Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả phẫu thuật bệnh tĩnh mạch phổi trở về bất thường hoàn toàn tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HOÀNG THANH SƠN

CÁC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT
TĨNH MẠCH PHỔI TRỞ VỀ BẤT
THƯỜNG MỘT PHẦN VÀ HOÀN TOÀN

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HOÀNG THANH SƠN

CÁC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT
TĨNH MẠCH PHỔI TRỞ VỀ BẤT
THƯỜNG MỘT PHẦN VÀ HOÀN TOÀN
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN HỮU ƯỚC
Cho đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả phẫu thuật
bệnh tĩnh mạch phổi trở về bất thường hoàn toàn
tại bệnh viện Nhi Trung ương”

Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 62720124
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

MRI

: Chụp cộng hưởng từ

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch chủ

TMP

: Tĩnh mạch phổi

TMPTVBTHT

: Tĩnh mạch phổi trở về bất thường hoàn toàn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
1. CÁC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TMPTVBT MỘT PHẦN .....................3
1.1. Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch......................................................3
1.2. Tĩnh mạch phổi phải đổ về nhĩ phải......................................................4
1.3. Tĩnh mạch phổi phải đổ về tĩnh mạch chủ trên.....................................5
1.4. Tĩnh mạch phổi đổ về tĩnh mạch chủ dưới............................................6
1.5. Tĩnh mạch phổi trái đổ về tĩnh mạch vô danh.......................................8
1.6. Các kỹ thuật mổ TMPTVBT hoàn toàn..............................................10
KẾT LUẬN.....................................................................................................15
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch có tĩnh mạch
phổi phải trên đổ về nhĩ phải, ngay dưới chỗ đổ về của tĩnh mạch
chủ trên...............................................................................................3
Hình 2. Kỹ thuật mổ tĩnh mạch phổi phải đổ về nhĩ phải không có thông liên
nhĩ.......................................................................................................4
Hình 3: Kỹ thuật Warden trong bệnh lý tĩnh mạch phổi phải đổ về tĩnh mạch
chủ trên...............................................................................................5
Hình 4: Kỹ thuật mổ tĩnh mạch phổi phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới.............7
Hình 5: Kỹ thuật mổ tĩnh mạch phổi trái đổ về tĩnh mạch vô danh................9
Hình 6: Phẫu thuật TMP TVBTHT thể trên tim, đường mổ qua nhĩ phải.....11
Hình 7: Phẫu thuật TMP TVBTHT thể tại tim..............................................12
Hình 8: Phẫu thuật TMP TVBTHT thể dưới tim..........................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tĩnh mạch phổi trở về bất thường hoàn toàn (TMPTVBTHT) là một dị
tật tim bẩm sinh, trong đó các tĩnh mạch phổi hoàn toàn không kết nối trực
tiếp vào nhĩ trái, mà lại đổ về một tĩnh mạch hệ thống hoặc về nhĩ phải [1].
Do máu được oxy hoá từ phổi đổ về tim phải, nên sự tồn tại và độ rộng của lỗ
bầu dục hoặc lỗ thông liên nhĩ thứ phát - để dẫn máu từ nhĩ phải sang nhĩ trái,
là rất quan trọng cho sự sống của bệnh nhi sau khi sinh.
TMPTVBTHT là dị tật khá hiếm gặp, chiếm khoảng 1,5 - 3% bệnh tim
bẩm sinh, nhưng lại có tiên lượng rất xấu. Nếu không điều trị, chỉ có khoảng
20% sống đến 1 tuổi, và 50% trong số này sống được trên 3 tuổi [2]. Tử vong
sớm hay xảy ra ở những trẻ có hẹp đường tĩnh mạch phổi dẫn máu về tim

hoặc lỗ thông liên nhĩ nhỏ và thường trong vài tuần hoặc vài tháng đầu sau
sinh, với các triệu chứng như khó thở, tím và các biểu hiện giảm cung lượng
tim. Nếu bệnh nhi qua được giai đoạn này thì thường có biểu hiện tim to, tăng
tuần hoàn phổi, tím, suy tim phải, và cũng chỉ có một nửa trong số đó sống
được đến 1 tuổi. Ở những bệnh nhân (BN) sống qua 1 tuổi thường có lỗ thông
liên nhĩ lớn, với triệu chứng giống như những bệnh tim có shunt trái - phải
(như bệnh thông liên nhĩ đơn thuần), và tiến triển tương đối chậm cho đến
khoảng 10 đến 20 tuổi sẽ xuất hiện các triệu chứng của tăng áp lực động mạch
phổi nặng, tăng sức cản phổi và tím nặng dần lên [3].
Với đặc điểm sinh lý bệnh như vậy, nên bệnh TMPTVBTHT cần được
chẩn đoán và điều trị sớm sau sinh. Phương tiện chẩn đoán bệnh chủ yếu hiện
nay là siêu âm tim Doppler mầu, thông tim - chụp buồng tim chỉ dành cho
một số trường hợp có thương tổn giải phẫu phức tạp. Tuy nhiên, do dấu hiệu
lâm sàng chính của bệnh có ít tính đặc hiệu với đa số là các biểu hiện về hô


2

hấp như khó thở, viêm phổi - cũng là dấu hiệu của nhiều bệnh lý khác ở trẻ
nhỏ, nên vẫn có nhiều trường hợp không được chẩn đoán bệnh kịp thời [2],
[3].
Giải pháp điều trị chủ yếu đối với TMPTVBTHT hiện nay là phẫu thuật
tim hở (sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể) để sửa chữa toàn bộ - chuyển các tĩnh
mạch phổi trở về nhĩ trái và đóng lỗ thông liên nhĩ, có hoặc không có hạ nhiệt
độ sâu và ngừng tuần hoàn. Trên thế giới, phẫu thuật tim hở điều trị
TMPTVBTHT được thực hiện thành công lần đầu tiên vào năm 1956 ở Mỹ
[1], và tới nay đã trở nên phổ biến ở hầu hết các trung tâm mổ tim. Các kết
quả nghiên cứu đều cho thấy: bệnh cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt;
tuy tỉ lệ tử vong ở nhóm trẻ còn bú (dưới 1 tuổi) cao hơn so với nhóm tuổi lớn
hơn, nhưng với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, nên đã giảm từ 50% (ở

đầu thập kỷ 70) xuống còn 30% (vào cuối thập kỷ 70), và hiện chỉ còn 10% 20%. Hai nguyên nhân chính thường gây tử vong sau mổ là tăng áp lực động
mạch phổi và phù phổi cấp. Biến chứng nặng nhất sau mổ TMPTVBTHT là
hẹp miệng nối tĩnh mạch phổi (5 - 10%) [2].
Tại Việt Nam, bệnh TMPTVBTHT được phẫu thuật lần đầu tiên vào
năm 1992 tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh [4]. Tại Bệnh viện Nhi Trung
Ương, phẫu thuật này đã được tiến hành từ tháng 2 năm 2006. Tuy có một số
trung tâm mổ tim khác trong nước cũng đã tiến hành phẫu thuật bệnh
TMPTVBTHT, nhưng thường với số lượng không nhiều và chủ yếu ở trẻ lớn,
và có rất ít báo cáo đánh giá kết quả điều trị. Do đó, tôi thực hiện chuyên đề
này là để hiểu rõ hơn các kỹ thuật mổ bệnh TMPTVBT HT và TMPTVBT
một phần, từ đó phục vụ cho công tác chẩn đoán cũng như điều trị cho các
BN bị mắc bệnh TMPTVBTHT và TMPTVBT một phần được tốt hơn.
1. CÁC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TMPTVBT MỘT PHẦN [2]
1.1. Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch:


3

BN nằm ngửa có độn vai. Sau khi mở xương ức, màng tim cần lấy rộng
để vá lỗ thông liên nhĩ. Xiết 2 TM chủ. Cặp động mạch chủ. Mở nhĩ phải theo
1 đường nghiêng từ tiểu nhĩ phải kéo dài xuống chỗ đặt cannula TM chủ dưới,
tránh không làm tổn thương nút xoang và động mạch nuôi nút xoang. Hút
máu tim trái qua lỗ thông liên nhĩ (không cần đặt dẫn lưu tim trái). Vá lỗ
thông liên nhĩ bằng màn tim tự thân, lưu ý là đường kính của miếng màng tim
xấp xỉ 1,5 lần đường kính lỗ thông liên nhĩ, và chiều dài gấp khoảng 1,25 lần
chiều dài của đoạn thẳng nối bờ trên tĩnh mạch phổi tới bờ dưới của lỗ thông
liên nhĩ, điều này để đảm bảo lưu lượng máu trở về tim trái và tĩnh mạch phổi
không bị hẹp. Vá kín lỗ thông liên nhĩ sẽ chuyển dòng máu từ các tĩnh mạch
phổi đổ về bất thường về nhĩ trái.

Hình 1: Phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch có tĩnh mạch
phổi phải trên đổ về nhĩ phải, ngay dưới chỗ đổ về của tĩnh mạch chủ trên.
A. Mở nhĩ phải theo chiều ngang. B.Lỗ thông liên nhĩ nằm ở xa so với van ba lá và nút nhĩ thất. Vá
lỗ thông liên nhĩ bằng màng tim tự thân, những mũi chỉ đầu tiên là ở bờ trên của lỗ tĩnh mạch phổi
phải. Đường khâu vắt qua các bờ của lỗ thông liên nhĩ sẽ tạo 1 đường hầm dẫn máu từ tĩnh mạch
phổi phải qua lỗ thông liên nhĩ. C. Đường hầm đã hoàn thành, máu từ tĩnh mạch phổi phải trên sẽ
đi phía dưới đường hầm để về nhĩ trái. Không có tắc nghẽn máu trở về từ tĩnh mạch chủ trên.

1.2. Tĩnh mạch phổi phải đổ về nhĩ phải:


4

Kỹ thuật tương tự như mổ thông liên nhĩ lỗ xoang tĩnh mạch. Sau khi
tim ngừng, mở nhĩ phải, phải tìm vị trí của tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ và các
tĩnh mạch phổi còn lại. Trong trường hợp vách liên nhĩ kín hoặc lỗ PFO nhỏ,
cần rạch mở rộng vách liên nhĩ về phía sau rồi sau đó mới vá kín vách liên nhĩ
bằng màng tim tự thân để trùm lên lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi (hình 2).
Khi có lỗ thông liên nhĩ thứ phát lớn thì kỹ thuật mổ cũng tương tự. Đôi
khi lỗ thông liên nhĩ lệch về phía sau, đường kính hẹp thì có thể khâu trực tiếp.

Hình 2. Kỹ thuật mổ tĩnh mạch phổi phải đổ về nhĩ phải không có thông
liên nhĩ
A. Mở nhĩ phải và rạch mở rộng vách liên nhĩ về phía sau.
B. Vá lỗ thông liên nhĩ bằng màng tim tự thân trùm lên các lỗ tĩnh mạch phổi.

1.3. Tĩnh mạch phổi phải đổ về tĩnh mạch chủ trên

B

A
Động mạch chủ

Tiểu nhĩ phải

Tiểu nhĩ phải

Cannula tĩnh mạch chủ trên


5

Tĩnh mạch chủ trên
Tĩnh mach Azygos

2 tĩnh mạch phổi phải
2 tĩnh mạch phổi

D

C

Bờ dưới của lỗ thông liên nhĩ
Tĩnh mạch chủ trên

Bờ trên của lỗ tĩnh mạch Bờ tự do của nhĩ phải
chủ trên

E

Hình 3: Kỹ thuật Warden trong bệnh lý tĩnh mạch phổi phải đổ về tĩnh
mạch chủ trên
A, Cắt chỏm tiểu nhĩ phải. B, Cắt rời tĩnh mạch chủ trên, khâu lại đầu xa. C,Trồng lại tĩnh
mạch chủ trên vào tiểu nhĩ phải. D, Khâu bờ trên của lỗ tĩnh mạch chủ trên với bờ dưới
của lỗ thông liên nhĩ, có sử dụng miếng vá màng tim. E, Đường dẫn máu từ tĩnh mạch phổi
qua lỗ thông liên nhĩ về nhĩ trái

1.4. Tĩnh mạch phổi đổ về tĩnh mạch chủ dưới (Hội chứng Scimitar):
Mục đích của phẫu thuật là tạo một đường hầm trong tim để dẫn máu
từ tĩnh mạch phổi phải (đổ về tĩnh mạch chủ dưới) qua vách liên nhĩ để đổ
về nhĩ trái.


6

Trong quá trình phẫu thuật có thể phải sử dụng ngừng tuần hoàn có hạ
thân nhiệt sâu từ 18 - 22°C. Trước khi ngừng tim, phải phẫu tích và luồn dây
xiết tĩnh mạch chủ dưới ở phía trên chỗ đổ về của tĩnh mạch phổi và do đó
nên sử dụng cannula dạng cong để đặt vào tĩnh mạch chủ dưới. Kỹ thuật mổ
cũng còn phụ thuộc vào vị trí đổ về của tĩnh mạch phổi, nếu nó đổ về ngay
chỗ tiếp giáp giữa tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải thì phải đặt cannula vào
tĩnh mạch đùi hoặc TM châu ngoài phải.
Trong mọi trường hợp thì kỹ thuật mổ đều bao gồm tuần hoàn ngoài cơ
thể với 2 cannula tĩnh mạch và phải ngừng tuần hoàn. Sau khi cặp động mạch
chủ, truyền dung dich liệt tim, mở nhĩ phải theo 1 đường nghiêng từ tiểu nhĩ
phải về phía tĩnh mạch chủ dưới. Cắt mở rộng vách liên nhĩ. Khi hạ nhiệt độ
cơ thể xuống khoảng 18°C, tiến hành ngừng tuần hoàn và rút cannula tĩnh
mạch chủ dưới. Sau đó khâu miếng vá màng tim từ bờ trên của vách liên nhĩ
(đã được mở rộng) với bờ dưới của lỗ tĩnh mạch phổi đổ vào tĩnh mạch chủ
dưới để tạo đường hầm dẫn máu từ tĩnh mạch phổi phải về nhĩ trái. Sau khi

khâu xong đường hầm, đặt lại cannula tĩnh mạch chủ dưới, chạy máy lại và
bắt đầu nâng nhiệt độ bệnh nhân. Khâu lại nhĩ phải, đuổi khí và thả clamp
động mạch chủ.
Trong trường hợp tĩnh mạch phổi đổ về ở ngay chỗ tiếp nối tĩnh mạch chủ
dưới - nhĩ phải, sát với thành nhĩ phải, kỹ thuật mổ bao gồm cắt rời tĩnh mạch
phổi ngay sát chỗ đổ vào nhĩ phải và trồng lại tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái.

A

Lỗ PFO

B
Tĩnh mạch
chủ dưới

Tĩnh mạch chủ
trên Lỗ PFO

Cannula
tĩnh mạch
chủ dưới
Vách liên nhĩ


7

Tĩnh mạch
phổi phải

C

Tĩnh mạch
chủ dưới

D
Tĩnh mạch chủ
dưới

Lỗ thông
liên nhĩ
Tĩnh mạch phổi
Nhĩ phải

E

Vách liên nhĩ đã được mở rộng

Miếng vá màng tim

Tĩnh mạch phổi

Hình 4: Kỹ thuật mổ tĩnh mạch phổi phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới (Hội
chứng Scimitar)

A. Mở nhĩ phải hướng từ tiểu nhĩ xuống tĩnh mạch chủ dưới. B. Cắt mở rộng vách liên nhĩ
kéo dài xuống tận tĩnh mạch chủ dưới. C. Sauk hi ngừng tuần hoàn, rút cannula tĩnh mạch
chủ dưới. Tạo miếng vá màng tim tự thân hình tam giác với chiều dài bằng 1,25 lần chiều
dài và chiều rộng gấp 1,5 lần chiều rộng của lỗ thông liên nhĩ.Khâu miếng vá màng tim từ
bờ trên của lỗ thông liên nhĩ tới bờ dưới của lỗ tĩnh mạch phổi đổ về tinh mạch chủ dưới
để tạo đường hầm. D. Tiếp tục khâu miếng vá màng tim với các bờ của lỗ thông liên nhĩ.E.

Hĩnh cắt ngang mô tả kỹ thuật khâu miếng vá màng tim để tạo đường hầm trong tim dẫn
máu từ tĩnh mạch phổi phải về nhĩ trái.

1.5. Tĩnh mạch phổi trái đổ về tĩnh mạch vô danh:
Khi vách liên nhĩ nguyên vẹn hoặc chỉ có lỗ PFO nhỏ thì chỉ cần phẫu
thuật tim kín. Mở ngực theo đường sau bên trái. Phẫu tích tĩnh mạch thẳng tới
sát chỗ đổ vào tĩnh mạch vô danh. Luồn dây xiết quanh động mạch phổi trái.


8

Tĩnh mạch phổi trái trên và dưới được phẫu tích một cách tối đa. Sau đó mở
màng tim phía sau dây thần kinh hoành trái. Cặp clamp tiểu nhĩ trái. Xiết tạm
thời động mạch phổi trái. Clamp và cắt rời tĩnh mạch thẳng sát chỗ đổ vào
tĩnh mạch vô danh. Sau đó nối đầu còn lại của tĩnh mạch thẳng với tiểu nhĩ
trái, tránh không bị xoắn miệng nối. Mặt trên miệng nối khâu mũi rời để tránh
hẹp. Khi tháo clamp cần chú ý đuổi khí ở tĩnh mạch.
Khi có lỗ thông liên nhĩ kèm theo thì phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ
thể, với kỹ thuật mổ tương tự như trên kèm theo vá lỗ thông liên nhĩ.
Tĩnh mạch
vô danh

A

Tĩnh mạch thẳng

B

Động mạch
phổi trái

2 tĩnh mạch
phổi trái
Tiểu nhĩ trái

C

Tĩnh mạch thẳng đã
cắt rời

D
Miệng nối giữa tiểu nhĩ trái
và tĩnh mạch thẳng

Tiểu nhĩ trái

Tĩnh mạch thẳng

E
Màng tim


9

Màng tim

Hình 5: Kỹ thuật mổ tĩnh mạch phổi trái đổ về tĩnh mạch vô danh.
A. Mở ngực theo đường sau bên trái, phẫu tích tĩnh mạch vô danh,tĩnh mạch thẳng và bộc
lộ tiểu nhĩ trái. B, Cắt rời tĩnh mạch thẳng sát chỗ đổ vào tĩnh mạch vô danh.C, Nối tĩnh
mạch thẳng với tiểu nhĩ trái theo kiểu cửa lật. D, Miệng nối đã hoàn thành. E, Khâu lại
màng tim để tránh thoát vị

1.6. Các kỹ thuật mổ TMPTVBT hoàn toàn: [2]
Tỷ lệ tử vong của BN bị TMPTVBTHT trong năm đầu xấp xỉ 80%, do
đó BN cần phải được mổ càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán và tình
trạng huyết động cho phép. BN có tình trạng huyết động ổn định, toan chuyển
hóa nhẹ nên mổ sớm. BN có tắc tĩnh mạch phổi và huyết động không ổn định
cần phải mổ cấp cứu.
Kỹ thuật mổ có sự khác nhau giữa các phẫu thuật viên. Một số sử dụng
ngừng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu (DHCA), số khác lại không dùng biện
pháp này. Đặt cannula động mạch chủ và nhĩ phải để chạy máy tuần hoàn
ngoài cơ thể, thắt ống động mạch. Sau đó hạ thân nhiệt BN xuống 18◦C đến
20◦C trước khi ngưng tuần hoàn hoặc chạy máy lưu lượng thấp (low - flow
hypothermic bypass). Kỹ thuật mổ phụ thuộc vào thể bệnh. Mục đích của
phẫu thuật là tạo sự tiếp nối giữa các tĩnh mạch phổi và nhĩ trái và sửa chữa
các dị tật tim khác như thông liên nhĩ. Điều quan trọng là phải nắm rõ cấu trúc
giải phẫu, thể bệnh trước mổ vì đôi khi trong mổ việc tìm chỗ đổ vào của tĩnh
mạch phổi rất khó khăn, nhất là thể hỗn hợp.
 Thể trên tim:


10

Trong phần lớn trường hợp, 4 tĩnh mạch phổi đổ về 1 hợp lưu tĩnh
mạch hoặc tĩnh mạch phổi chung ở ngay mặt sau nhĩ trái. Hợp lưu tĩnh mạch
phổi thường đổ về tĩnh mạch vô danh qua một tĩnh mạch dọc. Khi thắt tĩnh
mạch dọc cần chú ý thần kinh hoành trái nằm ngay sát nó. Khi đã chạy máy
tuần hoàn ngoài cơ thể, kéo tim lên phía trên và sang phải để bộc lộ nhĩ trái và
hợp lưu tĩnh mạch phổi. Nối hợp lưu tĩnh mạch phổi và nhĩ trái. Miệng nối
phải đủ rộng để tránh hẹp tĩnh mạch phổi đổ về sau mổ. Vá lỗ thông liên nhĩ
hoặc lỗ bầu dục qua đường mở nhĩ phải (hình 6).

11

Hình 6: Phẫu thuật TMP TVBTHT thể trên tim, đường mổ qua nhĩ phải.
Mở nhĩ phải. Mở rộng lỗ bầu dục
B. Mở thành sau nhĩ trái theo đường ngang
C. Mở hợp lưu TMP.
D. Nối hợp lưu TMP và nhĩ trái
E. Đóng lỗ bầu dục bằng miếng vá màng tim

(Pediatric cardiac surgery. Mosby. 3rd edition 2003)


12

 Thể tại tim:
Ở thể này, qua đường mở nhĩ phải có thể thấy được các tĩnh tĩnh mạch
phổi đổ về xoang vành hoặc đổ trực tiếp vào nhĩ phải. Xẻ nóc xoang vành để
tạo sự nối tiếp rộng rãi giữa xoang vành và nhĩ trái. Vá lỗ thông liên nhĩ trùm
lên cả xoang vành do đó tất cả máu từ tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch của tim
đều trở về nhĩ trái.
Khi các tĩnh mạch phổi đổ trực tiếp về nhĩ phải thì phải làm 1 vách
ngăn (baffle) để dẫn máu trực tiếp qua lỗ thông liên nhĩ đến nhĩ trái hoặc sử
dụng kỹ thuật dịch chuyển vách liên nhĩ của Hiramatsu. Kỹ thuật này bao
gồm dịch chuyển vách liên nhĩ phía sau và vá lại vách liên nhĩ ngay chỗ tiếp
nối giữa tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ trên để khôi phục lại giải phẫu bình
thường (hình 7).

Hình 7: Phẫu thuật TMP TVBTHT thể tại tim

A. Mở nhĩ phải. Mở nóc xoang vành
B. Mở rộng nóc xoang vành về phía nhĩ trái. Nút nhĩ - thất nằm đối diện với đường rạch.
C. Vá vách liên nhĩ bằng màng tim.


13

(Pediatric cardiac surgery. Mosby. 3rd edition 2003)


14

 Thể dưới tim:
Mặc dù đặc điểm sinh lý bệnh cũng như lâm sàng ở thể bệnh này tương
đối khác với các thể còn lại nhưng về mặt kỹ thuật lại tương tự như thể trên
tim. Các tĩnh mạch phổi đổ về hợp lưu nằm phía sau nhĩ trái qua 1 tĩnh mạch
dọc ở trung thất sau. Tĩnh mạch dọc được thắt ngang mức cơ hoành. Hợp lưu
tĩnh mạch phổi được nối với nhĩ trái từ bên trái hoặc bên phải. Đóng lỗ thông
liên nhĩ. Một kỹ thuật khác là rạch trực tiếp tĩnh mạch dọc đầu dưới và nối với
hợp lưu tĩnh mạch phổi, mục đích là đảm bảo miệng nối rộng để tránh hẹp
tĩnh mạch phổi sau mổ.

Hình 8: Phẫu thuật TMP TVBTHT thể dưới tim
A. Thắt TM dọc dưới ngang mức cơ hoành.
B. Nối hợp lưu TMP với nhĩ trái.
C & D. Cắt TM dọc dưới để mở rộng miệng nối hợp lưu TMP và nhĩ trái

(Pediatric cardiac surgery. Mosby. 3rd edition 2003)

15

 Thể hỗn hợp:
Hay gặp là 3 tĩnh mạch phổi đổ vào hợp lưu còn 1 tĩnh mạch phổi còn
lại đổ vào tĩnh mạch hệ thống. Kỹ thuật mổ dựa vào vị trí tĩnh mạch phổi đổ
về. Hợp lưu tĩnh mạch phổi được nối với nhĩ trái. Tĩnh mạch phổi còn lại
được nối hoặc cắm lại, tuy nhiên, tỷ lệ hẹp miệng nối sau mổ tương đối cao.
Do vậy, nếu tĩnh mạch phổi còn lại không bị tắc thì không cần can thiệp và có
thể cắm lại ở lần mổ sau.
Nếu ở loại phức tạp hơn, như 2 cặp tĩnh mạch phổi đổ về 2 nơi khác
nhau mà không có hợp lưu hoặc đổ về qua nhiều chỗ riêng biệt thì cần phải
cắm lại từng tĩnh mạch. Trong trường hợp này, tĩnh mạch phổi đổ về tĩnh
mạch chủ trên, nhĩ phải và xoang vành thì kỹ thuật tương tự như thể trong
tim, và phải làm 1 vách ngăn (baffle) rộng giữa chỗ đổ về của tĩnh mạch phổi
và tĩnh mạch chủ trên qua lỗ thông liên nhĩ. Kỹ thuật này đòi hỏi phải cắt tĩnh
mạch chủ trên và nối lại qua tiểu nhĩ phải.


16

KẾT LUẬN
Các kỹ thuật mổ bn bị bệnh TMPTVBTHT và TMPTVBT một phần rất
phức tạp, trên thực tế cần tùy thuộc vào thể bệnh của từng BN để áp dụng kỹ
thuật mổ cho phù hợp.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Lacour-Gayet F, Zoghbi J, Serraf AE, et al (1999), “Surgical
management of progressive pulmonary venous obstruction after repair of
total anomalous pulmonary venous connection”, J Thorac Cardiovasc
Surg, 117(4): 679-87.

2.

Kirklin, Barratt - Boyes (2003), "Total anomalous pulmonary venous
connection", Cardiac Surgery, 2nd Edition, Churchil Livingston,
NewYork, 753 -776.

3.

Hugh D, Edward C, Howard G (2001), "Anomalies of the pulmonary
veins", Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents, Lippincott Williams and Wilkins, 736 - 770.

4.

Phan Kim Phương và cộng sự (1996), Hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường
hoàn toàn, Hội nghị tim mạch quốc gia Việt Nam lần thứ sáu, 2-8.

5.

Trịnh Bình (2004), “Hệ tim mạch”, Mô học, NXB Y học, Hà Nội, 239-44.

6.

Phạm Nguyễn Vinh (2003), “X quang chẩn đoán bệnh lý tim mạch”,
Bệnh học tim mạch, Tập I, NXB Y học, Hà Nội, 144-145.

7.

Phạm Nguyễn Vinh (2003), “Nối liền bất thường tĩnh mạch phổi”, Siêu
âm tim và bệnh lý tim mạch, Tập I, NXB Y học, Hà Nội, 169-186.

8.

Nguyễn Thành Công, Nguyễn Lý Thịnh Trường, Hoàng Thanh Sơn
(2006), “Điều trị bất thường hoàn toàn trở về tĩnh mạch phổi: Rút kinh
nghiệm qua năm đầu tiên tại Viện Nhi Trung ương”, Y Học, 238: 11- 24.

9.

Bùi Đức Phú và cộng sự (2009), “Kết quả bước đầu của chẩn đoán và
phẫu thuật nối liền bất thường tĩnh mạch phổi tại Bệnh viện trung ương
Huế”, Ngoại khoa; 2: 14 - 20.

10. Phan Kim Phương và cộng sự (1996), Hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường
hoàn toàn, Hội nghị tim mạch quốc gia Việt Nam lần thứ sáu, 2-8.


11. Nguyễn Thị Quý, Hoàng Anh Khôi, Nguyễn Minh Trí Viên, Phan Kim
Phương, “Kết quả sớm và theo dõi dài hạn sau phẫu thuật sửa chữa hồi
lưu tĩnh mạch phổi bất thường hoàn toàn”, Y học TP. Hồ Chí Minh,
2(13): 146 -157.
12. Phạm Nguyễn Vinh (2006), “Nối liền bất thường tĩnh mạch phổi”, Bệnh
học tim mạch, Tập II, NXB Y học, Hà Nội, 520-528.
13. Burroughs JT, Edwards JE (1960), "Total anomalous pulmonary venous
connection", Am Heart J, 59: 913 - 931.

14. Delisle G, Ando M, Calder AL, et al (1976), "Total anomalous pulmonary
venous connection: Report of 93 autopsied case with emphasis on
diagnostic and surgical considerations", Am Heart J, 91: 99-122.
15. Edwards JE (1953), "Pathologic and developmental consideration in
anomalous pulmonary venous connection", Mayo Clin Proc, 28: 441 - 452.
16. Emmel M, Sreeram N (2004), “Current treatment options in cardiovascular
medicine: Total anomalous pulmonary vein connection - Diagnosis,
management, and outcome”, Current science rnc, 423-429.
17. Healy JE (1952), "An anatomic survey of anomalous pulmonary veins:
Their clinical significance", J Thorac Cardiovasc Surg, 23: 433 - 444.
18. Neill CA (1956), "Development of the pulmonary veins, with
reference to the embryology of anomalies of pulmonary venous
return", Pediatrics, 18: 880 - 887.
19. Mavroudis C, Backer C (2003), “ Total anomalous pulmonary venous connection”,
Pediatric cardiac surgery, 3rd edition, Mosby, NewYork, 612 - 624.
20. Streeter G. (1948), "Developmental horizons III human embryos:
Description of age group XV, XVI, XVII, XVIII, third issue",
Contrib Embryol Carnegie Inst, 32: 145 - 146.


21. Smith B, Frye TR, Newton J (1961), "Total anomalous pulmonary
venous return: Diagnostic criteria and a new classification", Am J
Dis child, 101: 41.
22. Bando K, Turrentine MW, Ensing GJ, et al (1996), “Surgical
management of total anomalous pulmonary venous connection: Thirtyyear trends”, Circulation; 94(9): II-346.
23. Behrendt D, Aberdeen E, et al (1972), "Total anomalous pulmonary
venous drainage in infants", Circulation, 46: 347-356.
24. Bhan A, Saxena A, Sharma R, et al (1996), “Coronary sinus size a
determinant of outcome in cardiac TAPVC”, Ann Thorac Surg; 62:940.
25.

Binotto MA, Gimenez S, Atik E, et al (1996), “Total anomalous
pulmonary venous connection. Experience with 70 cases”, Arq Bras
Cardiol, 66(4): 217-21.

26. Carter B, Capriles M, Noe Y (1969), "Total anomalous pulmonary
venous drainage: A clinical and anatomical study of 75 children",
Brit.Heart J, 31(45): 45-51.
27. Clarke DR, Stark J, et al (1976), "Total anomalous pulmonary venous
drainage in infancy", British Heart Journal, 39: 436-444.
28. Cooley DA, Hallman GL, Leachman LD (1966), “Total anomalous
pulmonary venous drainage: Corrrection with the use of cardiopulmonary
bypass in 62 cases”, J Cardiol Vasc Surg, 51: 88 - 101.
29. David G, Ross M, Philip J, et al (2006), “Total Anomalous Pulmonary
Venous Return”, Critical heart diseases in infants and children, Mosby
Elsevier, 699 – 715.
30. Gersony M, Bowman F (1971), "Mangement of total anomalous
pulmonary venous drainage in early infancy", Supplement I to
Circulation, 43: 19-24.


31. Guido M, Roberto D, Luciano P et al (2002), “ Total anomal anomalous
pulmonary veinous connection: long - term appraisal with evolving
technical solutions”, Eur J Cardiothorac Surg; 22: 184 - 191.
32. Hiramatsu T, Takanashi Y, Imai Y, et al (1998), “Atrial septal
displacement for repair of anomalous pulmonary venous return into the
right atrium”, Ann Thorac Surg; 65: 1110.
33. Imoto Y, Kado H, Asou T, et al (1998), “Mixed type of total anomalous
pulmonary venous connection”, Ann Thorac Surg, 66: 1394.
34. Jeffrey C, Davids B, McDaniel M, et al (2001), “Is vertical vein ligation

necessary in repair of total anomalous pulmonary venous connection”,
Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg, 6: 12.
35.

Karamlou T, Gurofsky R, Al Sukhni E, et al (2007), “Factors associated with
mortality and reoperation in 377 children with total anomalous pulmonary
venous connection”, Circulation, 115(12): 1591 - 8.

36. Keith JD, Rowe JD, Vlatt P (1978), “ Total anomalous pulmonary
venous connection”, "Heart disease in Infancy and Childhood, 3rd
Edition, Macmillan, London. pp: 236 - 250.
37.

Korbmacher B, Büttgen S, Schulte HD, et al (2001), “Long-term results
after repair of total anomalous pulmonary venous connection”, Thorac
Cardiovasc Surg, 49(2): 101-6.

38. Norwood WI, Hougen TJ, Castaneda AR (1981), "Total anomalous
pulmonary venous connection: Surgical considerations", Cardiovasc
Clin, 11: 353 - 364.
39. Raisher BD, Grant JW, Martin TC, et al (2002), “Complete repair of total
anomalous pulmonary venous connection in infancy”, J Thorac
Cardiovasc, 104: 443.