Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB III
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.14 MB, 37 trang )
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
PHẠM LÂM SƠN
NHỮNG TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ
UNG THƯ VÒM HỌNG
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
PHẠM LÂM SƠN
NHỮNG TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ
UNG THƯ VÒM HỌNG
Người hướng dẫn khoa học: TS. Bùi Vinh Quang
Cho đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị
điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III”
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số
: 62720149
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
HÀ NỘI - 2018
BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT
AJCC
American Joint Committee on Cancer
BN
Bệnh nhân
BV K
Bệnh viện K
CS
Cộng sự
CT
Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính)
GĐ
Giai đoạn
GPB
Giải phẫu bệnh
HXT
hóa xạ trị đồng thời
ICRU
International Commission on Radiation Units
IMRT
Intensity modullated radiation therapy
MLC
Multileaf Collimator
MRI
Manegtic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ)
PET
Positron Emission Tomography
RTOG
Radiation Therapy Oncology Group
TCYTTG
Tổ chức y tế thế giới.
UICC
Union Internationale Contre le Cancer
XTASXạ trị áp sát
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................2
1. CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM...........................2
1.1. Giai đoạn 1896-1950............................................................................2
1.1.1. Xạ trị áp sát bằng Radium ...........................................................2
1.1.2. Xạ trị tia X và xạ trị Radium từ xa................................................3
1.2. Giai đoạn 1951-1970............................................................................4
1.2.1. Xạ trị từ xa.....................................................................................4
1.2.2. Xạ trị áp sát...................................................................................5
1.3. Thời kỳ hiện đại...................................................................................6
1.3.1. Mối quan hệ liều lượng sự đáp ứng..............................................6
1.3.2. Sự phân liều biến đổi.....................................................................7
1.3.3. Các kỹ thuật xạ trị hiện đại...........................................................7
2. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG............16
2.1. Ưu điểm kỹ thuật của IMRT..............................................................16
2.2. Các bước tiến hành điều trị IMRT.....................................................18
2.2.1. Chụp CT mô phỏng điều trị- CT SIM..........................................18
2.2.2. Xác định các thể tích điều trị.......................................................19
2.2.3. Lập kế hoạch và phân phối điều trị..............................................22
2.3. So sánh điều trị 3D CRT và IMRT.....................................................24
KẾT LUẬN.....................................................................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Liều giới hạn của các cơ quan có nguy cơ cao..................................21
Bảng 2: So sánh liều xạ vào các thể tích mục tiêu..........................................25
Bảng 3: So sánh điều trị 3D và IMRT.............................................................25
DANH MỤC HÌNH
Hình 1:
Xạ trị áp sát vòm bằng Radium những năm 1940...........................3
Hình 2:
Xạ trị từ xa gồm 2 pha với các trường chiếu có che chì, kỹ thuật ra
đời và sử dụng rộng rãi những năm 1960.......................................4
Hình 3:
Máy cobalt 60..................................................................................5
Hình 4:
Máy xạ trị gia tốc thẳng tại bệnh viện K.........................................9
Hình 5:
Các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50...................................10
Hình 6:
Biểu đồ thể tích liều lượng ...........................................................11
Hình 7:
Sự phân bố liều lượng xạ trị trường chiếu vòm BN UTVH..........12
Hình 8:
Cố định bệnh nhân........................................................................18
Hình 9:
Chụp CT SIM................................................................................19
Hình 10:
Các thể tích điều trị.......................................................................21
Hình 11:
Các tổ chức nguy cấp....................................................................22
Hình 12:
So sánh sự phân bố liều xạ kỹ thuật 3D và IMRT........................24
Hình 13:
Biểu đồ DVH 3D và IMRT...........................................................24
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô vòm họng (UTVH) là một trong 10 loại ung thư (UT)
thường gặp nhất và chiếm tỷ lệ cao nhất trong các ung thư đầu cổ ở Việt
nam[1]. Vòm họng nằm khuất sau các cơ quan khá nhạy cảm như mắt, mũi,
tai, tuyến mang tai, não, liên quan trực tiếp với nền sọ và một số dây thần
kinh sọ não nên xạ trị là phương pháp điều trị chính. Xạ trị UTVH bằng kỹ
thuật xạ trị thông thường (2D; 3D) tuy có kiểm soát được khối u nguyên phát
nhưng thường gây ra các biến chứng muộn như: giảm thính lực, hoại tử
xương hàm, cứng hàm, nghiêm trọng hơn là các tổn thương viêm nãovà các
dây thần kinh sọ não, hoại tử thùy thái dương và đặc biệt là khô miệng do
viêm teo các tuyến nước bọt và tổn thương niêm mạc vùng họng miệng không
hồi phục, các tổn thương teo và xơ các tổ chức dưới da. Theo thời gian, các
biến chứng muộn của xạ trị sẽ xuất hiện tỷ lệ thuận với thời gian sống thêm
của người bệnh.
Các kỹ thuật xạ trị hiện đại nói chung và xạ trị bằng kỹ thuật điều biến
liều (Intensity Modulated Radiation Therapy -IMRT) nói riêng là sự tối ưu
liều xạ vào từng vùng thể tích theo chỉ định điều trị, thông tin rất rõ ràng về
liều lượng xạ trị mà mỗi vùng thể tích nhận được. Thể tích của các cơ quan
liền kề được tối ưu hóa sao cho liều xạ nhận được thấp ở mức mà cơ quan này
có thể hồi phục được. Để tìm hiểu sâu hơn về các tiến bộ trong kỹ thuật xạ trị
cho ung thư vòm họng chúng tôi làm chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận
án: “Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị điều
biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III ”
2
NỘI DUNG
1. CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM
1.1. Giai đoạn 1896-1950
Điều trị ung thư bằng tia phóng xạ đã được biết đến từ hơn 100 năm nay.
Vào ngày 8 tháng 11 năm 1895, Roentgen đã phát hiện ra tia X. Nhưng tới
tháng giêng năm 1896 bệnh nhân ung thư vòm họng (UTVH) đầu tiên mới
được điều trị bằng tia xạ. Ông là một bệnh nhân ung thư vòm họng 89 tuổi,
được điều trị giảm đau bằng tia X, sau đó ca bệnh này được báo cáo tại hội
nghị hội các thầy thuốc Hamburg nước Đức. Thầy thuốc điều trị là TS Voigt
và lần đầu tiên báo cáo băng tiếng Anh do Freund ở Vienna thực hiện. Nhưng
thuyết trình này không có tính thuyết phục cao nên không được sự quan tâm
của các nhà y học trên thế giới [3]. Sau này cũng được Elis Berven trình bày
tại cuộc họp thường niên năm 1961 của Hội phóng xạ Bắc Mỹ [3].
Trong những năm đầu của thế kỷ 20, các bác sĩ chủ yếu sử dụng các tấm
áp bề mặt với những nguồn radium hoặc những ống phát tia X cathonde lạnh.
Ban đầu các ống tai X hoạt động hết sức đơn giản
Đến những 1900-1920 người ta vẫn coi UTVH là bệnh không thích hợp
để điều trị bằng tia xạ. Điều trị bằng tia X ở những thập kỷ đầu tiên của thế kỷ
20 đã được tác giả Mihran Kassabian giám đốc phòng thí nghiệm tia
Roentgen bệnh viện Philadelphia trình bày trong cuốn sách dày 545 trang vào
năm 1907. Ông đã coi tia X chỉ có tác dụng chữa một số bệnh ung thư như :
vú, tuyến ức, thực quản, thanh quản, dạ dày, bàng quang, tử cung. Trong thời
gian này không có tài liệu nào ở Mỹ và Châu âu đề cập đến UTVH [3].
1.1.1. Xạ trị áp sát bằng Radium (1921-1950)
Những năm 1920 UTVH mới được coi là bệnh có thể điều trị bằng
phóng xạ. Một phần là do trước thập kỷ đó các ống tia X hoạt động ở mức
3
điện áp 200KV có khả năng đâm xuyên hạn chế. Đến đầu năm 1920 Georges
Richard và Jean Pierquin [3] ở viện Radium (nay là viện Curie - Paris) lần đầu
tiên sử dụng phương pháp đặt nguồn trong khoang vòm bằng cách dùng loại
chất liệu như nút chai trong đó chứa những tuýp Radium để điều trị u vòm
nguyên phát. Mẩu chất liệu có nguồn Radium được giữ cố định trong vòm
bằng những sợi dây giống như kỹ thuật cầm chảy máu trong vòm mũi họng.
Hình 1: Xạ trị áp sát vòm bằng Radium những năm 1940
Kỹ thuật điều trị của Ralston Paterson được sử dụng tại bệnh viện
Christie Manchester dùng một ống nguồn đơn, hàm lượng 15 mg Radium đặt
trong một miếng cao su xốp đường kính 10 – 20 mm có dây buộc ở mỗi đầu.
Liều lượng điều trị 80 Rad được chỉ định trong 7 ngày tính cho độ sâu 0,5 cm
trong khối u. Xạ trị áp sát ngày nay được sử dụng thường xuyên cho những
trường hợp có các khối u T1-T2, với radium giờ đây được thay thế bằng 192Iridium nạp sau từ xa. Nó được kết hợp với xạ trị bên ngoài với tổng liều
trong khoảng 76–84 Gy và cũng với hóa trị liệu
1.1.2. Xạ trị tia X và xạ trị Radium từ xa (1921-1950)
Các kỹ thuật điều trị bằng chùm tia X 200KV sử dụng nhiều trường
chiếu kích thước nhỏ hoặc xạ trị từ xa bằng nguồn Radium với khoảng cách
đến mặt da giới hạn trở nên phổ biến trong những năm 1930-1940, được tiến
hành theo phương pháp Coutard. Mô hình phân chia liều lượng Paris sử dụng
4
cách phân bố liều lượng khoảng 6-8 tuần (phương pháp Radiumhelmet). Theo
kết quả báo cáo năm 1931, kỹ thuật Radiumhelmet có tỷ lệ sống thêm 5 năm
là 11,4% trên 70 bệnh nhân. Vào giai đoạn này việc công bố kết quả tỷ lệ
sông thêm 5 năm vẫn chưa được hợp lý về phương pháp thống kê và phương
pháp theo dõi bệnh nhân. Thực tế họ chỉ đơn thuần trích dẫn tỷ lệ sống thêm
trên tổng số các trường hợp điều trị. Theo báo cáo của bệnh viện Mayo thời
gian sống thên 5 năm là 15,6% trên 32 bệnh nhân ung thư vòm không có di
căn hạch cổ [3].
1.2. Giai đoạn 1951-1970
1.2.1. Xạ trị từ xa
Nguồn Cobalt-60 được sản xuất trong máy gia tốc cyclotron khoảng đầu
năm 1941 do Mitchell ở Anh, để thay thế cho các nguồn radium. Máy xạ trị
cobalt đầu tiên được Johns chế tạo tại trung tâm ung thư Saskatoon năm 1951.
Các máy xạ trị từ xa dùng nguồn Cobalt 60 bắt đầu được sử dụng rộng rãi vào
giai đoạn từ năm 1950-1970 và sự có xuất hiện các máy tia X hàng triệu vôn
(Megavoltage- MV). Ban đầu cũng chỉ có một số ít máy Van de Graff hoạt
động với điện áp cỡ 2MV được lắp đặt tại một số khoa xạ trị [3].
Hình 2: Xạ trị từ xa gồm 2 pha với các trường chiếu có che chì, kỹ thuật ra
đời và sử dụng rộng rãi những năm 1960
5
Chu kỳ bán hủy của nguồn cobalt là 5,3 năm, do đó mỗi tháng suất liều
của nó giảm đi 1%. Tuy nhiên cường độ chùm tia của nguồn cobalt chưa đủ
mạnh để có thể dùng bộ lọc làm phẳng chùm tia, do đó mà không có sự đồng
dạng về liều trên cùng 1 thể tích khối u. Với những đặc điểm này cùng với độ
đâm xuyên thấpvà liều xạ tại mặt da cao, nhất là với các trường chiếu rộng
dẫn đến việc thay thế bằng hang loạt các máy gia tốc. Khoảng năm 1970
những máy gia tốc thẳng đã bắt đầu được lắp đặt ở những trung tâm xạ trị lớn
trên thế giới. Tuy nhiên, những thiết bị đó cũng chưa hoàn toàn thay thế các
máy Cobalt, nhất là ở những nước kém phát triển.
Những kết quả điều trị một số bệnh nhân Ung thư vòm họng bằng chùm
tia X hoạt động ở mức điện áp 2MV được công bố năm 1963 tại bệnh viện đa
khoa Massachuset có tỉ lệ sống thêm 5 năm tới 45%. Đây là công trình nghiên
cứu đầu tiên đã xét yếu tố giai đoạn bệnh để phân tích tỷ lệ thất bại. Họ đã
báo cáo rằng những trường hợp có tiên lượng xấu thường có liên quan đến tổn
thương thần kinh, xương bướm, hay nền sọ [3].
Hình 3: Máy cobalt 60
1.2.2. Xạ trị áp sát:
Trong giai đoạn từ năm 1951-1970 các khối u nguyên phát hay tái phát đều
có thể áp dụng xạ trị áp sát. Tác giả Mazeron [4] đã báo cáo kết quả nghiên cứu
6
năm 1997: trong khoảng từ 1961-1975 có 33 bệnh nhân Ung thư vòm họng chưa
có can thiệp gì trước đó được điều trị bằng chùm tia ngoài với xạ trị áp sát bằng
nguồn Ir192 dạng sợi. Tất cả các khối u giới hạn trong khoang vòm, không có
dấu hiệu xâm lấn xương hoặc thần kinh. Liều điều trị bằng chùm tia ngoài là 45
Gy và tổng liều điều trị kết hợp xạ trị áp sát tại vòm là 75Gy. Có 23 trong số 33
trường hợp biểu hiện về mặt lâm sàng có liên quan tới hạch cổ và được điều trị
bổ xung bằng Electron tiếp sau 45 Gy tại hạch hai bên, chỉ có hai bệnh nhân
không có điều kiện theo dõi. Tỉ lệ khỏi bệnh là 13 trong 31 bệnh nhân (42%).
Ngày nay kỹ thuật chụp CT và MRI được sử dụng cho qui trình lập kế
hoạch điều trị và tạo khuôn áp dụng cho từng bệnh nhân riêng biệt. Xạ trị áp
sát có thể được sử dụng thường quy cho điều trị những khối u giai đoạn T1,T2
nhưng các nguồn Radium được thay thế bằng các nguồn xạ có năng lượng cao
kết hợp với chùm tia ngoài để đạt tổng liều 76-84 Gy.
1.3. Thời kỳ hiện đại (1971-nay)
Đây là giai đoạn của sự kết hợp giữa kỹ thuật cắt lớp vi tính và các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CT, MRI, PET CT) ứng dụng vào
các thế hệ máy xạ trị gia tốc mới có sử dụng chùm photon năng lượng cao kết
hợp với tia bức xạ dạng hạt với nhiều mức năng lượng khác nhau.
1.3.1. Mối quan hệ liều lượng sự đáp ứng:
Tác giả Fletcher [5] đã tiến hành một nghiên cứu quan trọng về xác xuất
kiểm soát khối u và liều chiếu xạ đã đi đến kết luận rằng 50 Gy có thể kiểm
soát được 60% các ung thư vòm ở giai đoạn T1, tuy nhiên do số lượng nghiên
cứu còn ít nên mối tương quan này chưa thể xác định một cách hợp lý. Tại
trung tâm nghiên cứu MD Anderson có tỉ lệ khoảng 20% bệnh nhân thất bại
tại chỗ, 13% thất bại tại vùng, 29% có di căn xa, khi liều lượng tại vòm đã lên
tới 60 Gy với T1,T2 và 70 Gy với T3, T4. Từ năm 1972 liều lượng từ 5-7,5
7
Gy được tăng cường tại vòm cho giai đoạn T1, T2 đã làm giảm tỉ lệ tái phát
tới 6% [3].
1.3.2. Sự phân liều biến đổi:
Sự phân liều biến đổi là một phương pháp nhằm đạt được liều cao theo
từng mức độ (theo bậc) vào thể tích của khối u, đồng thời cũng là giảm liều xạ
vào các tổ chức lành do đó, tạo khả năng hồi phục cho các mô lành. Một số cơ
sở đã triển khai kỹ thuật phân bố liều lượng theo cách này và theo dõi bệnh
nhân một cách thường xuyên. Bệnh viện Massachuset đã sử dụng cách phân
liều 1,6 Gy, 2 lần/ngày và nghỉ 2 tuần giữa các đợt. Công tác nghiên cứu được
tiến hành từ năm 1970- 1994 các kết quả cho thấy việc phân liều 2 lần/ngày
đã cải thiện một cách đáng kể xác suất kiểm soát tại chỗ của khối u và tỉ lệ
sống thêm. Trong số này trường hợp những bệnh nhân được phân liều một
lần/ngày có xác suất kiểm soát tại chỗ của khối u trong 5 năm là 60%, còn tỉ
lệ sống thêm không bệnh là 49%. Những số liệu về phương pháp phân liều 2
lần/ngày tương ứng là 69% (P = 0,008) và 69% (P = 0,0001) [3].
1.3.3. Các kỹ thuật xạ trị hiện đại
Kỹ thuật xạ trị hiện đại đòi hỏi từ việc thay vì đánh dấu trường chiếu trên
da người ta dùng các thiết bị cố định và khung định vị, thay vì các thiết bị chỉ thị
trước và sau người ta dùng hệ thống đèn Lazer để thiết lập tư thế bệnh nhân.
1.3.3.1. Kỹ thuật xạ trị 3D theo hình dạng khối u
Hệ thống lập kế hoạch theo 3D là một tiến bộ trong tính toán phân bố tối
ưu liều lượng và cải thiện cho các mô lành liên quan. Kỹ thuật xạ trị 3 chiều
theo hình dạng khối u (3- Dimensional Comformal Radiotherapy) cho biết các
thông tin rõ ràng về tổng liều điều trị, liều lượng mỗi buổi chiếu, liều lượng
tại các tổ chức nguy cấp như: thần kinh thị giác, thân não, tuỷ sống hay các
thuỳ thái dương… và sự khác nhau về liều lượng trên từng vùng thể tích trong
điều trị ung thư vòm góp phần cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị. Tác
8
giả Fang FM và cs (2007) [6] đã so sánh kết quả điều trị ung thư vòm họng
bằng xạ trị kinh điển và xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u tại bệnh viện
Chang Gung Đài Loan. Các tác giả rút ra nhận xét xạ trị 3 chiều theo hình
dạng khối u làm tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau điều trị. Khi
nghiên cứu kết quả xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u trên 87 bệnh nhân ung
thư vòm họng từ tháng 3 năm 2001 đến tháng 4 năm 2004 tác giả Tang YQ và
cs (Quảng Châu Trung Quốc) (2006) [7] thấy rằng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại
vùng 3 năm là 90,2%. Tỷ lệ biến chứng muộn độ III,IV trên 62 bệnh nhân
sống thêm không bệnh 12 tháng là 9,7%. Tỷ lệ sống thêm 3 năm toàn bộ và
không bệnh tương ứng là 88,2% và 80,3%. Các tác giả rút ra kết luận xạ trị 3
chiều theo hình dạng khối u ung thư vòm họng làm tăng tỷ lệ kiểm soát tại
chỗ, và giảm tỷ lệ biến chứng muộn.
Máy xạ trị: Máy gia tốc thẳng có các chùm Electron với nhiều mức năng
lượng khác nhau (5, 6, 8, 10, 12, 14MeV) và chùm tia Phôton với các mức
năng lượng khác nhau 6MV, 15 MV hoặc 18MV.
Xạ trị theo không gian 3 chiều điều trị dựa trên thông tin giải phẫu. 3-D
được cung cấp bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như (CT, MRI,
SPECT và PET) và sử dụng các trường chiếu phù hợp nhất với khối lượng
mục tiêu để phân phối liều đầy đủ cho khối u và liều tối thiểu có thể cho các
mô bình thường. Mục tiêu là Tối đa hóa xác suất kiểm soát khối u (TCP) và
giảm thiểu xác suất biến chứng. Tính ưu việt của nó hoàn toàn dựa trên mức
độ chính xác của PTV (Khối u mục tiêu lập kế hoạch) và sự phân bố liều
lượng. Hệ thống lập kế hoạch điều trị có khả năng tính toán phân bố liều 3-D
và thống kê liều lượng cho các cấu trúc đường bao.
Để lập kế hoạch, hệ thống tính liều 3-D phải có khả năng mô phỏng từng
góc chuyển động của máy bao gồm: góc máy; chiều dài, chiều rộng và góc
của Collimator, Cài đặt lá MLC, vĩ độ, kinh độ, chiều cao và góc Couch, kế
9
hoạch chuyển tiếp được sử dụng; Sự sắp xếp chùm tia được lựa chọn dựa trên
kinh nghiệm lâm sàng, Sử dụng BEV(been eye view), khẩu độ chùm tia được
thiết kế; Liều được quy định, Phân phối liều 3-D được tính toán, Kế hoạch
được đánh giá [8].
Hình 4: Máy xạ trị gia tốc thẳng tại bệnh viện K
Hệ thống tính liều 3D giúp tính toán chính xác sự phân bố liều lượng
theo không gian 3 chiều cho các thể tích điều trị một cách tốt nhất, khảo sát và
đưa ra nhiều thông số giúp thầy thuốc lựa chọn đường đồng liều phù hợp, tập
trung liều tối ưu vào u và giảm thiểu tổn thương tại tổ chức lành qua đó kết
quả điều trị được nâng cao.
Kỹ thuật xạ trị: Xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u bằng máy gia tốc.
Các bước tiến hành: (Theo RTOG)
+ Tiến hành làm thiết bị cố định đầu- cổ bệnh nhân bằng mặt nạ nhiệt.
+ Mô phỏng đánh dấu trường chiếu
+ Trên cơ sở mô phỏng chụp phim CT mô phỏng đánh giá tổn thương
(CT Sim), phim CT được cắt từ trên nền sọ đến hết trung thất trên. Độ dầy các
lát cắt 5mm tại vùng cổ và 3 mm tại vùng vòm.
+ Chuyển hình ảnh của phim CT mô phỏng từ hệ thống CTsim sang hệ
thống lập kế hoạch điều trị.
10
+ Xác định các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50:
Hình 5: Các thể tích cần tia xạ theo 1993 ICRU 50
Thể tích khối u thô (Gross Tumor Volume- GTV): là thể tích thể hiện sự
lan rộng của các tế bào ác tính được xác định dựa trên thăm khám lâm sàng,
nội soi, hoặc dựa vào hình ảnh của phim CT, MRI. Các hạch di căn được xác
định khi kích thước >1cm hoặc có hoại tử trung tâm hạch.
Thể tích bia lâm sàng(Clinical Target Volume- CTV): là thể tích khối u
và những vùng bao quanh khối u mà tế bào ung thư có thể lan tới. Có 3 thể
tích bia lâm sàng cần xác định là CTV70 cho thể tích khối u thô, CTV60 cho
hạch nguy cơ di căn cao, CTV50 cho hạch nguy cơ di căn thấp.
Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Target Volume-PTV): là khái niệm
hình học và được xác định để đánh giá chùm tia phù hợp. Trong đó cần tính
đến hiệu quả cao nhất của tất cả những thay đổi hình học có thể xảy ra, đảm
bảo rằng liều lượng được chỉ định được phân bố tối ưu bên trong thể tích bia
lâm sàng.
Thể tích điều trị (Treatment Volume-TV) : là thể tích bao quanh bởi
đường đồng liều trên bề mặt đã được các nhà xạ trị lựa chọn và định rõ để đạt
được mục đích điều trị.
11
Thể tích chiếu xạ:(Irradiated Volume- IV): là một thể tích các mô nhận
được một liều lượng có ý nghĩa trong việc liên quan đến tổng liều chịu đựng
của các mô lành.
Tổ chức nguy cấp:(Organ at Risk- OR): là các mô lành nơi mà độ nhậy
cảm tia xạ của chúng có thể ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lập kế
hoạch điều trị và liều lượng được chỉ định.
Các thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp được xác định trên từng lát
cắt của phim CTsim.
Hình 6: Biểu đồ thể tích liều lượng (hệ thống tính liều xạ Prowess-3D)
Sau khi xác định thể tích cần tia và các tổ chức nguy cấp các nhà xạ trị
học cùng các kỹ sư vật lý lập kế hoạch khảo sát các trường chiếu, góc chiếu,
mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý cho các vùng của tổ chức lành.
Dựa vào biểu đồ thể tích- liều lượng (Dose Volume Histograms- DVH) kiểm
12
tra sự phân bố liều lượng đối với thể tích bia lâm sàng và các tổ chức nguy
cấp sao cho liều vào u và hạch là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu.
+ Liều xạ:
Hình 7: Sự phân bố liều lượng xạ trị trường chiếu vòm BN UTVH
(hệ thống tính liều xạ Prowess-3D)
Thể tích khối u thô (GTV) bao gồm u nguyên phát, hạch sau hầu và hạch
di căn trên phim CT và MRI.
GTV =CTV70
CTV60 bao gồm toàn bộ vòm, xương bướm, nền sọ, hố chân bướm,
thành bên họng, thành dưới xoang bướm, 1/3 sau hốc mũi, xoang hàm trên.
CTV60 bao gồm các hạch có nguy cơ di căn cao: hạch cảnh cao, hạch
dưới cơ nhị thân, hạch cảnh giữa, hạch cổ sau.
PTV70 (CTV70+5mm) (cho khối u nguyên phát và hạch di căn) sẽ nhận
được liều xạ 70Gy trong 35 buổi tia, 2Gy/ngày.
PTV60 (CTV60+5mm) sẽ nhận được liều xạ 60Gy trong 30 buổi tia,
2Gy/ngày.
Tia phòng cho hạch cổ thấp có thể sử dụng trường chiếu thẳng cổ thấp
lấy ở độ sâu 3 cm với liều 50Gy trong 25 buổi, 2Gy/buổi.
13
+ Liều xạ tại các tổ chức nguy cấp:
+ Thân não: liều xạ<54Gy.
+ Tuỷ sống: liều xạ<45Gy.
+ Thần kinh thị giác và dây tam thoa: liều xạ <50Gy.
+ Xương hàm dưới: liều xạ <70Gy.
+ Mắt: liều xạ <50Gy.
+ Thuỷ tinh thể: liều xạ <25Gy.
+ Thanh quản: liều xạ <45Gy.
1.3.3.2. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng- IMRT (Intensity Modullated
Radiation Therapy):
Vào những năm 1990 kỹ thuật IMRT ra đời. Kỹ thuật mới nàyđã thực sự
mang lại sự thay đổi mạnh mẽ về mô hình lập kế hoạch điều trị. Thực tế, sự
khác nhau của độ sâu từ mặt da đến u hay từ mặt da đến nguồn phóng xạ dẫn
đến sự không đồng đều về liều lượng phóng xạ. Để điều biến chùm tia, người
ta phải dùng đến rất nhiều tấm hấp phụ nhỏ có độ dày mỏng khác nhau, do đó
khi thực hiện điều trị rất mất thời gian cũng như thao tác thực hiện. Để giải
quyết vấn đề này người ta đã chế ra một số máy cắt khuoonbuf trừ mô được
điều khiển tự động bằng máy vi tính, nhưng quy trình này cũng tốn không ít
thời gian do sử dụng nhiều trường chiếu khác nhau, hoặc khi thay đổi kích
thước trường chiếu. Từ đó hệ thống nêm động ra đời, kết hợp với máy gia tốc
được chương trình hóa bằng máy tính và những hệ collimator linh hoạt. Theo
đó bài toán tối ưu hóa liều xạ vào khối u trở nên hết sức đơn giản và chinh xác
Với kỹ thuật cũ, các bác sĩ điều trị sẽ lựa chọn một số trường chiếu và máy
tính sẽ tính toán liều lượng vào từng thể tích cụ thể, và bác sĩ sẽ chọn các
đường phân bố đó và quyết định chọn kỹ thuật điều trị, và nếu cần có thể thay
đổi lại liều lượng. Nhưng với kỹ thuật IMRT, người lập kế hoạch sẽ đưa ra
một sự phân bố cụ thể vào từng mô đích và máy tính sẽ tạo ra các trường
14
chiếu, trọng số chùn tia và bản đồ đồng liều chi tiết theo 3D. Kỹ thuật này gọi
là lập kế hoạch nghịch đảo.
Để làm được kỹ thuật này phải dựa trên 3 kỹ thuật:
+ Chế tạo các khối che chắn
+ Máy tính điều khiển tự động hệ Collimator nhiều lá MLC (Multileaf
Collimator)
+ Kỹ thuật điều biến liều lượng (Peacok system) bằng hệ Collimator
nhiều cửa (Multivane Intensity Modullating Collimator) (MIMiC).
Chương trình máy tính 3D lập kế hoạch điều trị được sử dụng cho hai kỹ
thuật đầu. Còn kỹ thuật lập kế hoạch nghịch đảo được sử dụng cho kỹ thuật
thứ 3. Kỹ thuật IMRT có khả năng tạo ra sự chênh lệch về liều lượng ngay
trên một trường chiếu để tạo ra sự phân bố liều lượng theo hình thái khối u và
giảm thiểu liều lượng đối với tổ chức lành liền kề. Một lợi thế của kỹ thuật
IMRT là có thể tránh cho tuỷ sống và tuyến mang tai. Tại viện phóng xạ
Mallinkrodt [9] người ta đã đạt được kết quả rất tốt là chỉ khoảng 27% 8%
thể tích tuyến mang tai điều trị với liều lượng hơn 30 Gy, trong khi trung
bình 3,3% 0,6% thể tích bia nhận được thấp hơn liều chỉ định là 95%.
1.3.3.3. Xạ trị áp sát
Do tính chất cường độ bức xạ thoái giảm rất nhanh trong khoảng cách rất
ngắn của những đồng vị phóng xạ, xạ trị áp sát cho phép chuyển giao một liều
bức xạ cao tại khối u mà không gây ảnh hưởng bức xạ đáng kể nào đến những
tổ chức bình thường quanh khối u. Với những khối u còn lại tại chỗ, liều cao
hơn nhiều so với giới hạn trên thông thường (60 Gy) của XT ngoài được chỉ
định. Thông thường XT áp sát được chỉ định trong các trường hợp sau:
+ Khi thiết kế đường cong đồng liều cho UTVH có một chỗ thấp hơn
làm cho toàn bộ vùng khối u không đều nhau, có thể nghiêng đi một phần do
cấu trúc của khối xương mặt .
15
+ Những bệnh nhân có nguy cơ thất bại tại chỗ cao trong nhóm WDSC
cần phải được điều trị áp sát như một điều trị thường qui.
+ Nhóm bệnh nhân có khối u tan không hoàn toàn sau xạ ngoài liều triệt căn.
XTAS có thể được tiến hành bằng phương pháp nội khoang (intracavitary)
hoặc cắm xen vào tổ chức. Những hạt vàng phóng xạ cắm xen vào khoảng giữa
tổ chức rất có hiệu quả cho những thương tổn tại niêm mạc VMH. Tuy nhiên,
bên trong sâu VMH, thậm chí dùng đèn nội soi để chiếu sáng, việc cấy những
hạt vàng nhỏ xíu này thực sự rất khó về mặt kỹ thuật. Cắt dọc buồm mềm cho
phép thao tác dễ dàng hơn. Nhưng tổn thương lại quá nặng nề, hơn nữa,
những hạt vàng phóng xạ chỉ thích hợp chỉ cho những thương tổn niêm mạc
bề mặt và tương đối nhỏ. Một khuôn chứa dây Iridium phóng xạ được đặt sát
vị trí tổn thương thích hợp cho cả niêm mạc lẫn phần mềm mà vẫn không ảnh
hưởng tới tổ chức xung quanh. Tuy nhiên, sự chuẩn khuôn yêu cầu nhiều kỹ
năng và có thể ảnh hưởng tới kỹ thuật viên phải chịu một mức phóng xạ cao
không chấp nhận được, chính vì vậy người ta phải tính đến hệ thống nạp
phóng xạ sau [10;11].
XTAS nạp sau qua mũi hoặc qua miệng, tiến hành dưới gây tê tại chỗ
cho phép đưa một liều thích hợp tới vòm họng, hốc mũi và phía trên sau họng
miệng. Nó là được xem là phương pháp thực tiễn nhất để điều trị tăng cường
tại chỗ cho UTVH.
16
2. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG
UTVH rất nhạy cảm với bức xạ ion hóa, và xạ trị là phương thức điều trị
chủ yếu cho bệnh ở giai đoạn chưa di căn. Trong nhiều thập kỷ, liệu pháp xạ
trị UTVH sử dụng phương pháp điều trị thông thường bằng cách sử dụng kỹ
thuật hai chiều và gần đây là ba chiều. Cả hai kỹ thuật này chủ yếu sử dụng
các trường bên đối diện có hoặc không có một sự bổ sung phía trước tập trung
vào khối u. Kiểm soát tốt bệnh bằng kỹ thuật xạ trị thông thường đã được
chấp nhận, tuy nhiên, liều lượng không thích hợp cho các bộ phận lân cận của
vòm họng đến các cấu trúc quan trọng như giao thoa thị giác, tủy sống và tổ
chức não có thể làm giảm sự kiểm soát bệnh tại vùng. Mặc dù đáp ứng xạ trị
của gai đoạn T1 và T2 dao động từ 76,6% đến 93%, tỷ lệ kiểm soát tại vùng
từ 58% đến 79% ở bệnh nhân NPC tiến triển tại vùng được điều trị xạ trị
thông thường. Hơn nữa, chiếu xạ liều cao bằng cách sử dụng xạ thông thường
có liên quan đến khả năng quá liều do liều điều trị cao. Trong khi các tác dụng
phụ cấp tính như viêm niêm mạc và phản ứng viêm da thường có giới hạn và
có thể giảm dần bằng việc chăm sóc tại chỗ, các tác dụng muộn như tao da,
xơ cúng da, mất thính lực và nặng hơn là hoại tử thùy thái dương và tổn
thương tủy sống thường là vĩnh viễn. Việc áp dụng xạ trị điều biến cường độ
liều xạ (IMRT) giải quyết một phần lớn cho vấn đề này. IMRT có tầm quan
trọng đặc biệt đối với việc điều trị ung thư đầu cổ, đặc biệt là UTVH [12],
[13],[14],[15],[16].
2.1. Ưu điểm kỹ thuật của IMRT
Trong IMRT, mỗi chùm tia bức xạ được chia thành nhiều trường chiếu
nhỏ. Và cường độ của các trường chiếu này là khác nhau. Các chùm tia bao
gồm các trường chiếu nhỏ với hình dạng phù hợp và cường độ khác nhau tạo
ra phân phối liều phù hợp với hình dạng yêu cầu của các mô đích. IMRT được
coi là một kỹ thuật xạ trị thuận lợi vì nó có thể cung cấp liều xạ cao cho các
17
mục tiêu khối u, đồng thời giảm thiểu liều cho các cơ quan và mô lành xung
quanh, nhờ đó cải thiện tỷ lệ bị biến chứng do xạ trị. Lợi thế của IMRT đã
được chứng minh ở những bệnh nhân có tất cả các giai đoạn (Wu và cộng sự
2004; Hunt và cộng sự 2001; Xia và cộng sự 2000; Kam và cộng sự 2003)
[17],[18],[19],[20],[21]. IMRT cung cấp liều tăng thêm đến các mục tiêu khối
u và các khu vực nguy cơ cao.
Quy trình kỹ thuật để thực hiện IMRT gồm các bước:
- Cố định tư thế bệnh nhân
- Thu thập các hình ảnh giải phẫu theo 3D
- Lập kế hoạch nghịch đảo
- Kiểm tra các thông số kỹ thuật
- Phát tia điều trị
Kỹ thuật IMRT đòi hỏi những giới hạn sai số trong tư thế bệnh nhân
nghiêm ngặt hơn rất nhiều so với 3-D CRT, vì quá trình phát tia điều trị theo
IMRT có thể kéo dài thời gian hơn nhiều và sự cử động của các cơ quan, tổ
chức bên trong cơ thể bệnh nhân là khó tránh khỏi. Tuy nhiên, quá trình tối ưu
hóa trên máy tính với phần mềm lập kế hoạch nghịch đảo tùy thuộc vào sự
xác định chính xác thể tích bia cũng như các tổ chức nguy cấp liền kề và
khoảng cách tương đối giữa các vùng thể tích đó với nhau. Với phần mềm lập
kế hoạch nghịch đảo, các vùng thể tích được giới hạn bởi những mức liều
lượng thuần túy về mặt toán học, qua đó phần mềm máy tính sử dụng thuật
toán để xử lý và tối ưu hóa liều lượng các chùm tia để đáp ứng đúng sự phân
bố cường độ theo hình thái của khối u được yêu cầu. Theo quan điểm đo liều
lượng lâm sàng, tính phức tạp của kỹ thuật này kéo theo những yêu cầu cao
hơn về quy trình QA-QC (kiểm soát và đảm bảo chất lượng). Nói chung,
IMRT là một quy trình liên hoàn gồm nhiều khâu kỹ thuật có độ chuẩn xác
cao và sức cơ bản và chuyên sâu.
18
2.2. Các bước tiến hành điều trị IMRT
2.2.1. Chụp CT mô phỏng điều trị- CT SIM
Cố định của bệnh nhân và độ chính xác trong thiết lập là những yếu tố
rất quan trọng để xác định thể tích lập kế hoạch (PTV). Thiết bị cố định bao
gồm cổ và vai. Mặt nạ nhiệt dẻo Trong một báo cáo của Gilbeau và CS
(2001), độ chính xác thiết lập của ba mặt nạ nhiệt dẻo khác nhau được sử
dụng để cố định bệnh nhân có khối u não hoặc đầu và cổ được so sánh. Tổng
số chuyển vị nằm trong khoảng từ 2–5 mm.
Cố định tư thế BN: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa duỗi thẳng chân, hai
tay song song thân mình, cố định tư thế đầu cổ và vai bằng mặt nạ nhưa dẻo
có 5 điểm cố định
Hình 8: Cố định bệnh nhân
Tất cả các khu vực được chiếu xạ phải được đưa vào CT SIM. Chụp CT
SCAN mô phỏng :
Chụp với thuốc cản quang tĩnh mạch để các thể tích khối u được phân
định rõ. Các lớp cắt theo tư thế Axial với khoảng cách các lớp cắt là 3mm, lấy
từ đỉnh sọ đến dưới xương đòn 2cm.
19
Hình 9: Chụp CT SIM
- Độ dày các lớp cắt CT là 0,3 cm hoặc lát nhỏ hơn thông qua khu vực có
khối u. Các khu vực trên và dưới u có thể được quét với độ dày lát 0,5cm[22].
Sự hợp nhất MRI với kế CT SIM rất có lợi trong quá trình phân tích mục tiêu.
Emami và CS (2003) so sánh khối lượng mục tiêu CT SIM và MRI cho UTVH
sử dụng CT, MRI và hình ảnh trộn CT / MRI để xác định các thể tích điều trị
(GTV, CTV và PTV) cho tám bệnh nhân. Các kết quả cho thấy các thể tích điều
trị MRI lớn hơn 74%, có hình dạng bất thường hơn. Nếu có thể, thiết bị cố định
của bệnh nhân cũng nên được sử dụng để quét MRI mô phỏng [23].
2.2.2. Xác định các thể tích điều trị
RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) đã thiết lập các hướng dẫn
xác định các thể tích mục tiêu:
- GTV được xác định là tất cả các mô khối u có thể phát hiện được trên
hình ảnh và lâm sàng.
- CTV được xác định là một khối lượng mô mà khối u đang có xu hướng
xâm nhập đến. Các CTV của UTVH bao tổ chức xung quanh GTV và khu vực
