Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ XHTH trên tái phát không do TALTMC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là một bệnh cấp cứu hay gặp từ thời cổ
đại, mặc dù có sự tiến bộ trong việc sử dụng nội soi đến hiện nay vẫn còn là
bệnh cấp cứu thường gặp toàn thể giới [1]. Tại Mỹ ước chừng 300.000 người
bệnh/năm với tỉ lệ tử vong 10.000 - 20.000 trường hợp trong một năm, tiêu
tốn khoảng 2,5 tỷ đô la cho căn bệnh này [2],[3],[4],[5]. Theo một số điều tra
khác trên thế giới, tần suất XHTH trên cấp khoảng 37 - 172/100.000 dân và tỷ
lệ này có thể cao hơn ở các nước đang phát triển [6]. Có nhiều nguyên nhân
gây XHTH trên: Các trường hợp XHTH trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
(TALTMC) thường gặp nhất là trong bệnh cảnh xơ gan bệnh mang tính chất
đặc tính là dễ xuất huyết tái phát nếu không sử dụng biện pháp giảm áp lực
TMC lâu dài [7]. Ngược lại, đối với XHTH trên không do TALTMC theo
nghiên cứu của tác giả Hàn Quốc cho thấy XHTH trên không do TALTMC
chiếm tỷ lệ 56,4% trong các trường hợp XHTH và tỷ lệ chảy máu tái phát của
XHTH trên không do TALTMC là 10,2% [8]. trong đó có thể do nhiều
nguyên nhân khác nhau, trong đó loét dạ dày - tá tràng là nguyên nhân thường
gặp nhất chiếm khoảng 50% các trường hợp. Ngoài ra, nguyên nhân thường
gặp nữa là do rách niêm mạc tâm vị gặp trong hội chứng Mallyory-Weiss,
thuốc chống viêm NSAIDs, rượu [9],[10]. Trong trường hợp XHTH tiếp diễn
hay tái phát, khả năng điều trị nội soi rất khó thực hiện và đôi khi gặp thất bại
do đó vấn đề quan trọng là chúng ta nên chủ động phòng ngừa, nhằm mục
đính ngăn ngừa XHTH tái phát. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây XHTH tái phát
như nhiễm Helicobater pylori (H.pylori), sử dụng thuốc kháng viêm không
steroid (NSAIDs) như aspirin hoặc corticoid, tiền sử có XHTH, bệnh lý phối
hợp (suy thận, suy gan, suy tim, tổn thương di căn….), người cao tuổi, rượu
bia, thuốc lá [11],[12],[13],[14],[15],[16]. Tái xuất huyết làm tăng tỷ lệ phải
phẫu thuật và can thiếp lâm sàng, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị, đặc
biệt là những người cao tuổi, đối tượng đang sử dụng thuốc kháng viêm
không steroid (NSAIDs), có bệnh kèm theo các nghiên cứu gần đây đã xác

định XH tái phát như là một dự báo đáng kể tỷ lệ tử vong [17],[18].


2
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội sọi của XHTH trên
không do TALMTC có sự khác nhau tùy thuộc vào: mức độ mất máu, tình
trạng tổn thương. Để xác định tiên lượng XH tái phát và tử vong phụ thuộc rất
nhiều yếu tố lâm sàng như: tuổi, mức độ mất máu, các bệnh phối hợp, đang
sử dụng thuốc kháng viêm không steroid [19],[20],[21],[22],[23],[24].
Việc nhận biết những yếu tố tái XH rất có ý nghĩa trong thực tiễn lâm
sàng. Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng và hình ảnh nội soi để tiên lượng tái
XH và tử vong rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù
hợp đối với từng bệnh nhân [25],[26],[27]. Hiện nay có khá nhiều thang điểm
trong thực hành lâm sàng để đánh giá có nguy cơ XHTH tái phát (thang điểm
Rockall, thang điểm Blakchford…) đặc biệt là thang điểm Rockall [28],[29],
[30],[31].
Ra đời từ năm 1996 thang điểm Rockall cho đến nay là thang điểm được
sử dụng phổ biến nhất. Với các chỉ số về lâm sàng và nội soi, các nghiên cứu
trên thế giới đã chứng minh đây là công cụ hữu ích trong tiên lượng nguy cơ
chảy máu tái phát và nguy cơ tử vong. Thang điểm tiên lượng này được dòng
thuật quốc tế đưa vào khuyến cao xử lý xuất huyết tiêu hóa tại Việt Nam [33].
Theo Lê Hùng Vương [32] nghiên cứu “tiên lượng tái xuất huyết tiêu hóa do
loét DD-TT bằng bảng điểm Rockall” với mục tiêu: tìm hiểu giá trị dự đoán
chảy máu tái phát của thang điểm Rockall. Kết quả: tuổi trung bình 54,9, tỷ lệ
nam/nữ 4/1, tỷ lệ chảy máu tái phát 15,6%, 78% chảy máu tái phát xảy ra
trong 24 giờ đầu nhập viện chảy máu tái phát phụ thuộc theo tuổi, choáng,
bệnh lý kèm theo.
Tại Việt Nam, hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu nào tìm hiểu về
các yếu tố XHTH trên tái phát không do TALTMC. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ XHTH

trên tái phát không do TALTMC” với mục tiêu:
1. Đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hoá theo bảng điểm rockall.
2. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hoá tái phát (tuổi,
tính chất ổ loét, các phương pháp đã điều trị).


3

Chương 1
TỔNG QUAT TÁI LIỆU

1.1. Khái niệm XHTH trên tái phát không do TALTMC
1.1.1. Xuất huyết tiêu hóa trên:
Xuất huyết tiêu hóa là tính trạng máu thoát ra khỏi long mạnh của ống
tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa. XHTH trên là xuất huyết ở phần trên
ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz, thường gây ra nôn máu hoặc tiêu
phân đen. XHTH là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa.
1.1.2. Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát không do TALTMC
Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát không do TALTMC là xuất huyết tiêu
hóa từ vị trí trên của góc Treitz, nguyên nhân không do TALTMC. Được xác
định khi nôn ra máu hoặc tiêu phân đen xuất hiện trở lại. Các triệu chứng này
kết hợp với các dấu hiệu mất máu (mạch nhanh hơn 100 lần/ phút, huyết áp
tâm thu thấp hơn 100 mmHg) giảm CVP hơn 5mmHg hay giảm nồng độ
hemoglobin hơn 20g/L sau 24 giờ và cần được chẩn đoán qua nội soi [34].
1.2. Dịch tễ học:
Tỷ lệ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên hàng năm ở Mỹ và Châu Âu
xấp xỉ 0.1% và tỷ lệ tử vong khoảng 5 - 10%. Ở nước ta cứ 100.000 người thì
có từ 50 đến 150 người bị XHTH mỗi năm và tỷ lệ này đang tăng lên ở Việt
Nam và một số nước đang phát triển [35]. Xuất huyết tiêu hóa trên phổ biến
hơn xuất huyết tiêu hóa dưới, ước tính xảy ra ở Mỹ 20 - 30/ 100.000 mỗi

năm. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của tác giả Trần Kiều Miên khảo sát trên
428 bệnh nhân từ tháng 12/2001 - 12/2002 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
nhận thấy tỷ lệ chảy máu tái phát của XHTH trên không do TALTMC là 8,4%


4
[36], theo Lê Thành Lý khảo sát trên 56 bệnh nhân từ 2006 - 2007 tại bệnh
viện Chợ Rẫy nhận thấy tỷ lệ chảy máu tái phát của XHTH trên không do
TALTMC là 10,2% [8].
Tại Anh, năm 2010 Hearnshaw và cộng sự nghiên cứu trên 4441 bệnh
nhân nhận thấy tỷ lệ chảy máu tái phát là 15% [37].
Vào năm 2009, Sung và cộng sự công bố tỷ lệ xuất huyết tái phát là
10,4% [38]
Theo công trình nghiên cứu của Wong (2002) “Các yếu tố tiên đoán
thất bại sau khi tiêm Adrenaline kết hợp đốt nhiệt qua nội soi trong loét dạ
dày tá tràng xuất huyết”, khảo sát 1144 bệnh nhân có tỷ lệ chảy máu tái phát
là 8,2% [39].
1.3. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do TALTMC
Nguyên nhân

Tỷ lệ (%)

Loét dạ dày tá tràng

35 - 62

Giãn tĩnh mạch

4 - 31

Rách niêm mạc tâm vị

4 - 13

Viêm sướt dạ dày tá tràng

3 - 11

Viêm sướt thực quản

2-8

Ung thư

1-4

Không rõ nguyên nhân

7 - 25

(Nguồn: Dữ liệu từ Rockall et al; GTLongstreth: Am J Gátroenterol 90:206,
1995; EM Vreeburg et al: Am J Gastroenterol 92:236, 1997; và L Laine: West
J Med 155:274, 1991)


5
Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa
trên, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Ngoài ra nguyên nhân thường gặp nữa
là do rách niêm mạc tâm vị gặp trong hội chứng Mallory Weiss (Mallory Weiss
syndrome), do thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), rượu.

1.4. Các yếu tố nguy cơ gây XHTH trên tái phát không do TALTMC:
1.4.1. Nhiễm vi khuẩn Helicobater pylori:
Vi khuẩn H.pylori được hai bác sĩ Waren và Marshall người Úc tìm ra
năm 1982 và được chính thực đạt tên là Helicobacter pylori năm 1989. Việc
phát hiện ra vi khuẩn H.pylori đã thay đổi quan niệm về loét dạ dày, bời từ
trước tới nay người ta chỉ cho rằng loét dạ dày đơn thuần là do acid. Như vậy,
vi khuẩn là một trong tác nhân chính gây ra loét dạ dày và có thể dẫn đến ung
thư dạ dày. Chính lớp chất nhầy của dạ dày đã bảo vệ cho vi khuẩn khởi sự
tác động của acid có trong vị. H.pylori có nhiều có nhiều men để giúp chúng
tồn tại, phát triển và gây bệnh tại dạ dày như men urease: một loại men thủy
phân ure (chất co giãn trong dạ dày) thành ammoniac và từ đó tạo ra môi
trường acid thích hợp cho vi khuẩn phát triển nhưng lại gây tổn thương cho
niêm nạc dạ dày.
Nhiễm H.pylori mãn tính làm cho hệ thống bảo vệ chống lại acid dạ dày
bị yếu đi. Có nhiều loại thuốc có hiệu quả trong việc điều trị loét dạ dày như
thuốc trung hòa acid, thuốc ức chế thụ thể H 2 và các thuốc ức chế bơm proton,
tuy nhiên các nhóm thuốc này không diệt được hoàn toàn H.pylori trong dạ
dày. Do đó, loét dạ dày có thể tái phát sau khi ngừng thuốc. Vì vậy diệt
H.pylori thì sẽ ngăn chặn được loét dạ dày và các biến chứng. Ngoài ra điều trị
H.pylori cũng được cho là yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa ung thư.


6
1.4.2. Thuốc:
1.4.2.1. Kháng viêm Non-steroid
Thuốc chống viêm không steroid là loại thuốc có tác dụng hạ sốt giảm
đau, chống viêm không có cấu trúc steroids. Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất
ra PG (đặc biết là PGE2), có tác dụng làm tăng tạo chất nhày và có thể là cả
kích thích phân bào để thay thế các tế bào bị phá hủy. Như vậy, vai trò của
PGE là để bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa. Thuốc NDAIDs với mức độ khác

nhau ức chế COX làm giảm tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HC1 và pepsin
của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc khi hang rao bảo vệ bị suy yếu.
Ngoài ra, các thuốc NSAIDs còn tác động trực tiếp hủy hoại các tề bào
biểu mô tiêu hóa do phần lớn chúng đều là những acid. Các NSAIDs còn ức
chế sự phân chia của tế bào biểu mô đường tiêu hóa thay đổi lưu lượng máu tới
các cơ quan tiêu hóa, làm giảm thiểu các lớp chất cung cấp năng lượng trong
các tế bào niêm mạc và hoạt hóa men 5-lipoxygenase làm tăng các Leukotrien là chất gây hủy loại tế bào biểu mô của hệ tiêu hóa, gây thủng ổ loét.
Một vài loại thuốc kháng viêm NSAIDs như aspirin, Ibuprofen, Diclofennac,
Indomethacin, Phenybutazol, Entodolac, Meloxicam, Tenoxicam…
1.4.2.2. Glucocorticoid
Glucocoidcoid là một hormon vỏ thượng thận. Glucocorticoid tự nhiên
có hai loại chính là Cortisol (Hydrocortison) và Corticosteron. Ngoài tác dụng
chính là chống viêm. Glucocorticoid vừa có tác dụng trực tiếp vừa tác động
gián tiếp, làm tăng tiết acid và pepsin, giảm tổng hợp chất nhầy bảo vệ niêm
mạn do giảm tổng hợp PG E1 và PG E2.
Các chất thuộc nhóm glucocorticoid như: dexamethasone, prednisone,
hydrocortisone, triamcinolone hoặc xuất hiện sau này như beclomethasone,
betamethasone, flunisolide.


7
1.4.3. Không tuân thủ điều trị:
Hiệu quả điều trị thuộc nhiều vào khả năng tuân thủ điều trị bệnh của
người bệnh. Xuất huyết tiêu hóa có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểu
và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nhưng người bệnh thường trì hoãn
điều trị hoặc không tuân thủ chỉ định điều trị của bác sĩ. Ngoài ra, điều trị
không có hệ thống dẫn tới bệnh tái phát và xảy ra các biến chứng [40].
Do H.pylori có khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh thông thường.
Vì vậy, trong phác đồ điều trị cần có ít nhất 2 hoặc nhiều kháng sinh được
phối hợp với thuốc ức chế bơm proton. Có nhiều phác đồ điều trị rất hiệu quả

để diệt H.pylori. Thời gian điều trị: 10 - 14 ngày. Trong thời gian điều trị có
thể có những tác dụng phụ như chua miệng, đắng miệng, nhức đầu, nôn ối,
nên đó có thể là nguyên nhân dẫn đến người bệnh không tuân thủ trong thời
gian điều trị. Do vậy phác đồ điều trị triệt để H.pylori rất phức tạp, nhiều loại
thuốc, nhiều tác dụng phụ khiến người bệnh khó tuân thủ nếu không được
hướng dẫn và động viên tận tình của nhân viên y tế.
Mặt khác, với việc người dân có thể tự do mua thuốc không cần đơn
thuốc, tại nhà thuốc như hiện nay ở nước ta là điều kiện giúp tăng tỷ lệ người bị
xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày tá tràng vì sử dụng kháng viêm không
steroid hoặc kháng sinh một cách bừa bãi. Bên cạch đó, khi điều trị H.pylori,
người bệnh phải tuân thủ phác đồ điều trị, và sau khi điều trị phải kiểm tra lại
để xắc định đã hết vi khuẩn. Một sai lầm thường gặp khi thử lại vi khuẩn sau
khi điều trị là bệnh nhân không ngưng thuốc đúng theo yêu cầu. Tất cả các xét
nghiệm thử vi khuẩn phải ngưng dùng kháng sinh trước bốn tuần, thuốc ưc chế
acid trước hai tuần. một sai lầm khác, nhất là ở những cơ sở không có nội soi
hoặc xét nghiệm phát hiện vi khuẩn bằng hơi thở, là kiểm tra lại vi khuẩn sau
điều trị bằng xét nghiệm máu. Nếu xét nghiệm máu trong thời gian này sẽ cho


8
kết quả dương tính cho dù bệnh nhân đã hết hay còn vi khuẩn vì đó là kháng
thể của cơ thể chống lại vi khuẩn còn tồn tại tại trong máu trong một thời gian
khá lâu [16]. Do đó, việc tuân thủ điều trị là hết sức quan trọng, cần phải được
ý thức và thực hiện theo hướng dẫn của nhân viên y tế.
1.4.4. Rượu:
Các thức uống chứa cồn có tác đụng ức chế sự tạo thành chất nhầy bảo
vệ niêm mạc dạ dày, mặt khác rượu bia còn kích thích tiết ra nhiều acid dịch
vị có thể có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày.
1.4.5. Thuốc lá:
Vai trò của thuốc lá trong việc ức chế tiết HCO 3 của tuyết tụy, gia tăng

sự thoát dịch vị vào tá tràng và đưa đến sự nhiễm H.pylori. Nicotine trong
thuốc lá làm tăng khối lượng và nồng độ acid dạ dày, tăng nguy cơ loét. Hút
thuốc cũng có thể làm chậm chữa bệnh trong khi điều trị loét. Cũng có một
nghiên cứu báo cáo vết loét đã lành có một phần hai tái phát lại sau 1 năm ở
những người hút thuốc lá, còn ở những người hút thuốc lá nhiều thì loét tái
phát sau 3 tháng.
1.4.6. Stress:
Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài sẽ làm các tế bào
nhầy ở niêm mạc dạ dày tá tràng giảm bài tiết HCO 3. Ngoài ra, stress còn làm
giảm dòng máu nuôi niêm mạc dạ dày tá tràng, tăng tiết acid dạ dày là cơ chế
bệnh sinh quan trọng của tổn thương dạ dày do stress.
1.4.7. Cao tuổi:
Tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa tái phát không do TALTMC ngày
càng tăng ở người cao tuổi (NCT) [41] có thể do người cao tuổi dễ mắc các
bệnh đường tiêu hóa, nguyên nhân khác quan có thể do vi khuẩn H.pylori


9
hoặc do giảm chức năng sinh lý của dạ dày. Dạ dày ở người cao tuổi giảm tiết
chất nhầy đó là những nguyên nhân dẫn đến dạ dày không được bảo vệ như
độ tòan ở dịch vị giảm tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn H.pylori phát triển
gây nên viêm loét dạ dày. Ngoài ra, còn những nguyên nhân chủ quan khác
như việc sử dụng thuốc bừa bãi ở người cao tuổi như thuốc kháng viêm nonsteroid, kháng sinh hoặc thói quen ăn uống cũng là nguyên nhân gây loét dạ
dày tá tràng dẫn dẫn đến XHTH [42],[43].
1.4.8. Sốc
Tình trạng sốc phản ảnh mức độ mất máu, nhịp tim > 120 lần/phút, HA
tối đa < 80 mmHg là mất máu mức độ nặng. Theo Ghsh, khi có sốc có nguy
cơ tái XH trong bệnh viện đến 80% [44]. Sốc lúc nhập viện có nguy cơ tái
xuất huyết cao gấp 8 lần bệnh nhân không có sốc [45].
1.4.9. Nôn ra máu:

Nôn ra máu đỏ tươi có nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 2 lần bệnh
nhân đi ngoài phân đen mà không có nôn máu [46],[47].
1.4.10. Phương pháp can thiệp cầm máu:

 Nội soi cầm máu:
Nội soi là phương pháp cầm máu đã được chứng mình giúp làm giảm
tỷ lệ chảy máu tái phát cũng như tỷ lệ phẫu thuật và tử vong. Tuy nhiên sau
nội soi cầm máu vẫn còn khoảng 15-20% bị xuất huyết tái phát [48].
Theo công trình nghiên cứa của Wong (2002) “Các yếu tố tiên đoán
thất bại sau khi tiêm Adrenaline kết hợp đốt nhiệt qua nội soi trong loét dạ
dày tá tràng xuất huyết”, khảo sát 1144 bệnh nhân có tỷ lệ chảy máu tái phát
là 8,2% [39].


10
Theo Nguyễn Thị Diễm tỷ lệ chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu là
19,8%. Tập trung vào trong 2 ngày đầu sau nội soi cầm máu và có nguy cơ tử
vong trong khi nằm viện cao (22%) [49].
Tiêm cầm máu của polidocanol có 23,1% phải tiêm cầm máu lần 2. Có
7,7% phải mổ cấp cứu vì chảy máu tái phát [50].
Nghiên cứu kẹp clip đơn thuần: các tác giả Shi-Bin Guo [51], Lai Yung
Chih [52] chỉ dùng clip để cầm máu đều cho kết quả cầm máu rất tốt, tỉ lệ
thành công > 85%.
Nghiên cứu tổng hợp về nội soi cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa
trên: các tác giả Alan N. Barkun, David J. Exon, Shajan Peter đều ghi nhận:
Clip so với tiêm tại chỗ cầm máu (adrenaline, polidocanol, alcohol): clip làm
giảm tỉ lệ chảy máu tái phát [53],[54],[55].
1.4.11. Các bệnh mạn tính:
Bệnh tim mạch, suy thận, xơ gan, đái tháo đường, bệnh lý rối loạn
đông máu đều làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát [46].

1.4.12. Vị trí chảy máu
Nhiều tác giả như: Brullel E (2009), Huang Y.S (2002), Wong S.K
(2002), Park K.G (1994), Villnueva C (1993) chọn ổ loét mặt sau hành tá
tràng là yếu tố tiên đoán chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu do có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê so với các các vị trí ổ loét khác [56],[57],[58],[59]. Ổ
loét mặt sau hành tá tràng có nguy cơ tái phát 40% [60].
1.4.13. Kích thước ổ loét
Tiêu chuẩn về kích thước của ổ loét lớn cũng thay đổi theo nghiên cứu
của GarciaSanchez M.V và cộng sự (2003), Thomopoulos K.C và cộng sự


11
(2001) và Villanueva C. và cộng sự (1998) đưa ra ổ loét lớn khi ổ loét > 1 cm
[59],[61],[62].
Khi ổ loét >2 cm là yếu tố tiên đoán chảy máu tái phát sau nội soi cầm
máu [63],[39]. Ổ loét có đường kính >2cm nguy cơ chảy máu tái phát cao
gấp 2-3 lần [64].
1.4.14. Mức độ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi

Nguy c¬ XHTH t¸i ph¸t
cÊp
55 %

43 %
22 %
10 %

TÇn suÊt
XHTH7%

8%

13 %

23 %

5%
49 %

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi
(Theo Lain và Peterson 1994) [65]
1.5. Lâm sàng của XHTH không do tăng ALTMC
1.5.1. Các hình thực lâm xuất huyết [66],[67],[68]
 Nôn ra máu:
Là tình trạng nôn ra máu đỏ tươi, máu cục hoặc nôn có màu bã cà phê
(do tác động của chlorhydric, pepsin và máu tạo thành hematin). Số lượng
nôn ra máu có thể ít hoặc nhiều, một lần hay nhiều lần trong ngày.


12
Cần phân biệt với chảy máu mũi (nuốt vào nôi ói ra), an tiết canh, ho ra
máu (máu đó tươi, bọt, không có thức ăn, pH kiềm).

 Tiêu phân đen:
Là tiêu phân có màu giống như bã cà phê (do máu đã bị biến dổi). Chi
cần 60ml máu tồn tại trong đường tiêu hóa khoảng 8 giờ sẽ gây tiêu phân đen
do tác động của HC1, pepsin và vi khuẩn thường trú của đường ruột.
Cần phân biệt tiêu phân đen do sử dụng thuốc uống (bismuth, sắt, than
hoạt tính) và trong trường họp táo bón.
 Tiêu phân máu:

Là tiêu máu màu nâu sẫm, nâu đỏ hoặc đỏ tươi. Tiêu phân máu thường
do xuất huyết tiêu hóa dưới, tuy vậy trong những trường hợp xuất huyết tiêu
hóa trên với lượng nhiều hơn 1000ml máu với tốc độ nhanh dẫn đến tiêu phân
máu và thường kèm với choáng, 10% đi tiêu phân máu là do xuất huyết tiêu
hóa trên [48].
Cần phân biệt tiêu phân đỏ do uống thuốc Rifamycin.
 Ống thông mũi dạ dày:
Giúp phát hiện máu trong dạ dày ở những trường hợp xuất huyết tiêu
hóa do loét dạ dày tá tràng mà không nôn ra máu.
Nghiên cứu của ASGE liên quan đến dịch hút ra từ ống thông mũi dạ
dày và phát hiện chảy máu khi nội soi dạ dày: [63]
- 15,9% đối với BN có dịch hút trong.
- 29,9% đối với BN có dịch màu bã cà phê.
- 48,2% đối với BN có dịch máu đò.
1.5.2. Các dấu hiệu của mất máu cấp:
 Triệu chứng thiếu máu cấp:
Tình trạng tri giác: kích thích vật vã, lơ mơ, hay hôn mê.


13
Thay đổi sinh hiệu: mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA giảm. HA đơn thuần
không là chỉ điểm đáng tin cậy về mức độ xuất huyết hoặc sốc. HA có thể
bình thường hoặc tăng do phản xạ co mạch ngoại vi để bù trừ sự giảm cung
lượng tim. Mạch nhanh là dấu hiệu đầu tiên đáng tin cậy của giảm thể tích
máu, tuy nhiên mạch tăng cũng có thể do ức chế thần kinh giao cảm khi lo
lắng, sợ hãi.
Da xanh, niêm nhạt, hay trắng bệch.
 Phát hiện sắp xảy ra sốc:
Nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư thế. Khi cho bệnh nhân thay đổi
tư thể từ năm sang ngồi thõng chân xuống giường, nếu mạch tăng nhiều hơn

20 lân/phút, huyết áp tâm thu giảm nhiều hơn 10 mmHg thì nghiệm pháp
được xem là dương tính. Ý nghĩa của nghiệm pháp là ước lượng bệnh nhân
mất > 1000 ml máu. Nghiệm pháp này có thể dương tính giả trong các trường
hợp bệnh nhân có tuổi, bệnh nhân có huyết áp thay đổi theo tư thế tự phát,
hay hạ huyết áp tư thế do thuốc.
Thở nông và yếu. Dấu hiệu này chứng tỏ bệnh nhân có tình trạng thiếu
oxy tế bào.
Chi lạnh, lú lẫn hoặc kích động. Những dấu hiệu này gợi ý tình trạng
giảm tưới máu mô (dù là các dấu hiệu sinh tôn bình thường).
 Sốc giảm thể tích:
Mạch nhanh nhẹ, tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg) hoặc
huyết áp kẹp, da xanh niêm mạc nhợt, thở nhanh, môi tím, đầu chi lạnh, khát
nước, thiểu hoặc vô niệu, bênh nhân kích động, mất định hướng, rối loạn trí
giác, thậm chí hôn mê do giảm oxy não.
 Triệu chứng khác: [69]


14








Khó tiêu (18%).
Đau vùng thượng vị (41%).
Nóng rát vùng thượng vị (21%).
Đau khắp bụng (10%).

Nuốt khó (5%).
Sút cân (12%).
Vàng da (5,2%).

1.6. Cận lâm sàng:
1.6.1. Xết nghiệm huyết học: [70],[71]
 DTHC, HST, số lượng hồng cầu giảm:
Dung tích hồng cầu đo trong và sau chảy máu thì không phản ánh trung
thực số lượng máu mất. Cần phải có thời gian 8-12 giờ để cơ thể điều chỉnh
nước từ gian bào vào mau mạch bổ sung cho thể tích máu lưu hành, lúc đó
dung tích hồng cầu mới giảm. Do đó phải theo dõi dung tích hồng cầu nhiều
lần trong ngày.
HST và số lượng hồng cầu giảm, tuy nhiên các giá trị này có thể bị
ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu máu trước đó.
 Bạch cần tăng nhẹ:
Số lượng bạch cầu tăng nhẹ sau mất máu cấp và sẽ trở về bình thường
sau vài ngày.
Cần phải loại trừ các bệnh lý nhiễm trùng kèm theo.
 PT, APTT, INR:
Kéo dài trong những trường hợp mất máu nhiều hoặc có bệnh lý gây rối
loạn đông máu kèm theo.
1.6.2. Sinh hóa máu: [72],[73]
 BUN tăng trong khoảng 75% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên
do tăng azot máu trước thận (do giảm thể tích), sự tiêu hóa các protein của


15
máu và hấp thu các sản phẩm của nitrogen. Ngoài ra các yếu tố khác cũng làm
tăng BUN như tụt huyết áp. Mức độ và thời gian tăng BUN không chỉ phụ
thuộc vào mức độ mất máu mà còn phụ thuộc vào mức độ và thời gian suy

thận do mất máu hoặc suy thận trước đó.
 Creatinin tăng chứng tỏ tình trạng mất máu đã ảnh hưởng đến chức
năng thận.
Sự xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của
XHTH trên có một số đặc điểm đáng quan tâm:
 Những biểu hiện trên lâm sàng sẽ xuất hiện trước các biểu hiện trên cận
lâm sàng.
 Dấu hiệu sinh tồn thường khá trung thực khi mới xuất hiện XHTH.
 Các dấu hiệu cận lâm sàng thường sau 6 giờ kể từ khi XHTH mới có
biểu hiện thay đổi, và sau 24 - 48 giờ mới phản ánh đúng tình trạng
mức độ của XHTH.
1.6.3. Nội soi dạ dày tá tràng:
Là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí và nguyên nhân của xuất huyết
tiêu hóa trên, tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát, và can thiệp điều trị trên
vị trí đang chảy máu.
Trong XHTH trên do loét dạ dày tá tràng nội soi cho phép xác định vị
trí ổ loét, kích thước ổ loét, số lượng ổ loét và tình trạng đang chảy máu hay
nguy cơ chảy máu của ổ loét.
Dựa trên hình ảnh nội soi Forrest đã đưa ra bảng phân loại Forrest
nhằm mục đính xếp loại bệnh có nguy cơ tái phát XHTH trên.
1.7. Chẩn đoán XHTH trên không do tăng ALTMC
1.7.1. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa:
 Có bệnh sử nôn và hoặc tiêu ra máu đen, đỏ bầm, đỏ tươi là những
bằng chứng của xuất huyết tiêu hóa trên.
 Đặt ống thông mũi dạ dày ra dịnh đen hoặc màu đỏ.
 Thăm hậu môn trực tràng có máu theo găng tay.


16
1.7.2. Chẩn đoán vị trí chảy máu:

Xuất huyết tiêu hóa trên hoặc dưới dựa vào tính chất của triệu chứng
nôn ra máu và tiêu ra máu.
Trường hợp điển hình của XHTH trên có thể được chẩn đoán sớm và
dễ dàng nhờ triệu chứng nôn ra máu có tính chất như mô tả ở trên.
Trường hợp không điển hình của XHTH trên có thể được phát hiện sớm
và dễ dàng nhờ quan sát phân có màu đen như bã cà phê. Khoảng 90% trường
hợp tiêu phân đen là do xuất huyết tiêu hóa trên vì sự thoái hóa của máu khi
di chuyển trong ống tiêu hóa.
Xuất huyết tiêu hóa dưới trong những trường hợp điển hình được
chấn đoán sớm và dễ dàng dựa vào phân có máu đỏ tươi.
Trong những trường hợp không điển hình như tiêu phân đen có thể lầm
với XHTH trên.
1.7.3. Chẩn đoán mức độ xuất huyết:
Đánh giá mức độ xuất huyết hay mất máu lúc đầu dựa vào tri giác,
dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, cũng như tình trạng da niêm và DTHC.
Ngoài ra cũng có thể dựa vào một phần qua hỏi bệnh sử ước lượng số lần và
số lượng máu mất.
Dựa vào tính chất của nôn ói hay đi tiêu đánh giá tốc độ chảy máu như
khi nôn ra máu đỏ tươi là đang chảy máu nhanh hơn nôn ra máu bầm đen.
Trường hợp tiêu phân có máu bầm là đang chảy máu nhanh hơn tiêu phân đen.
Đặc điểm tốc độ chảy máu và số lượng máu mất rất quan trọng vì
liên quan tới mức độ bệnh và tiên lượng tử vong. Những bệnh nhân nôn ra
máu đỏ tươi hoặc tiêu phân máu bầm thường cần truyền máu, dễ chảy máu tái
phát, cần phẫu thuật và có khả năng tử vong [66].

1.8. Xử trí XHTH trên không do TALCMC


17
1.8.1. Điều trị hỗ trợ:

Rửa dạ dày bằng nước thường hay nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng
(20 - 25°C). Nước đá có thể gây sốc và không được chứng minh giúp làm cầm
máu nhanh hơi so với khi rửa dạ dày bằng nước có nhiệt độ 20 - 25ºC.
1.8.2. Hồi sức nội khoa
 Cho thở oxy 3 - 6 lít/ phút, mục đích duy trì khả năng vận chuyển oxy
máu thỏa đáng cho bệnh nhân.
 Truyền dịch: dung dịch đẳng trương (Natri Clorua 0,9%, Lactate Riger,
glucose 5%), mức độ và tốc độ truyền tùy thuộc vào mức độ mất máu và tình
trạng tim mạch của bệnh nhân. Khởi đầu là 20ml/ kg. Nếu sau khi truyền
dung dịch đẳng trương với tổng liều 50ml/kg mà tình trạng huyết động chưa
ổn định cần truyền dung dịch cao phân tử (500 - 1000ml) để đảm bảo thể tích
trong lòng mạch.
 Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50,000/mm³.
 Truyền huyết thanh tươi đông lạnh khi có rối loạn đông máu, hoặc khi
TQ > 20s (INR > 1,5) hay prothom bin time < 50%.
 Truyền máu đối với XHTH:
- Chỉ định truyền máu [74]
 Bệnh nhân có tình trạng XHTH cấp rõ rệt và kéo dài.
 Nồng độ Hb < 10g/ dl ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thể (do Hb
sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
 Bệnh nhân có bênh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt
ngực cần được truyền máu để duy trì Hb ≥ 10g/ dl.
 Cần cân nhắc chỉ định truyền máu khi Hb < 7 - 8g/ dl.
 Đối với người có bệnh mạch vành hoặc > 60 tuổi cần tryền máu duy
trì Hb ≥ 10g/ dl.


18
1.8.3. Nội soi thực quản dạ dày tá tràng can thiếp [75]
 Chỉ định điều trị nội soi khi phân loại Forrest là: Ia, Ib, IIa, IIb.

 Theo Bretagne và Hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ, cầm máu qua nội soi có
3 phương pháp chính:
1. Phương pháp tiêm cầm máu:
- Chèn ép tại chỗ: Tiêm vào vùng chảy máu bằng nước nuối ưu
trương Natri Clorua 3%, adrenaline 1/10,000.
- Gây xơ tạo huyết khối: polydocanol 1% Ethanolamine.
- Keo dán mô: bản chất là Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrine.

Hình 1.1. Tiêm chích cầm máu qua nội soi
ulcer disease.pdf
2. Phương pháp đốt nhiệt:
- Dùng tia laser: YAG, Argon plasma coagulation.
- Điện đơn cực, điện đa cực, đầu nhiệt, song viba.

Hình 1.2. cầm máu ổ loét tá tràng bằng Laser
ulcer disease.pdf


19
3. Phương pháp cơ học:
- Kẹp cầm máu : Hemo - chip, Endoclips…

Hình 1.3. Kẹp clip cầm máu [76]
1.8.4. Điều trị nội khoa bằng thuốc [67],[74],[77],[78],[79],[80],[81],[82],
[83],[84]
 PPI (Proton Pump Inhibitor): truyền tĩnh mạch áp dung cho Forrest Ia,
Ib, IIa, phòng giúp ngừa chảy máu tái phát bằng ổn định cục máu đông.
 Tên thuốc liều dùng
o Omeprazole 40mg, Pantoprazole 40mg, Esomeprazole 40mg
o Liều đàu: 80mg tiêm TM

o Liều duy trì: 8mg/ TTM trong 72h sau đó sang chích 40mg/ 12h
trong 5 - 7 ngày, sau đó chuyển sang dạng uống.
 Cơ chế:
- Ức chế bài tiết acid dịch vị triệt để vì:


20
- Chỉ tế bào đích có khả năng tiết HCL
- Thuốc ức chế vào giai đoạn cuối cùng tạo HCL cần phối hợp nhiều
nhóm thuốc với nhau
- Đây là nhóm thuốc ức chế bài tiết acid mạnh nhất hiện nay. Tác
dụng ức chế acid kéo dài do hiện tượng ức chế không hồi phục các
bơm proton là do thời gian bán hủy thuốc kéo dài
- Duy trì tình trạng pH/ dịch vị ổn định > 4 giúp ổn định cục máu
đông không bị ly giải.
 Chuyển hóa - hấp thu:
PPI chuyển hóa theo con đường CYP - P450 và CYP 2 - C19. PPI dễ bị
bất hoạt và phá hủy trong môi trường acid nên được bảo chế dạng vị hạt bọc
ruột, các hạt này sẽ bị hòa tan ở môi trường pH > 6 và phóng thích thuốc khi
đã qua dạ dày.
 Các tài liệu hướng dẫn điều trị XHTH cấp tính do LDDTT hiện nay
không đề cập đến dùng Anti - H 2 hiệu quả kém hơn so với PPI. Tuy
nhiên, theo Washigton phiên bảng 33 [84] và theo khuyến cáo xử trí
XHTH trên không do VGTMTQ của Việt Nam [67] thì Anti - H2
vẫn có thể sử dụng trong trường hợp không có PPI như sau:
1. Famotidine: tiêm tĩnh mạch 20mg x 3 lần/ ngày
2. Ranitidine: tiêm tĩnh mạch 50mg x 3 lần/ ngày hoặc
50mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 6,25mg/h trong 72h.
Tại khoa tiêu hóa bệnh viện 115, hiện không còn dùng Anti - H 2 trong
điều trị XHTH.

1.8.5. Chảy máu kháng trị


21
Định nghĩa: chảy máu kháng trị là tình trạng XHTH diễn thất bại điều
trị can thiệp qua nội soi và hoặc họ thất bai điều trị nội khoa.

1.8.5.1. Chỉ định phẫu thuật:
 Chảy máu ồ ạt ở bệnh nhân trên 60 tuổi và đường ổ loét > 2cm.
 Cầm máu khó khăn, loét sâu ở bờ cong nhỏ, mặt sau hành tá tràng là vị trí
khó cầm máu tốt qua nội soi do liên quan đến mạch máu có đường kính lớn.
 Chảy máu tái phát hoặc tiếp tục chảy máu sau khi đã điều tri nội soi lần
2 và ức chế toan tốt.
 Các trường hợp chảy máu kèm theo biến chứng đặc biệt như thủng
hoặc hẹp môn vị.
 Bệnh nhân có ổ loét to, xơ chai nghi ung thư nên khả năng tự cầm máu
khó hoặc khó cầm máu qua nội soi so với các ổ loét nhỏ mềm mại.
1.8.5.2. Chỉ định Chụp mạch điều trị
Là biện pháp kết hợp giữa hồi sức tích cực và thu thuật chụp động
mạch với trang thiết bị hiện đại, đồng bộ. Do vậy, Ít dùng, chỉ dùng trong
chảy máu năng, tiếp diễn, có nhiều rùi ro trong phẫu thuật và không có nội
soi điều trị hay nội sọi điều trị thất bại. Hoặc vị trí xuất huyết ngoài tầm
khảo sát của máy noi soi. Tỷ lệ thanh công của phương pháp nay 75-80%
trường hợp [85].


22

Nôn máu/ tiêu phân đen

Xuất huyết nhẹ

Xuất huyết nặng

Xuất huyết TB

theo dõi thêm ở khoa phòng
nội soi có chọn lọc
Điều trị PPI liều cao
Xuất viện sớm

Hồi sức tích cực tại đơn vị
chăm sốc đặc biệt

Nội soi
Có nguy cơ tái phát xuất huyết cao
(Forrest Ia, Ib và IIa, IIb)

Nguy cơ tái phát xuất huyết
thấp (Forrest IIc và III)

Điều trị nội soi cầm máu
Điều trị PPI tĩnh mạch liều
cao

theo dõi thêm ở khoa
phòng điều trị PPI
đường uống

Cầm máu thành công

Cầm máu thật bại

Xuất huyết tái phát
Phẫu thuật

ổn định
Nội soi cầm máu lần 2
Cân nhắc diệt trừ H.Pylori và
chỉ định dùng tiếp NSAIDs,
Aspiri

Thành công

Thật bại


23

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tóm tắt xử trí xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng
TLTMC [86]
1.9. Hậu quả của xuất huyết tiêu hóa tái phát không do TALTMC:
Người bệnh dễ bị sốc do giảm thể tích máu đột ngột, dễ dẫn đến khó
thở, co giật do thiếu oxy não … nên dễ dẫn đến gây tử vong nếu không được
xử lý kịp thời.
1.10. Phòng ngừa XHTH trên tái phát không do TALTMC:
Xuất huyết tiêu hóa là bệnh dễ tái phát nếu không điều trị dứt điểm và
có biện pháp phòng ngừa hợp lý. Khoảng một pần ba bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa do loét sẽ có khả năng xuất huyết tái phát trong vòng 1 đến 2 năm.
Việc ngăn ngửa XHTH tái phát sẽ tập trung vào 3 yếu tố bệnh sinh quan trọng

của loét: H.pylori, NSAIDs và acid.
Điều trị triệt để H.pylori giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát.
Thực tế, có nhiều trường hợp, bệnh nhân tái nhiễm vi khuẩn H.pylori sau khi
điều trị triệt để thành công. Các bệnh nhân này nghĩ rằng đã kiểm tra hết vi
khuẩn H.pylori thì có thể ăn uống thế nào cũng được, không ngờ chính cách
ăn uống không đúng lại là nguồn gốc của tái nhiễm. Vi khuẩn H.pylori chủ
yếu lây nhiễm qua đường ăn uống. Do đó, để phòng ngừa lây nhiễm cần phải
ăn chín, uôống sạch.
Nếu bệnh nhân loét do NSAIDs thì phải xem xét ngừng sử dụng
NSAIDs. Nếu NSAIDs cần phải điều trị tiếp tục thì cần phải phối hợp với
thuốc ức chế bơm proton, tuy nhiên việc phối hợp này có khả năng làm giảm
tác dụng của NSAIDs và không giảm hoàn toàn nguy cơ xuất huyết do loét.
Cần tính đến khả năng chuyển đổi sử dụng thuốc NSAIDs không chọn lọc
sang các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (Cyclooxygenasa 2).
Ngoài ra để phòng bệnh tái phát, người bệnh nên tự bỏ hoặc hạt chế tối
đa thuốc lá [87] và rượu bia, tránh ăn các loại thức ăn gây kích ứng vết loét


24
như: thức ăn có nhiều gia vị cay, chua, nhiều dầu mỡ, thức ăn quá nóng hoặc
quá lạnh. Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, tăng cường chất xơ và rau hoa quả.
Cần tái khám định kỳ theo quy định của bác sĩ để việc điều trị đặt được hiệu
quả [86].
1.11. Các thang điểm đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân XHTH trên.
1.11.1. Bảng phân loại Forrest [88],[89]
 Năm 1971 Forest đưa ra chỉ tiêu đánh giá chỉ tiêu chảy máu tiêu hóa
qua nội soi, năm 1991 hội nghị tiêu hóa ở Mỹ đã bố xung chỉ tiết hơn vào
bảng phân loại của Forrest. Phân loại Forrest ngoài tác dụng hình thái chảy
máu ra còn có tác dụng tiên lượng cháy máu.
 Bảng phân loại áp dụng cho tất cả các loại chảy máu từ thực quản đến

dạ dày tá tràng. Tuy nhiên, hiện nay đa số chỉ áp dụng cho XHTH trên do loét
DD -TT.
 Dấu hiệu của chảy máu mới (Forrest Ia, Ib,IIa, IIb), không có dấu hiệu
của chảy máu mới (IIc, III).
 Ưu điểm: tiên lượng khá chính xác tỷ lệ chảy xuất huyết tái phát và tử
vong.
 Khuyết điểm: tất cả các cơ sở y tế phải trang bị máy nội soi và đòi hỏi
bác sĩ chuyên khoa thành thạo về nội soi tiêu hóa. Áp dụng cho các cơ sờ ban
đầu nơi mà điều kiện trang thiết bị và nhân lực y tế còn hạt chế.
Bảng 1.1. Bảng mô tả phân loại forrest [90]
Forest

Đáy ổ loét

Ý nghĩa

Ia

Máu phun thành tia

Máu từ động mạch

Ib

Máu rỉ thành dòng

Máu từ tĩnh mạch

IIa

Mạch máu lộ

Nguy cơ tái xuất huyết cao


25
IIb

Cục máu đông

Nguy cơ tái xuất huyết cao

IIc

Nốt xuất huyết đỏ hoặc đen

Nguy cơ tái xuất huyết thấp

III

Đáy ổ loét sạch

Không có nguy cơ xuất huyết

Forrest Ia

Forrest IIb

Forrest Ib

ForrestIIa

Forrest IIc

Forrest III

Hình 1.3. Hình ảnh nội soi theo forrest [91]
Bảng 1.2. Phân loại forrest và chảy máu tái phát [92]
Phân loại Forrest

Tỷ lệ chảy máu tái phát (%)

Ia

90

Ib

10 - 27

IIa

50

IIb

12 - 33

IIc

7

III

3

1.11.2. Thang điểm Rockall: