Vai trò của huyết áp lưu động 24 giờ ABPM trong thực hành lâm sàng

1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đo huyết áp 24 giờ được tiến hành vào cuối những năm 1970. Ban
đầu, thiết bị có kích thước lớn, nặng và cồng kềnh, nhưng ngày nay các
thiết bị này rất nhẹ và gần như tất cả chúng đều sử dụng phương pháp đo
dao động để tính toán mức HA. Phương pháp này giúp loại yếu tố nhiễu
của người đo và cung cấp tổng thể thông tin về chỉ số HA và nhịp tim trong
suốt cả ngày thông qua số các lần đo. Một số nghiên cứu so sánh đo ABPM
với phương pháp đo HA xâm lấm động mạch và đo HA cột thủy ngân đã
chứng minh tính chính xác của ABPM .
Chẩn đoán THA hiện nay chủ yếu dựa vào đo huyết áp tại phòng
khám, tuy nhiên phương pháp này còn hạn chế ở bệnh nhân bị: Tăng huyết
áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn dấu...Đặc biệt đo huyết áp tại phòng
khám không phản ánh hết được biến đổi huyết áp ban ngày và ban của bệnh
nhân. Theo dõi ABPM là phương pháp đánh giá huyết áp lưu động được
chứng minh chính xác hơn đo huyết áp phòng khám trong chẩn đoán và
theo dõi điều trị bệnh nhân THA. Trong các nghiên cứu gần đây đã chứng
minh vai trò dự báo những biến cố và tử vong tim mạch do tăng huyết áp
tốt hơn so với HA phòng khám ,.
Không chỉ có giá trong cung cấp về thông số HA và nhịp tim, nhiều
nghiên cứu gần đây chứng minh vai trò của ABPM trong đánh giá cứng
động mạch thông qua chỉ số cứng động mạch lưu động AASI ,,,,. Chúng tôi
tiến hành chuyên đề này với mục tiêu: “ Vai trò của huyết áp lưu động 24
giờ ABPM trong thực hành lâm sàng”.


2
2. LỊCH SỬ, NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG, CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ
ĐỊNH CỦA ABPM
2.1. Lịch sử ABPM

Năm 1962 Hinman và cộng sự, sử dụng hệ thống máy đo huyết áp
không xâm lấn, dựa trên nguyên lý tiếng đập Korotkoff tiến hành đo huyết
áp cánh tay. Kỹ thuật đo, được kết hợp với đánh giá phức độ QRS thông qua
đo điện tâm đồ bề mặt, tuy nhiên thời gian đo chỉ tiến hành ban ngày .
George Pickering và nhóm cộng sự tại đại học Oxford thấy có sự giao
động về huyết áp trong ngày, đặc biệt là sự chênh lệch huyết áp ban ngày
và ban đêm của đối tượng nghiên cứu khi sử dụng phương pháp đo huyết
áp liên tục ABPM trong 24 giờ. Đây được coi là bước tiến quan trong việc
hoàn thiện phương pháp đo ABPM do kỹ thuật có thể theo dõi huyết áp cả
ngày và đêm nhưng điểm hạn chế của hệ thống là không cho phép đo khi
người đo hoạt động và sinh hoạt bình thường. Từ năm 1966 đến năm 1969
hàng loạt những cải tiến, những thử nghiệm về hệ thống đo ABPM tại
Oxford George Pickering và cộng sự đã hoàn thiện để có thể đo huyết áp
24 giờ kể cả khi người đo hoạt động và nghỉ ngơi .
Những sự cải tiến không ngừng của các nhà chế tạo về hệ thống bơm
có khả năng tự động bơm hơi, bộ nhớ máy ngày càng được mở rộng hệ
thống ABPM ngày càng được hoàn thiện. Năm 1979, Harshfield cùng đồng
nghiệp tại Cornell đã đưa hệ thống ABPM Del Mar Avionics II được đánh
giá hoàn thiện nhất. Hệ thống này được kết hợp giữa ghi điện tâm đồ và
huyết áp lưu động. Hệ thống này hoàn toàn tự động cho phép đo HA không
xâm lấn trong suốt 24 giờ.
Ban đầu hệ thống đo ABPM còn cồng kềnh, gây ra hạn chế nhất định
trong việc sử dụng và vận hành. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển vũ bão


3
của khoa học công nghệ, ngày nay hệ thống đo ABPM ngày càng được cải
tiến, nhỏ gọn hơn, dễ sử dụng hơn, thời gian đo dài hơn.
Bắt đầu từ đây, đánh giá HA bằng ABPM được áp dụng cho hàng loạt
nghiên cứu, đánh giá, thử nghiệm được tiến hành trên thế giới, ,.

Năm 1964

Hiện tại

Hình 1. Sự thay đổi của hệ thống máy đo APBM theo thời gian
2.2. Nguyên lý hoạt động, cấu tạo của ABPM
2.2.1. Nguyên lý hoạt động:
Dựa trên nguyên lý đánh giá áp lực động mạch thu được từ sóng xung
sinh ra từ dao động mạch, thông qua vòng bít ở cánh tay.
Khác với máy đo huyết áp điện tử thông thường, ABPM đo tự động
liên tục theo một khoảng thời gian nhất định được lập trình và cài đặt sẵn
trong suốt chu kỳ 24 giờ.


4
2.2.2. Cấu tạo:
Được cấu tạo gồm 3 bộ phận
Băng quấn: Túi hơi kín với kích cỡ phù hợp với trẻ em và người lớn,
có một đầu nối với máy đo thông qua ống dây cao su chịu áp lực cao.
Máy đo:
Là bộ phận điện tử, kết hợp với một máy bơm hơi nhỏ đảm nhiệm 2
nhiệm vụ:
+ Bơm hơi: Thông qua hệ thống bơm nhỏ gọn được nối với băng quấn
bằng ống dây cao su chịu áp lực cao, có nhiệm vụ bơm hơi làm căng băng
quấn bằng không khí.
Khoảng cách bơm được mặc định trong ngày, dựa trên yêu cầu của
người đo. Thông thường khoảng cách giữa các lần đo được mặc định từ 1530-60 phút/lần. Tốc độ bơm của máy khoảng 2-3 mmHg/lần xả.
+ Bộ phận điện tử: Bao gồm một hệ thống cảm biến điện tử, với nhiệm
vụ cảm nhận áp lực thông qua dao động mạch trong thì bơm và xả không

khí trong băng cuốn. Các thông tin này mã hóa lại dưới dạng những giao
động điện và được ghi lại trên bộ nhớ của máy.
+ Màn hình hiển thị: Có nhiệm vụ hiển thị các thông số về HATTh,
HATTr, mạch, thời gian và dung lượng pin.
+ Nguồn cung cấp năng lượng cho máy: Thông qua pin được lắp trên
thân máy, thông thường máy được dùng 02 pin AA.
+ Bộ phận kết nối:
Cuff kết nối với dây cao su băng quấn.
Cuff kết nối với phần mềm xử lý trên máy tính thông qua cáp.
+ Hệ thống nút bấm: Nút bấm đánh dấu chuyển thời gian ngày và
đêm, nút bấm sự kiện, nút đo bổ xung.


5
Phần mềm xử lý thông tin thu được:
Phầm mềm này được cài đặt trên máy tính, với từng hãng khác nhau
phần mềm có giao diện khác nhau. Tuy nhiên, những thông tin chính đều
được các hãng máy đề cập đến thông qua xử lý số liệu thu được từ thẻ nhớ
của máy đo trong ngày:
+ HA và nhịp tim các lần đo
+ HA và nhịp tim ban ngày, ban đêm.
+ Các biểu đồ, phân tích kết quả HA, nhịp tim.
+ Khoảng chênh lệch HA ban ngày và ban đêm ( Dipping).
Kết quả của bản ghi sau khi được xử lý sẽ được in ra giấy dưới dạng
bảng kết quả A4.

Hình 2. Máy đo ABPM của hãng Scote Care
2.3. Ưu và nhược điểm của ABPM,,
2.3.1. Ưu điểm của ABPM
- Cung cấp cho bác sỹ, người nghiên cứu số lần đo HA lớn trong ngày

của bệnh nhân theo dõi.
- Cung cấp các giá trị trung bình HA trong 24 giờ của bệnh nhân.
- Phát hiện được hiện tượng THA áo choàng trắng và THA ẩn dấu ở
những bệnh nhân THA chưa được điều trị và đã được điều trị.


6
- Cung cấp những thay đổi về thông số HA của bệnh nhân khi hoạt
động bình thường trong ngày.
- Phát hiện, chẩn đoán THA ban đêm và hình thái trũng huyết áp của
bệnh nhân.
2.3.2. Nhược điểm của ABPM
- Có thể gây khó chịu cho bệnh nhân khi đeo đặc biệt là ban đêm.
- Ảnh hưởng đến sinh hoạt cá nhân bình thường: tắm, giặt…trong thời
gian đeo.
- Cân nhắc sử dụng đối với một số bệnh nhân bởi phép đo lặp đi lặp lại.
- Có thể làm tăng chi phí điều trị.
- Phép đo có thể không chính xác khi bệnh nhân thường xuyên vận động.
2.4. Chỉ định và chống chỉ định đo ABPM
2.4.1. Chỉ định
Theo Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu (ESC), Hội tăng huyết áp Anh
ABPM được chỉ định,:
Chỉ định chính
Xác định hiện tượng tăng huyết áp áo choàng trắng đang điều trị THA
Tăng huyết áp áo choàng trắng ở những người không được điều trị THA.
Hiệu ứng áo trắng ở những người được điều trị hoặc không được điều
trị THA.
Chẩn đoán THA ẩn dấu.
THA ẩn dấu ở những người không được điều trị THA.
Tăng huyết áp không kiểm được ở bệnh nhân đang điều trị.

Xác định THA 24 giờ bất thường.
Tăng huyết áp ban ngày.
Hạ huyết áp sau bữa ăn.
Tăng huyết áp về đêm.


7
Tình trạng trũng HA ở bệnh nhân tăng huyết áp về đêm.
Đánh giá điều trị HA.
Đánh giá kiểm soát HA 24 giờ.
Xác định tăng huyết áp kháng thuốc.
Chỉ định bổ sung:
Đánh giá tăng huyết áp buổi sáng.
Sàng lọc và theo dõi ngưng thở khi ngủ.
Đánh giá độ biến thiên HA.
Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên.
Đánh giá tăng huyết áp trong thai kỳ.
Đánh giá tăng huyết áp ở người cao tuổi.
Đánh giá tăng huyết áp ở bệnh nhân nguy cơ cao.
Xác định hạ huyết áp.
Xác định THA trong bệnh Parkinson.
Đánh giá tăng huyết áp ở bệnh nhân có bệnh lý nội tiết.
2.4.2. Chống chỉ định
Đo HA bằng phương pháp ABPM được chứng minh không gây biến cố
đặc biệt, phương pháp này chỉ cân nhắc sử dụng trong một vài trường hợp:
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng, do có thể gây tụ máu trên da
vùng băng quấn.
- Bệnh nhân dị ứng với các chất cấu tạo băng quấn ( dị ứng latex).
- Cánh tay có cầu nối động tĩnh mạch ( bệnh nhân có cầu tay nhân tạo
chạy thận chu kỳ)

2.5. Quy trình đo ABPM
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu, Hội tim mạch Nhật Bản,
Hội tim mạch Anh về thực hành đo huyết áp ABPM,,.
Quy trình đo ABPM bao gồm các bước:


8
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
Kết quả của ABPM phụ thuộc rất nhiều vào sự tuân thủ trong quá trình
đeo máy của bệnh nhân, do đó chìa khóa thành công của kỹ thuật phụ thuộc
vào sự hướng dẫn của kỹ thuật viên trước khi đeo,.
Giải thích bệnh nhân:
- Giải thích bệnh nhân về kỹ thuật đo ABPM.
- Thông báo đến bệnh nhân những khó chịu có thể xảy ra khi máy tiến
hành đo:
+ Máy sẽ định kỳ đo lặp lại khoảng 15 đến 30 phút/lần với ban ngày
và 60 phút/lần với ban đêm.
+ Người đo có thể có cảm giác căng tức nhẹ ở vùng cánh tay có
quấn băng hơi.
+ Có thể nghe thấy tiếng ồn phát ra khi máy bơm hơi hoặc xì hơi ở
bao quấn.
+ Trong một số trường hợp máy sẽ tái lập lần đo lại ngay sau lần
trước nếu lần trước đo không thành công.
Hướng dẫn bệnh nhân:
-

Giữ cho cánh tay của họ ổn định trong khi đo.

-

Giữ cánh tay của họ ở ngang mức tim trong khi đo.

-

Trong ngày đeo máy, bệnh nhân sinh hoạt và tham gia vào các hoạt

động bình thường.
- Tuyệt đối không tắt máy vào ban đêm.
-

Đặt máy đo dưới gối hoặc trên giường khi đi ngủ.

- Hướng dẫn thời gian bấm nút chuyển trạng thái:
+ Ban ngày sang ban đêm.
+ Bắt đầu đi ngủ
+ Ngủ dậy


9
Đề nghị bệnh nhân nghỉ ngơi thư giãn tại phòng đeo trước khi chuẩn
bị đeo máy.
Không dùng bất kỳ chất kích thích nào trước khi đeo 2 giờ.
Đề nghị bệnh nhân không tắm trong quá trình đeo máy.
Hỗ trợ bệnh nhân:
- Cung cấp thông tin, số điện thoại của nhân viên y tế cho người đeo
để gọi hỗ trợ khi cần thiết.
- Hướng dẫn bệnh nhân ghi nhật ký để họ ghi lại mức độ hoạt động thể
lực, tên thuốc và thời điểm dùng thuốc huyết áp.
Bước 2: Cài đặt và nhập dữ liệu cá nhân vào hệ thống
Lắp pin và bật máy đo.

Khởi động phần mềm trên máy tính, nối máy đo ABPM với máy tính
thông qua cáp, nhập thông tin cá nhân vào máy tính.
Chọn tần số đo trong ngày, thông thường: 30 phút/lần đo vào ban
ngày và 60 phút/lần đo vào ban đêm.
Bước 3: Xác định kích thước và vị trí đặt vòng quấn
trên cánh tay người đeo.
Tiến hành đo huyết áp ở hai cánh tay của người đeo:
+ Nếu huyết áp tâm thu giữa 2 cánh tay người đeo chênh lệch nhau <
10 mmHg, khi đó sẽ sử dụng cánh tay hoạt động ít để đeo vòng quấn.
+ Nếu chênh lệch huyết áp tâm thu là ⩾10 mm Hg giữa hai cánh tay,
sử dụng máy theo dõi ở cánh tay có HA cao hơn để đeo vòng quấn.


10
Chọn vòng quấn thích hợp, kích thước chọn dựa trên đặc điểm sau:
Bảng 1. Khuyến cáo chọn kích thước băng quấn
STT
Đặc điểm thể trạng
Kích thước băng quấn
1
Người lớn, thể trạng gầy hoặc trẻ em
12 cm × 18 cm
2
Người lớn thể trạng trung bình
12 cm × 26 cm
3
Người lớn với cánh tay to
12
m × 40 cm
Độ dài của vòng cuốn phải đảm bảo cuốn phủ hết từ 80 đến 100%

chu vi cánh tay.
Vị trí cánh tay đặt băng quấn của người đo phải để trần, cuốn vòng
quấn lên cánh tay đã xác định, quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo
phải cách nếp lằn khuỷu 2 cm. Trung tâm của băng quấn phải ở chính giữa
động mạch cánh tay. Có thể đánh dấu vị trí băng quấn, trong trường hợp di
lệch bệnh nhân có thể điều chỉnh lại vị trí băng quấn đúng với ban đầu.
Nối băng quấn với máy đo được đeo ở hông ( thông qua túi đeo)
bằng dây nối cao su.
Bước 4: Khởi động máy, bắt đầu chu trình đo.
Thực hiện thao tác đo của máy một vài lần để kiểm tra hoạt động của
máy, đồng thời giúp bệnh nhân làm quen với máy lúc hoạt động.
Bước 5: Hẹn bệnh nhân tới tháo máy.
Bệnh nhân sẽ được nhân viên y tế hẹn đúng 24 giờ sau có mặt tại
phòng đeo máy để tháo máy.
Bước 6: Nhận định kết quả
Máy đeo sau khi được tháo khỏi người bệnh nhân sẽ được nối vào
phần mềm xử lý số liệu trên máy tính thông qua cáp kết nối.
Các thông số sẽ được chuyển từ máy đo sang phần mềm xử lý, kết
quả hiển thị dưới dạng thông số và đồ thị bao gồm:
+ Thông số chi tiết: HA TTh, TTr, nhịp tim toàn bộ các lần đo.
+ Trung bình: HA TTh, TTr, nhịp tim 24 giờ.


11
+ Trung bình: HA TTh, TTr, nhịp tim ban ngày.
+ Trung bình: HA TTh, TTr, nhịp tim ban đêm.
+ Trũng HA (Dipping)
3. PHÂN TÍCH DỮ LIỆU VÀ CÁC THÔNG SỐ CỦA ABPM
Trong thực hành lâm sàng, các lần đo của máy ABPM thường được
thực hiện cách nhau 30 phút/lần với ban ngày và 60 phút/ lần với ban đêm

nhằm mục đích không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường ban ngày,
không làm ảnh hưởng đến giấc ngủ ban đêm của người đeo. Tuy nhiên, tùy
vào yêu cầu của nghiên cứu các lần đo có thể thường xuyên hơn trong ngày.
3.1. Phân tích dữ liệu
3.1.1. Xác định các mốc thời gian đo
Để xác định mốc thời gian đo trong ngày, có 2 phương pháp đang
được áp dụng :
 Phương

pháp chia thời gian thành ngày và đêm:

Đây là phương pháp thường được sử dụng nhất do đơn giản và phổ
biến. Thời gian đánh giá chuyển đổi thông qua nút bấm trên thân máy do
bệnh nhân can thiệp, thời gian ban đêm được bệnh nhân đánh dấu bằng nút
bấm khi họ bắt đầu đi ngủ, kết thúc khi họ ngủ dậy.
Phương pháp chia thời gian cố định:
Phương pháp chia thời gian này được mặc định thông qua các mốc
thời gian cố định trong ngày:
- Thời gian ngày – đêm:
+ Thời gian đêm được mặc định từ 01 giờ sáng đến 06 giờ sáng.
+ Thời gian ngày được mặc định từ 9 giờ đến 21 giờ.
Thời gian nghỉ ngơi:


12
Là khoảng thời gian xen kẽ giữa ngày và đêm, được chia thành 2
khoảng nghỉ:
+ Khoảng nghỉ 1: Từ 21 giờ 01 phút đến 0 giờ 59 phút.
+ Khoảng nghỉ 2: Từ 6 giờ 01 phút đến 8 giờ 59 phút.
3.1.2. Phân tích dữ liệu

Phần mềm phân tích số liệu ABPM
Hiện nay, mỗi hãng sản xuất máy đo đều có phần mềm xử lý số liệu
khác nhau, nhằm phân tích kết quả đo ABPM. Tuy nhiên, chưa có phềm
mềm nào được đánh giá là hoàn hảo và lý tưởng để làm chuẩn chung trong
việc phân tích dữ liệu kết quả ABPM thu được.
Các tranh cãi về vấn đề xử lý các dữ liệu phụ của ABPM đã được nêu
ra, tuy nhiên có nhiều ý kiến cho rằng không cần thiết cần thêm các thông
số phụ khi đã đủ thông tin về thông số chính.
Hầu hết các thiết bị và phần mềm đo, phân tích ABPM khi bán ra thị
trường đều đã được xác nhận của các tổ chức thiết bị, trung tâm nghiên cứu
uy tín kiểm tra và chứng nhận, chấp thuận, phổ biến nhất là giao diện theo
tiêu chuẩn của ESH.
Các khuyến cáo hiện nay trong sử dụng ABPM có xu hướng tập trung
vào đánh giá độ chính xác của phần cứng thiết bị, mà rất ít chú ý đến phần
mềm phân tích kết quả thu được. Với thực tế này, các bác sỹ lâm sàng
người dùng các dữ liệu thu được trong lâm sàng thường gặp khó khăn do
quá nhiều kết quả, bảng biểu thừa mà kết quả này không có ý nghĩa nhiều
sau khi được phần mềm xử lý.
Để thống nhất các tiêu chí, nội dung và cách xây dựng phần mềm, từ
năm 2013 đến nay AAMI, ESH và ISO khuyến cáo các hãng nên tập chung
xử lý số liệu ABPM cho ra kết quả, ngắn gọn, tiêu chuẩn hóa trên 1 trang.
Trong đó các số liệu về: HA 24 giờ, HA ban đêm, HA ban ngày được thể


13
hiện cùng lúc. Các thông số HA được thể hiện bao gồm: HATTh, HATTr và
nhịp tim tương ứng với các thời gian trên. Các thông số này được thể hiện
dưới dạng trung bình và độ lệch,.
Dữ liệu thu được từ máy ghi:
Theo khuyến cáo của ESH một bản ghi đạt khi số lần đo chuẩn phải

đạt ≥ 70% tổng số lần đo dự kiến và số lần đo của máy trong ngày:
+ Số lần đo của máy ban ngày: Lớn hơn 14 lần đo HA TTh và HA TTr.
+ Số lần đo ban đêm của máy: Lớn hơn 7 lần đo HA TTh và HA TTr.
Nguyên nhân của các dữ liệu không đạt tiêu chuẩn nhận định:
Các dữ liệu không đạt yêu cầu tạo thành từ những phép đo lỗi, nguyên
nhân do:
Kỹ thuật đeo ABPM kém
Bệnh nhân loạn nhịp
Bệnh nhân tác động vào vòng quấn trong quá trình đeo.
Máy bơm không đủ áp lực tiêu chuẩn.
Không có dữ liệu trên máy do máy đo hết pin.
Các thông số thu được sau khi được phần mềm phân tích:
Do máy đo được các hãng bán kèm với phần mềm xử lý độc quyền,
những phần mềm này biểu diễn kết quả phân tích theo nhiều hình thức khác
nhau, chưa có quy chuẩn nhất định. Các thông số, các giá trị được biểu diễn
dưới dạng biểu đồ, dạng bảng số liệu.
3.2. Các thông số, giá trị và các khái niệm cơ bản của ABPM
Trên thế giới có nhiều hộ thống máy đo ABPM khác nhau với các
phần mềm xử lý khác nhau, giữa các phần mềm có sự khác nhau về biểu
diễn kết quả sau xử lý. Đứng trước thực trạng này, năm 2011, Hiệp hội tăng
huyết áp Châu Âu (ESH) tổ chức hội nghị đồng thuận phương pháp đo
ABPM ở Milan. Hội nghị đã đưa ra khuyến nghị về thực hành ABPM,


14
trong đó có phần khuyến nghị các hãng máy tập chung xử lý số liệu ngắn
gọn, cô đọng, dễ dàng theo dõi, đồng thời đề xuất các thông số cơ bản cần
cho bác sỹ lâm sàng,.

Hình 3. Kết quả một bản ghi ABPM sau xử lý

3.2.1. Các thông số


15
- Các thông số về HA và nhịp tim: HA tâm thu, HA tâm trương, HA
trung bình, tần số tim theo thời gian. Thông số này được thống kê chi tiết
tại các lần đo, được thể hiện dưới dạng bảng và biểu đồ. Thời điểm HA tâm
thu, HA tâm trương, HA trung bình, tần số tim cao nhất, thấp nhất của ban
ngày, ban đêm được thể hiện dưới dạng thời gian.
- Trung huyết áp trong từng giờ đo.
- Trung bình huyết áp: Tâm thu, tâm trương, trung bình và tần số tim
trong 24 giờ, ban ngày và ban đêm.
- Tỷ lệ % giảm HA ban đêm ( Nightly reduction) của HA và tần số tim.
Ở người bình thường trung bình HA tâm thu và trung bình HA tâm trương
của đêm đều thấp hơn ngày ít nhất 10%.
- Biểu đồ biến thiên HA trong 24 giờ ( Dạng lưới, dạng cột).
- Tổng số lần đo và khoảng cách đo, tỷ lệ đo thành công. Một bản ghi
quy chuẩn là khi tỷ lệ đo thành công đạt ≥ 70 % trên tổng số lần đo.
3.2.2. Ngưỡng đo và các giá trị của ABPM
Các nghiên cứu lớn trên thế giới đã chứng minh ngưỡng giá trị về HA
của ABPM thấp hơn so với đo HA tại phòng khám, trong đó PAMELA là
một nghiên cứu lớn tại Italia với 4.577 người bình thường tham gia. Tất cả
các đối tượng đều được đánh giá HA trung bình bằng 2 phương pháp: đánh
giá HA bằng ABPM và đo HA phòng khám.
Năm 2007, nghiên cứu đa quốc gia IDACO được tiến hành trên 5 quốc
gia gồm: Nhật, Đan Mạch, Bỉ, Thụy Điển trong đó có 5.682 người bình
thường được đánh giá HA bằng ABPM.


16

Bảng 2. Giá trị HA của ABPM người bình thường thu được thông qua
những nghiên cứu lớn trên thế giới
Nghiên cứu Nghiên cứu IDACO
STT
Thông số HA
HA tâm thu
24 giờ
Ngày
Đêm
HA tâm trương
24 giờ
Ngày
Đêm

1

2

Nghiên cứu PAMELA

(n = 4577)

(n = 5682)

(mmHg)

(mmHg)

116 ± 10
122 ± 11

106 ± 11

118 ±11
123 ± 11
108 ± 16

70 ± 7
75 ± 8
61 ± 8

74 ± 7
79 ± 8
65 ± 7

Giá trị huyết áp ABPM bình thường thông qua những khuyến cáo mới nhất.
Bảng 3. Thông số HA của ABPM bình thường thông qua các khuyến
cáo
STT

Khuyến cáo
(Năm)

ESH

Hội tim mạch Việt Nam

(Năm 2018)

(Năm 2018)

Thông số HA
(mmHg)
HA tâm thu
24 giờ
< 130
Ngày
< 135
1
Đêm
< 120
HA tâm trương
24 giờ
< 80
2
Ngày
< 85
Đêm
< 70
3.2.3. Các khái niệm sử dụng trong ABPM,

(mmHg)
< 130
< 135
< 120
< 80
< 85
< 70

- Trũng huyết áp:
Theo hướng dẫn của ESH “ trũng huyết áp” là khoảng chênh lệch giữa

trung bình HA ban đêm của HA tâm thu và tâm trương so với trung bình
HA ban ngày.


17
Sự chênh lệch này được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm và được tính
theo công thức:
Trũng HA = [ (trung bình huyết áp ban ngày)–(trung bình huyết áp ban đêm) ] x 100%.

Hình 4. Biểu đồ biểu diễn công thức tính trũng huyết áp
Sự chênh lệch được chia thành:
+ “Có trũng huyết áp ban đêm” (Dipper):
“Có trũng HA” xảy ra khi trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm
lớn ≥ 10% và ≤ 20%so với huyết áp trung bình ban ngày.
“ Có trũng HA sâu” khi trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm
lớn hơn 20% so với huyết áp trung bình ban ngày.
+ “Không có trũng huyết áp ban đêm” (Nondipper):
“Không có trũng HA” xảy ra khi trạng thái giảm huyết áp trung bình
ban đêm < 10% so với huyết áp trung bình ban ngày.


18

Hình 5. Hình ảnh trũng HA ở bệnh nhân tăng huyết áp
- Đỉnh huyết áp buổi sáng (huyết áp lúc thức giấc):
Được tính là huyết áp trung bình (tâm thu và tâm trương) từ 05giờ 00
đến 06 giờ 59 phút buổi sáng. Huyết áp được xem là có đỉnh huyết áp buổi
sáng khi huyết áp trung bình buổi sáng sớm (từ 05giờ 00 đến 06 giờ 59)
cao hơn 20 mmHg so với huyết áp trung bình ban ngày trong khoảng thời
gian còn lại (từ 07giờ 00 đến 21giờ 59 phút).

- Tỷ lệ % số lần đo THA ( quá tải): Là tỷ lệ % số lần huyết áp (tâm
thu, tâm trương) vượt quá “Giới hạn huyết áp”. Trong đó “Giới hạn huyết
áp ban ngày” là 135/85 mmHg và “Giới hạn huyết áp ban đêm” là
125/80mmHg.
4. ỨNG DỤNG CỦA APBM TRONG LÂM SÀNG
Với nhiều lần đo trong ngày, phương pháp đánh giá HA bằng ABPM
cung cấp cho người đo hệ thống giữ liệu HA trong 24 giờ kể cả ban ngày
và ban đêm. Trong thực tế lâm sàng, từ lâu đánh giá HA bằng ABPM được
chứng minh là vượt trội hơn hẳn so với các phương pháp đánh giá: tại
phòng khám và đo HA tại nhà của bệnh nhân. Các nghiên cứu lớn đã chứng


19
minh vai trò của ABPM trong chẩn đoán THA ở bệnh nhân không có bằng
chứng rõ ràng bằng phương pháp đo HA khác,.
Sau hơn 50 năm hoàn thiện và phát triển, đánh giá HA bằng phương
pháp ABPM được nhiều tổ chức, nhiều hội tim mạch uy tín trên toàn thế
giới khuyến cáo đề xuất sử dụng.
Hiện nay, với nhiều nghiên cứu lớn về vai trò của ABPM trong lâm
sàng, kỹ thuật được các hội và tổ chức tim mạch uy tín thống nhất khuyến
cáo sử dụng trong các trường hợp sau:
4.1. Xác định Tăng huyết áp áo choàng trắng
Trong thực tế lâm sàng, HA của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng do yếu tố
tâm lý khi đo tại phòng khám. Những bệnh nhân này khi đo có thông số HA
cao hơn thực tế, sự thay đổi này đã được chứng minh do tác động tâm lý đến
từ môi trường phòng khám và nhân viên y tế, hiện tượng này gọi là Tăng
huyết áp áo choàng trắng,,.
Bệnh nhân được chẩn đoán THA áo choàng trắng khi:
- Huyết áp ⩾140 / 90 mm Hg khi đo tại phòng khám
- Trung bình HA đo được bằng phương pháp ABPM ban ngày bình

thường <135/85 mm Hg.
Tỷ lệ THA áo choàng trắng chiếm khoản 15% bệnh nhân đến khám,
thường gặp ở phụ nữ có thai và người cao tuổi. Việc bỏ sót chẩn đoán THA
áo choàng trắng mặc dù hậu quả để lại không nặng nề như THA thực sự,
nhưng cũng có thể dẫn đến chẩn đoán và điều trị sai HA, mặt khác THA áo
choàng trắng cũng có thể là tiền THA nếu ta bỏ sót chẩn đoán.
Chẩn đoán THA áo choàng trắng bằng ABPM đã giúp hỗ trợ tốt hơn
công tác chẩn đoán và điều trị THA trong thực tế lâm sàng do:
+ Tăng huyết áp áo choàng trắng không có triệu chứng lâm sàng đặc
hiệu, nên khó phát hiện.


20
+ Kiểm chứng lại những bệnh nhân mới được chẩn đoán THA.
+ Chẩn đoán THA áo choàng trắng cũng cần đặt ra đối với bệnh nhân
mới được chẩn đoán, cần xem xét trước khi quyết định điều trị bằng thuốc (
Việc này sẽ giúp bệnh nhân được sử dụng thuốc một cách tối ưu ( Số lượng
thuốc thực tế sử dụng sẽ ít hơn).
+ Giúp cho nhân viên y tế giải thích, tư vấn tốt hơn cho bệnh nhân
trong việc theo dõi bệnh lý THA.
+ Giúp nhân viên y tế xây dựng kế hoạch tái khám định kỳ cho những
bệnh nhân chẩn đoán THA áo choàng trắng.
4.2. Vai trò trong xác định Tăng huyết áp ẩn dấu
Tăng huyết áp ẩn dấu được định nghĩa là khi HA bệnh nhân đo được
tại phòng khám <140/90 mmHg và huyết áp ABPM thức dậy ≥135/85
mmHg. Các nghiên cứu về THA đã thống kê có khoảng 10% dân số nói
chung và khoảng 40% bệnh nhân đang điều trị HA có THA ẩn dấu ,. Đặc
biệt mức độ nghiêm trọng về tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA ẩn
dấu được đánh giá là tương đương với THA dài hạn ,. Do đó, sử dụng
ABPM để phát hiện THA ẩn dấu là rất quan trọng và cần thiết ở bệnh nhân.

ABPM là phương pháp tối ưu nhất để đo huyết áp ban đêm, trong lúc
ngủ cho bệnh nhân. Huyết áp ban đêm có thể dao động tùy theo chất lượng
giấc ngủ, chỉ số và sự dao động của HA ban đêm được đã được nhiều
nghiên cứu đánh giá. Theo nghiên cứu IDACO, có mối tương quan chặt chẽ
giữa THA với biến cố Tim Mạch ở bệnh nhân THA không được hoặc kiểm
soát HA ban đêm kém, mối tương quan này không chặt chẽ đối với THA
ban ngày .
Một khảo sát năm 2006 trên 265 người là nhân viên văn phòng tại
Nhật, tất cả đều cố số đo huyết áp bình thường khi được khám sức khỏe
định kỳ. Nhóm đối tượng này đều được hướng dẫn cách sử dụng đo HA của


21
bản thân bằng máy đo bán tự động tại cơ quan. Kết quả có 23% bệnh nhân
được chẩn đoán THA, mặt khác thấy có mối liên quan giữa bệnh nhân THA
với yếu tố gia đình, cân nặng và tuổi tác . Thông số HA bị ảnh hưởng đáng
kể bởi căng thẳng tâm lý gây ra bởi các mối quan hệ gia đình, xã hội. Các
nghiên cứu đã chỉ ra do căng thẳng dẫn đến các tác động dưới đồi gây tăng
nhịp tim, THA thông qua hoạt động giao cảm.
Do đó, khi phát hiện được bệnh nhân tăng huyết áp ẩn dấu bằng
ABPM sẽ giúp bác sỹ lâm sàng lên kế hoạch điều trị phù hợp hơn. Bệnh
nhân bị tăng huyết áp ẩn dấu do áp lực công việc thường đáp ứng với thuốc
chẹn beta giao cảm tốt hơn. Nếu bệnh nhân được phát hiện tăng huyết áp
ẩn dấu vào buổi sáng có thể được kiểm soát bằng việc thay đổi liều lượng
cũng như thời gian dùng thuốc: ban đêm và ban ngày phù hợp hơn .
4.3. Vai trò trong xác định Tăng huyết áp buổi sáng sớm
Tăng huyết áp buổi sáng, được định nghĩa khi huyết áp buổi sáng trung
bình ≥135/85 mmHg đo bằng ABPM, được chia thành 2 hình thái :
+ Tăng đột biến HA vào buổi sáng: Được đặc trưng bởi sự gia tăng đột
ngột HA trong buổi sáng sớm.

+ Tăng huyết áp kéo dài ban đêm và buổi sáng sớm: Biểu hiện bằng
việc tăng huyết áp kéo dài suốt đêm và sáng sớm.
Cả hai hình thái này đều được chứng minh là yếu tố nguy cơ rủi ro tim
mạch và ABPM có thể phân biệt được hai hình thái này. Tăng đột ngột
huyết áp vào buổi sáng là do nhiều nguyên nhân: rối loạn giấc ngủ, lão hóa,
nồng độ đường huyết bất thường, hút thuốc lá và các yếu tố thể chất và tinh
thần khác dẫn đến căng thẳng. Những yếu tố này tác động đến suy yếu tố
nội mô vào đầu buổi sáng của cơ thể, biến đổi cấu trúc của mạch máu nhỏ,
gia tăng độ cứng của mạch máu lớn, giảm độ nhạy cảm của các receptor


22
nhận cảm áp lực, kích thích hệ giao cảm hoặc hệ renin-angiotensin và các
cơ chế khác, từ đó dẫn đến hiện tượng tăng đột ngột HA vào buổi sáng.
Điều trị THA buối sáng cần được bắt đầu bằng việc thay đổi thuốc
điều trị, những thuốc có tác dụng kiểm soát huyết áp dài, hiệu quả liên tục
trong vòng 24 giờ được khuyến cáo. Các thuốc được khuyến cáo bao gồm
các thuốc chẹn beta giao cảm và ức chế renin-agiotensin được chứng minh
kiểm soát tốt vấn đề này,.
4.4. Vai trò trong đánh giá Tăng huyết áp ban đêm
Huyết áp của cơ thể có sự chênh lệch giữa ban ngày - ban đêm do có
liên quan mật thiết giữa nghỉ ngơi ban đêm - vận động ban ngày của cơ thể.
Sự khác biệt này xảy ra bởi sự tác động của các yếu tố bên ngoài: chu kỳ
ngủ -thức và yếu tố nội tại do đồng hồ sinh học của cơ thể quyết định. Ở
người bình thường quan sát được, trung bình giá trị HA ban đêm thấp hơn
so với trung bình giá trị HA ban ngày. Thông thường HA ngày cao hơn
trung bình HA ban đêm ≥ 10 %, tuy nhiên ở một số trường hợp không có sự
khác biệt hoặc đảo ngược về trị số này.
Một nghiên cứu lớn tại Tây Ban Nha, tiến hành trên 30.000 bệnh nhân
không được điều trị THA và 60.000 bệnh nhân đang được điều trị THA,

được đánh giá HA bằng phương pháp ABPM, kết quả nghiên cứu cho thấy
có hơn 40% trong nhóm không được điều trị và 50% nhóm được điều trị có
THA về đêm .
Những năm qua, có nhiều khuyến cáo về mốc đánh giá THA ban đêm,
theo mốc đánh giá mới nhất của ACC/AHA năm 2017 về THA ban đêm:
Tăng huyết áp ban đêm khi trung bình HA ban đêm ABPM ≥ 110/65 mmHg
. Sự biến đổi bất thường về HA ban đêm so với ban ngày được thể hiện
thông qua khái niệm “trũng huyết áp” và THA ban đêm, mặc dù 2 hiện
tượng và khái niệm là khác nhau nhưng đều liên quan mật thiết đến biến cố


23
tim mạch. Mối liên quan này có thể độc lập hoặc liên quan đến nhau. Các
nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan đến tổn thương cơ quan đích của
THA, đặc biệt là sự xuất hiện Albumin niệu ở nhóm bệnh nhân này. Các
nghiên cứu cho thấy có mối tương giữa hút thuốc lá, đái tháo đường và
xuất huyết não với THA ban đêm. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân nữ có trũng HA
ban đêm cao hơn so với nam giới, tuy nhiên tỷ lệ THA ban đêm lại cao hơn
so với nam giới.
4.5. Vai trò trong chẩn đoán theo dõi HA thai kỳ
ABPM được chứng minh là công cụ hữu ích trong theo dõi HA của
phụ nữ mang thai, đặc biệt là 3 tháng cuối của thai kỳ. Chỉ số HA là cơ sở
để dự đoán và tiên lượng của cuộc sinh. Trong trường hợp sản phụ có THA,
đây là một yếu tố nguy cơ tiên lượng cuộc đẻ. Những trường hợp này,
khuyến cáo phẫu thuật lấy thai được đặt ra.
Phụ nữ mang thai có trung bình HA đo bằng ABPM thường cao hơn so
với trung bình huyết áp người bình thường cùng độ tuổi. ABPM giúp ích
cho việc dự báo nguy cơ tiền sản giật, tuy nhiên chưa có khuyến cáo nào cụ
thể trong việc dùng ABPM theo dõi HA ở sản phụ nhằm chẩn đoán tiền sản
giật . Vai trò lớn nhất đã được chứng minh của ABPM đối với phụ nữ có

thai là chẩn đoán THA áo choàng trắng. Trong nghiên cứu của Bellomo và
cộng sự, tỷ lệ phụ nữ có thai được chẩn đoán THA áo choàng trắng chiếm
30% khi sử dụng ABPM để đánh giá HA. Với kết quả này, sẽ giúp thai phụ
không phải sử dụng bất kỳ thuốc HA nào nhằm kiểm soát HA, tránh được
những tác động không mong muốn của thuốc đến thai,.
4.6. Vai trò trong theo dõi tác dụng thuốc điều trị THA
Tất cả bệnh nhân THA khi bắt đầu dùng thuốc điều trị đều được
khuyến cáo đánh giá HA bằng ABPM. Sau khi được dùng thuốc, bệnh nhân
được đánh giá lại HA bằng ABPM sau 15 ngày điều trị, nhằm theo dõi hiệu


24
quả kiểm soát HA đầy đủ của thuốc và nên lặp lại 6 tháng đến 1 năm một
lần. Tần xuất, sử dụng ABPM trong đánh giá HA khi điều trị phụ thuộc vào
khả năng đáp ứng với thuốc điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, chưa có
khuyến cáo chuẩn hóa nào về thời gian, số lần sử dụng ABPM trong việc
theo dõi tác dụng kiểm soát HA của thuốc điều trị.
4.7. Vai trò trong phát hiện hạ HA
Khi nghiên cứu trên 5066 bệnh nhân cao tuổi THA, Diviso’n-Garrote
và cộng sự thấy có hơn 50% bệnh nhân có tụt HA huyết áp ban ngày khi
đánh giá bằng ABPM, trong khi không thấy hiện tượng này khi đánh giá
bằng phương pháp đo HA phòng khám.
Mặt khác ABPM được sử dụng nhằm phát hiện hạ HA tư thế. Đối với
những bệnh nhân này có sự bất thường về mối liên hệ giữa nhịp tim và HA
sau khi thay đổi tư thế do sự đảo ngược bất thường về nhịp sinh học của cơ
thể. Đây được coi là nguyên nhân tiềm tàng của biến cố tim mạch.
4.8. Vai trò trong đánh giá biến đổi HA ở các bệnh lý khác
Các khuyến cáo mới đây đã đưa ra vai trò của ABPM trong đánh giá
HA ở bệnh nhân THA có kèm theo ngủ ngáy nhằm sàng lọc, phân biệt giữa
các tắc nghẽn cơ học đường thở với chứng ngưng thở khi ngủ thông qua sự

thay đổi về thông số HA về đêm của bệnh nhân.
Mặt khác ABPM cũng được sử dụng để phát hiện hạ HA tư thế ở bệnh
nhân Parkinson, tụt HA sau ăn. Nó cũng được ứng dụng để đánh giá
nguyên nhân đột quị ở bệnh nhân có bệnh lý nội tiết như: bệnh lý tuyến
thượng thận, tuyến yên, tuyến giáp và đái tháo đường.
4.9. Vai trò trong chẩn đoán THA ở sơ sinh và trẻ nhỏ
ABPM đã được sử dụng nhằm đánh giá sự biến đổi HA ở bệnh nhân sơ
sinh và trẻ nhỏ. Tuy nhiên, cần có những chuẩn bị, hướng dẫn cụ thể về dụng
cụ đo và hướng dẫn đo cho đối tượng bệnh nhân này. Thời gian đo, ngưỡng


25
HA cần được thay đổi nhằm phù hợp với độ tuổi của trẻ. Mặt khác trong quá
trình đo, trẻ cần được sự hỗ trợ theo dõi của bố mẹ, đặc biệt cần theo dõi chế
độ vận động, sinh hoạt của trẻ trong quá trình đo.
4.10. Vai trò trong đánh giá cứng động mạch
Ngoài giá trị cung cấp thông số HA, ABPM còn cung cấp thêm thông
số quan trọng đó là chỉ số cứng động mạch lưu động AASI (Ambulatory
arterial stiffness index: AASI)
Nguyên lý:
Chỉ số AASI được tính toán dựa trên phép tính độ dốc hồi qui của
HATTr trên HATTh, các giá trị này thu được thông qua các phép đo mặc
định của ABPM trong 24 giờ.
Công thức tính chỉ số cứng động mạch lưu động AASI:
AASI = 1 - (hệ số góc hồi quy của HATTr/ HATTh)
Trong đó:
HATTr: Huyết áp tâm trương.
HATTh: Huyết áp tâm thu.
Các nghiên cứu đã chứng minh: AASI có tương quan đáng kể với
PWV ,. Trong nghiên cứu Dublin, AASI được chứng minh là một yếu tố dự

báo mạnh hơn so với phương pháp đánh giá cứng động mạch bằng sóng xung
đối với nguyên nhân tử vong do đột quỵ ở bệnh nhân tăng huyết áp . Không
chỉ là yếu tố mạnh trong dự báo tử vong ở bệnh nhân đột quị do tăng huyết
áp, chỉ số AASI còn được chứng minh là yếu tố có giá trị trong đánh giá tử
vong chung ở cộng đồng .
Tuy nhiên, AASI không thấy có mối liên quan tuyến tính với vận tốc lan
truyền sóng mạch PWV đo ở động mạch cảnh thông qua phân tích hồi qui
tuyến tính và bị ảnh hưởng bởi sự giảm huyết áp về đêm . Mặt khác, AASI
được chứng minh có giá trị dự báo đối với biến cố ở bệnh nhân có bệnh lý tim
mạch thấp hơn so với dự báo bằng chỉ số PWV động mạch chủ ở nhóm bệnh
nhân này ,.