NGHIÊN cứu điều TRỊ UNG THƯ vú GIAI đoạn i II BẰNG PHẪU THUẬT bảo tồn kết hợp hóa CHẤT và xạ TRỊ điều BIẾN LIỀU (IMRT MLC) tại BỆNH VIỆN k

1

Phần 2
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, xu thế
ngày càng hay gặp ở người trẻ. Theo Globocan 2012, trên thế giới hàng năm
ước tính khoảng 1,67 triệu ca mới mắc ung thư vú ở phụ nữ chiếm 25% tổng
số ca ung thư. Tỷ lệ mắc ở từng vùng trên thế giới khác nhau 27/100.000 dân
tại Trung phi và vùng Đông Á trong khi ở Bắc Mỹ tới 92/100.000 dân, tỷ lệ tử
vong hàng năm khoảng 522.000 ca đứng thứ 5 trong trong số bệnh nhân chết
do ung thư [1].
Tại Việt Nam hàng năm có khoảng 11.067 ca mới mắc UTV, số tử vong
vào khoảng gần 5000 bệnh nhân. Chương trình khám sàng lọc phát hiện sớm
bệnh UTV được triển khai rộng rãi và hiệu quả làm tỷ lệ bệnh được phát hiện
ở giai đoạn sớm nhiều hơn do vậy hiệu quả điều trị ngày càng được cải thiện
[1].
Điều trị bảo tồn UTV áp dụng cho giai đoạn sớm (giai đoạn I-II)được
tiến hànhtừ những năm 1970 (ở cả Mỹ và châu Âu), sau phẫu thuật bảo tồn vú
thì xạ trị bổ trợ là chỉ định bắt buộc. Hiện nay các phương pháp điều trị UTV
bảo tồn được áp dụng trên thế giới bao gồm: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị
nội tiết, điều trị đích…Với xạ trị, được chỉ định sau phẫu thuật, hóa trị cho
các bệnh nhân UTV điều trị bảo tồn và không bảo tồn có nguy cơ cao. Trước
đâyxạ trị UTVsử dụng máy Cobalt C60, máy gia tốc thế hệ cũ, phần mềm lập
kế hoạch điều trị 2D, 3D, thể tích điều trị là toàn bộ tuyến vú nhận liều xạ 45 50Gy, liều bổ sung tại u từ 10 - 16Gy [2], [3]. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát


2

tại chỗ sau 05 năm từ 4.5% - 10%, tuy nhiên các biến chứng cấp tính của xạ
trị như: viêm da, bỏng do xạ trị…, các tác dụng phụ muộn như xơ hóa diện

chiếu xạ, phù bạch huyết tay, loét hoại tử thành ngực do xạ trị… thường hay
gặp. Vú được bảo tồn biến dạng: da bị xơ chai, màu sắc thay đổi, mô vú teo
nhỏ, mật độ cứng, thậm chí gây đau đớn ảnh hưởng đáng kể đến tâm lý của
người bệnh, chất lượng sống thấp[4], [5].
Xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) là kỹ thuật hiện đại dựa trên nguyên
lý chùm tia được chia thành các miền nhỏ khác nhau về cường độ, sử dụng
nhiều chùm tia với hệ thống collimator đa lá linh hoạt có khả năng tối ưu hóa
kế hoạch xạ trị làm tăng độ đồng đều liều xạ tại thể tích điều trị, tăng khả
năng tập trung liều vào mô u, hạn chế tối thiểu liều tới tổ chức lành xung
quanhhơn hẳn so với kỹ thuật xạ trị trước đây. Hiệu quả điều trị bệnh tốt hơn,
tỷ lệ tái phát tại chỗkhoảng 4.5% - 5%, các biến chứng nặng trong và sau điều
trị giảm, hiệu quả về thẩm mỹ vú bảo tồn cải thiện rõ rệt. Hiện nay ngoài kỹ
thuật xạ trị toàn tuyến vú với nâng liều tại vị trí u, người ta còn áp dụng các
kỹ thuật khác như: xạ trị một phần tuyến vú; sử dụng kỹ thuật xạ ngoài
(EBRT); xạ trong mổ (IORT) và xạ áp sát… [6], [7], [8].
Tại Việt Nam, điều trị ung thư vú bảo tồn đã áp dụng hơn 15 năm ở
bệnh viện K nay trở thành thường quy điều trị ung thư vú giai đoạn sớm. Về
xạ trị đã có những tiến bộ đáng kể bắt đầu từ việc sử dụng máy cobalt 60, máy
gia tốc các thế hệ với sự trợ giúp của hệ thống máy tính đã giúp cho kỹ thuật
xạ trị ngoài ngày càng hoàn thiện từ kỹ thuật lập kế hoạch điều trị 2D, 3D
(3D-conventional, 3D-CRT)[5]. Hiện nay bệnh viện K là một trong những cơ
sở điều trị đầu tiên áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều với collimator đa lá
(IMRT-MLC) điều trị một số bệnh ung thư tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
sử dụng kỹ thuật này điều trị ung thư vú bảo tồn giai đoạn sớm. Vì vậy, với


3

trang thiết bị đồng bộthực hiện kỹ thuật xạ trị điều biến liều với collimator đa
lá (IMRT-MLC) của BVK cơ sở Tân Triều, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn I-II bằng phẫu thuật bảo tồn kết
hợp hóa chất và xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) tại bệnh viện K”
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTV giai

2.

đoạn I-II điều trị bảo tồn.
Đánh giá kết quả điều trị ung thư vú giai đoạn I-II bằng phẫu
thuật bảo tồn kết hợp hóa chất và xạ trị điều biến liều (IMRTMLC) tại bệnh viện K.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU
1.1.1. Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành
Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm trong tổ
chức mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trải từ xương sườn III đến
xương sườn VII. Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích
thước 10-12 cm, dày 5-7 cm


4

Hình 1.1: Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [9]
Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt của cân
cơ ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng
Cooper. Tuyến vú bao gồm từ 15-20 thùy không đều, không độc lập với nhau
tạo thành. Giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùy chia

ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành
đám hoặc riêng rẽ. Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối
cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểu
thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của mọi tiểu thùy
đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa. Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở núm vú.
Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận
trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú [9], [10].
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh
* Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính
- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách,
đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh:


5

+ Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú
+ Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực
+ Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong
- Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần
còn lại của vú. Động mạch vú trong đi từ trên xuống dưới đến liên sườn II
tách ra 2 nhánh:
+ Nhánh xuyên chính chi phối trên trong tuyến vú
+ Nhánh phụ tuyến vú
- Động mạch liên sườn.
* Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch
vú trong và tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh
mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào
tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng- vai.
* Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi phối
phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI

chi phối nửa trong của vú [11] [12].
1.1.3. Hạch vùng và các đường bạch mạch
Đường bạch mạch nách đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vú
trong, hạch trên đòn.
Phân chia của Berg 1955 và xếp hạng TNM của AJCC/UICC
- Hạch nách (cùng bên) gồm hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theo
tĩnh mạch nách, chia làm các tầng hạch như sau:
+ Tầng I (tầng nách thấp) gồm: các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơ
ngực bé.


6

+ Tầng II (tầng nách giữa) gồm: các hạch nằm bên trên bó giữa và bó
bên của cơ ngực bé, hạch trong cơ ngực (Rotter).
+ Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: các hạch nằm bên trên bó cơ ngực bé
bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách. Nhận bạch huyết trực tiếp
hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách.
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6- 8 hạch nằm dọc động mạch vú
trong tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2, 3. Nhóm này thu nhận bạch
huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trong
thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác [13], [14].
1.2. SINH LÝ TUYẾN VÚ
* Sự phát triển của tuyến vú: tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì
dưới tác dụng của hóc môn Estrogen (ER) và Progesteron (PR), hai hóc môn
này kích thích sự phát triển tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh
con.Hóc môn Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của
vú, khiến vú nở nang. Kết hợp với thụ thể Progesteron, sự phát triển của tuyến
vú càng đầy đủ. Hóc môn Progesteron làm phát triển các ống dẫn sữa, cộng
đồng với Estrogen, làm phát triển toàn diện tuyến vú. Ngoài Estrogen và

Progesteron, các hóc môn khác cũng có tác dụng phát triển tuyến vú như
Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống- insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố
tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu
* Điều hòa hoạt động:tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên- buồng
trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú
được điều hòa bởi hóc môn vùng dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng. Các hóc
môn Estrogen, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú .


7

* Thụ thể nội tiết: thụ thể nội tiết đối với Estrogen, Progesteron và một
số yếu tố tăng trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mô
miễn dịch. Khoảng 66% các bệnh nhân ung thư vú có thụ thể Estrogen dương
tính trong tổ chức u, khoảng 50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị các u
di căn bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sự thu nhỏ kích thước u.Chỉ có một
số ít bệnh nhân không thụ thể Estrogen đáp ứng với liệu pháp nội tiết. Sự hiện
diện của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng và
sống còn mạnh mẽ hơn Estrogen. Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen và
Progesteron có khoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau khi
chẩn đoán tái phát cũng dài hơn [15], [16].
1.3. MÔ HỌC
Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xương
sườn III đến xương sườn VII. Từ ngoài vào trong gồm có da, tuyến sữa, lớp
mỡ sau vú. Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú. Ở đầu vú có nhiều
tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có mầu sẫm. Ở quanh núm vú có những tuyến
bì lồi dưới da thành những củ Morgagni. Có các cơ bám da ngực nâng đỡ tạo
nên hình dáng vú ở phụ nữ trưởng thành có hình khối tháp. Lớp mỡ dưới da
thay đổi tùy theo thân người, tuổi tác.Ống dẫn sữa lớn được bao phủ bởi biểu
mô lát tầng, lớp biểu mô này nối với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn.

Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế bào hình trụ thấp, lẫn với các tế bào hình
lập phương. Ngay trong màng đáy ống dẫn có các tế bào hình sợi nhỏ chuyển
dạng tế bào cơ biểu mô. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy giống mô liên kết
trong tiểu thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫn sữa. Các mô này có thể
xem như là một phần của chủ mô, có dạng nhày, phân biệt rõ với mô dày đặc
giữa hai tiểu thùy và biến đổi theo từng thời kỳ hoạt động của tuyến vú. Ngoại
trừ lúc có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của tuyến là mô sợi và mỡ [17],
[18], [19].


8

1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ
1.4.1. Dịch tễ học
Theo số liệu của Globoban 2012 ung thư vú là căn bệnh ác tính hay gặp
nhất ở phụ nữ trên thế giới với 1.670.000 ca mới được chẩn đoán, trong đó có
883.000 ca từ các nước phát triển và 794.000 ca từ các nước đang phát triển.
Tỷ lệ mắc thay đổi nhiều theo các vùng địa dư và chủng tộc, từ 27/100.000 ở
khu vực Trung Phi và Đông Á đến 92/100.000 phụ nữ ở khu vực Bắc Mỹ.
Nhìn chung ung thư vú có tỷ lệ mắc cao ở các nước phát triển (trừ Nhật Bản)
và thấp hơn ở hầu hết các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
trên toàn thế giới là 39/100.000 phụ nữ [1], [20].
Tỷ lệ tử vong của ung thư vú lại có sự chênh lệch ít giữa các khu vực (thay đổi
từ 6% đến 19%). Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi trên toàn thế giới là 13,5/100.000
phụ nữ. Với số tử vong 522.000, ung thư vú là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ 5 trong số các bệnh ung thư, nhưng nếu chỉ xét đến các ung thư ở nữ giới thì
căn bệnh này là sát thủ hàng đầu, cả ở các nước phát triển (198.000 trường hợp) và
các nước đang phát triển (324.000 trường hợp) [21], [22].
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ
Sự thay đổi về tỷ lệ mắc của ung thư vú đã được chứng minh trên thực

tế là gắn liền với sự có mặt hoặc vắng mặt của một số yếu tố, trong số đó, có
2 yếu tố nổi trội là tuổi và các vấn đề nội tiết[18], [23], [24].
* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của ung thư vú
Nguy cơ cao
o Đột

biến gen BRCA1, BRCA2, Hội chứng Li-Fraumeni

o Tuổi
o Lối

cao

sống kiểu Phương Tây


9

o Tiền

sử ung thư vú, ung thư buồng trứng (thế hệ thứ nhất)

o Bệnh
o Phơi

tăng sinh lành tính của tuyến vú với quá sản không điển hình

nhiễm với bức xạ ion hóa

o Được

chẩn đoán ung thư vú từ trước

Nguy cơ trung bình
o Có

kinh sớm

o Mãn

kinh muộn

o Không
o Tình

sinh đẻ hoặc có thai (đủ thời gian) lần đầu sau 30 tuổi

trạng kinh tế - xã hội cao

o Uống

rượu

o Béo

phì (đối với phụ nữ mãn kinh)

o Kết

quả chụp film vú phần nhu mô không thuận lợi

o Con

mắc phải ung thư mô mềm

o Tiền

sử ung thư tử cung, buồng trứng, hoặc đại tràng

o Bệnh

tăng sinh lành tính của vú nhưng không có quá sản không điển

hình
o Dùng

thuốc tránh thai trên 10 năm

o Dùng

nội tiết thay thế sau mãn kinh

Nguy cơ thấp
o

Có thai lần đầu (đủ thời gian) trước tuổi 20

o

Có thai nhiều lần

o

Cắt buồng trứng trước tuổi 45


10

o

Luyện tập thể dục đều đặn, đăc biệt là ở tuổi trẻ và vị thành niên

o

Cho con bú

Các yếu tố nguy cơ chưa kết luận
o

Đình chỉ thai nghén lần đầu

o

Các yếu tố tâm thần thực thể

o

Chế độ ăn nhiều mỡ

o

Đa u xơ tuyến

o

Phơi nhiễm với các trường điện từ có tần số thấp

Các yếu tố không có tác động
o

Kích cỡ của vú

o

Bệnh xơ nang không có các thay đổi tân sinh

o

Hút thuốc

o

Phơi nhiễm organochlorine

1.4.3. Quan điểm hiện đại về các phân nhóm của ung thư vú
Gần đây, dựa trên các nghiên cứu sinh học phân tử cũng như kết quả từ
các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả điều trị, người ta phân chia ung
thư vú thành các phân nhóm khác nhau căn cứ theo các dấu ấn về sinh học
phân tử và hóa mô miễn dịch. Quan điểm phân loại mới này cho thấy 2 vấn đề
cơ bản về bệnh học ung thư vú: (1) thêm một lần khẳng định khía cạnh toàn

thân của bệnh ung thư vú và (2) cho thấy cở sở của những khác biệt về tiên
lượng trên lâm sàng và đưa ra các chỉ dẫn điều trị sâu sát hơn với từng bệnh
nhân. Các phân nhóm của ung thư vú cụ thể như sau [14] [19] [25] [26]:


11

-

Phân nhóm lòng ống loại A (Luminal A): ER và/hoặc PR dương tính,
Her2 âm tính, khả năng tăng sinh yếu với tỷ lệ Ki-67 dưới 14%. Nếu không
có xét nghiệm Ki-67 thì có thể sử dụng thông tin khác như đánh giá độ mô
học. Chỉ định điều trị hệ thống cho các bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng nội
tiết đơn thuần.

-

Phân nhóm lòng ống loại B (Luminal B): ER và/hoặc PR dương tính,
Her2 âm tính, khả năng tăng sinh mạnh với tỷ lệ Ki-67 trên 14%. Chỉ định
điều trị hệ thống cho các bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng nội tiết có thể kết
hợp với hóa chất.

-

Phân nhóm lòng ống loại C (Luminal C): ER và/hoặc PR dương tính,
Her2 dương tính, Ki-67 bất kỳ. Chỉ định điều trị hệ thống cho các bệnh nhân
thuộc nhóm này là dùng hóa chất kết hợp với kháng thể chống Her2 và nội tiết.
Ba phân nhóm này nằm trong nhánh thụ thể nội tiết dương tính và có
tiên lượng tốt hơn.

-

Phân nhóm Her2 dương tính: bao gồm các trường hợp có Her2 dương
tính nhưng không thuộc nhóm Luminal C. Chỉ định điều trị hệ thống cho các
bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng hóa chất kết hợp với kháng thể chống Her2.

-

Phân nhóm giống với tế bào đáy (Basal-like): bao gồm các trường hợp
có các thụ thể nội tiết ER và PR âm tính và Her2 âm tính, nhóm này còn được
gọi dưới tên khác là “triple negative” (TNBC) rất kháng với điều trị. Chỉ định
điều trị hệ thống cho các bệnh nhân thuộc nhóm này là dùng hóa chất.
Hai phân nhóm sau nằm trong nhánh thụ thể nội tiết âm tính và có tiên
lượng xấu hơn.

Numinal A

ER và/hoặc PR

Her-2/neu

Ki-67

(+)

(-)

<14%

12

Numinal B

(+)

(-)

>14%

Numinal C

(+)

(+)

Bất kỳ

Her-2/neu (Enriched)

(-)

(+++)

ER(-), PR(-)

(-)

Base-like/Triple (-)

1.5. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng.
+ Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư vú là
có khối u. Ung thư vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Thường chỉ
thấy có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh
giới không rõ ràng. Ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động
rễ ràng. Giai đoạn cuối u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì
di động hạn chế thậm chí không di động.
+ Thay đổi da trên vị trí khối u: thay đổi da do ung thư vú có một số
biểu hiện. Thường gặp nhất là dính da, co rút da có dạng dính như “lúm đồng
tiền”. Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ có kinh
nghiệm mới phát hiện. Dính da là một thể đặc trưng trong lâm sàng quan
trọng để chẩn đoán ung thư vú [27]. Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện
nổi tĩnh mạch dưới da. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ
loét chảy máu. Ung thư vú thể gây xuất hiện trên da vú ở vị trí trên khối u đỏ
lên và nóng tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam (gọi là sần da cam).
+ Thay đổi hình dạng núm vú:khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trường hợp ung thư vú gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán nhầm là


13

chàm. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triển
gây lở loét mảng lớn ở núm vú, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú.
+ Chảy dịch đầu vú: ung thư vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số
trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có
thể là dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. Làm xét nghiệm
tế bào dịch đầu vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ống

tuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủ
yếu để chẩn đoán chính xác.
+ Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó
phát hiện trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi
dính nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Tổ chức ung thư di
căn tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùng
nách. Đôi khi hạch nách sưng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thư vú.
+ Đau vùng vú: thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi
khi có thể bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên.
+ Biểu hiện ung thư vú giai đoạn cuối: ung thư vú giai đoạn cuối tại
chỗ có thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi
thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thượng
đòn, xương, não, phổi, gan gây gày sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt....
[27], [28], [29].
1.5.2. Cận lâm sàng
+ Chẩn đoán tế bào học: tế bào học được làm từ những tổn thương loét
ở vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú.
+ Chụp X - quang tuyến vú (Mammography): vai trò đầu tiên của chụp
tuyến vú là phát hiện các tổn thương còn tiềm ẩn. Là phương tiện cho phép


14

khám phá tổn thương mà khám lâm sàng không thấy được. Giúp cho khẳng
định chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thương ác tính. Làm cơ sở cho
việc quyết định phẫu thuật bảo tồn tuyến vú trong điều trị ung thư vú.
+ Chụp X - quang tuyến sữa (Galactography): được sử dụng trong
trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u.
+ Sinh thiết kim (Core Biopsy): để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác
định hình ảnh mô bệnh học của tổn thương, tránh được việc lấy mẫu không

đảm bảo.
+ Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn
thương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từ
nhiều phía khác nhau.
+ Sinh thiết bằng kim hút chân không (Mammotone Biosy System): là một
phương pháp mới, gây tổn thương tối thiểu so với phương pháp sinh thiết mở.
+ Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: là một phương pháp kinh điển tới
nay vẫn là một phương pháp đơn giản, thuận tiện và lợi ích nhất. Đảm bảo
cho chất lượng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở những nơi
có cơ sở ngoại khoa.
+ Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung
thư vú.
+ Sinh thiết mở kết hợp chụp X- Quang định vị bằng kim dây
+ Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang
với những tổn thương đặc của vú.
+ Các xét nghiệm đánh giá bilan
- Chụp phổi: phát hiện tổn thương, di căn ở phổi,......
- Siêu âm gan: tìm tổn thương ở gan,.......
- Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân,....


15

- Chất chỉ điểm khối u CA 15- 3: có giá trị theo dõi và tiên lượng
- Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả
năng chịu đựng các phương pháp điều trị.
1.6. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ
1.6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định nhất thiết phải có sự khẳng định của giải phẫu bệnh
học. Giải phẫu bệnh được coi như “một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán ung

thư vú. Hiện tại Bệnh viện K được chẩn đoán xác định dựa vào 3 phương pháp:
-

Lâm sàng

-

Tế bào học

-

Chụp tuyến vú
Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương pháp khác như:
sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, chụp vú kỹ thuật số, siêu âm vú,
chụp cộng hưởng từ hạt nhân ....được áp dụng cho từng trường hợp.
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
- U xơ tuyến vú: thường gặp ở phụ nữ trẻ u thường tròn nhẵn, ranh giới
rõ ràng, di động để chẩn đoán phân biệt cho chụp X- quang tuyến vú, làm xét
nghiệm tế bào.
- Viêm xơ tuyến vú nang hóa: có thể gặp một nang đơn độc hoặc nhiều
nang to nhỏ rải rác cả hai bên vú. Kích thước có thể to từ vài mm đến 10 cm
khi khám có cảm giác căng phải chẩn đoán phân biệt nhờ vào siêu âm.
- Viêm giãn tuyến vú: chảy dịch đầu vú dai dẳng lúc đầu là dịch vàng
trong sau đó có thể bội nhiễm thành dịch vàng mủ hoặc chất bã có mùi hôi,
một số khác chảy dịch máu.
- Áp xe tuyến vú: có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau.


16

- Nang sữa: hình thành sau quá trình viêm tắc ống dẫn sữa, nang sữa có
thể lỏng nhưng có thể đặc sền sệt.
- U nhú nội ống: là những tổn thương trong lòng ống dẫn sữa thường
gặp ở những ống dẫn sữa chính, tính chất u tròn, mềm có thể gây chảy dịch,
máu qua núm vú.
- U mỡ hoặc hoại tử mỡ ở vú: hiếm gặp.
- U phyloide lành tuyến vú
- Bệnh Mondor.........
1.6.3. Phân loại mô bệnh học
Hình thái vi thể của ung thư vú rất đa dạng, hiện nay có nhiều hệ thống
phân loại trong loại bệnh lý này. Có thể kể ra các bảng phân loại được công
bố sau [30], [31].
Hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1968.
Phân loại của Azzopardi và CS năm 1979
Hệ thống phân loại của WHO có cải tiến năm 1981
Phân loại AJCC năm 1993
Hệ thống phân loại của Rosen và Oberman năm 1993
Hệ thống phân loại của WHO và của Azzopardi được dùng nhiều nhất.
* Phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: thể giải phẫu bệnh ung thư
vú được chia làm 2 loại chính
- Loại không xâm nhập bao gồm
+ UT biểu mô nội ống
+ UT tiểu thùy tại chỗ
- Loại xâm nhập bao gồm
+ UT biểu mô ống xâm nhập
+ UT biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội


17

+ UT biểu mô tiểu thùy xâm nhập
+ UT biểu mô thể nhầy
+ UT biểu mô thể tuỷ
+ UT biểu mô thể nhú
+ UT biểu mô thể ống nhỏ
+ UT biểu mô tuyến nang
+ UT biểu mô chế tiết
+ UT biểu mô bán huỷ
+ UT biểu mô dị sản
. Dị sản vảy
. Dị sản tế bào hình thoi
. Dị sản dạng sụn và dạng xương
. Loại hỗn hợp
Các loại khác: bệnh Paget
* Xác định giai đoạn bệnh: xếp giai đoạn TNM theo Hiệp hội Phòng chống
Ung thư Quốc tế (UICC) 2009 [14].
T: u nguyên phát
Tx: không xác định được u nguyên phát
To: không có dấu hiệu về u nguyên phát
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ/ không xâm nhập (thùy, ống, bệnh Paget)
T1: đường kính lớn nhất ≤ 2 cm
T1 vi thể : U có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm
T1a : 0,1 cm < U ≤ 0,5 cm
T1b : 0,5 cm < U ≤ 1 cm
T1c : 1 cm < U ≤ 2 cm
T2: đường kính lớn nhất >2 cm, ≤ 5 cm


18

T3: đường kính lớn nhất > 5 cm
T4: khối u bất kỳ kích thước nhưng có xâm lấn thành ngực hoặc da gồm
.T4a: u xâm lấn thành ngực
.T4b: u xâm lấn da bao gồm sần da cam hoặc loét da vú, hoặc
nhiều khối u dạng vệ tinh ở da
.T4c: bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ở một bên vú
Chú giải: thành ngực bao gồm xương sườn, cơ liên sườn và cơ răng
trước không tính cơ ngực lớn.
.T4d: ung thư vú thể viêm
N: hạch vùng
Nx: không xác định được hạch vùng
No: không có di căn hạch vùng
N1: di căn hạch nách cùng bên di động
N2: di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc dính vào tổ chức xung quanh
N3: di căn hạch vú trong cùng bên
M: di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa
Mo: không có di căn xa
M1: di căn xa bao gồm cả di căn tới hạch bạch huyết thượng đòn cùng bên.
Trên thực tế lâm sàng, nhất là trong nghiên cứu khoa học người ta hay
áp dụng T và N sau phẫu thuật khi đã có kết quả chính xác của giải phẫu bệnh
như: pTNM để đánh giá chính xác tổn thương.
Phân loại giai đoạn của Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC2009) [14].
Giai đoạn

T

N

M

19

0
I
II A

II B
III A

III B
IV

Tis
T1
To
T1
T2
T2
T3
To
T1
T2
T4
Mọi T
Mọi T

No
No

N1
N1
No
N1
No
N2
N2
N2
Mọi N
N3
Mọi N

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
No
Mo
M1

* Độ mô học: một số đặc điểm hình thái vi thể của ung thư vú cũng có giá trị
về cung cấp thông tin về tiên lượng bệnh và mức độ di căn.
Áp dụng phân loại mô học theo Scarff- Bloom – Richardson áp dụng cho
ung thư biểu mô thể ống xâm nhập. Phân độ này dựa vào 3 yếu tố: sự hình

thành các ống nhỏ, mức đa hình thái nhân và hoạt động phân chia. Mỗi yếu tố
cho từ 1-3 điểm. Độ mô học được xếp là tổng số điểm của 3 yếu tố cộng lại và
được xếp trình tự như sau:
-

Độ I: Biệt hóa rõ: 3-5 điểm
Độ II: Biệt hóa vừa: 6- 7 điểm
Độ III: Biệt hóa kém : 8 -9 điểm

1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Lịch sử điều trị UTV
Bệnh ung thư vú đã được biết khá lâu, những hiểu biết về mặt lý luận,
quan niệm đi liền với thành quả điều trị cũng như đóng góp nhiều ngành khoa
học. Có thể chia lịch sử nghiên cứu trên thế giới ra các thời kỳ.


20

Người Ai Cập cổ đại ghi nhận 45 trường hợp, đến Hypocrate (460370TCN) lần đầu tiên mô tả về dấu hiệu của bệnh này. Ông cho rằng không
nên điều trị khối u nằm sâu vì dù có điều trị thì cũng chỉ đẩy nhanh tới cái
chết [32], [33].
Thế kỷ I sau công nguyên, Leonides người Hy lạp lần đầu tiên mô tả
cắt bỏ vú. Trải qua một thời gian dài đến thế kỷ XI, Albucassis (Tây Ban Nha)
viết quyển chuyên luận “ Tập hợp các công trình- Collection” và cho rằng chỉ
nên cắt bỏ khối u khi còn nhỏ, nằm trong vú nhưng không thể chữa khỏi
được.
Ambrose (1510-1590) ghi nhận rằng ung thư vú gây “sưng vùng nách”,
Michael Servetis (1509-1533), người Pháp cho rằng nên cắt cả phần dưới vú
vì nhiều khả năng ảnh hưởng đến bệnh [17].
Jean Louis Petit (1674-1750) cho rằng nên cắt bỏ vú, cơ ngực và hạch

nách.
Năm 1869, Richard Sweeting (Anh) đề cập tới cắt một phần cơ ngực
lớn và cắt rộng da trong phẫu thuật ung thư vú [18].
William Stewart Halsted (1852-1922), một nhà ngoại khoa người Mỹ,
đưa ra phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư vú bao gồm cắt tuyến vú với
vạt da rộng cùng với cơ ngực lớn và vét hạch nách [18].
Năm 1913, Salmon so sánh X- quang với Giải phẫu bệnh.
Năm 1937, Gerhon Cohen thông báo chụp vú chẩn đoán sớm ung thư
vú. Từ hiểu biết về lịch sử tự nhiên của bệnh và biện pháp sàng lọc, các nhà
ung thư học thấy rằng đây là bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớm, có thể nói
đây là bước tiến lớn trong quản lý ung thư vú.


21

Trong điều trị, Fisher (1928), Keynes (1938) cắt bỏ tuyến vú đơn thuần
phối hợp xạ trị cũng mang kết quả cao. D.H.Patey (1889-1977) và Dyson
nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơ
này là không cần thiết và gây nên sự tàn phá nặng nề cho người bệnh. Ông đã
đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo vét hạch nách
nhưng bảo tồn cơ ngực lớn.
Từ năm 1963- 1968 Viện Gustave Roussy áp dụng phương pháp phẫu
thuật Patey (Modified radical mastectomy) bao gồm cắt bỏ tuyến vú và vét
hạch nách cùng bên thành một khối bảo tồn cơ ngực lớn.
Zafrani (1989), Boyage (1990), Baillet (1994) tiến hành phẫu thuật bảo
tồn tuyến vú: cắt bỏ rộng khối u hoặc cắt 1/4 tuyến vú với u nhỏ hơn hoặc
bằng 3 cm phối hợp xạ trị, nội tiết mang lại kết quả cao. Trong những năm
gần đây, việc tái tạo lại tuyến vú sau điều trị được chú trọng.
F. Kenney và Fisher là người đầu tiên đề xuất xạ trị trong ung thư vú.
Ngày nay, xạ trị là một phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng đối với ung thư

vú. Xạ trị được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo
tồn và cũng khuyên dùng sau khi phẫu thuật cắt tuyến vú cải biên cho những
trường hợp khối u lớn, bao gồm cả hạch nách hoặc vị trí khối u gần rìa sau
phẫu thuật. Xạ trị đặc biệt quan trọng để chống nguy cơ tái phát tại chỗ. Một
số tác giả khuyên xạ trị hậu phẫu trong một số các trường hợp: còn tế bào ung
thư ở bờ cắt sau mổ, có nhiều hạch nách bị di căn, u nguyên phát lớn hơn 3
cm, hoặc có dấu hiệu khác chứng tỏ ung thư đã tiến triển tại chỗ như: xâm lấn
da, xâm lấn cơ ngực lớn [17], [18].
Quan niệm về ung thư vú thay đổi theo thời gian (Kuhn, 1977) [17], [18].
1891: Quan niệm ung thư vú là một bệnh tại chỗ - vùng
1891: Phẫu thuật Halsted - cắt tuyến vú triệt căn


22

1948: Phẫu thuật Patey - cắt tuyến vú cải biên
1960: Cắt phân thùy vú+ tia xạ + vét hạch nách
1970: Phẫu thuật tại chỗ - vùng + điều trị toàn thân
1975: Coi ung thư vú là một bệnh hệ thống
1.7.2. Các phương pháp điều trị
Phẫu thuật UTV
Phẫu thuật trong ung thư vú cơ bản vẫn là cắt tuyến vú triệt căn cải
biên, vét hạch nách liền khối với tuyến vú. Đối với các trường hợp ở giai đoạn
sớm nếu đáp ứng đầy đủ các yêu cầu về chỉ định thì có thể tiến hành làm phẫu
thuật bảo tồn tuyến vú và vét hạch nách. Từ năm 2003 đến nay, việc không
nạo vét hạch nách khi sinh thiết hạch cửa âm tính cho các ung thư vú giai
đoạn sớm đã chính thức được coi là điều trị tiêu chuẩn[18],[34].
(*) Phẫu thuật bảo tồn UTV
Từ những năm 80 của thế kỷ XX, phẫu thuật bảo tồn bắt đầu được thực
hiện. Từ đó đến nay, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ung thư vú

giai đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn mang lại tỷ lệ sống thêm tương đương so
với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi. Phẫu thuật bảo tồn vú (cắt một
phần tuyến vú) là phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi cùng với mô lành từ 1- 2 cm
quanh khối u, tùy theo từng trường hợp cụ thể mà phẫu thuật cắt bỏ u rộng
hoặc cắt 1/4 tuyến vú đồng thời vét hạch nách cùng bên. Hiện nay, phẫu thuật
bảo tồn vú kết hợp với xạ trị, thậm chí cả hóa trị tùy từng trường hợp đối với
ung thư vú giai đoạn sớm là một lựa chọn điều trị được chấp nhận rộng rãi ở
các nước phát triển [2], [17], [21], [32].


23

* Chỉ định và chống chỉ định
- Chỉ định
+ Những bệnh nhân nữ được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm
sàng, xét nghiệm tế bào học, phim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
+ Có kích thước u ≤ 3 cm
+ Một ổ
+ Hạch vùng được đánh giá là No, N1
+ Chưa có di căn xa
+ Canxi hoá khu trú trên phim chụp vú
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Có nhiều ổ (đa u)
+ Có hình ảnh canxi hóa lan tỏa trên phim chụp vú
+ Có tiền sử chiếu xạ vùng vú
+ Có thai
+ Khối u vú vùng trung tâm
+ Đã điều trị bảo tồn tuyến vú thất bại
- Chống chỉ định tương đối
+ U vú lớn trên tuyến vú nhỏ

+ Vú lớn thõng xuống quá nhiều (gây khó khăn cho xạ trị)
+ Có tiền sử bệnh Collagen mạch máu (có biến chứng xơ hóa và hoại tử mô).
+ Hạch nách lớn
* Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn
- Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản


24

- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, tay bên phẫu thuật dang một góc 90˚.
- Kỹ thuật cắt một phần tuyến vú: đường rạch da để cắt một phần tuyến
vú nên tách biệt với đường rạch để vét hạch nách trừ tổn thương nằm ở đuôi
nách của tuyến vú. Hai đường rạch tách biệt làm hạn chế khả năng co kéo
tuyến vú về phía nách sau xạ trị và cho phép các bác sỹ xạ trị có lựa chọn để
nâng liều chiếu vào diện u nếu cần. Đường rạch da nên là đường trực tiếp trên
mặt u. Cắt u kèm theo một vành mô lành xung quanh khoảng 2 cm cùng một
khối. Không nên lấy qúa nhiều tổ chức tuyến vú vì cũng không làm tăng tỉ lệ
sống thêm mà còn ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Đối với những khối u được lấy
sinh thiết trước mổ bằng kim sinh thiết hoặc sinh thiết mở, đường rạch da phải
bao trùm đường rạch sinh thiết từ 1- 2 cm [17], [18].
Phẫu thuật viên nên định hướng cho Nhà giải phẫu bệnh xét nghiệm
đối với từng bệnh phẩm và yêu cầu kiểm tra bằng sinh thiết tức thì các diện
cắt gần để đảm bảo đã lấy rộng u. Nên đặt các clip đánh dấu vị trí u giúp cho
việc xạ trị về sau.
Những vị trí đặc biệt như u nằm gần đuôi nách của tuyến vú có thể
dùng một đường rạch cho cả lấy rộng u và vét hạch nách. Cũng có những
trường hợp dùng những vạt da tại chỗ để lấp đầy khoảng rỗng khuyết sau khi
lấy u kết hợp với vét hạch nách. Sau khi lấy bỏ toàn bộ khối u và tổ chức
tuyến vú quanh khối u, cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu tại chỗ, khâu da.
- Kỹ thuật nạo vét hạch nách trong phẫu thuật bảo tồn:

+ Tư thế chuẩn bị mổ:
Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay cùng bên dang 90˚ so với thân. Rạch da
theo hình chữ S hoặc đường rạch nằm ngang cách nếp lằn của nách 3- 4 cm.
Điểm đầu của đường rạch hình chữ S là bờ trên cơ ngực lớn. Điểm cuối của
đường rạch hình chữ S là bờ trước cơ lưng to. Đầu tiên, các vạt da được lật


25

lên bằng dao điện, kéo căng bằng các móc nhỏ đầu nhọn hoặc các van
Farabeuf. Bề dày vạt da phẫu tích thường khoảng 5 mm dưới da để đảm bảo
sự cấp máu cho da hợp lý, không bị thiểu dưỡng. Phần đầu của cơ ngực lớn
được bộc lộ và sử dụng như là mốc giải phẫu đầu tiên để xác định vị trí của
tĩnh mạch nách. Sau đó, vạt da dưới được lật xuống ít nhất đến khoang liên
sườn V. Phẫu tích bộc lộ bờ bên ngoài của cơ ngực lớn ở phía trong và bờ
trước của cơ lưng to ở phía sau ngoài trường mổ. Vét hạch dọc theo dải cân
cơ lưng to đến tĩnh mạch nách. Mở cân đòn - ngực – nách, lúc này nằm ngay
giữa bờ trước cơ lưng to, để bộc lộ bó mạch ngực lưng. Cắt bỏ lá cân nằm ở
mặt ngoài khi kéo bệnh phẩm vào phía trong. Một nhánh vuông góc xuất phát
từ bờ trong của các mạch ngực lưng thường là vị trí của thần kinh ngực dài
cho phép kéo thêm bệnh phẩm vào phía trong. Sau đó, bệnh phẩm được lấy
bỏ khỏi mặt bên của cơ ngực lớn, bộc lộ cơ ngực nằm dưới. Rạch bao cân cơ
ngực lớn, tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh cơ ngực bé. Bảo tồn nhánh
thần kinh đi qua hố này để chống lại sự teo nhỏ của 1/3 bên của cơ ngực lớn.
Lấy cơ ngực bé làm mốc định vị các tầng hạch nách trong khi tiến hành nạo
vét hạch vùng này. Tổ chức hạch được phẫu tích ra khỏi hố nách, cặp và buộc
các nhánh lớn từ tĩnh mạch nách. Tại mặt trong của trường mổ, dùng dụng cụ
(farabeuf) nâng cơ ngực bé để chặng 2 hạch nách. Cố gắng bảo tồn các nhánh
thần kinh liên sườn da. Bệnh phẩm lấy ra khỏi thành ngực và hố nách để lộ ra
lá cân nguyên phủ lên cơ răng trước. Thực tế gặp nhiều hạch nách nằm ở phía

trước hoặc ở phía trên của tĩnh mạch nách, những hạch này cũng cần được vét
bỏ [35]. Sau khi vét hạch xong, kiểm tra kỹ cầm máu. Đặt 1 dẫn lưu vào phần
dưới tĩnh mạch nách, khâu da.
Điều trị hóa chất