ĐáNH GIá kết QUả PHẫU THUậT điều TRị hẹp NIệU đạo SAU tái PHáT SAU mổ tại BệNH VIệN hữu NGHị VIệT đức GIAI đoạn 2012 2017

1

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

CHU XUN HONG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
ĐIềU TRị HẹP NIệU ĐạO SAU TáI PHáT SAU Mổ
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN
2012 - 2017

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


2

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

CHU XUN HONG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
ĐIềU TRị HẹP NIệU ĐạO SAU TáI PHáT SAU Mổ
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN

2012 - 2017
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s
: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS TRNG THNH

H NI - 2017


3

CHỮ VIẾT TẮT
Bàng quang

: BQ

Bệnh nhân

: BN

Chấn thương niệu đạo sau

: CTNĐS

Chức năng cương dương

: CNCD

Chức năng tiểu tiện

: CNTT

Cương dương

: CD

Dẫn lưu bàng quang

: DLBQ

Đứt niệu đạo sau

: ĐNĐS

Hậu môn nhân tạo

: HMNT

Hậu môn

: HM

Hẹp niệu đạo sau

: HNĐS

International Index Erectile Function : IIEF

Magnetic Resonance Imaging

: MRI

Niệu đạo sau

: NĐS

Niệu đạo

: NĐ

Sau mổ

: SM

Tháng

: th

Tiền liệt tuyến

: TLT

Tràn máu tràn khí màng phổi

: TMTKMP

Trực tràng

: TT

Tuyến tiền liệt

: TTL

Vỡ xương chậu

: VXC


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC HÌNH


6

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp khẩu kính niệu đạo hoặc giảm

tính giãn nở của niệu đạo[1]. Hẹp niệu đạo được mô tả trong y văn từ thời Hy
Lạp cổ đại. Hiện nay, hẹp niệu đạo là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh
khoa tiết niệu, nếu không được điều trị đúng sẽ để lại nhiều di chứng ảnh
hưởng đến sinh hoạt và chất lượng sống của bệnh nhân.
Niệu đạo nam được chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo
dương vật và niệu đạo hành) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo
tiền liệt tuyến) .Chấn thương vùng tầng sinh môn gây hẹp niệu đạo hành, hẹp
niệu đạo sau là hậu quả của vỡ xương chậu. Hẹp niệu đạo do các can thiệp
vào đường tiết niệu có thể gặp bất kỳ vị trí nào của niệu đạo.
Hẹp niệu đạo là nguồn gốc gây nên các biến loạn ở đường tiết niệu
thấp, thường diễn biến phức tạp, gây viêm tiết niệu và sinh dục, đặc biệt có
thể gây ảnh hưởng tới chức năng thận và chất lượng sống của người bệnh.
Hẹp niệu đạo sau (HNĐS) là một di chứng của chấn thương niệu đạo
do vỡ xương chậu (VXC), gặp với tỷ lệ khoảng 5-10%[2-4]. Đây là loại
thương tổn nặng nhất trong chấn thương niệu đạo bởi vì niệu đạo sau nằm sâu
trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu đạo liên quan mật thiết với
dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệt
những trường hợp hẹp niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi.
Ở nước ta, vấn đề chấn thương niệu đạo sau (CTNĐS) do vỡ xương
chậu đã được tập trung nghiên cứu từ nhiều năm nay. Tại hội nghị ngoại khoa
năm 1978 [5], cũng như hội nghị chuyên đề về chấn thương và vết thương
niệu đạo năm 1988 [6, 7], tai biến VXC và di chứng hẹp niệu đạo sau đã
được đề cập bàn luận về chẩn đoán và yêu cầu điều trị, có nhiều báo cáo về
kết quả điều trị CTNĐS do vỡ xương chậu, điều trị HNĐS. Các tác giả đã áp


8

dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết
quả tốt trong phương pháp của mình.

Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã nhận điều
trị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫu
thuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt, đặc biệt là hai phương
pháp: nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn và phương pháp
Solovov[5, 8-13]Tuy nhiên, vẫn còn tỷ lệ hẹp niệu đạo tái phát sau phẫu thuật
tạo hình% [12, 14]. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo tái phát thường do quá
trình hình thành mô sẹo ở niêm mạc vị trí nối niệu đạo gây hẹp lòng niệu đạo
tái phát.
Đã có những nghiên cứu đánh giá về kết quả phẫu thuật điều trị hẹp
niệu đạo sau, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị HNĐS
tái phát nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý này. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo
sau tái phát sau mổ tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2017”
nhằm mục tiêu:
1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý hẹp niệu
đạo sau tái phát sau mổ.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau tái phát sau
mổ tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2012 - 2017.


9

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU VÀ NIỆU ĐẠO
1.1.1. Giải phẫu khung chậu[15]
Khung chậu được cấu tạo bởi hai xương chậu khớp với nhau ở phía trước
bởi khớp mu bán động và với xương cùng ở phía sau bởi hai khớp cùng chậu.
Về hình thể, khung chậu có hình chóp cụt mở lên trên , to ở phía trên và

nhỏ ở phía dưới; ở phần giữa, khung chậu thắt hẹp lại vì có một gờ xương hình
gần ellíp, gọi là eo trên. Eo trên phân chia khung chậu thành hai phần; phần
trên gọi là chậu hông to, phần dưới gọi là chậu hông bé (tiểu khung).
Khung chậu to mở rộng lên trên, bao gồm hai hố chậu phải và trái.
Khung chậu bé có giới hạn dưới là eo dưới; eo dưới là một lỗ hình thoi, được
bịt kín bởi các lớp cân cơ gọi là đáy chậu hoặc tầng sinh môn.
Trong khung chậu bé có các tạng kể từ trước ra sau là: bàng quang, tạng
sinh dục và trực tràng (ở nam giới tạng sinh dục là hai túi tinh và tuyến tiền
liệt). Phần lớn các tạng này nằm ở dưới phúc mạc, do đó người ta còn gọi
khoang chứa các tạng này là khoang chậu hông dưới phúc mạc. Ngoài các
tạng nói trên, trong khoang chậu hông dưới phúc mạc còn có các động mạch
và tĩnh mạch chậu với các nhánh của chúng và các đám rối thần kinh thực vật
đi theo các mạch máu này (đám rối hạ vị).
Vì liên quan về giải phẫu nói trên mà những chấn thương VXC hay kèm
theo tai biến tổn thương các tạng và các mạch máu ở trong khung chậu bé.
Khung chậu gắn tiếp nối với xương cùng của phần cuối cột sống bởi khớp
cùng chậu, với hai xương chi dưới bởi ổ khớp chậu, thành một khung xương
vững chắc bảo vệ các tạng trong tiểu khung và nâng đỡ cột sống khi ngồi, đứng.


10

1.1.2. Giải phẫu niệu đạo
Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên
nhánh của ống trung thận [15]. Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành
nên toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai
phần khác nhau: Niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên
thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng
ngay dưới xoang niệu sinh dục.
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu

giữa tới đầu dương vật (hình 1.1). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).

Hình 1.1. Phân đoạn niệu đạo nam .Trích dẫn từ[16]


11

Hình 1.2. Niệu đạo nam [Trích dẫn từ[16]
1.1.2.1. Niệu đạo sau
1.1.2.1.1. Niệu đạo tuyến tiền liệt (TTL) dài 25-30mm, từ cổ bàng quang
xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà
chạy thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong
ra sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình


12

bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai
bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.2). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và
sinh dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước.
Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh. Tuyến tiền liệt
được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt.
1.1.2.1.2. Niệu đạo màng[15] : tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 1215mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục.
1.1.2.1.3. Cân đáy chậu giữa: phía trước gắn với bờ sau xương mu, tức là
cung trước xương chậu, ngành ngồi mu hai bên như hình quạt, dây chằng toả
ra phía sau niệu đạo hợp với cơ ngang và dính với nút trung tâm[14]. Cân đáy
chậu giữa có hai lá:
+ Lá trên chỉ là mảnh cân mỏng trùm lên các mạch máu thẹn trong.

+ Lá dưới có dây chằng ngang là nơi dầy nhất của mảnh treo các tạng
cương - vật xốp bám giữa mảnh treo, hai vật hang bám hai bên mảnh treo và
bám vào ngành ngồi mu.
Giữa dây chằng ngang và cơ ngang sâu có niệu đạo đi qua. Động mạch mu
dương vật chui qua khe giữa dây chằng cung và dây chằng ngang. Các mạch máu
thẹn trong xuyên qua mảnh treo cấp máu cho dương vật (hình 1.3).

Hình 1.3. Cân đáy chậu giữa (lá trên) [Trích dẫn từ [16]


13

Hình 1.4. Cân đáy chậu giữa (lá dưới) [Trích dẫn từ [16]
Thần kinh thẹn cùng chạy qua cân đáy chậu:
+ Nhánh mu là nhánh vận động và cảm giác cho tạng cương.
+ Nhánh vận mạch là nhánh chính tạng cương.
Niệu đạo màng có liên quan chặt chẽ với cân đáy chậu giữa, cơ thắt vân
niệu đạo cũng như với các thành xương chậu. Cân đáy chậu giữa bị rách niệu
đạo có thể di lệch đứt, cơ thắt bị dập nát và các thương tổn mạch máu thần
kinh thẹn trong qua cân đáy chậu, đám rối tĩnh mạch Santorini gây chảy máu
rất nặng. Hậu quả các tổn thương trên gây xơ chít niệu đạo các mô xung
quanh và bất lực sinh dục.
1.1.2.1.4. Cấu tạo niệu đạo nam
Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật
xốp. Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [15], nó
có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ phình
(hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn xốp,
đoạn màng, cổ bàng quang). Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm có cấu
tạo các lớp:

14

* Lớp cơ gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài. Tuy vậy,
cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo
tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn
(sphincter lisse).
Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt. Cơ
thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan
chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa
xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo
màng. Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ
nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu.
Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [17] thuộc lớp cơ đáy chậu. Cơ
thắt vân được mô tả 3 loại thớ:
+ Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng.
+ Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu.
+ Thớ dưới tách từ cơ hành hang.
Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiền
liệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn. Cơ thắt vân
bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía
trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.5). Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ
thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện và cũng có tác dụng quan trọng là làm
cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [14].


15

Hình 1.5. Sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo [Trích dẫn từ [18]
* Lớp mạch mạc: là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là

nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch. Ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít
biệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ
chức cương gọi là vật xốp.
* Lớp niêm mạc: niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể
phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu
đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni. Lớp niêm mạc cũng rất
mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được. Khi niệu đạo
bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng của
kháng sinh. Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêm
mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp.
Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo
dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm
lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau.


16

* Phân bố mạch máu và thần kinh:
+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch
bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu
đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng). Động mạch hang và mạch mu của dương
vật từ động mạch thẹn trong xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật vật hang, vật xốp - niệu đạo trước [16, 19] (hình 1.6, 1.7). Niệu đạo có sự cấp
máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy chậu nên khi chấn thương
dễ chảy máu nhiều. Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả năng
nuôi dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo.

Hình 1.6. Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam [Trích dẫn từ [16]


17

Hình 1.7. Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam [Trích dẫn từ [16]
+ Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau
đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt
tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong.
+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus
hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.8). Đám rối hạ
vị bao gồm hai loại thần kinh đến: Ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng
T10, T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4.
Dây thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây
thần kinh nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn. Dây
thần kinh này là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt
phản xạ này không thể thực hiện được. Dây thần kinh này còn đảm bảo
trương lực cơ vùng tầng sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [20].


18

Hình 1.8. Thần kinh đáy chậu nam [Trích dẫn từ [16]
1.1.2.2. Động học niệu đạo [12]
Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạo
cho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua. Đo áp
lực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ra
vai trò của từng yếu tố của niệu đạo.
* Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo.
* Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo. Sụt giảm áp lực dưới tác
động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thể
hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệu
đạo. Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lực
niệu đạo khi bàng quang giãn ra.

19

* Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở
phần lưng niệu đạo. Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực
niệu đạo ngoài. Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy được
trên điện cơ).
* Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào
sức cản niệu đạo lúc nghỉ. Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng
cách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau vào tổ
chức xung quanh.
* Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo.
Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng
tương ứng với niệu đạo tuyến tiền liệt. Dạng này gặp ở người trẻ không bị
bệnh lý TTL và không bị đái khó. Đoạn này thường có áp lực khoảng 2140cm H2O.
Áp lực tối đa tương ứng với niệu đạo màng có đường biểu diễn khác
nhau từ 40 - 130cm H2O. Ở nam mức khởi đầu đường biểu diễn rất được coi
trọng. Diokno và Ridder đã đề nghị xác định chiều dài đoạn niệu đạo chức
năng ở nam là khoảng cách từ điểm mà ở đó áp lực niệu đạo lớn hơn áp lực bàng
quang tới điểm áp lực thấp nhất sau khi vượt qua đỉnh áp lực cao nhất. Đoạn
chiều dài chức năng này thay đổi từ 20 - 36mm, trung bình là 16 mm. Chiều dài
ở phía dưới đỉnh tối đa khó đo vì áp lực ở đây thường cao hơn áp lực bàng quang
do vậy người ta thường đo đoạn chức năng tới đỉnh của áp lực niệu đạo. Sự
truyền áp lực khi ho thường dễ ghi nhận ở niệu đạo sau.
1.1.2.2.1. Đo độ giãn niệu đạo [12]
Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảm
trong lòng niệu đạo. Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từ
đường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó.
Zinner và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưng chỉ

số bình thường khó xác định. Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi qua những
ống thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24Fr.


20

1.1.2.2.2. Đo lưu lượng nước tiểu
Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác định
bất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác.
* Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu
Xác định các thông số tiểu tiện.
+ Lưu lượng tối đa
+ Lưu lượng trung bình
+ Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa
+ Thời gian của một lần tiểu tiện
* Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu
+ Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu
Tất cả các thông số đều tăng lên tuỳ thuộc vào khối lượng nước tiểu.
Tốc độ dòng chảy ban đầu là một chỉ số không phụ thuộc vào khối lượng
nước tiểu, nó phụ thuộc vào sự mở cổ bàng quang. Tốc độ này giảm đi trong
bệnh lý xơ cứng cổ bàng quang hoặc u phì đại TTL. Nó có thể bình thường
hoặc tăng lên trong trường hợp tắc niệu đạo xa ở nam giới, tắc miệng sáo niệu
đạo ở cả hai giới.
+ Phụ thuộc vào tuổi.
Siroky và cộng sự chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi. Lưu
lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s.
* Ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu
Trong chẩn đoán tắc nghẽn cổ bàng quang niệu đạo. Chỉ số lưu lượng
tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo. Giảm lưu lượng nước

tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng tắc nghẽn đang ở
mức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Giảm lưu lượng nước tiểu
có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co bóp bàng quang không đủ
thắng sự tắc nghẽn.


21

Theo ghi nhận trong Y văn:
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có
biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc
nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu
hiện của tắc nghẽn niệu đạo.
1.2. BỆNH LÝ HẸP NIỆU ĐẠO SAU DO VỠ XƯƠNG CHẬU

1.2.1. Thương tổn vỡ xương chậu - đứt niệu đạo sau
1.2.1.1. Vỡ xương chậu [21-23]
Nguyên nhân tổn thương vỡ xương chậu hay gặp nhất do tai nạn giao
thông (70 - 80%) sau đó là tai nạn lao động, ngã cao, một lực lớn tác động làm
vỡ khung chậu. Gãy xương chậu là do bị một lực mạnh tác động trực tiếp, đa số
bị lực ép theo chiều trước sau, lực tác động bên có thể gây di lệch xoay. Khung
chậu có thể bị di lệch doãng ra hoặc gãy Malgaigne. Gãy Malgaigne là loại
thương tổn rất nặng, 21% bệnh nhân bị tử vong do loại gãy này.
Những tổn thương xương chậu được nghiên cứu phân loại mức độ tổn
thương dựa trên hình ảnh X quang [23]. Một trong yếu tố quan trọng trong các
phân loại này là dựa vào tính ổn định hay không ổn định của khung xương.
Năm 1980 Pennal và Tile [21, 22] đưa ra một bảng phân loại vỡ xương
chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung xương chậu khi bị chấn thương.

Bảng phân loại của Tile giúp hiểu một cách động học vỡ xương chậu trong
không gian 3 chiều. Theo cách phân loại này, Tile chia ra làm 3 nhóm:
* Loại A: gãy vững
+ A1: Gãy một phần xương chậu không ảnh hưởng đến độ vững của
khung xương (hình 1.8).
+ A2: Gãy cánh chậu hoặc gãy cung trước không di lệch (hình 1.8).


22

+ A3: Gãy ngang xương cùng cụt, không ảnh hưởng tới độ vững chắc
của khung xương chậu (hình 1.9).

Hình 1.9. Gãy một phần xương chậu (loại A) [Trích dẫn từ [21]
* Loại B: gãy mất vững theo hướng ngang, còn vững theo hướng dọc
+ B1: (hình 1.10) gãy do lực ép theo hướng trước sau, gây tổn thương ở
3 mức độ:
- Độ 1: gãy xương mu < 2,5 cm, cung sau của khung chậu không
bị thương tổn.
- Độ 2: gãy xương mu > 2,5 cm kèm với gãy một cung sau khung chậu.
- Độ 3: gãy xương mu > 2,5 cm kèm với gãy hai cung sau khung chậu.
+ B2: lực ép từ thành bên, làm mất vững xoay trong. Tổn thương cung
trước và cung sau cùng bên (hình 1.10).
+ B3: tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (hình 1.10).

Hình 1.10. Chấn thương xương chậu loại B [Trích dẫn từ [21]
* Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng
đứng. Được chia thành các mức độ như sau:

23

+ C1: Gãy mất vững theo hướng ngang và hướng dọc của một bên
khung chậu (hình 1.11).
+ C2: Gãy mất vững cả hai bên khung chậu (hình 1.11)
+ C3: Gãy mất vững cả hai bên kết hợp với vỡ ổ cối (hình 1.11).

Hình 1.11. Chấn thương xương chậu loại C Trích dẫn từ [21]
Bảng phân loại của Tile giúp định hướng tổn thương các cơ quan, mạch
máu và các thành phần trong tiểu khung. Loại gãy không vững sẽ gây di lệch
các dây chằng và cân cơ trong khung chậu là nguyên nhân gián tiếp gây tổn
thương đường tiết niệu dưới mà chủ yếu là niệu đạo màng và mạch máu, thần
kinh cương dương.
1.2.1.2. Đứt niệu đạo màng [4, 24-26]
* Cơ chế tổn thương niệu đạo do vỡ xương chậu
Niệu đạo sau gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng, niệu đạo
màng đi qua cân đáy chậu giữa.
Nguy cơ tổn thương đường tiết niệu do vỡ xương chậu phụ thuộc vào
tuổi, giới, loại gãy xương chậu. Trong các lứa tuổi, thì tuổi vị thành niên có tỷ
lệ tổn thương đường tiết niệu nhiều nhất, tuổi già gặp ít nhất. Nghiên cứu liên
quan giữa các loại hình gãy xương chậu với tổn thương niệu đạo thấy rằng gãy
xương mu hai bên gây tổn thương đường tiết niệu nhiều hơn và nặng hơn gãy
xương mu một bên [27]. Một số nghiên cứu khác thấy rằng gãy Malgaigne gây
tổn thương đường tiết niệu nhiều nhất. Gãy ngành ngồi mu hoặc xương cùng cụt
hầu như không có nguy cơ tổn thương niệu đạo [27].
Khi xương mu 1 bên hoặc 2 bên bị sức đè ép, vỡ toác xương mu di lệch
hay không di lệch đều ảnh hưởng đến cân đáy chậu giữa bị căng kéo lệch, rách


24

gây đứt niệu đạo sau chủ yếu là niệu đạo màng. Đứt niệu đạo màng hoàn toàn
(70%) hay không hoàn toàn (30%) [28]. Hai đầu niệu đạo bị lệch, bị đứt, theo
co kéo của cân đáy chậu giữa và còn có sự co kéo của dây chằng mu tuyến tiền
liệt nữa. Điểm yếu của niệu đạo không chỉ ở vị trí nối giữa niệu đạo màng và
niệu đạo tuyến tiền liệt mà cả ở vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo màng
và đây mới là vị trí niệu đạo hay bị tổn thương khi gãy xương chậu. Điều này
không được thấy rõ khi niệu đạo ở giai đoạn xơ hẹp, vì khi đó khối máu tụ và
sẹo xơ lan rộng xuống cả niệu đạo hành và lan hết cả niệu đạo màng.
Niệu đạo màng trong khi đó bị cố định một đầu vào cân tầng sinh môn,
cân này lại đi tới gắn chặt vào xương mu, ngược lại bàng quang và phần thấp
tuyến tiền liệt lại dính lỏng lẻo vào xương mu, khi bị lực tác động ép nó sẽ bị
đẩy lên trên (hình 1.12). Do đó niệu đạo màng có khi bị kéo dài ra do tính đàn
hồi mà vẫn chưa bị đứt. Nếu lực tác động đủ mạnh niệu đạo sẽ bị đứt không
hoàn toàn và hoàn toàn tại vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo màng.

Hình 1.12. Hướng di lệch của niệu
Hình 1.13. Sơ đồ minh họa cơ chế,
đạo tiền liệt tuyến khi vỡ xương chậu
vị trí tổn thương NĐS trong VXC
[Trích dẫn từ [29]
[Trích dẫn từ [29]
Khi niệu đạo sau bị đứt hoàn toàn, tiền liệt tuyến bị di lệch lên cao. Đứt
các tĩnh mạch xung quanh tuyến tiền liệt tạo nên khối máu tụ lớn càng đẩy
tuyến tiền liệt lên cao hơn (hình 1.12).


25

+ Vỡ tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo tuyến tiền liệt: cùng cơ chế chấn

thương như trên, có thể do sức ép gây vỡ dập tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo
tuyến tiền liệt. Có trường hợp là do các đầu gẫy của xương mu đâm vỡ tuyến
tiền liệt gây đứt niệu đạo.
+ Những tổn thương trên đều gây:
- Chảy máu nặng ở đáy chậu do thương tổn của mạch máu ở tiểu khung
có khi cả động tĩnh mạch chậu trong, các đám rối tĩnh mạch sau xương mu,
đám rối Santorini chảy máu và tụ máu lan tràn khoang Bogros, sau phúc mạc
lan tới hố chậu trước và sau bàng quang, khoang Retzius [30]
- Đứt niệu đạo sau đồng thời cơ thắt vân niệu đạo cũng bị đứt.
- Cùng cơ chế VXC, biến chứng tiết niệu, những tổn thương vỡ bàng
quang ngoài phúc mạc - trong phúc mạc cũng thường phối hợp với ĐNĐS.
- VXC cũng có thể gây các chấn thương khác phối hợp trong ổ bụng:
thủng trực tràng, thủng ruột non, vỡ gan, lách...
- Các thương tổn phối hợp khác như : gẫy xương đùi - gẫy xương cẳng
chân, trật khớp háng.. . nhất là dập nát phần mềm lóc rộng tụ máu dưới da rất
thường gặp.
+ Như vậy, VXC gây ĐNĐS gặp các hình thái tổn thương sau:
- Đứt niệu đạo màng là chủ yếu.
- ĐNĐS thương tổn lan rộng - niệu đạo tuyến tiền liệt
- Đứt niệu đạo + vỡ bàng quang (15-20%) [29, 31].
- Đứt niệu đạo + thủng trực tràng.
1.2.2. Hẹp niệu đạo sau
1.2.2.1. Nguyên nhân
Các thương tổn ĐNĐS, trừ trường hợp đơn thuần đứt không hoàn toàn
hoặc đứt hoàn toàn được xử trí kỳ đầu có kết quả (15-20%), số còn lại sẽ tiến
triển đến HNĐS [30].