Bài giảng chi tiết bộ môn sản Phụ khoa

mục lục
Trang
1. Giới thiệu những nét cơ bản trong Sản phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 3
2. Sinh lý kinh nguyệt Lu Thị Hồng 7
3. Sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng Nguyễn Việt Hùng 11
4. Tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng Vơng Tiến Hoà 18
5. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của ngời phụ nữ khi có thai Phạm Huy Hiền Hào 25
6. Chẩn đoán thai nghén Nguyễn Hữu Cốc 45
7. Chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế Nguyễn Hữu Cốc 51
8. Cơ chế đẻ nói chung, cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế CCTT Nguyễn Ngọc Minh 56
9. Sự chuyển dạ Cung Thị Thu Thuỷ 59
10. Sổ rau thờng và hậu sản thờng Lu Thị Hồng 66
11. Chăm sóc và quản lý thai nghén Vơng Tiến Hoà 80
12. Vô khuẩn trong sản phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 94
13. U nang buồng trứng Trần Thị Phơng Mai 101
14. U xơ tử cung Đặng T. Minh Nguyệt 106
15. Dân số - Kế hoạch hóa gia đình Vơng Tiến Hoà 110
16. Đẻ khó cơ giới Nguyễn Ngọc Minh 117
17. Đẻ khó do cơn co tử cung Cung Thị Thu Thuỷ 119
18. Sinh đôi Trần Danh Cờng 125
19. Thai nghén có nguy cơ cao Phạm Huy Hiền Hào 136
20. Tiền sản giật - Sản giật Ngô Văn Tài 157
21. Chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén Nguyễn Quốc Tuấn 164
22. Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ Nguyễn Quốc Tuấn 170
23. Suy thai cấp tính trong chuyển dạ Trần Danh Cờng 177
24. Hồi sức sơ sinh ngạt Trần Danh Cờng 186
25. Các yếu tố tiên lợng cuộc đẻ Trần Thị Phơng Mai 207
26. Các chỉ định mổ lấy thai Nguyễn Đức Hinh 214
27. Rau tiền đạo Ngô Văn Tài 221
28. Rau bong non Lu Thị Hồng 227
29. Bệnh tim và thai nghén Ngô Văn Tài 230

30. Thai chết lu trong tử cung Nguyễn Đức Hinh 250
31. Vỡ tử cung Vơng Tiến Hoà 262
32. Ngôi mông Phạm Bá Nha 269
33. Rối loạn kinh nguyệt Lu Thị Hồng 277
34. Nhiễm khuẩn đờng sinh sản Lê Thị Thanh Vân 283
35. Chửa trứng Nguyễn Viết Tiến 290
36. U nguyên bào nuôi Nguyễn Viết Tiến 300
37. Chửa ngoài tử cung Đặng T. Minh Nguyệt 306
38. Nhiễm khuẩn hậu sản Ngô Văn Tài 312
1
Tên bài: Những nét cơ bản của môn phụ sản
Bài giảng: lý thuyết
Thời gian giảng: 01 tiết
Địa điểm giảng bài: giảng đờng
Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:
1. Kể tên đợc 4 phần của môn học Phụ Sản
2. Nói đợc nội dung chính của từng phần
Đại cơng
2
Môn phụ sản là môn học về các bệnh của riêng ngời phụ nữ bao gồm
các bệnh của bộ máy sinh dục và tất cả những gì liên quan đến bộ máy sinh
dục nữ. Trớc đây nội dung học tập của môn phụ sản chỉ gồm 2 phần:
+ Phụ khoa: bệnh của bộ máy sinh dục ngoài thời kỳ thai nghén, sinh đẻ
+ Sản khoa là tình trạng thai nghén, sinh đẻ và các bệnh lý liên quan đến sinh
đẻ.
Ngày nay khoa học đã phát triển hơn nhiều, nội dung của môn phụ sản
mở rộng ra bao gồm có 4 phần:
+ Phụ khoa
+ Sản khoa
+ Sơ sinh sớm: trong 7 ngày đầu sau khi đẻ

+ Kế hoạch hóa gia đình: các nội dung giúp cho cặp vợ chồng có thể chủ
động về số con, thời gian sinh con bao gồm các biện phá tránh thai, các biện
pháp đình chỉ thai trong trờng hợp xảy ra thai nghén ngoài ý muốn và điều trị
vô sinh cho các cặp vợ chồng bị vô sinh.
1. Phần sản khoa : sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các
bệnh lý có liên quan tới thai nghén và sinh đẻ. Thông thờng sản khoa bao
gồm 3 phần: sản thờng, sản khó và sản bệnh lý
- Sản thờng nghiên cứu về cơ chế thụ thai, sự phát triển của thai và phần phụ
của thai, các biến đổi của cơ thể ngời mẹ trong thai kỳ, cơ chế chuyển dạ, cơ
chế đẻ và những thay đổi để trở về bình thờng của cơ quan sinh dục trong thời
kỳ hậu sản.
- Sản khó nghiên cứu các trờng hợp đẻ khó vì các nguyên nhân khác nhau làm
cho cuộc đẻ diễn ra không bình thờng, phải có sự can thiệp tích cực của ngời
cán bộ y tế. Nguyên nhân gây ra đẻ khó có thể là từ phía ngời mẹ, từ phía thai
hay do các phần phụ của thai
- Sản bệnh lý nghiên cứu diễn biến thai nghén ở những phụ nữ bị mắc các
bệnh lý sẵn có trớc khi có thai hay một số bệnh lý xuất hiện trong thai kỳ.
Trong sản khoa nổi bật lên là vấn đề cấp cứu nh: cấp cứu băng huyết,
cấp cứu sang chấn sản khoa, cấp cứu nhiễm khuẩn sản khoa. Băng huyết vẫn
3
luôn là nguy cơ hàng đầu đe doạ tử vong của ngời mẹ. Hầu hết các cấp cứu
trong sản khoa là vô cùng cấp thiết. Quyết định xử trí rất linh hoạt và thay đổi
từng giờ, từng phút tuỳ theo diễn biến của chuyển dạ. Mục đích chính của sản
khoa là mẹ tròn, con vuông, mẹ an toàn và con khỏe mạnh.
2. Phần phụ khoa : bệnh lý bộ phận sinh dục nữ ngoài thời kỳ sinh đẻ kể cả
bệnh lý tuyến vú. Tình trạng sinh lý và bệnh lý của phụ nữ trải qua nhiều thời
kỳ: trẻ em, tuổi vị thành niên với biểu hiện dậy thì, tuổi hoạt động sinh sản,
tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh,tuổi già. Trong từng giai đoạn bệnh lý có thể
là các khối u bao gồm cả u lành tính và u ác tính, các bệnh lý do rối loạn nội
tiết. Một số bộ phận của phụ khoa nh:

- Phụ khoa khối u lành tính mà phổ biến là khối u của tử cung, buồng trứng và
tuyến vú.
- Phụ khoa khối u ác tính (ung th cơ quan sinh dục nữ) nh ung th cổ tử cung,
ung th buồng trứng, ung th vú. Có một loại khối u ác tính đặc biệt cũng đợc
xếp vào đây đó là bệnh lý tế bào nuôi, khá phổ biến ở Việt Nam.
- Phụ khoa nội tiết bao gồm các bệnh lý do nguyên rối loạn nội tiết gây ra mà
chủ yếu hay gặp rối loạn kinh nguyệt và rối loạn chức năng phóng noãn của
buồng trứng gây ra vô sinh
3. Phần sơ sinh : nghiên cứu về sơ sinh bình thờng và sơ sinh bệnh lý trong
vòng 7 ngày đầu sau khi sinh. Bao gồm các nội dung:
- Hồi sức thai và hồi sức sơ sinh
- Sơ sinh non tháng
- Sơ sinh bệnh lý
Nội dung sơ sinh là vùng giáp danh giữa sản khoa và nhi khoa, đòi hỏi sự
phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ của chuyên ngành sản và cán bộ chuyên ngành
nhi.
4. Phần kế hoạch hóa gia đình : nghiên cứu các phơng pháp giúp cho các cặp
vợ chồng có thể tự quyết định đợc số con và thời gian sinh con theo ý muốn.
Cụ thể là sử dụng các biện pháp tránh thai cho các cặp vợ chồng dễ dàng có
4
thai đồng thời điều trị cho các cặp vợ chồng bị vô sinh. Phần kế hoạch hóa gia
đình gồm có những nội dung sau:
- Dân số học để thấy đợc bức tranh về dân số của nớc ta, tốc độ tăng dân số,
qui mô và chất lợng dân số.
- Các biện pháp tránh thai có thể áp dụng đợc ở Việt Nam
- Các biện pháp đình chỉ thai nghén áp dụng trong trờng hợp có thai ngoài ý
muốn.
- Chẩn đoán và điều trị vô sinh áp dụng cho các cặp vợ chồng bị vô sinh với
mục đích đem lại hạnh phúc cho các gia đình còn cha có con.
Ngày nay nội dung học tập của môn phụ sản chính là nội dung của

chăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ vì nó bao gồm việc chăm lo sức khỏe cho
ngời phụ nữ từ thủa dậy thì qua thời kỳ hoạt động sinh sản đến thời kỳ mãn
kinh và bớc vào tuổi già nghĩa là suốt cuộc đời ngời phụ nữ từ khi sinh ra cho
đến khi chết.
Một số đặc điểm của môn học
- Đối tợng là nữ ở mọi lứa tuổi khác nhau. Vì thế cán bộ y tế trong chuyên
ngành sản cũng nh sinh viên khi học tập môn học này càng phải nâng cao ý
thức thơng yêu ngời bệnh, đối xử nhẹ nhàng, nâng niu, ân cần khi tiếp xúc với
ngời bệnh. Chuyên ngành phụ sản đòi hỏi tính tế nhị trong khi tiếp xúc rất
cao.
- Nhiều câu chuyện trong chuyên ngành sản là những câu chuyện hết sức
thầm kín, riêng t. Trong nhiều trờng hợp nếu để lộ ra thì có thể ảnh hởng
nghiêm trọng đến hạnh phúc gia đình của ngời bệnh. Chính vì thế bí mật nghề
nghiệp lại càng trở lên hết sức quan trọng. Sự kín đáo từ khi hỏi bệnh cho tới
khi thăm khám. Quá trình thăm khám của chuyên ngành sản là tiến hành
thăm khám ở những nơi kín đáo nhất của ngời phụ nữ (vú và bộ phận sinh
dục)
- Sản khoa là hai tính mạng: tính mạng ngời mẹ và tính mạng của bào thai
nằm trong bụng mẹ. Quyền lợi của cả hai tính mạng đều đợc xem xét mỗi khi
5
có quyết định thái độ xử trí. Trong từng trờng hợp cụ thể có thể u tiên quyền
lợi đến một chừng mực nào đó cho từng bên.
- Mang thai và sinh đẻ trong phần lớn các trờng hợp là hiện tợng sinh lý, đ-
ợc thai phụ và mọi ngời xung quanh mong ngóng, chờ đón. Chính vì vậy
bất kỳ một biến cố hay rủi ro nào đều có thể gây ra những mất mát vô cùng
lớn, dễ dàng dẫn đến đến thắc mắc của thai phụ và ngời thân trong gia
đình.
Phơng pháp giảng dạy: thuyết trình
Phơng pháp đánh giá: bộ câu hỏi lợng giá
Tài liệu học tập:

- Bài giảng Sản Phụ khoa, tập I, Bộ môn Phụ Sản, Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Giáo trình phát tay.
1. Tên bài: sinh lý kinh nguyệt
2. Bài giảng: lý thuyết
3. Thời gian giảng: 02 tiết
4. Địa điểm giảng bài: giảng đờng
5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:
5.1. Định nghĩa đợc kinh nguyệt (KN) là gì
6
5.2. Trình bày đợc cơ chế của kinh nguyệt
5.3. Nêu đợc những tính chất của kinh nguyệt
5.4. Kể ra những đặc điểm của kinh nguyệt
6. Nội dung chính:
6.1. Định nghĩa: kinh nguyệt là hiện tợng chảy máu có tính chất chu kỳ
hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dới ảnh hởng của
sự tụt đột ngột estrogen hoặc estrogen và Progesteron trong cơ thể.
6.2. Cơ chế của kinh nguyệt.
- Hoạt động của hệ trục: Dới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
- Ngời ta nhận xét thấy:
+ Vòng kinh không phóng noãn: chỉ có estrogen thì sự tụt đột
ngột của estrogen cũng gây chảy máu kinh nguyệt.
+ Vòng kinh có phóng noãn: có hoàng thể thì sự tụt đột ngột của
cả estrogen và Progesteron cũng đủ gây chảy máu kinh nguyệt.
7
+ Giả thiết tụt đơn thuần Progesteron không chấp nhận đợc vì
một mình Progesteron không làm phát triển đợc niêm mạc tử cung và
khi tụt Progesteron cũng không làm bong đợc niêm mạc tử cung.
+ Vào cuối vòng kinh, dới tác dụng của Progesteron kết hợp với
estrogen, xuất hiện những xoang nối tiếp động - tĩnh mạch, khi
estrogen và Progesteron tụt thấp, máu từ tiểu động mạch dồn mạnh vào

tiểu tĩnh mạch làm vỡ xoang tiếp nối này và gây chảy máu kinh.
+ Nhiều tác giả nêu nguyên nhân hoại tử và bong niêm mạc tử
cung là do các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu. Cơ chế này không
có cơ sở vững vàng vì nếu mạch máu không bị đứt vỡ thì hiện tợng
chảy máu cha chắc đã xảy ra dù niêm mạc tử cung bị hoại tử và bong.
6.3. Tính chất của kinh nguyệt
- Niêm mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau trong tử
cung. Có nơi bong rồi, có nơi cha bong và có nơi đang bong, chứ không phải
là bong cùng một lúc. Chính vì vậy mà thời gian mỗi đợt hành kinh kéo dài 3
- 5 ngày.
- Niêm mạc tử cung bong đến đâu thì tái tạo ngay đến đấy. Ngời ta cha
giải thích đợc cơ chế của hiện tợng tái tạo nhanh này là do đâu, trong khi
nồng độ hoócmôn sinh dục cha tăng.
- Trong những vòng kinh không phóng noãn, niêm mạc tử cung chỉ
chịu tác dụng của estrogen, sẽ không có các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch
mà chỉ vỡ các tiểu động mạch xoắn ốc nên máu kinh là máu động mạch, có
màu đỏ tơi.
- Trong những vòng kinh có phóng noãn, máu kinh thờng thẫm màu,
ngả về màu nâu, có lẽ do máu chảy từ các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch đ-
ợc hình thành dới tác dụng của estrogen phối hợp với progesteron.
- Máu kinh là một hỗn dịch máu không đông trong chứa cả chất nhầy
của tử cung, của cổ tử cung, của vòi trứng, những mảnh niêm mạc tử cung,
những tế bào bong của âm đạo, cổ tử cung. Máu thực sự chỉ chiếm 40%.
8
+ Máu kinh chứa các chất Protein, các chất men và các
Prostaglandin.
+ Thông thờng máu đông trong âm đạo chỉ là những tích tụ hồng
cầu trong âm đạo chứ không chứa sinh sợi huyết. Có hiện tợng tiêu sợi
huyết và tiêu Protein mạnh trong buồng tử cung. Những sản phẩm
giáng hoá của sinh sợi huyết và sợi huyết cũng là những nhân tố chống

đông máu rất có hiệu quả.
+ Máu kinh có mùi hơi nồng, không tanh nh máu chảy do
nguyên nhân khác.
- Chu kỳ kinh có thể thay đổi giữa ngời này, ngời khác, nhng ít thay đổi
ở cùng một ngời ở trong tuổi hoạt động sinh dục.
- Lợng máu mất trong mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi, ở lứa tuổi 50, l-
ợng máu kinh nhiều hơn so với tuổi 15. Nói chung, lợng máu kinh bình thờng
vào quãng 60 - 80 ml.
- Lợng máu kinh thờng nhiều vào những ngày giữa kỳ kinh, không có
mối liên quan nào giữa độ dài của kỳ kinh và lợng máu kinh. Lợng máu kinh
khác nhau giữa ngời này và ngời khác, nhng không khác bao nhiêu giữa các
kỳ kinh của mỗi ngời.
6.4. Đặc điểm của kinh nguyệt
- Chu kỳ kinh, thời gian hành kinh (kỳ kinh), lợng máu kinh, ngoài ảnh
hởng của thay đổi nội tiết sinh dục, còn phụ thuộc vào tình trạng và sự trả lời
của niêm mạc tử cung. Nếu niêm mạc tử cung có tổn thơng nh viêm, u xơ tử
cung... khiến các vùng của niêm mạc không trả lời đồng đều với các hormon
sinh dục, sẽ xảy ra hiện tợng phát triển không đều của niêm mạc, dẫn đến
kinh kéo dài và kinh ra nhiều máu.
- Kinh nguyệt là tấm gơng phản ánh tình hình hoạt động nội tiết của
trục vùng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng và tình trạng của niêm mạc tử
cung, là thớc đo quá trình diễn biến hoạt động sinh dục của ngời phụ nữ.
- Lấy kinh nguyệt làm mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của
ngời phụ nữ thành các thời kỳ khác nhau:
9
+ Thời kỳ niên thiếu: trớc khi ngời phụ nữ hành kinh lần đầu
+ Tuổi dậy thì: đợc đánh dấu bằng kỳ hành kinh đầu tiên.
+ Thời kỳ hoạt động sinh sản: là thời kỳ trong đó ngời phụ nữ
hành kinh đều đặn, vòng kinh có phóng noãn, có khả năng sinh sản.
+ Thời kỳ mãn kinh: thời kỳ mà ngời phụ nữ không còn hành

kinh nữa, không còn khả năng sinh sản.
7. Phơng pháp giảng dạy:
- Thuyết trình, overhead, sử dụng phơng pháp giảng dạy tích cực, có sơ
đồ mình hoạ, hỏi đáp sinh viên.
8. Phơng pháp đánh giá: dựa vào bài tập lợng giá.
9. Tài liệu học tập:
- Điều trị vô sinh - Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh 1998
- Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Hà Nội.
1. Tên bài : Sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng
2. Bài giảng : Lý thuyết
3. Thời gian giảng bài : 02 tiết
4. Địa điểm giảng bài : Giảng đờng
5. Mục tiêu học tập.
Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:
5.1. Định nghĩa đợc sự thụ tinh, sự thụ thai.
10
5.2. Trình bày đợc sự di trú và làm tổ của trứng.
5.3. Phân chia đợc các giai đoạn trong sự phát triển của trứng.
5.4. Trình bày đợc nội dung sự phát triển của thai và phần phụ của thai
trong từng giai đoạn.
6. Nội dung chính
6.1. Định nghĩa:
- Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực là tinh trùng và một giao
tử cái là noãn để hình thành một tế bào mới gọi là trứng.
- Sự thụ thai là sự thụ tinh và làm tổ của trứng
6.2. Sự thụ tinh:
6.2.1. Tinh trùng:
- Cấu tạo: mỗi tinh trùng gồm 3 phần đầu, thân và đuôi.
- Đặc điểm sinh học: số lợng tinh trùng có từ 60 - 120 triệu/ml tinh dịch,
chiều dài tinh trùng là 65àm, tỉ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh trên

80%, tốc độ di chuyển 1,5 - 2,5mm/phút, thời gian sống trong âm đạo
khoảng 2 giờ, trong cổ tử cung và vòi trứng đợc 2 - 3 ngày, tỉ lệ dị dạng
< 10%.
- Sự phát triển của dòng tinh.
Nơi sản xuất ra tinh trùng là tinh hoàn.
Tinh nguyên bào có 46 nhiễm sắc thể. Phân bào lần thứ nhất ( phân bào
nguyên nhiễm) thành tinh bào 1 (46 XY)
Phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) từ tinh bào 1 thành tinh bào 2
có 23 nhiễm sắc thể, gồm hai loại 23,X và 23,Y.
TInh bào 2 tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại
23,X hoặc 23,Y.
6.2.2. Noãn bào:
- Nơi sản xuất ra noãn bào là buồng trứng.
- Đặc điểm sinh học: Số lợng các nang noãn nguyên thủy ở mỗi buồng
trứng của một bé gái khi mới đẻ có từ 1,2 triệu đến 1,5 triệu. Từ khi
11
dậy thì đến khi mãn kinh chỉ có 400 - 450 nang trởng thành, còn phần
lớn teo đi.
- Sự phát triển của dòng noãn:
Noãn nguyên bào phân chia lần 1 (phân bào nguyên nhiễm) thành noãn
bào 1. Noãn bào 1 phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) thành noãn
bào 2 và cực cầu 1 có 23,X). Noãn bào 2 và cực cầu 1 tiếp tục phân
chia thành noãn trởng thành và cực cầu 2.
6.2.3. Di chuyển của tinh trùng và noãn:
- Tinh trùng di chuyển từ âm đạo lên vòi trứng nhờ sự tự vận động. Thời
gian di chuyển từ âm đạo lên tới 1/3 ngoài vòi trứng mất từ 90 phút đến
2 giờ. Các yếu tố khác của đờng sinh dục nữ nh t thế của tử cung, độ
mở cổ tử cung, chất nhầy cổ tử cung và sự chênh lệch về độ pH của âm
đạo và cổ tử cung.. có ảnh hởng đến khả năng di chuyển của tinh trùng.
Số lợng tinh trùng giảm dần trong quá trình di chuyển.

- Noãn không tự di chuyển đợc. Noãn di chuyển đợc nhờ sự vận động co
bóp của cơ vòi trứng và nhu động của các nhung mao trên bề mặt niêm
mạc vòi trứng. Các vận động của cơ vòi trứng và nhung mao niêm mạc
vòi trứng đều có hớng di chuyển từ phía loa vòi trứng về phía buồng tử
cung. Ngoài ra còn có một buồng dịch trong ổ bụng luôn chuyển động
hớng về phía loa vòi trứng nên hút noãn về phía đó.
6.2.4. Sự thụ tinh:
- Thời điểm thụ tinh: Ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày.
- Vị trí thụ tinh: 1/3 ngoài của vòi trứng.
- Quá trình thụ tinh: Tinh trùng và noãn gặp nhau. Cực đầu của tinh
trùng tiết ra men để phá hủy lớp tế bào hạt và đi qua lớp màng trong
của noãn. Khi cực đầu của tinh trùng đi qua màng trong thì màng trong
thay đổi để không cho tinh trùng khác vào đợc nữa. Vào tới màng bào
tơng của noãn, cực đầu của tinh trùng mất đi, nhân của tinh trùng nằm
trong bào tơng của noãn. Nhân của tinh trùng trở thành tiền nhân đực
12
và nhân của noãn trở thành tiền nhân cái. Hai tiền nhân đực và cái tiếp
tục phát triển riêng rẽ sau đó xích lại gần nhau rồi kết hợp thành một
nhân. Một tế bào mới đợc hình thành để phát triển thành thai và các
phần phụ của thai, có đầy đủ bộ nhiễm sắc thể (46) gọi là trứng. Trứng
phát triển và phân bào ngay.
- Giới tính của thai đợc quyết định ngay khi thụ tinh. Nếu tinh trùng
mang nhiễm sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai (46XY).
Ngợc lại nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X thì sẽ phát triển
thành thai gái (46 XX).
6.3. Sự di chuyển của trứng:
- Trứng di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào trong buồng tử cung để làm
tổ.
- Thời gian dịch chuyển của trứng: 3 - 4 ngày. Sau khi vào đợc trong
buồng tử cung trứng còn sống tự do 2 - 3 ngày rồi mới làm tổ.

- Cơ chế di chuyển: do nhu động của vòi trứng, hoạt động của nhung
mao niêm mạc vòi trứng và luồng chất dịch di chuyển trong ổ bụng có
hớng từ loa vòi trứng vào buồng tử cung.
- Các yếu tố ảnh hởng tới sự di chuyển của vòi trứng.
Estrogen làm tăng nhu động của vòi trứng do đó sự di chuyển của trứng đ-
ợc nhanh hơn. Ngợc lại, progesteron làm giảm trơng lực cơ, giảm nhu động
của vòi trứng nên trứng sẽ di chuyển chậm lại.
Vòi trứng quá dài hoặc bị gẫy khúc do dính hoặc bị chèn ép từ bên
ngoài, vòi trứng bị viêm mãn tính làm cho lòng vòi trứng không đều,
hẹp lại - tất cả các nguyên nhân này đều làm cho sự di chuyển trứng bị
cản trở, trứng không vào đợc buồng tử cung nên làm tổ ở ngoài buồng
tử cung dẫn đến có thai ngoài tử cung.
- Trên đờng di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào buồng tử cung, trứng
tiến hành phân bào ngay. Từ một tế bào, trứng phân chia lần 1 thành
hai tế bào mầm, sau đó thành 4 tế bào mầm bằng nhau. ở lần phân chia
thứ 3, trứng tạo thành 8 tế bào mầm không bằng nhau, gồm 4 tế bào
13
mầm nhỏ và 4 tế bào mầm to. Các tế bào mầm nhỏ sẽ phát triển thành
lá nuôi, các tế bào mầm to sẽ phát triển thành các lá thai và sau này trở
thành thai nhi.
Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh, bao quanh các tế bào mầm to,
tạo thành phôi dâu, có 16 - 32 tế bào. Trong phôi dần xuất hiện một
buồng nhỏ chứa dịch và đẩy các tế bào về một phía để tạo thành phôi
nang.
- Trong quá trình di chuyển, trứng tiếp tục phân bào nhng kích thớc
không thay đổi. Khi vào tới buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang
và còn tự do 2 - 3 ngày trớc khi làm tổ.
6.4. Sự làm tổ của trứng:
- Trứng bắt đầu làm tổ từ ngày 6 - 8 sau khi thụ tinh, thời gian làm tổ
kéo dài 7 - 10 ngày, kết thúc quá trình làm tổ vào ngày 13 - 14 sau khi

thụ tinh.
- Vị trí làm tổ của trứng thờng ở đấy tử cung. Nếu trứng làm tổ ở các vị
trí thấp, đặc biệt là ở sát eo tử cung sẽ trở thành rau tiền đạo.
- Niêm mạc tử cung khi trứng di chuyển vào buồng tử cung đang ở giai
đoạn phát triển đầy đủ nhất để chuẩn bị cho trứng làm tổ(giai đoạn hoài
thai).
- Quá trình làm tổ: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả
của lá nuôi bám vào niêm mạc, gọi là hiện tợng bám rễ. Các tế bào của
lá nuôi phá huỷ lớp biểu mô niêm mạc tử cung và phôi nang chui sâu
qua lớp biểu mô. Ngày 9 - 10 phôi nang chui qua lớp biểu mô trụ nhng
cha sâu trong lớp đệm, bề mặt cha đợc phủ kín. Ngày 11 - 12 phôi nang
hoàn toàn nằm trong lớp đệm. Ngày 13 - 14 lớp biểu mô phát triển phủ
kín vị trí trứng làm tổ.
6.5. Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng:
6.5.1. Phân chia giai đoạn: Hai giai đoạn hay hai thời kỳ:
14
- Thời kỳ sắp xếp tổ chức bắt đầu từ khi thụ tinh cho đến hết tháng thứ 2
(8 tuần lễ đầu).
- Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng.
6.5.2. Thời kỳ sắp xếp tổ chức:
Sự hình thành bào thai:
- Khi vào buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang. Các tế bào mầm to
phân chia và phát triển thành bài thai có 2 lớp lá thai ngoài và lá thai
trong. Giữa hai lá thai có một khoảng trống, về sau phát triển thành lá
thai giữa.
- Tất cả các bộ phận của cơ thể thai nhi đều do ba lá thai này tạo thành.
Lá thai ngoài tạo thành da và hệ thống thần kinh, lá thai giữa tạo thành
hệ thống cơ, xơng, tổ chức liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu , lá thai
trong tạo thành hệ tiêu hoá và hô hấp.
- Bài thai phát triển nhanh và cong lại tạo thành cực đầu và cực đuôi.

Cực đầu phát triển nhanh và to do sự hình thành và phát triển của các
túi não nên đầu cúi gập về phía bụng. Bào thai khi mới phát triển là một
đĩa phôi dẹt, có 3 lớp về sau cuộn tròn lại tạo thành một ống hình trụ,
gọi là sự khép mình phôi.
Phát triển của phần phụ:
- Nội sản mạc: Một số tế bào của lá thai ngoài ở phía lng bài thai tan ra
tạo thành một buồng chứa dịch là buồng ối. Thành của buồng ối là
màng ối. Buồng ối ngày càng phát triển và dần dần thai nhi nằm hoàn
toàn trong buồng ối.
- Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc.
Trung sản mạc có hai lớp, lớp hội bào và lớp tế bào Langhans. Thời kỳ
này là thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện.
- Ngoại sản mạc: Niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc.
Ngoại sản mạc có 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung
và ngoại sản mạc tử cung - rau.
6.5.3. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức:
15
- Sự phát triển của thai: Thai nhi đã đợc hình thành đầy đủ các bộ phận
và tiếp tục lớn lên, phát triển và hoàn chỉnh các tổ chức của thai.
- Phát triển phần phụ của thai.
Nội sản mạc ngày càng phát triển. Buồng ối rộng ra và bao quanh thai
nhi.
Trung sản mạc: Trung sản mạc chỉ phát triển ở phần trứng làm tổ và kết
hợp với phần ngoại sản mạc tử cung - rau tạo thành bánh rau. Các gai
rau phá huỷ ngoại sản mạc và tạo thành các hồ huyết. Trong hồ huyết
có hai loại gai rau, gai rau dinh dỡng và gai rau bám. Các phần khác
của trung sản mạc teo đi thành một màng mỏng.
Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần và hợp
thành một màng. Ngoại sản mạc tử cung - rau và một phần trung sản
mạc phát triển thành bánh rau để nuôi dỡng thai.

Thai nhi thực hiện việc trao đổi chất qua hệ thống tuần hoàn rau thai.
7. Phơng pháp giảng dạy:
Thuyết trình, giảng dạy tích cực, có tranh ảnh minh hoạ.
8. Phơng pháp đánh giá: Câu hỏi lựa chọn QCM, câu hỏi đúng, sai.
9. Tài liệu học tập:
- Bài giảng sản phụ khoa, tập I Bộ môn phụ sản trờng Đại học Y Hà Nội.
- Giáo trình phát tay.
16
1. Tên bài : Tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng
2. Bài giảng : lý thuyết.
3. Thờigian :
4. Địa điểm : giảng đờng.
5. Mục tiêu học tập :
5.1 Kể đợc các đờng kính của đầu thai nhi.
5.2 Mô tả đợc những nét chính của tuần hoàn thai.
5.3. Trình bày đợc cấu tạo và chức năng của bánh rau.
5.4 . Kể đợc thành phần, chức năng của cuống rốn và nớc ối.
6. Nội dung chính.
6.1 Định nghĩa :
- Thời gian: thai nhi đủ tháng là một thai phát triển bình thờng trong tử cung
có thời gian từ tuần thứ 38 cho đến hết tuần thứ 41(trung bình là 40 tuần
nghĩa là 280 ngày).
17
- Hình thái học : Cấu trúcgiải phẫu gần giốngvà đầy đủ nh ngời lớn. Cơ thể đ-
ợc chia làm ba phần : đầu, thân và chi. Thai nhi đủ tháng có trọng lợng từ
2500 gam trở lên. Trung bình, thai nhi Việt Nam khi đủ tháng có trọng lợng
khi sinh là 3200 200g, chiều dài khoảng 47-50 cm. Các chức năng sinh lý
của các cơ quan của cơ thể cơ bản đã trởng thành và có thể thích ứng với cuộc
sống độc lập ngoài cơ thể mẹ sau khi sinh.
6.2 Cấu tạo giải phẫu:

Cơ thể đợc chia làm ba phần là đầu, thân và chi trong đó đầu là bộ phận
rắn nhất và quan trọng nhất khi đẻ bởi vì nếu đầu lọt qua tiểu khung và sổ ra
ngoài qua eo dới thì nói chung, vai (đại diện cho thân) và mông (đại diện cho
chi) cũng sẽ qua đợc và sổ dễ dàng.
6.2.1 Cấu trúc của đầu :
- Đầu thai nhi có hai phần bao gồm hộp sọ và mặt. Hộp sọ lại đợc chia
thành hai vùng :
+ Vùng đỉnh gồm các xơng có các khớp và hội tụ của các khớp tạo
nên các thóp (thóp trớc và thóp sau), và các rãnh khớp cho phép các khớp x-
ơng vùng này trở thành bán động. Nhờ các đờng khớp này và các thóp nên khi
khó khăn, các rãnh khớp này giúp cho các xơng chồng lên nhau, đầu thai thu
nhỏ đờng kính lại để lọt và sổ dễ dàng.
+ Vùng đáy sọ gồm các xơng cứng, chắc không thể thu nhỏ lại đợc.
- Đầu thai nhi có hai thóp là thóp trớc và thóp sau. Thóp trớc có hình
trám, nằm phía trớc. Thóp sau hình hai cạnh của tam giác, giống hình chữ
lam- đa () , nằm phía sau là điểm mốc của ngôi chỏm.
- Kích thớc của đầu thai nhi đợc thể hiện qua vòng đầu và các đờng
kính của đầu. Các đờng kính của đầu bao gồm các đờng kính ngang, đờng
kính trớc sau và đờng kính trên dới. Kích thớc của đầu rất quan trong cơ chế
đẻ.
+ Có 5 đờng kính trớc sau:
Hạ chẩm - thóp trớc : 9,5cm, là đờng kính lọt của ngôi chỏm cúi tốt.
18
Hạ chẩm - trán : 11 cm thể hiện đầu cúi vừa.
Chẩm - trán : 13 cm là đờng kính của ngôi thóp trớc.
Thợng chẩm - cằm : 13,5 cm là đờng kính của ngôi trán.
+ Có một đờng kính trên - dới:
Hạ cằm - thóp trớc: 9,5 cm là đờng kính lọt cho ngôi mặt, là một kiểu
ngôi chỏm mà đầu ngửa tốt (ngửa tối đa).
+ Có hai đờng kính ngang :

Lỡng đỉnh : 9,5 cm.
Lỡng thái dơng 8 cm
+ Có hai vòng đầu :
Vòng đầu lớn : qua thợng chẩm và cằm dài 34 cm.
Vòng đầu bé : qua hạ cằm và thóp trớc dài 33 cm.
+ Cổ của thai nhi giúp cho thai quay đợc dễ dàng để lựa chọn các đờng
kính lọt và sổ dễ dàng. Cổ thai nhi gồm các đốt sống nối tiếp nhau và chỉ chịu
đựng đợc một lực kéo tối đa là 50 kg. Nếu bị kéo mạnh, các đốt sống cổ sẽ bị
dãn, làm tổn thơng đến thần kinh hoặc tuỷ, dẫn đến tử vong hoặc liệt.
6.2.2 Thân và chi
- Đờng kính lỡng mỏm vai : 12 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm
- Đờng kính lỡng ụ đùi : 9 cm .
- Đờng kính cùng chầy : 11 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm, là đờng kính
lọt của ngôi mông .
Nói chung, phần thân và chi của thai ít quan trọng trong cơ chế đẻ, vì đầu đã
xuôi (lọt và sổ) thì thân và chi cũng sẽ lọt và sổ dễ dàng.
6.2.3 ứng dụng lâm sàng.
- Khi vòng đầu nằmg trong giới hạn bình thờng thì đầu mới có thể qua
đợc khung chậu bình thờng.
- Chỉ khi đầu cúi tốt, hoặc là ngửa tốt (có đờng kính lọt là 9,5cm) đầu
mới lọt qua đợc eo trên.
19
- Khi đờng kính lỡng đỉnh > 9,5 cm là đầu to, phải xem xét làm
nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hay là mổ lấy hai.
- Khi đờng kính lỡng mỏm vai to, dễ gây mắc vai khi sổ vai phải dùng
thủ thuật lấy vai sau.
- Khi đỡ đẻ, chú ý thì kéo đầu để tránh sang chấn do chấn thơng tuỷ
sống và thần kinh cổ.
6.3 Chức năng sinh lý của các cơ quan.
6.2.1 Tuần hoàn thai nhi.

- Tim có 4 buồng nhng hai tâm nhĩ thông với nhau qua lỗ Botal.
- ống động mạch là cầu nối (shunt) động mạch chủ và động mạch
phổi.
- Từ động mạch hạ vị có hai động mạch rốn đi đến bánh rau để trao đổi
chất dinh dỡng và oxy.
- Tĩnh mạch rốn từ bánh rau đa máu nhiều chất dinh dỡng và oxy đến
thai nhi.
- Máu giàu chất dinh dỡng
và oxy từ bánh rau, qua ống Arantius đổ vào tĩnh mạch chủ dới, trộn lẫn với
máu tĩnh mạch từ nửa dới cơ thể đổ vào tâm nhĩ phải, qua lỗ Botal sang tâm
nhĩ trái.
- Máu từ tâm nhĩ đến tâm
thất phải rồi vào động mạch phổi, qua ống động mạch sang động mạch chủ và
đi khắp cơ thể.
6.2.2 Bộ máy hô hấp.
- Phổi hầu nh cha hoạt động mặc dù đã có những động tác thở. Các phế
nang và tiểu phế quản chứa đầy nớc, nhng khi thai sinh ra, các chất dịch trong
phế nang và tiểu phế quan nhanh chóng tiêu đi và chất surfactant (chất căng
bề mặt) làm cho các phế nang không bị xẹp lại khi có nhịp thở đầu tiên khi ra
đời.
- Sự trao đổi chất đợc thực hiện qua bánh rau.
6.2.3 Bộ máy tiêu hoá
20
Bộ máy tiêu hoá đã hoàn chỉnh nhng cha hoạt động, năng lợng cung cấp
cho thai nhi phát triển đều đợc hấp thu qua bánh rau. Trong ruột thai nhi có
một ít tế bào niêm mạc đờng tiêu hoá bong ra, sắc tố mật và muối mật do gan
bài tiết và các dịch nhầy do các tuyến đờng tiêu hoá tiết ra, tạo nên một chất
đặc quánh là phân su.
6.2.4 Bộ máy tiết niệu.
Các cầu thận đã xuất hiện từ tuần thứ 22 đến tuần thứ 35, khi đủ tháng đã

phát triển hoàn chỉnh, lu lợng máu qua các cầu thận rất ít chỉ để duy trì mức
lọc tối thiểu vì bánh rau đảm nhiệm chức năng bài tiết nên thai vẫn sống và
phát triển bình thờng.
6.2.5 Hệ nội tiết.
Hình thành rất sớm, bài tiết một số hormon tham gia vào chuyển hoá của
cơ thể. Cơ quan sinh dục đã hoàn chỉnh nhng cha hoạt động
6.2.6 Hệ thần kinh.
- Não đã hoàn chỉnh nhng các nếp nhăn ở vỏ não ít chứng tỏ các tế bào
não cha phát triển nên thai nhi chịu đựng mức độ thiếu oxy cao hơn Tuỷ sống
đợc giải phóng nên cử động tự do nhiều.
- Trung tâm điều hoà thân nhiệt cha hoàn chỉnh nên khi sinh ra dễ bị biến
loạn về thân nhiệt.
6.3 Phần phụ đủ tháng.
6.3.1 Bánh rau :
- Cấu tạo giải phẫu : bánh rau tròn giống nh một cái đĩa, có hai mặt, một
mặt úp vào lớp cơ tử cung còn mặt kia trông vào buồng ối có nội sản mạc
bám vào. Bánh rau có đờng kính khoảng 15-20 cm và đợc chia ra khoảng 15-
20 múi, mỗi múi đợc phân cách rõ ràng bằng các rãnh nhỏ. Bánh rau dầy từ
trong trung tâm (khoảng 2-3 cm) và mỏng dần ra mép bánh rau (0,5cm).
- Cấu tạo mô học :
+ Là sự kết hợp vùng ngoại sản mạc nơi rau bám dầy lên hình thành ba
lớp : lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp để tạo thành các sản bào và hồ huyết.
+ Là vùng trung sản mạc phát triển mạnh, dầy lên hình thành bánh rau.
21
+ Có hai loại gai rau :
Gai bám nóc có nhiệm vụ treo giữ các múi rau.
Gai dinh dỡng là những gai rau tự do nằm trong các hồ huyết. Trong lòng
các gai rau này có các mạch máu làm nhiệm vụ dinh dỡng.
Bề mặt những gai rau này có lớp hội bào thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất
và oxy giữa thai với máu mẹ.

- Chức năng của bánh rau :
+ Thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất chuyển hoá và oxy giữa thai với máu mẹ.
+ Chức năng nội tiết : chế tiết hCG và một số steroid khác để tham gia vào
quá trình duy trì và giúp thai phát triển.
+ Chức năng bảo vệ :
Ngăn cản một số mầm bệnh, không cho qua màng rau sang thai nhi để gây
bệnh.
Ngăn cản một số thuốc có phân tử lợng lớn tránh gây độc cho thai.
Đa kháng thể từ mẹ sang con để chống lại sự nhiễm khuẩn.
6.3.2 Các màng rau : có ba màng rau là nội sản mạc, trung sản mạc và ngoại
sản mạc.
+ Ngoại sản mạc : phát triển không đều, phần ngoài mỏng. Phần rau bám phát
triển rất mạnh tạo thành lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp (là ranh giới bánh rau
bong ra).
+ Trung sản mạc bao bọc và dính chặt với nội sản mạc. Phần phát triển mạnh
nhất trở thành bánh rau.
- Nội sản mạc là màng trong cùng bao bọc buồng ối.
6.3.3 Dây rốn.
- Dây rốn (còn gọi là cuống rốn), dài từ 45-60 cm, một đầu bám vào rốn thai
nhi, còn đầu kia bám vào bánh rau (thờng là ở giữa), giống nh một ống thông
nối hai đầu giữa bánh rau và bụng thai nhi.
22
- Trong dây rốn có hai động mạch rốn (mang máu các chất đã chuyển hoá từ
thai đến bánh rau) và một tĩnh mạch rốn (mang máu giàu oxy và năng lợng từ
bánh rau) đến nuôi dỡng thai nhi.
- Trong cuống rốn có thạch Wharton, một chất nhầy trong, nuôi dỡng các
mạch máu của dây rốn.
6.4 Nớc ối.
- Thể tích bình thờng từ 500 1000ml.
- Thành phần : 95% là nớc, muối khoáng , glxit, lipit, hormon, các men vàcó

pH kiềm.
- Nớc ối đựơc sinh ra từ nớc tiểu của thai nhi, quada, phế quản, từ màng
rụng của ngời mẹ. Nớc ối cũng đợc tiêu đi do thai nuốt hoặc thấm qua các
màng nên nớc ối luôn đợc đổi mới, cứ ba giơ nớc ối lại đợc đổi mới một lần.
- Chức năng của nớc ối là bảo vệ thai nhi khôngbị sang chấn, đẽ cử động nên
dễ bình chỉnh tốt trong tử cung. Khi thành lập đầu ôí sẽ nong và góp phần làm
mở CTC.
7. Phơng pháp : dạy và học tích cực.
8. Phơng pháp đánh giá: các câu hỏi và bài tập lợng giá.
9. Tài liệu học tập : - Tài liệu phát tay
- Bộ môn phụ sản trờng ĐHYHN.
- Dơng Thị Cơng, Nguyễn Đức Hinh : Sản khoa dành cho thày thuốc thực
hành, Viện BVBMTSS, 1997.
23
Tên bài: những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của ngời phụ
nữ khi có thai
Bài giảng: lý thuyết
Thời gian giảng: 02 tiết
Địa điểm giảng bài: giảng đờng
Mở đầu
Trong khi có thai, cơ thể ngời phụ nữ có những thay đổi lớn lao. Toàn cơ thể
tham gia vào quá trình thai nghén. Tất cả những thay đổi đó đều do nguyên
nhân thần kinh và nội tiết gây ra.
Cũng vì những chức năng nội tiết đã góp phần quan trọng và quyết
định, nên trớc hết chúng ta đề cập đến những sự thay đổi nội tiết chủ yếu của
ngời phụ nữ khi có thai, để rồi từ đó rút ra những thay đổi do nội tiết mang
lại.
I. Nội tiết học của thai nghén
1.1 Đặc điểm chung về thay đổi nội tiết trong quá trình thai nghén.
1.1.1. Rất nhiều những sự thay đổi về nội tiết xảy ra trong quá trình

thai nghén, những sự thay đổi quan trọng nhất đó là rau thai sản sinh ra
hormon hớng sinh dục rau thai (human chorionic gonadotropin - hCG), kích
24
nhũ tố rau thai ( human placental lactogen - hPL), prolactin, progesteron và
oestrogen. Nồng độ hormon của ngời phụ nữ có thai khác với ngời phụ nữ
không có thai và phụ thuộc vào những yếu tố sau:
a. Sự tồn thại của rau thai, nguồn dự trữ rất giầu hormon steroid và
hormon peptid.
b. Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm
bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng,
thợng thận, tuỵ, và sinh dục.
c. Sự tăng những oestrogen lu hành trong máu.
d. Khả năng của rau thai điều hoà vận chuyển các phân tử trao đổi giữa
mẹ và con.
1.1.2. Tính chất của sự thay đổi nội tiết.
Có 5 tính chất quan trọng sau:
a. Bản chất hoá học
- Hormon steroid ( thí dụ progesteron và oestrogen)
- Hormon peptid ( thí dụ hCG và prolactin)
b. Nguồn gốc
- Rau thai đó là nguồn hormon quan trọng bao gồm hCG và hPL.
- Trong giai đoạn đầu của thai kỳ nguồn hormon chủ yếu có nguồn gốc
từ bà mẹ, khi thai nghén tiến triển, sau ba tháng đầu thai nhi sản xuất ra
những hormon của tuyến giáp trạng, hormon hớng tuyến yến, các steroid sinh
dục; rau thai vào cuói ba tháng đầu đã sản xuất ra một số lợng lớn
progesteron.
- Đôi khi một hormon do rất nhiều nguồn sản sinh ra nh estriol do bà
mẹ, rau thai, thai nhi.
c. Phơng thức xét nghiệm.
- Xét nghiệm nớc tiểu đơn thuần ( xét nghiệm thử thai..)

- Xét nghiệm nớc tiểu 24 tiếng ( estriol nớc tiểu..)
- Xét nghiệm máu của mẹ ( hCG, estriol...)
25