Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ hen phế quản dưới 5 tuổi tại bệnh viên nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là một trong những bệnh lý hô hấp mãn tính hay gặp nhất
ở trẻ em [1]. Đặc biệt tỷ lệ mắc hen phế quản có xu hướng gia tăng trong
những thập niên gần đây. Theo tổ chức y tế thế giới, trên thế giới có khoảng
300 triệu người bị hen và khoảng 250 nghìn người chết vì hen trong năm
2005 [2].
Theo Hiệp hội hô hấp Hoa Kỳ (American Lung Asociation), khoảng 34,1
triệu người Mỹ, trong số đó có 9 triệu trẻ em được chẩn đoán HPQ, con số
này ngày càng tăng và đặc biệt ở trẻ em dưới 6 tuổi [3].
Theo hiệp hội Hen và dị ứng trẻ em-ISADS(International study of
Asthma and Allenagies in Children) tỷ lệ mắc hen phế quản ở trẻ em rất dao
động từ 3-20% tại các nước.Một số nghiên cứu gần đây tại tại Việt Nam cho
thấy hen phế quản ở trẻ em đang có xu hướng gia tăng,với tỷ lệ mắc dao động
vào khoảng 7-11% [4].
Mặc dù chương trình khởi phát phòng chống Hen toàn cầu GINA
(Global Intiative for asthma) đã có nhiều thành tựu trong việc cải thiện chẩn
đoán và quản lý kiểm soát hen trên toàn cầu.Tuy nhiên hen phế quản ở trẻ em
còn gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán, đặc biệt là hen trẻ nhỏ. Sự đa dạng
về kiểu hình và các yếu tố gây khởi phát cơn hen kết hợp với sự khó khăn
trong việc thăm dò chức năng hô hấp-một trong chỉ số khách quan giúp chẩn
đoán hen thì rất khó thực hiện ở trẻ nhỏ. Trên thực tế lâm sàng,hầu hết các bác
sỹ dựa vaò triệu chứng lâm sàng,tiền sử bệnh và sự đáp ứng với thuốc giãn
phế quản và kháng viêm corticoid điều trị thử để chẩn đoán.Vì thế dẫn đến
hiện tượng một số trung tâm thì chẩn đoán quá mức hoặc một số nơi thì bỏ sót
chẩn đoán khiến trẻ bị tái phát cơn nhiều lần và sử dụng thuốc kháng sinh
không hợp lý.


2

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật được ứng dụng vào lĩnh vực y
tế,trong đó có thăm dò chức năng hô hấp. Hiện nay một số cơ sở y tế trong và
ngoài nước đã ứng dụng kỹ thuật đo sức cản đường thở bằng hệ thống dao
động xung lực - Impulse Oscillation System (IOS) giúp đánh giá mức độ tắc
nghẽn đường thở. Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, không đòi hỏi sự gắng
sức và có thể thực hiện dễ dàng ở trẻ nhỏ.
Bệnh viện Nhi Trung ương là một Bệnh viện đầu ngành về Nhi khoa,có
nhiều tiến bộ mới về chẩn đoán và điều trị và quản lý hen phế quản trẻ em.
Các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp đã bắt đầu được ứng dụng tại đây,
giúp bác sỹ chẩn đoán và điều trị ngày một hiệu quả.
Để góp phần nâng cao kiến thức về chẩn đoán, điều trị và quản lý hen trẻ
nhỏ,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của trẻ hen phế quản dưới 5 tuổi tại Bệnh viên nhi Trung
ương”, với hai mục tiêu:
1.

Khảo sát sức cản đường thở của bệnh nhân hen phế quản trẻ em
dưới 5 tuổi bằng hệ thống dao động xung lực.

2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng cuả các kiểu hình lâm
sàng của hen phế quản trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi
Trung ương.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Hen phế quản ở trẻ em
1.1.1. Đại cương
Theo GINA 2016, hen phế quản được định nghĩa là bệnh lý không đồng
nhất, đặc trưng bởi tình trạng viêm mãn tính đường thở. Tình trạng này được
xác định bởi các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, tức ngực và ho.
Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và độ nặng nhẹ khác nhau đi kèm
với tình trạng giảm dòng khí thở ra [5].
Định nghĩa này đã đạt được sự đồng thuận dựa trên đặc điểm của hen
điển hình cũng như phân biệt với các bệnh lý hô hấp khác [5].
Hen phế quản là một trong những bệnh lý hô hấp mãn tính hay gặp nhất.
Tỷ lệ mắc hen nói chung là từ 1 đến 18% dân số, tùy thuộc vào từng quốc gia.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc hen phế quản những năm cuối thế kỷ XX là khoảng
5%, tăng từ 4% vào năm 1984 lên 11,6% vào năm 1995 [2]. Tỷ lệ mắc hen
năm 1997 của một số vùng dân cư ở Hà Nội (quận Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm,
Thanh Xuân, Từ Liêm) là 3,15%, trong đó trẻ dưới 15 tuổi chiếm 73% [6].
Hen phế quản là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nghỉ học, phải đi
khám cấp cứu và phải nằm viện [7]. Hen thường có biểu hiện từ thời kỳ thơ
ấu, khoảng một nửa số người lớn mắc hen có triệu chứng từ thời kỳ thơ ấu
[8]. Hen hay gặp ở trẻ trai hơn so với trẻ gái [9]. Hầu hết trẻ nhỏ mắc hen đều
có cơ địa atopy và mẫn cảm với dị nguyên đặc hiệu là một yếu tố nguy cơ
quan trọng của hen phế quản [10].
Một tỷ lệ lớn trẻ dưới 5 tuổi có biểu hiện khò khè tái phát. Tình trạng này
thường đi kèm với nhiễm trùng hô hấp trên xảy ra với tần suất 6 đến 8 lần một
năm. Tuy nhiên, ở trẻ em triệu chứng khò khè có thể do nhiều bệnh, khò khè


4
thường đi kèm với nhiễm trùng hô hấp trên, đặc biệt là virus hợp bào hô hấp
và rhinovirus, chính vì vậy việc phân biệt giữa khò khè là những cơn hen phế
quản đầu tiên hay là do nguyên nhân khác là rất khó [11].

Hen phế quản là một bệnh lý không đồng nhất với những đặc điểm và
diễn biến bệnh khác nhau. Những trường hợp có chung một số đặc điểm về
lâm sàng và/hoặc cơ chế bệnh sinh được gọi là kiểu hình của hen. Một số thể
hen nặng hơn có thể được điều trị theo hướng dẫn điều trị của kiểu hình tương
ứng. Tuy nhiên vẫn chưa có mối liên quan rõ ràng giữa đặc điểm sinh lý bệnh,
triệu chứng lâm sàng và đáp ứng điều trị ở những kiểu hình này. Chính vì vậy,
cần thêm những nghiên cứu giúp hiểu rõ hơn về bệnh cảnh lâm sàng của hen
cũng như giúp phân loại kiểu hình của hen một cách phù hợp hơn [12],[13].
1.1.2. Vài nét về lịch sử bệnh hen
- Hen là một bệnh đã biết từ lâu đời. Cách đây khoảng 5000 năm, các
nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập đã nói đến bệnh hen.
- Từ năm 2700 trước công nguyên, người ta đã sử dụng ma hoàng
(Ephedra) để chữa cơn khó thở.
- Sau này Hippocrat (năm 40 trước công nguyên) đề xuất và giải thích từ
“Asthma” (thở vội vã) để mô tả cơn khó thở kịch phát, có biểu hiện khò khè.
Đến thế kỷ thứ II công lịch hen phế quản mới được Aretanus mô tả chi tiết
hơn. Ông cho rằng hen là một bệnh mãn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng của
thay đổi thời tiết và làm việc quá sức.
Từ thế kỷ III đến thế kỷ VIII do ảnh hưởng của tôn giáo nên việc nghiên
cứu về hen không được quan tâm nhiều.
- Van Helmont (1615) thông báo các trường hợp hen do ảnh hưởng của
phấn hoa.
- Jonh Floyer (1698) giải thích nguyên nhân khó thở là do co thắt hế quản.


5
- J.Cullen (1777) chú ý đến cơn khó thở về đêm, có liên quan đến thời
tiết và di truyền.
- Laennec (1819) xác định khó thở là do co thắt cơ Reissenssen. nghiên
cứu hen phế quản. Các thập kỷ sau, Samter (1860) chứng minh bệnh Hen là

do tiếp xúc với lông mèo, Blacckley (1873) chứng minh phấn hoa và một số
loại có thể là nguyên nhân gây hen [14].
- Thế kỷ XX, phát hiện của C.Richet (1902) về Shock phản vệ trên thực
nghiệm đã dặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về hen phế quản và các
bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, mày đay và các bệnh dị ứng ngoài da…
Năm 1914 Widal đưa ra thuyết về dị ứng về hen phế quản. Mãi đến năm
1932 mới có hội nghị lần thứ nhất về hen phế quản.
Từ sau hội nghị này nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu hơn về bệnh này.
Chakravarty tìm ra Serotonin vào năm 1936. Ado lưu ý dến vai trò của
Acetylcholin (1940). Nhiều tác giả đã nghiên cứu các loại thuốc điều trị nhen
phế quản, thuốc kháng Histamin.
- Từ năm 1962- 1972 các công trình nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh
sinh như Burnet, Miller Roit nghiên cứu vai trò của tuyến ức, các tế bào T và
B trong hen phế quản. Ishisaka phát hiện ra vai trò của IgE trong hen phế
quản vào năm 1972.
- Từ năm 1985 đến nay, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng viêm đóng
vai trò quan trọng trong hen dẫn đến tình trạng tăng tính phản ứng của phế
quản, co thắt phế quản và từ đó có một bước cải tiến trong việc phòng bệnh và
điều trị hen [15],[16],[17].
- Năm 1993, khởi động chương trình phòng chống hen toàn cầu, đưa ra
chiến lược toàn cầu về quản lý và dự phòng hen phế quản.


6
Từ đó tới nay việc phòng và quản lý hen được chú ý và có nhiều tiến bộ
tuy nhiên còn chưa đồng đều giữa các nước, đặc biệt các nước khó khăn về
kinh tế và chăm sóc y tế ban đầu [18],[19],[20],[21],[22].
1.2. Dịch tễ học hen phế quản
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới [18],[23]
Tỷ lệ mắc hen trên thế giới 20 năm trước là 0,5-6%, hiện nay tỷ lệ đó

tăng lên 5-10%. Tỷ lệ tử vong trước đây là 0,5-2% hiện nay là 2-3%. Cách
đây 10 năm cả thế giới có khoảng 150 triệu người hen, đến nay có khoảng
300 triệu người và dự đoán đến năm 2025 có 400 triệu người mắc hen trên
toàn thế giới.
Ở các nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand) tỷ lệ mắc cao
gấp 8-10 lần so với các nước đang phát triển, nhóm người có thu nhập thấp
sống ở thành thị mắc bệnh nhiều hơn các nhóm người khác [24].
Theo một nghiên cứu Quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em, tỷ lệ mắc thay
đổi từ 3-20% ở nhiều nước khác nhau trên toàn thế giới. Các nước nói tiếng
Anh và các nước gần bờ biển, khí hậu ôn đới, cận nhiệt đới có tỷ lệ mắc hen ở
trẻ em cao nhất. Các nước đang phát triển hoặc các nước khí hậu nhiệt đới có
tỷ lệ mắc thấp hơn [24,[25].
Tỷ lệ mắc hen ở trẻ từ 6-7 tuổi chiếm từ 4-32%, từ 13-14 tuổi chiếm từ
2-26% tùy theo từng đất nước khác nhau, tỷ lệ mắc bệnh thấp ở các nước
đang phát triển và Tây Âu, tỷ lệ mắc cao hơn ở châu Mỹ La Tinh và các nước
nói tiếng Anh [24],[26].
Ở Mỹ, có khoảng 34,1 triệu người được chẩn đoán hen, theo trung tâm
dự phòng và kiểm soát bệnh (CDC) có khoảng 6,7% người lớn và 8,5% trẻ
em mắc hen từ năm 2001 đến 2003, tỷ lệ mắc tăng nhanh hơn 75% từ năm
1980 đến năm 1999. Số trẻ em phải nghỉ học và phải nhập viện do bệnh hen


7
nhiều hơn do các bệnh mạn tính khác, hầu hết trẻ em được chẩn đoán hen tại
thời điểm phải nhập viện [27].
Tỷ lệ mắc hen cao hơn ở nhóm người thiểu số (da đen, Tây Ban Nha), tuy
nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc gia tăng ở trẻ em da trắng
[2]. Ở Los Angeles, tỷ lệ hen ở người da đen, da trắng, Châu Á và Châu Mỹ La
Tinh ở trẻ dưới 17 tuổi lần lượt là 15,8%; 7,3%; 6%; 3,9% (p<0.001) [28].
Một nghiên cứu ở Melbourne năm 1991 thấy rằng tỷ lệ khò khè hoặc hen

ở trẻ em Châu Á nhập cư thấp hơn những trẻ em Châu Á được sinh ra ở
Australian và những trẻ em Châu Á không sinh ra ở Australia (p<0.001). Tuy
nhiên, tỷ lệ hen ở những trẻ Châu Á nhập cư tăng theo khoảng thời gian trẻ ở
lại Australia, thể hiện yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sự tiến
triển của bệnh [29].
Trước tuổi dậy thì, trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ gấp 3 lần, tuổi
thiếu niên tỷ lệ mắc là ngang nhau, hen khởi phát ở tuổi trưởng thành thường
gặp ở nữ nhiều hơn nam giới.
Hầu hết ở trẻ em hen thường khởi phát trước 5 tuổi, hơn một nửa trong
số đó khởi phát trước 3 tuổi.
Trẻ ở độ tuổi mẫu giáo, có khoảng 20% các trường hợp khò khè do
nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, 60% các trường hợp không kéo dài đến 6
tuổi. Nhiều trường hợp trẻ khò khè thoáng qua ở giai đoạn tiền học đường
hoặc vào những năm đầu đi học nhưng trẻ không có biểu hiện dị ứng và chức
năng phổi bình thường.
Những trẻ khò khè biểu hiện sớm thường có cơ địa dị ứng, khò khè
thường bắt đầu từ 6 tuổi, kéo dài đến 11 tuổi.
Theo WHO năm 2005, tỷ lệ hen của các nước cao nhất là xứ Wales
(17%), sau đó là New Zealand, Ireland, Mỹ, Pháp, Nhật, Hy lạp, và Albania
(khoảng 1,4%) [30]. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong không phụ thuộc vào độ lưu


8
hành của hen. Nước có tỷ lệ mắc thấp nhưng có tỷ lệ tử vong cao là Nga,
Uzbekistan, Albani, Singapore.
Cùng với sự gia tăng của tỷ lệ mắc hen phế quản,tỷ lệ tử vong cũng tăng
rõ rệt,hàng năm có khoảng 20 đến 25 vạn người tử vong do hen, cứ 250 người
tử vong có một người tủ vong do hen [31].
Ở các nước Anh, Pháp, Đức trung bình hàng năm có tới 2000 trường hợp
tử vong (năm 1980 có 1480 trường hợp, năm 1990 có 1990 trường hợp, năm

1998 có 3000 trường hợp). Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4000-5000 trường hợp
tử vong do hen (trong đó khoảng 85% tử vong có thể tránh được).
Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ thường bị bỏ sót, phát hiện muộn, điều trị
không kịp thời, không đúng phác đồ. Tỷ lệ tử vong do hen ở trẻ em vì thế
cũng tăng so với 20 năm trước đây. Tỷ lệ tử vong do hen ở hai nhóm tuổi: 0 4 tuổi và 5 - 14 tuổi năm 1980 gần như nhau (2 người/1triệu dân). Nhưng đến
năm 1999 tỷ lệ tử vong do hen ở trẻ em là 2,5 người/1 triệu dân đối với nhóm
0 - 4 tuổi và 4,5 người/1 triệu dân đối với nhóm 5 - 14 tuổi.
1.2.2. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở Việt Nam
Những năm cuối thế kỷ XX tỷ lệ dân số Việt Nam mắc hen phế quản
chiếm khoảng 5%. Tỷ lệ này ở trẻ em gia tăng từ 4% (năm 1984) lên 11,6%
(năm 1995) [32]. Theo thống kê của Viện bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em, tỷ lệ
hen phế quản trẻ em điều trị nội trú tại viện là 4% và số lượng này tăng 30%
từ năm 1995 đến năm 1997 [33]. Hen phế quản trở thành một bệnh phổ biến
có tỷ lệ mắc cao, ảnh hưởng đến sức khỏe, học tập, sinh hoạt của trẻ.
Tại Việt Nam năm 2011, ước tính có khoảng 4 triệu người. Tỷ lệ hen một
số vùng dân cư Hà Nội năm 1997 như quận Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm, Thanh
Xuân, Từ Liêm là 3,15%, trong đó trẻ dưới 15 tuổi chiếm 73% [34].
Một số tác giả nghiên cứu tỉ lệ hen ở Hà Nội, Hải Phòng, Hòa Bình, Lâm
Đồng, Nghệ An, Thành phố Hồ Chí Minh (2011), bằng phỏng vấn trực tiếp
theo mẫu 8038 người thì thấy tỷ lệ hen thấp nhất ở Lâm Đồng là 1,1%, Hòa


9
Bình là 5,35%, tỷ lệ hen trung bình là 4,1%. Những nghiên cứu gần đây của
khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bạch Mai dự báo tỉ lệ mắc hen phế quản ở
nước ta là 6-7%. Tỉ lệ học sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà Nội
năm 2006 là 8,7% [35].
Hiện nay chưa có số liệu thống kê chính xác về tỷ lệ mắc bệnh cũng như
tỷ lệ tử vong do hen, nhưng ước tính có tỷ lệ mắc khoảng 4-5% thì Việt Nam
có khoảng 4 triệu người bị hen và tỷ lệ tử vong chắc chắn không thấp. Lý do

tỷ lệ tử vong tăng là vì độ lưu hành hen tăng, phát hiện điều trị không kịp thời,
sử dụng thuốc không đúng, chủ quan coi nhẹ việc quản lý kiểm soát hen tại
cộng đồng [23].
Nguyên nhân của sự gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong do hen:
Trên thế giới đã được nhiều tác giả nghiên cứu và nhận xét:
+ Tình trạng ô nhiễm môi trường sống và xã hội.
+ Lạm dụng sử dụng thuốc, hóa chất trong chữa bệnh và đời sống sinh
hoạt hàng ngày.
+ Khí hậu và thời tiết thay đổi.
+ Nhịp sống khẩn trương, hiện đại, nhiều stress.
+ Thiếu kiến thức phòng [31]
1.2.3. Hậu quả của hen phế quản [36]
1.2.3.1. Đối với người bệnh:
Sức khỏe giảm sút, mất ngủ, gày sút, suy nhược thần kinh, nhiều khi bi
quan lo lắng về bệnh tật của mình, năng suất lao động kém dễ mất việc, nghỉ
học, do phải đi khám bệnh nhiều lần, chất lượng cuộc sống giảm sút, ảnh
hưởng đến hạnh phúc gia đình, nhiều trường hợp tử vong hoăc tàn phế.
1.2.3.2. Đối với gia đình:
Do bệnh kéo dài, khó điều trị dứt điểm nên nhiều gia đình coi người
bệnh như một gánh nặng, thiếu kiên trì động viên người bệnh điều trị. Có hai
xu hướng hoặc là bi quan, chán nản hoặc cho là bệnh không điều trị được nên


10
lơ là ảnh hưởng đến việc khống chế, kiểm soát bệnh hen, ảnh hưởng đến kinh
tế, hạnh phúc gia đình.
1.2.3.3. Đối với xã hội:
Chi phí cho việc khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc…tốn kém. Ngày
nghỉ học, nghỉ làm tăng lên, năng suất lao động giảm sút, thiếu nhiệt tình, giới
hạn lao động, thiếu hòa nhập xã hội.

Theo con số ước tính chi phí cho điều trị hen phế quản lớn hơn chi phí
điều trị của hai bệnh lao và AIDS cộng lại.
Theo tài liệu của GINA thì chi phí trực tiếp (nằm viện, thuốc men, điều trị)
chiếm 1-3% tổng chi phí ở hầu hết các quốc gia. Chi phí nhiều hay ít tùy thuộc
vào mức độ nặng của bệnh hay bệnh kèm theo, tùy theo kết quả của chương
trình kiểm soát hen có được triển khai thường xuyên và triệt để không [31].
Ở Việt Nam hiện nay ước tính có từ 5% dân số mắc bệnh hen, tương
đương với con số là khoảng 4 triệu người. Chỉ riêng thành phố Hồ Chí Minh
năm 1996 theo thống kê chưa đầy đủ bệnh hen đã gây ra những thiệt hại to
lớn, mỗi năm trung bình tiêu tốn 108 triệu USD cho việc chữa bệnh, hơn 4 tỷ
đồng mất đi do điều trị thiếu hiệu quả với gần 300000 ngày công lao động bị
mất. Những con số thống kê ở Hà Nội cho thấy mỗi bệnh nhân hen nếu không
được kiểm soát tốt mỗi năm phải vào viện cấp cứu trung bình 2- lần, mỗi lần
nhập viện chi phí 2-3 triệu đồng, chưa kể tổn thất gây ra do nghỉ học, nghỉ
việc, mất việc và làm giảm chất lượng cuộc sống.
1.3. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của hen phế quản, nhưng đa số
các tác giả đã công nhận các cơ chế sau:


11
- Viêm mạn tính đường thở: là yếu tố chủ yếu trong bệnh sinh của hen
phế quản, có sự tham gia của nhiều tế bào, thành phần tế bào và các hóa chất
trung gian.
- Co thắt phế quản:đường thở bị bít tắc ở các mức độ khác nhau,có tái
tạo lại đường thở.
- Tăng tính phản ứng của đường thở với các tác nhân kích thích.
-Tái cấu trúc đường thở
Yếu tố nguy cơ
(làm phát sinh bệnh hen)

Viêm phế quản mạn
tính
Co

Tăng đáp ứng

thắt

cơ

trơn phế quản

đường thở
Yếu tố nguy cơ
(Gây cơn hen cấp)

Triệu chứng của Hen

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Các quá trình bệnh lý trong hen phế quản.
Các quá trình bệnh lý trên kết hợp với các yếu tố nguy cơ từ môi
trường làm xuất hiện cơn hen cấp với các triệu chứng khó thở, khò khè,
ho và nặng ngực.


12
1.3.1. Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
[37],[38],[39],[40],[41].
- Viêm mãn tính niêm mạc đường thở với nhiều bạch cầu ái toan là nét đặc

trưng phân biệt giữa viêm của hen với viêm của bất kỳ bệnh lý hô hấp nào khác.
- Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính,
bạch cầu ái toan, bạch cầu ưa kiềm, mastocyte, tế bào T và B, tế bào
monocyte, tiểu cầu…
- Nhiều Cytokin gây viêm được giải phóng từ đại thực bào, tế bào B như
I IL4, IL5, IL6, 6MCSF (Grammnulocyte marcophage colony stimulating
factor) gây viêm dữ dội làm tổn thương vận chuyển nhung mao niêm mạc
đường hô hấp. Leucotrien B4 kéo bạch cầu ưa acid khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất
ra Leucotrien C và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu gây hẹp và phù nề phế quản.
- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như một kháng thể vào cơ thể kết
hợp với các kháng thể trên bề mặt dưỡng bào (tế bào Mast) làm thoái hóa hạt
giải phóng nhiều chất trung gian hóa học tiên phát và thứ phát như histamin,
serotonin, bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostagladin (PGD2, PGE2,
PGF2), leucotrien (LTB4, LTC4, LTD4) có tác dụng làm tăng tính thấm thành
mạch, tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết nhầy….
- Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platet activating factor: PAF) gây co thắt,
viêm nhiễm phù nề phế quản.
- Vai trò của các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra một số chất
trung gian như MBP (Major Basic Protein), ECP (Eosinophile Cathionic
Peptid) làm viêm tróc biểu mô giải phóng các neuropeptid gây viêm như chất
P (Substance P), VIP, CGRP, ET1…
- Các phần tử kết dính (Adehension Molicule:AM) được phát hiện trong
những năm gần đây và các cytokin có mối quan hệ tương hỗ rất gắn bó với
các Cytokin trong quá trình viêm dị ứng, có tác dụng gắn kết các tế bào với


13
nhau ở trong các mô, tổ chức, tạo điều kiện cho các tế bào di tản đến vị trí
viêm dị ứng, chủ yếu là phân tử kết dính liên bào 1 và 2.
1.3.2. Co thắt phế quản [23],[42].

- Hậu quả của hiện tượng viêm nói trên đã gây nên tình trạng co thắt phế
quản như cơ chế đã trình bày. Ngoài ra ở trẻ bị hen phế quản thụ thể β2 bị suy
giảm làm cho men adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ
trơn phế quản. Tình trạng này làm cho các ion calci xâm nhập vào tế bào,
đồng thời dưỡng bào (mastocyte) bị thoái hóa hạt giải phóng các chất trung
gian hóa học gây co thắt phế quản.
- Sự rối loạn hệ thần kinh tự động giao cảm làm tăng tiết cholin kích
thích hệ Cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hóa học và tăng
AMPc nội tế bào gây phản xạ co thắt phế quản.
- Trong các tế bào và các chất hóa học trung gian gây viêm cần lưu ý vai
trò của leucotrien đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachinodic theo
con đường 5 - lipooxygenase hình thành hai typ leucotriens: sulfido - peptid
và LTB4. Thực chất các sulfido - peptid là chất SRS - A gây phản ứng quá
mẫn chậm (Slow Reacting Subtance of Anaphylaxic) có tác dụng co thắt phế
quản rất mạnh.
- Prostagladin, đặc biệt là PGD2 là do mastocyt tiết ra thúc đẩy dự giải
phóng histamin từ basophil cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăng
tính phản ứng của phế quản. PAF cũng là một yếu tố làm co thắt phế quản.
1.3.3. Gia tăng tính phản ứng phế quản [23],[42]
Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh hen
phế quản. Sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày đêm
của sức cản phế quản.


14
Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệ
cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α và β, tăng ưu thế của GMPc
nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển
hóa prostaglandin.
Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích dự xuất hiện

cơn hen phế quản do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá,
xăng,…), không khí lạnh và các mùi mạnh khác. Tăng tính phản ứng phế
quản được chứng minh bằng thử nghiệm acetylcholin hoặc methacholin.
1.3.4. Tái cấu trúc đường thở:
Từ ba hiện tượng viêm, co thắt và tăng tính phản ứng phế quản dần dần
làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh trong lòng phế quản của trẻ em
bị bệnh hen phế quản:
- Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái
toan và các tế bào khác) có vai trò quan trọng trong viêm.
- Phù nề biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy.
- Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.
- Phì đại và tăng sinh cơ trên phế quản
- Giãn mạch.
- Nút nhầy phế quản
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng [43],[44].
1.4.1. Yếu tố chủ thể
Là những yếu tố quyết định một người dễ hay khó mắc bệnh hen.
Yếu tố di truyền: hen phế quản có tính chất di truyền. Nếu cả hai bố mẹ
đều bị hen, tỷ lệ hen ở con cái là 50%. Nếu chỉ có một người hen, tỷ lệ này
còn 30%, nếu không có ai bị hen thì tỷ lệ này là 10-15%. Nếu trong gia đình


15
có cơ địa dị ứng như viêm mũi dị ứng, viêm xoang, viêm da cơ địa,... thì trẻ
sinh ra trong gia đình đó có nguy cơ mắc hen cao hơn.
Với sự phát triển của sinh học phân tử, ngày nay người ta đã tìm được
nhiều gen tương tác lẫn nhau đóng vai trò nhất định nào đó trong sinh bệnh
học của hen. Nhóm nhiễm sắc thể số 11, 12, 13 chứa các gen nhạy cảm với
hen phế quản [18],[45],[46]. Các dữ kiện hiện nay cho thấy nhiều gen liên
quan đến sinh bệnh học của hen, có nhiều gen có mối liên quan tới chủng tộc

khác nhau. Các nghiên cứu về gen liên quan phát sinh hen được tập trung vào
4 nhóm chính là: sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu, biểu hiện tăng phản ứng
của đường thở, sự hình thành các hoạt chất trung gian gây viêm (cytokine,
yếu tố tăng trưởng) và xác định tỷ số đáp ứng miễn dịch qua TH1 và TH.
Yếu tố cơ địa dị ứng: những trẻ có cơ địa dị ứng hoặc có các bệnh dị ứng
khác dễ bị hen hơn những trẻ không có cơ địa dị ứng hoặc bệnh dị ứng. Hen dị
ứng thường kết hợp với tiền sử bệnh dị ứng của trẻ hoặc gia đình như viêm mũi
dị ứng, chàm, mày đay. Những trường hợp này nồng độ IgE huyết thanh thường
tăng. Hen khởi phát sớm ở trẻ nhỏ thường có xu hướng hen dị ứng. Trường hợp
khởi phát chậm ở trẻ lớn thường là hen không dị ứng hoặc kết hợp [42].
Tăng phản ứng đường thở: tăng phản ứng đường thở là tình trạng phế
quản bị co thắt quá nhanh và mạnh khi đáp ứng với tác nhân kích thích. Gen
chi phối tăng phản ứng đường thở nằm trên nhiễm sắc thể 5q gần vị trí gen
điều chỉnh lượng IgE trong huyết thanh [47].
Tuổi: hen phế quản thường gặp trẻ trên 1 tuổi: 80-90% trẻ có biểu hiện
hen trước 5 tuổi. Tới 30% trẻ có triệu chứng lúc 1 tuổi. Hen phế quản có thể
giảm nhẹ hoặc khỏi ở tuổi dậy thì [46],[47].
Giới: trước tuổi dậy thì bé trai bị hen phế quản nhiều hơn bé gái, sau tuổi
dậy thì thì trai và gái ngang nhau [48],[49]. Còn chưa rõ vì sao có sự khác biệt
này, tuy nhiên có điều đáng chú ý là khi sinh ra kích thước phổi bé trai nhỏ


16
hơn bé gái, nhưng đến khi trưởng thành phổi nam lại có kích thước lớn hơn
nữ. Theo một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bị hen phế quản khác nhau theo
các lứa tuổi và cũng khác nhau theo nơi sinh sống của trẻ. Ở Braxin, tỷ lệ hen
phế quản ở trẻ trai là 7,3%, ở trẻ gái là 4,9% cho lứa tuổi 6-7 tuổi, thì tỷ lệ hen
là 9,8% ở trẻ trai và 10,2% ở trẻ gái cho lứa tuổi 13-14 tuổi.
Béo phì: có một số bằng chứng cho thấy có sự tương quan giữa chỉ số
khối cơ thể (BMI) với nguy cơ tăng phát sinh bệnh hen. Một vài hóa chất

trung gian như leptin tăng cao trong béo phì có ảnh hưởng đến chức năng
đường thở và làm tăng nguy cơ khởi phát bệnh [50],[51],[52],[53].
1.4.2. Yếu tố môi trường
Là những yếu tố làm bệnh hen khởi phát ở những người có cơ địa hen,
chúng có tác dụng thúc đẩy cơn hen cấp hoặc làm triệu chứng nặng lên và kéo dài.
Yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố dị nguyên [47].
Dị nguyên trong nhà:
Bụi nhà: thành phần bụi nhà rất phức tạp, có xác côn trùng, nấm mốc,
các chất thải của người và động vật, hoa, cỏ, các hợp chất hữu cơ, vô cơ…
nhưng những con mạt bụi nhà có trong thành phần của bụi nhà mới là nguyên
nhân chính gây hen phế quản. Hiện nay người ta đã phát hiện ra 130 loài mạt
bụi nhà ở 27 họ khác nhau, nhưng chỉ có 12 loài liên quan đến người về mặt
sinh thái học. Trong các loài đó thì D. Pteronyssinus là loài phổ biến và thấy
nhiều ở nhà bệnh nhân hen phế quản, viêm mũi dị ứng [54],[55].
Lông súc vật: các loại lông súc vật như lông chó, mèo, gà, vịt,… đều có
khả năng gây hen, viêm mũi dị ứng. Trong các loại dị nguyên là lông súc vật
thì lông mèo có khả năng gây mẫn cảm đường hô hấp nhiều nhất. Dị nguyên
từ lông mèo có kích thước rất nhỏ chỉ khoảng 3-4 µm nên tồn tại rất lâu trong
không khí và dễ dàng lọt sâu trong phế nang của người bệnh mẫn cảm để gây
nên cơn khó thở. Hiện nay người ta cũng đã xác định được nhiều dị nguyên
của các loài gián gây hen phế quản. Phát hiện sự có mặt của chúng trong bụi
nhà bằng các kháng thể đơn dòng đặc hiệu.


17
Dị nguyên ngoài nhà: phấn hoa và bào tử nấm là hai dị nguyên ngoài
chính gây hen phế quản.
Khói thuốc lá: tác động của yếu tố khói thuốc lá bao gồm cả hút thuốc lá
chủ động và hút thuốc lá thụ động. Trong khói thuốc lá có nhiều chất gây hại
như Polycyclic hydrocarbon, Nicotine, Carbon monoxide, Carbon dioxide,

Nitric oxide, Nitrogen oxide…các chất này làm tăng phản ứng của phế quản,
gây viêm nhiễm, tăng xuất tiết phế quản. Khói thuốc lá làm cho chức năng
phổi của bệnh nhân hen mau bị suy giảm, làm tăng mức độ nặng của hen và
làm giảm đáp ứng với thuốc điều trị.
Ô nhiễm môi trường: không khí trong và ngoài nhà ở bị ô nhiễm các loại
khí thải sinh hoạt và công nghiệp như SO 2, CO, CO2, NO, NO2,…Sự ô nhiễm
này làm tăng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng của phế quản và hậu quả là
gây cơn hen.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp: các nhiễm khuẩn đường hô hấp có mối liên
quan chặt chẽ với hen phế quản. Những nhiễm khuẩn đường hô hấp do virus
là yếu tố thuận lợi khởi phát cơn hen ở trẻ em. Qua nghiên cứu người ta thấy
các virus hay gây bệnh đường hô hấp ở trẻ em là RSV, Rhinovirus,
Adenovirus, Influenza, Parainfluenza…trong đó RSV là loại virus hay gặp
nhất. Các virus đường hô hấp này có vai trò kích thích khởi phát cơn hen ở
người bị hen [47],[56],[57].
Thức ăn, dùng thuốc, các chất khác:
Phản ứng dị ứng với thức ăn có thể là yếu tố khởi phát cơn khó thở,
trong đó các loại thức ăn giàu đạm: tôm, cua, cá, ốc, trứng, sữa, nhộng tằm,
các loại hải sản, lạc,… là những dị nguyên chính gây phản ứng dị ứng.
Các kháng sinh, Piperazin, Methydopa, Cimetidine, Sulfathiazone,…
nhưng Aspirin và các thuốc chống viêm non-steroid là nguyên nhân hay gặp
nhất. Trong trường hợp hen do Aspirin hay gặp tam chứng: khó thở, mày đay,
polyp mũi.


18
Ngoài ra, các chất bảo quản, chất nhuộm màu thực phẩm cũng có thể gây
ra cơn hen như Sulfite dùng để bảo quản trái cây khô.
Thời tiết: ở nước ta thay đổi thời tiết có tác động trực tiếp đến sự khó thở
của trẻ bị hen phế quản. Nóng quá, lạnh quá, ẩm ướt quá hoặc khi chuyển

mùa nhất là khi có gió mùa Đông - Bắc, nguy cơ lên cơn khó thở là rất lớn.
Ngoài ra tình trạng kinh tế xã hội, gia đình cũng tác động lên hen phế
quản. Theo nghiên cứu thì tỷ lệ hen ở các nước phát triển, ở các gia đình có
điều kiện mắc cao hơn các nước kém phát triển, con nhà nghèo.
1.5. Triệu chứng và chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi
Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi rất khó khăn do có rất nhiều bệnh ở thời
kỳ này có biểu hiện gần giống với hen. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5
tuổi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng nghi ngờ hen, các yếu tố nguy cơ
của bệnh hen phế quản và sự đáp ứng với điều trị thử. Đồng thời phải chú ý
đến các chẩn đoán phân biệt.
1.5.1. Biểu hiện lâm sàng gợi ý hen ở trẻ dưới 5 tuổi
Theo GINA 2016, các biểu hiện lâm sàng gợi ý hen phế quản ở trẻ dưới
5 tuổi bao gồm ho, khò khè, khó thở, hạn chế vận động và tiền sử gia đình với
những đặc điểm như sau [5]:
Ho không có đờm tái phát và dai dẳng, có thể ho nhiều vào ban đêm,
thường đi kèm với khò khè và khó thở. Hoặc là ho liên quan đến gắng sức,
cười hoặc khóc. Ho sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá. Ho ngoài đợt nhiễm
trùng hô hấp.
Khò khè tái phát, tăng về đêm, khởi phát liên quan đến gắng sức, cười,
khóc hoăc sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí ô nhiễm.
Khó thở khi gắng sức, cười hoặc khóc.
Hạn chế vận động: trẻ không vận động, chơi, cười kém hơn so với trẻ
cùng trang lứa. Trẻ lười vận động, không muốn tự đi, muốn được bế.
Tiền sử gia đình có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột mắc hen hoặc các bệnh
lý dị ứng khác (viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng).


19
Bảng 1.1. Đặc điểm gợi ý hen trẻ em dưới 5 tuổi
Tính chất

Ho

Đặc điểm gợi ý hen
-Ho khan tái đi tái lại hoặc dai dẳng,có thể trở nặng về
đêm hoặc đi cùng với một ít khò khè và khó thở,
-Ho xảy ra với vận động ,cười,khóc hoặc phơi nhiễm
khói thuốc lá mà không có nhiễm trùng hô hấp rõ ràng.
-Khò khè tái đi tái lại,bao gồm lúc ngủ hoặc với các yếu

Khò khè
Trẻ khó hoặc thở

tố kịch phát như hoạt động,cười,khóc hoặc phơi nhiễm
khói thuốc lá hoặc ô nhiễm không khí.
-Xảy ra với vận động,cười hoặc khóc

nặng hoặc hụt hơi
Giảm hoạt động
Bệnh sử hoặc tiền
sử gia đình

-Không thể chạy,chơi hoặc cười ở cùng mức độ với trẻ
em khác,mệt sớm hơn trong lúc đi bộ(muốn được bồng)
-Có bệnh dị ứng khác(viêm da dị ứng hoặc viêm mũi dị
ứng).

Điều trị thử với

-Hen ở bà con trực hệ.

-Cải thiện lâm sàng trong 2-3 tháng điều trị với liều

Corticosteroid

thuốc kiểm soát và trở nặng khi ngưng điều trị.

dạng hít liều thấp
và SABA khi cần
Khò khè là âm thanh có âm sắc cao phát ra từ lồng ngực trong suốt thì thở
ra.Khò khè có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào của đường dẫn khí,do thông khí
chuyển dịch và phát ra âm trhanh khi đi qua lỗ hẹp hoặc bị co thắt.Vì vậy,khò
khè là một trong những dấu hiệu của sự tắc nghẽn đường dẫn khí
Trên thực tế lâm sàng, bố mẹ bệnh nhân thường hiểu “khò khè” bao gồm
cả âm thanh khác như khụt khịt, thở rên và ho. Do đó, triệu chứng khò khè
cần được thăm khám và khẳng định bởi bác sỹ chuyên khoa.
1.5.2. Các test hỗ trợ chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi
Thử nghiệm điều trị


20
Điều trị thử bằng SABA cắt cơn (nếu cần) và dự phòng bằng corticoid
dạng hít có thể hỗ trợ trong việc chẩn đoán hen với mức độ bằng chứng D.
Điều trị trong vòng 2 đến 3 tháng sau đó đánh giá lại mức độ kiểm soát các
triệu chứng (triệu chứng ban ngày và ban đêm), tần suất của những đợt cấp và
khò khè. Nếu trẻ đáp ứng với điều trị thử và các triệu chứng lại quay lại sau
khi ngừng điều trị thì khả năng mắc hen cao hơn. Do sự thay đổi diễn biến tự
nhiên của hen ở trẻ nhỏ, thử nghiệm điều trị đôi khi cần lặp đi lặp lại nhiều
lần để khẳng định chẩn đoán [5].
Xét nghiệm đánh giá atopy
Các xét nghiệm đánh giá cơ địa atopy bao gồm test lảy da hoặc IgE đặc

hiệu với các dị nguyên đường hô hấp. Phần lớn trẻ hen xung quanh lứa tuổi
khoảng 3 tuổi có cơ địa atopy. Tuy nhiên trẻ không có cơ địa atopy cũng
không loại trừ được hen phế quản [5].
Chụp X-quang phổi
Ở trẻ hen phế quản, X-quang phổi thường bình thường. Tuy nhiên Xquang phổi có thể giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác như:
một số dị tật bẩm sinh, lao phổi… [5].
Thăm dò chức năng hô hấp
Trẻ dưới 5 tuổi thường chưa có khả năng thực hiện kỹ thuật đo đường
cong lưu lượng thể tích cũng như các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp đòi
hỏi gắng sức khác.
Kỹ thuật đo sức cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực Impulse Oscillation System (IOS) là một kỹ thuật mới giúp đánh giá mức độ
tắc nghẽn đường thở. Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, không đòi hỏi sự
gắng sức và có thể thực hiện dễ dàng ở trẻ nhỏ. Kỹ thuật này đã được chứng
minh là có hiệu quả trong việc hỗ trợ chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ [14].
Tương tự như IOS, đo nồng độ khí NO thở ra (FENO) là một kỹ thuật có
thể thực hiện ở trẻ nhỏ. Giá trị tham chiếu của FENO cho trẻ từ 1 đến 5 tuổi
cũng đã được công bố [58]. Đo FENO đã được chứng minh là một kỹ thuật có


21
thể hỗ trợ chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi [59], đặc biệt là hen dị ứng.
Không khuyến cáo thường quy.
Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ em dưới 5 tuổi.
Bảng 1.2. Xét nghiêm cận lâm sàng:
Xét nghiệm

Ý nghĩa
Không khuyến cáo thực hiện thường quy.
X-Quang ngực
Chỉ định trong những trường hợp hen nặng hay có dấu

hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác.
Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiện
Xét nghiệm lẩy da Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên. Xét
hay định lượng IgE nghiệm dị ứng dương tính giúp khả năng chẩn đoán hen.Tuy
đặc hiệu
nhiên, xét nghiệm âm tính cũng không loại trừ được hen.
Hô hấp ký hay đo lưu Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng với
lượng đỉnh (nếu trẻ có nghiệm pháp giãn phế quản (FEV1.PÈ tang ít nhất 12 và
khả năng hợp tác)
200ml) (trẻ dưới 5 tuổi thường không thể thực hiện được).
Dao động xung động Đo kháng lực đường thở chuyên biệt,góp phần vào việc
ký(IOS)
đánh giá giới hạn luồng khí.
Đánh giá tình trạng viêm đường thở, không khuyên cáo
Đo FeNO
thực hiện thường quy.
Lưu ý: chức năng phổi bình thường không loại trừ được hen, đặc biệt
trong trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ.Nghiệm pháp giãn phế quản cũng
không loaị trừ được hen.
1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Theo Hội Nhi khoa Việt Nam và Hội Hô hấp Việt Nam, Tiêu chuẩn
chẩn đoán dựa vào 5 tiêu chuẩn sau đây:
1.Khò khè có thể ho tái đi tái lại.
2.Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (có thể
có dao động xung ký)
3.Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8
tuần) và xấu đi khi ngừng thuốc.
4.Có tiền sử bản thân/gia đình dị ứng có thể yếu tố khởi phát.

22
5.Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác.
Bảng 1.3. Các yếu tố gợi ý khả năng hen
Yếu tố gợi ý hen
Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng:
Ho
Khó thở
VÀ
Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:
Triệu chứng tái phát thường xuyên
Nặng hơn về đêm và sang sớm
Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc
với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi…
Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn
hô hấp.
Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da)
Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột)
hen, dị ứng.
Có ran rít/ngáy khi khi nghe phổi
Đáp ứng với điều trị hen.
Lưu ý: triệu chứng khò khè phải được bác

Yếu tố ít gợi ý hen
Bất cứ dấu hiệu nào dưới
đây:
Các triệu chứng chỉ có khi
cảm lạnh.
Ho đơn thuần không kèm
khò khè, khó thở.
Nhiều lần nghe phổi bình

thường mặc dù bệnh nhi có
triệu chứng.
Có dấu hiệu/triệu chứng
gợi ý chẩn đoán khác.
Không đáp ứng với điều trị
hen thử (thuốc giãn phế
quản, các thuốc phòng
ngừa hen)
sỹ xác nhận do cha mẹ trẻ cí

thể nhầm với bất kỳ tiếng thở bất thường nào khác.
1.5.4. Phân loại theo kiểu hình:
Theo triệu chứng:
.Khò khè khởi phát do virus (khò khè gián đoạn): xảy ra thành từng
đợt riêng biệt, thường đi kèm với viêm đường hô hấp trên do virus và không
có triệu chứng giữa các đợt.
.Khò khè khởi phát do vận động: khò khè xảy ra sau hoạt động thể lực
gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khỏe mạnh.
.Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố: như thay đổi thời tiết, vận động,
nhiễm virus, dị nguyên, trẻ vẫn còn triệu chứng giữa các đợt khò khè, thường
ở trẻ có cơ địa dị ứng.
Theo thời gian:


23
.Khò khè thoáng qua: triệu chứng bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi,
tường xảy ra ở trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ cân, gia đình có người hút thuốc
lá,nhiễm virus tái đi tái lại, không có cơ địa dị ứng.
.Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau đó.
.Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi.

Cao

Khò khè sớm thoáng
qua

Khò khè không kèm
tạng dị ứng

Khò khè có liên quan
IgE

Tần suất
khò khè

Thấp
Tuổi (năm)

Hình 1.1. Các kiểu hình khò khè ở trẻ em.
- Lưu ý: kiểu hình có thể thay đổi theo thời gian và theo điều trị. Phân
loại hen theo triệu chứng để giúp quyết định chọn lựa thuốc điều trị duy
trì.Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đoán bệnh sau này.
Kiểu hình thay đổi theo thời gian và theo điều trị.
-Phân loại hen theo triệu chứng để giúp quyết định chọn lựa thuốc
1.5.5. Chỉ số tiên đoán hen (API): một tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêu
chuẩn phụ.
Cần tham khảo thêm chỉ số tiên đoán hen(Asthma Predictive Index:API).
API (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính hay 2 tiêu chuẩn phụ. Một trẻ dưới 3 tuổi có


24

từ 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm với API(+) có nguy cơ hen thật sự ở độ tuổi
6-13 cao hơn 4-10 lần trẻ có API(-).
+.Một tiêu chuẩn chính:
- Cha, mẹ bị hen
- Chàm da (được bác sỹ chẩn đoán).
- Dị ứng với dị nguyên (xác định bằng bệnh sử hay test dị ứng).
+. Hai tiêu chuẩn phụ:
- Khò khè không liên quan đến cảm lạnh.
- Bạch cầu ưa axit máu ngoại vi trên 4
- Dị ứng thức ăn.
1.5.6. Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu của hen trẻ em dưới 5 tuổi:
Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới:
-Không kiểm soát được triệu chứng hen.
- Có ≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua.
- Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ.
- Tiếp xúc khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời, dị
nguyên không khí trong nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt đi
kèm với nhiễm Virus.
- Trẻ hoặc gia đình có vấn đề tâm lý hoặc kinh tế- xã hội.
- Tuân thủ điều trị duy trì kém hoặc kỹ thuật hitd trhuoocs không đúng.
Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định:
- Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng.
- Tiền sử bị viêm tiểu phế quản.
Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:
- Toàn thân: dung nhiều đợt Corticossteroid uống hoặc liều cao
Corticossteroid hít.


25
- Tại chỗ: dùng liều trung bình/cao Corticossteroid hít, kỹ thuật hít thuốc

không đúng, không bảo vệ da hoặc mắt khi dùng Corticossteroid phun khí
dung hoặc qua buồng đêm có mặt nạ.
1.5.7. Các chẩn đoán phân biệt với hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi
Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi là một công việc khó khăn tuy
nhiên nó lại rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. Trước khi chẩn đoán xác
định là hen phế quản, chúng ta cần phân biệt với những nguyên nhân thường
gặp khác có thể gây ho, khò khè và khó thở (bảng 1.2) [5].
Bảng 1.4. Các chẩn đoán phân biệt của hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi
Tình trạng
Nhiễm virus

Tính chất điển hình
Chủ yếu là ho,chảy mũi nghẹt mũi trong, thời gian dưới

đường hô hấp

10 ngày, khò khè thường nhẹ, không có triệu chứng giữa

tái đi tái lại
các đợt nhiễm trùng.
Trào ngược dày- Ho khi ăn, nhiễm trùng phổi tái đi tái lại, dễ nôn trớ nhất
Thực quản
Hít dị vật

Mềm sụn khí
quản

là sau khi ăn no, đáp ứng kém với các thuốc hen.
Đợt ho đột ngột, nặng và /hoặc co kéo cơ hô hấp trong
lúc ăn hoặc chơi, nhiễm trùng phổi và ho tái đi tái lại.

Thở ồn ào khi khóc hoặc ăn, hoặc trong lúc nhiễm trùng
đường hô hấp trên (hít vào ồn ào nếu ngoài ngực hoặc
thở ra ồn ào nếu trong ngực), co kéo lúc hít vào hoặc lúc
thở ra, triệu chứng thường có từ lúc sinh, đáp ứng kém
với các thuốc hen.
Hô hấp ồn ào và ho dai dẳng, sốt không đáp ứng với

Lao

Bệnh tim bẩm

kháng sinh bình thường, hạch bạch huyết t, đáp ứng kém
với thuốc dãn phế quản hoặc corticosteroid dạng hít, có
tiếp xúc với người mắc bệnh lao.
Tiếng thổi tim, tím tái khi ăn, không phát triển, nhịp tim