NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG THANG điểm PRESS TRONG TIÊN LƯỢNG điều TRỊ NHIỄM KHUẨN hô hấp cấp ở TRẺ EM

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÃ THỊ BÍCH HỒNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM PRESS
TRONG TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÃ THỊ BÍCH HỒNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM PRESS
TRONG TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM
Chuyên ngành : Nhi- Hô Hấp
Mã số

: 62 72 16 10

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. LÊ THANH HẢI

HÀ NỘI – 2018


3

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

CRP

: Protein C phản ứng

CHWRS

: Thang điểm hô hấp của bệnh viện Nhi Wisconsin
(Children’s Hospital of Wisconsin Respiratory Score)

NKHHCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NKHHDCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính

NKHHTCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính

PRESS

: Thang điểm đánh giá mức độ nặng của hô hấp
(Pediatric respiratory severity score)

RDAI

: Công cụ đánh giá suy hô hấp cấp
(Respiratory distress Assessment Instrument):

RSS

: Điểm đánh giá mức độ nặng của hô hấp
(Respiratory severity scoring rubric)

RSV

: Virus hợp bào đường hô hấp

VPQ

: Viêm phế quản

VPQP

: Viêm phế quản phổi

VTPQ

: Viêm tiểu phế quản

WHO

: Tổ chức y tế Thế giới

MỤC LỤC


4

PHỤ LỤC


5

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là tình trạng bệnh lý phổ

biến nhất ở trẻ em. Trung bình mỗi năm, một trẻ bị từ 3-6 đợt NKHHCT. Đây
cũng là bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em [1].
Theo tổ chức Y tế thế giới, giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2003, ước
tính có khoảng 10,6 triệu trẻ em tử vong mỗi năm. Trong đó, nhóm bệnh gây
tử vong nhiều nhất là viêm phổi (khoảng 2 triệu trẻ em). 70% số tử vong phân
bố ở khu vực châu Phi và Đông Nam Á [2], [3]. Theo nghiên cứu của Yorita
KL và cs (2003), tỉ lệ nhập viện do các bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm 42,8%,
trong đó nhiễm khuẩn hô hấp dưới chiếm 59% [4].
Tại Việt Nam, NKHHCT ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lê mắc
bệnh và tỷ lê tử vong. Theo báo cáo tình hình bệnh tật trẻ em tại Bệnh viện
Nhi Trung ương (1995 - 2004), tỷ lệ bệnh nhi NKHHCT chiếm 24% tổng số
bệnh nhân nội trú. Tỷ lệ tử vong do viêm phế quản phổi đứng đầu trong các
bệnh về hô hấp (75%), chiếm 21% so với tổng số tử vong chung ở trẻ [5].
Triệu chứng lâm sàng của NKHHCT rất đa dạng. Thường gặp là sốt,
ho, khò khè, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, phổi có ran ẩm nhỏ hạt. Các triệu
chứng khác ít gặp hơn như: li bì, co giật, hạ nhiệt độ…Điều quan trọng là cần
phải chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp các NKHHCT tránh suy hô hấpnguyên nhân hàng đầu gây tử vong.
Năm 2006, Hiệp hội Nhi Khoa Mỹ đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị viêm tiểu phế quản. Trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc
đánh giá nhanh mức độ nặng của bệnh để chỉ định bệnh nhân nhập viện hoặc
điều trị ngoại trú [6]. Tuy nhiên, có rất ít đề xuất về một thang điểm đánh giá
nhanh mức độ nặng của NKHHCT. Một nhóm các nhà khoa học Nhật Bản đã
đề xuất một thang điểm đánh giá nhanh mức độ nặng của NKHHCT ở trẻ em


7

(Pediatric Respiratory Severity Score- PRESS). Thang điểm này bao gồm 5
tiêu chí đánh giá: tần số thở, khò khè, sử dụng cơ hô hấp phụ, độ bão hòa oxy
qua da (SpO2), bỏ ăn. Mỗi tiêu chí được cho điểm ở mức 0 hoặc 1 [7]. Thang

điểm này có rất nhiều ưu điểm. Thứ nhất, các tiêu chí đánh giá có thể dễ dàng
đo lường được. Thứ hai, việc sử dụng các tiêu chí đánh giá giúp người bác sĩ
lâm sàng đánh giá một cách khách quan tình trạng bệnh. Thứ ba, thang điểm
chỉ gồm 5 tiêu chí, cho điểm với 2 mức độ, giúp người thực hành dễ nhớ, dễ
áp dụng.
Tại đơn vị khám và điều trị 24 giờ, số lượng bệnh nhân đến khám chủ
yếu với các triệu chứng NKHHCT. Thực tiễn đặt ra vấn đề là sau khi thăm
khám và chẩn đoán bệnh, trẻ sẽ được kê đơn thuốc điều trị ngoại trú hoặc chỉ
định nhập viện. Tuy nhiên, một số trẻ quay trở lại với các triệu chứng nặng
hơn cần nhập viện điều trị hoặc sau khi nhập viện bệnh tiến triển nặng hơn
cần chuyển khoa cấp cứu, hồi sức. Câu hỏi đặt ra là “Có thể ứng dụng một
thang điểm nào để tiên lượng điều trị NKHHCT?”. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng của thang điểm PRESS trong tiên
lượng điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương”. Với hai mục tiêu cụ thể:
1.

Đánh giá ứng dụng của thang điểm PRESS trong tiên lượng điều trị
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung

2.

ương từ 01/8/ 2018 đến 31/01/2019.
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn
hô hấp cấp tính tại Đơn vị khám và điều trị 24 giờ, Bệnh viện Nhi
Trung Ương.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và cơ chế đề kháng của trẻ em với
NKHHCT
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em
Bộ máy hô hấp được hình thành từ trong bào thai vào tuần thứ 3, 4. Sau
khi trẻ được sinh ra, bộ máy hô hấp vẫn chưa được biệt hoá hoàn toàn mà còn
đang ở giai đoạn phát triển [8].
Ở trẻ nhỏ niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết, do
đó dễ bị tắc. Thanh quản có vòng sụn mềm dễ biến dạng, dễ bị tắc nghẽn khi
viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và
biến dạng [9].
Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần thứ 30 của thời kỳ bào thai, có mặt
ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở sơ sinh khoảng (2030.106) đến 8 tuổi số phế nang đã tăng lên 10 lần, nhưng vẫn thấp hơn nhiều
so với người lớn (600-700.106). Thể tích phổi phát triển rất nhanh, khoảng 6567ml ở tuổi sơ sinh, đến 10 tuổi tăng gấp 10 lần. Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn
hồi, đặc biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở
lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị
xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà [10].
Như vậy cấu trúc giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em thuận lợi
cho quá trình bệnh lý nhất là tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp.
Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở
bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có
cả vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc
gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp
để tự bảo vệ mình.


9

* Màng lọc không khí:

* Phản xạ ho:
* Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao:
* Hệ thống thực bào:
* Hàng rào miễn dịch (tế bào và dịch thể):
* Các dịch tiết của hệ hô hấp:
Tóm lại: hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng
quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan
trọng nhất là chức năng tự bảo vệ.
1.1.2. Khả năng đề kháng của trẻ
Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau
thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo
ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với
các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn
trong dịch tiết ở phổi. Các tế bào miễn dịch ở rải rác nhiều nơi trong phổi.
Khả năng huy động phối hợp hệ thống đề kháng chống nhiễm trùng của trẻ
còn yếu và chậm chạp [11], [12].
1.2. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
1.2.1. Giới thiệu chung
Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế
quản, tiểu phế quản, phổi, màng phổi. Dựa vào vị trí giải phẫu của bộ máy hô
hấp, người ta phân chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Ranh
giới phân chia là nắp thanh quản (đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp
trên, đoạn dưới nắp thanh quản là đường hô hấp dưới).


10

Hình 1.1. Giải phẫu đường hô hấp
NKHHCT là một nhóm bệnh do vi khuẩn hoặc virus gây nên những tổn
thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ hệ thống đường hô hấp kể từ

tai, mũi, họng cho đến phổi, màng phổi [8].
Biểu hiện lâm sàng của NKHHCT thay đổi với các mức độ theo vị trí
giải phẫu: viêm đường hô hấp trên, viêm thanh phế quản, viêm tiểu phế quản,
viêm phổi. Bệnh diễn biến cấp tính từ nhẹ đến nặng, có thể nhanh chóng suy
thở và tử vong nếu không được chẩn đoán và cấp cứu kịp thời [13], [14].
1.2.2. Dịch tễ học
* Tỷ lệ mắc bệnh:
Theo tổ chức Y tế thế giới, giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2003, ước
tính có khoảng 10,6 triệu trẻ em tử vong mỗi năm. Trong đó, nhóm bệnh gây
tử vong nhiều nhất là viêm phổi (khoảng 2 triệu trẻ em). 70% số tử vong phân
bố ở khu vực châu Phi và Đông Nam Á [2], [3]. Theo nghiên cứu của Yorita
KL và cs (2003), tỉ lệ nhập viện do các bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm 42,8%,
trong đó nhiêm khuẩn hô hấp dưới chiếm 59% [4]. Nguyên nhân NKHHCT ở
trẻ nhỏ 50-90% là do virus [15].


11

Nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính (NKHHDCT) chiếm 50% các ca
thăm khám cho trẻ em trên toàn thế giới [16]
Tại Việt Nam, NKHHCT ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lê mắc
bệnh và tỷ lê tử vong. Theo báo cáo tình hình bệnh tật trẻ em tại Bệnh viện
Nhi Trung ương (1995 - 2004), tỷ lệ bệnh nhi NKHHCT chiếm 24% tổng số
bệnh nhân nội trú. Tỷ lệ tử vong do viêm phế quản phổi đứng đầu trong các
bệnh về hô hấp (75%), chiếm 21% so với tổng số tử vong chung ở trẻ [5].
* Tỷ lệ tử vong:
NKHHCT gây ra tỷ lệ tử vong chiếm tới 30% các ca tử vong ở trẻ nhỏ
tại các nước đang phát triển [15].
Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong do viêm phế quản phổi đứng đầu trong
các bệnh về hô hấp (75%), chiếm 21% so với tổng số tử vong chung ở trẻ

em [5], [13].
* Chủng tộc:
Mọi trẻ em ở các chủng tộc khác nhau trên thế giới đều có nguy cơ bị
nhiễm virus gây NKHHCT tương tự nhau.
* Giới:
Không có sự khác biệt rõ ràng về giới trong nguy cơ NKHHCT
* Tuổi:
Lứa tuổi mẫn cảm với NKHHCT là trẻ < 5 tuổi. Đặc biệt, trong viêm tiểu
phế quản có tới 95% xảy ra ở trẻ < 2 tuổi, hay gặp nhất ở trẻ 6-18 tháng [17].
* Mùa:
Nhiễm virus gây NKHHCT thường cao nhất vào mùa đông xuân.
1.2.3. Yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc NKHHCT [18], [19]:
- Trẻ nhỏ dưới 6 tháng
- Trẻ sơ sinh thiếu tháng
- Trẻ đẻ cân nặng thấp (< 2000g)


12

- Trẻ có bệnh kèm theo: Tim bẩm sinh, bệnh phổi bẩm sinh…
- Trẻ có suy giảm miễn dịch
- Trẻ còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu máu…
- Trẻ không được bú sữa mẹ
- Trẻ tiếp xúc với khói thuốc lá hay ô nhiễm môi trường
- Trẻ sống trong gia đình đông đúc, đông con, sinh đôi.
- Trẻ thường xuyên sống trong môi trường tập trung như nhà trẻ, mẫu giáo.
- Yếu tố gia đình: Hen phế quản, lao…
1.2.4. Các bệnh thường gặp trong NKHHCT (đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, chẩn đoán của từng bệnh)

1.2.4.1. Nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính (NKHHTCT)
- Cảm lạnh (Viêm long đường hô hấp trên)
- Viêm họng cấp
- Viêm mũi xoang
- Viêm tai giữa
- Viêm VA
- Viêm thanh quản
1.2.4.2. Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính (NKHHDCT)
- Viêm phế quản phổi
- Viêm tiểu phế quản
- Viêm phế quản
- Viêm thanh phế quản
1.2.5. Tiến triển
1.2.6. Điều trị
1.2.6.1. Nguyên tắc điều trị
- Hỗ trợ hô hấp


13

- Cung cấp nước và dinh dưỡng
- Theo dõi phát hiện và điều trị biến chứng
- Điều trị nguyên nhân
1.2.6.2. Điều trị cụ thể
* Hỗ trợ hô hấp
•
•
•

Tư thế nằm đầu cao, kê gối dưới vai

Thông thoáng đường thở
Thở oxy: Nếu bệnh nhân có suy hô hấp, để duy trì SpO2 > 95%

- Chỉ định khi:
+ Tím tái
+ Thở nhanh ≥ 70 lần/phút
+ Rút lõm lồng ngực nặng
+ Bỏ bú hoặc bú kém
+ Thở rên
- Liều lượng oxy:
+ Thở oxy qua Mask: 5 - 8 lít/phút
+ Qua gọng mũi: 0.5 - 4 lít/phút
+ Qua mũi: 1 - 4 lít/phút
•

Thở CPAP khi tình trạng bệnh nhân không cải thiện

- Tím tái, vật vã, kích thích
- SpO2 < 90%
- PaO2 < 60%
•

Đặt nội khí quản thở máy khi CPAP không cải thiện

* Cung cấp nước và dinh dưỡng
- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi và uống nhiều nước
- Bằng đường miệng, có thể đổ thìa, qua sonde, hoặc qua đường truyền
tĩnh mạch.
- Lượng dịch bù: Nhu cầu cơ bản cộng với lượng dịch mất đi do thở

14

nhanh, sốt cao.
* Điều trị nguyên nhân: Kháng sinh, kháng virus…
* Theo dõi phát hiện và điều trị biến chứng
1.2.7. Biến chứng
- Suy hô hấp đột ngột mặc dù trước đó không có tình trạng ứ CO2.
- Co giật do sốt.
- Suy tim chức năng ít khi xảy ra: Nhịp nhanh nhĩ, tăng áp lực động
mạch phổi.
- Xẹp phổi do tắc nghẽn đờm dãi.
- Mất nước do thở nhanh và sốt cao.
- Tử vong do suy thở, tắc nghẽn, suy tim đột ngột.
1.3. Thang điểm đánh giá mức độ nặng của hô hấp trong NKHHC
(PRESS- Pediatrics Respirarory Severity Score):
Triệu chứng lâm sàng của NKHHCT rất đa dạng. Các triệu chứng
thường gặp như ho, chảy mũi, sốt, nhịp thở nhanh, rút lõm lổng ngực, thở khò
khè (cò cử - Wheezing), thở rít (Stridor), tím tái, bú kém hoặc bỏ bú, li bì…
Các triệu chứng trên phản ánh mức độ nặng khác nhau. Điều quan trọng là
cần phải chẩn đoán nhanh mức độ nặng của bệnh, đưa ra những thăm khám
và điều trị kịp thời, tránh nguy cơ suy hô hấp.
Năm 2011, một nhóm các nhà khoa học thuộc đại Y Khoa Yokohama và
Trung tâm Y Khoa Yokohama, Nhật Bản đã thiết lập một thang điểm đánh giá
nhanh mức độ nặng của hô hấp. Thang điểm này có tên là PRESS (Pediatrics
Respirarory Severity Score), bao gồm 5 tiêu chí đánh giá: Tần số thở, khò
khè, sử dụng cơ hô hấp phụ, độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và bỏ ăn/bú. Mỗi
tiêu chí được cho điểm theo mức độ 0 hoặc 1 điểm. Tổng điểm càng cao thì
mức độ bệnh càng nặng. Phân loại mức độ: nhẹ (0-1 điểm), trung bình (2-3
điểm) và nặng (4-5 điểm). Theo nghiên cứu của Miyaji và cs (2015), 91.4%

15

bệnh nhi đến khám có điểm PRESS thuộc nhóm trung bình và 97% thuộc
nhóm nặng cần phải nhập viện điều trị [7].
Bảng 1.1: Thang điểm PRESS
Đặc điểm
Nhịp thở
Khò khè

Đánh giá
Đếm nhịp thở lúc nghỉ, thở khí trời
Tiếng thở âm sắc cao, nghe bằng
ống nghe
Sử dụng cơ hô hấp phụ Bất cứ cơ hô hấp phụ nào được
quan sát thấy
SpO2
< 95%, thở khí trời
Bỏ ăn/bú
Từ chối ăn
Tổng điểm
Điểm PRESS
0-1: nhẹ, 2-3: trung bình, 4-5: nặng
1.3.1. Tần số thở

Điểm
0 hoặc 1
0 hoặc 1
0 hoặc 1

0 hoặc 1
0 hoặc 1
0-5

Thở nhanh là một triệu chứng có giá trị nhất trong chẩn đoán NKHHCT
đặc biệt là trong viêm phổi. Đếm nhịp thở trong 1 phút, khi trẻ nằm yên. Có
thể phải đếm nhịp thở 2-3 lần để đảm bảo độ chính xác. Tiêu chuẩn thở nhanh
trong thang điểm PRESS được áp dụng theo hướng dẫn của hiệp hội Tim
mạch Mỹ [20]:
< 1 tuổi: Nhịp thở > 60 lần/phút
Từ 1 tuổi - < 3 tuổi: Nhịp thở > 40 lần/phút
Từ 3 tuổi - < 13 tuổi: Nhịp thở > 30 lần/phút
≥ 13 tuổi: Nhịp thở > 20 lần/phút
Có sự khác biệt về tiêu chuẩn thở nhanh giữa hiệp hội Tim mạch Mỹ và
tổ chức y tế thế giới (WHO). Theo WHO, thở nhanh được xác định [21]:
Trẻ dưới 2 tháng: Nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ 2 - <12 tháng: Nhịp thở ≥ 50 lần/phút
Trẻ ≥ 12 tháng: Nhịp thở ≥ 40 lần/phút
1.3.2. Khò khè [22], [23], [24]:


16

Khò khè là tiếng thở bất thường xảy ra khi trẻ bị tắc nghẽn đường hô
hấp dưới (từ thanh quản đến các tiểu phế quản xa). Thường hay gặp ở trẻ dưới
2-3 tuổi vì ở lứa tuổi này, phế quản có kích thước còn nhỏ lại dễ bị co thắt,
phù nề, tiết dịch và tắc nghẽn khi bị viêm nhiễm (30 - 40% trẻ còn bú có triệu
chứng này).
Ngày nay, phân tích sóng âm trên máy vi tính cho phép mô tả chính
xác khò khè. Khò khè là dạng sóng hình sin, tần số từ 100 Hz đến 5000 Hz

với ưu thế nhất ở tần số 400 Hz và thời gian kéo dài ít nhất 80 mili giây. Khò
khè thường nghe rõ nhất khi trẻ thở ra, nhưng cũng có thể xuất hiện khi trẻ hít
vào. Khò khè có thể nghe được mà không cần sự trợ giúp của ống nghe khi
âm thanh lớn. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp cần sự trợ giúp của
ống nghe (tiếng ran rít, ran ngáy).
Trên thực tế, ở trẻ sơ sinh cần phân biệt tiếng khò khè (là triệu chứng ít
gặp nhưng là triệu chứng bệnh nặng ở lứa tuổi này) với tiếng thở do tắc mũi
(là triệu chứng rất thường gặp và không phải là triệu chứng nặng). Trẻ sơ sinh
thở chủ yếu bằng mũi, trong khi kích thước lỗ mũi trẻ còn nhỏ và rất dễ bị tắc
khi bị phù nề (làm trẻ thở nghe khụt khịt). Khi đó, có thể làm thông thoáng
mũi trẻ bằng nước muối sinh lý nhỏ mũi, sau đó nghe lại. Trẻ bị nghẹt mũi sẽ
thở êm hơn sau khi được làm thông thoáng mũi.
Các nguyên nhân gây khò khè
Khò khè xảy ra khi trẻ có bệnh lý gây tắc nghẽn đường hô hấp dưới (từ
đoạn khí quản ngực đến các phế quản nhỏ).
Các nguyên nhân thường gặp nhất là: hen phế quản, viêm tiểu phế
quản, viêm phổi. Trong đó, ở trẻ dưới 6 tháng, nguyên nhân thường gặp nhất
là viêm tiểu phế quản. Còn ở trẻ trên 18 tháng tuổi, nguyên nhân thường gặp
nhất là hen phế quản.


17

Ngoài ra còn các nguyên nhân hiếm gặp là: dị vật đường thở, một số dị
tật bẩm sinh của phế quản, phế quản bị chèn ép (do mạch máu bất thường, u,
hạch cạnh phế quản). Trong trường hợp này, trẻ có triệu chứng khò khè dai
dẳng, kéo dài.
1.3.3. Sử dụng cơ hô hấp phụ
Bình thường khi hít vào chỉ sử dụng cơ hoành, động tác thở ra là thụ
động do sự đàn hồi của phổi. Khi hít vào gắng sức, có sự huy động các cơ hô

hấp phụ để làm tăng cường quá trình hô hấp: cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ
liên sườn và cơ thành bụng. Việc sử dụng cơ hô hấp phụ giúp tạo ra nhiều áp
lực âm trong lồng ngực ở thì hít vào (kéo thêm nhiều khí vào phổi và có
thể gây ra co kéo khí quản) và áp lực dương cao hơn ở thì thở ra (đẩy khí ra).
Ở thì hít vào, cơ thang và cơ ức đòn chũm giúp mở rộng thành ngực
theo chiều ngang và chiều trước sau, làm giảm áp lực trong lồng ngực và vì
thế khiến nhiều khí vào phổi. Ở thì thở ra, cơ thành bụng giúp đẩy khí ra khỏi
phổi. Biểu hiện khó thở ở trẻ em được đánh giá thông qua các dấu hiệu của sử
dụng cơ hô hấp phụ:
-

Rút lõm lồng ngực (RLLN): quan sát ở vị trí 1/3 dưới của lồng ngực, khi trẻ
hít vào phần lồng ngực ở 1/3 dưới bị lõm vào. Lưu ý, ở trẻ sơ sinh dấu hiệu
này chỉ có giá trị khi rút lõm lồng ngực nặng.

-

Co kéo cơ liên sườn: bình thường khi hít vào các khoang liên sườn giãn rộng
và nở to ra. Nhưng khi khó thở, ở thì hít vào các khoang liên sườn lõm vào.

-

Rút lõm hõm ức

-

Cánh mũi phập phồng

-

Đầu gật gù theo nhịp thở
1.3.4. Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi - SPO2 (Saturation of peripheral
oxygen) [25]:


18

SpO2 là độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (mao mạch), được đo qua
da thông qua một đầu dò SpO2 (SpO2 probe) của Monitor hoặc của máy
Pulse Oxymeter (máy đo độ bão hòa oxy máu theo mạch đập) kẹp ở đầu ngón
tay, ngón chân hoặc dái tai.
Nguyên lý hoạt động của máy đo độ bão hòa oxy máu theo mạch
đập:
Máy đo độ bão hòa oxy máu theo mạch đập hoạt động dựa trên cơ sở
phép đo quang phổ kế (sắc ký) và phép đo xung động kế (xung động ký).
Phép đo sắc ký hoạt động dựa trên cơ sở độ hấp thụ ánh sáng
của Hemoglobin (Hb) và Oxyhemoglobin (HbO2) khác nhau đối với 2 bước
sóng khác nhau của ánh sáng đỏ (660nm) và ánh sáng hồng ngoại (940nm).
Phép đo xung động ký hoạt động dựa trên cơ sở độ hấp thu ánh sáng
truyền qua mô thay đổi có tính chu kỳ do sự thay đổi thể tích máu giữa kỳ tâm
thu và tâm trương.
Giá trị của SpO2 và thái độ đánh giá:
Thông thường SpO2 ≥ 92% thì tình trạng oxy hóa máu có thể đảm bảo.
Tuy nhiên do hoạt động dựa trên cơ sở sắc ký và xung động ký nên độ chính
xác của SpO2 có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như:


Do màu sắc da hoặc móng tay, móng chân (sơn móng tay, móng chân ...)



Do Hb bất thường (COHb và MetHb...).



Nhiễu do cử động.



Nhiễu do ánh sáng phòng, tuy nhiên đa số máy đã loại bỏ hiện tượng
nhiễu do ánh sáng bên ngoài.



Do tình trạng giảm tưới máu mô (do choáng, sử dụng thuốc gây co
mạch, hạ thân nhiệt nặng...).



Do độ sai tiêu chuẩn của máy (thường khoảng ± 2%).


19

Đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy máy đo độ bão hòa
Oxy máu thiếu chính xác khi SpO2 ≤ 80% hay SaO2 ≤ 82% hoặc ở những bệnh
nhân có dùng thuốc vận mạch, tuy nhiên sự sai biệt này không vượt quá 5%.
Tuy không cho giá trị chính xác tuyệt đối như SaO 2 (Saturation of
arterial oxygen), nhưng SpO2 là phương pháp định lượng độ bão hòa oxy máu
không xâm nhập, cho phép theo dõi một cách liên tục độ bão hòa oxy máu ở

ngoại vi, qua đó cho phép theo dõi và đánh giá kịp thời những biến động về
tình trạng hô hấp và huyết động của bệnh nhân. Nhưng cũng cần phải nhận
định được các yếu tố gây nhiễu để có đánh giá khách quan, chính xác trước
giá trị hiện hành của SpO2 ở mỗi bệnh nhân.
1.3.5. Bỏ ăn
Theo nghiên cứu của Campbell và cộng sự (1989), một trong những
yếu tố tiên lượng mức độ nặng của NKHHCT là trẻ từ chối ăn/bú, đặc biệt là
nhóm trẻ nhũ nhi [26]. Trẻ bị viêm họng- viêm amydal cấp, thường có triệu
chứng phù nề, xung huyết vùng hầu họng khiến trẻ đau, rát họng, khó nuốt.
Điều này dẫn đến tình trạng trẻ bỏ ăn, chán ăn. NKHHCT thường có triệu
chứng sốt. Khi sốt, hệ tiêu hóa bị ảnh hưởng một phần hay toàn bộ tùy theo
mức độ tăng thân nhiệt. Các dấu hiệu tiêu hóa thường đến sớm như giảm tiết
mọi dịch (nước bọt, dịch dạ dày, dịch tụy, dịch mật, ruột) gây chán ăn, khó
tiêu. Ngoài ra, khi trẻ khó thở sẽ ảnh hưởng rất lớn tới khả năng ăn uống. Bởi
vậy, triệu chứng bỏ ăn/bú là triệu chứng rất có giá trị trong xác định mức độ
nặng của bệnh ở trẻ em.

1.4. Một số các nghiên cứu ứng dụng thang điểm đánh giá mức độ nặng
của NKHHCT
1.4.1. RSS (Respiratory severity scoring rubric): Điểm đánh giá mức độ


20

nặng của hô hấp:
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá mức độ nặng của hô hấp- RSS
Điể
m

Nhịp thở

(lần/phút
)

0

< 30

1

30-45

2

46-60

3

> 60

Khò khè
Không
Cuối thì thở ra
Cả hai thì khi nghe
bằng ống nghe
Cả hai thì khi không
cần ống nghe

Nhịp tim
(lần/phút)

SpO
2
(%)

< 150

> 95

Không

151-160

94-95

Co kéo cơ liên
sườn nhẹ

161-170

90-93

Co kéo cơ liên
sườn trung bình

< 90

Co kéo cơ liên
sườn trung bình
và đầu gật gù/co
kéo hõm ức

> 170

Sử dụng cơ hô
hấp phụ

RSS-HR = Nhịp thở + khò khè + nhịp tim+ sử dụng cơ hô hấp phụ
RSS- SO = Nhịp thở + khò khè + SpO2 + sử dụng cơ hô hấp phụ
Bảng 1.2 bao gồm 5 tiêu chí đánh giá, trong đó mỗi tiêu chí được cho
điểm từ 0-3 điểm. Hai thang điểm RSS-HR và RSS- SO gồm 4 tiêu chí trong
đó có chung 3 tiêu chí và chỉ khác biệt ở 1 tiêu chí. RSS- HR sử dụng nhịp
tim làm tiêu chí đánh giá thứ 4 trong khi RSS- SO sử dụng tiêu chí SpO2. Cả
hai thang điểm này đều đánh giá khá chi tiết về mức độ nặng của hô hấp. Tuy
nhiên, khi thăm khám trẻ em thường rất khó đánh giá chính xác nhịp tim vì trẻ
thường quấy khóc [27]. Theo nghiên cứu của Amy S. Feldma và cs (2015),
thang điểm RSS-SO có giá trị hữu ích trong tiên lượng mức độ nặng của hô
hấp và điểm số RSS-SO cao hơn ở nhóm NKHHDCT (6,5 điểm) so với nhóm
NKHHTCT (1 điểm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Đồng
thời, nghiên cứu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 ở nhóm
bệnh nhân nội trú (6,5 điểm) và nhóm bệnh nhân ngoại trú (1 điểm) [28].
1.4.2. Thang điểm Tal sửa đổi


21

Bảng 1.3: Thang điểm Tal sửa đổi
Điể
m

Nhịp thở (lần/phút)

Khò khè

SpO2
(%)

Sử dụng cơ hô hấp
phụ

< 6 tháng

≥ 6 tháng

0

≤ 40

≤ 30

Không

> 95

Không

1

41-55

31-45

Cuối thì thở ra

92-94

Co kéo cơ liên sườn
nhẹ

2

56-70

46-60

Cả hai thì khi
nghe bằng ống
nghe

90-91

Co kéo cơ liên sườn
trung bình

3

≥ 71

≥ 61

Cả hai thì khi

không cần ống
nghe

≤ 89

Co kéo cơ liên sườn
trung bình và đầu gật
gù/co kéo hõm ức

Nghiên cứu của Inbal Golan-Tripto MD và cs (2018) ứng dụng thang
điểm Tal sửa đổi trong tiên lượng mức độ nặng của viêm tiểu phế quản. Theo
đó, điểm Tal sửa đổi có giá trị tiên lượng thời gian nằm viện và thời gian phải
thở oxy của bệnh nhân viêm tiểu phế quản [29].

1.4.3. RDAI (Respiratory distress Assessment Instrument): Công cụ đánh
giá suy hô hấp cấp
Bảng 1.4: Thang điểm RDAI
Đặc điểm
Điểm

Điểm
tối đa

RDAI
0

1

2

3

4

Khò khè
Thì thở ra

Không Cuối

1/2

3/4

Toàn bộ

4

Thì hít vào

Không Một phần

Toàn bộ

2

Cả hai thì

Không < 2/4 trường
phổi

> 3/4 trường
phổi

2


22

Co kéo cơ hô hấp
Dưới đòn

Không Nhẹ

Trung bình

Mạnh

3

Cơ liên sườn

Không Nhẹ

Trung bình

Mạnh

3

lồng Không Nhẹ

Trung bình

Mạnh

3

Rút lõm
ngực
Tổng

17

RDAI đánh giá tình trạng suy hô hấp dựa trên tiêu chí khò khè và co kéo
cơ hô hấp. Tổng điểm thay đổi từ 0-17 điểm. Điểm càng cao phán ánh tình
trạng càng nặng của hô hấp [30]. Nghiên cứu của Howard M. Corneli và cs
(2012), RDAI > 11 điểm có giá trị tiên lượng nhập viện [28]. RDAI là thang
điểm có tính chính xác cao, tuy nhiên rất khó áp dụng vào thực tế vì khó nhớ
đặc biệt trong tình huống cấp cứu cần đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân.

1.4.4. Children’s Hospital of Wisconsin Respiratory Score (CHWRS):
Thang điểm hô hấp của bệnh viện Nhi Wisconsin
Bảng 1.5: Thang điểm CHWCS
Chỉ số

0

Tiếng thở

Nghe rõ

Khó thở

Không

Co kéo
Nhịp thở
Nhịp tim
Nhu cầu oxy

Không
< 50
< 150
Khí trời
Khí trời

CHWCS
1
Phổi có ran
Khò khè thở ra
Phổi thô
Thở ra kéo dài
Thỉnh thoảng khi ăn

2
Khò khè hít vào

3
Thông khí kém

Khò khè cả hai thì

Khò khè mạnh

Thường xuyên khi ăn

Không thể ăn
Nói được từng
Nói được cả câu
Nói được cụm từ
từ
Thở gắng sức trung Thở gắng sức
Thở gắng sức nhẹ
bình
mạnh
Nhẹ
Trung bình
Nặng
51-60
61-70
>71
151-160
161-170
>171
Oxy gọng 2.5-4
Oxy gọng >4.5
Oxy gọng <2l/ph
l/ph
l/ph
Oxy mask 5-6 l/ph

Oxy mask >6.5
Không áp dụng


23

Biểu hiện
các hoạt
động
Khả năng
ho/bài tiết
X-quang
ngực/nghe
phổi

Khí trời
Bình thường
Hạnh phúc,
tương tác tốt
Ho tốt
ít
Rõ

l/ph
FiO2 < 0.3
FiO2 0.3- 0.5
FiO2 > 0.51
Kích thích nhẹ
Vật vã
Kích thích

Khó khăn trong Không thể kiểm
Có thể kiểm soát tư
kiểm soát, đáp ứng soát, không đáp
thế
kém
ứng
Ho tốt
Ho yếu
Cần phải hút
dịch và kích
TB- nhiều
Nhiều
thích ho
Vùng trung tâm
1 thùy
Nhiều thùy

Phế quản

Phế quản 1 thùy

Không Phẫu
Phẫu thuật thần
Tình trạng thuật/catheter/ kinh/ chi, không có
ngoại khoa
nội soi phế
triệu chứng tk khi
quản
khám

< 1 thùy

< nhiều thùy

Phẫu thuật thần
kinh/ổ bụng với
các bất thường tk
khi khám

Phẫu thuật
đường hô
hấp/cột sống
ngực

Thang điểm CHWCS gồm 10 tiêu chí đánh giá chi tiết tình trạng bênh
nhân về hô hấp và các ảnh hưởng của hô hấp lên hệ tim mạch, thần kinh và
các tình trạng bệnh lý kèm theo. Thang điểm này được ứng dụng chủ yếu
trong bệnh lý viêm tiểu phế quản cấp tính, có giá trị tiên lượng khả năng nhập
viện và tình trạng nặng cần điều trị cấp cứu [30] .

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Đơn vị khám và điều trị 24 giờ, khoa Cấp cứu - Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2. Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 01/ 08/ 2018 đến ngày 30/ 01/ 2019.
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi có độ tuổi từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán NKHHCT
đến khám tại phòng khám 24 giờ và có chỉ định nhập viện tại Đơn vị khám và
điều trị 24 giờ hoặc nhập khoa Cấp cứu- Bệnh viện Nhi Trung ương.

24

2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh diễn biến cấp tính dưới 7 ngày từ khi khởi bệnh.
- Bệnh nhân được chẩn đoán là NKHHCT thuộc các nhóm bệnh: theo tiêu
chuẩn chẩn đoán từng bệnh đã trình bày ở trên.
- Bố mẹ bệnh nhi đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã điều trị ở bệnh viện tuyến dưới.
- Bệnh nhân mắc nhiễm trùng hô hấp thứ phát sau: Dị vật đường thở, hen
phế quản, đuối nước, sặc dầu ...
- Bệnh nhân ho, khò khè do các nguyên nhân khác: Hen phế quản, mềm
sụn thanh quản, ho gà, chèn ép từ ngoài vào như hạch bạch huyết, trào ngược
dạ dày thực quản…
- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
2.4. Bệnh
Phương
nhân
pháp
đếnnghiên
khám, nhập
cứu viện, bác sĩ khám, chẩn đoán NKHHCT
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu từ 01/08/2018 đến 31/01/2019. Bệnh nhân
được theo dõi dọc từ lúc vào viện cho đến khi ra viện hoặc chuyển khoa.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuẫn tiện: tất cả các bệnh nhi từ 2 tháng đến 15 tuổi có đủ
Sử dụng

thang
điểm
PRESS,
thời điểm nhập viện
tiêu chuẩn
lựa chọn
đều
được
chọn tính
vào điểm
nghiêntạicứu.
2.4.3. Sơ đồ nghiên cứu

BN nhập viện điều trị: kết quả điều trị (thời gian nằm viện, thở oxy, nặng lên cần chuyển khoa…)


25

2.4.4. Các biến số
* Biến số về lâm sàng
- Giới: Nam - Nữ
- Tuổi: phân thành các nhóm tuổi
- Thời gian mắc bệnh: kể từ khi có dấu hiệu ban đầu
- Tiền sử nhiễm trùng hô hấp trước đó
- Tiền sử sản khoa: đẻ thường/mổ/đẻ chỉ huy, đủ tháng/non tháng, bú mẹ,
tiêm chủng, cân nặng khi đẻ
- Số ngày nằm viện: ngày ra viện- ngày vào viện
- Lý do vào viện
- Triệu chứng cơ năng: chảy mũi, ho, khò khè, sốt, ăn kém, đi ngoài phân lỏng
- Triệu chứng thực thể : nhịp thở, co kéo cơ hô hấp, thông khí phổi, SpO2

- Biểu hiện kèm theo: Tim mạch, thần kinh, tiêu hóa
* Biến số cận lâm sàng
- Bạch cầu, CRP
- X- quang phổi