Benh an so sinh 21 3

BỆNH ÁN GIAO BAN
SƠ SINH


I.HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN ĐĂNG KHÔI
2. Giới tính: Nam
3. Ngày sinh: 20/02/2018
4. Địa chỉ: Mỹ Hào, Hưng Yên
5. Họ tên bố:
6. Buồng: 313
7. SĐT: 0166435458XX
8. Ngày vào viện: 19/03/2017
9. Ngày khám: 21/03/2017


II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Bỏ bú, sốt
2. Bệnh sử:
Trẻ nam, con đầu 29 ngày tuổi, đẻ thường, thai 33 tuần, cân nặng lúc sinh:
2kg, khóc ngay.
Sau đẻ 2 ngày trẻ có vàng da vùng mặt, cổ được điều trị chiếu đèn trong 1
ngày tại Bv Sản TW=> Về nhà. cách vv 3 ngày, vàng da của trẻ tăng dần
lên: trẻ vàng da thêm vùng bụng, ngực, và vàng đậm màu hơn, trẻ xuất
hiện bú kém.
Cách vv nhi TƯ 1 ngày bệnh nhân xuất hiện bỏ bú, kèm theo sốt 37.7 độ
C, sốt liên tục, bn không nôn, không ho, không co giật, không xuất huyết
dưới da, phân vàng, nước tiểu vàng=>vv nhi TW


3. Tiền sử:

- Sản khoa:
+ PARA: 1001
+ Con đầu, đẻ thường, 33 tuần, nặng 2kg, khóc ngay,
thụ tinh nhân tạo.
+ Quá trình mang thai: Tăng 13kg, không ốm sốt,
không mắc bệnh phụ khoa
- Tiền sử gia đình:
+ Mẹ: Mổ phình đại tràng bẩm sinh lúc 9t.
Tắc vòi trứng 2 bên đã thông – 2016
- Tiêm chủng: Chưa được tiêm vgB mũi 0
- Dinh dưỡng: Sữa mẹ + sữa ngoài


4. Khám bệnh

:

Khám lúc vào viện :
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Trẻ tỉnh, sốt nhẹ: 37.6 độ C

Trẻ tự thở, SpO2= 99%, tần số:30l/p
Tim đều, tần số 170l/p, T1,T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lí
Mạch bẹn 2 bên bắt rõ, chi ấm
Bụng mềm, gan lách không to
Vàng da vùng mặt
Phân vàng , tiểu vàng trong
Không XHDD
Có lỗ hậu môn


Hiện tại:
-

Trẻ tỉnh A/AVPU

-

Tự thở, tần số 36l/p

-

Đầu chi ấm, refill < 2s

-

Da vàng V1=>V5, vàng tươi

-

Không phù, không XHDD

-

Hạch ngoại vi không sờ thấy
Nhiệt độ: 36,1 độ
Cân nặng: 2.2 kg


b. Khám tiêu hóa:
-

Bụng mềm, không chướng

-

Gan lách không sờ thấy

c. Thần kinh
Trẻ tỉnh A/AVPU
-

PXSS (+)

-

Trương lực cơ bình thường

d. Tim mạch
-

Tim đều, tần số 150l/p, không tiếng thổi

-

Mạch bẹn bắt rõ, chi ấm


c. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Phổi thông khí tốt, không rale
d. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường


5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 1 tháng tuổi, vào viện vì bỏ bú, sốt. Bệnh diễn biến 1 ngày
nay, Trẻ trẻ được sinh nhờ thụ tinh nhân tạo. Qua thăm khám phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- HC hoàng đảm: Vàng da V1=> V5, Vàng mắt, vàng tươi
- HCNT (-)
- HCTM (-)
- HCMN(-)
- Trẻ bỏ bú


6. Chẩn đoán sơ bộ:
TD vàng da chưa rõ nguyên nhân/ Đẻ non 33 tuần.


7. Đề xuất cận lâm sàng
• CT máu

• Sinh hóa máu: định lượng billirubin huyết thanh; AST, ALT
• Đông máu
• TSH, T3, T4
• Điện giải đồ
• Siêu âm ổ bụng


• Bệnh nhân được truyền máu:
2h30’ ngày 20/3: 50ml
12h00 ngày 20/3: 35ml


Đông máu:
Tên xét nghiệm

Ngày 19/3

20/3

PT%

<10

63

PT (giây)

17

APTT

>150

43.2

APTT b/c

1.39

Fibrinogen

2.75

3.53

CT máu:
Tên xét nghiệm

Ngày 19/3

20/3

21/3

Số lượng BC

14.8

14.02

11.31

Số lượng HC

3.44

3.94

3.28

HGB

133

119

99

Tiểu cầu

377

273

252

HCT

35.4

34.4

28.1

MCV

102.9

87.3

85.7

MCHC

376

346

352


• Sinh hóa
Tên xét nghiệm

19/3

20/3

21/3

Bilirubin toàn phần

276.2

300.0

253.2

Bilirubin trực tiếp

36.3

42.5

48.3

Bilirubin gián tiếp

239.9

257.5

204.9

GOT

46.5

37.9

GPT

12.8

11.2

CRP

0.66

7.78

Ure

1.3

Creatinin

51.5

Protein toàn phần

44.8

Albumin

29.1

8.36

• Định lượng T3, T4, TSH
T3: 1.22
T4: 118.4
TSH: 7.02.
• Khí máu động mạch 20/3:

pH: 7.38
pCO2: 48
pO2: 25
Na: 138 K: 4.4
Ca: 1.32
Glu: 2.2
Hct: 22%


• Siêu âm ổ bụng: Không phát hiện bất thường.

• Siêu âm thóp: Không phát hiện bất thường.
• Định lượng G6PD: 401.9