Đề cương LV Thực trạng hoạt động quản lý điều trị THA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN HIỆP HÒA NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Mã số chuyên ngành: 8720802

Hà Nội, 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN HIỆP HÒA NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Mã số chuyên ngành: 60.72.07.01

GV HƯỚNG DẪN: PGS.TS. Hà Văn Như

Hà Nội, 2019

3

DANH MỤC VIẾT TẮT
BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BS

Bác sỹ

CBVC

Cán bộ viên chức

CKI

Chuyên khoa I

CKII

Chuyên khoa II

CLS

Cận lâm sàng

DS

Dược sỹ

ĐD

Điều dưỡng

HS

Hộ sinh

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

KTV

Kĩ thuật viên

LS

Lâm sàng

PVS

Phỏng vấn sâu

TCCB

Tổ chức cán bộ

Ths

Thạc sỹ

TS

Tiến sỹ

TP

Thành phố

THA

Tăng huyết áp


4

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính, với tần suất mắc bệnh ngày càng

tăng và đang trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền y học Thế giới.Tăng huyết áp
đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu[30]. Hiện tại, nó ảnh hưởng đến
khoảng một tỷ người trên toàn thế giới[4], nhưng dự kiến sẽ ảnh hưởng đến 1,56 tỷ
người và gây ra 7 triệu ca tử vong hàng năm vào năm 2025[3]. Ở Việt Nam, các
nghiên cứu về tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp đang tăng nhanh theo thời
gian: 1,9% năm 1976; 11,79% năm 1992; 16,3% năm 2002 và 27,4% năm
2008[23]. Cũng theo nghiên cứu này cho thấy trong số người THA có 25,1% người
trưởng thành (25-64 tuổi)[23]. Tuy nhiên trong giai đoạn 2012-2015, mới chỉ có
50% bệnh nhân tăng huyết áp được phát hiện điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y
tế[19].
Trên thực tế giữa nhận thức và xử lý của cộng đồng về tăng huyết áp còn
chưa tốt. Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002, trong 818
người được phát hiện tăng huyết áp có điều trị tăng huyết áp là 27,09%, không điều
trị tăng huyết áp là 72,9% và huyết áp được khống chế là 19,1% [13]. Trong số các
bệnh nhân tăng huyết áp, 48,4% nhận thức được HA tăng cao, 29,6% đã điều trị và
10,7% đạt được kiểm soát HA mục tiêu (<140/90 mm Hg). Trong số các BN nhận
thức tốt về tăng huyết áp, 61,1% đã điều trị và trong số các BN đã điều trị tăng
huyết áp, 36,3% đã kiểm soát tốt. Tỷ lệ mắc bệnh ở người trưởng thành cao, trong
khi tỷ lệ tăng huyết áp nhận thức, điều trị và kiểm soát thấp đến mức không thể
chấp nhận được[39]. Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị
đúng và đủ một cách liên tục (lâu dài, suốt đời)[17], và điều trị ngoại trú là chủ yếu.
Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp đòi hỏi một cách tiếp cận cải thiện về quản
lý tăng huyết áp[39]. Việc quản lý điều trị ngoại trú và theo dõi huyết áp tại nhà
đóng vai trò quan trọng trong việc đạt được hiệu quả quản lý. Qua các nghiên cứu,
các tác giả đều có kiến nghị tăng cường công tác truyền thông, giáo dục và quản lý
điều trị, cần có giải pháp quản lý điều trị THA tại tuyến cơ sở để chăm sóc người


6

bệnh được tốt hơn, góp phần giảm biến chứng và tử vong do bệnh gây nên. Việc
tăng khả năng cung cấp và sử dụng dịch vụ quản lý điều trị THA tại tuyến y tế cơ sở
là cần thiết và quan trọng.
Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa là đơn vị sự nghiệp công lập hạng II,
trực thuộc Sở Y tế tỉnh Bắc Giang. BVĐK huyện Hiệp Hòa triển khai thực hiện
chương trình quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp từ tháng 7 năm 2007. Số lượng
bệnh nhân được khám sàng lọc phát hiện và quản lý điều trị tại BVĐK huyện Hiệp
Hòa ngày càng tăng, từ 688 người năm 2007, đến năm hết năm 2018 là 3026
người[5]. Từ khi bắt đầu triển khai mô hình quản lý người bệnh tăng huyết áp tại
bệnh viện cho đến nay đã hơn 10 năm, trong quá trình thực hiện đã có nhiều thay
đổi về chính sách, cơ chế lẫn xu hướng điều trị. Tuy nhiên cho đến nay chưa có
nghiên cứu nào đánh giá thực trạng việc quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp
ngoại trú tại bệnh viện, do đó tôi tiến hành nghiên cứu này. “Thực trạng hoạt động
quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa
huyện Hiệp Hòa năm 2019”.


7

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại
Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa năm 2019.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị ngoại trú
bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện năm 2019.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm cơ bản
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp

Theo Bộ Y tế Việt Nam: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg[17].


8

1.1.2. Phân loại tăng huyết áp
Theo Bộ Y tế Việt Nam, phân độ THA dựa vào trị số HA do cán bộ y tế đo
như sau:
Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo Bộ Y tế
Phân độ tăng huyết áp

Huyết áp tối ưu

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

< 120

và

< 80

Huyết áp bình thường

120 – 129

và/hoặc

80 – 84

Tiền tăng huyết áp

130 - 139

và/hoặc

85 – 89

Tăng huyết áp độ 1

140 – 150

và/hoặc

90

Tăng huyết áp độ 2

160 – 179

và/hoặc

110

Tăng huyết áp độ 3

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

≥ 140

và

< 90

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế[17].
Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì
chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các
mức biến động của huyết áp tâm thu[17].
1.1.3. Khái niệm về quản lý, quản lý điều trị
- Quản lý là sự tác động của đối tượng quản lý lên đối tượng được quản lý
nhằm đạt được mục tiêu đề ra trong điều kiện luôn biến đổi của môi trường[18].
- Quản lý điều trị ngoại trú là một hệ thống phối hợp giữa can thiệp và truyền
thông chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng với các điều kiện mà những cố gắng tự
chăm sóc của bệnh nhân có vai trò quan trọng[21].


9

1.2. Dịch tễ học tăng huyết áp
Tăng huyết áp là tác nhân lớn nhất dẫn đến gánh nặng bệnh tật và tử
vong toàn cầu . Dữ liệu cho thấy rằng ít hơn một nửa dân số bị tăng huyết áp nhận
thức được điều đó[24]. Trên toàn thế giới, huyết áp tăng được ước tính gây ra 7,5
triệu ca tử vong, khoảng 12,8%. WHO ước tính rằng tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất ở
khu vực châu Phi, với khoảng 46% người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tăng
huyết áp[41]. Điều này so với 35% ở Châu Mỹ và 40% ở những nơi khác trên thế
giới[47].
Tỷ lệ mắc trung bình của tổng số tăng huyết áp trong năm 2009 được ước
tính là 37,6% (khoảng: 26,5 đến 54,4%) ở nam giới và 40,1% (khoảng: 28,5 đến
57,9%) ở phụ nữ[37]. Mặc dù tỷ lệ THA đang gia tăng ở các nước phát triển[37],
nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình thấy tỷ lệ THA tăng nhanh hơn[3].
Tăng huyết áp phổ biến ở người cao tuổi, bên cạnh đó nó cũng có thể được tìm thấy
ở người trẻ[8]. Những người bình thường ở tuổi 55 sẽ có 90% nguy cơ mắc bệnh
tăng huyết áp[26]. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh tim mạch và
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm trên toàn cầu. Năm 2008, khoảng 40%
người trưởng thành được chẩn đoán bị tăng huyết áp[50]. Dự đoán Số lượng người
lớn bị tăng huyết áp vào năm 2025 được dự đoán sẽ tăng khoảng 60% lên tổng số
1,56 tỷ (1,54-1,58 tỷ)[30]. Tăng huyết áp ảnh hưởng không cân xứng đến các nước
thu nhập thấp và trung bình, nơi tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và hệ thống y tế nhiều hơn
mong manh[50]. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ lưu hành THA là 32,2% ở nam
giới và 30,5% ở phụ nữ. Ở các nước phát triển, tỷ lệ này ở nam giới là 40,8% và ở
nữ giới lần lượt là 33,0%[38].
Tại Việt Nam ước tính gộp cho tỷ lệ lưu hành THA, dựa trên 10 nghiên cứu
được công bố từ năm 2005 đến 2018, là 21,1%[31]. Tỉ lệ THA cao hơn ở thành thị
và nông thôn / thành thị hỗn hợp so với các khu vực nông thôn riêng biệt. Đàn ông
bị tăng huyết áp thường xuyên hơn phụ nữ và tuổi tác có liên quan tích cực với
tăng huyết áp. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tình trạng kinh tế xã hội rất
phức tạp và khác nhau giữa nam và nữ. Trong số những người đàn ông, những

10

người có trình độ học vấn và nghề nghiệp thấp hơn nhưng những người giàu hơn
có nhiều khả năng bị tăng huyết áp. Nhiều phụ nữ có tình trạng nghề nghiệp và
kinh tế thấp hơn bị tăng huyết áp. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tình trạng
kinh tế xã hội rất phức tạp và khác nhau giữa nam và nữ[33].
Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002 tại các
tỉnh Phía Bắc Việt Nam, tần suất THA tại thành thị cao nhất là 31,9% và tại nông
thôn tần suất này thấp nhất là 9,7%[13] (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Tần suất THA tại một số địa phương
Thành thị
Nông thôn
Hà Nội
23,2%
Nghệ An
31,9%
13,6%
Thái Bình
20,1%
9,7%
Thái Nguyên
16,4%
13,2%
Tổng cộng
22,7%
12,3%

Tổng cộng
23,2%

16,6%
12,4%
13,9%
16,3%

Nguồn: Tạp chí tim mạch học Việt Nam [13].
1.3. Các biến chứng thường gặp của bệnh tăng huyết áp
THA đã và đang trở thành yếu tố nguy cơ hàng đầu của các biến chứng tim
mạch. Vào năm 2002, WHO đã ghi nhận trong báo cáo sức khỏe hàng năm và liệt
kê THA là "kẻ giết người số một". Nói một cách ngắn gọn, đối với người bị THA,
nguy cơ bị đột quỵ (tai biến mạch não) tăng gấp 4 lần, nguy cơ bị nhồi máu cơ tim
tăng gấp 2 lần nếu so với người không bị THA. Nguy cơ tử vong sẽ tăng gấp đôi khi
số huyết áp tăng mỗi 20mmHg đối với huyết áp tâm thu và tăng 10mmHg đối với
huyết áp tâm trương. Năm 2008 đã có khoảng 7 triệu người chết vì THA trên toàn
thế giới[1].
Theo dữ liệu của Việt Nam trong báo cáo Gánh nặng bệnh tật toàn cầu
(GBD) năm 2013, bệnh mạch máu não chiếm 9,7% trong tổng số năm sống điều
chỉnh (DALYs), trong đó tăng huyết áp đóng góp 57%. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
(IHD) chiếm 2,4% trong tổng số DALY, 51% trong số đó được cho là do tăng huyết
áp[6].


11

Các biến chứng thường gặp của THA đã được đề cập đến là:
- Các biến chứng về tim: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh động
mạch vành, suy tim...
- Các biến chứng về não: tai biến mạch não (bao gồm cả xuất huyết não và
nhũn não); bệnh não do THA...
- Các biến chứng về thận: đái ra protein; suy thận...

- Các biến chứng về mắt: tiến triển theo các giai đoạn (phù gai thị, xuất tiết,
xuất huyết võng mạc, …), thậm chí có thể dẫn đến mù lòa.
- Các biến chứng về mạch ngoại vi, trong đó đặc biệt nguy hiểm là biến
chứng tách thành động mạch chủ có thể dẫn đến chết người.
Đại đa số các bệnh nhân bị THA thường không có các dấu hiệu nào cảnh báo
trước. Quan điểm trước đây cho rằng cứ THA là phải có đau đầu, mặt bừng đỏ,
béo... là hết sức sai lầm. Nhiều khi, sự xuất hiện triệu chứng đau đầu đã có thể là sự
kết thúc của người bệnh THA do đã bị tai biến mạch não. Do vậy, việc kiểm tra
huyết áp thường xuyên, nhất là những người có nguy cơ cao, là hết sức cần thiết và
quan trọng.
THA ở người lớn đại đa số là không có căn nguyên, chỉ một số nhỏ là THA
có căn nguyên (tức là do hậu quả của một số bệnh lí khác). Do vậy, những dấu hiệu
thể hiện bệnh THA không có gì khác biệt so với người bình thường. Do vậy, rất
nghiều người bệnh cho đến khi bị các biến chứng của THA, thậm chí ngay trước khi
tử vong mới biết mình bị THA hoặc mới hiểu rõ việc khống chế tốt THA là quan
trọng như thế nào. THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều
biến chứng nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh
hưởng đến sức khỏe, khả năng lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho
gia đình và xã hội.


12

1.4. Điều trị bệnh Tăng huyết áp
1. 4.1. Nguyên tắc chung
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ
hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối
đa “nguy cơ tim mạch”. “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp
hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất
cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp

mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt
chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có
tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng
thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
1. 4.2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống
Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp,
giảm số thuốc cần dùng …
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no.
- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối
cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.
- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2
cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc
chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc
120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.


13

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận
động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.
1.4.3. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở
Theo Hướng đẫn chẩn đoán và điều trị bệnh THA của Bộ Y tế[17]:
- Chọn thuốc khởi đầu:

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu
thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn
beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định).
+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn
kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta
giao cảm.
+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp
như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng
phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20 mg/ngày), ức chế men chuyển
(enalapril 5 mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …).
- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống
thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện
sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở
tuyến cơ sở .
- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một
loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.
- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến
trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.


14

1.5. Quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp
1.5.1. Hoạt động quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp
Với tỷ lệ mắc cao, nhưng tỷ lệ bệnh nhân THA được phát hiện, được điều trị
và tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu ở nhiều nước trên thế giới còn rất thấp[22]. Tỷ lệ cao
huyết áp không được chẩn đoán cao là một trở ngại cho điều trị và phòng ngừa các
biến chứng. Trên toàn cầu, tỷ lệ tăng huyết áp không được chẩn đoán là
53%[27]; Việt Nam tương tự ở mức 52%[39]. Các quốc gia trên thế giới đưa ra
nhiều giải pháp phòng chống tăng huyết áp. Các biện pháp bao gồm giáo dục cộng

đồng, nâng cao năng lực quản lý THA của cán bộ Y tế và các cơ sở Y tế, phát hiện
sớm và quản lý người bệnh tăng huyết áp nhằm nâng cao tỷ lệ phát hiện bệnh, tỷ lệ
được quản lý và tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu. Mục tiêu cuối cùng là giảm
tỷ lệ mắc, biến chứng, tử vong của bệnh.
Ở nước ta hiện nay, phần lớn người bệnh tăng huyết áp được phát hiện bệnh
tại bệnh viện khi đi khám định kỳ, hoặc khi đi khám bệnh khác. Chúng ta đã có hệ
thống quản lý và dự phòng đối với bệnh tăng huyết áp, song hiệu quả hoạt động
chưa cao. Công tác tuyên truyền bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng chưa sâu rộng,
các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống tăng huyết
áp tại cơ sở còn rất hạn chế. Ngân sách đầu tư cho công tác quản lý tăng huyết áp tại
cộng đồng cũng còn khá khiêm tốn[14]. Quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở
cho phép các nhóm thiệt thòi (ví dụ như người nghèo ở khu vực nông thôn) tiếp cận
các dịch vụ chăm sóc với giá cả phải chăng tại các địa điểm thuận tiện và cắt giảm
chi phí điều trị thêm (ví dụ phí vận chuyển, chi phí cho người thân, chi phí cơ
hội). Đối với các bệnh mãn tính cần điều trị suốt đời như tăng huyết áp, các cơ sở có
sẵn và đủ điều kiện ở cấp độ chăm sóc sức khỏe ban đầu sẽ cải thiện sự tuân thủ
điều trị, thúc đẩy thay đổi các yếu tố rủi ro hành vi và cuối cùng góp phần vào các
hoạt động phòng ngừa thứ phát tại địa phương[34].
Tại Việt Nam đã có chương trình Quốc gia phòng chống bệnh tăng huyết áp
được Thủ tướng chính phủ phê duyệt năm 2008, với mục tiêu phát hiện sớm, quản


15

lý điều trị bệnh tăng huyết áp; xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình
quản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở, 50% số người mắc tăng huyết áp được
phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ của Bộ y tế, giảm tỷ lệ tử vong và tai biến
do bệnh tăng huyết áp. Một trong những chính sách hữu ích liên quan đến cao
huyết áp là xây dựng hệ thống quản lý tăng huyết áp trên địa bàn nhiều tỉnh thành
phố có tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh THA cao. Quản lý tăng huyết áp tại Việt Nam là

một mô hình đáng được ghi nhận trong các mô hình quản lý huyết áp cho kết quả
hơn mong đợi.
Mục tiêu của Dự án phòng chống bệnh THA là nâng cao nhận thức của người
dân về bệnh THA và các yếu tố nguy cơ, Tăng cường năng lực của nhân viên y tế
trong công tác dự phòng, phát hiện sớm và điều trị đúng bệnh THA theo phác đồ
của Bộ Y Tế quy định [20]. Cuối năm 2011, tất cả 63 tỉnh/thành phố trên cả nước
đều đã triển khai đầy đủ các hoạt động của dự án phòng chống THA[11].
Trong việc triển khai Dự án phòng chống THA bao gồm các hoạt động chính:
triển khai các hoạt động truyền thông, khám sàng lọc, phát hiện sớm và quản lý điều
trị.
Mục tiêu của mô hình quản lý tăng huyết áp ở nước ta hiện nay:
- Quản lý được người bệnh tăng huyết áp;
- Theo dõi và điều trị liên tục, kéo dài cho người bệnh tăng huyết áp;
- Kiểm soát đạt huyết áp mục tiêu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
khác kèm theo;
- Dự phòng các biến cố về tim mạch.
Với các thức quản lý: Chẩn đoán xác định bệnh tăng huyết áp, xác định các
yếu tố nguy cơ, tiến hành giáo dục sức khỏe. Làm hồ sơ bệnh án và hướng dẫn bệnh
nhân tự uống thuốc và ghi theo dõi tại nhà. Hẹn khám định kỳ và kiểm tra việc thực
hiện theo hướng dẫn của bệnh nhân.Các giải pháp về chuyên môn nghiệp vụ để thực
hiện Quản lý tăng huyết áp gồm có các chương trình tuyên truyền về bệnh THA tại


16

cộng đồng, các chương trình giáo dục tập huấn, đào tạo kiến thức về Tha từ trung
ương đến địa phương, xây dựng hệ thống giám sát về dự phòng và quản lý THA tại
cộng đồng, xây dựng hệ thống sàng lọc, phát hiện sớm bệnh THA tại cộng đồng.
Ngoài ra chương trình còn xây dựng các giải pháp về cơ chế chính sách để thực
hiện việc quản lý THA.

Theo viện tim mạch Việt Nam, mạng lưới quản lý THA hiệu quả triển khai
đến tận cấp y tế xã phường.
Hình 1.1. Mạng lưới quản lý tăng huyết áp tại Việt Nam


17

Nguồn: Mô hình Quản lý Tăng huyết áp - Viện tim mạch Việt Nam [16]

Quy trình quản lý bệnh nhân THA được Dự án phòng chống bệnh THA
xây dựng và triển khai áp dụng tại nhiều cơ sở y tế(BV huyện và Trạm Y tế xã)
hiện nay:
Với bệnh nhân tới KHÁM LẦN ĐẦU TIÊN

- Người nghi ngờ mắc THA tới Trạm y tế xã hoặc Bệnh viện huyện
Bước 1

- Đo huyết áp 03 lần theo Quy trình đo HA chuẩn để chẩn đoán xác
địnhTăng huyết áp.
- Chẩn đoán THA khi  2 lần khám có HA 140/90 mmHg.

Bước 2

- Hỏi bệnh, khám bệnh theo Quy trình khám, chữa bệnh, làm xét nghiệm
(nếu có thể và nên tiến hành trong vòng 3 tháng từ khi chẩn đoán THA)
- Phân loại mức độ THA và phân tầng nguy cơ tim mạch.

- Bác sỹ kê thuốc cho bệnh nhân dựa vào phân độ THA và phân tầng
nguy cơ
- THA độ 1, nguy cơ thấp:điều trị thuốc sau khi thay đổi lối sống 3-6

tháng mà không kiểm soát được HA (HA>140/90 mmHg)
Bước 3

- THA từ độ 2 và THA độ 1 mà có nguy cơ từ trung bình trở lên: điều trị
thuốc ngay
- Kê thuốc theo Phác đồ điều trị được khuyến cáo.
- Tư vấn cho BN về bệnh THA, điều trị THA và thay đổi lối sống.


18

- Ghi nhận các thông tin của bệnh nhân vào Hồ sơ bệnh án ngoại trú và
Sổ theo dõi điều trị THA.
Bước 4

- Tạo mã quản lý mới cho bệnh nhân
- Cấp Sổ khám và điều trị THA cho bệnh nhân

- Cấp, phát thuốc cho bệnh nhân và hẹn ngày tái khám tùy theo mức
độ THA và nguy cơ của BN.
Bước 5
- Điều dưỡng dặn dò bệnh nhân thực hiện điều chỉnh lối sống, dùng
thuốc đúng liều, tái khám đúng thời gian.

Bước 6

- Điều dưỡng gọi điện thoại, để nhắc nhở BN uống thuốc và điều
chỉnh lối sống

Bệnh nhân tới KHÁM ĐỊNH KỲ

Bước 1

- Bệnh nhân đưa sổ khám và điều trị THA cho NVYT để tra mã hồ sơ
bệnh án

- Hỏi bệnh,khám bệnh theo Quy trình khám, chữa bệnh
Bước 2
- Kiểm tra xét nghiệm cơ bản (sau 3-6 tháng điều trị THA)

Bước 3

- Bác sỹ kê thuốc cho bệnh nhân dựa vào kết quả khám, xét nghiệm và
bảng tự theo dõi HA của BN tại nhà.
- Kê thuốc theo Phác đồ điều trị được khuyến cáo


19

- Tư vấn về bệnh THA và điều trị THA

Bước 4

- Ghi nhận các thông tin của bệnh nhân vào Hồ sơ bệnh án ngoại trú và
Sổ theo dõi điều trị THA và sử dụng hệ thống

- Cấp, phát thuốc cho bệnh nhân và hẹn ngày tái khám.
Bước 5

- Điều dưỡng dặn dò bệnh nhân thực hiện điều chỉnh lối sống, dùng

thuốc đúng liều, tái khám đúng thời gian

Các nội dung của hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh THA:
- Hướng dẫn chế độ đinh dưỡng, tập luyện: Chế độ ăn hợp lý, duy trì cân nặng,
giảm ăn mặn…..
+ Luôn kết hợp điều trị thuốc hạ huyết áp với thay đổi lối sống tích cực và
kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác (nếu có).
* Theo dõi tăng huyết áp
– Cần đo huyết áp cho người lớn (>18 tuổi) 1 lần/năm (nếu bình thường),
hoặc đo mỗi khi đi đi khám sức khỏe hoặc vì một vấn đề khác.
– Bệnh nhân khám và lĩnh thuốc THA đo tại tuyến y tế cấp phát thuốc THA
ít nhất 01 lần/tháng.
– Hướng dẫn bệnh nhân tự đo và ghi chép con số huyết áp tại nhà.
* Phát hiện tác dụng phụ của thuốc THA
– Các thầy thuốc, nhân viên y tế cần dặn dò bệnh nhân những tác dụng phụ
thường gặp do thuốc THA;
– Các thầy thuốc, nhân viên y tế cần lưu ý tìm hiểu những biểu hiện bất
thường của bệnh nhân trong quá trình điều trị khi tới thăm khám định kỳ;


20

– Điều chỉnh liều lượng hoặc thay thế thuốc hiện đang điều trị khi các chỉ số
huyết áp không đáp ứng trong quá trình điều trị.
* Theo dõi các yếu tố nguy cơ: Theo dõi xét nghiệm
* Hẹn ngày tái khám và kiểm tra tuân thủ điều trị (Bệnh nhân dùng thuốc theo
đúng chỉ định của bác sỹ, thay đổi lối sống).
1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị tăng huyết áp
1.5.2.1. Nhóm yếu tố về con người
Thông thường, trước đây việc kiểm soát không tốt huyết áp được cho là từ

phía bệnh nhân, với lý do người bệnh không sử dụng thuốc đã kê toa, không xác
định được đây là bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài suốt đời, nên ngưng điều trị
khi huyết áp về bình thường; do tuổi cao nên dễ quên; do tâm trạng quá lo lắng và
nôn nóng kết quả điều trị nên tìm đến nhiều bài thuốc; nhiều trường hợp lại quá thờ
ơ với bệnh của mình nên không quan tâm đến việc uống thuốc, đo huyết áp và tái
khám, mà cứ toa cũ uống hoài, thậm chí không khám bệnh mà mượn toa thuốc của
người khác để uống …Tuân thủ điều trị vẫn còn là vấn đề tồn tại. Việc tuân thủ điều
trị là rất cần thiết trong việc duy trì huyết áp, nhưng nó vẫn còn ở mức thấp và rõ
ràng không kiểm soát được huyết áp là một yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ bệnh tật
do huyết áp thường xuyên cao. Huyết áp cao không được kiểm soát một phần liên
quan đến vấn đề tuân thủ điều trị ở những người tăng huyết áp. Trong quản lý THA,
kiến thức, thực hành điều trị THA, sự tuân thủ điều trị của cá nhân người bệnh là rất
quan trọng, góp phần thanh công trong quản lý bệnh nhân.
Tăng huyết áp là bệnh có thể điều trị được, nhưng số người được điều trị
không nhiều. Tăng huyết áp là bệnh có thể kiểm soát tốt được mức huyết áp đạt
mục tiêu mong muốn, nhưng số người điều trị đạt được huyết áp mục tiêu lại không
nhiều. Những gánh nặng do việc kiểm soát huyết áp kém tác động đến sức khỏe vô
cùng to lớn. Sự tuân thủ điều trị kém của bệnh nhân là một trong những yếu tố
chính góp phần kiểm soát bệnh kém. Gánh nặng về thể chất và kinh tế đối với bệnh
nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe do không tuân thủ điều trị là rất lớn. Người ta


21

ước tính rằng việc tuân thủ kém với thuốc điều trị tăng huyết áp chiếm tới 7.1 triệu
ca tử vong có thể phòng ngừa hàng năm. Để thành công hơn trong việc quản lý điều
trị bệnh nhân cần đồng hành sự tương tác giữa các yếu tố bệnh nhân, bản thân các
nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chính hệ thống chăm sóc sức khỏe[25].
Bởi việc quản lý người bệnh THA chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố kể cả từ phía
bản thân người bệnh lẫn về phía cung cấp dịch vụ. Do đó người bị tăng huyết áp

phải được điều trị đúng, đủ liều, đạt huyết áp mục tiêu và tự kiểm tra huyết áp hàng
ngày tại nhà là rất cần thiết
Một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến việc quản lý THA là từ phía thầy
thuốc chưa cung cấp cho bệnh nhân hiểu đầy đủ về bệnh của mình cũng như sự phối
hợp trong điều trị và theo dõi huyết áp với nhiều lý do khác nhau, sử dụng thuốc
chưa phù hợp, không tương đồng về điều trị giữa các bác sĩ và giữa các tuyến điều
trị. Các yếu tố liên quan đến tương tác giữa bệnh nhân với bác sĩ: như giao tiếp
giữa bệnh nhân và bác sĩ, thông tin được cung cấp cho bệnh nhân (số lượng, nội
dung, giải thích lại thông tin này), cung cấp sự hiểu biết của bệnh nhân về điều trị
dựa trên mối quan hệ tin cậy với bác sĩ và sự hài lòng của bệnh nhân với hệ thống
chăm sóc sức khỏe được coi là yếu tố thúc đẩy tuân thủ điều trị, làm tăng hiệu quả
của quản lý điều trị THA. Như vậy yếu tố con người là yếu tố quan trọng hàng đầu
có mối liên hệ chặt chẽ và không thể thiếu với các thành phần khác của hệ thống y
tế. Phát triển nguồn lực không chỉ thông qua đào tạo mà còn phải sử dụng, quản lý
một cách có hiệu quả để cung cấp dịch vụ đến người dân một cách tốt nhất trong đó
có hoạt động quản lý điều trị bệnh THA[22].
1.5.2.2. Nhóm yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc
Yếu tố cũng không kém phần quan trọng là hệ thống chăm sóc sức khỏe ở
tuyến cơ sở không những còn thiếu về nhân viên y tế mà cả về điều kiện, thuốc men
và trang thiết bị chăm sóc quản lý phù hợp. Mặc dù chúng ta đã hiểu rõ sự phổ biến
trong cộng đồng và mức độ nguy hiểm của bệnh tăng huyết áp, nhưng vẫn còn tồn
tại 3 nghịch lý trong bệnh tăng huyết áp, đó là: Tăng huyết áp là bệnh rất dễ chẩn


22

đoán (bằng cách đo huyết áp rất đơn giản), nhưng bệnh nhân thường lại không phát
hiện mình bị tăng huyết áp tự bao giờ. Tình trạng bệnh tật nói chung cũng như tình
trạng bệnh và công tác quản lý bệnh THA nói riêng chịu ảnh hưởng của các yếu
chăm sóc sức khoẻ, đó là cơ cấu tổ chức và hoạt động của hệ thống y tế, nhất là

tuyến y tế cơ sở (gồm y tế thôn bản, xã, phường, quận huyện, thị xã) là tuyến y tế
trực tiếp gần dân nhất đảm bảo mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ cơ bản với
chi phí thấp nhất . Cùng với việc xây dựng cơ sở vật chất thoáng đãng, rộng rãi, đào
tạo nguồn nhân lực giỏi, có kinh nghiệm thì trang thiết bị, máy móc phục vụ cho
việc khám chữa bệnh cần chú trọng[2].
1.5.2.3. Nhóm yếu tố về tài chính
Tại nhiều bệnh viện đang thực hiện mô hình quản lý điều trị ngoại trú cho
bệnh nhân THA, các bệnh viện này không thực hiện khám sàng lọc mà nguồn bệnh
nhân đầu vào là do bệnh nhân tự đến, thường có thể từ các khoa khác khi đi khám
các bệnh tật khác nhau hoặc tự đến sau kết quả khám phát hiện ở một tuyến khác.
Bệnh nhân được khám và làm các xét nghiệm nhằm chẩn đoán và xác định
giai đoạn bệnh cũng như kê đơn điều trị, chi phí thường được tính dựa trên chế độ
bảo hiểm hiện hành. Nguồn người bệnh được sử dụng thẻ bảo hiểm y tế - chi trả
theo tỷ lệ hiện hành theo luật bảo hiểm thường là những bệnh nhân tự nguyện,
chuyển tuyến được từ các bệnh viện hoặc bệnh nặng, bệnh phối hợp. Do đó việc
thanh tooán chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng này chịu ảnh hưởng rất
nhiều bởi các quy định và chính sách liên quan đến bảo hiểm y tế.
1.5.2.4. Nhóm yếu tố thông tin
Theo nghiên cứu của Ngô Văn Kiệp năm 2017, tại Bệnh xá công an tỉnh Trà
Vinh việc lập sổ quản lý luôn đạt 100% người bệnh THA được quản lý. Nhưng sổ
quản lý không được ghi chép đầy đủ do bệnh nhân không tuân thủ theo chỉ dẫn chỉ đạt
hơn 50%. Những người bệnh không đến khám thì không có dữ liệu để ghi chép vào hồ


23

sơ[7]. Do đó việc xem xét đánh giá thực hiện quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân THA
tại cơ sở y tế này cũng thiếu thông tin, khó khăn cho công tác quản lý.
1.5.2.5. Các yếu tố về quản lý điều hành
Về nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú, việc tạo ra được

một nhóm làm việc theo quy trình quản lý bệnh THA theo quy định của Bộ Y tế là
tiền đề quan trọng trong công tác quản lý bệnh[7].


24

Công tác phòng chống tăng huyết áp tại tỉnh Bắc Giang:
Ngày 31 tháng 5 năm 2011, chủ tịch UBND tỉnh Bắc Giang đã phê duyệt
“Đề án Quản lý các bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạn tính tại tỉnh Bắc
Giang, giai đoạn 2011-2020” theo Quyết định số 688/QĐ-UBND. Mục tiêu chung
là: Củng cố, phát triển mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạn
tính đang thực hiện, xây dựng mô hình tại Bệnh viện tuyến tỉnh, từng bước nhân
rộng tại tuyến y tế cơ sở. Với mục tiêu 100% bệnh viện tuyến huyện có đơn vị quản
lý THA vào giai đoạn 2011-2015, 80% cán bộ y tế được đào tạo về dự phòng, phát
hiện sớm, chẩn đoán, quản lý THA theo phác đồ của Bộ Y tế, 50% người THA được
điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế.
1.6. Một số nghiên cứu về quản lý bệnh Tăng huyết áp
1.6.1. Trên thế giới
Bệnh nhân THA được quản lý điều trị chủ yếu theo 3 mô hình: mô hình điều
trị nội trú bệnh viện, ngoại trú tại cộng đồng và mô hình câu lạc bộ[9]. Việc quản lý
bệnh nhân THA tại cộng đồng các nước cũng nhằm đạt huyết áp mục tiêu và phòng
ngừa các biến chứng. Ở các nước phát triển, việc quản lý điều trị bệnh nhân THA tại
cộng đồng nhằm kiểm soát huyết áp mục tiêu và phòng ngừa các biến chứng của
bệnh gây ra. Các chương trình này dựa trên tiền đề dân số rằng nếu tăng huyết áp
theo tuổi có thể được ngăn ngừa hoặc giảm, kết cục huyết áp cao bao gồm đột quỵ,
suy tim và bệnh thận giai đoạn cuối sẽ bị ảnh hưởng đáng kể. Ngoài việc điều trị
lâm sàng và kiểm soát huyết áp cao, các chương trình này kết hợp giảm yếu tố nguy
cơ bao gồm: trọng lượng cơ thể dư thừa; lượng natri ăn quá nhiều; giảm hoạt động
thể chất; không đủ lượng trái cây, rau và kali; và lượng rượu dư thừa[46].
Bằng chứng cho thấy rằng giám sát huyết áp tại nhà cải thiện tỷ lệ kiểm

soát tăng huyết áp lâu dài . Hơn nữa, nó là rộng rãi có sẵn, tương đối rẻ tiền, và
cũng được chấp nhận bởi bệnh nhân. Do đó, hướng dẫn hiện tại khuyến cáo theo dõi
huyết áp tại nhà như là một phương pháp thiết yếu để đánh giá hầu như tất cả bệnh
nhân chưa được điều trị và điều trị bị tăng huyết áp nghi ngờ hoặc điều trị[52]. Kết


25

quả quản lý, điều trị ở cộng đồng khá tốt, đạt 25 – 65,1%, tùy theo số liệu nghiên
cứu của từng quốc gia[43].
Tại Trung Quốc, việc phòng ngừa và kiểm soát bệnh không lây nhiễm trong đó
có THA được chính phủ phê duyệt vào năm 2009. WHO đã tiến hành điều tra trên
17.708 người có độ tuổi từ 45 tuổi trở lên tại Trung Quốc, thì tỉ lệ phát hiện Tăng
huyết áp là 38,6%. Kết quả cũng chỉ ra rằng các đối tượng có BHYT chi trả để điều
trị ngoại trú được quản lý THA hiệu quả hơn các nhóm đối tượng khác[48].
Cũng theo một nghiên cứu tại Đông Bắc Trung Quốc, tỷ lệ tăng huyết áp ở
những người tham gia là cao tới 63,3%, nhưng tỷ lệ kiểm soát huyết áp cao chỉ là
8,4%. Hầu hết người dân (98,1%) không được đăng ký chương trình điều trị mạn
tính[29].
Vào tháng 5 năm 2013, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã thông qua Kế hoạch
Hành động Toàn cầu về Phòng ngừa và Kiểm soát các bệnh không lây nhiễm trong
giai đoạn 2013–2020. Mục tiêu chính bao gồm giảm 25% nguy cơ tử vong sớm do
bệnh tim mạch, ung thư, tiểu đường hoặc các bệnh đường hô hấp mãn tính. Để đạt
được mục tiêu tổng thể này, một số mục tiêu riêng lẻ cho các yếu tố nguy cơ đã
được thiết lập, bao gồm, nhưng không giới hạn, ít nhất giảm 10% trong việc sử
dụng rượu có hại và giảm 25% mức độ phổ biến, hoặc hạn chế tăng tỷ lệ THA, tùy
theo hoàn cảnh quốc gia[51].
Tăng huyết áp ảnh hưởng đến 30% người lớn ở Anh và hầu hết được quản lý
trong chăm sóc ban đầu. Rủi ro các biến cố tim mạch tăng lên với huyết áp cao, và
điều trị huyết áp cao là tiết kiệm chi phí so với không điều trị. Vì vậy, kiểm soát

huyết áp vẫn là một chỉ số quan trọng của Khung Chất lượng ở Anh[32]. Nghiên
cứu chỉ ra rằng: mức độ kiểm soát huyết áp cao hiệu quả hơn với việc quản lý bệnh
tăng huyết áp từ y tá.