4 mm, phục hồi xương theo chiều ngoài
trong trung bình là 6,1 ± 1,0 mm. Trong số 32 bệnh nhân được
ghép xương có 29 bệnh nhân phục hồi xương ghép theo chiều trên
dưới >10mm và chiều ngoài trong >5mm, 3 bệnh nhân phục hồi
xương ghép theo chiều trên dưới <5mm và chiều ngoài trong
<4mm. Trong khi đó, tiêu chuẩn để cấy implant thành công
theoFranck Renouard (1999) [47] xương phải có chiều trên dưới
tối thiểu là 7mm và chiều ngoài trong tối thiểu là 4mm. Do vậy,
kết hợp 2 kích thước theo chiều trên dưới và chiều ngoài trong cho
thấy có 29 bệnh nhân chiếm 90,6% đủ điều kiện cấy ghép implant.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Takadashi (1999) có 90%
trường hợp đủ xương để cấy implant trong vòng 6 tháng sau ghép
xương nhưng từ sau 6 đến 24 tháng tỉ lệ là 80%, sau trên 24 tháng
là 44% và trên 5 năm chỉ còn khoảng 40% trường hợp [131].

4.5. Kết quả cấy ghép implant
4.5.1.Kết quả thành công của implant về tích hợp xương
Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên
cứucủaYoshiro Matsui (2007) có tỉ lệ implant tồn tại là 98,6%
[144], hay của Samuel (2010) [110] cao hơn kết quả của Hartel
(1999) [57], hay của Kramer (2005) [74].
Kết quả implant thành công này có thể được giải thích bởi
một số lí do sau đây: Do chúng tôi đã cải tiến kỹ thuật ghép
xương, sử dụng 2 mảnh xương vỏ mào chậu (xương vỏ có tính cơ
học cứng chắc, hạn chế tiêu xương giúp implant dễ đạt ổn định

ban đầu) so với các nghiên cứu trên chỉ sử dụng xương xốp mào
chậu [57], [68], [74] vì theo Albrektson (1980) [11] xương xốp
mào chậu lành thương nhanh, nhưng cũng xảy ra sự tiêu xương
nhiều sau quá trình lành thương; Đồng thời, chúng tôi áp dụng kỹ
thuật làm tăng độ ổn định ban đầu khi cấy implant như lỗ khoan
xương nhỏ, đường kính của implant lớn, nén xương, implant dạng
thuôn, implant được xử lý bề mặt và có nhiều vi ren ở vùng cổ
implant nên tăng diện tích tiếp xúc ở bề mặt implant và xương;
Thời gian cấy ghép implant từ 4 đến 6 tháng sau ghép xương nên
xương ghép đã trưởng thành và cũng chưa xảy ra sự tiêu xương
ghép quá nhiều so với các nghiên cứu có khoảng thời gian từ khi
ghép xương đến khi implant kéo dài [131]; Implant có chiều dài
tiêu chuẩn là 10mm đảm bảo ổn định sinh cơ học cho răng cửa
bên [130]; Bên cạnh đó, khi ghép xương bổ sung, chúng tôi sử
dụng xương tự thân lấy từ vùng cằm hoặc vùng hậu hàm kết hợp
với vật liệu tổng hợp nên sự tích hợp xương tốt hơn so với chỉ sử
dụng các vật liệu tổng hợp như đề nghị của Cune (2004) [34]. Một
phần cũng có thể do thời gian theo dõi trong nghiên cứu của
chúng tôi ngắn hơn các nghiên cứu khác nên có thể thất bại chưa

xảy ra.
4.5.2.Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implant
Theo tiêu chuẩn thẩm mỹ của Belser, kết quả nghiên cứu của
chúng tôi có 18 trường hợp chiếm 56,3% thẩm mỹ trên ngưỡng
chấp nhận lâm sàng (>12 điểm), 5 trường hợp chiếm 15,6% ở
ngưỡng chấp nhận lâm sàng (=12 điểm) và 9 trường hợp chiếm
28,1% dưới ngưỡng chấp nhận lâm sàng (<12 điểm). Do vậy, dựa
trên kết quả đánh giá của bác sĩ, thẩm mỹ của phục hình chấp
nhận lâm sàng là 71,9% và phục hình thẩm mỹ kém là 28,1%.Kết

quả này không cao vì 2 lí do sau đây: Lí do đầu tiên là đối tượng
trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân khe hở môi vòm
miệng với tình trạng lâm sàng ban đầu quá phức tạp và có nhiều
bất lợi: có khe hở huyệt răng là một tình trạng khuyết xương trầm
trọng nhất so với các dạng khuyết xương theo chiều dọc hay chiều
ngang ở bệnh nhân bình thường; những khe hở này sau khi ghép
xương thường thiếu chiều cao (nếu khe hở lớn thì mức độ thiếu
xương càng nhiều), nhất là khi ghép xương khe hở huyệt răng thì
hai muộn (sau 16 tuổi); răng bên cạnh khe hở bị tụt nướu 1 đến
2mm so với răng đối bên [43]. Vì vậy, phục hình răng trên
implant và răng cạnh vùng khe hở thường dài hơn so với phía đối
bên, đồng thời thiếu vắng gai nướu gây mất thẩm mỹ là khó tránh
khỏi.Lí do thứ hai là hiện nay không có tiêu chuẩn đánh giá thẩm
mỹ phục hình trên implant riêng cho bệnh nhân khe hở môi vòm
miệng. Tất cả các tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên
implant kể cả tiêu chuẩn của Belser đều được xây dựng trên cơ sở
phục hình implant thay thế một răng cửa ở bệnh nhân bình
thường. Áp dụng tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên
implant ở bệnh nhân bình thường, không có di tật (tình trạng đơn
giản) cho bệnh nhân có dị tật khe hở môi vòm miệng (trình trạng

quá phức tạp) là điều không phù hợp vì không có sự tương đồng
giữa 2 đối tượng. Đây có lẽ là lí do mà các tác giả chỉ đánh giá kết
quả thành công về tích hợp xương chứ không đánh giá về thẩm
mỹ của phục hình trong các nghiên cứu ghép xương và phục hình
implant cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.
Mặc dù kết quả thẩm mỹ theo tiêu chuẩn của Belser không
cao nhưng 100% bệnh nhân lại hài lòng về phục hình răng của họ,
kể cả 28,1% trường hợp được bác sĩ đánh giá là thẩm mỹ kém.Vì

bệnh nhân khe hở môi vòm miệng có tình trạng ban đầu quá phức
tạp, quá bất lợi với sự hiện diện khe hở (không có xương, không
có nướu, không có răng), hiện diện lỗ rò, răng mọc lệch lạc quanh
vùng khe hở, khớp cắn xấu, biến dạng cung răng,… Sau khi điều
trị, không còn lỗ rò, không còn khe hở, có xương, có nướu, có
răng. Kết quả này đem lại sự thay đổi quá lớn đối với bản thân
bệnh nhân, nên răng trong vùng khe hở có dài hơn so với các răng
đối bên thì không có gì là quá quan trọng đối với những bệnh
nhân này, hơn nữa phần cổ răng dài hơn này cũng không nhìn
thấy khi cười hay nói do đối tượng này có đường cười thấp [43]
nên thật sự không ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ và giao tiếp của
bệnh nhân. Do đó, tất cả các bệnh nhân đều hài lòng với phục
hình răng của họ.
KẾT LUẬN
1. Tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng
Tình trạng niêm mạc sống hàm sau phẫu thuật ghép xương khe
hở huyệt răng rất tốt, tất cả lỗ rò miệng mũi được đóng kín, niêm
mạc hồng khỏe mạnh liên tục với niêm mạc xương hàm trên.
Sau khi ghép bằng kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu,
kích thước xương hàm ở vùng khe hở được phục hồi:
• Theo chiều trên dưới trung bình là: 11,4 ± 2,4 mm

• Theo chiều ngoài trong trung bình là: 6,1 ± 1,0 mm
Có 90,6% trường hợp chiều cao cầu xương trong vùng khe hở
gần như bình thường và kích thước xương trong 90,6% trường
hợp này cho phép cấy ghép được implant.
Như vậy, kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu đã đóng
góp một phương pháp mới, có kết quả tốt trong phẫu thuật ghép