CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT HEN TOÀN DIỆN THEO HƯỚNG DẪN GINA 2019

CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT HEN TOÀN DIỆN THEO HƯỚNG DẪN GINA 2019

PGS.TS. Phan Thu Phương

BS. Dave Leather

Trung tâm Hô hấp – BV Bạch Mai


ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN HEN


ĐỊNH NGHĨA HEN (GINA 2019)

 Hen là bệnh đa dạng (heterogeneous disease), đặc trưng

bởi TT viêm mạn tính đường thở.

 Hen xác định bằng bệnh sử có các TC hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các TC này thay
đổi theo thời gian và mức độ, cùng với dao động của giới hạn luồng khí thở ra.

Tắc nghẽn
Khò khè

Khó thở

Nặng ngực

Ho

thông khí thay

đổi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2019. Available from: />

CHẨN ĐOÁN HEN

 Chẩn đoán hen dựa vào:
- Tiền sử có các TC đặc trưng của đường hô hấp cho Hen.
- Có bằng chứng về sự tắc nghẽn có hồi phục của đường thở (test hồi phục phế quản hoặc các test
khác: tét kích thích…).

 Có các triệu chứng về Hen được người bệnh ghi nhận trước đó, trước khi điều trị kiểm soát Hen.
- Thường khó để khẳng định chẩn đoán Hen ở người bệnh đã điều trị trước đó, vì ngoài cơn Hen
bệnh nhân bình thường.

 Hen được đặc trưng bởi phản ứng viêm và tăng tính phản ứng đường thở, nhưng những đặc điểm
này không phải là nhất thiết (vì có những trường hợp không có biểu hiện trên mà vẫn có cơn Hen).


CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN
Edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Bụi nhà

Nấm mốc

Khói (thuốc, nhang,
bếp củi, dầu, ga..)

Cảm cúm

Fifth level

Vật nuôi

Phấn hoa

Thuốc Aspirin

Thay đổi thời tiết

Con gián

Các mùi hắc

Một số thức ăn

Vận động gắng sức


CÁC BƯỚC ĐỂ CHẨN
ĐOÁN HEN TRÊN LÂM

Patient with
respiratory symptoms
Are the symptoms typical of asthma?

SÀNG

GINA 2018, Box 1-1 (4/4)

© Global Initiative for Asthma


CHẨN ĐOÁN HPQ – TRIỆU CHỨNG

 Tăng khả năng do hen nếu có các triệu chứng :
-

BN có nhiều hơn một TC (Khò khè, khó thở, nặng ngực và ho).

-

Các TC xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ .

-

Các TC thường xảy ra hoặc nặng lên vào ban đêm hay lúc thức giấc.

-

Các TC thường khởi phát khi gắng sức: tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hoặc không khí lạnh

-

Các TC thường xảy ra hoặc nặng lên khi nhiễm virus, vi khuẩn, nấm mốc...

GINA 2018

CHẨN ĐOÁN HPQ – TRIỆU CHỨNG



Giảm khả năng là hen nếu có các triệu chứng :

-

Ho đơn độc và không có các triệu chứng hô hấp khác.

-

Khạc đờm mạn tính.

-

Khó thở liên quan với hoa mắt, chóng mặt hoặc cảm giác kiến bò ở ngoại vi.

-

Đau ngực.

-

Khó thở gây ra do vận động với tiếng rít thì hít vào.

GINA 2018

CHẨN ĐOÁN HPQ – TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ CÓ HỒI PHỤC

 Khẳng định sự tắc nghẽn của đường thở
- FEV1 /FVC giảm ít nhất 1 lần trong quá trình chẩn đoán khi FEV1 thấp < 75%.
- FEV1 /FVC bình thường là 75-80% ở người lớn và 90% ở trẻ em
 Khẳng định sự dao động chức năng phổi lớn hơn người bình thường
- Dao động càng lớn hoặc nhiều lần thì mức tin cậy trong CĐ càng cao.
- Test phục hồi phế quản dương tính (FEV1 tăng > 12% và > 200ml ở người lớn và >12% ở trẻ em)
- Dao động quá mức của PEF khi đo 2 lần/ngày trong 1-2 tuần
-

Cải thiện rõ rệt FEV1 hoặc PEF sau 4 tuần điều trị kiểm soát hen

-

Nếu test khởi đầu âm tính:

+ Nhắc lại khi người bệnh có triệu chứng hoặc sau khi ngừng thuốc giãn phế quản
+ Test khác (TE < 5 tuổi và người già: tét kích thích, gắng sức, dị nguyên...).

GINA 2018, Box 1-2


CHẨN ĐOÁN HPQ – KHÁM THỰC THỂ

 Khám thực thể người bệnh hen
- Thường bình thường( ngoài cơn Hen)
- Đặc điểm quan trọng nhất là tiếng ran rít, đặc biệt khi thở ra gắng sức
 Khò khè, thở rít cũng có thể gặp trong các bệnh lý khác:

- Nhiễm trùng hô hấp
- COPD
- Tắc nghẽn phế quản( VD: u trong lòng phế quản)
- Rối loạn chức năng đường thở trên (thanh, khí phế quản...)
- Dị vật đường thở

GINA 2018


RỐI LOẠN CHỨC NĂNG DÂY THANH


UNG THƯ THANH QUẢN


POLYP KHÍ QUẢN


VÒNG MẠCH MÁU


LAO NỘI KHÍ PHẾ QUẢN
Left main bronchus

Trachea

Vocal

Right main bronchus

cords

PCR for TB: positive


HẸP KHÍ PHẾ QUẢN SAU LAO


ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN


ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN
1. Kiểm soát hen:

-

Kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua.

-

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu, chức năng phổi kém.

2. Các vấn đề trong điều trị:

-

Kiểm soát kỹ thuật hít và sự tuân thủ.

-

Hỏi về tác dụng phụ của thuốc.

-

Bệnh nhân có bản kế hoạch hành động chưa?

-

Thái độ và mục đích điều trị của bệnh nhân trong bệnh Hen

3. Bệnh lý mắc kèm:

-

Viêm mũi xoang, GERD, béo phì, ngưng thở lúc ngủ, trầm cảm

-

Những bệnh này có thể làm nặng TC và giảm CLCS


ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN THEO GINA
1. Đánh giá kiểm soát TC hen:
Trong 4 tuần qua, người bệnh có:

Dấu hiệu
Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ tuần.
Thức giấc về đêm do hen.
Dùng thuốc cắt cơn hen > 2 lần/ tuần.
Giới hạn hoạt động do hen

Không có dấu hiệu nào: triệu chứng hen được kiểm soát tốt
Có 1-2 dấu hiệu: triệu chứng hen được kiểm soát một phần
Có 3-4 dấu hiệu: triệu chứng hen chưa được kiểm soát.
( Trước đây là kiểm soát 6 triệu chứng bao gồm cả cơn kịch phát, thay đổi của CNHH)

Có

Không


ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN THEO GINA
2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu:





Đánh giá các yếu tố nguy cơ khi chẩn đoán và định kỳ.
Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị 3 - 6 tháng để xác định giá trị tốt nhất của người bệnh,

-

sau đó đo định kỳ để theo dõi nguy cơ.
Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ gây:
Đợt kịch phát.
Tắc nghẽn đường thở không hồi phục( VD: xơ phổi...).
Tác dụng phụ của thuốc: run tay, nhịp nhanh, nấm họng...


ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ KẾT CỤC HEN XẤU

* include:
Risk tố
factors
forcơ
exacerbations
Các yếu
nguy
độc lập gây
đợt kịch phát:

• Ever intubated for asthma
• Từng
đặt nội khí quản do Hen.
• Uncontrolled asthma symptoms
• Triệu
chứng
khônginkiểm
được.
• Having
≥1 hen
exacerbation
last 12soát
months
1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months to assess personal best, and periodically thereafter)
• Có•≥1LowđợtFEVkịch
phát trong 12 tháng qua.
• Incorrect inhaler technique and/or poor adherence
• FEV1
thấp thường xuyên.

• Smoking
Obesity, pregnancy, blood eosinophilia
• Kỹ•thuật
hít không đúng hoặc tuân thủ điều trị kém.
• Nghiện thuốc lá.
• Tăng FeNO ở người trưởng thành có Hen dị ứng
• Béo phì, thai nghén, tăng BC ái toan trong máu

* Độc lập với mức độ kiểm soát hen

GINA 2018, Box 2-2B (2/4)

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org


ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ KẾT CỤC HEN XẤU
Các yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn đường thở cố định:

-

Không điều trị ICS.
Hút thuốc lá.
Tiếp xúc nghề nghiệp: bui bông, xi măng, gas, hơi nóng, sơn...
Tăng tiết nhày.
Tăng BC ái toan trong máu.

Các yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ của thuốc:

-

Thường xuyên dùng corticoid uống.
Dùng ICS mạnh/ liều cao.
Dùng các thuốc nhóm Macrolid ức chế enzymes Cytochrome P450.

GINA 2018, Box 2-2B (4/4)

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org


HEN MỨC ĐỘ NHẸ LÀ GÌ?

Các hướng dẫn điều trị có các ĐN khác nhau về hen mức độ nhẹ1,2
GINA, chỉ có thể xác định độ nặng của hen sau vài tháng: hen mức độ nhẹ là hen được kiểm soát tốt bằng thuốc cắt cơn khi cần
hoặc bằng thuốc kiểm soát liều thấp (ICS liều thấp) 1 hoặc điều trị Bậc 1 hoặc 2 theo GINA

2

Hen mức độ nhẹ chiếm 67% BN hen, có thể dẫn đến kiểm soát bệnh kém 3

•Mục tiêu quản lý hen lâu dài bao gồm:2
Viêm đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của hen mức độ nhẹ

4



Đạt được kiểm soát TC tốt và duy trì mức độ hoạt động bình thường



Giảm thiểu nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp, giới hạn luồng khí không hồi phục và các tác dụng phụ trong tương lai

1. Australian Asthma Handbook. Version 1.3. December 2017. Definitions of asthma severity in adults in treatment. Có sẵn tại: Truy cập vào tháng 2 năm 2019; 2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2018. Có sẵn tại:
; 3. Sadatsafavi M et al. Can Respir J 2010;17(2):74-80; 4. Bousquet J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5):1720-45.


HEN KHÔNG ĐƯỢC KIỂM SOÁT CÓ THỂ DẪN ĐẾN KẾT CỤC XẤU
(Ngay cả khi hen ở mức độ nhẹ)

BỆNH NHÂN HEN MỨC ĐỘ NHẸ VẪN CÓ THỂ KIỂM SOÁT BỆNH KÉM

Nhìn chung, 19% bệnh nhân hen mức
độ nhẹ có xuất hiện từ một cơn hen
cấp trở lên, trong đó, 12.5% bệnh

40.6

Dùng thuốc hít cắt cơn (trên 4 tuần)

nhân có ít nhất một cơn hen cấp mức
độ trung bình đến nặng

10.5
33.6
13.3

Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày

14.2

% bệnh nhân có các dấu hiệu kiểm soát hen kém

Dữ liệu từ một khảo sát tiến cứu cắt ngang, bao gồm 1,115 bệnh nhân (>12 tuổi) được điều trị Bậc 1 và 2 theo GINA tại tuyến cơ sở ở Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, và Anh, Mỹ, Nhật và Trung Quốc

Các kết quả tương tự được công bố lần đầu trong Ding B, Small M. Adv Ther 2017;34(5):1109-1127. Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc.


HEN MỨC ĐỘ NHẸ
(Có nguy cơ phải nhập viện hoặc nhập khoa cấp cứu)

Tỷ lệ cơn hen cấp
ở bệnh nhân hen mức độ nhẹ

Bệnh nhân hen mức độ nhẹ
1

Bậc điều t rị t heo GINA

(n=7,736)

0.512
0.46

(n=10,291)

(n=36,039)
(n=49,169)

(n=38,497)
(n=78,863)

(n=36,616)
(n=35,488)

(n=103,415)
(n=37,438)

vẫn có thể phải nhập khoa cấp cứu

2

54.0
46.9

0.13
0.19

40.4

37.6

0.09
0.15
0.07
0.14
0.07
0.14

15.5

Mỹ
Anh

5.1
Độ nặng:

Khoa cấp cứu
Nhóm
Nhóm
điều chăm
trị tại cộngsóc
đồng cộng đồng

Số cơn hen cấp xuất hiện
ở mỗi bệnh nhân trong từng năm

Nhóm điều trị tại khoa cấp cứu

Dữ liệu từ hai nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (Mỹ và Anh) trên 434,624 bệnh nhân hen. Nghiên cứu kết luận rằng tần suất cơn

Đây là một nghiên cứu bệnh-chứng dựa trên dân số, tiến hành trong 20 tháng trên bệnh nhân hen (5-50 tuổi)

hen cấp cao tương quan với sự gia tăng độ nặng của bệnh.

thông qua các bảng câu hỏi tự đánh giá

Viêm đường thở luôn hiện diện trong hen mức độ nhẹ, và bệnh nhân hen mức độ nhẹ vẫn có nguy cơ vào cơn hen cấp mức độ nặng (chiếm 30 đến 40% cơn hen cấp phải nhập khoa cấp cứu)
và tử vong liên quan đến hen

3

Các kết quả tương tự được công bố lần đầu trong Suruki RY, et al. BMC Pulmonary Medicine 2017;17:74 (1) and Mitchell I, et al. Chest 2002;
121:1407–1413 (2). Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc 3. Dusser D, et al. Allergy 2007:62:591–604.

25