Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
 
VÕ VĂN NHÂN
NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ
CẤY GHÉP XƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
 
VÕ VĂN NHÂN
NGHIÊN CỨU CẤY GHÉP IMPLANT Ở BỆNH NHÂN ĐÃ
CẤY GHÉP XƯƠNG HÀM SAU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG TOÀN BỘ
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62.72.06.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. LÊ VĂN SƠN
2. TS. TẠ ANH TUẤN
HÀ NỘI - 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.
Tác giả
Võ Văn Nhân
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Bộ môn Răng Hàm Mặt Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng

108
Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội
Bệnh viện Vạn Hạnh Tp.HCM
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn: PGS. TS. Lê Văn
Sơn và TS. Tạ Anh Tuấn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành
luận án.
Xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
PGS. TS. Nguyễn Tài Sơn
TS. Vũ Ngọc Lâm
Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn người vợ hiền - Bác sĩ Trần Thị Nga cùng hai con - Võ Trần Yến
Nhi và Võ Trần Tường Vy, các đồng nghiệp và tập thể nhân viên của trung
tâm nha khoa Nhân Tâm luôn sát cánh động viên tôi trên con đường học tập
và nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người.
Nghiên cứu sinh
Võ Văn Nhân
MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục thuật ngữ Anh-Việt
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ và biểu đồ
Danh mục hình ảnh

Đóng góp mới của luận án
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Abutment : Trụ phục hình
Acid etching : Xoi mòn bằng axit
Alkali etching : Xoi mòn bằng kiềm
Ankylos : Cứng khớp
Anodic oxidation : Oxy hoá dương cực
Bilateral cleft lip : Khe hở môi hai bên
Bioinert type : Loại trơ về sinh học
Bioreactive type : Loại phản ứng sinh học
Biotolerant type : Loại dung nạp sinh học
Bone fusing : Dung hợp xương
Dish implant :Implant dạng đĩa
Electropolishing : Đánh bóng điện
Endodontic Stabilizer Implant : Implant để ổn định răng đã nội nha
Feeding obturator : Phục hình máng bịt giúp ăn uống
Fibrous encapsulation : Bao sợi ít mạch máu
Guide Bone Regeneration : Sinh xương có hướng dẫn
Healing abutment : Ốc lành thương
Implant body : Thân implant
Intramucosal Insert implant : Implant trong mô
Oseointegration : Tích hợp xương
Plasma spraying : Phun plasma
Plate/Blade Form implant : Implant dạng bản
Prolabium : Lồi môi
Ramus Frame Implant : Implant vùng ngành lên
Cleft Lip and Palate : Khe hở môi vòm miệng
Root Form implant : Implant dạng chân răng
Sand blasting : Thổi cát
Sub mucous cleft : Khe hở thể màng

Subperiosteal Implant : Implant dưới màng xương
The Implant-Abutment Interface : Giao diện implant và trụ phục hình
Transosteal Implant : Implant xuyên xương
Unlateral cleft lip : Khe hở môi một bên
Columella : Trụ mũi
Nasal tip : Đỉnh mũi
Nasal septal cartilage : Sụn vách mũi
Nasal ala : Cánh mũi
Orbicularis oris muscle : Cơ vòng môi
Nasal vestibular lining : Đường viền tiền đình mũi
Alveolar cleft bone graft : Ghép xương khe hở huyệt răng
Particulate autogenous bone graft : Ghép xương tự thân dạng hạt
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
KHM-VM : Khe hở môi-vòm miệng
PES : Pink Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ hồng)
WES : White Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ trắng)
FP : Fix prothesis (Phục hình cố định)
RP : Removable Prothesis (Phục hình tháo lắp)
BMP-2 : Bone Morphogenetic Protein 2 (Protein dạng xương)
ICOI : The International Congress of Oral Implantologists
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu
Chúng tôi đã phát triển kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ từ mào chậu trong
ghép xương khe hở huyệt răng.Một mảnh xương vỏ có kích thước bằng với
khe hở được đặt trên vạt nền mũi, sau đó bổ sung thêm xương xốp mào chậu
cho đến khi gần đầy khe hở, sau cùng thêm một mảnh xương khối có chứa

xương vỏ và xương xốp với kích thước lớn hơn khe hở, phủ qua toàn bộ bờ
khe hở và được cố định chắc chắn bằng vít. Kỹ thuật này đã phối hợp được ưu
điểm của xương vỏ và xương tủy: xương vỏ có tính cơ học cứng chắc nên hạn
chế tiêu xương, implant đễ đạt ổn định ban đầu,trong khi xương xốp có nhiều
tế bào tiền thân tạo xương, nhiều mạch máu nên có tính sinh mạch và lành
thương nhanh. Xương chậu có thể lấy với khối lượng lớn nên ghép được cho
khe hở lớn và khe hở 2 bên.
Áp dụng kỹ thuật này cho kết quả tốt, 90,6% có cầu xương loại I đủ điều
kiện cấy ghép implant và tỉ lệ implant tồn tại là 100% sau 18 tháng theo dõi.
2. Đưa ra qui trình điều trị implant cho bệnh nhân KHM-VM trên 16
tuổi (Phụ lục 5).
12
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất
ở vùng đầu mặt cổ. Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM
- VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng và
chủng tộc, thấp ở người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc
và người Mỹ gốc Ấn. Ở Ấn Độ, tỉ lệ dị tật khe hở môi - vòm miệng là 1: 800
trẻ em sinh ra [138]. Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ 1/709 đến
1/1000 [2], [7].
Dị tật bẩm sinh KHM - VM gây thiếu hổng và biến dạng mũi, môi, vòm
miệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc răng, rối loạn khớp cắn,
ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởng
đến phát âm, thẩm mỹ và tâm lý người bệnh. Do vậy, những người mắc phải
dị tật này luôn cảm thấy mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [65], [94].
Điều trị dị tật KHM - VM là một quá trình lâu dài, từ khi trẻ còn trong
bụng mẹ đến khi trưởng thành với sự phối hợp của nhiều chuyên gia và các
biện pháp kỹ thuật khác nhau bao gồm: tư vấn tâm lý, phẫu thuật tạo hình
đóng kín khe hở, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phục
hình răng,…[101], [106].

Phương pháp implant tích hợp xương đã được phát triển bởi giáo sư
Brånemark vào những năm 1960 và ngày nay đã trở thành phương thức điều
trị thường qui để phục hồi các răng mất cũng như tình trạng thiếu răng bẩm
sinh ở bệnh nhân có khe hở môi - vòm miệng. Răng trên implant là giải pháp
lí tưởng khắc phục những nhược điểm của phục hình răng cổ điển, đồng thời
đem lại thẩm mỹ và chức năng gần như răng thật mà không phá hủy các răng
còn nguyên vẹn để làm trụ cầu [88].
13
Trên thế giới, các tác giả như Verdi(1991) [139],Kearns (1997) [68],…đã
áp dụng thành công kỹ thuật implant cho bệnh nhân KHM-VM. Tại Việt
Nam, các nghiên cứu trên bệnh nhân KHM-VM chủ yếu đánh giá dịch tễ học
và kỹ thuật đóng KHM-VM[1], [3], [4], [5],[7],một số ít nghiên cứu ghép
xương khe hở huyệt răngnhư nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà (2009) [6];các
nghiên cứucấy ghép implant chỉ được thực hiện trên bệnh nhân bình thường
không có dị tật KHM-VM như công trình của Tạ Anh Tuấn (2007) [8].
Như vậy, cấy ghép implant trên vùng xương ghépở khe hở huyệt răng và
phục hình răng trên implant cho bệnh nhân KHM-VM là vấn đề chưa được
nghiên cứutoàn diện tại Việt Nam. Trong khi đó, bệnh nhân thường đến điều
trị rất muộn [1] nên bỏ mất cơ hội được ghép xương khe hở huyệt răngvà
chỉnh nha để đóng khoảng trống do răng bị thiếu.Mặc khác, nhu cầu điều trị là
rất lớn vì hầu hết bệnh nhân KHM-VM từ trước đến nay chưa từng được phẫu
thuật ghép xương khe hở huyệt răngvà phục hình răng. Về khía cạnh xã hội,
bệnh nhân KHM-VM là bệnh nhân đặc biệt nên điều trị bệnh lí cũng đồng
thời giải quyết vấn đề tâm lý, mang ý nghĩa nhân đạo cao vì đem lại sự tự tin,
xóa bỏ mặc cảm, tự ti trong mỗi cá nhân người bệnh cũng như thân nhân của
họ.
Với mong muốn triển khai kỹ thuật này và thực hiện nghiên cứu một
cáchkhoa học, có hệ thống nhằm đánh giá kết quả điều trị, rút ra khuyến cáo
về qui trình áp dụng implant cho bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam, chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép

xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”với
các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng.
2. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant.
14
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
1.1.1. Phân loại khe hở môi vòm miệng
Theo Syed Nasir Shah (2012) [126], về mặt phân loại KHM-VM, một
trong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922,
ông chia KHM-VM thành 3 nhóm:
Nhóm 1: Khe hở trước cung răng:khe hởmột bên, hai bên và khe hở ở giữa.
Nhóm 2: Khe hở sau cung răng: chỉ liên quan đến vòm miệng mềm, vòm
miệng cứng và khe hở thể màng.
Nhóm 3: Khe hở cung răng:khe hở một bên, hai bên và ở giữa
Sau đó, vào năm 1931, Veau chia KHM-VM gồm 4 loại:
Loại A: Khe hở vòm miệng mềm
Loại B: Khe hở vòm miệng cứng và mềm nhưng chưa vượt quá lỗ cửa,
chỉ liên quan đến vòm miệng thứ phát.
Loại C: Khe hở toàn bộ một bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục
kéo dài sang một bên qua cung răng ở vị trí răng cửa bên.
Loại D: Khe hở toàn bộ 2 bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục kéo
dài sang 2 bên qua cung răng, tạo nên mấu tiền hàm treo vào
vách ngăn mũi.
Năm 1958, Kernahan và Stark đề xuất một phân loại mới và được nhiều
tác giả chấp nhận vì phù hợp về khía cạnh phôi thai học, lấy lỗ cửa làm ranh
giới giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát.Bao gồm các loại sau: Khe hở tiên
phát: là khe hở môi và khe hở huyệt răng (trước lỗ cửa).Khe hở thứ phát:là
khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa, gồm khe hở vòm miệng mềm
và vòm miệng cứng.Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát:

Loại 1: khe hở môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ;Loại
15
2: khe hở môi và khe hở vòm miệng toàn bộ và cuối cùng là khe hở môi và
khe hở vòm miệng hai bên.
Sau đó năm 1971, Kernahan biến đổi phân loại năm 1958, vẫn lấy lỗ cửa
làm điểm mốc và đưa ra sơ đồ hình chữ Y rất tiện lợi trong điều tra dịch tễ
khe hở môi vòm miệng.Tuy nhiên, nó có một số khuyết điểm vì không thể mô
tảmức độ khe hở môi, mức độ nhô tiền hàm, độ xẹp cung hàm, mức độ đóng
không hoàn toàn của vòm hầu.
Tiếp theo đó, năm 1973, Elsahy [40] biến đổi sơ đồ chữ Y của Kernahan
và mô tả mức độ khe hở môi, độ xẹp cung hàm, sự di chuyển các phân đoạn
vòm miệng, trạng thái khép kín của vòm hầu và mức độ nhô của vùng tiền hàm.
Năm 1977, Millard tiếp tục sửa đổi phân loại Elsahy và sơ đồ chữ Y
bằng cách thêm hình tam giác ngược 1 và 6 đại diện cho cánh mũi trái và phải
nằm trên các tam giác 2 và 7 đại diện cho sàn mũi (Phụ lục 4).
Đến năm 1991, Friedman là người đầu tiên mô tả mức độ nghiêm trọng
của biến dạng về mặt giải phẫu và chức năng bằng cách biến đổi sơ đồ chữ Y
của Millard. Ông cho điểm số từ 0 đến 5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng của
khe hở [49].
Năm 1993, Schwartz giới thiệu cách phân loại KHM-VM dựa trên sơ
đồ chữ Y của Kernahan bằng hệ thống RPL (Right-Patale-Left). Ông sử dụng
ba con số từ 1 đến 3, con số đầu tiên (R) đại diện cho phân đoạn 1,2,3, con số
thứ 2 (P) đại diện cho phân đoạn 7,8,9 và con số thứ 3 (L) đại diện cho phân
đoạn 4,5,6 trong sơ đồ chữ Y của Kernahan [113].
Theo Posadas (2001) [103], phân loại của Schwartz không mô tả được
mức độ phức tạp của khe hở. Posadas cũng chỉ ra hạn chế trong phân loại của
Friedman vì không mô tả cụ thể lồi môi, không xem xét đến vòm miệng
nguyên phát khi mô tả khe hở toàn bộ, cũng như không mô tả độ rộng của khe
hở trong trường hợp có vòm miệng thứ phát. Do vậy, Posadas đề xuất một
16

phân loại khắc phục nhược điểm của các phân loại khác. Ông mô tả toàn diện
khe hở vòm miệng nguyên phát, vòm miệng thứ phát, các yếu tố thẩm mỹ và
chức năng liên quan đến mũi, môi, vòm miệngvà khoảng hở được đo và tính
bằng đơn vị milimet [103].
1.1.2. Đặc điểmbiến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM
Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm
cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương huyệt răng
và vòm miệng cứng).
1.1.2.1. Biến dạng phần mềm
1.1.2.1.1.Biến dạng mũi- môi
- Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên:
Bệnh nhân KHM-VM 1 bên có sự di lệch về phía xa, xuống dưới và về
phía sau của khung xương khiến các bộ phận của mũi và môi ở vào những vị
trí bất thường qua hình ảnh 3 chiều. Hậu quả chân và cánh mũi bên có khe hở
bị di lệch về phía xa và xuống dưới, cơ mũi ở sai vị trí. Ngoài ra, áp lực quá
mức trên đỉnh mũi và trụ mũi làm rối loạn sự phát triển của sụn vách mũi, kết
quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe ở bên có khe hở[94].
- Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 2bên:
Biến dạng mũi môi ở bệnh nhân KHM-VM 2 bên có đặc điểm chính là trụ
mũi ngắn, đỉnh mũi xẹp, sụn cánh mũi hai bên bị di lệch và nền cánh mũi bị
lật ra ngoài do sự phát triển quá mức của tiền hàm. Phân đoạn xương phía sau
khe hở di lệch xuống dưới và ra sau nên tất cả các bộ phận của môi và mũi rơi
vào những vị trí bất thường, các cơ mũi ở sai vị trí, sụn cánh mũi hai bên
được tách ra về phía xa và hướng xuống dưới. Ngoài ra, áp lực quá mức trên
đỉnh mũi và trụ mũi gây rối loạn sự phát triển của sụnvách ngăn. Kết quả là
tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe[94].
1.1.2.1.2.Biến dạng vòm miệng mềm
Friedman (1991) [49] chia biến dạng vòm miệng mềm ở bệnh nhân
KHM-VM thành 5 mức độ:
Hình 1.1: Tình trạng cắn ngược trên phim sọ nghiêng

17
Độ 0: Không tồn tại khe hở
Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà; 1c:
2 nhánh lưỡi gà
Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm
Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng mềm
1.1.2.2. Biến dạng giải phẫu mô cứng
1.1.2.2.1. Biến dạng xương hàm trên và xương huyệt răng
Ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên, xương hàm trên thường nghiêng và ngắn
theo chiều dọc (hướng lên trên và về phía khe hở),đường giữa của răng hàm
trên cũng thường lệch về phiá khe hở so với đường giữa của mặt. Do hàm trên
kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến dạng tầng
mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp
cắn (khớp cắn Angle loại III, khớp cắn hở
răng cửa). Tùy theo mức độ rối loạn phát
triển, các phân đoạn hàm trên có thể dài
ngắn khác nhau, do đó rất khó để đạt được
khớp cắn lý tưởng cũng như khuôn mặt
hài hòa cho những bệnh nhân này. Do có
sự hiện diện của khe hở nên xương hàm
trên bị tách rời thành hai phân đoạn, sự tái
định vị các phân đoạn này để có cung hàm
hài hòa là rất khó khăn, ngay cả khi có sự thành công trong phẫu thuật ghép
xương thì hai ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp [105], [115].
Đối với bệnh nhân KHM-VM 2 bên, vùng tiền hàm có thể phát triển quá
mức (dài) gây ra nụ cười hở lợi hoặc kém phát triển (ngắn) dẫn đến nụ cười
không thấy răng. Một biểu hiện thường thấy ở các bệnh nhân này là sự kém
phát triển theo chiều ngang và chiều trước sau dẫn đến xẹp tầng mặt giữa,

Hình 1.2: Biến dạng khe hở huyệt răng
Hình 1.2b: Độ 2- Khe hở một phần
Hình 1.2c: Độ 3-
Khe hở toàn bộ 1 bên
Hình 1.2d: Độ 3- Khe hở toàn bộ
2 bên
Hình1.2a: Độ 1-
Khe hở nhỏ
18
khớp cắn Angle loại III, cắn ngược ở vùng răng sau (Hình 1.1). Đường giữa
của răng có thể bị lệch so với đường giữa của mặt và các phân đoạn phía bên
của xương hàm trên cũng có thể bị nghiêng và kém phát triển. Đối với những
bệnh nhân chưa ghép xương khe hở huyệt rănghay đã ghép xương ở giai đoạn
hàm răng hỗn hợp nhưng bị thất bại, 2 phân đoạn phía bên và phân đoạn tiền
hàm vẫn còn tách biệt nhau, các phân đoạn sẽ phát triển khác nhau tùy vào
mức độ rối loạn phát triển của hàm trên theo chiều dọc và chiều ngang [104],
[115].
Biến dạng xương huyệt răng ở bệnh nhân KHM-VM, theo Friedman
(1991) [49] gồm có 3 mức độ: (Hình 1.2)
- Độ 0: Không có khe hở
- Độ 1: Khe hở nhỏ (Hình 1.2a)
1a: Khe hở dưới niêm mạc
1b: Khe hở khuyết hình chữ V
- Độ 2: Khe hở 1 phần chưa đi qua lỗ cửa (Hình 1.2b)
- Độ 3: Khe hở toàn bộ 1 bên hay 2 bên đi qua lỗ cửa đến hết nền mũi
(Hình 1.2c và 1.2d)
1.1.2.2.2. Biến dạng vòm miệng cứng
19
Năm 1991, Friedman [49] mô tả biến dạng vòm miệng cứng ở bệnh nhân
KHM-VM cũng gồm có 3 mức độ:

- Độ 0: Không có khe hở
- Độ 1: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng cứng
- Độ 2: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng cứng
- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng cứng
1.1.2.2.3. Biến dạng răng:
Nghiên cứu của Posnick (2000) cho thấy khoảng 93% bệnh nhân KHM-
VM không có răng cửa bên bẩm sinh hoặc có nhưng kém phát triển, đôi khi
tồn tại răng dư bên cạnh khe hở [104]. Ở bệnh nhân khe hở môi 2 bên, răng
cửa bên thường không có giá trị về mặt chức năng vì chân răng thường ngắn
không đủ nâng đỡ thân răng trong hoạt động chức năng [104], [105].
Dempf (2002) cho rằng ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng,hàm răng vĩnh
viễn có tương quan khớp cắn đối đầu, cắn ngược hay khớp cắn hở ở vùng răng
cửa là do rối loạn phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang[36].
Ngoài ra, Jordan và cộng sự (1996) [65] cho rằng bệnh nhân KHM-VM
có bất thường răng và xương huyệt răng chiếm tỉ lệ 54% trong khi ở bệnh
nhân không có khe hở thì tỉ lệ này là 15%. Những bất thường này liên quan
đến việc phá hủy sự hình thành phiến xương huyệt răng do không có sự kết
hợp và hợp nhất của nụ mũi giữa, nụ mũi bên và mấu hàm trên trong giai
đoạn phát triển của phôi thai. Thêm vào đó, tính không liên tục và sự vắng
mặt của xương huyệt răng hàm trên tại vị trí khe hở, đưa đến hậu quả thiếu
răng bẩm sinh, quá nhiều răng, răng dị dạng, răng lệch lạc vị trí [81]. Răng
cửa bên bị mất chiếm khoảng 10% đến 20% ở hàm răng sữa, 30% đến 50% ở
hàm răng vĩnh viễn, do vị trí của nó nằm gần khe hở. Nếu có răng cửa bên
hiện diện thì nó cũng thường bị dị dạng [65]. Mất răng dẫn đến sự teo sống
hàm và sự kém phát triển của vùng tiền hàm dẫn đến sự bám dính của cơ
không bình thường. Cuối cùng, hàm trên kém phát triển, xẹp cung răng và dẫn
đến khớp cắn ngược hay cắn cắn hở.
20
Do vậy, bệnh nhân KHM-VM có những biến dạng nghiêm trọng ở mô
mềm cũng như ở xương ảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt bao gồm môi, mũi, vòm

miệng và răng, … Ngoài ra, những biến dạng này còn gây khó khăn rất lớn
cho quá trình điều trị và phục hồi, nhất là trong trường hợp có khe hở rộng
làm gián đoạn cung răng, lỗ rò giữa miệng và mũi. Trong trường hợp này, để
có đủ vạt mô mềm khâu kín vết thương trong quá trình ghép xương khe hở
huyệt răng cũng như trong quá trình đóng kín lỗ rò là một thách thức vô cùng
to lớn.
1.1.3. Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng
Tiến trình điều trị chung: Ở những nước phát triển như châu Âu và Mỹ,
việc kiểm soát khe hở môi - vòm miệng là một tiến trình có thể bắt đầu trước
khi sinh và tiếp tục cho đến tuổi trưởng thành. Một nhóm gồm nhiều chuyên
gia (1 nhà di truyền học, 1 nhà phẫu thuật tạo hình, 1 nhà phẫu thuật hàm mặt,
1 nhà thính học, 1 nhà tâm lý học, 1 nhà dinh dưỡng học và những người làm
công tác xã hội) hỗ trợ trong tiến trình điều trị này. Trong lúc mang thai,
người mẹ của đứa bé được nhà di truyền học giải thích những hội chứng
thuộc sọ - mặt và được tư vấn về những vấn đề mà đứa con của họ có thể gặp
phải trong tương lai. Sau khi sinh 3 tháng, phẫu thuật thì đầu sửa chữa môi
nhằm phục hồi chức năng và cải thiện thẩm mỹ. Trong trường hợp khe hở 2
bên, trước phẫu thuật tạo hình môi, trẻ được chỉnh nha tiền phẫu thuật để đưa
vùng tiền hàm ra sau nhằm tránh tình trạng căng vết mổ khi khâu đóng [106].
Đóng khe hở vòm miệng mềm được thực hiện khoảng 12 tháng sau sinh
nhằm phục hồi các cơ, cho phép phát triển khả năng nói bình thường [106].
Ghép xương khe hở huyệt răngthì hai được thực hiện bằng cách sử dụng
xương tự thân để lấp đầy khe hở. Quá trình được phân thành 3 loại: ghép
xương thì haisớm nếu được thực hiện từ 2 đến 5 tuổi, thì haitrung gian nếu
21
được thực hiện từ 6 đến 12 tuổi ở hàm răng hỗn hợp hoặc thì haimuộn nếu
được thực hiện sau 12 tuổi ở hàm răng vĩnh viễn [101].
Ghép xương khe hở huyệt răngthì hailà một phần thiết yếu của tiến trình
điều trị khe hở vòm miệng với nhiều lợi ích: cung cấp xương cho sự mọc
răng, nâng đỡ nha chu cho răng kế bên khe hở, hỗ trợ và nâng đỡ đường viền

cung răng và ngăn ngừa xẹp cung hàm trên. Mảnh ghép còn kết nối với vùng
tiền hàm loại bỏ sự di động của vùng tiền hàm trong những trường hợp khe hở
2 bên [82].
Chỉnh nha làm thẳng răng trước khi ghép xương là cần thiết vì các răng
quanh khe hở thường bị xoay hay lệch ngoài/trong/gần/xa trầm trọng. Sự sắp
xếp thẳng hàng để di chuyển những răng này khỏi khe hở đồng thời nong
rộng hàm tạo khoảng trống thích hợp cho cấy ghép răng hay cải thiện đường
vào lúc phẫu thuật. Tuy nhiên, các nhà lâm sàng lại cho rằng sự nong rộng
tiền phẫu thuật quá mức làm khe hở rộng hơn, hậu quả là phẫu thuật có tiên
lượng thấp (Long 1995) [82].
Sau ghép xương khe hở huyệt răngở hàm răng hỗn hợp, bệnh nhân sẽ được
điều trị chỉnh nha toàn diện trong vài năm. Mục đích của điều trị chỉnh nha
sau ghép xương là để tối ưu hóa kết quả thẩm mỹ và thiết lập khớp cắn chức
năng. Nếu răng cửa bên đã mọc, nên chỉnh nha di chuyển răng này vào khe
hở. Nếu không có răng cửa bên nên di chuyển răng nanh vào khoảng trống để
thay thế răng cửa bên hoặc duy trì khoảng trống để phục hồi bằng implant
hoặc làm phục hình cầu răng. Quyết định đóng hoặc duy trì khoảng trống ở
răng cửa bên phụ thuộc vào độ tuổi lúc ghép xương của bệnh nhân. Đóng
khoảng trống ở vùng răng cửa bên sẽ hạn chế tiêu xương so với duy trì
khoảng trống. Do vậy,đóng khoảng trống nên được thực hiện tốt nhất là ở bệnh
nhân chưa mọc răng nanh [36],[112]. Trong trường hợp răng nanh đã mọc, nên
ghép xương vào vùng khe hở và cấy ghép implant. Tiêu xương ghép thường xảy
22
ra nên cần ghép thêm xương nếu implant được cấy trên vài tháng sau ghép
xương. Trong nghiên cứu hồi cứu của Kearns (1997), trong số 14 bệnh nhân sau
ghép xương được cấy ghép implant có 9 bệnh nhân cần ghép xương bổ sung do
thiếu thể tích xương. Đôi khi, bệnh nhân cần phẫu thuật chỉnh hàm để sửa chữa
tương quan xương hạng 3 do hàm trên kém phát triển [68].
Tuy nhiên, tại Việt Nam, trẻ được phẫu thuật tạo hình môi lúc 6 tháng tuổi
và nặng 6 kg, tạo hình vòm miệng khoảng trên 18 tháng tuổi và nặng 10 kg

[1]. Nhưng hiện nay chưa có qui trình thống nhất về điều trị ghép xương khe
hở huyệt răng, chỉnh nha, phục hình răng và chăm sóc của các chuyên khoa
khác cho tất cả những đối tượng này.
1.2. GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG
1.2.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng
Ghép xương khe hở huyệt rănggiúp đạt được độ ổn định của cung răng, dự
phòng xẹp phân đoạn xương huyệt răng và ổn định kết quả chỉnh nha.
Ghép xương khe hở huyệt rănggiúp bảo vệ sức khỏe hàm răng, cung cấp
không gian cho răng 3 và răng 2 mọc bên trong cung răng, nâng đỡ xương của
răng bên cạnh khe hở, không làm các răng bên cạnh bị xô lệch.
Ghép xương không chỉ phục hồi xương huyệt răng mà còn ổn định xương
hàm trên ở bờ của xoang mũi. Điều này giúp nâng đỡ nền cánh mũi và cung
cấp sự nâng đỡ mũi, giúp đạt thẩm mỹ,tạo sự ổn định phần nền cho tiến trình
phẫu thuật thẩm mỹ mũi sau này, tạo thuận lợi để phục hồi hệ thống cơ mũi
bên và thiết lập đường thở mũi.
Lỗrò miệng mũi thường hiện diện, thậm chí ngay sau phẫu thuật tạo hình
KHM-VM. Việc ghép xươngkhe hở huyệt răngsẽ cung cấp cơ hội cho bác sĩ
phẫu thuật đóng lỗrò miệng – mũi,giúp cải thiện vệ sinh răng miệng và giọng
nói. Nhiều bệnh nhân tồn tại lỗ rò miệng mũi có bệnh ở đường hô hấp trên và
xoang hàm có thể liên quan đến sự chảy ngược dịch vào bên trong xoang
Hình 1.3: Đường rạch vạt trượt bên []
Hình 1.4: Khâu đóng vạt trượt bên []
23
hàm. Ngoài ra, đóng lỗrò và ghép khe hở còn cải thiện âm mũi và sự xuất tiết
dịch mũi[138].
1.2.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép
Yếu tố quyết định sự thành công của tiến trình ghép xương khe hở
huyệt rănglà khâu vạt che phủ toàn bộ vậtliệu ghép và đóng kín lỗ rò miệng
mũi mà không bị căng vạt. Do vậy, kỹ thuật thiết kế vạt trong tiến trình phẫu
thuật là cực kỳ quan trọng. Có nhiều kỹ thuật thiết kế vạt, tùy theo tình huống

lâm sàng có thể chọn một hay phối hợp cùng lúc nhiều kỹ thuật để khâu đóng
vạt giảm căng tối ưu.
1.2.2.1. Kỹ thuật vạt trượt bên
Đường thiết kế vạt bắt đầu từ bờ của khe hở kéo dài vượt qua 2 hay 3
răng gần khe hở. Sau đó, thực hiện hai đường rạch giảm căng theo chiều đứng
chéo ra sau để có chân nuôi dưỡng rộng [101]. Ở đầu đường rạch dọc này, tiếp
tục rạch một đường về phía trước để dễ dàng trượt vạt sang bên và xuống dưới
(Hình 1.3). Tiếp đến, bóc tách vạt niêm cốt mạc và rạch một đường giải phóng
màng xương. Với kiểu thiết kế này cho phép vạt trượt sang bên hướng đến khe
hở, che phủ phần xương ghép và khâu với niêm mạc bên đối diện (Hình 1.4).
Vạt trượt bên có ưu điểm giúp khâu đóng vạt không căng, giảm tỉ lệ hở
vết mổ, cung cấp máu tốtvà có nhiều nướu sừng hóa trên xương. Tuy nhiên,
kỹ thuật này cũng có hạn chế là làm ngắn tiền đình [18].
1.2.2.2. Kỹ thuật vạt trượt chéo
Hình 1.5: Đường rạch vạt trượt chéo []
Hình 1.6: Khâu đóng vạt trượt chéo []
Hình 1.7: Đường rạchvạt xoay [] Hình 1.8: Khâu đóng vạt xoay []
24
Kỹ thuật này là một biến đổi của vạt Moczair, giúp tạo đủ vạt nướu, đóng
vạt không căng trong trường hợp có khe hở rộng vàlàm ngắn chiều cao tiền
đình nhưng không đáng kể [18].
Đường rạch thiết kế vạt bắt đầu từ bờ của khe hở phía tiền đình kéo dài
trong khe nướu khoảng 1 răng và chéo lên trên, sau đó quay trở lại tạo một
góc 60 độ kéo dài đến niêm mạc tự do. Để vạt trượt ra trước nhiều hơn nữa,
rạch tiếp một đường ngược ra sau tạo 1 góc 60
o
thành vạt chữ Z (Hình 1.5 và
1.6). Thiết kế vạt này có ưu điểm chân nuôi dưỡng rộng nên cung cấp máu
dồi dào, cho phép dễ dàng trượt vạt sang bên và ra trước [18].
1.2.2.3. Kỹ thuật vạt xoay

Thiết kế vạt nằm trong phần niêm mạc di động,hình thể vạt giống như
ngón tay có chiều dài không vượt quá 2,5 đến 3 lần chiều rộng của chân nuôi
dưỡng (Hình 1.7). Bắt đầu bóc tách vạt toàn bộ (vạt niêm cốt mạc) ở đỉnh vạt
trong khi ở chân vạt có thể tách vạt bán phần(trên màng xương) để vạt có thể
di chuyển tốt. Sau khi bóc tách, vạt được quay xuống dưới để khâu đóng khe
hở (Hình 1.8). Vạt xoay có ưu điểm cho nguồn cung cấp máu tốt và đủ mô
mềm đóng khe hở nhưng có nhược điểm là làm ngắn tiền đình và không có
mô sừng hóa che phủ [18].
Hình 1.9: Khâu đóng vạt nền mũi []
Hình 1.11:
Khâu đóng vạt vòm miệng []
Hình 1.10:
Đường rạch vạt vòm miệng []
25
1.2.2.4. Đóng lớp nền mũi
Đường rạch trong bờ khe hở rất quan
trọng đảm bảo phân chia vạt để có thể khâu
đóng được 2 lớp: lớp nền mũi và lớp niêm
mạc phía tiền đình. Khâu đóng vạt nền mũi:
các mũi khâu bắt đầu từ phía trong miệng ra
phía ngoài ở một bên bờ vạt. Sau đó, đâm
kim đi từ phía ngoài vào phía trong ở bờ vạt đối bên, cuối cùng gút chỉ [101]
(Hình 1.9).
Kỹ thuật khâu này cho phép nút gút nằm ở phía mũi, giúp 2 mép vạt
khít sát nhau nên hạn chế nhiễm trùng và dễ lành thương[101].
1.2.2.5. Vạt vòm miệng
- Có 2 cách thiết kế giúp khâu đóng giảm căngvạt vòm miệng(Hình 1.10
và 1.11):