ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN hẹp KHÍ PHẾ QUẢN tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thương thị thần kinh và là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không có khả năng hồi phục
nếu không được điều trị. Theo tổ chức Y tế thế giới dự tính đến năm 2020 có
khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm, chiếm 2,86% dân số (độ tuổi > 50
tuổi), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này . Theo số liệu của
RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) vào năm 2007 ở Việt nam
có khoảng 380.800 người mù hai mắt trong đó có 24.800 người mù do glôcôm,
chiếm tỉ lệ 6,51%, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù .
Bệnh có nhiều có nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau và được điều trị
bằng nhiều phương pháp khác nhau. Năm 1968, John Cairn là người đầu tiên đề
xuất phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm .
Phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi trên toàn
thế giới và hiện nay vẫn đang là phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh
glôcôm. Phẫu thuật này cho kết quả hạ nhãn áp tốt, tuy nhiên vì can thiệp vào
nội nhãn nên có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ như: xuất huyết
tống khứ, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào, xẹp tiền phòng
(XTP), viêm nội nhãn …
Trong nhiều trường hợp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tiền phòng
chậm tái tạo hoặc sau một thời gian ngắn tiền phòng đã phục hồi lại bị xẹp
xuống. Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là bong hắc mạc
(BHM). Biến chứng BHM nếu không được điều trị có thể sẽ dẫn đến những
hậu quả nặng nề như: đóng và dính góc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn
áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, bệnh lý vùng hoàng điểm do nhãn áp thấp,
đục thể thủy tinh... gây giảm sút thị lực trầm trọng.


2

Bong hắc mạc (BHM) là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP.
Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp
mà không thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì phải nghĩ đến BHM. Trên thực tế BHM
thường làm tiền phòng nông hoặc xẹp, nhưng cũng có trường hợp tiền phòng
vẫn được duy trì phụ thuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau, nghiên cứu của
Popovic V (1998) cho thấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phòng trên
10% thì có tới 2/3 số mắt bị BHM .
Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị
glôcôm trên thế giới theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong
khoảng từ 5% đến 44% . Cơ chế và nguyên nhân của BHM có nhiều giả
thuyết khác nhau, còn về phương pháp điều trị BHM các tác giả đều nêu 2
phương pháp điều trị là nội khoa và ngoại khoa.
Hiện nay chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị BHM. Các
thuốc được sử dụng để điều trị nội khoa, thời điểm để tiến hành phẫu thuật
cũng như phương pháp phẫu thuật điều trị BHM vẫn có những quan điểm
khác nhau.
Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đề cập về đặc điểm lâm sàng và
khảo sát đánh giá tình hình điều trị của biến chứng BHM, vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc
sau phẫu thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của BHM sau
phẫu thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị BHM sau phẫu thuật
glôcôm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu màng bồ đào
Màng bồ đào hay còn gọi là màng mạch gồm 3 phần: mống mắt, thể mi
và hắc mạc. Mống mắt và thể mi gọi là màng bồ đào trước, hắc mạc gọi là
màng bồ đào sau.
1.1.1. Hắc mạc
Hắc mạc chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu, các mao mạch
hắc mạc nuôi dưỡng các lớp ngoài của võng mạc.
Hắc mạc có nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thụ các tia sáng từ ngoài
vào làm thành một buồng tối trong mắt, tạo điều kiện cho ảnh hiện rõ trên
võng mạc.
1.1.1.1. Hình thể
Hắc mạc là phần sau của màng bồ đào. Hắc mạc nối tiếp với thể mi ở
phía trước và kết thúc ở quanh đầu thị thần kinh, dính chặt vào đĩa thị ở phía
sau. Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, phần sau hắc mạc dày 0,22mm.
Mặt trong hắc mạc tiếp giáp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp
này dính chặt với màng Bruch của hắc mạc nên bình diện dễ bị tách là giữa
lớp biểu mô sắc tố võng mạc và các lớp còn lại của võng mạc.
Mặt ngoài hắc mạc tiếp giáp với củng mạc. Lớp hắc mạc chính danh
cách củng mạc bởi một khoang lỏng lẻo là khoang thượng hắc mạc, khoang
này đi từ cựa củng mạc đến cách thị thần kinh vài mm.
1.1.1.2. Mô học
Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc
mạc chính danh, màng Bruch.


4

Khoang thượng hắc mạc gồm rất nhiều sợi đàn hồi, ít sợi tạo keo, hai loại tế
bào là những hắc bào lớn chứa các hạt sắc tố và những tế bào không có sắc.
Lớp hắc mạc chính danh có hai thành phần chính:

- Chất đệm của hắc mạc: là tổ chức liên kết với chất cơ bản, nhiều sợi
đàn hồi, các nguyên bào sợi và các tế bào sắc tố.
- Các mạch máu:
+ Có 15-20 động mạch mi ngắn sau bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên
qua củng mạc ở quanh thị thần kinh. Các động mạch này chia nhánh chằng
chịt trong hắc mạc và nối với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của
mống mắt ở phía trước.
+ Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từ
trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước.
+ Trong vùng quanh đĩa thị, 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máu
nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn, vì thế
trong quá trình viêm hắc mạc có thể thấy cương tụ đĩa thị giác.
Hình 1.1. Hệ mạch hắc mạc
Mũi tên trên trái - động mạch mi
trước; mũi tên dưới phải - động mạch
mi dài sau; mũi tên dưới trái – động
mạch mi ngắn sau; mũi tên trắng –
tĩnh mạch xoắn
Các mạch máu ở hắc mạc chia 3 lớp từ ngoài vào trong gồm lớp mạch
lớn là lớp Haller, lớp mạch trung bình là lớp Sattler và lớp mao mạch hắc
mạc. Các mạch ở cực sau hắc mạc sắp xếp thành từng tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy


5

gồm một tiểu động mạch nuôi ở trung tâm và vài tiểu tĩnh mạch dẫn lưu ở chu
biên. Các tiểu động mạch giảm khẩu kính rất nhanh thành các mao mạch nên
tốc độ dòng máu trong mao mạch hắc mạc rất cao. Các mạch ở chu biên hắc
mạc đi song song và nối nhau bởi các mao mạch tạo nên hình ảnh cái thang.
Mao mạch hắc mạc là mao mạch lớn nhất trong cơ thể. Thành mao mạch hắc

mạc có 2 lớp, lớp nội mô chỉ có một lớp tế bào dẹt, ngoài cùng là những tế
bào quanh mạch. Thành mao mạch hắc mạc có các lỗ đường kính 60nm ở nội
mô cho phép khuếch tán các chất chuyển hóa qua biểu mô sắc tố của võng
mạc. Các lớp ngoài của võng mạc do các mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng nên
các tổn thương hắc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng võng mạc, gây những tổn
thương thứ phát trên võng mạc.
Các tĩnh mạch của hắc mạc tập trung nhiều ở cực sau nhãn cầu và đổ về
4 tĩnh mạch trích trùng để chảy về các tĩnh mạch mắt.
Màng Bruch là màng đáy mỏng, gồm năm lớp từ trong ra ngoài:
-Màng đáy của biểu mô sắc tố.
-Lớp collagen trong.
-Lớp sợi đàn hồi.
-Lớp collagen ngoài.
-Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc.
1.1.1.3. Các dây thần kinh của hắc mạc
Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi.
Có 10-20 dây thần kinh mi ngắn sau mang các sợi thần kinh giao cảm điều
hòa lưu lượng máu ở hắc mạc. Các dây thần kinh mi đi qua khoang thượng
hắc mạc vào hắc mạc tạo thành những đám rối thần kinh ở quanh các mạch
máu. Ở ngoài các đám rối này có nhiều tế bào hạch. Sau khi đi vào hắc mạc,


6

cỏc nhỏnh thn kinh i kốm cỏc nhỏnh ng mch. Cỏc nhỏnh thn kinh ny
ni nhau thnh mt mng thn kinh c bn, t ú xut phỏt cỏc si thn kinh
i n cỏc mch mỏu, ti tn lp mao mch hc mc.
1.1.2. Mng mt
Mống mắt là phần trớc của màng bồ đào. Mống mắt
nh một màng ngăn cách giữa tiền phòng và hậu phòng, điều

chỉnh lợng ánh sáng vào trong nhãn cầu qua lỗ đồng tử. do
hot ng ca cỏc c vũng v c xoố ca mng mt. Mống mắt hình
tròn, cú mt l thng trung tõm gi l ng t. Mng mt nm ngay trc
th thu tinh, ngn cỏch gia tin phũng phớa trc v hu phũng phớa sau.
Chõn mng mt tip giỏp vi th mi, gii hn trong ca mng mt l mt vin
sc t ú l b ng t.
1.1.3. Th mi
Th mi l phn nhụ lờn ca mng b o, nm gia mng mt phớa
trc v hc mc phớa sau. Th mi chy vũng phớa sau mng mt lm
thnh mt vnh ai khụng i xng: phớa mi v phớa di hp hn (rng 4,55,2mm), phớa thỏi dng v phớa trờn rng hn (5,6-6,3mm). Th mi dy
1,2mm. Mt ct th mi l hỡnh tam giỏc, nh hng v hc mc.
1.2. Phu thut ct bố cng giỏc mc trong iu tr glụcụm
1.2.1. Lch s phu thut
T nhng nm u ca thp k 60 mt lot cỏc phng phỏp phu thut
l rũ iu tr glụcụm ó ra i nh phu thut ct bố mng mt ca Holth,
phu thut ct cng mc mng mt kiu Largrange, phu thut Elliot Thi
k ú cỏc phu thut ny ó c ỏp dng rng rói v cú tỏc dng h nhón ỏp
tng i chc chn. Tuy nhiờn cỏc phu thut ny u khụng cú vt cng
mc che ph phớa trờn, l rũ thụng trc tip ra khoang di kt mc nờn d


7

xảy ra biến chứng vỡ sẹo bọng, dễ nhiễm khuẩn và gây nhãn viêm giao cảm.
Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhà nhãn
khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu việt hơn
để điều trị glôcôm. Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương pháp cắt
bè củng giác mạc. Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này. Nhưng đến
gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa ra
công bố để điều trị cho những bệnh nhân glôcôm .

Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972. Cho tới
nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc
đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thái glôcôm và tỏ ra
có hiệu quả cao.

Hình 1.2. Phẫu thuật cắt bè
A. Nắp củng mạc

B. Lỗ cắt bè

C. Lỗ cắt mống mắt chu biên


8

Trong phẫu thuật này người ta cắt đi một mảnh củng-giác mạc tương
ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc. Thủy dịch sẽ qua lỗ rò và qua mép
nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết mạc. Từ đó thủy
dịch có thể được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước.
Trong một số trường hợp, khi kết mạc quá mỏng, thủy dịch có thể ngấm trực
tiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nước mắt. Khoảng trống được hình
dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng
thấm (sẹo bọng).
1.2.2. Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình
thành bọng thấm
Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch được
thoát ra theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho
thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm
không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công. Sau này, các nghiên cứu
trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một đường thấm đáng kể qua vạt củng

mạc. Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở những mắt phẫu thuật thành
công lại cho thấy đường thoát chủ yếu là quanh bờ của vạt củng mạc. Như
vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường: thấm qua vạt và thoát
quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Điều này phù hợp với
thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc vào vạt củng
mạc được khâu chặt hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay mỏng.
Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc mạc,
qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch
lympho để ra ngoài.
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.


9

Hình 1.3. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè
- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)
- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)
- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)
- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)
- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)
1.3. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng
XTP là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó mặt sau của giác mạc áp sát
và tiếp xúc với hoặc mống mắt, thể thủy tinh . Theo tác giả Kitazawa 1996
XTP có thể chia thành 3 mức độ:
XTP mức độ 1: Có sự áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc.
XTP mức độ 2: Có sự áp sát toàn bộ bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc.
XTP mức độ 3: Có sự áp sát giữa bờ đồng tử, thể thủy tinh với mặt

sau giác mạc.


10

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây XTP mà có các biểu hiện lâm sàng của
XTP như sau:
Bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít hoặc nhiều tùy thuộc
vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều trong glôcôm ác tính,
đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết còn trong rò rỉ vết mổ hoặc bong
hắc mạc có thể không đau.
Thị lực giảm nhiều hoặc ít tùy từng bệnh nhân do sự thay đổi khúc xạ
của mắt gây nên do thủy dịch thoát ra ngoài, khi XTP hoàn toàn kết hợp với
nhãn áp cao trong glôcôm ác tính thì thị lực giảm rất nhiều do sự thay đổi
khúc xạ cũng như nhãn áp cao, do phù đục giác mạc gây nên.
Thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong hắc mạc (nếu có) và tùy
thuộc vào giai đoạn của bệnh glôcôm, ở giai đoạn gần mù hoặc mù thì không
làm được thị trường.
1.3.2. Các nguyên nhân gây XTP
Người ta chia nguyên nhân XTP thành hai nhóm: nhóm XTP không có
tăng nhãn áp và nhóm XTP có tăng nhãn áp.
1.3.3.1. Nhóm XTP không có tăng nhãn áp:
Nguyên nhân thường gặp là do hở mép mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức, phản
ứng viêm màng bồ đào gây ức chế thể mi và do BHM . BHM là nguyên nhân
hay gặp gây biến chứng XTP. Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi
nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không tìm thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì
phải nghĩ đến BHM.
1.3.3.2. Nhóm XTP có tăng nhãn áp
Glôcôm ác tính với biểu hiện XTP và tăng nhãn áp là một biến chứng
trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn. Nguyên nhân là do dòng thủy dịch đi ra

sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên. Cơ chế là do nghẽn xích đạo
TTT và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo TTT và thể mi rất nhỏ hay


11

hầu như không có nên thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra được
tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch nằm
trong buồng dịch kính. Vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy
TTT ra trước gây bít góc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được
do đó nhãn áp ngày càng cao.
1.4. Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu cắt bè củng giác mạc
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc
BHM là tình trạng thoát mạch của chất dịch từ hắc mạc vào không gian
thượng hắc mạc và tập trung giữa hắc mạc và củng mạc.
Hầu như trên những mắt này nhãn áp thường hạ dưới 6mm Hg (đo
bằng NA kế Goldmann) hoặc <14 mm Hg (đo bằng nhãn áp kế Maklakov).
Trên thực tế BHM thường làm tiền phòng nông hoặc xẹp, nhưng cũng có
trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì. Nghiên cứu của Popovic V (1998)
cho thấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phòng trên 10% thì có tới 2/3 số
mắt bị BHM .
Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật điều trị glôcôm trên thế giới theo
các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong khoảng từ 5% đến 44% .
Nhóm tác giả C.Altan và cộng sự trong nghiên cứu (2008) cho thấy biến
chứng BHM gặp ở 28 mắt trong tổng số 253 mắt phẫu cắt bè củng giác mạc
chiếm tỉ lệ 11% . Nghiên cứu của John Akira HaGa (2013) có 18,8% biến
chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè có áp Mytomycin-C . Còn trong nghiên
cứu của Norin Iftikhar Bano và cộng sự (2011), tỷ lệ biến chứng BHM sau
phẫu thuật cắt bè có áp 5-Fluorouracil là 9,3% . Sự khác biệt về tần suất BHM
sau phẫu thuật trên phạm vi quốc tế có thể liên quan với khả năng sẵn có về

kỹ thuật vi phẫu và trang thiết bị bao gồm chỉ khâu và các dụng cụ cũng như
là các phương pháp phẫu thuật.


12

Tại Việt Nam, Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân (1974) trong
số 41 ca biến chứng XTP và tiền phòng nông thì có 9 ca do BHM . Theo
Nguyễn Thị Nhung (1993) trong số 327 ca biến chứng XTP phòng thì có 89 ca
BHM . Tác giả Lê Văn Lữ năm 2010 gặp 19 mắt (40,4%) BHM trên tổng số 36
mắt biến chứng XTP sau phẫu thuật cắt bè .
Về thời gian xuất hiện BHM sau phẫu thuật: tác giả Jame và cs 2007 đề
xuất chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn sớm (từ 1-7 ngày), trung bình (8-30
ngày), muộn (>30 ngày) .
Yếu tố chủng tộc: chưa có dữ liệu liên quan đến sự khác biệt về tần suất
và mức độ nặng nhẹ ở các chủng tộc khác nhau .
Triệu chứng lâm sàng của BHM:
Bệnh nhân có thể thấy đau nhức mắt mổ hoặc không, thường không
đau vì nhãn áp thấp.
Thị lực giảm: Vì BHM che vùng trung tâm hoặc do thay đổi khúc xạ.
Nếu BHM không lấn vào trung tâm thì thị lực không giảm hoặc giảm ít.
Thị trường thu hẹp: Tương ứng với vùng BHM, thường gặp ở phía mũi
và phía thái dương.
Không có tiền phòng (hoặc rất nông). Sau phẫu thuật Glôcôm tiền
phòng đã tái tạo sau đó bị xẹp xuống. Thời gian xuất hiện triệu chứng này
thường từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 15 sau mổ, cũng có trường hợp xuất hiện
muộn hơn .
Kết mạc, giác mạc có thể còn trong khi mới bị BHM, có thể bị loạn
dưỡng gây phù đục giác mạc khi BHM gây XTP kéo dài. Làm nghiệm pháp
Seidel có thể thấy dương tính khi có rò rỉ vết mổ, sẹo bọng có thể có kích

thước bình thường hoặc quá to khi thoát thủy dịch quá nhiều. Mống mắt có
thể bạc màu và dính vào mặt sau giác mạc tùy thuộc vào giai đoạn glôcôm và
thời gian BHM. TTT có thể còn trong hoặc đục ở các giai đoạn khác nhau.


13

Soi đáy mắt thấy có một hay nhiều khối đen có cạnh cong như một
phần của quả bóng. Vị trí của các khối đó có thể ở bất cứ vùng nào, thường
thấy ở vùng phía ngoài và phía trong.

Hình 1.4. Hình ảnh bong hắc mạc
( />1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của BHM
Siêu âm B nhằm phát hiện những trường hợp bong hắc mạc. Bong hắc
mạc có thể toàn bộ hoặc một phần, có thể bong thành một ổ hoặc nhiều ổ và
bong thấp hoặc bong cao tùy từng bệnh nhân.Vị trí bong hắc mạc hay gặp
nhất là ở phía mũi và thái dương khoảng 94%, còn phía trên và phía dưới gặp
khoảng 6% . Siêu âm B còn có tác dụng đo kích thước trục nhãn cầu, siêu âm
UBM đo chiều dầy giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh nhằm
tìm mối liên quan với biến chứng BHM.
Trên siêu âm B có thể xác định được mức độ BHM :
- Nhẹ: Diện bong < 30% chu vi.
- Vừa: Diện bong từ 30% đến 120% chu vi.


14

- Nặng: Diện bong > 120% chu vi.
Đo nhãn áp trong BHM thường thấy nhãn áp hạ.
Làm thị trường thấy thị trường thu hẹp tương ứng với vùng BHM, hay

gặp phía mũi và phía thái dương.
1.4.3. Chẩn đoán
1.4.3.1. Chẩn đoán xác định
Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thấy xuất hiện nhìn mờ, khuyết thị
trường, có thể đau nhức mắt nếu có XTP đi kèm
Triệu chứng thực thể: Soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa có thể thấy
được vị trí và diện BHM
Cận lâm sàng: Siêu âm B thấy hình ảnh BHM
1.4.3.2. Chẩn đoán phân biệt :
- Xẹp tiền phòng do các nguyên nhân khác: Thủy dịch thoát quá nhiều
do lỗ rò quá rộng hoặc khâu nắp củng mạc quá lỏng nên thủy dịch thoát hết ra
khỏi tiền phòng. Khám hậu phẫu sẽ thấy sẹo bọng to, nếu sẹo bọng dẹt sẽ kèm
Seidel (+). Soi đáy mắt và trên siêu âm không có BHM.
- Glôcôm ác tính: do nghẽn xích đạo thể thủy tinh, thủy dịch không ra
phía trước mà đi ra phía sau choán chỗ trong buồng dịch kính. Áp lực buồng
dịch kính tăng cao đẩy thể thủy tinh và mống mắt ra trước áp sát mặt sau giác
mạc khiến nhãn áp tăng rất cao, bệnh nhân đau nhức rất dữ dội.
1.4.4. Cơ chế gây BHM
Bình thường khoảng thượng hắc mạc cơ bản là không tồn tại do sự
ghép lại chặt chẽ của hắc mạc và củng mạc. Trong các trường hợp thay đổi áp
suất thuỷ tĩnh và tăng tính thấm của mao mạch hắc mạc, chất lỏng tích tụ
trong khoảng này gây ra BHM.
Nhãn áp có thể coi như là áp suất thủy tĩnh trong không gian kẽ, vì vậy khi
nhãn áp thấp sẽ làm thay đổi sự cân bằng của độ dốc thủy lực và thẩm thấu giữa các


15

mao mạch hắc mạc và không gian kẽ của mắt, làm thay đổi dòng chảy từ các mao
mạch hắc mạc vào khoang thượng hắc mạc. Trong khi viêm làm tăng cường tính

thấm thành mạch của hệ mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng lớp biểu mô sắc tố và
lớp ngoài của võng mạc, kể cả lớp tế bào thị giác .
Các cơ chế này cho thấy BHM là kết quả của tăng tính thấm qua thành
mao mạch hắc mạc hoặc từ sự sụt giảm nhãn áp gây gia tăng dòng chảy thủy
dịch qua màng bồ đào củng mạc vào khoang thượng hắc mạc.
1.4.5. Các nguyên nhân gây BHM
- Nguyên nhân hàng đầu gây BHM là do nhãn áp thấp sau phẫu thuật
cắt bè củng giác mạc. Nhãn áp thấp sau phẫu thuật cắt bè gây dịch tích tụ
trong khoang thượng hắc mạc và sau đó có thể dẫn đến BHM. Một số báo cáo
cho thấy rằng BHM gây viêm trong tiền phòng trong trường hợp sẹo bọng
không đạt yêu cầu sau phẫu thuật cắt bè .
- BHM cũng có thể xảy ra do viêm (do chấn thương, phẫu thuật mắt,
viêm giao cảm, viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, hội chứng Harada, quang
đông bằng laser) trong đó các mạch của màng mạc giãn ra và bị rò rỉ dịch từ
màng mạch vào khoang thượng hắc mạc .
- BHM có thể do nguyên nhân thủy tĩnh (do một shunt động tĩnh
mạch ở màng cứng, do xuất huyết hoặc bị rò rỉ dịch) gây ra tràn dịch
màng bồ đào .
- Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với BHM là do hở mép mổ,
lỗ rò dẫn lưu quá mức sau phẫu thuật cắt bè, các yếu tố nguy cơ khác như sau:
+ Thời gian mổ kéo dài, nhãn áp sau mổ ở mức quá thấp hay cấu trúc
củng mạc bất thường (độ dày củng mạc cao) ở những mắt viễn thị nặng có thể
là yếu tố nguy cơ dẫn đến BHM.


16

+ Việc sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong phẫu thuật cắt bè, đặc
biệt là Mytomicin C có thể dẫn đến nhãn áp thấp kéo dài và gây BHM.
+ Bệnh nhân điều trị thuốc hạ nhãn áp ức chế sản xuất thủy dịch, trong

đó có timolol hoặc dozolamide, sau khi phẫu thuật cắt bè có nguy cơ gia tăng
tỉ lệ BHM sau phẫu thuật . Các thuốc khác bao gồm Sulfonamid, tetracyclin,
thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc cũng được báo
cáo có liên quan đến tình trạng BHM.
+ Tuổi cao, bệnh hệ thống như đái tháo đường, tăng huyết áp. Ở những
người này mô liên kết ở mắt tương đối mỏng manh, do đó sẽ nâng cao khả
năng thoát dịch qua màng bồ đào và thành mạch máu.
1.4.6. Các phương pháp điều trị BHM
BHM thường được điều trị nội khoa, và hướng xử trí khác nhau tùy
thuộc vào các nguyên nhân khác nhau và quan niệm của các tác giả đối với
tác hại của BHM (chủ yếu là XTP). Ngay sau khi được chẩn đoán xác định,
cycloplecgic được sử dụng để tăng độ sâu tiền phòng bằng cách xoay cơ thể
mi ở phía sau. Trong trường hợp có yếu tố viêm tại mắt, điều trị tích cực với
corticosteroid tại chỗ và toàn thân. Trong trường hợp lỗ dò dẫn lưu qua mức
sau phẫu thuật cắt bè, corticosteroid được sử dụng giảm dần hoặc ngưng để
thúc đẩy quá trình tạo sẹo bọng .
Trong nghiên cứu hồi cứu của nhóm tác giả W.C Ku và các cộng sự
(2005), tám trường hợp BHM sau phẫu thuật cắt bè được điều trị với
cycloplecgic (atropin 1%), corticosteroid (tra predforte và uống prednisolone
30mg/ ngày), BHM được điều trị thành công sau 2 tuần đến 1 tháng. Sau điều
trị thị lực tăng lên trong 7 trường hợp, 4 trường hợp nhãn áp kiểm soát tốt với
thuốc, 2 trường hợp nhãn áp thấp và 2 trường hợp nhãn áp không kiểm soát
với thuốc .


17

Theo Nguyễn Trọng Nhân, các trường hợp BHM sau phẫu thuật cắt bè
ngoài thuốc liệt điều tiết và chống viêm có thể điều trị bằng thuốc ức chế bài
tiết thủy dịch (acetazolamid 0,25 g uống 2-4 viên/ ngày) để ức chế lượng thủy

dịch tiết ra và làm giảm dòng thủy dịch đi ra sau tích tụ dưới khoang hắc mạc,
thẩm thấu liệu pháp bằng uống Glyceron hoặc truyền Manitol để hút dịch ra
khỏi khoang thượng hắc mạc .
Cùng quan điểm nêu trên tác giả Carlo E Traverso cho rằng các thuốc ức
chế bài tiết thủy dịch và thuốc làm tăng thẩm thấu được khuyến khích trong
điều trị BHM .
Khi điều trị nội khoa không có kết quả, hắc mạc không xẹp xuống, tiền
phòng không tái tạo dẫn đến phù giác mạc, có sự tiếp xúc giữa giác mạc và
TTT, tăng phản ứng viêm,... cần phải chích dẫn lưu dịch bong và tái tạo tiền
phòng .
Việc xác định thời gian mổ điều trị BHM theo quan điểm của các tác
giả cũng khác nhau. Tác giả Callahan cho rằng, nếu tiền phòng bình thường
thì BHM kéo dài hàng tuần cũng chỉ nên theo dõi, khi nào tiền phòng xẹp
xuống thì mới phẫu thuật. Tuy nhiên đa số các trường hợp BHM dẫn tới XTP
vì vậy quan điểm của Callahan ít khi được áp dụng .
Các tác giả khác như Filatov, Kalfa, Erkovitch chủ trương mổ sớm nếu
BHM và tiền phòng không tái tạo quá 5-8 ngày .
Tác giả Carlo E Traverso lấy mốc thời gian là 7 ngày sau phát hiện
BHM và điều trị nội khoa không có kết quả để chỉ định phẫu thuật , về kỹ
thuật có thể thực hiện như sau:


18

Thực hiện một đường chọc giác mạc ngoại vi để truyền dung dịch muối
giúp duy trì độ sâu tiền phòng và cân bằng áp lực nội nhãn khi tháo dịch hắc mạc.

Hình 1.5. Truyền dung dịch muối duy trì độ sâu tiền phòng
Xác định vị trí mà dịch bong lớn nhất (dựa trên siêu âm), phẫu tích kết
mạc, thực hiện một đường mở thông củng mạc ở phía sau cách rìa 4-5mm, tạo

một vết rạch khoảng 2mm, vết rạch được đào sâu đến khoảng thượng hắc mạc
và thấy chất lỏng thoát ra ngoài (chất lỏng có màu vàng). Vết rạch phải được
đào sâu rất chậm để tránh phá vỡ võng mạc.

Hình 1.6. Xác định vị trí tháo dịch hắc mạc


19

Hình 1.7. Vết rạch được đào sâu đến khoảng thượng hắc mạc

Hình 1.8. Khâu đóng lại kết mạc, phục hồi tiền phòng


20

Dùng spatuyl ấn xung quanh vết rạch củng mạc để thoát nước khi dòng
chảy tự nhiên chậm lại. Có thể mở thông củng mạc tiếp ở một góc phần tư
khác. Trong suốt quá trình tháo dịch, mắt nên được giữ áp lực với một đường
truyền nước qua đường chọc giác mạc hoặc bằng chất nhầy ở tiền phòng.
Có thể đóng lại củng mạc hoặc không, có tác giả cho rằng lấy hẳn nắp
củng mạc ra để nước thoát tốt hơn.
Khâu đóng lại kết mạc, phục hồi tiền phòng.
Các phương pháp phẫu thuật khác có thể dùng là chọc bằng kim điện
đông và cắt củng mạc phía sau . Tác giả Krasnow và Choulpina cho rằng chọc
kim điện đông thuận lợi hơn vì sau khi nước từ khoang thượng hắc mạc chảy ra
hắc mạc sẽ dính vào củng mạc. Theo Nguyễn Trọng Nhân thì cắt củng mạc phía
sau tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nước từ thượng hắc mạc chảy ra trong một
thời gian sau khi mổ để tránh tái phát BHM .
1.5. Tình hình nghiên cứu về bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm trên

thế giới cũng như tại Việt Nam.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng và phương
pháp điều trị BHM. Từ năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei
Lequin đã nêu hai trường hợp sau mổ glôcôm bị BHM kèm XTP. Tác giả đã mô
tả lâm sàng tiến triển của biến chứng XTP này với các triệu chứng nhìn mờ,
khuyết thị trường và BHM. Các tác giả đã đưa ra phương pháp điều trị là băng
ép mắt mổ, dùng thuốc hạ nhãn áp uống, sau 7 ngày điều trị 1 trường hợp tiền
phòng tái tạo tốt, không còn BHM. Trường hợp còn lại tiền phòng vẫn nông và
soi thấy còn bong hắc mạc nên phải tiến hành tháo dịch hắc mạc và tiếp tục điều
trị nội khoa. Sau 2 tuần thì tiền phòng trở về bình thường và hết BHM .


21

Fourman S (1990) đã nghiên cứu quá trình điều trị cho 8 bệnh nhân
BHM và XTP ở mức độ 3 do rò rỉ thủy dịch qua vết mổ, trong đó có 6 bệnh
nhân bị glôcôm góc đóng mãn tính. Chỉ có 1 bệnh nhân thành công với điều
trị nội khoa bằng nhỏ atropin 1%, 7 bệnh nhân còn lại phải dùng biện pháp
ngoại khoa là bơm hơi tiền phòng và dẫn lưu dịch bong dưới hắc mạc. Tác giả
kết luận biện pháp nội khoa không thành công ngay thì phục hồi tiền phòng
bằng phẫu thuật sớm cùng với dẫn lưu dịch dưới hắc mạc có thể điều trị thành
công XTP mức độ 3 do rò rỉ thủy dịch và bong hắc mạc .
Nhóm tác giả Agarwal HC và cộng sự (2005), Synder A, và cs (2004),
Gulkilik G cộng sự (2006) trong nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của việc
bơm chất nhầy 2% Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) vào tiền phòng
để duy trì độ sâu tiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật cắt bè trên những mắt
bị glôcôm góc mở nguyên phát nhãn áp không điều chỉnh đã nhận xét việc
bơm chất nhầy HPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duy
trì độ sâu tiền phòng và giảm biến chứng bong hắc mạc, nhãn áp thấp do xẹp
tiền phòng sau phẫu thuật gây ra .

Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đại học
Indiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 63 mắt bị
bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm. Trong 63 mắt đó có 25 mắt xẹp tiền phòng
kèm bong hắc mạc, 38 mắt còn lại chỉ bị bong hắc mạc nhưng không bị XTP.
Kết quả sau 1 tháng có 37 mắt (59%) khỏi hoàn toàn, sau 2 tháng 51 mắt (81%)
và sau 4 tháng 57 mắt (90%) khỏi hoàn toàn. Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng
nhãn áp cao hơn và thị lực tốt hơn so với trước dẫn lưu dịch hắc mạc. Các tác giả
đã kết luận bong hắc mạc sau mổ glôcôm có thể được điều trị bằng phẫu thuật
dẫn lưu với những biến chứng tối thiểu. Phẫu thuật dẫn lưu giúp cải thiện thị lực
và điều chỉnh nhãn áp. Đục TTT có thể tiến triển sau dẫn lưu nhưng có thể là do
tình trạng nhãn áp thấp trước phẫu thuật .


22

Nhóm tác giả C.Altan và cộng sự (2008) khi nghiên cứu hồi cứu về
biến chứng BHM từ năm 1993 đến năm 2003 đã ghi nhận: tỷ lệ biến chứng
BHM sau phẫu thuật cắt bè thay đổi rất rộng, từ 5% đến 44% . Sự khác nhau
về tỷ lệ BHM có thể liên quan đến khả năng sẵn có về kỹ thuật và trang thiết
bị phẫu thuật bao gồm chỉ khâu và dụng cụ.
Ở Việt Nam, từ năm 1965 Nguyễn Trọng Nhân đã mô tả đặc điểm lâm
sàng và nêu phương pháp điều trị biến chứng BHM . Năm 1993 Nguyễn Thị
Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai “Biến chứng xẹp tiền phòng –
bong mạch mạc sau phẫu thuật glôcôm và đục thể thủy tinh” đã nhận thấy tỷ lệ
BHM sau phẫu thuật là 3,65%, biểu hiện lâm sàng thường gặp là nhìn mờ, đau
nhức, tiền phòng nông hoặc xẹp . Tuy nhiên cho đến nay quan điểm về điều trị
BHM vẫn chưa được thống nhất. Với mong muốn được góp phần tìm hiểu
nguyên nhân để có biện pháp nhằm hạ thấp biến chứng BHM sau phẫu thuật
glôcôm, đồng thời nhận xét kết quả điều trị BHM nhằm xác định thời điểm và
các phương pháp điều trị đưa ra được hợp lý, chính là lý do để chúng tôi tiến

hành nghiên cứu này.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân đã điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh
viện Mắt Trung ương từ 01/2009 đến 01/2014 với chẩn đoán BHM sau phẫu
thuật glôcôm.
- Những bệnh nhân được chẩn đoán BHM sau phẫu thuật glôcôm điều
trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ 02/2014 đến 05/2014.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu (Không đủ thông tin về
thị lực, nhãn áp, đặc điểm bệnh nhân).
- Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu mô tả cắt ngang.
Chúng tôi hồi cứu tất cả hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân đã điều trị
tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ 01/2009 đến 01/2014 với chẩn
đoán BHM sau phẫu thuật glôcôm.
Nghiên cứu tiến cứu chúng tôi lấy tất cả những bệnh nhân được chẩn
đoán BHM sau phẫu thuật glôcôm điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt
Trung ương từ 02/2014 đến 05/2014.

24

2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu

n=

Z1-/2 = 1,96
d = 5% (sai số cho phép trong nghiên cứu)
Tỷ lệ biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật cắt bè của Nguyễn Trọng
Nhân năm 1974 là 1,29% . Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung năm
1993 thì tỷ lệ biến chứng bong hắc mạc sau phẫu thuật cắt bè là 3,65% . Còn
trên thế giới, tỷ lệ này dao động trong khoảng từ 5%- 44% . Sự khác nhau về
tỷ lệ BHM có thể liên quan đến khả năng sẵn có về kỹ thuật và trang thiết bị
phẫu thuật.
Chúng tôi lấy p = 4% (Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè)
Cỡ mẫu tối thiểu tính được n = 59 bệnh nhân.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Các phương tiện hiện có tại bệnh viện Mắt Trung ương
- Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính.
- Nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g.
- Thị trường Goldmann và Humphrey.
- Máy sinh hiển vi đèn khe.
- Kính Volk.
- Kính soi góc tiền phòng.
- Siêu âm B đo trục nhãn cầu, tình trạng hắc mạc và dịch kính võng mạc.


25

Siêu âm UBM đo chiều dày giác mạc, độ sâu tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh.

- Bệnh án mẫu, phiếu theo dõi bệnh nhân.
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương.
2.2.5. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ 01/2014 đến
08/2014.
2.3. Tiến hành nghiên cứu
Thông tin nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ và kết quả
kiểm tra lại mắt của những bệnh nhân đến khám theo giấy mời. Điền các
thông tin đó vào phiếu nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành theo 2 bước:
- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong đối tượng
nghiên cứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu.
- Khám toàn diện về mắt cho bệnh nhân đến khám lại.
2.3.1. Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ
* Phần hỏi bệnh
- Thông tin về: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc
của bệnh nhân.
- Thời gian phát hiện BHM sau phẫu thuật.
- Triệu chứng chủ quan: khi xuất hiện BHM sau phẫu thuật.
- Nơi điều trị glôcôm trước đó: bệnh viện tỉnh, huyện, phòng khám tư,
hoặc khoa khác trong bệnh viện mắt chuyển đến.
- Phương pháp điều trị glôcôm trước đó: loại thuốc, loại phẫu thuật,
diễn biến bệnh sau điều trị.