Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh phú thọ

I HC QUC GIA H NI
KHOA LUT

T HNG NGC

THựC TRạNG THI HàNH PHáP LUậT BảO HIểM Y Tế
TRÊN ĐịA BàN TỉNH PHú THọ

LUN VN THC S LUT HC

H NI - 2017


I HC QUC GIA H NI
KHOA LUT

T HNG NGC

THựC TRạNG THI HàNH PHáP LUậT BảO HIểM Y Tế
TRÊN ĐịA BàN TỉNH PHú THọ
Chuyờn ngnh: Lut Kinh t
Mó s: 60 38 01 07

LUN VN THC S LUT HC

Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Lấ TH HOI THU

H NI - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu và trích dẫn trong luận văn đảm bảo độ tin
cậy, chính xác và trung thực. Những kết luận khoa học của luận văn
chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi đã
hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ
tài chính theo quy định của Khoa Luật – Đại học Quốc gia Hà Nội.
Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét,
tạo điều kiện để tôi có thể bảo vệ Luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Tạ Hồng Ngọc


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP
LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ.................................................................. 6
1.1.
Khái quát chung về bảo hiểm y tế ................................................... 6
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế ..................................................................... 6
1.1.2. Đặc trưng bảo hiểm y tế ...................................................................... 9
1.1.3. Vai trò, ý nghĩa bảo hiểm y tế ........................................................... 12
1.2.
Pháp luật bảo hiểm y tế .................................................................. 16

1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế ................................................... 16
1.2.2. Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế .................................................. 17
1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế ..................................................... 19
1.3.

Pháp luật bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới và
gợi mở cho Việt Nam....................................................................... 22
1.3.1. Pháp luật bảo hiểm y tế của Đức....................................................... 22
1.3.2. Pháp luật bảo hiểm y tế của Nhật Bản .............................................. 23
1.3.3. Pháp luật bảo hiểm y tế của Hàn Quốc ............................................. 24
1.3.4. Những gợi mở cho pháp luật BHYT Việt Nam từ pháp luật
BHYT của các nước .......................................................................... 25
Tiểu kết Chương 1 ......................................................................................... 28
Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ

2.1.
2.1.1.

THỰC TIỄN THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ ............................................... 29
Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế .............................................. 29
Về đối tượng tham gia bao hiểm y tế và phạm vi hưởng.................. 29


2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.

Về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ............................... 35
Về quỹ bảo hiểm y tế ........................................................................ 39

Về xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế............ 40

2.2.

Thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn
tỉnh Phú Thọ .................................................................................... 43
2.2.1. Khái quát tình hình kinh tế xã hội tỉnh Phú Thọ ............................... 43
2.2.2. Đánh giá thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh
Phú Thọ ............................................................................................. 46
Tiểu kết Chương 2 ......................................................................................... 77
Chương 3: HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT
NAM VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THI HÀNH PHÁP
LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ...... 78
3.1.

Những yêu cầu đặt ra đối với việc hoàn thiện pháp luật bảo
hiểm y tế ........................................................................................... 78

3.2.

Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế và
nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa
bàn tỉnh Phú Thọ............................................................................. 82
3.2.1. Về quy định pháp luật bảo hiểm y tế ................................................ 82
3.2.2. Về nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa
bàn tỉnh Phú Thọ ............................................................................... 89
Tiểu kết Chương 3 ......................................................................................... 98
KẾT LUẬN .................................................................................................... 99
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................... 101

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

ILO

Tổ chức lao động quốc tế

KCB

Khám chữa bệnh

NSNN

Ngân sách nhà nước

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài

Con người trong cuộc sống cũng như trong quá trình lao động, luôn
phải đối mặt với những rủi ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước
được như lúc ốm đau, bệnh tật,… khi đó, nhu cầu được chăm sóc, khám, chữa
bệnh trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Tuy vậy, khi ốm đau không phải ai
cũng đủ khả năng để chi trả các khoản chi phí khám, chữa bệnh. Họ phải chi
ra một khoản tiền nhất định để trang trải các chi phí điều trị y tế, chăm sóc
sức khỏe và trong nhiều trường hợp số tiền phải thanh toán vượt quá khả năng
tài chính của họ. Do đó, gây rất nhiều khó khăn về tài chính cho những người
bị bệnh tật, ốm đau. Nếu họ tham gia bảo hiểm y tế, họ có thể nhận được sự
chia sẻ của cả cộng đồng và vấn đề tài chính không trở thành áp lực khi không
may bị ốm đau, bệnh tật.
Chính sách BHYT là một chính sách ưu việt, góp phần đảm bảo an sinh
xã hội. Do đó, luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước. BHYT là cách
tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật, bảo
đảm cho người tham gia được hưởng các ưu đãi liên quan đến hoạt động
khám chữa bệnh. BHYT trước hết thể hiện trách nhiệm với chính bản thân
mình, sau đó với xã hội trên cơ sở của nguyên tắc “số đông bù số ít”, “mình vì
mọi người, mọi người vì mình”, khi khỏe để hỗ trợ người ốm đau, khi không
may ốm đau ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng.
Phú Thọ là một tỉnh trung du miền núi phía Bắc của Việt Nam, địa hình
bị chia cắt thành các tiểu vùng khác nhau. Vị trí địa lý đã tạo cho Phú Thọ có
nhiều điều kiện thuận lợi để phát triển. Nhận thức sâu sắc điều kiện tự nhiên
và đặc điểm kinh tế - xã hội của địa phương, việc thực thi BHYT tại tỉnh Phú
Thọ những năm qua đã được triển khai thực hiện tốt và đạt được nhiều kết

1


quả quan trọng, đã có những bước phát triển vượt bậc trong việc đầu tư hệ
thống y tế từ tuyến tỉnh đến tuyến cơ sở. Khi hệ thống y tế phát triển như vậy,

người dân sẽ có cơ hội tiếp cận đến nhiều dịch vụ kĩ thuật cao. Tuy nhiên,
việc thực thi còn có những tồn tại, bất cập, cần phải làm rõ nguyên nhân, trên
cơ sở đó đề xuất, đưa ra một vài giải pháp, kiến nghị để hoàn thiện pháp luật
về bảo hiểm y tế nói chung và nâng cao chất lượng, hiệu quả thực thi pháp
luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ nói riêng.
Từ những lý do trên, học viên lựa chọn nghiên cứu đề tài “Thực trạng
thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ” làm đề tài luận
văn tốt nghiệp thạc sĩ của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Bảo hiểm y tế là chính sách quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh
xã hội ở nước ta. Hiện nay, nghiên cứu về bảo hiểm y tế luôn thu hút được sự
quan tâm của các nhà khoa học, có thể kể đến như:
Ở cấp độ tiến sĩ, có nhiều luận án đề cập đến vấn đề này, tiêu biểu là
luận án “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam”
của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Thanh Hương, năm 2012.
Ở cấp độ nghiên cứu thạc sĩ, có luận văn “Thực trạng thi hành pháp
luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam”, của tác giả Bùi Thị Phương Dung,
năm 2015; luận văn “Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm y tế Việt
Nam”của tác giả Bùi Thị Thu Hằng, năm 2014.
Đối với các bài viết đăng trên tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu
biểu như bài viết “Tiền đề thực hiện BHYT toàn dân” đăng trên Tạp chí
BHXH, của tác giả Đặng Minh Thông; bài viết “Một số giải pháp cơ bản
hoàn thiện pháp luật Bảo hiểm y tế ở Việt Nam”của tác giả Nguyễn Hiền
Phương, đăng trên Tạp chí BHXH, năm 2008; bài viết “Nghiên cứu pháp luật
an sinh xã hội một số nước trên thế giới” của tác giả Lê Thị Hoài Thu, đăng

2


trên Tạp chí BHXH số 9, năm 2007; bài viết “Đối tượng tham gia bảo hiểm y

tế và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân theo Luật BHYT Việt Nam” của tác
giả Đỗ Thị Dung, đăng trên Tạp chí Luật học số 04/2013; bài viết “Hoàn
thiện chính sách bảo hiểm y tế để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân” của tác
giả Hoàng Kiến Thiết, đăng trên Tạp chí BHXH kỳ 01, tháng 1/2013; kỳ 01,
tháng 2/2013; kỳ 02 tháng 2/2013.
Nhìn chung, ở các cấp độ nghiên cứu, các bài viết và đề tài nghiên cứu
về pháp luật BHYT khá nhiều, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào chuyên
sâu về thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.
Chính vì lý do đó, tác giả mạnh dạn chọn đề tài “Thực trạng thi hành pháp
luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ” làm luận văn thạc sĩ luật học
của mình với mong muốn đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật BHYT
và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.
3. Mục tiêu của việc nghiên cứu đề tài
3.1. Mục tiêu tổng quát
Trên cơ sở thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú
Thọ, tác giả luận văn đưa ra những giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện
pháp luật BHYT ở Việt Nam và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về
BHYT từ thực tiễn trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.
3.2. Mục tiêu cụ thể
Xác định một số mục tiêu cụ thể cần đạt được để đạt được mục đích
tổng quát như sau:
- Nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về BHYT và pháp
luật BHYT.
- Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT và
thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. Từ đó, tìm ra
những hạn chế cần phải hoàn thiện, đặc biệt là việc chỉ ra nguyên nhân của
hạn chế đó.
3

- Trên cơ sở thực trạng pháp luật, xác định các yêu cầu và đưa ra một
số kiến nghị hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thi hành pháp
luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
4.1. Đối tượng nghiên cứu
Luận văn tập trung chủ yếu nghiên cứu thực trạng pháp luật BHYT và
thực tiễn thi hành những quy định của Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.
4.2. Phạm vi nghiên cứu
Phạm vi nghiên cứu của luận văn tập trung vào những vấn đề pháp lý
và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT tại tỉnh Phú Thọ, bao gồm: đối tượng
tham gia BHYT và phạm vi hưởng BHYT; tình hình chi trả BHYT; quỹ
BHYT; xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp về BHYT. Trên cơ sở đó, luận
văn đánh giá những kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân của sự hạn chế
trong thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ và đưa ra
giải pháp, kiến nghị để nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về BHYT từ thực
tiễn trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.
5. Nội dung, địa điểm và phương pháp nghiên cứu
5.1. Nội dung nghiên cứu
Luận văn nghiên cứu cơ sở lý luận về BHYT và pháp luật BHYT. Trên
cơ sở đó, phân tích thực trạng pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành pháp luật
BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ để từ đó đưa ra một số kiến nghị, giải pháp
nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về
BHYT trên địa bàn Phú Thọ.
5.2. Phương pháp nghiên cứu
Luận văn sử dụng phương pháp nghiên cứu biện chứng duy vật và duy
vật lịch sử để nghiên cứu pháp luật BHYT. Để làm sáng tỏ vấn đề, học viên
sử dụng phương pháp tổng hợp, phân tích nội dung, phương pháp thống kê để
đưa ra các ý kiến đánh giá, nhận xét và rút ra kết luận khoa học.

4

5.3. Địa điểm nghiên cứu
Với đề tài “Thực trạng thực thi pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa
bàn tỉnh Phú Thọ”, địa điểm nghiên cứu của luận văn tập trung vào địa bàn
tỉnh Phú Thọ.
6. Những đóng góp mới của luận văn
Luận văn đã có những đóng góp mới sau đây:
Thứ nhất, luận văn trình bày cơ sở lý luận về BHYT và pháp luật BHYT.
Trong đó, luận văn đã trình bày rõ ràng khái niệm, đặc trưng và vai trò, ý nghĩa
của BHYT. Tiếp đó, luận văn làm rõ một số vấn đề lý luận về pháp luật BHYT
bao gồm khái niệm, nguyên tắc và nội dung pháp luật về BHYT.
Thứ hai, luận văn làm rõ thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa
bàn tỉnh Phú Thọ thông qua việc trình bày, đánh giá hệ thống quy định pháp
luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại tỉnh Phú Thọ.
Thứ ba, luận văn đề xuất một số kiến nghị, giải pháp nhằm hoàn thiện
pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật
về BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung
của luận văn gồm 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế.
Chương 2: Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành
pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.
Chương 3: Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam và nâng cao
hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.

5

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ
PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Trong quá trình sinh sống và làm việc, con người khó có thể tránh khỏi
những lúc ốm đau, bệnh tật… Khi đó, nhu cầu được chăm sóc, khám chữa
bệnh trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Đối với những người có thu nhập cao,
họ có thể sử dụng khoản tiền tiết kiệm của mình để thăm khám, chữa trị bênh.
Với những người có thu nhập trung bình hoặc thấp, khi rơi không may rơi vào
hoàn cảnh như vậy, thu nhập của họ bị giảm do không tham gia lao động được,
mặt khác, phải đi vay mượn để trang trải các chi phí chăm sóc sức khỏe và cũng
có những trường hợp vì lý do tài chính mà phải chịu các rủi ro đáng tiếc, thậm
chí là phải sống chung với bệnh tật. Để khắc phục những khó khăn nói trên, giúp
mỗi cá nhân trong xã hội vượt qua những khó khăn, từ những tác động tích cực
của bảo hiểm nói chung, cuối thế kỷ XIX, các hoạt động bảo hiểm trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe (tiền thân của BHYT) đã bắt đầu xuất hiện.
Mô hình BHYT lần đầu tiên xuất hiện ở Đức dưới thời thủ tướng
Bismark. Đây là mô hình BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành
trong mô hình BHXH. Ban đầu, hình thức BHYT chỉ áp dụng cho những
người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro bệnh tật. Sau đó,
không chỉ áp dụng cho những người lao động trong quan hệ lao động mà mở
rộng đối với mọi thành viên trong xã hội. Mô hình BHYT của Đức được coi
là biện pháp bảo vệ hữu ích trước những rủi ro về bệnh tật và sau đó lan
rộng ra các quốc gia khác.
Theo Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) thì chăm sóc

6

y tế là nội dung được đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống
ASXH. Chăm sóc y tế không chỉ bao hiểm cho các thành viên xã hội mà còn
bo gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ
sức khỏe toàn dân. Trên thực tế, do điều kiện kinh tế - xã hội và nhận thức ở
các quốc gia khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất
với BHYT hoặc ở một số nước có thể hiểu là dịch vụ chăm sóc sức khỏe
công, được thực hiện miễn phí, do ngân sách nhà nước bao cấp. Hoặc có một
số nước coi chăm sóc y tế bao hàm cả BHYT. Tuy nhiên, hầu hết các nước
đều xác định BHYT là một trong những nội dung quan trọng trong hệ thống
ASXH quốc gia.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định BHYT có vai trò quan trọng
trong đời sống kinh tế xã hội. Trong tuyên bố Alma – Ata năm 1978 “Sức
khỏe cho mọi người”, WHO quan niệm “BHYT là loại hình bảo hiểm không
kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận dưới góc độ quyền
con người”. Từ quan niệm của WHO, trên cơ sở tùy thuộc vào điều kiện tình
hình của mình mà các quốc gia có cách thực tổ chức thực hiện riêng.
Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá
đồng nhất giữa các quốc gia, đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục
đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục
tiêu lợi nhuận. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm
vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của
từng quốc gia quyết định.
Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151, “BHYT là loại hình bảo
hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân,
tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh
cho nhân dân” [20]. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam
thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động

7

Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội
và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người
tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Theo TS. Nguyễn Thị Thanh Hương:
BHYT là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang
tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở sự đóng góp theo thu
nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích
KCB khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi
nhuận. Theo cách tiếp cận này, khái niệm BHYT đảm bảo yếu tố về
kinh tế và xã hội. Tính xã hội thể hiện ở vai trò của nhà nước trong
việc bắt buộc các thành viên tham gia. Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự
tham gia đóng góp của các thành viên trên cơ sở thu nhập nhằm cân
đối thu chi quỹ BHYT [21].
Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm y tế là
hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định
của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước
tổ chức thực hiện (Điều 1, khoản 1). Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một
khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng
vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ
có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức
khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà
không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ
thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.
BHYT là một trong những chính sách xã hội của nước ta, là một trong
những loại hình được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm trợ
giúp các thành viên tham gia chi phí khám chữa bệnh khi họ không may gặp
rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều trị. BHYT có tính chia sẻ cộng đồng sâu

8

sắc, góp phần quan trọng trong việc thực hiện công bằng xã hội, bảo vệ, chăm
sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Có thể đưa ra khái niệm về BHYT như
sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không
vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người
tham gia và do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Điều này có nghĩa là dù tiếp cận
dưới góc độ nào thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản,
đó là mục đích của BHYT là nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người dân.
Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ
bảo vệ của bảo hiểm y tế tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội và chính sách
của từng quốc gia quy định.
Về cơ bản, chế độ BHYT tại các quốc gia trên thế giới đều tồn tại dưới
hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế băt buộc là
hình thức BHYT áp dụng bắt buộc đối với một số đối tượng người dân hoặc
với toàn dân, tham gia BHYT được xác định là một nghĩa vụ. Bảo hiểm y tế
tự nguyện là hình thức BHYT mà người dân thường được tự do trong việc lựa
chọn về việc tham gia hay không, mức hưởng bảo hiểm. mức đóng, hình thức
đóng… Việc tự do lựa chọn của người tham gia trong hình thức BHYT này
tùy thuộc vào chính sách bảo hiểm của quốc gia đó.
1.1.2. Đặc trưng bảo hiểm y tế
BHYT là một trong những nội dung quan trọng của chính sách an sinh
xã hội. Thông qua việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho mọi đối tượng thành
viên trong xã hội, bảo hiểm y tế góp phần ổn định đời sống xã hội, bảo đảm
thực hiện các quyền để con người được an bình.
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy BHYT có một số đặc
trưng như sau:
Thứ nhất, BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành
viên trong xã hội. BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo

9


vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYT không bị giới hạn
bởi bất cứ tiêu chí nào. Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao
động hay không phải người lao động, không phân biệt giới tính, tuổi tác, địa
vị kinh tế - xã hội,… đều có thể tham gia BHYT. Đây là đặc điểm khác biệt
của BHYT so với bộ phận còn lại của an sinh xã hội. Nếu bảo hiểm xã hội,
vốn là một nhánh chính của an sinh xã hội có phạm vi đối tượng bảo vệ chỉ là
người lao động và thành viên gia đình họ trong một số trường hợp thì BHYT
không loại trừ quyền tham gia và hưởng BHYT của bất kỳ ai trong cộng
đồng. Với tính toàn dân, toàn diện, bảo hiểm y tế hướng đến bảo vệ mọi thành
viên trong xã hội khi gặp rủi ro, ốm đau.
Thứ hai, mục đích của bảo hiểm y tế là hướng tới việc chăm sóc và bảo
vệ sức khỏe cho mọi người dân, nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện
công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo và
tính cộng đồng sâu sắc. Những người tham gia BHYT dù ở hoàn cảnh nào,
khi ốm đau bệnh tật đều được hưởng chế độ chăm sóc y tế bình đẳng như
nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh.
Việc tham gia BHYT góp phần giúp các thành viên trong xã hội tham gia
đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân và
các thành viên khác, tăng tính liên kết, chia sẻ cộng đồng giữa các thành viên
trong xã hội. Nếu như bảo hiểm xã hội giải quyết được vấn đề thu nhập thông
qua khoản trợ cấp (bằng tiền) bù đắp hoặc thay thế cho người lao động thì
BHYT lại thực hiện trách nhiệm chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh cho mọi
người. BHYT không nhằm bù đắp thu nhập cho người hưởng bảo hiểm mà
nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ
bảo hiểm mà họ tham gia. Mục đích toàn diện và duy nhất của BHYT là chăm
sóc sức khỏe cho mọi đối tượng trong xã hội khi họ không may rơi vào hoàn
cảnh khó khăn như ốm đau, bệnh tật.

10


BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho những
người dân bị ốm đau, bệnh tật… có nhu cầu khám và điều trị. Chi phí cho
dịch vụ khám chữa bệnh do cơ quan BHYT đảm bảo mà người bệnh không
phải chi trả. Chi phí này không xác định, phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý và
yêu cầu về y tế trong điều trị. Đặc trưng này đảm bảo BHYT thực hiện đúng
và đủ vai trò của mình là chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Hơn nữa, đối tượng
BHYT hướng đến không phải là thu nhập hay đảm bảo thu nhập cho người
ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT. Do đó, BHYT
không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh.
Thứ ba, BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ
thuộc vào mức đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và phụ thuộc nhiều vào
người cung ứng dịch vụ y tế. Nếu như các khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội
như lương hưu, trợ cấp ốm đau… có thể xác định được tương đối trên cơ sở
tiền lương, tiền công hàng tháng đóng bảo hiểm thì trong BHYT các chi phí y
tế rất khó xác định được trước cho người tham gia. Sở dĩ như vậy là do chi
phí y tế phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý của người tham gia, nhu cầu sử dụng
các dịch vụ y tế cho loại bệnh lý đó.
Thứ tư, về mức hưởng BHYT: Thông thường với đa số các loại hình
bảo hiểm thì mức hưởng bảo hiểm được xác định trên cơ sở mức đóng góp
của người tham gia bảo hiểm (mức đóng góp, thời gian đóng gopsv.v…). Tuy
nhiên, đối với BHYT, mức hưởng bảo hiểm lại không phụ thuộc vào mức
đóng góp, thời gian đóng góp mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung
ứng dịch vụ y tế. Hệ thống BHYT từ khi hình thành đã không định hướng
theo mức độ rủi ro mà theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không chi trả trực
tiếp. Điều này thể hiện ở chỗ: khi bị ốm đau, người bệnh sẽ được chữa trị với

đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết cho đến khi khỏe mạnh trở lại

11


mà không căn cứ vào phương thức bảo hiểm như mức lương của họ hay trước
đó họ đã đóng góp bảo hiểm được bao nhiêu, trong bao lâu.
Thứ năm, BHYT là mối quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện bảo
hiểm, bên tham gia bảo hiểm và cơ sở khám chữa bệnh. Do đó, khác với các
hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia bảo hiểm và bên thực
hiện bảo hiểm), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên
thứ ba là cơ sở khám chữa bệnh. Mối quan hệ này có thể được tóm tắt như
sau: người tham gia BHYT đóng phí bảo hiểm cho cơ quan BHYT hay Quỹ
BHYT; cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho cơ
sở khám chữa bệnh; cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho
người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT. Có thể thấy, quan hệ
BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm, vừa là một loại hình dịch vụ y
tế. Dưới góc độ kinh tế, thị trường các dịch vụ y tế là một thị trường đặc biệt
vì chính người cung cấp dịch vụ quyết định việc mua bán chứ không do người
mua quyết định. Việc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh phụ thuộc chủ yếu
vào khả năng của cơ quan y tế. Do đó để đảm bảo chất lượng BHYT đòi hỏi
phải có sự phối hợp, hợp tác hài hòa giữa các chủ thể, đặc biệt là với cơ sở
khám chữa bệnh.
1.1.3. Vai trò, ý nghĩa bảo hiểm y tế
BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế, xã hội, chính trị
của mỗi quốc gia. Đặc biệt trong xu thế hội nhập và phát triển chung, mỗi
quốc gia càng nhận thức rõ vai trò của BHYT trong việc đảm bảo công bằng
và phát triển bền vững. BHYT không chỉ đóng vai trò quan trọng đối với
người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà còn là giải pháp hữu hiệu thực
hiện chế độ trợ cấp y tế, một trong những bộ phận cấu thành quan trong của

an sinh xã hội.
Dưới góc độ xã hội, BHYT là sự cụ thể hóa rõ nét quyền con người

12


trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng
xã hội trong chăm sóc sức khỏe. Từ việc ghi nhận quyền được bảo vệ và chăm
sóc sức khỏe trong các văn bản pháp luật quốc tế, các quốc gia đã quy định
trong các văn bản pháp luật quốc gia có giá trị hiệu lực cao như hiến pháp, luật
v.v... Đây là cơ sơ pháp lý quan trọng để mỗi cá nhân trong cộng đồng thực
hiện quyền của mình, đồng thời cũng thể hiện trách nhiệm của nhà nước đối
với công dân trong việc bảo đảm quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe.
BHYT là biện pháp góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội
trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân văn xã hội sâu
sắc. Những người tham gia BHYT dù ở địa vị, hoàn cảnh nào nhưng khi ốm
đau đều nhận được sự chăm sóc y tế như nhau, và điều trị theo bệnh - đây là
một đặc trưng ưu việt của BHYT. Loại hình bảo hiểm này mang tính chất
nhân đạo cao cả và được xã hội hóa theo nguyên tắc "số đông bù số ít". Số
đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi
phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật.
Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là
cần thiết, theo phương châm "mình vì mọi người, mọi người vì mình". Tính
nhân văn của BHYT còn thể hiện ở chỗ mức đóng khi tham gia BHYT là
khác nhau, căn cứ trên thu nhập nhưng việc hưởng về nguyên tắc là trên cơ sở
mức độ bệnh tật cần điều trị.
Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân trước hết là
bảo đảm cho mọi người dân được tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức
khỏe cơ bản có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe, có chính
sách trợ giúp người nghèo được khám chữa bệnh khi ốm đau. Công bằng

trong chăm sóc sức khỏe được đo bằng những cơ hội tiếp cận các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe có chất lượng tốt, đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức
khỏe của nhân dân. Khi xem xét vấn đề công bằng, không thể bỏ qua yếu tố

13


hiệu quả. Một hệ thống y tế công bằng trước hết là hệ thống y tế thực hiện
được những yêu cầu chăm sóc sức khỏe của đông đảo nhân dân có hiệu quả
nhất và tiết kiệm. Ngược lại, một hệ thống y tế hiệu quả trước hết phái đáp
ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đa số nhân dân.
BHYT góp phần làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế
thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện
đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo,
có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và
hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi hơn. Đồng
thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, được nâng cao tay nghề, tích
lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ
dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh.
Dưới góc độ kinh tế, với vai trò là một bộ phận của hệ thống an sinh
xã hội, pháp luật BHYT còn làm nhiệm vụ điều tiết của cải, giảm khoảng
cách giàu nghèo, bất bình đẳng giữa các tầng lớp nhân dân trước những tác
động tiêu cực của nền kinh tế thị trường. Bằng việc quy định đối tượng
tham gia là mọi người dân và quy định mức đóng góp công bằng với tỷ lệ
chung, mức hưởng không dựa vào mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ rủi
ro cụ thể đã khiến BHYT đóng vai trò như một công cụ quan trọng đảm
bảo công bằng xã hội.
BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những
khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi trong quá trình điều trị
bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu

nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập. Tham gia BHYT là tự hình
thành cho bản thân quỹ dự phòng dành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe, đặc
biệt đối với người nghèo, người có thu nhập thấp chẳng may mắc bệnh.
BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Các quốc

14


gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy
nhiên ở một số nước đặc biệt là các nước đang phát trien khoản chi này
thường chưa đáp ứng được nhu cầu của ngành y. Hiện nay kinh phí cho y tế
được cấu thành từ 4 nguồn chủ yếu là: ngân sách nhà nước, quỹ BHYT, thu
một phần viện phí và dịch vụ y tế và tiền đóng góp của các to chức quần
chúng, các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế. Trong bốn nguồn trên khi
chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách nhà nước cấp là chủ yếu. Do vậy
BHYT ra đời thực sự giảm bớt phần nào gánh nặng cho ngân sách nhà nước,
khắc phục sự thiết hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày
càng tăng của người dân.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là sự thể chế hóa nội dung chính sách
BHYT của quốc gia. Với những quy định cụ thể các đối tượng tham gia
BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT các cơ quan nhà nước có thẩm
quyền, các tổ chức, cá nhân có được sự nhận thức rõ ràng và cụ thể về chế độ
BHYT của nhà nước, được hưởng thụ các quyền và thực hiện những nghĩa vụ
của họ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho người dân.
Việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, và cũng là
nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao
động khi ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất
lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng, rộng khắp với đội ngũ thầy thuốc
giỏi và có hệ thống cơ sở vật chất y tế đầy đủ, tiện nghi v.v. Thông qua
BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh sẽ đảm bảo được theo yêu cầu của người

bệnh, tạo điều kiện cho họ được điều trị tốt nhất. Sự ra đời BHYT đòi hỏi
người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ
chi phí của mỗi lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận
hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo chưa, những chi phí
đó phải được hạch toán và được quỹ bảo hiểm trang trải. Thông qua tình hình

15


đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới để tạo ra chất lượng
mới trong dịch vụ y tế.
Ngoài ra, BHYT không chỉ có vai trò trong phạm vi nội bộ quốc gia mà
còn có ý nghĩa quốc tế, đặc biệt trong xu hướng hội nhập và phát triển hiện
nay. Hội nhập và phát triển đã trở thành xu hướng chung cho mọi quốc gia
trên thế giới hướng tới sự phát triển thịnh vượng chung. Trong xu hướng đó,
việc đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe của mỗi người dân trở thành tiêu chí
quan trọng đánh giá sự phát triển, tiến bộ và văn minh quốc gia.
1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế
1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế
Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, do vậy việc bảo vệ sức khỏe
là mục tiêu hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào, không phân biệt về kinh tế,
chính trị. Mỗi quốc gia đều coi BHYT là một trong những chính sách xã hội
bắt buộc của mình. Chính sách này được đưa ra nhằm đảm bảo công bằng và
bình đẳng trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Để chính sách BHYT
đi vào cuộc sống, Nhà nước cần phải thể chế hóa nó bằng các văn bản pháp
luật. Pháp luật là hình thức pháp lý của chính sách BHYT để BHYT có thể đi
vào thực tế và phát sinh hiệu quả trong thực tế đời sống. Thể chế hóa nội dung
chính sách BHYT, nhà nước phải quy định cụ thể các đối tượng tham gia
BHYT, điều kiện hưởng BHYT,v.v… để tổ chức thực hiện một cách công
bằng, hợp lý. Pháp luật về BHYT là phương thức quan trọng nhất để thực

hiện BHYT với những quy định, ràng buộc cụ thể về quyền và nghĩa vụ của
các bên liên quan.
Mặc dù được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau nhưng dưới khía cạnh
pháp lý, pháp luật BHYT được hiểu như sau: Pháp luật về BHYT là tổng thể các
quy phạm pháp luật điều chỉnh các quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá
trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ
rủi ro dưới sự đảm bảo của Nhà nước vì mục đích an sinh xã hội.
16


1.2.2. Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế
Nguyên tắc pháp luật BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo
xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT. Nội dung các
nguyên tắc pháp luật BHYT thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng, Nhà
nước về quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe và tiến tới mục tiêu thực hiện
BHYT cho toàn dân. Việc tuân thủ các nguyên tắc của pháp luật BHYT sẽ
đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT.
Đảm bảo quyền tự do lựa chọn cơ sở khám bệnh
Khi người tham gia BHYT xuất hiện nhu cầu cần chăm sóc sức khỏe,
khám chữa bệnh thì không ai không muốn được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc
y tế tốt nhất. Do đó, khi tham gia BHYT, người tham gia bảo hiểm cần phải
được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh. Mặt khác, người tham gia bảo hiểm có
trách nhiệm đóng góp vào quỹ bảo hiểm nên ở một khía cạnh nào đó, họ có
quyền được hưởng dịch vụ y tế có chất lượng y tế có chất lượng trên cơ sở
nhu cầu cá nhân. Bên cạnh đó, với tư cách là một loại hình dịch vụ, BHYT
cũng mang yếu tố cạnh tranh. Sự cạnh tranh lành mạnh trong BHYT làm tăng
cơ hội lựa chọn cho người tham gia bảo hiểm vì trong thực tế không phải
người tham gia bảo hiểm lúc nào cũng đủ khả năng để đánh giá về chất lượng
dịch vụ y tế mà mình sử dụng hay lựa chọn nơi phù hợp để tìm kiếm dịch vụ.
Điều đó càng trở nên khó khăn khi số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT bị

giới hạn. Do đó, đảm bảo nguyên tắc tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh là
điều phù hợp với thực tế khách quan và nhu cầu phát triển chung của dịch vụ
y tế. Tuy nhiên, nguyên tắc này chỉ mang tính tương đối bởi hoạt động BHYT
còn chịu sự chi phối vào khả năng cung cấp dịch vụ y tế, sự kết hợp hài hòa
giữa yếu tố dịch vụ, kinh tế và xã hội của BHYT.
Thực hiện BHYT toàn dân
Cơ sở của nguyên tắc này xuất phát từ sự ra đời và mục đích của an sinh

17


xã hội là vì con người. Một hệ thống an sinh xã hội tốt phải là một hệ thống mà
ở đó việc chăm sóc sức khỏe của con người được đảm bảo. Công ước số 102
quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm
sóc y tế là một trong những nội dung quan trọng về quyền hưởng an sinh xã hội
của con người. Quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe là quyền cơ bản của
con người và được pháp luật ở hầu hết các quốc gia xác định là quyền cơ bản
của công dân, được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các nước.
Nội dung của nguyên tắc này thể hiện ở việc không giới hạn phạm vi
đối tượng áp dụng, mọi người đều có quyền tham gia BHYT dưới các hình
thức khác nhau. Chẳng hạn với một số đối tượng đặc biệt (người nghèo, hộ
nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn…), Nhà nước thực hiện chế độ bao cấp
nhằm đảm bảo quyền được chăm sóc sức khỏe cho họ. Thực hiện BHYT toàn
dân, chính là tăng cường vai trò của Nhà nước trong điều tiết vĩ mô về BHYT,
phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và
tài chính chăm sóc sức khỏe, mở rộng các loại hình dịch vụ y tế… Đảm bảo
thực hiện nguyên tắc này là đảm bảo quyền cơ bản cho mọi công dân, không
có phân biệt theo bất kỳ tiêu chí nào, là động lực mà các nước đều hướng tới.
Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý và nhóm đối tượng
Đây là nguyên tắc đặc thù, thể hiện bản chất xã hội của BHYT. Ốm

đau, bệnh tật là sự kiện không ai có thể lường trước được. Nhưng khi xảy ra
sự kiện đó, người bệnh không chỉ có nhu cầu được chăm sóc sức khỏe mà còn
có nhu cầu chia sẻ về tài chính. Về nguyên tắc, khi bệnh nhân tham gia BHYT
thì BHYT phải thanh toán toàn bộ chi phí điều trị và sự không có sự phân biệt
giữa các đối tượng BHYT. Mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập
(tiền lương, tiền công), mức hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và nhóm
đối tượng. Bởi bản chất của BHYT là “lấy số đông bù số ít” nên việc xác định
mức hưởng phải căn cứ vào tình trạng bệnh lý. Hơn nữa, vì BHYT thực hiện

18


theo nguyên tắc BHYT toàn dân nên giữa các nhóm đối tượng tham gia rất
khác nhau về điều kiện kinh tế và mức thu nhập, trong đó một số nhóm đối
tượng lại cần có sự ưu tiên đặc biệt như người nghèo v.v… nên mức hưởng
BHYT còn được xác định theo từng nhóm đối tượng.
Đảm bảo hài hòa mối quan hệ giữa các bên trong quan hệ BHYT
BHYT là quan hệ diễn ra giữa ba bên: người tham gia BHYT, cơ quan
thực hiện BHYT và cơ sở khám chữa bệnh. Trong đó, người tham gia bảo
hiểm là đối tượng trực tiếp tham gia tạo lập nên nguồn tài chính cho chính
mình hoặc người khác được thụ hưởng các lợi ích khi có sự kiện pháp lý phát
sinh. Cơ quan thực hiện BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là người cung cấp
các dịch vụ cần thiết đảm bảo nhu cầu của người tham gia bảo hiểm khi họ
ốm đau, bệnh tật. Mỗi bên trong quan hệ BHYT đều có quyền và trách nhiệm
cụ thể song giữa chúng lại có mối liên hệ mật thiết với nhau. Do đó, việc đảm
bảo sự hài hòa giữa các bên trong quan hệ BHYT là nguyên tắc, ảnh hưởng
rất lớn đến hiệu quả, tác dụng của BHYT.
Việc đảm bảo hài hòa mối quan hệ giữa các bên trong BHYT có ý
nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ cho người có thẻ BHYT. Mặc
dù, hưởng BHYT được xác định theo nhu cầu bệnh lý nhưng trên thực tế việc

cung cấp dịch vụ như thế nào còn phụ thuộc vào khả năng của cơ sở KCB.
Điều này cũng đồng nghĩa với việc người bệnh không thể đòi hỏi mức hưởng
như nhau khi mắc bệnh như nhau mà còn phụ thuộc vào trình độ, trang thiết
bị, phương tiện… của cơ sở KCB mà đối tượng chữa trị. Cụ thể hóa nguyên
tắc này, pháp luật BHYT ở hầu hết các nước trên thế giới đều quy định chi
tiết quyền và nghĩa vụ của các bên trong quan hệ bảo hiểm.
1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế
BHYT là một trong những nội dung quan trọng trong chính sách ASXH ở các
quốc gia. Tủy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà mỗi quốc gia lại quy định

19