ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và AN TOÀN của RIVAROXABAN SO với KHÁNG ĐÔNG CHUẨN TRONG điều TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu cấp TÍNH tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ



ĐỖ THỊ LÀNH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA
RIVAROXABAN SO VỚI KHÁNG ĐÔNG CHUẨN
TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
SÂU CẤP TÍNH TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số
: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CI

: Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

DVT

: Deep venous thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch sâu)

GOT

: glutamic oxaloacetic transaminase

GPT

: glutamic pyruvic transaminase

HKTMS

: Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD

: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MsCT

: Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy)

NSAIDs

: Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs
(Thuốc kháng viêm không steroid)

OR

: Odds Ratio (Tỷ suất chênh)

PE

: Pulmonary embolism(Huyết khối tĩnh mạch sâu)

PT – INR

: Prothrombin Time International Normalized Ratio
(Tỷ số thời gian Prothrombin chuẩn quốc tế)

TĐMP

: Tắc động mạch phổi

TĐMP/HKTM

: Tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu

TLPTT

: Trọng lượng phân tử thấp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh HKTMS cấp tính....................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh HKTMS............................................4
1.1.4 Vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu........................................................8
1.1.5 Chẩn đoán HKTMSCD cấp tính......................................................8
1.1.6. Điều trị HKTMS............................................................................15
1.1.7. Biến chứng của HKTMS...............................................................23
1.2. Tổng quan về thuốc kháng đông trong điều trị HKTMSCD................27
1.2.1 Thuốc kháng theo phác đồ chuẩn...................................................27
1.2.2. Thuốc kháng đông đường uống không kháng vitamint K
(NOACs)- Rivaroxaban................................................................31
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới về Rivaroxaban trong điều trị HKTMSCD
.............................................................................................................35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................37
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................37
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................38
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................38
2.3.3 Công cụ nghiên cứu........................................................................38
2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................39
2.5. Quy trình nghiên cứu, sai số và khống chế sai số................................40
2.5.1. Quy trình nghiên cứu.....................................................................40
2.5.2. Sai số và khống chế sai số.............................................................41

2.6. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................41
2.7. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................41
2.8. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu.................................................41
2.9 Sơ đồ nghiên cứu:..................................................................................45
Chương 3: DỰ KHIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.....................................46
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................46
3.2. Hiệu quả của Rivaroxaban so với kháng đông chuẩn..........................47
3.3. Đánh giá an toàn của Rivaroxaban so với kháng đông chuẩn..............48
3.3.1. Chảy máu liên quan đến lâm sàng.................................................48
3.3.2. Chảy máu không liên quan đến lâm sàng......................................48
3.4. Một số tiêu chí phụ khác so sánh Rivaroxaban và kháng đông chuẩn
trong điều trị HKTMS cấp tính...........................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ chính của Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch........6
Bảng 1.2. Thang điểm PADUA dự báo nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.....7
Bảng 1.3. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới............................................................9
Bảng 1.4: Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch....11
Bảng 1.5: Các chẩn đoán phân biệt thường gặp của HKTMSCD.................14
Bảng 1.6. Thang điểm Wells ........................................................................24
Bảng 1.7. Thang điểm Genneva cải tiến.......................................................25
Bảng 2.1: Các chỉ số và biến số dùng trong nghiên cứu...............................39
Bảng 3.1: Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.......................................46
Bảng 3.2: Phân loại các yếu tố nguy cơ........................................................47

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tam giác Virchow.............................................................................3
Hình 1.2: Lưu đồ chẩn đoán xác định HKTMSCD.........................................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT- deep venous thrombosis) là bệnh lý liên
quan đến việc hình thành cục máu đông trong lòng các tĩnh mạch sâu gây tắc
nghẽn một phần hoặc hoàn toàn dòng máu từ các tĩnh mạch về tim và nguy cơ
gây thuyên tắc động mạch phổi- một biến chứng rất nguy hiểm do cục máu
đông di chuyển về tim và được đưa lên động mạch phổi [1].
HKTMS là một bệnh lý được mệnh danh là kẻ sát nhân thầm lặng bởi
đến 80% thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là không có triệu chứng lâm sàng,
việc bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chỉ là bề nổi của tảng băng chìm.
Tỷ lệ mắc hàng năm của huyết khối tĩnh mạch vào khoảng 70 trường hợp trên
100000 người [2] [3].HKTMS là một trong những vấn đề y khoa thường gặp
ngày nay với tỷ lệ tử vong, tỉ lệ mắc bệnh cao và chi phí y tế lớn. Ước lượng
có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc phổi và HKTMS mỗi năm ở Mỹ gây ra
60.000 đến 300.000 ca tử vong mỗi năm[4]. Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu
chính xác, nhưng nghiên cứu INCIMEDI đã chứng minh tỷ lệ HKTMS không
hiếm gặp ở nước ta. Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội
khoa nhập viện có HKTMS không triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex[5].
Chẩn đoán và điều trị DVT ngày nay với nhiều tiến bộ, trong các phương
pháp điều trị thì có đến 90% là điều trị nội khoa bằng các thuốc chống đông.
Hiện nay kháng đông theo phác đồ kinh điển vẫn là lựa chọn của không ít các
bác sỹ lâm sàng và của bệnh nhân, mặc dù vấn đề theo dõi xét nghiệm, ảnh

hưởng của thức ăn, tuân thủ thuốc khiến cho việc điều trị cũng gặp những khó
khăn nhất định, điều này gây ra một thách thức đối với việc theo dõi và điều
trị cho những bệnh nhân sau khi ra viện. Trong những năm gần đây thuốc
kháng đông đường uống thế hệ mới đang được đưa vào điều trị DVT tại Việt
Nam, thuốc đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị, dự phòng cũng
như không làm tăng các biến chứng chảy máu nặng đặc biệt là xuất huyết nội


2
sọ trong rất nhiều các nghiên cứu trên thế giới. Rivaroxaban là một trong
những thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới được đưa vào chỉ định điều
trị bệnh DVT và PE. Rivaroxaban là một thuốc chống đông đường uống ức
chế yếu tố Xa đầu tiên, do hãng dược phẩm Bayer, Đức phát minh [7]. Cơ chế
tác dụng của thuốc là ức chế chọn lọc cao và trực tiếp yếu tố Xa.Các đặc điểm
dược động học được ưa thích của thuốc là: khởi phát tác dụng nhanh (đạt
nồng độ đỉnh trong huyết tương 2,5 – 4 giờ sau khi uống), sinh khả dụng
đường uống cao (> 80%), có thể tiên đoán được liều lượng – đáp ứng, không
bị tương tác với nhiều thức ăn hoặc các thuốc khác và không cần theo dõi
chức năng đông máu khi dùng thuốc [6],[8] Vị trí của rivaroxaban trong điều
trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp so với kháng đông chuẩn được xác
định bởi nghiên cứu EINSTEIN gồm thử nghiệm lâm sàng: EINSTEIN-DVT
thực hiện trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp, EINSTEIN-PE thực
hiện trên bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp, đã cho thấy được hiệu
quả cũng như an toàn của Rivaroxaban so với kháng đông chuẩn. Việc sử
dụng kháng đông trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính tại Việt
Nam nói chung và viện Tim mạch nói riêng còn phụ thuộc vào kinh nghiệm
của thầy thuốc, chỉ định trên từng người bệnh và điệu kiện kinh tế của bệnh
nhân. Ở Việt Nam các nghiên cứu theo dõi và so sánh hiệu quả, an toàn của
Rivaroxaban với kháng đông chuẩn trong điều trị DVT chưa được tiến hành ,
vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả và an toàn

của Rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị huyết khối tĩnh
mạch sâu cấp tính tại Viện Tim Mạch Việt Nam”, nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của Rivaroxaban so với kháng đông chuẩn
trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính tại viện Tim mạch
Việt Nam.
2. Đánh giá an toàn của Rivarosaban so với kháng đông chuẩn trong
điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính tại Viện tim mạch Việt Nam.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về bệnh HKTMS cấp tính
1.1.1. Định nghĩa:
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) – deep venous thrombosis – là một
biểu hiện của huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, thường gặp ở bệnh
nhân nằm viện vì các bệnh nội, ngoại khoa hoặc sau các phẫu thuật, chấn
thương. Bệnh lý này liên quan đến việc hình thành cục máu đông trong
các tĩnh mạch sâu, thường là ở chi dưới hoặc chi trên, gây tắc nghẽn hoàn
toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh: [9]

Hình 1.1: Tam giác Virchow


4
Ba yếu tố chính góp phần gây huyết khối tĩnh mạch đã được Rudolf
Virchow mô tả hơn một thế kỷ qua là: Ứ trệ tĩnh mạch, tăng đông và tổn

thương nội mạc tĩnh mạch .
+ Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn
dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối.
Các vi huyết khối có thể lớn dần và gây tắc tĩnh mạch.
+ Tình trạng tăng đông có thể là do mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu
tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và giảm antithrombin cũng
như các chất tiêu sợi huyết trong huyết tương.
+ Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn
thương từ bên ngoài.
Nguồn gốc của huyết khối tĩnh mạch thường là đa yếu tố, với các thành
phần là bộ ba tam giác Virchow và cuối cùng là sự tương tác giữa huyết khối
và nội mạc. Sự tương tác này kích thích sản xuất cytokine tại chỗ và tạo điều
kiện cho bạch cầu bám dính vào lớp nội mạc. Cả hai quá trình này đều thúc
đẩy huyết khối tĩnh mạch. Tùy thuộc vào sự cân bằng tương đối giữa quá
trình đông máu và làm tan huyết khối, huyết khối có thể được hình thành.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh HKTMS[10][11]
1.1.3.1. Yếu tố nguy cơ mắc phải (yếu tố nguy cơ thúc đẩy)
*Ngoại khoa
- Phẫu thuật: Nguy cơ huyết khối tăng ở người bệnh có phẫu thuật chỉnh
hình (nhất là phẫu thuật chỉnh hình chi dưới có nguy cơ đặc biệt cao), mạch
máu lớn, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, phẫu thuật thần kinh và phẫu
thuật bệnh ung thư. Người bệnh phẫu thuật có nguy cơ cao là những người
tuổi trên 40, tiền căn bị huyết khối tĩnh mạch, có bệnh ác tính, thời gian phẫu


5
thuật và gây mê kéo dài trên 30 phút, bất động lâu. Nếu không phòng ngừa,
nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi tăng cao.
- Chấn thương: Nguy cơ huyết khối tăng trong tất cả các trường hợp
chấn thương nặng, nhất là tổn thương cột sống, gãy khung chậu hoặc gãy chi

dưới… Cơ chế vẫn chưa rõ, có thể là do giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ở chi
dưới, giảm khả năng tiêu sợi huyết của cơ thể, bất động kéo dài, do tiếp xúc
với các yếu tố được tiết ra từ mô tổn thương và giảm chất kháng đông nội
sinh như antithrombin. Tần suất mới mắc của HKTMS trong vòng 3 tháng bị
liệt do tổn thương tủy sống là 38% và tần suất thuyên tắc phổi là 5%, với
nguy cơ cao nhất trong vòng 2 tuần đầu tiên.
* Nội khoa
- Bệnh lý nội khoa trầm trọng nặng bắt buộc phải bất động kéo dài: Nhồi
máu cơ tim, suy tim nặng, COPD nặng, sốc nhiễm khuẩn
- Bệnh lý ung thư: Người bệnh ung thư thường kèm tình trạng tăng đông
do tăng tạo các chất có hoạt tính tiền đông. Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
xảy ra trong khoảng 5% người bệnh ung thư. Nguy cơ cao nhất trong những
ngày đầu nhập viện và vào lúc khởi phát hóa trị liệu, cũng như ở giai đoạn
bệnh tiến triển nặng. Ngoài ra còn do người bệnh ung thư thường đặt catheter
ngầm tĩnh mạch trung tâm để tiêm truyền và điều trị hóa chất.
- Tiền sử HKTMSCD và/ hoặc tắc mạch phổi
- Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thường về giải phẫu
- Tuổi cao
- Béo phì
- Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
- Di chuyển đường dài: Kéo dài > 5 giờ
* Sản khoa


6
- Phẫu thuật sản khoa
- Điều trị hormon thay thế, thuốc tránh thai chưa Oetrogen
- Có thai: Do thay đổi hormone, do thai to chèn ép vào tĩnh mạch hoặc
bất động kéo dài sau sinh
1.1.3.2. Yếu tố nguy cơ di truyền: Là các bất thường sinh học bẩm sinh gây

tình trạng tăng đông trong máu
- Nguyên nhân thường nhất của tình trạng tăng đông di truyền là đột biến
yếu tố V Leiden và đột biến gen prothrombin, chiếm 50-60% trường hợp. Khiếm
khuyết protein S, protein C và antithrombin là những nguyên nhân còn lại.
- Rối loạn fibrinogen trong máu
- Hội chứng kháng phospholipid
- Tăng hemocystein máu
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ chính của Thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch[10]


7

Tất cả BN nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ thuyên tắc
HKTM dựa vào tình trạng bệnh lý của họ, và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc
HKTM phối hợp.
Đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua
Prediction Score:PPS) khuyến cáo được sử dụng để đánh giá đơn giản nguy
cơ thuyên tắc HKTM của bệnh nhân là THẤP hay CAO.
Bảng 1.2. Thang điểm PADUA dự báo nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch


8

1.1.4 Vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu:
Vị trí huyết khối ở đâu (thuộc hệ TM sâu hay nông, đoạn gần hay xa)
Ranh giới của TM nông-sâu là lớp cân cơ (fascia) và ranh giới của TM
đoạn gần-xa là vùng khoeo. Như vậy chúng ta có 3 nhóm:
- TM sâu-đoạn gần:TM chậu, TM đùi, TM khoe

9
-TM sâu-đoạn xa: gồm các TM vùng cẳng chân như TM mác, chày
trước-sau và các TM trong cơ
- TM nông:các TM nông trên lớp cân cơ (fascia) bao gồm TM hiển lớn
trên và dưới gối, TM hiển bé, các TM lưới (chú ý TM đùi nông tuy là “nông”
nhưng vẫn được xếp vào TM sâu-đoạn gần)
1.1.5 Chẩn đoán HKTMSCD cấp tính[12]
1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng :
Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng các chắc chắn hơn nếu triệu chứng
xuất hiện ở 1 bên chân. Do trong giai đoạn đầu triệu chứng thường khá kín
đáo nên cần khám và phát hiện các yêu tố nguy cơ của bệnh nhân
*Hoàn cảnh phát hiện: thường bệnh nhân đến khám khi có các biểu hiện sau:
- Đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng
- Khám thực thể: phải so sánh 2 chân
*Trong trường hợp điển hình cần khám đánh giá các triệu chứng ở một
bên chân với các dấu hiệu sau:
- Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập
chân một nửa)
- Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân
- Tăng cảm giác nóng tại chỗ
- Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày)
- Phù mắt cá chân
- Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân .
- Giãn tĩnh mạch nông
* Có thể có các triệu chứng của lan rộng huyết khối:
- Huyết khối lan lên vùng chậu: Vùng chậu sưng nề
- Thăm trực tràng, âm đạo: ấn rất đau.

10
* Hiện nay để đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD trên lâm sàng thường sử
dụng thang điểm Well từ đó có phương hướng tiếp theo cho việc chẩn đoán bệnh.
Bảng 1.3. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới[4]

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng:[4],[13]
* Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy cần làm
Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cần làm ở bệnh nhân HKTMS cấp tính là:
- Tổng phân tích tế bào máu, đếm số lượng tiểu cầu.
- Xét nghiệm về đông máu cơ bản (INR, aPTT)
- Chức năng thận, chức năng gan


11
- Tổng phân tích nước tiểu
* Các xét nghiệm giúp chẩn đoán HKTMS cấp tính
* D- Dimer
+ D-dimer: Là sản phẩm thoái giáng của fibrin và là 1 loại protein nhỏ,
được phát hiện trong máu sau quá trình tiêu sợi huyết của cục máu đông. Ddimer tăng trong trường hợp huyết khối cấp tính.
+ Giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao là 94%.
Định lượng D-dimer chỉ có giá trị loại trừ HKTMSCD khi kết quả âm tính.
Kết quả dương tính không giúp cho chẩn đoán do D-dimer tăng trong nhiều
tình huống khác như bệnh lý ác tính, các bệnh lý viêm, suy thận, suy gan, mất
máu đang diễn tiến, chấn thương, thai kỳ và bệnh tim (rung nhĩ)...
D-dimer âm tính ở bệnh nhân có nguy cơ HKTMSCD thấp giúp loại trừ
HKTMSCD, không cần làm thêm xét nghiệm nào khác, kể cả khi bệnh nhân
đã có tiền căn bị HKTMSCD. Ở bệnh nhân với nguy cơ bị HKTMSCD trung
bình hoặc cao, không nên xem định lượng D-dimer như là xét nghiệm đầu tay
do kết quả âm tính cũng không thể loại trừ chẩn đoán HKTMSCD.

+ Giá trị quy ước mà dưới đó D-dimer được xem âm tính là 500mg/L. Ddimer được xem là dương tính khi trên 500mg/L. Kết quả D-dimer dương
tính, kể cả ở bệnh nhân có nguy cơ thấp cũng cần làm thêm các kỹ thuật khác
giúp cho chẩn đoán, thường là siêu âm đè ép tĩnh mạch.
+ Độ đặc hiệu của xét nghiệm giảm dần theo tuổi, sử dụng giá trị ngưỡng
hiệu chỉnh theo tuổi.
* Siêu âm tĩnh mạch: Siêu âm tĩnh mạch tương đối dễ sử dụng, tránh
được các nguy cơ do nhiễm xạ hoặc chất cản quang, có độ nhạy và đặc hiệu
cao khi được thực hiện bởi người làm siêu âm có kinh nghiệm.
+ Siêu âm đè ép tĩnh mạch có độ nhạy từ 89 - 96% và độ đặc hiệu từ 94
– 99% ở bệnh nhân nghi bị HKTMSCD chi dưới đoạn gần.
+ Trên siêu âm có thể quan sát thấy huyết khối lấp hoàn toàn lòng tĩnh
mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp và không còn nhìn thấy dòng chảy


12
+ Ở bệnh nhân với nguy cơ trung bình hay cao bị HKTMSCD, siêu âm
tĩnh mạch nên là xét nghiệm đầu tay. Kết quả dương tính giúp chẩn đoán xác
định bệnh. Ở bệnh nhân có kết quả siêu âm tĩnh mạch âm tính, cần định lượng
D-dimer.Siêu âm tĩnh mạch và D-dimer cùng âm tính giúp loại trừ bệnh.Ở
bệnh nhân với nguy cơ trung bình hoặc cao bị HKTMSCD, siêu âm lần đầu
âm tính chưa đủ để loại trừ HKTMSCD, cần làm thêm D-dimer và làm lại
siêu âm đè ép tĩnh mạch lần 2 trong vòng 1 tuần nếu D-dimer tăng. Hạn chế
của siêu âm đè ép tĩnh mạch là độ nhạy và độ đặc hiệu thấp khi bị
HKTMSCD ở bắp chân hoặc chi trên, khả năng phân biệt giữa cục máu đông
cũ và mới có độ tin cậy thấp, không phát hiện được.
Bảng 1.4: Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch
Tiêu chuẩn

Giai đoạn cấp

Giai đoạn mãn

Tĩnh mạch

Đè xẹp
Giãn

Đè không xẹp
(tắc hoàn toàn)
Giãn to

Đè xẹp 1 phần
Co lại

Cục máu
đông

Độ di động
Mật độ
Bề mặt
Độ phản âm
Tính đồng nhất

Tự do
Mềm
Trơn láng
Thấp/trung bình
Đồng nhất

Cố định

Cứng
Không đều
Cao/trung bình
Không đồng nhất

Lưu lượng
máu

Khiếm khuyết
Tái lưu thông (trong
huyết khối) và bàng hệ

Toàn bộ
Không có

Một phần
Có

*Chụp tĩnh mạch cản quang:Từ lâu, chụp tĩnh mạch cản quang được
xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HKTMSCD nhưng hiện nay, kỹ thuật
này đã dần dần được thay thế bởi siêu âm đè ép tĩnh mạch vì siêu âm đè ép
tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm lấn, tiện dùng, có độ chính xác tương đương.
Chụp tĩnh mạch cản quang cũng không được khuyến cáo để đánh giá ban đầu
HKTMSCD vì là kỹ thuật xâm lấn, khó thực hiện và nhiều tai biến (tụ máu,
đau, tổn thương mạch máu, dị ứng thuốc cản quang). Chụp tĩnh mạch cản


13
quang được chỉ định khi nguy cơ mắc bệnh cao trên lâm sàng nhưng các xét
nghiệm không xâm lấn cho kết quả trái ngược nhau hoặc không kết luận được

hoặc không thể thực hiện được.
*Chụp cộng hưởng từ hệ tĩnh mạch: có độ nhạy và độ đặc hiệu tương
tự như siêu âm đè ép tĩnh mạch nhưng chi phí cao hơn nhiều và vẫn chưa
được nghiên cứu rộng rãi.
1.1.5.3. Lưu đồ chẩn đoán bệnh HKTMS[2],[13][14]

Hình 1.2: Lưu đồ chẩn đoán xác định HKTMSCD
1.1.5.4. Các thể lâm sàng của HKTMSCD[15]
- HKTMS cẳng chân
HKTMS cẳng chân hiếm khi gây thuyên tắc phổi trừ khi nó lan đến tĩnh
mạch sâu đoạn gần (25% trường hợp nếu huyết khối tĩnh mạch cẳng
chânkhông được điều trị). Các kỹ thuật không xâm lấn có độ nhạy kém trong
việc phát hiện huyết khối tĩnh mạch cẳng chân đơn độc.
- HKTMS vùng chậu-đùi
HKTMS vùng chậu-đùi đề cập đến tình trạng huyết khối làm tắc nghẽn
một phần hoặc hoàn toàn tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch đùi chung, có kèm


14
hoặc không kèm theo huyết khối của các tĩnh mạch chi dưới khác hoặc tĩnh
mạch chủ dưới. Thông thường, HKTMSCD thường được phân loại dựa trên
nguy cơ gây thuyên tắc phổi thành HKTMSCD đoạn gần hoặc đoạn xa.
HKTMS vùng chậu đùi thuộc HKTMSCD đoạn gần nhưng được đề cập đến
như một thể lâm sàng riêng do thường có kết cục lâm sàng xấu hơn bệnh nhân
bị HKTMSCD đoạn gần nhưng huyết khối ít lan rộng hơn và cần được điều
trị tích cực hơn.
- HKTMS tái phát
Tiếp cận chẩn đoán HKTMS tái phát cũng tương tự như chẩn đoán
HKTMS lần đầu. Tuy nhiên, chẩn đoán thường khó khăn hơn do thiếu những
thang điểm đánh giá nguy cơ mắc bệnh trên lâm sàng và sự tồn lưu của huyết

khối gây phức tạp cho việc diễn giải kết quả siêu âm đè ép hoặc chụp tĩnh
mạch cản quang. Hai yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nguy cơ bị HKTMS
tái phát là có hay không có hội chứng hậu huyết khối và có đang điều trị
kháng đông không. Ở bệnh nhân đã được xác định hội chứng hậu huyết khối,
khó phân biệt giữa đợt cấp trên nền mạn tính hay là HKTMS tái phát. Ở bệnh
nhân đang điều trị kháng đông, nguy cơ bị HKTMS tái phát thì thấp khi INR
ở trong giới hạn điều trị. Ngoại lệ là bệnh nhân có bệnh lý ác tính đang diễn
tiến hoặc hội chứng kháng thể kháng phospholipid, hai trường hợp này có thể
bị HKTMS tái phát dù INR vẫn ở ngưỡng điều trị.
- HKTMSCD ở phụ nữ mang thai
Thai kỳ và hậu sản liên quan đến tăng tần suất các biến cố huyết khối
thuyên tắc tĩnh mạch, khoảng 0,05-0,2%]. Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch có
thể biểu hiện HKTMS đơn thuần hay bằng biến chứng thuyên tắc phổ. Nguy
cơ biến cố huyết khối thuyên tắc cao nhất trong 3 tháng giữa thai kỳ và sau
mổ bắt con, giảm dần nguy cơ như người không có thai sau 6 tuần hậu sản.
1.1.5.5. Chẩn đoán phân biệt HKTMSCD cấp tính[14]
Nhiều rối loạn khác nhau có biểu hiện giống HKTMSCD. Chẩn đoán
phân biệt HKTMSCD với một số bệnh lý thường gặp được đề cập bên dưới


15
Bảng 1.5: Các chẩn đoán phân biệt thường gặp của HKTMSCD
Bệnh lý

Viêm mô tế
bào

Đặc điểm giúp phân biệt

Xét nghiệm cần làm

Viêm mô tế bào thường biểu hiện
bằng sưng, nóng và đỏ ở chân bị
bệnh. Diện tích tổn thương ở chân
thường nhỏ hơn trong HKTMSCD Bạch cầu thường tăng, >
nhưng triệu chứng thường nặng hơn 10.000/mm3
Vùng da bị tổn thương có giới hạn rõ Siêu âm mô mềm và siêu
hơn là trong HKTMSCD
âm tĩnh mạch giúp chẩn
Có thể thấy đường vào của vi trùng đoán. Nếu có tụ dịch,
Thường kèm sốt và tiền căn viêm khả năng bị apxe
mô tế bào trước đây
Cũng có thể xảy ra đồng thời với
HKTMSCD

Có thể xảy ra tự phát hoặc biến Siêu âm duplex được chỉ
Viêm tĩnh chứng của tiêm truyền tĩnh mạch
định khi tổn thương lan
mạch nông do Tĩnh mạch bị viêm trở nên đỏ tấy, đến 1/3 giữa của đùi, phù
huyết khối sưng nề và nổi lên như một sợi dây chi quá nhiều hoặc chẩn
thừng ở đùi hoặc cẳng chân
đoán chưa rõ
Là nang chứa dịch nằm ở cạnh trong
hố khoeo, lành tính hoàn toàn
Có thể thông vào khớp gối, có thể
kết hợp với thoái hóa sừng sau sụn Siêu âm thấy dịch trong
Vỡ nang Baker
chêm trong có hay không có kèm mô mềm bắp chân
theo rách sụn chêm
Thường biểu hiện bằng đau đột ngột

bắp chân
Đau bắp chân đột ngột, có thể có dấu
Siêu âm tĩnh tĩnh mạch
bầm máu ở trên da
Tụ máu trong
không thấy huyết khối.
Nếu không do chấn thương, khả
cơ bắp chân
Siêu âm mô mềm nghĩ
năng là do tụ máu bắp chân, rách cơ
khả năng máu tụ
hoặc gân cơ bắp chân
Khối u vùng
Siêu âm tĩnh mạch, CT
Thường gặp phù nhưng không có
chậu, đùi chèn
hoặc MRI bụng, chậu và
triệu chứng đau
ép tĩnh mạch
đùi


16
1.1.6. Điều trị HKTMS[16]

1.1.6.1. Điều trị giai đoạn cấp[16]
Bao gồm điều trị kháng đông ban đầu, tiêu sợi huyết hệ thống, lấy huyết
khối qua catheter, phẫu thuật lấy huyết khối, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới và
các biện pháp hỗ trợ khác (vận động sớm, vớ áp lực). Hơn 90% bệnh nhân
HKTMS chỉ cần điều trị với kháng đông đơn thuần kết hợp với các điều trị hỗ

trợ. Các điều trị còn lại chỉ được dùng trong vài trường hợp đặc biệt liên quan
đến bất ổn về huyết động, mất bù tại tuần hoàn chân hoặc có chống chỉ định
kháng đông.
1. Điều trị kháng đông
- Chỉ định điều trị kháng đông
+ HKTMSCD đoạn gần có hoặc không có triệu chứng
+ BN bị HKTMSCD đoạn xa có triệu chứng: Nếu BN có nguy cơ chảy
máu cao hoặc từ chối dùng kháng đông, việc quan sát theo dõi bằng siêu âm
mạch máu đè ép lặp lại trong giai đoạn 2 tuần nên được thực hiện.
+ BN bị HKTMSCD đoạn xa không triệu nhưng ó bcằng chứng HKTMS
lan rộng đến HKTMS đoạn gần qua theo dõi hoặc có yếu tố nguy cơ lan rộng đến


17
HKTMS đoạn gần bao gồm: HKTMS không rõ yếu tố kịch phát, D-dimer >
500 mg/ml, huyết khối lan rộng liên quan nhiều TM (> 5cm chiều dài, > 7mm
đường kính), ung thư hoạt động tồn tại dai dẳng hoặc không đảo ngược được,
tiền căn bị HKTMS hoặ thuyên tắc phổi (PE), bất động kéo dài)
-Các thuốc kháng đông
Loại thuốc
Heparin TLPT thấp

Chỉ định ưu tiên
Cách dùng- liều dùng
CĐ hầu hết trường hợp Phác đồ 1: Enoxaparin
HKTMSCD do cách sử 1mg/kg x 2 lần/ngày
dụng thuận tiện, không cách nhau 12h , tiêm
cần theo dõi xét nghiệm

DD bụng

CCĐ: Bệnh nhân suy Phác đồ 2: Enoxaparin
thận nặng
Fondaparinux

1.5mg/kg x1 lần/ ngày

tiêm DD bụng
CĐ thay thế cho heparin 5mg/ ngày tiêm DD với
TLPT thấp

BN< 50kg

Trừ: Phụ nữ có thai

7.5 mg/ ngày tiêm DD

Suy thận nặng

với BN 50- 100kg
10mg/ ngày tiêm DD

với BN >100kg
Heparin không phân CĐ: Bệnh nhân suy thận
3 phác đồ
đoạn

nặng (MLCT < 30ml/p)

1.Tiêm TM 5000

Bệnh nhân cần đảo ngược UI(80UI/kg), sau đó
nhanh tình trạng đông truyền BTĐ 18UI/kg/h
máu VD: cần phẫu thuật , hiệu chỉnh liều theo
can thiệp

APTT ( bằng 2.5- 3 lần
chứng)
2. Tiêm TM 5000 UI,


18
Loại thuốc

Chỉ định ưu tiên

Cách dùng- liều dùng
sau đó tiêm DD 17500
UI(250UI/kg)x 2 lần/
ngày chỉnh theo APTT
3. Tiêm DD 333UI/kg
sau đó 250 UI/Kg x2
lần/ ngày ko cần chỉnh

theo APTT
Thuốc kháng vitamint Phối hợp với heparin Warfarin 3-5 mg/ ngày
K

TLPT

thấp,

Fondaparinux,

hoặc Sintrom 1-2 mg/ ngày
heparin Chỉnh

không phân đoạn
kháng

đông CĐ

trường

hợp

không kháng vitamint HKTMSCD có chức năng
K

thận bình thường không

(NOACs)

muốn dùng thuốc đường
tiêm
Không chỉ định cho BN
HKTMSCDthể
Phleamasia

cerulean

dolens hoặc TTP cấp có
rối loạn huyết động, suy
gan , suy thận nặng, có
thai hoặc ung thư đang
tiến triển, HKTMSCD do
di truyền

theo

INR( Duy trì INR từ 23)

Thuốc

liều


19
2. Các biện pháp điều trị khác
* Tiêu sợi huyết
· Chỉ định tuyệt đối:
Huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) động mạch chậu đùi- viêm tĩnh
mạch xanh đau (phlegmasia cerulea dolens): các huyết khối này liên quan đến
phù nhiều, đau chi dưới, nặng hơn gây tím, hoại tử tĩnh mạch, hội chứng chèn
ép khoang, thiếu máu chi dưới nặng đe dọa đoạn chi có thể trụy tim mạch và
shock và tử vong.
- Không Chỉ định: HKTMS không triệu chứng
*Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới: lọc và ngăn các huyết khối từ vùng chậu và
hệ tĩnh mạch chi dưới đến phổi, vị tríthường dưới tĩnh mạch thận

Có hai loại lưới lọc
- Lưới lọc tạm thời (có thể lấy ra), cần lấy ra trong vòng 2 đến 4 tuần,
nên lấy lưới lọc ngay khi điều trị chống đông có hiệu quả
- Lưới lọc vĩnh viễn:khi không còn chống chỉ định chống đông nên
chống đông lâu dài để ngừa huyết khối tắc lưới lọc
- Có thể làm giảm biến chứng mãn tính, giảm thuyên tắc phổi tái phát
nhưng không chứng minh được kéo dài sống còn
Chỉ định
- HKTMSCD đoạn gần nhưng có chống chỉ định chống đông( mới phẫu
thuật, XH nội sọ, chảy máu tiến triển)
- Thất bại chống đông
- Tái phát với thuyên tắc huyết khối mặc dù đã điều trị kháng đông tối ưu
- Thuyên tắc phổi có tình trạng suy tuần hoàn hay suy hô hấp nặng đến
mức nếu thêm một huyết khối thuyên tắc phổi nữa có thể gây tử vong
* Lấy huyết khối qua Catheter có hay không có THS tại chỗ