Nghiên cứu xử trí những trường hợp túi thai làm tổ tại eo tử cung trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Eo tử cung là nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân và cổ tử cung, dài khoảng
0,5 cm. Khi có thai vào những tháng cuối của thai kỳ, eo tử cung sẽ giãn dài ra
và trở thành đoạn dưới tử cung. Đoạn dưới tử cung chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngoài
và cơ vòng ở trong, không có lớp cơ chéo, phúc mạc thì lỏng lẻo, dễ bóc tách [1]
nên đây là vị trí tốt nhất để mổ lấy thai.
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo
mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái rất hiếm gặp của chửa lạc vị trí. [2].
Việc chẩn đoán CSMLT còn gặp rất nhiều khó khăn, phụ thuộc hoàn
toàn vào siêu âm. Tiêu chuẩn vàng của CSMLT là giải phẫu bệnh mà chỉ có
được trên bệnh nhân đã phẫu thuật. Chính vì vậy, khi chẩn đoán CSMLT mà
không có giải phẫu bệnh thì chưa chắc đó đã là CSMLT, mà đó có thể là túi
thai nằm ở eo tử cung gần vị trí sẹo mổ lấy thai. Trường hợp này gọi là chửa
eo tử cung trên những thai phụ có sẹo mổ lấy thai.
Trên thế giới, trước đây CSMLT rất hiếm gặp, trường hợp bệnh đầu tiên
được báo cáo ở Anh vào năm 1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy
thai băng huyết [3]. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong
y văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh. Theo các nghiên cứu CSMLT
chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung và có xu hướng ngày
càng tăng [4].
Ở Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên
điều trị thành công CSMLT bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết với
Methotrexate (MTX) tại bệnh viện phụ sản trung ương [5]. Cũng năm 2009,
Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy [6] nghiên cứu 24 trường hợp
CSMLT được điều trị bằng MTX tại chỗ và toàn thân, hút thai kết hợp với
MTX hoặc mở bụng cắt bỏ khối thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Năm


2

2011 Lê Hoàng nghiên cứu về điều trị chửa tại vết mổ đẻ cũ bằng phương
pháp giảm thiểu thai tại bệnh viện PSTW. [7].
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng do sự phát triển của các phương pháp hỗ
trợ sinh sản, ngoài ra còn có sự ảnh hưởng không nhỏ của yếu tố xã hội như: đẻ
theo giờ, sản phụ không muốn đẻ thường, chịu đau kém…. Dẫn đến tỷ lệ bệnh
nhân chửa eo tử cung ngày càng tăng lên.
CSMLT phương pháp điều trị tốt nhất là phẫu thuật. Nhưng chửa eo tử
cung trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai thì không nhất thiết phải phẫu thuật.
Phương pháp điều trị gồm các nhóm sau: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại
khoa, phẫu thuật, phối hợp các phương pháp điều trị, hoặc trong trường hợp
đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi và chấp nhận nguy cơ sinh non và mất
tử cung. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa bằng
Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫu thuật nội soi
lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm... nhằm kết thúc thai kỳ
sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản.
Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng bệnh nhân ngày càng
tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng ngày càng cao, đánh giá hiệu quả các phương
pháp điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử
trí những trường hợp túi thai làm tổ tại eo tử cung trên thai phụ có sẹo
mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp
chửa eo tử cung trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương năm 2018 - 2019.

2.

Nhận xét xử trí chửa eo tử cung ở những thai phụ trên.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý thụ thai
1.1.1. Thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào
cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là
trứng [8].
1.1.2. Cơ chế thụ tinh
Tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung, vây quanh noãn bào rồi bám
vào màng trong suốt, các men ở đầu tinh trùng hoạt hóa màng trong suốt để
chui qua màng trong suốt vào lòng tế bào, thường chỉ có một tinh trùng
chui được vào trong tế bào trứng, trong quá trình đó chỉ có đầu tinh trùng
tồn tại còn các phần khác tiêu đi. Đầu tinh trùng chui qua noãn bào trở
thành tiền nhân đực có n nhiễm sắc thể. Lúc đó noãn bào cũng phóng ra
cực cầu II để trở thành tiền nhân cái cũng có n nhiễm sắc thể. Nếu tinh
trùng thụ tinh mang nhiễm sắc thể Y sẽ tạo thành 1 tế bào hợp nhất mang
bộ nhiễm sắc thể XY, phát triển sẽ thành thai trai. Nếu tinh trùng thụ tinh
mang nhiễm sắc thể X sẽ tạo một tế bào hợp nhất mang bộ nhiễm sắc thể
XX, sẽ phát triển thành thai gái [8].
1.1.3. Sự di chuyển và làm tổ của trứng
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng
tử cung mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi
tử cung.
Trứng di chuyển được nhờ các cơ chế:
- Nhu động của vòi tử cung.
- Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung.
- Luồng chất dịch chảy từ ngoài vào trong.

4
- Nội tiết tố của buồng trứng có tác dụng điều chỉnh sự co bóp của vòi tử cung.
- Estrogen làm tăng co bóp.
- Progesteron làm giảm nhu động cơ vòi tử cung và tạo ra những sóng
nhu động nhẹ nhàng đẩy trứng đi vào buồng tử cung.
Trong quá trình trứng di chuyển, trứng phân chia thành 2,4,8 ... tế bào
mầm và đến ngày thứ 6 có 58 tế bào mầm. Trong đó có 5 tế bào ở giữa tạo
thành bào thai và những tế bào khác ở xung quanh tạo thành lá nuôi. Vào đến
buồng tử cung trứng bắt đầu làm tổ.
Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt
mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho
trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm
tổ thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ
bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Cụ thể:
- Ngày thứ 6 đến 8: Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả
xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một
số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
- Ngày thứ 9 - 10: phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu
trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.
- Ngày thứ 11- 12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui
qua biểu mô cũng chưa được che kín.
- Ngày thứ 13 - 14: phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được
biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình
thành những gai rau đầu tiên [8].
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
1.2.1. Tử cung
Hai phần ba trên của tử cung được gọi là thân tử cung, một phần ba dưới
gọi là cổ tử cung cổ tử cung. Eo tử cung là phần thắt giữa thân tử cung và cổ

tử cung [9].


5
1.2.1.1. Thân tử cung
• Hình thể trong:
Tử cung là một tạng bằng cơ rỗng, nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau
bàng quang và phía trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ và phát triển. Về
cấu tạo, tử cung có 3 lớp từ ngoài vào trong là: lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp
niêm mạc.
- Lớp phúc mạc: gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc, mặt trước phúc
mạc chỉ phủ tới eo tử cung, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo.
- Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng
chịt ôm quanh các mạch máu, các cơ này co thắt lại sau khi đẻ có tác dụng
cầm máu, cổ tử cung không có cơ rối.
- Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có
nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của sự thay đổi
nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt [9].
• Hình thể ngoài:
Dài 6 - 7 cm, rộng 4 cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ và dài 7 - 8 cm, rộng 5
cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung, cổ
tử cung [9].
1.2.1.2. Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung [9].
1.2.1.3. Cổ tử cung:
Là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Cổ tử cung là
đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung. Nó có hình trụ, dài 2,5
cm, rộng 2 - 2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa, có 2 lỗ là lỗ trong và lỗ ngoài.
Âm đạo bám vào cổ tử cung chếch 3 từ sau ra trước chia cổ tử cung
thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo gọi là mõm cá mè, có hình
nón lồi vào trong âm đạo [9].

6
1.2.1.4. Động mạch tử cung:
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15 cm,
cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang
tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy
ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [9].
1.2.2. Vòi tử cung:
Vòi tử cung là một ống rỗng, bắt đầu từ một bên sừng tử cung kéo dài tới
sát thành chậu hông, nơi mà tận cùng được mở ra thông với ổ bụng sát với bề
mặt của buồng trứng. Dây chằng rộng (một phần của phúc mạc) giống như
một tấm vải, phủ lên vòi tử cung như một tấm lều bạt [10].
Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung.
Vòi tử cung dài 10 - 12 cm, có hai đầu: đầu trong tiếp nối với buồng tử
cung bởi lỗ tử cung - vòi; đầu ngoài nơi thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như
một cái loa, được chia làm nhiều nhánh giống như những ngón tay và được
gọi là các tua vòi, những tua này quét lên mặt của buồng trứng hứng lấy noãn
và đưa về lòng vòi tử cung, kích thước 7 - 8 mm.
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm.
- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là
phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1 mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 -7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối
giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp
niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh.
- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình
phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard
dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi

được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung [9].


7

1.3. Mổ lấy thai
1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam
Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002
tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị
+ Bệnh viện phụ sản Trung ương: Tỷ lệ mổ lấy thai 1964 theo Đinh
Văn Thắng [11]: 9,68% Những năm 1990: 23% [12]; năm 2005: 39.1% [13];
năm 2011: 46%; năm 2012: 48,2%; năm 2013: 50,77%
+ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm
2006: 43,2% [2]; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%.
1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai
- Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn dưới tử cung
lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung
hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không
khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc.
- Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi
BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu nửa
bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Không phủ phúc mạc [12].
1.4. Chửa ngoài tử cung
1.4.1. Định nghĩa:
Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong đường niêm
mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí
khác nhau [13].


8

1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung
Chửa vòi trứng 95%-96%
Kẽ và góc 2%3%
Eo vòi 12%

Sẹo MLT <1%

Bóng vòi
70%

Loa voi 11%

Buồng trứng 3%
Cổ tử cung <1%

Ổ bụng 1%

Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung [13].
- Chửa ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% - 96%.
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%.
- Chửa ở ống cổ tử cung: <1%.
- Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp
- Chửa ở eo tử cung: <1% [2].
1.5. Chửa ở eo tử cung
1.5.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ gặp CSMLT còn rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả
trên thế giới.
- Theo A-Smith và D Maxwell [14] tỷ lệ này là 1/2226 thai phụ trong đó
0,15% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần và chiếm
6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai.

- Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp
CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo
hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường
hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20
năm chỉ thấy báo cáo 44 cas. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ


9
em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 ca CSMLT nhưng
thực tế số liệu báo cáo là 483 ca [15].
- Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tỷ lệ này là 1:1100. Trong đó 0,33%
CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần [16].
- Theo nghiên cứu của BVPSHN tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 11 tuần,
thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm [17].
- Theo Đinh Quốc Hưng tuổi thai chẩn đoán được từ 5 - 11 tuần và thời
gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [18].
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ
- Sẹo mổ lấy thai: mổ càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng.
Theo nghiên cứu của R.Maymon và cs [19], từ 1995 - 2002, trong 8 bệnh
nhân CSMLT thì 63% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥ 2 lần. Nhiều bằng
chứng nhận thấy rằng có sự liên quan rất chặt chẽ giữa CSMLT và số lần mổ
lấy thai. Nghiên cứu trên hàng loạt CSMLT thấy có khoảng 50% - 70%
CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥ 2 lần [19]. Nghiên cứu
tại BVPSHN 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2
lần [8]. Diêm Thị Thanh Thủy 2013 thấy rằng 59.8,% CSMLT gặp ở bệnh
nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần.
- Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều
trị bảo tồn ở lần sinh trước.
- Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung.
- Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ

thai ngoài tử cung cũng như chửa eo tử cung.
- Tiền sử nạo phá thai nhiều lần. [13].
1.5.3. Phân loại
Vial và cs đề xuất phân thành 2 hình thái:


10
- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu
hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung.
Dạng này thai phát triển có thể sống được nhưng nguy cơ gây chảy máu đe
dọa tính mạng thai phụ rất cao. [19].
- Hình thái thứ 2: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu
hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ
tử cung. [19].
Theo IL. Timor- Tritsch và cộng sự dựa vào mối tương quan giữa đường
nội mạc tử cung (đường thẳng nối từ lỗ trong cổ tử cung đến đáy tử cung, đi
giữa nội mạc tử cung) và đường kính trên - dưới của túi thai (SI), chia ra 2
nhóm khác nhau:
- Kiểu bám COS1: khi túi thai bám vào trong SMLT và >= 2/3 SI của túi
thai nằm trên đường nội mạc tử cung về phía thành trước tử cung.
- Kiểu bám COS2: khi túi thai bám vào trong SMLT và < 2/3 SI của túi
thai nằm trên đường nội mạc tử cung. Những trường hợp này lại được chia
thành 2 nhóm là COS2+ và COS2- dựa theo vị trí SI có cắt và không cắt
đường nội mạc tử cung:
+ Kiểu bám COS2+: khi túi thai bám vào vùng SMLT và < 2/3 đường
kính SI của túi thai nằm trên đường nội mạc tử cung, đường kính SI của túi
thai có cắt đường nội mạc tử cung.
+ Kiểu bám COS2-: khi túi thai bám vào vùng SMLT và < 2/3 đường
kính SI của túi thai nằm trên đường nội mạc tử cung, nhưng không có sự giao
cắt giữa đường kính SI của túi thai và đường nội mạc tử cung. [24].

Theo Zhang và cộng sự phân loại CSMLT thành 2 nhó/m là nhóm có
nguy cơ hoặc ổn định và CSMLT nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân
CSMLT ổn định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít
và cũng không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CSMLT nguy cơ cao


11
có nguy cơ xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong
nhóm này chia làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang:
type I < 3mm, type II ≥3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo mổ lấy thai
có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng
điều trị. [18].
1.5.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng chửa eo tử cung không điển hình vì vậy phải dựa trên bệnh
cảnh chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai như
chậm kinh, đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có
thể có hoặc không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt
thì hầu như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo. [10].
Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không
có triệu chứng bất thường.
- Chậm kinh: Do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các
trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất
hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh. [9].
- Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra
máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu. [22].
- 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với
những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng,
buồn đi ngoài. [10].
- Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên
Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn

với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp. [25].
- Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm
khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [25].


12
1.5.5. Cận lâm sàng
* Siêu âm.
Siêu âm đầu dò âm đạo:
Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán
chửa eo tử cung [6], [26]. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất
chửa eo tử cung. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí
túi ối ở đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86.4% - 95%. [27].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán chửa eo tử cung qua siêu âm
- Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
- Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong ống cổ.
- Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng
sẹo mổ cũ. Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất
mỏng Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động của tim
thai [15] [19].
- Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% [19] giúp quan sát rõ túi thai
và tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình
ảnh rộng của tử cung - phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng
quang khi bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ tử cung
giữa bàng quang và túi thai [19]. Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và
bàng quang là < 5mm trong 2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này làm gián
đoạn sự phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi
khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung [19].
Theo Timor- Tritsch phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đầu dò âm
đạo có tần số cao, tuy nhiên siêu âm đường bụng và chụp cộng hưởng từ cũng

được đề cập như những phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán. [15].


13

Hình 1.3: Siêu âm đường bụng, chửa eo tử cung: Thai 5 tuần [19]
- Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,
giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào
bàng quang không. Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ tử cung,
eo tử cung hay là thai sảy [23]. Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh túi thai là
1 lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở
vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai sảy túi
thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi
thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu [19].
Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong chửa eo tử cung
thường có vận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh
>20 cm/s và mức trở kháng <1. [15].
- Siêu âm 3D: Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc chắn
chửa eo tử cung với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D. Trên hình ảnh siêu
âm thấy lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng. Hơn nữa hình ảnh
nguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler. [28].
* Chụp cộng hưởng từ:


14
Goldin, valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm
đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ
tử cung. Nhưng theo Maymon [29] không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò
âm đạo với doppler đủ cho chẩn đoán.

* Nội soi buồng tử cung:
Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi. [30].
* Soi bàng quang:
Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn
vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có
hướng xử trí đúng. [30].
* Nồng độ βhCG
Theo nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy và cs [27] thì nồng độ
βhCG thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng, trong nghiên cứu
này có: 1 trường hợp thai 4 tuần, βhCG 854 mIU/ml theo dõi thai tự thoái
triển, βhCG giảm dần và khối thai hết dần sau 2 tháng. Có 5 trường hợp hút
thai kết hợp với MTX thành công ở tuổi thai từ 5 - 7 tuần, βhCG từ 10000 50000 mIU/ml. Theo McKenna [31] phương pháp MTX tại chỗ kết hợp MTX
toàn thân nên áp dụng cho thai từ 4 đến 7 tuần, βhCG từ 5000 - 10000
mIU/ml. Sau điều trị khối âm vang hỗn hợp ở vết mổ cũ tồn tại từ 2 - 12
tháng, βhCG giảm dần và về bình thường sau 1 - 4 tháng. Tác giả khuyến cáo
sau điều trị vẫn có thể có biến chứng chảy máu vì khối âm vang hỗn hợp ở
sẹo mổ cũ tồn tại tới 12 tháng. Theo nghiên cứu của Đàm Thị Quỳnh Liên và
cs [5]: nồng độ βhCG trước điều trị ≤ 10.000 UI/l thì điều trị bằng phương
pháp hút thai đơn thuần tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng; nồng độ βhCG >
10.000UI/l tỷ lệ điều trị thành công lên tới 97% với phương pháp hút thai kết
hợp điều trị MTX toàn thân ngay sau hút.


15
1.5.6. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định
Việc chẩn đoán chửa eo tử cung chủ yếu dựa vào siêu âm. Siêu âm đầu
dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để chẩn đoán. Việc chẩn đoán
sớm và chính xác sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh. [6].
- Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng

quang đầy nước tiểu là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán
- Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở
ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung.
* Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với thai ở cổ tử cung hay một sảy thai đang tiến
triển. [15].
- Chửa ống cổ tử cung
Dấu hiệu lâm sàng:
+ Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều.
+ Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng
+ Cổ tử cung hé mở
+ Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng. [22].
Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin:
+ Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng
+ Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”
+ Thai, rau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung)
+ Đa số tim thai dương tính
+ Rau thai xâm lấn vào mô cổ tử cung
+ Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn cổ tử cung
- Sảy thai dở dang
Lâm sàng:


16
+ Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục
+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung
+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới phình
to do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung có hình con
quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung. .
Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung. Khối thai

nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở. Đặc biệt siêu âm doppler
không thấy có mạch máu quanh túi thai. [22].
1.5.7. Điều trị
Trên thế giới cũng như Việt Nam chửa eo tử cung T là bệnh không còn
hiếm gặp. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại
khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và
đảm bảo khả năng sinh sản [19].
Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ khối thai.
- Bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điều kiện.
Phương pháp điều trị: Nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp các
phương pháp điều trị , theo dõi tiếp tục không xử trí.
* Điều trị nội khoa : Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến
thai ngừng phát triển. Thuốc điều trị chính là MTX.
Methotrexate
- Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư
buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu
máu, suy tủy, nhiễm khuẩn.
- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn
nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang. [22].

.


17
- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần
Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp
+ Nồng độ ßhCG <5000 UI/l
+ Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo.

+ Chiều dầy giữa bàng quang và túi ối >2mm
Phương pháp điều trị này tương tự như điều trị nội khoa chửa ngoài tử
cung. Sử dụng MTX để ngăn chặn sự phát triển của các gai rau.
Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ ßhCG sau 48h, tiếp tục
tiêm mũi 2 nếu nồng độ ßhCG giảm >30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ ßhCG
lần 2 giảm >30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần. Tiếp
tục theo dõi cho tới khi nồng độ ßhCG<5UI/l. Tối đa tiêm 4 liều MTX. Xen
kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải độc. [19].
Theo dõi chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp.
- Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần: Tiêm MTX vào túi thai dưới hướng
dẫn của siêu âm.
Chỉ định: - Thai 4-8 tuần
+ Nồng độ βhCG dưới 10000mIU/ml.
Kỹ thuật: Dùng kim cỡ 20G đưa thẳng vào túi thai dưới chỉ dẫn của siêu
âm, hút hết dịch ối, bơm MTX vào túi thai hoặc vào ổ tim thai với liều
50mg/2ml. Có thể chọc qua đường bụng hoặc qua đường âm đạo. Đa số các tác
giả thích chọc qua đường âm đạo vì dễ quan sát được kim, đường chọc ngắn có
thể chọc qua cổ tử cung.Tốt nhất dùng kim giảm thiểu thai trong IVF. [27].
Theo dõi:
+ Sau tiêm thấy túi thai ngừng phát triển, xuất hiện khối âm vang không
đồng nhất tại vết mổ cũ. Khối này có thể tồn tại từ 2 đến 12 tháng.


18
+ Nồng độ βhCG giảm dần. ít nhất là 2500mIU/ml trong tuần đầu. Nếu
βhCG giảm chậm nên kết hợp MTX toàn thân [15].
- Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân: Đa số các tác giả cho rằng đây là
phương pháp điều trị khả thi nhất.
Theo David tiêm 50mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng ngày
MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể. Sau đó theo dõi túi thai ngừng phát triển,

nồng độ βhCG giảm ít thất 2000mIU/ml trong 1 tuần. Nếu βhCG cao tiêm MTX
liều thứ 2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX toàn thân [6].
Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG tới
40.000mIU/ml.
Sau điều trị: Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ
βhCG giảm dần. Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có
thể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật [27].
Một nghiên cứu của Timor-Tritsch trên 19 bệnh nhân CSP điều trị MTX
kết hợp: tiêm 25mg MTX vào mầm thai, 25mg MTX vào vùng rau bám và
25mg MTX tiêm bắp. Tỷ lệ thành công 18/19 cas, 1 ca chảy máu kết hợp nạo
BTC. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 5,3% [33].
- Diệt phôi kết hợp MTX
Chỉ định cho thai dưới 16 tuần, thai sống, huyết động ổn định và không
có chống chỉ định [23].
+Tiêm trực tiếp vào tim thai 8mEq Kaliclorid phối hợp với 50mg MTX vào
vùng rau bám dưới sự chỉ dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo [32].
+Theo dõi sự giảm dần của nồng độ ßhCG, có thể kết hợp tiêm MTX
toàn thân nếu ßhCG giảm <30% sau 7 ngày [34].
+Với thai trên 8 tuần cần kết hợp với thuyên tắc động mạch tử cung cho kết
quả tốt


19
- Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC):
+ TTĐMTC đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có
tăng sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả . sau TTĐMTC 2 bên khối
thai biến mất sau khoảng 3 tháng [35].
+ TTĐMTC kết hợp với MTX tại chố hoặc MTX kết hợp: Trong các
trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại
khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó

TTĐMTC cho hiệu quả cao. đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau
điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước, ßhCG giảm về mức bình thường
nhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹo
TTĐMTC có kết quả tốt.
+ TTĐMTC sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện pháp tốt nhất phòng
chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC phương pháp
này áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt [32] .
+ TTĐMTC và phẫu thuật: theo Yang và Yeng đề xuất kết hợp TTĐMTC
chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến va bảo tồn khả năng sinh sản [35].


20

* Can thiệp ngoại khoa:
- Các phương pháp làm giảm nguy cơ chảy máu trước và sau can
thiệp thủ thuật.
Trước :
+ MTX: nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy năm 2013.
+ Diệt phôi: nghiên cứu của Medicine (Baltimore) tháng 5 năm 2018.
+Thuyên tắc động mạch tử cung: nghiên cứu của Medicine (Baltimore)
tháng 5 năm 2018.
Sau:
+ Chèn bóng sau hút thai: nghiên cứu củaI.E Timor - Tritsch và cộng sự
năm 2015.
- Nạo hút buồng tử cung.
+ Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần:
Theo các tác giả nạo hút thai thường thất bại và gây biến chứng nặng .
Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường
hợp khi đã có βHCG < 2000UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai không
giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ thủng

tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì phần lớn
gai rau bám vào cơ tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy máu
nhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [36].
Chỉ định hút thai dưới siêu âm: Thai 4-5 tuần tuổi.Hút thai bằng ống hút
số 5 và bơm hút chân không dưới chỉ dẫn siêu âm đường bụng. Nếu sau hút chảy
máu nhiều đặt sonde Folley bơm bóng chèn vào vị trí eo tử cung [37].
Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại eo tử
cung mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút βhCG 6000mIU/ml hoặc giảm
chậm kết hợp MTX toàn thân [6].


21
+ Hút thai kết hợp MTX:
Sau khi hút thai 1 tuần βhCG > 6000UI/L hoặc giảm chậm kết hợp MTX
toàn thân, Liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày xen kẽ với
Folinat canxi giải độc.
- Phẫu thuât.
+ Phẫu thuật nội soi ổ bung
Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp CSMLT điều trị thành công bằng
phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu
thuật nội soi điều trị CSMLT có thể thực hiện được an toàn nên cân nhắc như
một phương pháp điều trị. Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32
phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thời gian nằm viện khoảng 3
ngày [38].
+ Phẫu thuật mổ mở
Chỉ định mổ mở trong các trường hợp:
- Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết
- Đã đủ con
- Điều trị nội khoa thất bại
- Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại

- Phẫu thuật nội soi thất bại
- Thai >11 tuần.
Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán
phần thấp [27], [6].
1.5.8. Tiến triển và biến chứng
Chửa eo tử cung diễn tiến theo 2 hướng khác nhau:
+ Loại thứ nhất túi thai tại sẹo mổ cũ phát triển hướng về phía buồng tử
cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy


22
cơ rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi mổ lấy thai. Herman ghi nhận
trường hợp đầu tiên theo dõi tới thai 35 tuần, mổ lấy thai cấp cứu con 3600gr
sau đó cắt tử cung cấp cứu vì rau cài răng lược mất máu nhiều.
+ Loại thứ 2: Túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo mổ lấy thai. Tiến triển
nguy cơ vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tính
mạng của bệnh nhân.
1.5.9. Theo dõi sau điều trị
- Theo dõi quá trình điều trị:
Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và TTĐMTC phải theo dõi sát
sau điều trị: toàn trạng, tình trạng đau bung và tình trạng ra máu âm đạo; Theo
dõi nồng độ βHCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1 lần cho tới khí
βHCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần. Theo dõi khối âm vang hỗn
hợp tại sẹo mổ cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khi khối này biến mất.
Nếu trong quá trinh theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời
gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khối chửa [15].
- Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT
Bệnh nhân đã bị chửa eo tử cung cần được hướng dẫn khi có thai lần sau
nên siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung [21]. Khi có thai lại nên mổ
chủ động khi phổi thai đã trưởng thành.

Ben Nagi theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau CSMLT
ghi nhận 76% có thai lại. 88% có thai tự nhiên trong đó 95% thai trong tử
cung, tái phát 5% nguy cơ tái phát thấp. Thai trong tử cung 65% phát triển
bình thường (35% sảy thai). Sau đó mổ lấy thai 69% . Tác giả này báo cáo 1
trường hợp tái phát 3 lần , [40].
Bệnh nhân không được mang thai sau chửa eo tử cung ít nhất 12 tới 24
tháng. Nếu mang thai sảy ra nên được mổ lấy thai chủ động khi phổi thai nhỉ
đã trưởng thành


23
*Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai
Nghiên cứu của Medicine( Baltimore) tháng 5 năm 2018
Mục đích của nghiên cứu này là để khám phá những ưu và khuyết điểm
của các phương pháp điều trị khác nhau của chửa sẹo mổ lấy thai.
Nghiên cứu 205 trường hợp CSP đã được điều trị tại bệnh viện Phụ sản
Bắc Kinh từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 6 năm 2014, trong đó có 189 trường
hợp điều trị ngoại khoa.
Tuổi trung bình của bệnh nhân là (32,98 ± 4,56).
189 trường hợp đã điều trị phẫu thuật, trong đó có 111 bệnh nhân được
điều trị bằng phẫu thuật mổ mở, 70 trong số đó hút thai dưới hướng dẫn của
siêu âm, 8 trong số đó được phẫu thuật nội soi.
Quản lý 189 trường hợp CSMLT nghiên cứu đã được sử dụng methotrexate
(MTX) thông qua tắc mạch hóa trị liệu động mạch tử cung (UACE).
Tất cả 189 bệnh nhân đều được chữa khỏi mà không cắt bỏ tử
cung. Phẫu thật mổ mở cho chúng ta nhìn thấy rõ ràng sự xâm lấn của rau thai
và lấy sạch hết tổ chức thai. Hút thai dưới hướng dẫn siêu âm là tương đối
đơn giản và không tốn kém. Phẫu thuật nội soi ngăn ngừa thủng tử cung. Tuy
nhiên, phẫu thuật nội soi chi phí nhiều hơn.
Tùy vào từng bệnh nhân mà lựa chọn phương pháp điều trị phù

hợp. Cuộc xâm lấn tối thiểu, điều trị toàn diện, hồi phục nhanh, nguy cơ cắt
bỏ tử cung thấp, chức năng sinh sản được bảo tồn và chất lượng cuộc sống
được cải thiện là những nguyên tắc chúng tôi đang theo đuổi.
Nghiên cứu của I.E Timor - Tritsch và cộng sự năm 2016
Nghiên cứu hồi cứu các hình ảnh siêu âm lưu trữ. Mục tiêu đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán phân biệt chửa sẹo mổ lấy thai và thai trong tử cung giai
đoạn đầu của thai kỳ (5- 10 tuần). Nghiên cứu kiểm tra giả thiết: trên siêu âm
3 tháng đầu vị trí tương đối của trung tâm túi thai đến điểm giữa của tử cung


24
dọc theo một đường dọc giữa lỗ ngoài CTC và đáy tử cung có thể sử dụng
phát hiện sớm CSMLT.
Kết quả: hầu hết CSMLT đặt gần với trục trung tâm của TC với giá trị
trung bình (-10.6mm) thai trong buồng TC nằm xa trục giữa của tử cung. Kết
quả này có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 98.9%. Vì vậy vị trí túi thai liên quan
đến trục trung tâm của TC có thể được sử dụng như 1 phương pháp dễ dàng
cho sự phân biệt CSMLT và thai trong tử cung.
Nghiên cứu củaI.E Timor - Tritsch và cộng sự năm 2015
Nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân chẩn đoán là CSMLT, được đặt
bóng mục đích ngăn ngừa kiểm soát chảy máu sau điều trị MTX toàn thân,
MTX tại chỗ, hút thai dưới siêu âm. Có 8 trường hợp bóng được đặt ngay sau
điều trị MTX toàn thân hoặc tại chỗ do chảy máu hoặc dự phòng. 8 trường
hợp bóng được đặt như 1 quy trình 2 bước với bệnh nhân được điều trị lần
đầu bằng MTX tại chỗ và toàn thân sau đó hút thai dưới siêu âm vào ngày thứ
4 thứ 5 cuối cùng đặt bóng
Kết quả: cho kết quả tốt có 1 bệnh nhân phải phẫu thuật vì chảy máu
nhiều, có 1 bệnh nhân bóng được lưu đến ngày thứ 21. Thời gian lưu bóng
trung bình 3.6 ngày. Vì vậy việc đặt bóng dễ thực hiện ngăn ngừa và kiểm
soát chảy máu.

Nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng năm 2011
Nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT điều trị
tại bệnh viện phụ sản Trung ương từ năm 2008 - 2010.
Kết quả: Kết quả điều trị phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ
thành công càng cao. Không nên hút thai đơn thuần vì tỷ lệ thất bại do chảy
máu 55,5%. Với bệnh nhân thai nhỏ hơn 10 tuần, có tim thai nên tiến hành
diệt thai dưới hướng dẫn của siêu âm sau đó kết hợp với các phương pháp hút
thai và MTX kết quả thành công 91%. Phương pháp cắt TC chủ động với
bệnh nhân lớn tuổi, đủ con là phương pháp an toàn, không tai biến sau mổ.


25
Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy năm 2013
Nghiên cứu hồi cứu trên 144 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT điều trị
tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ năm 2010 - 2012.
- Kết quả: Hút thai đem lại thành công cao trong trường hợp túi thai phát
triển về phía BTC hoặc túi thai ở vị trí trung gian, tuổi thai dưới 6 tuần. Điều
trị nội khoa có kết quả tốt cho các trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc
về phía bàng quang, tuổi thai dưới 8 tuần.Thai trên 8 tuần về phía bàng quang
nên hủy thai và tiêm MTX phía sau rau trước khi hút thai hoặc phẫu thuật.
Nơi có điều kiện nên thuyên tắc động mạch tử cung trước thủ thuật, phẫu
thuật sẽ giảm thiểu chảy máu, bảo tồn tử cung cho người bệnh.