Luận văn thạc sỹ - Quản lý giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

------

TRẦN QUỐC QUỲNH

QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. MAI-NGỌC-ANH

HÀ NỘI - 2017


LỜI-CAM-ĐOAN
Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật.
Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này này do tôi tự thực hiện và
không vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật.

Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Học viên

Trần Quốc Quỳnh


LỜI CẢM ƠN
.Để hồn thành chương trình Cao học và viết luận văn này, tôi xin chân
thành cảm ơn đến các Thầy, các Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân và trường Đại

học Tây Bắc, đặc biệt là các Thầy, Cô trong khoa Khoa học Quản lý, Viện Đào tạo
sau Đại học trường đại học Kinh tế Quốc dân đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạy
bảo cho tơi suốt thời gian tôi học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Mai Ngọc Anh đã dành rất
nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu và giúp tơi hồn thành luận
văn này.
.Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn các anh, chị trong ban Lãnh đạo Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La, phòng Tổ chức cán bộ, phịng Giám định BHYT, phịng Cơng
nghệ thơng tin, phịng Kế hoạch - Tài chính đã tạo điều kiện cung cấp số liệu, điều
tra khảo sát để có dữ liệu tốt nhất thực hiện luận văn này. Cùng với đó là lời biết ơn
đối với người thân trong gia đình, bạn bè trong lớp Cao học K24 - Sơn La, chuyên
ngành Quản-lý-Công đã tạo điều kiện về thời gian cũng như tinh thần để tôi thực
hiện tốt Luận văn này.
.Mặc dù đã có nhiều cố gắng hồn thiện luận văn bằng tất cả sự nhiệt tình
và năng lực của mình. Tuy nhiên, khơng thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong
nhận được những đóng góp quý báu của các Thầy, các Cô và các bạn.
Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Học viên

Trần Quốc Quỳnh


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ
TÓM TẮT LUẬN VĂN
LỜI MỞ ĐẦU

1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM
Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH 6
1.1. GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH 6
1.1.1. Khái niệm về giám định viên BHYT
6
1.1.2. Chức năng của giám định viên BHYT. 7
1.2. QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH 8
1.2.1. Khái niệm quản lý giám định viên BHYT
8
1.2.2. Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
8
1.2.3. Bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
9
1.2.4. Lập kế hoạch giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh 10
1.2.5. Tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh 11
1.2.6. Sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
14
1.2.7. Đánh giá sự thực hiện công việc của giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh
15
1.2.8. Đào tạo giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
16
1.2.9. Đãi ngộ giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
17
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN
BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
19
1.3.1. Các yếu tố bên ngoài BHXH
19

1.3.2 Các yếu tố bên trong của BHXH 21
CHƯƠNG 2: ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN
BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA 24
2.1. ĐỘI NGŨ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
SƠN LA
24
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 24
2.1.2. Thực trạng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 25
2.1.3. Kết quả giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 30
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM
XÃ HỘI TỈNH
32
2.2.1. Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn la
32
2.2.2. Bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La


33
2.2.3. Lập kế hoạch giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
33
2.2.4. Tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 36
2.2.5. Sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
37
2.2.6. Đánh giá sự thực hiện của giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La 39
2.2.7. Đào tạo giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
40
2.2.8. Đãi ngộ đối với giám định viên BHYTcủa Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
43
2.3. ĐÁNH GIÁ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ

HỘI TỈNH SƠN LA
47
2.3.1. Đánh giá thực hiện mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã
hội tỉnh Sơn La 47
2.3.2. Điểm mạnh trong quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La 48
2.3.3. Điểm yếu trong quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La
50
2.3.4. Nguyên nhân của điểm yếu
53
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA 54
3.1. ĐỊNH HƯỚNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM
XÃ HỘI TỈNH SƠN LA ĐẾN NĂM 2020
54
3.1.1. Quan điểm phát triển giám định viên BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La đến
năm 202054
3.1.2. Phương hướng quản lý giám định viên BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La
đến năm 2020 55
3.2. GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA 56
3.2.1. Giải pháp hoàn thiện bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La
56
3.2.2. Giải pháp hoàn thiện lập kế hoạch giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La
56
3.2.3. Giải pháp hoàn thiện tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La

57
3.2.4. Giải pháp sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
58
3.2.5. Giải pháp về đánh giá sự thực hiện của giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La
58
3.2.6. Giải pháp về đào tạo, bồi dưỡng đối với giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La
60
3.2.7. Giải pháp về chế độ đãi ngộ đối với giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã


hội tỉnh Sơn La 61
3.2.8. Gải pháp khác
62
3.3. KIẾN NGHỊ 63
3.3.1. Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam
3.3.2. Đối với UBND tỉnh
63
KẾT LUẬN 64
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

63


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết đầy đủ

NNL

Nguồn nhân lực

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

CCVC

Công chức, viên chức

LĐHĐ

Lao động hợp đồng

CĐBHXH

Chế độ bảo hiểm xã hội

CNTT

Công nghệ thông tin

GĐBHYT

Giám định bảo hiểm y tế

KH-TC

Kế hoạch tài chính

TC-HC

Tổ chức hành chính

TN&QLHS

Tiếp nhận và quản lý hổ sơ


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 2. 1:

Kết quả giám định BHYT giai đoạn 2012 - 2016.................................v

Bảng 2. 1:

Số lượng giám định viên BHYT giai đoạn 2012-2016.......................26

Bảng 2. 2:

Cơ cấu giám định viên BHYT theo độ tuổi........................................27

Bảng 2. 3:

Cơ cấu giám định viên BHYT theo giới tính......................................28

Bảng 2. 4:

Trình độ giám định viên BHYT tính đến 31/12/2016.........................29

Bảng 2. 5:

Kết quả giám định BHYT giai đoạn 2012 - 2016...............................31

Bảng 2. 6:

Thực trạng quá trình lập kế hoạch giám định viên BHYT..................34

Bảng 2. 7:

Kế hoạch giám định viên BHYT làm việc tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
2016 - 2020........................................................................................35

Bảng 2. 8:

Kết quả tuyển dụng giám định viên BHYT.......................................36

Bảng 2. 9:

Đánh giá kết quả thực hiện công việc của giám định viên BHYT......39

Bảng 2. 10: Giám định viên tham gia đào tạo theo một số loại hình......................41
Sơ đồ 1. 1:

Trình tự thu hút giám định viên BHYT..............................................12

Sơ đồ 2. 1:

Bộ máy quản lý giám định viên BHYT..............................................33

Sơ đồ 2. 2:

Mức độ thỏa mãn của giám định viên BHYT về chế độ phúc lợi.......46


TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

------

TRẦN QUỐC QUỲNH

QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG

HÀ NỘI - 2017


i

TĨM TẮT LUẬN VĂN
LỜI MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Nguồn nhân lực luôn được xem là yếu tố cốt lõi tạo nên sự thành công của
bất kỳ tổ chức nào. Nguồn nhân lực trong khu vực cơng có tầm quan trọng đặc biệt,
bởi đó là những người được sử dụng quyền lực nhà nước để hoạch định chính sách,
đưa pháp luật vào đời sống xã hội. Nếu khu vực này khơng có được nguồn nhân lực
chất lượng cao sẽ khó có thể thực hiện được mục tiêu mà nhà nước đặt ra, không thể
phục vụ và đáp ứng được nhu cầu của nhân dân và xã hội.
Nguồn nhân lực có tầm quan trọng, là yếu tố làm nên sự thành công của bất
kỳ tổ chức nào. Như vậy, làm thế nào để quản lý tốt nhất, hiệu quả nhất nguồn nhân
lực cũng là một bài toán đặt ra cho các nhà Lãnh đạo nói chung, Lãnh đạo Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La nói riêng.
Trong luận văn chủ yếu đi sâu vào quản lý đội ngũ giám định viên BHYT, vì
thực tế hiện nay vấn đề bội chi quỹ BHYT đang xảy ra trên tồn quốc nói chung và
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La nói riêng.
Do vậy, vấn đề đặt ra là tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm củng cố, nâng cao
hiệu lực hoạt động của tổ chức bộ máy, nâng cao năng lực công tác đội ngũ giám
định viên BHYT; sử dụng hiệu quả nhất giám định viên BHYT hiện có để thực hiện
nhiệm vụ được giao. Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Quản lý
giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ
chuyên ngành Quản lý Công.
2. Mục tiêu nghiên cứu
Xác định được khung lý thuyết về quản lý giám định viên BHYT của cơ
quan Bảo hiểm xã hội tỉnh.
Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý giám định viên BHYT của Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Tìm ra những ưu điểm, nhược điểm của những hạn chế,
nguyên nhân và hạn chế của quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La.

Đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020.
3. Kết cấu luận văn
Ngoài phần lời mở đầu, kết luận, danh mục bảng biểu, danh mục tài liệu
tham khảo, phụ lục; nội dung chính được chia thành ba chương như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo
hiểm xã hội tỉnh
Chương 2: Đánh giá thực trạng quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La


ii
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN
BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
Trong chương 1: Hệ thống hóa các nội dung cơ bản đó là:
* Giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Khái niệm giám định viên BHYT
Giám định viên BHYT là người thực hiện công tác giám định BHYT. Trước
tiên, giám định viên BHYT là viên chức ngành BHXH, là những người được tuyển
dụng, bổ nhiệm vào ngạch viên chức hoặc giao giữ nhiệm vụ thường xuyên thực
hiện công tác giám định BHYT trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ Trung
ương xuống địa phương.
Giám định viên BHYT hưởng lương từ nguồn thu của quỹ BHXH, BHYT.
Giám định viên BHYT là viên chức sự nghiệp thuộc cán bộ cơng chức, viên chức
của nhà nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, chịu sự điều chỉnh của Luật cán
bộ công chức, viên chức, Bộ Luật Lao động.
- Chức năng của giám định viên BHYT

+ Đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ, tài liệu liên quan đến
công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đầy đủ, đúng hạn về cơ quan BHXH.
+ Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
của toàn tỉnh, gồm: Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT kèm các Phụ lục hợp đồng
(nếu có); Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Đề án xã hội hóa;
Kế hoạch sử dụng thuốc của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục,
kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế tập trung của tỉnh và kết quả mua sắm bằng hình
thức khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế; Danh
sách bác sỹ kèm bảng kê chứng chỉ hành nghề tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định.
+ Tham gia Bộ phận giám định trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Tiếp nhận kết quả giám định do bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh chuyển về để tổng hợp và lập biểu thanh quyết tốn chi phí khám bệnh,
chữa bệnh hằng q.
+ Thực hiện các yêu cầu về thống kê dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh
của bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và của lãnh đạo đơn vị.
+ Phân tích, đánh giá, xác định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh;
vượt trần thanh toán đa tuyến đến.
+ Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh
án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định.
+ Tổ chức thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định.


iii
+ Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngồi mẫu hoặc giảm
trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH.
* Quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Khái niệm quản lý giám định viên BHYT
Quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh là việc thiết kế, xây

dựng hệ thống các triết lí, chính sách và thực hiện các hoạt động chức năng về thu hút,
đào tạo, phát triển và duy trì giám định viên BHYT trong Bảo hiểm xã hội tỉnh nhằm
đạt được những kết quả tối ưu cho Bảo hiểm xã hội tỉnh và giám định viên BHYT.
Là tất cả các hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh để thu hút, xây dựng, đào tạo,
phát triển, sử dụng, đánh giá nguồn giám định viên BHYT để đảm bảo số lượng và chất
lượng của giám định viên BHYT nhằm hướng đến mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh.
- Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
+ Mục tiêu quản lý và bộ máy quản lý: gồm mục tiêu về đảm bảo chế độ thụ
hưởng của đối tượng tham gia BHYT (người có thẻ BHYT); mục tiêu về quản lý
giám định viên BHYT.
- Bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Giám đốc --> Phó Giám đốc phụ trách giám định BHYT --> Phòng Giám
định BHYT --> Giám định viên BHYT tại BHXH các huyện, thành phố.
- Lập kế hoạch giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Lập kế hoạch giám định viên BHYT bao gồm việc xác định nhu cầu về giám
định viên BHYT (về số lượng và chất lượng), xác định nguồn cung, các chính sách
và giải pháp để cân đối cung và cầu giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
tại một thời điểm nhất định nào đó trong tương lai.
Đây là một trong những nội dung cơ bản của quản lý nguồn nhân lực nói
chung, giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh nói riêng, lập kế hoạch phát
triển giám định viên BHYT đồng thời cũng là giải pháp mang tính tiền đề của hệ
thống giải pháp nhằm không ngừng nâng cao chất lượng và phát triển giám định
viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh.
Lập kế hoạch giám định viên BHYT có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả hoạt động
của bộ máy: Để đạt được mục tiêu, Bảo hiểm xã hội tỉnh phải có một tập hợp hợp lý
những giám định viên BHYT với kiến thức, kỹ năng và khả năng cần thiết phục vụ
công tác chuyên môn nghiệp vụ về giám định BHYT.
- Tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Tuyển dụng là quá trình tìm kiếm, thu hút và tuyển chọn từ nhiều nguồn khác nhau
những nhân viên đủ khả năng đảm nhiệm những vị trí mà Bảo hiểm xã hội tỉnh cần tuyển.

Đây không chỉ là công việc đơn giản bổ sung giám định viên BHYT cho Bảo hiểm xã hội
tỉnh, đó thực sự là q trình tìm kiếm và lựa chọn cẩn thận; địi hỏi phải có sự định hướng
rõ ràng, phù hợp của lãnh đạo, phù hợp mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh.
- Sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La


iv
Việc sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh, được thực
hiện theo các mục tiêu sau:
Đảm bảo đúng số lượng: đảm bảo đủ số lượng giám định viên theo yêu cầu
của hoạt động giám định BHYT tại cơ sở y tế, tránh tình trạng thừa hoặc thiếu giám
định viên BHYT. Đây là bài toán đảm bảo số lượng là cơ bản nhất.
Đảm bảo đúng người: đảm bảo sử dụng giám định viên BHYT đúng với
năng lực, sở trường và nguyện vọng của họ. Giám định viên BHYT được bố trí sai
sở trường của họ thì sẽ ảnh hưởng đến năng suất, chất lượng công việc. Hơn nữa,
trong xã hội hiện đại nguyện vọng của người lao động cũng cần được chú ý nhằm
tạo ra động lực cho họ trong quá trình lao động.
Đảm bảo đúng nơi, đúng chỗ: đúng theo yêu cầu của giám định BHYT, đúng
theo nhu cầu của từng cơ sở y tế. Trong các cơ sở y tế việc bố trí giám định viên
BHYT không đúng nơi, đúng chỗ sẽ rất ảnh hưởng đến q trình cơng tác.
Đảm bảo tính ổn định: có nghĩa là phải đảm bảo tính mềm dẻo và linh hoạt
trong sử dụng giám định viên. Việc sử dụng giám định viên phải đảm bảo tránh các
đột biến về nhân lực.
- Đánh giá sự thực hiện công việc của giám định viên BHYT
Đánh giá sự thực hiện công việc đối với người lao động nói chung, giám
định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh nói riêng là sự đánh giá có hệ thống và
chính thức tình hình thực hiện công việc của họ trong quan hệ so sánh với những
tiêu chuẩn đã được xây dựng đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh.
- Đào tạo giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Đào tạo là tiến trình nỗ lực cung cấp cho viên chức nói chung, giám định

viên BHYT nói riêng những thơng tin, kỹ năng và sự thấu hiểu về công việc, về
mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh.
- Đãi ngộ đối với giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Đãi ngộ là quá trình chăm lo vật chất và tinh thần cho giám định viên BHYT
để giám định viên BHYT có thể hồn thành tốt nhiệm vụ được giao, qua đó góp
phần hồn thành mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh.
* Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý giám định viên BHYT
- Nhân tố bên ngoài BHXH:
Hệ thống giáo dục đào tạo; Sự phát triển kinh tế xã hội; trình độ phát triển về y tế.
- Nhân tố bên trong BHXH:
Quan điểm của lãnh đạo; chính sách thu hút, tuyển dụng giám định viên
BHYT; đào tạo giám định viên BHYT; tình hình tài chính; các biện pháp khuyến
khích vật chất, tinh thần; chính sách khen thưởng kỷ luật.
CHƯƠNG 2


v
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ
CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
* Đội ngũ giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Thực trạng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Số lượng, cơ cấu, chất lượng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.

TT

Nội dung

Năm
2012

Năm
2013

Năm
2014

Năm
2015

Năm
2016

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Phòng Giám định BHYT
BHXH Thành phố
BHXH huyện Quỳnh Nhai
BHXH huyện Thuận Châu
BHXH huyện Mường La
BHXH huyện Bắc Yên

BHXH huyện Phù Yên
BHXH huyện Mộc Châu
BHXH huyện Yên Châu
BHXH huyện Mai Sơn

14
2
2
2
2
2
3
2
2
2

13
2
2
2
2
2
2
2
2
2

16
2
2

2
2
2
2
2
2
2

16
2
2
2
2
2
2
2
2
2

16
2
2
1
2
2
3
2
1
2

11

BHXH huyện Sông Mã

2

2

2

2

2

12

BHXH huyện Sốp Cộp

2

2

2

2

2

13

BHXH huyện Vân Hồ

2

2

2

2

2

40

39

Tổng cộng
39
37
40
- Kết quả giám định y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Bảng 2. 1 - Kết quả giám định BHYT giai đoạn 2012 - 2016
Năm
Chỉ tiêu theo dõi
Tổng số bệnh nhân nội, ngoại trú

Số lượt khám bệnh ngoại trú

Số lượt điều trị nội trú
BQ 01 đợt điều trị nội trú (đ)

BQ đợt 1điều trị ngoại trú (đ)
Tổng số tiền (tỷ đồng)

2012

2013

2014

2015

772.300
829.300
844.130
889.852
674.300
721.300
726.031
754.568
98.000
108.000
118.099
135.284
975.510 1.509.259 1.365.803 2.027.538
113.243
145.570
159.910
204.677
171,96

268,00

277,40

428,73

2016
984.140
834.230
149.910
2.823.070
258.962
639,23

* Thực trạng quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La


vi
- Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh: cung cấp nguồn giám định viên BHYT
có chất lượng và đủ số lượng để từng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiện
được mục tiêu, nhiệm vụ của riêng nó phù hợp với mục tiêu chung của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La. Là việc xây dựng cơ cấu, tổ chức nhân sự tương ứng với cơ
cấu hoạt động của giám định BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, cụ thể
là mỗi một cơ sở KCB tuyến huyện và tuyến tỉnh đều được bố trí 02 giám định
viên thường trực.
Mục tiêu chức năng và nhiệm vụ: Mỗi bộ phận giám định viên tại các cơ sở
khám chữa bệnh BHYT đều có chức năng và nhiệm vụ riêng, quản lý tốt giám định
viên BHYT giúp cho các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiện được chức năng

và nhiệm vụ phục vụ tốt đối tượng tham gia BHYT.
Mục tiêu cá nhân: Đây là mục tiêu quan trọng vì đáp ứng được mục tiêu cá
nhân của giám định viên BHYT sẽ động viên khích lệ sự nỗ lực của họ, nhằm hồn
thành cơng việc một cách hiệu quả nhất, điều này sẽ dẫn tới thành công của Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
- Bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH

PHÓ GIÁM ĐỐC PHỤ
TRÁCH GIÁM ĐỊNH BHYT

PHĨ GIÁM ĐỐC

PHĨ GIÁM ĐỐC

PHỊNG GIÁM ĐỊNH BHYT

GĐV-BHYTBHXH
THÀNH PHỐ

GĐV-BHYT BHXH
BẮC YÊN

GĐV-BHYT BHXH
MAI SƠN

GĐV-BHYT BHXH
QUỲNH NHAI

GĐV-BHYT BHXH

PHÙ YÊN

GĐV-BHYT BHXH
SÔNG MÃ

GĐV-BHYT BHXH
THUẬNCHÂU

GĐV-BHYT BHXH
MỘC CHÂU

GĐV-BHYT BHXH SỐP
CỘP

GĐV-BHYT BHXH
MƯỜNG LA

GĐV-BHYT BHXH
YÊN CHÂU

GĐV-BHYT BHXH
VÂN HỒ

- Lập kế hoạch giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La


vii
Dựa trên những chỉ tiêu cơ bản về nhiệm vụ được giao đối với đội ngũ giám
định viên BHYT, trong những năm qua, công tác lập kế hoạch giám định viên
BHYT đã được Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La triển khai như sau:

Căn cứ vào chỉ tiêu chi phí cho công tác KCB hàng năm: Năm 2016 thực
hiện Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 23 cơ sở KCB (tuyến huyện và tuyến
tỉnh) 209 trạm y tế xã, phường, thị trấn trong toàn tỉnh. Toàn tỉnh đã thực hiện giám
định BHYT tại các cơ sở KCB trong tỉnh cho khoảng 944.425 lượt bệnh nhân KCB
– Chi phí sấp xỉ 550 tỷ đồng.
Lập kế hoạch giám định viên BHYT hàng năm của Bảo hiểm xã hội tỉnh được
thực hiện trên cơ sở chức năng, nhiệm vụ, khối lượng công việc được Bảo hiểm xã hội
tỉnh giao.
TT

Phòng, ban

Số lao động cần có
để thực hiện nhiệm
vụ theo kế hoạch

Số lao
động hiện
có

Số lao động
thiếu so với
KH

1

Phòng Giám định BHYT

18

16

2

2

BHXH Thành phố

3

2

1

3
4
5

BHXH Quỳnh Nhai
BHXH Thuận Châu
BHXH Mường La

2
3
2

2
1
2

0
2
0

6

BHXH Bắc Yên

2

2

0

7

BHXH Phù Yên

3

3

0

8

BHXH Mộc Châu

3

2

1

9

BHXH Yên Châu

2

1

1

10

BHXH Mai Sơn

3

2

1

11

BHXH Sông Mã

3

2

1

12

BHXH Sốp Cộp

2

2

0

13

BHXH Vân Hồ
2
2
0
- Tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Thực trạng tình hình tuyển dụng giám định viên Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La từ

năm 2012 đến 2016.

STT

Chỉ tiêu

Năm

2012

Năm
2013

Năm
2014

Năm
2015

Năm
2016


viii
1
2
3
5

Biên chế được giao
40
40
40
40
Biên chế đang sử dụng
39
37
40

40
Tổng biên chế sau tuyển dụng
39
37
40
40
Biên chế chưa tuyển dụng (%)
1
3
0
0
- Sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

41
39
39
2

Việc sử dụng giám định viên BHYT đúng số lượng, đúng người, đúng với
trình độ chun mơn nghiệp vụ và đúng nơi đúng chỗ góp phần quan trọng vào việc
hoàn thành mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh.
- Đánh giá sự thực hiện của giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La
Đối với công tác quản lý giám định viên BHYT thì đánh giá thực hiện cơng
việc là khâu quan trọng, mức độ hồn thành công việc và chất lượng công việc cũng
phản ánh thái độ, ý thức, trách nhiệm của giám định viên BHYT khi làm việc. Thực
hiện Quyết định số 1508/QĐ-BHXH ngày 16/12/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam quy định về đánh giá, phân loại công chức, viên chức hàng năm ngành Bảo
hiểm xã hội. Kết quả đánh giá giám định viên BHYT 3 năm:
STT

1
2
3
4

Năm
Năm
2014
2015
Khơng hồn thành nhiệm vụ
0
0
Hồn thành nhiệm vụ được giao
22,7
26,8
Hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao
71,4
66,9
Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao
5,9
6,3
- Đào tạo giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Mức độ hồn thành cơng việc

Năm
2016
0
33,2
60,5
6,3

Cơng tác đào tạo bồi dưỡng được thực hiện theo Quyết định 939/QĐ-BHXH
ngày 11/6/2004 của Tổng Giám đốc về ban hành Quy chế đào tạo, bồi dưỡng CCVC
thuộc hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Để động viên, khuyến khích viên chức
nói chung, giám định viên BHYT nói riêng chủ động trong việc học tập nâng cao
trình độ chun mơn cũng như trình độ quản lý, Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đã đề
ra kế hoạch đào tạo trong đó quy định cụ thể đối tượng, tiêu chuẩn người cử đi đào
tạo nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ, lý luận chính trị…Từ đó thống nhất về
hình thức, nội dung, trình tự thủ tục cho công tác đào tạo, cũng như quy định về
trách nhiệm và quyền lợi của người được cử đi đào tạo.
Loại hình đào tạo

Năm

Năm

Năm


ix
2014

2015

2016

Đào tạo tại chức

2

2

1

Hội thảo chuyên đề

32

32

35

Đào tạo nâng cao chuyên môn nghiệp vụ

7

7

9

Đào tạo tin học
7
8
8
Cộng
48
52
55
- Đãi ngộ đối với giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La luôn quan tâm đến tạo động lực cho viên chức

nói chung, giám định viên BHYT nói riêng, để khuyến khích họ làm việc, trau dồi
đạo đức nghề nghiệp và nâng cao trình độ về mọi mặt.
* Đánh giá quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Đánh giá thực hiện mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La
Đánh giá thực hiện mục tiêu về đảm bảo chế độ thụ hưởng của các đối tượng
tham gia BHYT. Giám định viên BHYT đã thực hiện thẩm định chi phí khám chữa
bệnh của bệnh nhân có thẻ BHYT năm 2016 là: 984.140 bệnh nhân (nội trú và
ngoại trú) với tổng số tiền là: 639,23 tỷ đồng. Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân
quá lớn, chi phí lớn nên việc chậm chễ về báo cáo và sai sót trong khâu thẩm định là
khơng tránh khỏi. Tại tuyến xã hiện nay khơng có giám định viên thường trực, chỉ
thực hiện công tác thẩm định sau (hậu kiểm), vì vậy đã ảnh hưởng phần nào đến
công tác kiểm tra giám sát thực hiện chế độ KCB BHYT. Đặc biệt theo quy định
của Bảo hiểm xã hội Việt Nam với tiêu chí tuyển cán bộ có trình độ bác sỹ, dược sỹ
đại học tại một tỉnh miền núi như Sơn La là một điều rất khó khăn.
- Điểm mạnh trong quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Công tác giáo dục chính trị tư tưởng ln được cấp ủy và tập thể lãnh đạo quan
tâm; Công tác quy hoạch cán bộ lãnh đạo quản lý được triển khai khịp thời và đúng quy
trình; Cơng tác nhận xét đánh giá được tiến hành thướng xuyên hằng năm theo hướng
dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Cơ cấu giám định viên BHYT dần có sự chuyển
biến theo hướng tích cực; Công tác đào tạo, bồi dưỡng được quan tâm hơn; Cơng tác cải
cách thủ tục hành chính; Chuẩn mực đạo đức của giám định viên BHYT được thực hiện
thường xuyên; Đặc biệt ứng dụng CNTT trong nghiệp vụ giám định hồ sơ bệnh án. Đến
nay, 100% cơ sở y tế thực hiện tin học hóa trong khám chữa bệnh, việc thẩm định, thanh
quyết toán BHYT đã được thực hiện trên dữ liệu tập trung toàn quốc.
- Điểm yếu trong quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La


x
Lập kế hoạch giám định viên BHYT; Tuyển dụng giám định viên BHYT; Sử

dụng giám định viên BHYT; Đánh giá thực hiện công việc giám định viên BHYT;
Đào tạo giám định viên BHYT; Đãi ngộ đối với giám định viên BHYT.
- Những nguyên nhân của điểm yếu
Đội ngũ viên chức tiếp nhận từ ngày đầu thành lập (1995) có nhiều hạn chế
về trình độ, năng lực và khả năng vận dụng khoa học công nghệ trong công tác
nghiệp vụ chuyên môn.
Công tác nhận xét đánh giá viên chức hàng năm cịn nể nang, né tránh, ngại
va chạm, làm cho có hình thức, khơng dám đối diện với thực tế.
Cơng tác đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, tập huấn mới đạt yêu cầu về số
lượng và số người tham gia, chất lượng và hiệu quả cịn hạn chế.
CHƯƠNG 3
GIẢI PHÁP HỒN THIỆN QUẢN LÝ ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM
XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
* Định hướng quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La đến năm 2020
- Quan điểm quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
đến năm 2020
Gia tăng số lượng giám định viên theo sự phát triển của ngành đến cuối giai đoạn là
4% đến 6% đã tính đến việc ứng dụng CNTT vào các quá trình xử lý nghiệp vụ. Cuối
2016 số lượng giám định viên BHYT là 39 người và đến năm 2020 là 42 người.
Xây dựng đội ngũ giám định viên BHYT có trình độ chun mơn đáp ứng
được u cầu, nhiệm vụ địi hỏi ngày càng cao về chuyên môn Y, Dược.
Định hướng cho giám định viên chủ động trong xử lý công việc theo thẩm quyền,
lãnh đạo không can thiệp sâu vào chuyên môn nghiệp vụ của giám định viên BHYT.
Ứng dụng CNTT 100% vào các quy trình giám định BHYT.
- Phương hướng quản lý giám định viên BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La đến năm
2020
Phát triển đội ngũ giám định viên BHYT đủ về số lượng, đảm bảo về mặt
chất lượng, có cơ cấu hợp lý, đáp ứng được yêu cầu thực tiễn và chiến lược phát
triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020

Có cơ chế phát hiện, tuyển chọn, bồi dưỡng phát triển đội ngũ giám định
viên BHYT.
Chế độ đãi ngộ hợp lý để thu hút nhân tài. Đánh giá và sử dụng giám định


xi
viên BHYT phải gắn với tiêu chuẩn đạo đức nghề nghiệp.
Cơ cấu và sắp xếp đội ngũ giám định viên BHYT đảm bảo chất lượng, nâng
cao tính chuyên nghiệp, tác nghiệp giỏi. Thực hiện quy hoạch, luân chuyển, bổ
nhiệm giám định viên BHYT quản lý theo hướng trẻ hóa, đảm bảo tính kế thừa và
phát triển.
Quy định rõ quyền hạn, trách nhiệm hành chính và trách nhiệm vật chất của
giám định viên BHYT trên từng vị trí cơng tác.
- Giải pháp hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La.
* Gải pháp hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã
hội tỉnh Sơn La
- Giải pháp hoàn thiện bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn la
Cải cách bộ máy quản lý giám định viên BHYT theo hướng tinh giảm biên
chế, nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT
Tăng cường ứng dụng CNTT, xây dựng cơ sở dữ liệu quản lý đối tượng tham
gia BHXH, BHYT tập trung.
- Giải pháp về lập kế hoạch giám định viên BHYT
Lập kế hoạch giám định viên BHYT cần phải chủ động, có tầm nhìn xa, có
quy hoạch, kế hoạch xây dựng đội ngũ giám định viên BHYT cụ thể không chỉ
trước mắt mà cho cả thời kỳ tương đối dài. Công tác này phải đảm bảo tính kế thừa
và liên tục trong đội ngũ giám định viên BHYT và được thực hiện theo nguyên tắc
tập trung dân chủ, khách quan và công khai.
- Giải pháp về tuyển dụng giám định viên BHYT

Công tác tuyển dụng giám định viên BHYT là một trong những giải pháp
quan trọng, giúp cho Bảo hiểm xã hội tỉnh có được đội ngũ giám định viên BHYT
đủ về số lượng và đảm bảo về mặt chất lượng, đáp ứng được yêu cầu cũng như mục
tiêu mà Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đề ra.
- Giải pháp về sử dụng giám định viên BHYT
Bố trí sắp xếp giám định viên BHYT có chuyên môn nghiệp vụ y, dược hợp
lý và chú ý đến nguyện vọng của cá nhân.
Giám định viên BHYT là những người thay mặt Bảo hiểm xã hội tỉnh làm
việc tại cơ sở y tế, cho nên việc bổ nhiệm, luân chuyển phải rõ ràng, khách quan và
công tâm, tránh trường hợp điều động luân chuyển theo ý trí chủ quan của người


xii
lãnh đạo.
- Giải pháp về đánh giá thực hiện công việc của giám định viên BHYT
+ Hoàn thiện phương pháp đánh giá năng lực của giám định viên BHYT.
+ Hoàn thiện cơng tác đánh giá kết quả hồn thành cơng việc được giao.
- Giải pháp về đào tạo giám định viên BHYT
+ Đổi mới căn bản nội dung, chương trình, phương pháp đào tạo.
+ Thường xuyên tổ chức các cuộc thi nghiệp vụ về chính sách, chế độ
BHXH, BHYT nói chung; cơng tác giám định BHYT nói riêng.
+ Thành lập “Tổ giảng viên kiêm chức” do một đồng chí lãnh đạo làm tổ
trưởng, thành phần từ những cán bộ lãnh đạo, cán bộ tổng hợp, những người có
kinh nghiệm cũng như khả năng truyền đạt.
- Giải pháp về Đãi ngộ đối với giám định viên BHYT
Hồn thiện chính sách tiền thưởng; Hoàn thiện chế độ phúc lợi xã hội; Cơ
hội thăng tiến (Công tác quy hoạch, đề bạt).
- Giải pháp khác
* Kiến nghị
- Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Kiến nghị đối với UBND tỉnh Sơn La
KẾT LUẬN
Luận văn “Quản lý giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”
đã góp phần hệ thống hoá cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về việc quản lý
giám định viên BHYT ngành Bảo hiểm xã hội; đi sâu phân tích, đánh giá kết quả
thực thi nhiệm vụ để từ đó đánh giá kết quả quản lý giám định viên BHYT của Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La, chỉ rõ những tồn tại, hạn chế, nguyên nhân ảnh hưởng đến
quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Trên cơ sở đó,
luận văn đã đề xuất một số giải pháp chủ yếu và kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả
công tác quản lý giám định viên BHYT trong những năm tiếp theo đối với Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La.


TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

------

TRẦN QUỐC QUỲNH

QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. MAI-NGỌC-ANH

HÀ NỘI - 2017

1

LỜI MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
.Nguồn nhân lực luôn được xem là yếu tố cốt lõi tạo nên sự thành công của
bất kỳ tổ chức nào. Nguồn nhân lực trong khu vực cơng có tầm quan trọng đặc biệt,
bởi đó là những người được sử dụng quyền lực nhà nước để hoạch định chính sách,
đưa pháp luật vào đời sống xã hội. Nếu khu vực này không có được nguồn nhân lực
chất lượng cao sẽ khó có thể thực hiện được mục tiêu mà nhà nước đặt ra, không thể
phục vụ và đáp ứng được nhu cầu của nhân dân và xã hội.
Trong điều kiện hiện nay, xu thế tồn cầu hóa và hội nhập quốc tế sâu rộng trên
mọi lĩnh vực của đời sống xã hội địi hỏi khu vực cơng phải cải cách để nâng cao hiệu quả.
Hiệu lực, hiệu quả hoạt động của bộ máy nhà nước, sự thành công hay thất bại của cơng
cuộc cải cách nền hành chính nhà nước đều được quyết định bởi chính đội ngũ người lao
động trong khu vực cơng. Vì vậy, quản lý có hiệu quả nguồn nhân lực trong khu vực công
luôn là mối quan tâm và là mục tiêu phấn đầu của mọi quốc gia trên thế giới.
BHXH, BHYT là hai chính sách trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã
hội của Đảng và Nhà nước ta. Thực chất, đây là chính sách nhằm đáp ứng một trong
những quyền và nhu cầu tất yếu của người lao động: nhu cầu an toàn về việc làm,
an toàn lao động, an toàn xã hội. Hệ thống cơ quan Bảo hiểm xã hội ra đời nhằm
đáp ứng yêu cầu triển khai thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT trong cả
nước theo yêu cầu của pháp luật. Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tổ chức thực hiện
nhiệm vụ (năm 2016): Tổng số thu BHXH, BHYT là 1.631.344 triệu đồng đạt
106,57% kế hoạch giao với tổng số người tham gia BHXH, BHYT là 1.134.174
người; đảm bảo việc chi trả đầy đủ kịp thời an toàn cho hơn 21.636 đối tượng
hưởng các chế độ BHXH thường xuyên với số tiền là 1.191.799 triệu đồng; cùng
với ngành Y tế chăm lo sức khoẻ cho hơn 94,3% dân số tồn tỉnh, trong đó có trên
75% là đối tượng người nghèo, người dân tộc thiểu số với 950.458 lượt bệnh nhân,
với số tiền chi trả là 600 tỷ đồng trên địa bàn 204 xã, phường, thị trấn; tiếp nhận và
giải quyết trên 205.000 hồ sơ các loại liên quan đến chế độ BHXH, BHYT; tư vấn

giải quyết các chế độ BHXH, BHYT cho hàng ngàn lượt người…


2
.Với diện bao phủ chính sách rộng, nhiệm vụ chính trị được giao hàng năm
tăng dần theo lộ trình tiến tới BHXH cho mọi người lao động, BHYT cho mọi
người dân. Ngồi ra, ln phát sinh những khó khăn vướng mắc theo từng loại hình
bảo hiểm: như nợ đọng, chậm đóng, trốn đóng BHXH cho người lao động; lạm
dụng thụ hưởng, chế độ chính sách về BHXH; lạm dụng quỹ KCB BHYT; các chế
độ, chính sách thường xuyên thay đổi; hệ thống văn bản hướng dẫn chưa đồng bộ,
còn nhiều bất cập, dẫn đến khối lượng nhiệm vụ ngày càng tăng. Là đơn vị sự
nghiệp công lập, Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La có nhiệm vụ triển khai thực hiện chế
độ chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn một tỉnh miền núi nghèo, thuộc diện đặc
biệt khó khăn; việc đặt ra các tiêu chí cao nhằm quản lý nguồn nhân lực hiệu quả.
.Yếu tố con người là vấn đề quyết định, then chốt cho mọi hoạt động và
thành công của tổ chức cũng như sự phát triển kinh tế - xã hội. Đảng và Nhà nước ta
luôn xác định con người vừa là mục tiêu, vừa là động lực trong sự nghiệp đẩy mạnh
cơng nghiệp hóa, hiện đại hóa. Đòi hỏi phải nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ,
công chức viên chức cả về phẩm chất đạo đức, năng lực chỉ đạo, điều hành, quản lý
nhà nước, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực đáp ứng yêu cầu của cơng cuộc cơng
nghiệp hóa, hiện đại hóa, hội nhập kinh tế quốc tế của đất nước.
.Do vậy, vấn đề là cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm củng cố, nâng cao
hiệu lực hoạt động của tổ chức bộ máy, nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên
BHYT; sử dụng hiệu quả nhất giám định viên BHYT hiện có để thực hiện nhiệm vụ
được giao. Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Quản lý giám định
viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành
Quản lý Công.
2. Tổng quan nghiên cứu
..Trong các tổ chức ngày nay trên Thế giới cũng như ở Việt nam, việc quản lý
nguồn nhân lực như thế nào cho hiệu quả ngày càng được quan tâm. Tuy nhiên, sự

quan tâm này là rất khác nhau giữa các tổ chức. Nếu như khu vực tư nhân được
đánh giá là có sự nhận thức và thực hiện vấn đề này một cách nhanh chóng thì các
đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức thuộc khu vực cơng vẫn cịn khá chậm chạp
và chính điều này làm chậm quá trình đổi mới trong quản lý nguồn nhân lực của các


3
tổ chức cơng. Trong q trình nghiên cứu, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khoa
học viết về vấn đề quản lý nguồn nhân lực như:
(1) Luận án tiến sỹ của Đinh Văn Toàn “Phát triển nguồn nhân lực của Tập
đoàn Điện lực Việt Nam đến năm 2015”, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2011.
(2) Luận văn thạc sỹ của Nguyễn Duy Minh “Hồn thiện cơng tác đào tạo
nguồn nhân lực tại công ty vận tải đa phương thức – Vietranstimex”, Trường Đại
học Đà Nẵng, 2010.
(3) Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Toản “Hồn thiện cơng tác đào tạo và
phát triển nguồn nhân lực tại ngân hàng thương mại cổ phần công thương Việt
Nam”, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2011.
(4) Luận văn thạc sỹ của Phan Thị Mỹ Dung “Đào tạo nguồn nhân lực tại
ngân hàng thương mại cổ phần Á Châu”, Trường Đại học Đà Nẵng, 2012.
(5) Luận văn thạc sỹ của Nguyễn Thị Kim Ngân “Hồn thiện cơng tác đào
tạo nguồn nhân lực tại Kho bạc nhà nước tỉnh Lạng Sơn”, Trường Đại học Kinh tế
quốc dân, năm 2013.
(6) Luận văn thạc sỹ của Phạm Quỳnh Anh “Hồn thiện cơng tác đào tạo
nguồn nhân lực tại Ngân hàng đầu tư và phát triển Việt Nam Chi nhánh Sơn La”,
Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2014.
(7) Luận văn thạc sỹ của Nguyễn Hải Yến “Hoạt động đào tạo giám định
viên BHYT, thực trạng và giải pháp” Trường Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2015.
.Tuy nhiên, các cơng trình nghiên cứu trên cũng như các cơng trình khác đã đề
cập và đưa ra các giải pháp trong công tác quản lý nguồn nhân lực, công tác đào tạo
nguồn nhân lực trong các ngành, lĩnh vực khác nhau song phạm vi nghiên cứu về

quản lý nguồn giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La chưa có tác
giả nào nghiên cứu. Vì vậy đề tài luận văn của tơi lựa chọn khơng có sự trùng lặp.
3. Mục tiêu nghiên cứu
Xác định được khung lý thuyết về quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của
cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh.
Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Tìm ra những ưu điểm, nhược điểm của những hạn chế,