Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp buồng tử cung là khối u mô mềm lành tính của buồng tử cung,
phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dưới niêm mạc phát
triển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối. Polyp buồng tử cung có thể
gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở độ tuổi từ 40 đến 50 [1], [2], [3].
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là ra máu âm đạo bất thường [1], [4], [5].
Tuy nhiên có 6 đến 10% các trường hợp không có triệu chứng, chỉ tình cờ
phát hiện polyp khi đi khám định kỳ hoặc khám vô sinh [3], [4]. Polyp buồng
tử cung có thể dẫn đến: thiếu máu, vô sinh, sẩy thai, ung thư.
Chẩn đoán polyp buồng tử cung ít dựa vào các triệu chứng lâm sàng
không đặc hiệu, chủ yếu vào các kết quả cận lâm sàng như: siêu âm đầu dò
âm đạo, chụp phim tử cung - vòi tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt là
siêu âm có bơm nước buồng tử cung, siêu âm 3D tử cung và phương pháp soi
buồng tử cung. Siêu âm đầu dò âm đạo có bơm nước buồng tử cung cho phép
đánh giá được vị trí, số lượng, kích thước polyp buồng tử cung với độ đặc
hiệu và độ nhạy rất cao [5], [6]. Soi buồng chẩn đoán là phương pháp có giá
trị nhất hiện nay, cho phép chẩn đoán chính xác số lượng, vị trí, tính chất của
polyp buồng tử cung cũng như tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh [7].
Trước một bệnh nhân polyp buồng tử cung, thầy thuốc có nhiều phương
pháp xử trí polyp buồng tử cung để lựa chọn như: điều trị nội khoa mang tính
tạm thời không triệt để [8], nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung (nạo mù)
có khả năng sót cao [8], [9], mở buồng tử cung cắt polyp để lại sẹo trên thành
bụng và tử cung, cắt tử cung hoàn toàn không thể áp dụng với bệnh nhân còn
mong muốn có thai và hiện nay là phương pháp soi buồng tử cung với nhiều
ưu điểm.


2
Từ năm 1869,Pantaleoni là người đầu tiên sử dụng thành công soi

buồng tử cung xử trí polyp trên một bệnh nhân ra máu sau mãn kinh [10]. Soi
buồng tử cung vừa chẩn đoán chính xác, xử trí triệt để polyp vừa giúp bệnh
nhân xuất viện sớm, tránh sẹo mổ thành bụng, hồi phục sức khỏe nhanh, trở
lại công việc sinh hoạt hàng ngày sớm [1], [4], [5], [8].
Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương đã áp dụng soi buồng tử cung trong
chẩn đoán và xử trí các bệnh lý buồng tử cung từ năm 1998. Và cho đến nay
soi buồng tử cung chính là kỹ thuật được ưu tiên hàng đầu tại Việt Nam cũng
như trên thế giới để xử trí polyp buồng tử cung. Với mong muốn có góc nhìn
toàn diện về chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng soi buồng tử cung,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí
polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại Bệnh Viện Phụ
Sản Trung Ương" từ tháng 8/2018 đến 7/2019 với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh
nhân polyp buồng tử cung được xử trí bằng phẫu thuật soi

2.

buồng tử cung.
Nhận xét xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng
tử cung.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN
1.1. THAY ĐỔI BÌNH THƯỜNG CỦA NIÊM MẠC TỬ CUNG Ở ĐỘ

TUỔI SINH ĐẺ VÀ MÃN KINH

Rụng trứng
Hình 1.1. Sự thay đổi hormon, chu kỳ buồng trứng và niêm mạc tử cung
theo chu kỳ kinh [11]
1.1.1. Ở độ tuổi sinh đẻ
1.1.1.1. Giai đoạn sau kỳ kinh nguyệt
Sau khi có kinh 2 - 3 ngày lớp niêm mạc tử cung mỏng. Các tuyến nhỏ
thẳng không chế tiết. Tổ chức đệm dày đặc, ít mạch máu nên giai đoạn này
còn gọi là giai đoạn nghỉ (rest period). Do đặc điểm trên, nên lớp niêm mạc
tạo thành một đường âm vang mỏng rõ ở giữa thành trước và thành sau, niêm


4
mạc tử cung có bề dày từ 1 - 2 mm [12].
1.1.1.2. Giai đoạn giữa
Giai đoạn này bắt đầu khoảng 1 tuần sau khi có kinh và kéo dài khoảng
hai tuần cho đến trước chu kỳ kinh nguyệt khoảng một tuần. Giai đoạn này
được chia làm hai thời kỳ:
Thời kỳ đầu (thời kỳ rụng trứng hoặc giai đoạn giữa sớm): Ở thời kỳ
này lớp biểu mô phát triển dần tạo thành lớp tế bào hình trụ có chiều cao tăng
dần. các tuyến to dần, nhân của tế bào biểu mô tuyến thay đổi vị trí và chứa
các chất glycogen trong tuyến. Ở giai đoạn này tuyến chưa hoạt động chế tiết.
Các tổ chức đệm phát triển và có nhiều mạch máu hơn giai đoạn đầu tạo ra
vùng âm vang rõ rệt hơn và có chiều dầy từ 2 - 4 mm [12].
Thời kỳ sau: Ở thời kỳ sau biểu mô phát triển mạnh các tuyến to và
ngoằn nghèo chế tiết, các hạt glycogen chứa đầy trong biểu mô và trong lòng
tuyến. Tổ chức đệm tăng sinh chứa nhiều nước và nhiều mạch máu.
Sự thay đổi của niêm mạc tử cung nói trên đã tạo ra những âm vang
đậm rõ khác biệt với cơ tử cung âm vang thưa của vùng nhiều mạch máu và tổ

chức đệm phù nề làm nổi bật âm vang của lớp biểu mô và lớp dưới biểu mô
niêm mạc dầy 3 - 4mm [12].
1.1.1.3. Giai đoạn trước hành kinh
Giai đoạn này xảy ra trước khi hành kinh một tuần, lớp niêm mạc phát
triển mạnh tuyến to ngoằn nghèo chế tiết rất nhiều, mạch máu xoắn phát triển,
tổ chức đệm chứa lớp dịch như phù lên làm cho nội mạc tử cung dày. Hình
ảnh siêu âm trong giai đoạn này có đặc điểm [12]:
- Âm vang cơ tử cung thưa, tử cung to hơn bình thường.
- Niêm mạc tử cung phát triển dày từ 8 - 10mm có khi lên đến 16mm.
- Hình ảnh thưa âm vang ở tổ chức đệm phù nề (chứa dịch) làm cho âm vang


5
nội mạc tử cung càng rõ hơn.
1.1.1.4. Giai đoạn hành kinh
Ở giai đoạn này sự thay đổi đầu tiên là hiện tượng thoái hóa niêm mạc
tử cung ở lớp trên và có sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân, clasmatocyte và
tế bào máu khác như một quá trình viêm tiến triển và lớp tế bào biểu mô bề
mặt nội mạc tử cung bong rụng ra, các mạch máu xung huyết to lên chảy máu
và có thể tạo ra những vùng máu tụ dưới lớp nông của nội mạc. Vào ngày thứ
3 lớp nông của nội mạc tử cung rụng hết, tổ chức xốp dưới niêm mạc thay
đổi, mỏng dần, các lớp biểu mô của tuyến còn sót lại bắt đầu hồi phục phát
triển ngay cả trong quá trình bong [12].
Sự thay đổi cấu trúc ở giai đoạn này tạo nên những hình ảnh siêu âm có
đặc điểm:
- Tử cung có âm vang thưa như giai đoạn trước hành kinh.
- Buồng tử cung rộng có những vùng không có âm vang của máu, xen
lẫn với vùng đậm âm vang của tổ chức biểu mô bong ra.
- Vùng không âm vang có thể đồng nhất bờ đều choán cả buồng tử cung
vào ngày thứ tư, khi lớp nông của nội mạc tử cung đã bong hết, còn máu ứ lại

trong buồng tử cung.
1.1.2. Ở tuổi mãn kinh
Mãn kinh là tình trạng không còn hành kinh của người phụ nữ sau kỳ kinh
cuối cùng một năm. Ở Việt Namtuổi mãn kinh trung bình là 47± 4 tuổi [13].
Trong thời kỳ mãn kinh các nang trứng không đáp ứng với kích thích
của hormon tuyến yên. Quá trình này xảy ra từ từ dẫn đến giảm chức năng
buồng trứng. Điều này làm nội mạc tử cung teo mỏng thường dưới 4 mm [6],
[12], [14], [15]. Lớp đệm dày đặc, chứa các sợi tạo keo, mạch máu đàn hồi


6
kém. Các tuyến nằm trong lớp đệm là các túi nhỏ, số lượng giảm đi cùng với
sự teo của nội mạc, các tuyến nằm song song nhau, hướng ra bề mặt niêm
mạc tử cung và đổ trực tiếp ra bề mặt. Giai đoạn sau mãn kinh, nội mạc tử
cung càng teo mỏng áp sát vào lớp cơ tử cung thì các ống tuyến có lòng hẹp
lại và được bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ không rõ cấu trúc. Lớp biểu mô
bề mặt các mao mạch ít [12], [16].
Đôi khi ở giai đoạn naỳ nội mạc tử cung có hình ảnh giãn rộng của các
ống tuyến kèm theo một vùng nội mạc tăng sinh quá mức trở thành polyp, có
thể dị sản biểu bì hóa ở bề mặt và biến đổi giả chế tiết không đều của các ống
tuyến. Sự phát triển hỗn loạn của mô tuyến và mô đệm do mất cân bằng nội
tiết, đó là tiền đề của các khối tân sản ở nội mạc tử cung.
1.2. POLYP BUỒNG TỬ CUNG
1.2.1. Đại cương

Hình 1.2.Hình ảnh polyp buồng tử cung [17]
Polyp buồng tử cung (hình 1.2) là khối u mô mềm lành tính của buồng


7

tử cung, phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dưới niêm
mạc phát triển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối. Khối này gắn liền
với mặttrong buồng tử cung bởi một chân (hay cuống) kích thước to, nhỏ
khác nhau. Kích thước polyp trong phạm vi từ vài milimét như những hạt tấm
đến vài centimét như hạt quả anh đào [18], [19]. Polyp nằm trong buồng có
thể ở mặt trước, mặt sau, đoạn eo hoặc đáy của tử cung, nó có thể đơn độc
một polyp hoặc nhiều polyp gọi là đa polyp. Polyp có thể nằm trong buồng tử
cung, đôi khi chúng phát triển thành cuống dài, trượt xuống chui qua lỗ cổ tử
cung thập thò ở cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo. Polyp buồng tử cung có
thể phát triển sát vòi tử cung làm cản trở sự lưu thông của vòi tử cung và gây
vô sinh.
Polyp BTC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở những phụ
nữ từ 40đến 50 tuổi, nó là nguyên nhân của 30% số trường hợp ra máu bất
thường BTC [20].
1.2.2. Nguyên nhân
Mặc dù chưa rõ nguyên nhân dẫn đến sự hình thành và phát triển của
polyp buồng tử cung, nhưng một số tác giả cho rằng yếu tố hormon được coi
là đóng vai trò chính. Theo các tác giả polyp nhạy cảm với estrogen, nghĩa là
đáp ứng với estrogen giống như sự phát triển của niêm mạc tử cung đáp ứng
với nồng độ estrogen lưu hành trong máu [8], [21].
1.2.3. Yếu tố nguy cơ
Polyp BTC hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, huyết áp cao, đái tháo
đường, bênh nhân đã có những polyp ở cổ tử cung và bệnh nhân đang sử dụng
thuốc điều trị ung thư vú như tamoxifen [5], [15], [22].
1.2.4. Phân loại


8
Polyp buồng tử cung bao gồm:
1.2.4.1. Polyp niêm mạc tử cung

Polyp niêm mạc được hình thành do sự tăng sinh khu trú của nội mạc tử
cung dưới tác dụng của estrogen [1]. Polyp buồng tử cung là khối u lành tính,
là tổ chức mô niêm mạc phát triển lồi vào buồng tử cung, nó gồm ít hoặc
nhiều các tuyến, tổ chức đệm và các mạch máu được che phủ bởi lớp tế bào
biểu mô [1], [5], [23].
Polyp niêm mạc tử cung là hậu quả của quá sản khu trú ở lớp nội mạc
tử cung, sự phát triển tập trung của các tuyến và tổ chức đệm xung quanh
động mạch xoắn có thành dày, tạo nên cấu trúc của một khối lồi vào buồng tử
cung có cuống. Nó có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ
tử cung xuống âm đạo [5], [24].
Polyp niêm mạc tử cung là kết quả của sự mất cân bằng về nội tiết như
rối loạn phóng noãn, cường estrogen, suy hoàng thể [8]. Sự mất cân bằng này
là nguồn gốc của nhiều hiện tượng khác nhau:
+ Sự thoái triển các động mạch xoắn của niêm mạc theo chu kỳ.
+ Mất thụ thể nhạy cảm (receptor) với progesteron và tồn tại kéo dài
thụ thể nhạy cảm với estrogen.
Tần suất gặp polyp niêm mạc tử cung vào khoảng 6% trong tổng số
những bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung,có thể gặp ở mọi
lứa tuổi nhưng tỷ lệ cao nhất giữa 40 và 50 tuổi. Tỷ lệ tăng dần trước tuổi 50
và hạ dần sau 50 tuổi.
Polyp niêm mạc tử cung có tỷ lệ biến đổi thành ác tính chiếm từ 0,5%
đến 1,5% [20], [24].
+ Lâm sàng: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng: ra khí hư, đa kinh và


9
ra máu giữa chu kỳ kinh, nhưng nó có thể không có triệu chứng. Chúng
thường được phát hiện khi siêu âm, khám vô sinh hoặc đi khám phụ khoa
định kỳ thấy khối polyp thò ra cổ tử cung.
+ Kích thước polyp thay đổi, trung bình từ 2cm đến 3cm, thường đơn

độc một polyp và cũng có thể có nhiều polyp.
+ Polyp có thể có cuống hoặc không cuống (khi chân bám rộng), vị trí
bám gặp ở tất cả các vị trí niêm mạc buồng tử cung kể cả eo tử cung.
+ Mật độ polyp thường mềm nhưng cũng có một số chắc như u xơ.
+ Có khoảng 15% polyp cổ tử cung kết hợp với polyp nội mạc tử cung [8].
+ Polyp niêm mạc tử cung có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh
khác như: u xơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung điển hình hoặc không điển
hình, ung thư biểu mô tuyến.
Ở lớp niêm mạc tử cung có thể tìm thấy các dạng polyp:
- Polyp mạch máu là polyp gồm nhiều mạch máu giãn to, loại polyp
này ít gặp.
- Polyp tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống: nó có thể gặp 1,3% polyp
niêm mạc tử cung [25], [26].
- Đa polyp ( Polypoid ): đa polyp dạng quá sản tuyến niêm mạc tử cung
không điển hình. Loại này thường gặp ở phụ nữ 22 đến 48 tuổi, hiếm gặp,
lành tính [27], [28].
1.2.4.2. Polyp xơ
Polyp xơ đứng thứ hai sau polyp niêm mạc về tần suất xuất hiện.
Khởi phát từ một u xơ dưới niêm mạc và hình thành cuống lồi vào
buồng tử cung, cuống dài có thể chui qua ống cổ tử cung thò ra ở lỗ ngoài cổ
tử cung hoặc nằm trong âm đạo [26], [29].
1.2.4.3. Polyp rau thai


10
Polyp rau là tổ chức rau còn sót lại từ lần mang thai gần đây, dính vào
thành tử cung phát triển lên. Polyp rau có thể gặp ở những phụ nữ sau đẻ hoặc
đã sẩy. Tổ chức rau bị sót sau vài tuần bắt đầu lắng đọng fibrin, hình thành
khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng
tử cung [5], [30], [31].

Polyp rau có thể không có triệu chứng cơ năng, nhưng thường nó là
nguyên nhân rong huyết muộn, đôi khi nặng gây băng huyếtthời kỳ hậu sản.
Lâm sàng: Có thể tử cung co hồi kém, Siêu âm thấy khối tăng âm tuỳ
theo kích thước có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng tử cung, có thể
nhầm lẫn với khối u xơ dưới niêm mạc [31].
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân bị polyp buồng tử cung có thể có một hoặc một số triệu chứng
sau [30], [31], [31]:
+ Rong kinh
+ Rong huyết
+ Đau bụng khi có kinh
+ Cường kinh
+ Ra máu giữa chu kỳ kinh
+ Ra máu âm đạo sau thời kỳ mãn kinh
+ Bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ tình cờ phát hiện khi đi khám
phụ khoa hoặc vô sinh.
Khám bằng mỏ vịt có thể thấy polyp nằm trong âm đạo hoặc thập thò lỗ
ngoài cổ tử cung, kích thước tử cung có thể to hơn bình thường.
1.2.6. Cận lâm sàng


11
1.2.6.1. Siêu âm
Siêu âm 2D đầu dò âm đạo

Hình 1.3. Polyp BTC qua siêu âm [5]
Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giác
con người không thể nghe được. Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn
trong khoảng 1 - 10 MHz. Siêu âm trong sản khoa có tần số từ 3 - 5 MHz cho
đường bụng, từ 5 - 10 MHz cho đường âm đạo [12].

Với polyp kích thước to có thể phát hiện qua siêu âm đường bụng hoặc
đường âm đạo tuy nhiên khó xác định vị trí, kích thước chân polyp cũng như
khó chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác như u xơ dưới niêm mạc
hoặc tăng sinh niêm mạc tử cung.
Những polyp buồng tử cung nhỏ hoặc đa polyp thì chẩn đoán bằng siêu
âm gặp nhiều khó khăn, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao.
Siêu âm 3D
Siêu âm 3D là kỹ thuật hình ảnh hiện đại, cung cấp một công cụ chẩn
đoán độc đáo để kiểm tra không xâm lấn hình thái tử cung và chẩn đoán dị tật
tử cung bẩm sinh. Siêu âm 3D đã được áp dụng rộng trên thế giới để chẩn
đoán các bệnh lý buồng tử cung nói chung cũng như polyp BTC nói riêng.


12

Hình 1.4. Một trường hợp polyp BTC trên hình ảnh siêu âm 2D(a),
siêu âm 3D(b), siêu âm 3D SIS (c). [32]
1.2.6.2. Siêu âm có bơm nước buồng tử cung (saline infusion
sonohysterography (SIS))
Siêu âm bơm nước buồng tử cung được mô tả lần đầu tiên bởiNannini
và các cộng sự vào năm 1981, là một kỹ thuật chẩn đoán mới được nghiên
cứu ở những bệnh nhân vô sinh với thuật ngữ Echohysteroscopy [30]. Tại hội
nghị hiệp hội các nhà chẩn đoán hình ảnh tổ chức tại Washington vào ngày 24 và
25 tháng 10 năm 2000, kỹ thuât này đã được thống nhất lấy tên là Saline
InfusionSonohysterography (SIS) [5], [31].
Nguyên lý SIS
Phương pháp SIS dựa trên nguyên lý nước muối và lớp niêm mạc tử
cung có sự chênh lệch lớn về trở kháng âm, nước là môi trường trống âm, mà
niêm mạc tử cung tăng âm nên có sự tương phản lớn về hình ảnh giữa hai môi
trường thu được. Siêu âm bơm nước muối vào buồng tử cung là kỹ thuật đặt

một catheter vào buồng tử cung qua lỗ cổ tử cung và bơm vào đó một dung
dich nước muối đẳng trương vô khuẩn làm căng, phồng buồng tử cung để tách
hai thành của buồng tử cung xa nhau ra vì vậy chúng ta có thể nhìn thấy rõ
lớp niêm mạc tử cung, các thành phần trong buồng tử cung, cũng như các


13
thành phần của tử cung [3], [35].

Hình 1.5. Polyp BTC trên SIS [35]
Qua SIS có thể phát hiện được những polyp có kích thước rất nhỏ từ
vài minimét và còn có thể xác định được chính xác kích thước, vị trí của chân
polyp, polyp có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống âm
của nước.
Thời điểm siêu âm bơm nước buồng tử cung:
- Trong giai đoạn tăng sinh, tốt nhất là ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 của chu
kỳ kinh hoặc sau sạch kinh từ 2 đến 3 ngày, không quá ngày 10 của kỳ
kinh.
- Với phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh ra máu âm đạo bất thường, việc thực
hiện phương pháp này có thể bất cứ lúc nào. Nếu bệnh nhân đã dùng
liệu pháp hormon thay thế thì việc thực hiện nên làm khi hết máu. Nếu
ra máu nhiều dẫn đến kết quả sai lệch.
Trên siêu âm, cần chẩn đoán phân biệt polyp niêm mạc tử cung và u xơ
dưới niêm mạc:


14

Bảng 1.1. Phân biệt polyp niêm mạc tử cung và u xơ dưới niêm mạc trên SIS
Polyp niêm mạc tử cung

Tổn thương tăng âm đồng nhất

u xơ dưới niêm mạc
Tổn thương giảm âm, có bỏng cản.

Có ranh giới rõ với niêm mạc tử U có nguồn gốc từ cơ tử cung đội vào
cung, nằm hoàn toàn trong NMTC

lòng tử cung

Chân hẹp

Chân rộng

Tạo thành góc nhọn với NMTC

Tạo thành góc tù với NMTC

Doppler: Có một mạch máu nuôi duy Doppler: nhiều mạch máu vào u
nhất vào trung tâm polyp

Siêu âm bơm nước buồng tử cung 3D( 3D SIS)

Hình 1.6. Hình ảnh đa Polyp BTC trên 3D SIS [36]
3D SIS có ưu điểm nhanh chóng, an toàn, ít tốn kém, ít xâm lấn hơn soi
buồng tử cung chẩn đoán, có thể thay thế MRI trong chẩn đoán khối u buồng tử
cung [36]. Một vài nghiên cứu cho thấy có thể áp dụng 3D SIS như một phương
pháp chẩn đoán ban đầu cho các trường hợp vô sinh hoặc ra máu âm đạo bất

15
thường trước khi có chỉ định soi buồng tử cung phẫu thuật[34], [35], [36].
Siêu âm 3D bơm nước buồng tử cung cho phép đánh giá chính xác kích
thước, số lượng, vị trí, ranh giới polyp BTC cũng như tình trạng niêm mạc tử
cung, giúp chẩn đoán phân biệt polyp BTC và u xơ tử cung dưới niêm mạc.
1.2.6.3. Soi buồng tử cung chẩn đoán

Hình 1.7. Hình ảnh polyp BTC qua nội soi BTC [37]
Nội soi buồng chẩn đoán là phương pháp có giá trị nhất hiện nay, cho
phép chẩn đoán chính xác số lượng, vị trí, tính chất của polyp buồng tử cung
cũng như tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh.
1.2.6.4. Chụp buồng tử cung –vòi tử cung có bơm thuốc cản quang (HSG)
Kỹ thuật chụp tử cung vòi từ cung là kỹ thuật chụp X quang có chuẩn
bị để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung
bằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào buồng tử cung và vòi tử cung.
Trên phim chụp có thể đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung, các
tổn thương buồng tử cung như hình ảnh khuyết thuốc của polyp BTC, dính


16
buồng tử cung…. Nhược điểm của chụp phim tử cung vòi trứng như: tỷ lệ âm
tính giả rất cao với polyp nhỏ, không phân biệt được u xơ dưới niêm mạc và
polyp buồng tử cung, bệnh nhân đau,chảy máu và có phản ứng dị ứng với
thuốc cản quang [5].
Hiện nay với sự phát triển của siêu âm bơm nước buồng tử cung và soi
buồng tử cung thì chụp phim tử cung vòi tử cung không còn được áp dụng để
chẩn đoán polyp buồng tử cung.
1.2.7. Các phương pháp điều trị polyp buồng tử cung
1.2.7.1. Điều trị bảo tồn
* Điều trị nội

Điều trị nội tiết nhằm tác động tình trạng cường estrogen với progesteron từ
ngày 16 đến 25 của chu kỳ trong 3-6 chu kỳ [8] .Tuy nhiên khi đã chẩn đoán
có polyp buồng tử cung thì đó là một tổn thương thực thể vì vậy điều trị nội
khoa thường không có kết quả.
Có thể điều trị nội khoa tạm thời khi bệnh nhân có ra máu nhiều
hoặcnhiễm khuẩn nhưng sau đó vẫn phải can thiệp bằng phẫu thuật hoặc thủ
thuậtđể loại bỏ polyp.
* Nạo BTC lấy polyp
Nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung lấy polyp là phương pháp điều trị
cổ điển, nó chỉ được thực hiện bởi cảm giác vì vậy khả năng bỏ sót polyp rất
cao, đặc biệt là những polyp ở góc buồng tử cung hoặc khi chân polyp rộng,
ngoài ra nó còn không thể xác định được tính chất và kích thước của polyp.
Vì thế đây không được coi là một phương pháp điều trị polyp buồng tử
cung hiệu quả [8], [38].
* Soi buồng tử cung


17
Nội soi buồng tử cung cho chẩn đoán chính xác được số lượng, kích
thước, vị trí chân polyp và kết hợp phẫu thuật xoắn hoặc cắt polyp, đây là
phương pháp có giá trị nhất hiện nay [7].
* Phẫu thuật mở tử cung cắt polyp
Phương pháp này hiện nay rất ít dùng vì nó đã được thay thế bởi các kỹ
thuật hiện đại, tuy nhiên ở một số cơ sở y tế không có điều kiện phẫu thuật soi
buồng tử cung cắt polyp thì vẫn có thể còn được áp dụng để điều trị.
1.2.7.2. Điều trị không bảo tồn: Cắt tử cung hoàn toàn
Chỉ định: bệnh nhân đã đủ con, bệnh nhân lớn tuổi, không còn nguyện
vọng sinh đẻ, polyp BTC tái phát nhiều lần [30], [38], [39].
1.3. SOI BUỒNG TỬ CUNG
1.3.1. Lịch sử soi buồng tử cung

Từ thời cổ Hy Lạp, Mỏ vịt là dụng cụ cổ điển nhất được sử dụng trong thủ
thuật nội soi sản khoa và đến nữa đầu thế kỷ 19 được Recamer hoàn chỉnh.
Năm 1805 Bozzini đã thiếtkế một dụng cụ để khảo sát các khoang tự
nhiên của cơ thể. Vào năm 1853, Desormaux đã dùng thuật ngữ ống nội soi
để đặt tên cho dụng cụ nội soi đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa. Ống
nội soi là một ống khoét rỗng trên có một cái đèn và có ống thông hơi. Dụng
cụ này sau đó đã được ứng dụng thành công trong một số lĩnh vực ngành nội
soi ngay sau khi ra đời.
Năm 1869, Pantaleoni chính là người đầu tiên sử dụng thành công soi
buồng tử cung để chẩn đoán và xử trí polyp BTC trên một bệnh nhân 60 tuổi
ra máu sau mãn kinh. Polyp này đã được ông đốt bằng nitrat bạc.
Từ năm 1928, các tác giả Gauss, Shroeder, Segond đã sử dụng nước
làm căng buồng tử cung tuy nhiên do máu chảy hòa lẫn với nước làm khó


18
quan sát khi soi buồng.
Vào năm 1965, Marleschki đưa vào một thiết bị cho phép phóng to
hình ảnh lên 12,5 lần.
Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử
dụng lại kỹ thuật làm căng buồng tử cung bằng khí CO2. Việc làm căng
buồng tử cung bằng chất lỏng có độ nhớt cao không tan trong máu do Menken
đề suất và sau đó do Edstrom và fernstrom cùng đưa ra năm 1970 đã thu được
kết quả.
Từ những năm 1970, kỹ thuật soi buồng tử cung đã được chấp nhận dù
chưa được áp dụng rộng rãi.
Robert Neuwirth là người đầu tiên sử dụng đốt điện trong nội soi để
giải quyết những u xo tử cung to.
Milton Goldrath và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong nội soi từ năm
1981. Gần đây Vancaille đã đưa ra phương pháp đốt điện nội mạc tử cung

bằng điện cực đầu tròn làm giảm tai biến thủng tử cung. Năm 1996, Maresh
dùng đốt điện để tách dính và cắt vách ngăn buồng tử cung.
Jacques Haumou qua nhiều nghiên cứu cho thấy soi buồng tử cung cho
phép chẩn đoán bệnh học lành tính và ác tính của nội mạc tử cung với tỷ lệ
dương tính giả 20% và không có trường hợp nào âm tính giả.
1.3.2. Chỉ định soi buồng tử cung
1.3.2.1. Chỉ định soi buồng tử cung chẩn đoán
-

Tìm nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung.
Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những bệnh nhân vô sinh.
Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc TC, polyp BTC.
Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.
Những bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần.


19
1.3.2.2. Chỉ định soi buồng tử cung phẫu thuật
- U xơ tử cung dưới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, u
nằm hoàn toàn trong BTC hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong BTC,
đường kính u xơ dưới 4 cm.
- Polyp buồng tử cung.
- Quá sản nội mạc tử cung: cắt bỏ niêm mạc tử cung khi điều trị nội
khoa thất bại và tử cung không quá to.
- Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu.
- Dính buồng tử cung: tách dính bằng đèn soi hoặc cắt dính bằng dụng
cụ phẫu thuật.
- Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả.
1.3.3. Chống chỉ định soi buồng tử cung [40]
-

Có thai, nghi có thai.
Viêm nhiễm cấp tính đường sinh dục.
Chảy máu tử cung nặng ( gây cản trở quan sát BTC)
Bệnh lý ác tính ở đường sinh dục.
Khối u trong buồng tử cung > 4 cm.
1.3.4. Dung dịch và khí làm căng buồng tử cung
Sử dụng loại dung dịch nào phụ thuộc vào chỉ định và cách thức :

Bảng 1.2. Dung dịch và khí làm căng giãn buồng tử cung trong phẫu thuật
soi buồng tử cung [41]
Dung dịch và
khí dùng làm
căng BTC- áp
lực thẩm thấu

Loại Chứa
phẫu chất
thuật điện
soi
giải

ALTT
so với
huyết
tương

Phù
hợp
với

dụng

Ưu
điểm

Nhược
điểm

Lượng
dịch
tối đa
cho


20

BTC
NaCl 0,9%
285 mOsm/L

Ringer lactat
279 mOsm/L

Chẩ
n
đoán
+
phẫu
thuật

có

Đẳng
trươn
g

khôn
g

Nhượ
c
trươn
g

Cơ
học,
dao 2
cực,
laser

Glycin 1,5 %
200 mOsm/L
Dextrose 5%

Sorbitol 3%
165 mOsm/L

Phẫu
thuật

Dao
một
cực

Không
dùng
ít gây
được
hạ
với dao
natri đơn cực
máu
vì gây
nếu
phân tán
xảy ra
dòng
quá tải điện và
dịch
không
có tác
dụng
Rối loạn
điện
giải, hạ
ALTT
máu
Dùng Rối loạn
được
điện

với
giải, hạ
dao
ALTT
một
máu,
cực
tăng
đường
huyết

Đẳng
trươn
g

Mannitol 5%
274 mOsm/l
Khí CO2

phép
(ml)

cụ

Chẩ
n
đoán

khôn
g

không

2500

1000

2500
khôn
g

Tắc
mạch
khí
(hiếm)

- Nếu dùng điện một cực trong phẫu thuật : cần dùng những loại dung
dịch không chứa chất điện giải như glycine 1,5 %, sorbitol 3-5 % hay
hỗn hợp Sorbitol, Mannitol và 5% Dextrose trong nước. Gần đây, một


21
số trung tâm trên thế giới đã phát triển dùng loại dao 2 cực có thể dùng
được với dung dịch điện giải.
- Khi dùng dung dịch có độ nhớt thấp : tốc độ truyền vào và số lượng
dung dịch sử dụng cần được theo dõi chặt chẽ để tránh nguy cơ phù
phổi cấp.
Lượng dịch tối đa cho phép để tránh quá tải tuần hoàn :
- Không quá 1000 ml đối với các dung dịch nhược trương như Glycin,
Sorbitol, Dextrose.

- Không quá 2500 ml với các dung dịch đẳng trương như Natri clorua
0,9%, Ringer lactat.
- Phụ nữ lớn tuổi, có bệnh tim mạch, bệnh thận và những bệnh lý khác :
không nên quá 750 ml với dung dịch nhược trương và 1500 ml với
dung dịch đẳng trương.
* Áp lực bơm dịch vào buồng tử cung : không nên lớn hơn huyết áp trung
bình của bệnh nhân (nguy cơ hấp thu dịch vào hệ thống tuần hoàn)
1.3.5. Kỹ thuật soi buồng tử cung phẫu thuật.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
Thời điểm soi BTC: ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, thời điểm tốt nhất để soi
BTC là nữa trước của chu kỳ kinh nguyệt, khoảng ngày thứ 6 đến ngày thứ
10, chưa quan hệ hoặc trước thời điểm rụng trứng để đảm bảo không có thai
khi soi.
Bệnh nhân nằm tư thể phụ khoa, được gây mê toàn thân, tuy nhiên
trong những trường hợp nếu chỉ làm soi BTC chẩn đoán hoặc phẫu thuật
trong thời gian ngắn không kèm soi ổ bụng thì có thể tiến hành tiền mê kết
hợp gây tê tại chỗ vùng cổ tử cung, hoặc gây tê tủy sống.
Nên đặt thuốc làm mềm cổ tử cung khoảng 4 đến 6 tiếng trước khi soi
để cổ tử cung hé mở giúp việc đưa ống soi dễ dàng hơn. Thường sử dụng dẫn
xuất prostaglandin là misoprotol.
* Chuẩn bị dụng cụ :
- Bộ nến hérga để nong cổ tử cung
- Bộ máy bơm nước để làm phồng BTC, nếu không có máy bơm nước
thì có thể bóp trực tiếp bằng tay.
- Kẹp cổ tử cung pozzi.


22
- Các dụng cụ chuyên dùng trong soi BTC chẩn đoán và phẫu thuật

Hình 1.8. Một số dụng cụ trong soi buồng tử cung phẫu thuật [41]
* Các bước tiến hành:
Thì 1: Soi buồng tử cung chẩn đoán:
-

Sát khuẩn vùng sinh dục.
Đặt thông tiểu và lưu thông.
Bộc lộ CTC bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo.
Cặp môi trước CTC bằng Pozzi.
Đưa đèn soi qua lỗ ngoài cổ tử cung cùng lúc người phụ bơm dung dịch làm

căng BTC và quan sát.
- Đánh giá ống CTC, BTC bằng quan bắt đầu bằng từ xa đến gần, quan sát tổng
thể rồi quan sát chi tiết. Khi đưa đèn soi vào luôn được kiểm tra bằng mắt


23
nhìn rõ ràng phía trước.
- Khi đèn soi ở ống CTC cần phát hiện những bất thường ở ống CTC như dính
ống, polyp CTC. Bình thường ống CTC có cấu trúc biểu mô trụ tiết nhầy. khi
đưa đèn soi thấy nhiều cột niêm mạc phân nhánh, đôi khi có nang naboth tròn
trắng.
- Khi tiến hành bước soi buồng tử cung tức là lúc kính soi bắt đầu vượt qua lỗ
trong của cổ tử cung. Tiến hành thăm khám buồng tử cung, bắt đầu bằng quan
sát buồng tử cung từ xa để dễ dàng nhận ra bất thường nếu có.
- Luôn luôn tìm hai lỗ vòi tử cung. Lỗ vòi trứng thướng có đường kính khoảng
2 đến 3 mm, hình tròn hoặc bầu dục, tối và không có mạch máu.
- Hình ảnh nội mạc tử cung phụ thuộc vào thời điểm của chu kỳ kinh nguyệt.
Đánh giá niêm mạc TC: độ dày, màu sắc, các mạch máu. Với một thương tổn
phải nhận định thể tích, chỗ bám và mức độ tuần hoàn nuôi dưỡng, vị trí so

với lỗ vòi tử cung [40], [43], [44]
Thì 2: Soi buồng tử cung phẫu thuật
- Trong soi BTC phẫu thuật phải nong đến số 9 để đưa dụng cụ nội soi, cắt, gắp
vào trong buồng tử cung, từ đó mới có thể cắt bỏ các tổn thương bên trong
buồng.
- Lựa chọn các đầu cắt phù hợp với tổn thương và kích thước. Sau khi cắt bỏ
nếu diện cắt chảy máu thì phải sử dụng đầu bi tròn để cầm máu.
- Trong quá trình cắt đốt luôn tránh tối đa việc cắt đẩy đầu cắt hướng từ ngoài
vào trong mà nên thực hiện hướng từ trong ra ngoài để tránh tai biến thủng tử
cung [40]
- Chú ý lượng dịch bơm vào buồng tử cung và thời gian phẫu thuật không nên
quá 30 phút để tránh biến chứng quá tải dịch.
1.3.6. Các phương pháp xử trí polyp BTC trong soi buồng


24

Hình 1.9. Cắt polyp bằng quai cao tần đơn cực [45]
• Xoắn polyp, nạo buồng tử cung [1]
•
-

Nong cổ tử cung.
Bơm chất trung gian làm phồng buồng tử cung.
Soi xác định vị trí, kích thước polyp.
Xoắn polyp.
Nạo buồng tử cung lấy hết tất cả các tổn thương.
Soi kiểm tra xem polyp đã được lấy hết chưa.
Nếu chưa được lấy hết sẽ được làm lại, có khi nhiều lần tới lúc đạt kết quả tốt.
Rút dụng cụ, gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học

Cắt bỏ bằng dụng cụ nội soi [1]
Nong cổ tử cung
Đặt ống soi quan sát vị trí, số lượng, kích thước polyp.
Cắt polyp : đưa vòng cắt đến phía sau polyp, bật dòng điện và kéo vòng về

phía cổ tử cung để cắt polyp. Kẹp và kéo polyp ra ngoài qua lỗ CTC.
- Nếu polyp to có thể cắt bằng nhiều mảnh, bắt đầu từ đỉnh polyp và xuống dần
phía cuống. Trong quá trình thủ thuật ghi nhận số dịch vào và ra 15 phút/ lần.
- Cầm máu: dùng điện cực cắt, chuyển sang dòng đốt để đốt các điểm chảy máu.
Có thể dùng bóng của sondle Foley để cầm máu các diện chảy máu nhiều.
- Rút dụng cụ, gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học.
1.3.7. Biến chứng của soi buồng tử cung
1.3.7.1. Biến chứng trong phẫu thuật
- Thủng tử cung là biến chứng thường gặp nhất, tuy vậy hậu quả không


25
nặng, nếu nghi ngờ thì soi ổ bụng để chẩn đoán. Thường gặp thủng ở thì nong
cổ tử cung khi có xơ, chít hẹp cổ tử cung và thủng do ống kính soi [39], [46].
- Có thể bị rách cổ tử cung trong trường hợp nong cổ tử cung khó khăn
[39] [46].
- Chảy máu: nhất là những trường hơp có ung thư .
- Biến chứng do dịch: do hấp thu lượng dịch lớn vào máu, tăng gánh
nặng tuần hoàn dễ gây phù phổi cấp.
1.3.7.2. Biến chứng sau phẫu thuật
- Nhiễm khuẩn là hãn hữu và có thể dẫn tới viêm nội mạc tử cung thể
nhẹ, chữa khỏi, không để lại di chứng [35], [40].
- Dính BTC.
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ POLYP BUỒNG TỬ CUNG TRÊN THẾ
GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

Polyp buồng tử cung là một bệnh lý lành tính của buồng tử cung, đã
được các nhà khoa học nghiên cứu từ lâu.
Năm 2006, Hikmet hansa nghiên cứu trên 155 bệnh nhân cho thấy số
lượng polyp, đường kính và vị trí không liên quan đến triệu chứng ra máu âm
đạo bất thường [47].
Năm 2000, theo Anastaisi và các cộng sự, tỷ lệ polyp nội mạc tử cung
tăng theo độ tuổi [20]. Tương tự vào năm 2008,Dreisler và các cộng sựnghiên
cứutrên 686 phụ nữ các lứa tuổi thấy tỷ lệ chung của polyp nội mạc tử cung là
7,8% và tỷ lệ tăng theo tuổi. Polyp là hiếm (0,9%) ở phụ nữ dưới 30 tuổi [48]
Eduardo Becker thực hiện nghiên cứu so sánh (2002) trên 72 bệnh nhân
có siêu âm đầu dò âm đạo và SIS trong chẩn đoán polyp BTC, thì SIS có độ
nhạy và độ đặc hiệu đều là 100%, còn siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 90%
và độ đặc hiệu là 70% [49]. Theo Lê Duy Toàn (2007), nghiên cứu giá trị của
phương pháp siêu âm bơm nước trong chẩn đoán polyp buồng tử cung với