NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và HÌNH ẢNH SIÊU âm gân ở BỆNH NHÂN gút

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GÂN
Ở BỆNH NHÂN GÚT
Chuyên ngành
Mã số

: Nội khoa
: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Mai Hồng
TS. Bùi Hải Bình


2

HÀ NỘI – 2017
MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

: American College of Rheumatology

AU

: acid uric

BMI

: body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BN

: bệnh nhân

COPCORD

: hội Thấp khớp học châu Á Thái Bình Dương

CVKS

: chống viêm không steroid

EULAR

: European League Against Rheumatism

HPRT

: hypoxanthin phosphoribosyl transferase

IL

: interleukin

MSU

: monosodium urat

NSAID

: Non steroid anti inflammation drugs

PRPP

: phosphoribosyl-pyrophosphat-synthetase

VAS

: visual analog scale


3


4

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh khớp vi tinh thể, do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có
đặc điểm chính là tăng acid uric máu, gây lắng đọng tinh thể monosodium
urat (MSU) ở các mô[3]. Bệnh gây ra nhiều đau đớn và có thể có những biến
chứng nặng nề. bệnh gặp chủ yếu ở nam giới tuổi trung niên và một số có tính
chất gia đình. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng cùng với sự cải thiện chất
lượng đời sống.
Theo nghiên cứu ở Anh tỷ lệ người mắc bệnh gút tăng từ 0,14% năm
1975 lên 1,4% năm 2005 [12]. Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ
bệnh gút chiếm 1,5% các bệnh cơ xương khớp và theo một nghiên cứu về mô
hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm từ
1991-2000 thì tỷ lệ gút chiếm tỷ lệ 8,75%[10].
Chẩn đoán bệnh gút hiện nay tại Viêt Nam thường sử dụng tiêu chuẩn
Bennet và Wood 1968, chủ yếu dựa vào đặc điểm cơn gút cấp và sự xuất hiện
hạt tophi. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh gút là tìm thấy tinh thể
urat trong dịch khớp hoặc trong hạt tophi. Tuy nhiên ở Việt Nam, đặc biệt ở
các tuyến cơ sở việc chọc hút tìm tinh thể urat rất khó nên chẩn đoán chủ yếu
dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng. Trong những năm gần đây các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm, rất có giá trị chẩn đoán bệnh gút. Gần
đây đã có một vài nghiên cứu chỉ ra rằng có biểu hiệu của bệnh gút ngoài
khớp là tổn thương viêm gân khá thường gặp và nhiều khi là dấu hiệu sớm
của bệnh[33].
Năm 2011, trong nghiên cứu của Carlos Pineda và công sự đã phát hiện
tổn thương gân trên siêu âm của các cá thể có tăng acid uric máu.

6

Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về siêu âm trong bệnh gút, tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào về siêu âm gân trong chẩn đoán bệnh gút giai đoạn sớm.
Với mục đích hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh gút không điển hình giai đoạn
sớm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm gân ở bệnh nhân gút” với hai mục tiêu:
1. X ác đ ịnh tỷ lệ viêm gân và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
hình ảnh siêu âm gân ở bệnh nhân gút
2. Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm siêu âm gân với đặc điểm
lâm sàng trong bệnh gút.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa:
Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm
chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào sẽ
gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) ở các mô. Tùy theo vi
tinh thể urat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu
chứng lâm sàng sau:
- Viêm khớp, cạnh khớp cấp và/hoặc mạn tính, thường được gọi là
viêm khớp do bệnh gút
- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi
là hạt tôphi
- Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu [3]

1.1.2. Dịch tễ học
Đây là một bệnh tương đối phổ biến, xảy ra trên toàn thế giới từ 0,2 đến
0,35 trên 1.000 người trong dân số nói chung[1].Tỷ lệ bệnh gút tăng cao trong
vài thập niên gần đây ở nước ta cũng như nhiều nước phát triển trên thế giới
và đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm. Theo một số khảo
sát ở Anh và Đức (2000-2005) bệnh gút chiếm khoảng 1,4% dân số, tần số
mắc bệnh gia tăng theo tuổi với tỷ lệ 2,4% ở nam và 1,6% ở nữ tuổi từ 65 đến
74 [11]. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc tăng acid uric không triệu chứng ở người lớn từ 5 8%. Tỷ lệ mắc bệnh gút ước khoảng 13/1000 nam và 6,4/1000 nữ ở Bắc Mỹ.
Nguy cơ mắc bệnh gút tăng theo mức độ tăng acid uric trong máu: tỷ lệ mới
mắc hàng năm liên quan đến nồng độ acid uric trong máu là 0,1% tương ứng
với nồng độ acid uric máu <7 mg/dl, 0,5% khi nồng độ acid uric máu 7- 8


8

mg/dl và 4,9% với acid uric máu > 9 mg/dl. Bệnh thường gặp ở nam giới tuổi
trung niên, đỉnh khởi phát là 50 tuổi. Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là
nam giới. Ít gặp nữ giới mắc bệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởi
Estrogen được cho rằng làm tăng bài tiết acid uric [13].
Ở Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồng
kiểm soát các bệnh xương khớp của Tổ chức Y tế thế giới và hội Thấp khớp
học châu Á Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnh
miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [14].
1.1.3. Phân loại bệnh gút
1.1.3.1. Tăng acid uric máu
Tăng acid uric máu khi nồng độ AU vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa
tan của urat trong huyết thanh
- Nam > 7,0mg/l (>420µmol/l)
- Nữ >6,0mg/l (>360µmol/l)
Tăng acid uric máu thường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2%

trong các quần thể dân chúng khác nhau. Ở người trưởng thành, nồng độ urat
huyết thanh liên quan chặt chẽ với nồng độ ure, creatinin máu, khối lượng cơ
thể, chiều cao, tuổi, huyết áp và uống rượu. Cơ chế của nồng độ urat huyết
tương ở nữ thấp hơn ở nam là do tác dụng của hormon giới tính gây giảm tái
hấp thu urat ở ống thận, làm tăng bài tiết nhiều urat qua nước tiểu [3].
a. Gút nguyên phát
Đa số các trường hợp là bệnh gút nguyên phát chiếm >95% các trường
hợp tăng acid uric máu và gút.
Nguyên nhân còn chưa rõ. Loại này có tính chất gia đình. Khởi phát
thường do chế độ ăn quá nhiều đạm và uống nhiều rượu. Tăng sản xuất acid
uric chiếm 10% các trường hợp, 90% còn lại là do giảm bài tiết acid uric qua
ống thận, trong khi việc tạo acid uric là bình thường.


9

b. Gút thứ phát
Chiếm từ 2%-5% các trường hợp gút . Là hậu quả của tăng acid uric do
tiêu tế bào quá mức (bệnh bạch cầu thể tủy, bệnh thiếu máu huyết tán, vảy nến
diện rộng,...) hoặc do suy thận mạn có tính thấm đặc biệt với acid uric (bệnh
thận đa nang, nhiễm độc chì), thuốc lợi tiểu(thiazid, furosemid) làm giảm mức
lọc cầu thận, tăng tái hấp thu urat. Hiện nay gút thứ phát ít gặp vì những thuốc
làm giảm acid uric máu được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid uric
máu ở những bệnh nhân thuộc nhóm bệnh trên.
c. Bệnh gút do các bất thường về enzyme
Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền. Do thiếu hụt hoàn toàn hoặc
một phần enzyme HGPRT, hoặc tăng hoạt tinh của enzym PRPP, song thể này
hiếm gặp hơn.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút [10]
- Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90-95%). Điều này có thể

do nam giới có lối sống, chế độ ăn nhiều chất đạm giàu purine, rượu bia, cũng
có thể do di truyền (enzyme).
- Tuổi: tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng. Các nghiên cứu
cho thấy tuổi mắc bệnh gút là 40-50 ở nam giới, với nữ giới thường gặp ở lứa
tuổi sau mãn kinh.
- Tình trạng uống rượu bia: sự kết hợp giữa rượu bia và bệnh gút đã
được nói đến từ thời cổ xưa, trong đó bia là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất
đối với bệnh gút. Nhiều nghiên cứu thấy rằng có tới 75 - 84% bệnh nhân gút
uống rượu bia thường xuyên trung bình từ 7 - 10 năm. Nghiện rượu nặng
trong thời gian dài dẫn đến tăng acid uric máu do giảm khả năng đào thải của
thận và tăng sản xuất acid uric.
- Béo phì: một số đối tượng có chỉ số khối cơ thể > 25 tăng nguy cơ
mắc bệnh gút lên 5 lần so với người không béo phì.


10

- Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hóa khác: tăng Glucose máu,
rối loạn Lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hóa thường kết hợp với bệnh
gút. Tăng Cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng Triglyceride
máu lên tới 40%.
- Yếu tố gia đình: có thể có yếu tố gen nào đó chưa được phát hiện
hoặc do thói quen sinh hoạt, chế độ ăn uống giống nhau trong gia đình.
- Thuốc: dùng kéo dài một số thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp hoặc
giảm thải acid uric dẫn đến tăng acid uric máu. Nhóm này gồm các thuốc: thuốc
lợi tiểu (Thiazid, Furosemid), Aspirin, thuốc chống lao (Pyrazynamid,
ethambutol),...
- Các bệnh lý liên quan
Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh gút và tăng acid uric
máu, trong đó hay gặp là bệnh thận. Hầu hết tổn thương thận ở bệnh nhân

bệnh gút tiên phát là xơ hóa thận do tăng huyết áp. Tuy nhiên, tăng acid uric
máu có thể là nguyên nhân trực tiếp trong tiến triển của bệnh thận và tăng
huyết áp.
1.2. Bệnh nguyên
Sự xuất hiện bệnh gút có xu hướng liên quan với tình trạng tăng acid
uric máu mạn tính. Tuy nhiên chỉ có khoảng 25% các trường hợp tăng acid
uric máu sẽ dẫn đến bệnh gút. Con người là một trong số ít loài có men
uricase không hoạt động, kết quả là tăng nồng độ acid uric máu. Acid uric
máu bảo vệ cơ thể chống lại quá trình thoái hóa bằng cách hoạt động tương tự
chất chống oxy hóa. Khi nồng độ urat cao và trong các điều kiện nhất định sẽ
kết tủa thành các tinh thể MSU và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao
hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút. Do vậy, có
thể nói nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric
máu cao. Và vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh
gút [3].


11

Được gọi là tăng acid uric máu khi nồng độ acid uric vượt quá giới hạn
tối đa của độ hòa tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri như
huyết tương, cụ thể là: >7 mg/dl (420 µmol/l) đối với nam giới và >6 mg/dl
(360 µmol/l) đối với nữ giới [3], [15].
Các nguyên nhân gây tăng acid uric máu:
- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển
hóa acid uric. Thực ra, các rối loạn này hiếm gặp và thường dẫn đến các chứng
tăng acid uric bẩm sinh. Đó là sự thiếu hụt enzyme hypoxanthin phosphoribosyl
transferase (HPRT) hoặc tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosylpyrophosphat-synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purine.
- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào)
- Do giảm thải trừ acid uric máu (nguyên nhân do suy thận)

Tuy nhiên, đa số các trường hợp mắc bệnh gút lại là gút nguyên phát.
Tình trạng tăng acid uric máu ở gút nguyên phát xảy ra do một bất thường nào
đó còn chưa rõ, mà nguồn thức ăn làm nặng thêm [3].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Cơ chế viêm khớp trong bệnh gút
Ở nồng độ dưới 7,0 mg/dl (420 µmol/l) và pH bằng 7,4 acid uric gần
như hòa tan hoàn toàn dưới dạng ion dương urat. Khi nồng độ acid uric trong
máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượt quá nồng độ hòa tan tối đa, urat kết tủa thành
các vi tinh thể MSU [16].
Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được
hoàn toàn hiểu rõ. Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát, phóng đại và duy
trì một đáp ứng viêm mạnh, gọi là cơn gút cấp, bởi vì nó có khả năng kích hoạt
thành phần viêm dịch thể và tế bào. Con đường gây viêm do tinh thể MSU như


12

sau: Đầu tiên tinh thể urat được phóng thích vào trong khoang khớp, gây kích
thích lớp màng hoạt dịch. Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả
năng gắn vào các Immunoglobulin và Protein, đặc biệt là bổ thể và
Lipoprotein. Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và
dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các cytokin, yếu tố hóa học và các
hoạt chất trung gian khác:
- Từ phản ứng viêm các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào
các vi tinh thể urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozyme).
Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.
- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh
nhiều acid lactic tại chỗ và làm giảm độ pH, môi trường càng toan thì urat
càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng xoắn bệnh
lý kéo dài liên tục [3].

Như đã biết từ nhiều năm nay, tinh thể urat kích thích bạch cầu mono
và đại thực bào bài tiết IL-1b [17]. Tuy nhiên, cho đến thời gian gần đây vai
trò quan trọng của IL-1b trong pha khởi phát và khuếch đại cơn gút cấp mới
được chứng minh. Yếu tố gây viêm NALP3 (cryopyrin) là một phức hợp
protein nội bào được hoạt hóa khi tiếp xúc với các kháng nguyên lạ như RNA
của vi khuẩn, chất độc, MSU,...[18]. Khi NALP3 hoạt hóa sẽ giải phóng
Caspase-1, cần cho việc phân cắt Pro IL-1 thành dạng hoạt động của IL-1.
Một báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng NALP3 là yếu tố gây viêm cần thiết khởi
phát cơn gút cấp [34]. Một điều thú vị là Colchicine, một loại thuốc đặc hiệu
trong điều trị và phòng ngừa cơn gút cấp, có khả năng ức chế sự tạo thành IL1b do tinh thể urat trên thực nghiệm.
1.3.2. Sự hồi phục tự phát


13

Nếu không được điều trị, cơn gút cấp điển hình sẽ tự hồi phục sau 1-2
tuần. Có nhiều cơ chế feedback có xu hướng hạn chế phản ứng viêm như: bất
hoạt các yếu tố trung gian hóa học gây viêm, bất hoạt các tế bào gây viêm
hoặc các tế bào gây viêm chết, sự điều hòa các yếu tố trung gian chống viêm
như TGF - beta (transforming growth factor - beta), IL-1 RA (IL -1 receptor
antagonist), PPAR gama (peroxisome proliferator - activated receptor gama)
[19], [20]. Các tinh thể urat bị hòa tan bởi các sản phẩm của các tế bào thực
bào như superoxide cũng có tác dụng kìm hãm phản ứng viêm [21]. Tuy nhiên
sự hồi phục của cơn gút cấp thậm chí có thể xảy ra khi vẫn có mặt của tinh thể
urat. Thực ra, các sản phẩm do bạch cầu trung tính tiết ra ngăn cản việc các
IgG gắn với MSU do đó làm giảm phản ứng viêm [22]. Một yếu tố quan trọng
hơn có lẽ là do tăng apolipoprotein B (ApoB) chống viêm gắn với MSU trong
quá trình xảy ra cơn gút cấp [23].
1.3.3. Cơ chế hủy xương trong bệnh gút
Ở một số bệnh nhân gút tăng acid uric máu trong thời gian dài sẽ dẫn

đến hình thành hạt tôphi và hiện tượng hủy xương do lắng đọng tinh thể urat.
RANKL (Receptor Activator for Nuclear factor K B Ligand) và OPGL
(Osteoprotegrein Ligand) là các phân tử protein có trên bề mặt tế bào tạo
xương, cần thiết cho việc hoạt hóa tế bào hủy xương. Bất cứ hiện tượng nào
làm tăng sản xuất RANKL sẽ làm tăng tình trạng hủy xương. MSU không
trực tiếp kích thích tạo ra các tế bào hủy xương nhưng làm thay đổi cân bằng
RANKL / OPG trong tế bào đệm. Từ đó, các bạch cầu đơn nhân trong máu
ngoại vi của bệnh nhân gút có khả năng tạo ra các tế bào giống tế bào hủy
xương khi bị kích thích bởi RANKL và M-CSF. Một lượng lớn các tế bào này
được phân lập từ dịch khớp gối của bệnh nhân gút. Ngoài ra, còn có nhiều tế
bào giống tế bào hủy xương được tìm thấy trong hạt tôphi và giữa mô mềm và


14

xương. Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tôphi tại xương) cũng là một
nguyên nhân gây nên hình ảnh bào mòn xương [24].
1.3.4. Cơ chế gây sỏi tiết niệu
Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước
tiểu. Có khoảng 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên
quan đến nồng độ acid uric huyết thanh nhưng có liên quan nhiều hơn với
lượng acid uric được thải ra trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên
50% nếu nồng độ urat huyết thanh trên 13,0 mg/dl (773 µmol/l) hoặc acid uric
niệu trên 1100 mg/24giờ [3].
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gút
1.4.1. Các giai đoạn lâm sàng

Diễn biến tự nhiên của bệnh gút tiến triển qua ba giai đoạn [29]
1.4.2. Tăng acid uric không triệu chứng

15

Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp là khoảng
10-30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương của bất kỳ cơ
quan nào trong giai đoạn này. Tuy nhiên tại sao và khi nào cơn gút đầu tiên
xảy ra vẫn chưa được sáng tỏ [3].
1.4.3. Cơn gút cấp
1.4.3.1. Lâm sàng cơn gút cấp
a) Cơn điển hình
- Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều chất
đạm hoặc uống rượu quá mức, một chấn thương, một can thiệp phẫu thuật,
một đợt dùng thuốc: Aspirin, thuốc lợi tiểu (Thiazid hoặc Furosemid), thuốc
chống lao, thuốc gây hủy tế bào.

Hình 1.1. Viêm khớp trong cơn gút cấp
Tiền triệu
+ Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi
+ Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi
+ Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt
+ Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnh
mạch, tê bì ngón chân cái


16

- Thời điểm khởi phát: cơn thường khởi phát đột ngột vào nửa đêm
- Tính chất: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, mất ngủ,
tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm đau.
Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi đôi khi sốt 38-38,5 0C có thể kèm rét run,

đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp theo đó, ban ngày đau giảm dần có thể hết
đau hoàn toàn vào ban ngày.
-

Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ. Nếu là khớp
lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề.

- Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với Colchicin, các triệu chứng viêm thuyên
giảm hoàn toàn sau 48 giờ.
- Các triệu chứng kèm theo
Có thể gặp béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử cơn đau quặn
thận, tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát cơn đau kể trên), tiền
sử gia đình bị bệnh gút.
b) Cơn không điển hình
Khá thường gặp. Do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể này mà vấn
đề chẩn đoán phân biệt phải đặt ra.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện chính là viêm gân do gút do sự
lắng đọng các tinh thể MSU ở gân. Nhiều khi đây là triệu chứng sớm của
bệnh mà nếu không chú ý thì sẽ dễ chẩn đoán nhầm với các loại viêm gân
khác. Về triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện đau tại gân, vận động
hạn chế. Khám thực thể có sưng đỏ, ấn có thể có điểm đau chói ở gân hay
điểm bám gân. Siêu âm gân có hình ảnh viêm gân, viêm túi thanh mạc, hạt
tophi ở gân hay thậm chí có thể đứt gân. Có thể biểu hiện đơn độc hoặc kèm
theo cơn gút cấp có triệu chứng khớp điển hình. Hay gặp là viêm gân achilles,
viêm túi thanh mạc khuỷu tay hoặc có thể gặp viêm tĩnh mạch.


17

- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.

- Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường gặp ở khớp gối, diễn biến
bán cấp, dễ nhầm với lao khớp.
- Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi biểu hiện
viêm tại chỗ không đáng kể
- Biểu hiện viêm nhiều khớp cấp: viêm 3-4 khớp, thường là chi dưới.
Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.

Hình 1.2. Hạt tophi và viêm gân Achilles [42]
1.4.3.2 Cận lâm sàng
- Xét nghiệm AU máu
+ Acid uric máu tăng cao: nam > 7 mg/dl (420 µmol/l), nữ > 6 mg/dl
(360 µmol/l).
+ Có 40% số bệnh nhân có acid uric máu bình thường trong cơn gút
cấp, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp và không nên dùng thuốc hạ AU
- Xét nghiệm AU niệu 24 giờ


18

Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/24 giờ) hay giảm thải
tương đối (< 600 mg/24 giờ).
- Xét nghiệm dịch khớp
Đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào
(trên 50.000 bạch cầu/1mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hóa.
Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút.
Đó là các tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể ít hay nhiều, nằm ở trong
hoặc ngoài bạch cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ.
Tinh thể bị phân hủy bởi enzyme uricase.
- Xét nghiệm chức năng thận
Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách có hệ

thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm
thận… đôi khi chỉ phát hiện được sỏi thận khi làm UIV.
- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp
Cần thăm dò lipid máu, triglyceride máu, cholesterol máu, đường máu,
đường niệu vì các rối loạn chuyển hóa này thường kết hợp.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm
+ Tốc độ máu lắng thường tăng cao (có thể > 100 mm giờ thứ nhất)
+ Số lượng bạch cầu tăng trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng
- X quang
Giai đoạn cơn gút cấp, hình ảnh X quang khớp nói chung bình thường.
- Siêu âm khớp có hình ảnh đặc hiệu là đường viền đôi
- Chụp CT năng lượng kép: đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán
cao với độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 89%. Chụp CT năng lượng kép thấy
hình ảnh lắng đọng của các tinh thể MSU [35].


19

1.4.4. Bệnh gút mạn tính [3]
Thời gian tiến triển thành bệnh gút mạn tính thường sau vài năm đến
vài chục năm. Các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, X quang biểu hiện sự tích
lũy urat ở mô. Bệnh gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tôphi, bệnh khớp
mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút.
- Hạt tôphi
Nguồn gốc của hạt là do tích lũy tinh thể MSU kết tuả trong mô liên
kết, tăng dần sau nhiều năm, tạo thành các khối nổi lên dưới da. Hạt có thể ở
tình trạng viêm cấp: da nóng, đỏ; hoặc chảy ra chất nhão và trắng như phấn
hoặc rỉ dịch vàng. Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn
chế vận động chức năng của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triển
lâu năm và bệnh nặng.

- Tổn thương khớp mạn tính
Do tích lũy muối urat trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương
+ Lâm sàng:
Tổn thương khớp xuất hiện muộn, trong thể nặng, thể tiến triển, điều trị
chưa thích đáng. Chủ yếu ở các khớp đã bị tổn thương trong cơn gút cấp. Lúc
đầu thường ở chi dưới, sau đó tổn thương thêm các khớp chi trên, đặc biệt ở
khuỷu, bàn ngón tay…dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp
+ X quang:
Có các khuyết và hốc rất gợi ý. Có thể là
một hoặc nhiều hốc, có thể rất lớn, làm cho
các xương ống của đầu ngón có dạng móc
câu. Có những khuyết xương ở xa vị trí bám
của màng hoạt dịch. Có hình ảnh tân tạo
xương, đôi khi có rất nhiều gai xương. Khe
khớp hẹp.Có thể gặp hoại tử vô khuẩn đầu
xương đùi kết hợp với bệnh gút.


20

Hình 1.3. X quang tổn thương
xương khớp trong bệnh gút
mạn tính
- Biểu hiện thận
+ Sỏi urat: Sỏi urat thường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận,
hoặc chỉ đái máu. Hiếm gặp các đợt nhiễm trùng tiết niệu. Có thể biểu hiện
bằng biến chứng tắc nghẽn (vô niệu do sỏi). Sỏi không cản quang, chỉ thấy
được trên siêu âm và UIV, thường hai bên.
+ Tổn thương thận kẽ: Tổn thương thận kẽ do bệnh gút ít gặp. Bệnh có
thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận. Triệu chứng: protein niệu không

thường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể. Toan máu có tăng
Chlor máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp với tăng huyết áp.
+ Suy thận: Bệnh lý thận mạn tính gây ra bởi sự lắng đọng các vi tinh
thể urat trong nhu mô và tháp thận. Tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm độc
chì mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tố quan trọng góp phần gây
ra biến chứng này.
1.4.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
*Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood năm 1968
a.

Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi

b.

Hoặc có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với
tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng
hai tuần.
+ Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái
với các tính chất như trên.
+ Có hạt tophi


21

+ Đáp ứng tốt với Colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ)
trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc ít nhất hai yếu tố của
tiêu chuẩn b
*Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2015 [40].

Các bước chẩn đoán
Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng
Bước 3: Nếu không phát hiện được
tinh thể urat
Lâm sàng:
Tính chất đợt viêm cấp
Đỏ khớp
Không chịu được lực ép hoặc sờ
vào khớp viêm
Khó khăn lớn khi đi lại hay sử
dụng khớp
Đặc điểm thời gian
≥2 đợt đau cấp, không đáp ứng với
thuốc chống viêm
1đợt đau cấp điển hình
thời gian đạt đau tối đa < 24h
Khỏi triệu chứng đau trong vòng 14
ngày
Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
Có nhiều đợt tái phát điển hình
Có hạt tophi
Xét nghiệm:
Acid uric máu

Xét nghiệm dịch khóp

Tiêu chuẩn
Điểm số
Ít nhất 1 đợt sưng đau khớp

ngoại vi hoặc bao thanh mạc
Phát hiện tinh thể urat trong
dịch khớp hoặc hạt tophi
Không có tính chất nào
1 tính chất
2 tính chất
3 tính chất

0
1
2
3

1 đợt
Có đợt tái phát

1
2

Không có
Có hạt tophi

0
4

<0,24mmol/l
0,24-0,36 mmol/l
0,36-0,48 mmol/l
0,48-0,60 mmol/l
>0,60 mmol/l

Không làm

-4
0
2
3
4
0


22

Không phát hiện tinh thể urat
Không làm
Có lắng đọng urat

Hình ảnh
Phát hiện lắng đọng tinh thể urat
Siêu âm khớp: đường viền đôi
hoặc DECT chứng minh urat lắng
đọng
Hình ảnh bào mòn trên X quang Không làm
bàn tay hoặc bàn chân
Có hình bào mòn
Tổng điểm ≥ 8: gút

-2
0
4

0
4

1.4.6. Chẩn đoán phân biệt
-

Viêm khớp nhiễm khuẩn

-

Viêm khớp dạng thấp

-

Viêm khớp vảy nến

-

Viêm khớp phản ứng

-

Viêm mô tế bào
- Các viêm gân khác
1.5. Điều trị gút
1.5.1. Điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn [43]
Thuốc lựa chọn hàng đầu là colchicine (trong vòng 12 giờ sau khi khởi
phát) với liều nạp 1mg sau 1 giờ sau đó bằng 0,5mg vào ngày thứ nhất và /
hoặc NSAID (cộng với thuốc ức chế bơm proton nếu cần) Corticosteroid (3035 mg / ngày prednisolone tương đương trong 3-5 ngày). Cần tránh
Colchicine và NSAID ở bệnh nhân suy thận nặng. Không nên dùng Colchicin

cho những bệnh nhân dùng các chất ức chế CYP3A4 mạnh như glycoprotein,
Cyclosporin hoặc Clarithromycin


23

Ở những bệnh nhân có chống chỉ định đối với colchicin, NSAIDs và
corticosteroid (uống và tiêm), nên xem xét các thuốc chẹn thụ thể IL-1 để
điều trị bùng phát như canakinumab hay anakinra
1.5.2. Điều trị giữa các đợt gút cấp
1.5.2.1. Kiềm hóa nước tiểu.
Kiềm hóa niệu bằng các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm
natribicarbonat 1,4% uống khoảng 250- 500mg/ngày.
1.5.2.2. Chế độ ăn uống sinh hoạt.
Ăn chế độ giảm đạm. Thịt ăn không quá 150g/ngày. Tránh thức ăn giàu
Purin (phủ tạng động vật, tôm, cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt các loại..). Có thể
ăn trứng sữa, hoa quả. Ăn nhiều rau xanh, hoa quả.
1.5.2.3. Các thuốc hạ acid uric máu
Mục tiêu điều trị là duy trì nồng độ AU máu dưới 6 mg/dl (360µmol/l)
Mục tiêu thấp hơn của AU <5 mg / dL (300 μmol / L) được khuyến cáo cho
những bệnh nhân bị gút nặng (tophi, bệnh thận mãn tính, các đợt tấn công
thường xuyên).
* Các thuốc ức chế tổng hợp AU
Allopurinol: cơ chế tác dụng là ức chế enzym Xanthin-oxydase. Chỉ
định điều trị và dự phòng mọi trường hợp gút, nhất là trường hợp có tăng AU
niệu, sỏi thận, suy thận (mức lọc cầu thận < 60ml/ phút). Allopurinol cần
được dùng với liều thấp nhất có thể giảm urat huyết thanh xuống mức dưới 56mg/dl. Liều khởi đầu là 100mg sau đó tăng dần liều để đạt được mục tiêu
* Các thuốc tăng thải AU.
Ức chế tái hấp thu AU ở ống thận, tăng thải AU qua thận, tăng AU
niêu, làm giảm AU máu. Chỉ định trong các trường hợp không dung nạp với

các thuốc ức chế tổng hợp AU. Chống chỉ định khi gút có tổn thương thận


24

hoặc tăng AU niệu (trên 600 mg/ 24h), sỏi thận.
Các thuốc thường dùng:
Probenecid (benemid ), Sulfinpyrazol (anturan), Benzbromarol.
* Thuốc tiêu acid uric (Uricozym)
Uricase (uric acid oxydase): là enzym tiêu urat, chuyển acid uric thành
allantoine dễ hòa tan. Chỉ định trong trường hợp tăng AU cấp trong các bệnh
về máu.
Pegloticase: là chất giống như uricase.
* Thuốc mới trong điều trị bệnh gút.
a. Thuốc ức chế IL- 1b (anakinra)
Là thụ thể IL -1 người tái tổ hợp, có tác dụng ức chế cạnh tranh sự kết
hợp IL-1 với IL-1R. Hiện nay có một số thuốc khác có thời gian bán hủy dài
hơn Anakinra như Rilonacept, Canakinumab.
b.Febuxostat
Là thuốc có tác dụng ức chế chọn lọc men xanthin oxydase , thuốc có
cấu trúc hóa học khác allopurinol và không chứa purin.Thuốc có tác dụng ức
chế tổng hợp AU mạnh, làm giảm nồng độ AU máu tốt hơn allopurinol có thể
dùng liều 40mg/ ngày.
1.5.3. Điều trị gút ở giai đoạn mạn tính.
Mục đích tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng, thường phải
đạt được nồng độ AU máu dưới 360 micromol/ l (6mg /dL).
1.5.3.1. Chế độ ăn uống và kiếm hóa nước tiểu: tuân thủ chế độ ăn uống và
kiềm hóa nước tiểu như một cơn gút cấp
Điều trị tổn thương xương khớp mạn tính do gút:
Colchicin: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát. Có thể dùng kéo

dài trong nhiều tháng liền hoặc duy trì thêm một tháng kể từ ngày hết viêm
khớp. Liều mỗi ngày ½ viên colchicin 1mg.


25

Thuốc chống viên không Steroid: có thể dùng kết hợp với Colchicin
trong trường hợp khớp sưng đau kéo dài.
1.5.3.4. Điều trị ngoại khoa
Nội soi rửa khớp như khớp gối, khớp vai mang lại hiệu quả tốt.
Có thể phẫu thuật cắt bỏ hạt tophi trong trường hợp hạt tophi ảnh
hưởng chức năng vận động và thẩm mỹ.
1.6. Siêu âm gân trong bệnh gút
1.6.1. Giải phẫu và sinh lý của gân [39]
Gân là mô gắn cơ với xương, là mô liên kết truyền lực cơ học của cơ
đén xương. Gân kết nối chắc chắn với các sợi cơ ở một đầu và đầu kia kết nối
với xương. Gân rất khỏe, là một trong những mô mềm có độ đàn hồi cao nhất.
Sức mạnh của nó cần thiết để chống lại các áp lực do sự co cơ, là do chúng có
cấu trúc phân cấp, xếp song song, và có thành phần của các dây chằng.
Một gân bao gồm các mô liên kết dày đặc cấu tạo chủ yếu là các sợi
collagen. Các sợi collagen nguyên sinh là các đơn vị cơ bản củ gân. Các sợi
cơ bản được bó gon thành các bó sợi sơ cấp (subfasicles). Các sợi sơ cấp bó
lại thành sợi thứ cấp. Nhiều bó sợi thứ cấp tạo thành các bó sợi bậc ba. Các bó
sơ cấp, thứ cấp và bậc ba được bao quanh bởi một vỏ các mô liên kết gọi là
endotenon., tạo thuận lợi cho việc các bó trượt lên nhau trong quá trình hoạt
động của gân. Endotenon tiếp giáp với epitenon, lớp tinh thể của mô liên kết
bao bọc gân. Ngoài cùng là mô liên kết lỏng lẻo gọi là paratenon, cho phép
gân chuyển động ngược lại với các mô lân cận. Gân được gắn vào xương
bằng các sợi collagen liên tiếp ở trong mô xương. Tế bào sơ cấp cấu tạo nên
gân la các nguyên bào sợi có khả năng sinh soi nảy nở và tham gia tổng hợp

collagen và các thành phần ngoại bào khác.