ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ hóa TRỊ PHÁC đồ VINORELBINE – CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ GIAI đoạn IIIB –IV tại BỆNH VIỆN k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư Phổi (UTP) là bệnh lý ác tính đường hô hấp, tỷ lệ mắc bệnh
ngày càng nhiều số trường hợp mới mắc tăng trung bình 0,5(%) [1].
Theo Globocan 2008 do tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố, bệnh này
chiếm 16,5% trong tổng số các ca ung thư và chiếm 22,5% ca tử vong trong
số các bệnh liên quan tới ung thư. Mỗi năm trên thế giới ước tính có khoảng
1.600.000 người mắc và 1.200.000 người tử vong do UTP. Tại Mỹ, ước tính
trong năm 2010 có khoảng 222.520 ca mới mắc và 157.300 người chết vì
UTP. Ở Việt Nam UTP đứng đầu trong các bệnh ung thư ở nam và thứ 3 ở nữ.
Ứớc tính hàng năm có khoảng 6.950 ca UTP mới mắc [1], [2].
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới, mô bệnh học của UTP được
chia làm hai típ chính là UTP tế bào nhỏ (TBN) và UTP không tế bào nhỏ
(KTBN), UTPKTBN chiếm khoảng 80%, hai típ bệnh này có phương pháp
điều trị và tiên lượng khác nhau [2], [3], [4], [5], [6].
Hiện nay dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng số bệnh
nhân tử vong do UTP vẫn không giảm do triệu chứng lâm sàng của UTP ở
giai đoạn sớm không đặc hiệu khó chẩn đoán khi phát hiện bệnh thường ở giai
đoạn muộn. Ở giai đoạn muộn việc đánh giá mức độ lan tràn của bệnh để
quyết định phác đồ điều trị là quan trọng.
Trong điều trị UTPKTBN các phương pháp chính: Phẫu thuật, hóa chất
và xạ trị, trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị đối với giai đoạn tổn
thương còn khu trú (giai đoạn I, giai đoạn II, giai đoạn III a). Hóa chất và xạ trị
thường được áp dụng điều trị trong giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu
thuật làm cải thiện triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm [4], [5].
Quan niệm trước kia điều trị hóa chất trong UTPKTBN giai đoạn muộn đáp
ứng còn hạn chế, nhiều độc tính và thời gian sống thêm không rõ ràng. Tuy nhiên,
các thuốc mới hơn được ra đời và đưa vào điều trị (Vinorelbine, Gemcistabine,

2

nhóm Taxane) đã góp phần tăng đáp ứng, cải thiện tốt triệu chứng và kéo dài thời
gian sống thêm ở bệnh nhân UTPKTBN [4], [5], [7], [8].
Vinorelbine là thuốc hóa chất mới thuộc nhóm Vinca alcaloid bán tổng
hợp thế hệ thứ 3 đã được chứng minh có tác dụng đối với UTPKTBN giai
đoạn muộn [3], [9], [10].
Qua các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phác đồ Vinorelbine kết hợp
Cisplatin với các phác đồ trước đó như Cisplatin đơn chất hoặc Cisplatin kết
hợp với Etoposide hoặc với một Vinca ancaloid thì phác đồ Vinorelbine –
Cisplatin vượt trội hơn, mặt khác khi so với các phác đồ có kết hợp nhóm
Taxane (Paclitaxel, Docetaxel) thì phác đồ Vinorebine - Cisplatin có tính kinh
tế hơn, hiệu quả tương đương.
Các thử nghiệm pha III đã chứng minh những ưu thế của phác đồ kết
hợp Vinorelbine với Cisplatin trên các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III b,
IV cho kết quả thấy cải thiện tốt triệu chứng, tăng tỷ lệ đáp ứng và thời gian
sống [4] [11], [1], [2] .
Do những hiệu quả, tính ưu việt của phác đồ Vinorelbine – Cisplatin nên
phác đồ Vinorelbine – Cisplatin được chấp nhận trên thế giới và ở Việt Nam
trong điều trị UTPKTBN giai đoạn lan tràn, được coi là biện pháp điều trị
bước đầu.
Cho tới nay chưa có một đánh giá nào trong nước về hiệu quả cũng như
độ an toàn của phác đồ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiêụ quả
hóa trị phác đồ Vinorelbine - Cisplatin trong ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn IIIb- IV” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTPKTBN giai
đoạn IIIb- IV.

2. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng và một số độc tính phác đồ Vinorelbine
- Cisplatin.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học
UTP là bệnh gây tử vong cao nhất trong số các bệnh ung thư. Tại Mỹ,
ước tính trong năm 2010 có khoảng 222.520 ca mới mắc và 157.300 người
chết vì UTP, trong số đó chỉ có 15(%) số bệnh nhân sống quá 5 năm sau khi
chẩn đoán bệnh [1], [14].
Ở Việt Nam theo nghi nhận tại Hà Nôị giai đoạn 2006-2007 ung thư phế
quản phổi đứng hàng đầu ở nam giới chiếm 21,4% trong tổng số loại ung thư,
tỷ lệ mắc theo tuổi 39,9/100.000 và vị trí thứ 4 ở nữ giới chiếm 8,1%, tỷ lệ
mắc theo tuổi 13,2/100.000. Ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh giai
đoạn 1995 - 1998, tỉ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi ở nam là 26,9/100000 dân và
ở nữ là 7,5/100.000 dân, tăng lên là 29,5/100.000 dân ở nam và 12,4/100.000
dân ở nữ năm 2003. Theo số liệu công bố từ các chương trình điều tra ung thư
do Tổ chức Y tế Thế giới tiến hành (Globocan) năm 2008 Việt Nam có 20.659
bệnh nhân UTP mắc mới [1], [12], [13], [15], [16], [17].
1.1.2. Căn nguyên và yếu tố nguy cơ
- Thuốc lá, thuốc lào: Theo Tổ chức Y tế Thế giới hút thuốc lá, thuốc
lào và các dạng hút thuốc khác đã gây chết 100 triệu người trên toàn thế giới.
Hiện nay hàng năm thuốc lá giết hại 5 triệu người, những người hút thuốc lá
có tuổi thọ trung bình ngắn hơn người không hút thuốc và làm tăng tỷ lệ tử
vong 30%- 80% do mắc bệnh lý về phổi và các bệnh tim mạch. Khói thuốc lá
có chứa hơn 4000 loại hóa chất trong đó có 200 loại có hại cho sức khỏe con
người và theo Tổ chức nghiên cứu UT quốc tế có 78 chất gây UT khác nhau.

4

Hút thuốc lá là yếu tố chính gây nên UTP, khoảng 90% trong số trường
hợp được chẩn đoán UTP trên thế giới là có liên quan tới hút thuốc lá. Những
người hút thuốc lá có nguy cơ UTP cao gấp 10 lần so với những người không
hút, mức độ tăng nguy cơ còn phụ thuộc vào tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm
nguy cơ càng cao), số lượng hút (càng lớn nguy cơ càng cao ), thời gian hút
(càng dài nguy cơ bệnh càng lớn)
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư của các loại tế bào những tỷ lệ
khác nhau như ung thư tế bào vẩy và tế bào nhỏ tăng 5-20 lần, dạng tuyến và
tế bào lớn tăng gấp 2- 5 lần.
Tác động của thuốc lá hình thành UTP

Quá sản phế nang
không điển hình

Các chất
gây ung
thư của
thuốc lá

Biểu mô
phế quản

Di sản biểu mô
phế quản

U tuyến ác tính

Thường quan sát thấy biến đổi gen
Rối loạn chu trình tế bào
Rối loạn chu trình chết tế bào
Rối loạn ức chế do tiếp xúc
Khả năng gây di căn

Loạn sản

Ung thư
phổi

Ung thư tại chỗ

Những người đã hút thuốc nhiều năm nay ngừng hút sẽ dần dần giảm
nguy cơ bị UTP. Tuy nhiên, vẫn còn cao hơn những người không hút nên cần


5

tuyên truyền mọi người không nên hút thuốc thuốc lá. Nguy cơ bị UTP cũng
tăng cao ở những người hút thuốc lá thụ động, người bị hít hơi thuốc lá lâu
ngày có nguy cơ cao hơn 1,5 lần so với người không hút thuốc thuốc lá [5],
[6],[18], [19].
- Ô nhiễm không khí: Nguy cơ UTP ngày càng tăng cao theo quá trình
công nghiêp hóa, hiện đại hóa và ô nhiễm môi trường. Các chất gây ô nhiễm
là các chất thải từ quá trình đốt nhiên liệu trong giao thông, công nghiệp, sinh
hoạt, rác thải công nghiệp, các bụi, phóng xạ, các chất thải từ động
cơ….Người ta nhận thấy UTP sinh nhiều hơn ở những nước có nền công
nghiệp và giao thông phát triển. Trong từng nước tỷ lệ UTP ở thành thị cao
hơn ở nông thôn. Nghiên cứu thực nghiệm và phân tích hóa học đã chỉ ra có

một số chất hóa học gây ung thư như Amiăng, Benryllium, Ete, Hydrocacbon
thơm đa vòng, Crom, Nikel và các hợp chất Asen vô cơ [5], [18], [20].
Chất khí Radon ở những người thợ công nhân khai thác tiếp xúc thường
xuyên phơi nhiễm cao với các chất khí Radon này có khả năng gây UTP.
Ngoài ra khói công nghiệp các chất đun nấu tiếp xúc nhiều có nguy cơ UTP
cao 2,5 lần so với đối tượng không tiếp xúc thường xuyên [5], [18]
- Bức xạ ion hóa: Bức xạ ion hóa có thể gây ung thư ở hầu hết các cơ
quan trong đó có UTP, ngoài bức xạ từ các bức xạ thiên nhiên, các tia vũ trụ,
đất, vật liệu xây dựng và nguồn do con người tạo ra trong chẩn đoán và điều
trị y học ( như máy chụp tia x, tia phóng xạ, nguồn phóng xạ)
- Các bệnh ở phổi: Các chấn thương sẹo, xơ phổi, lao phổi có thế phối
hợp với ung thư, người ta cho rằng lao phổi làm giảm miễn dịch và một số
thuốc chống lao về thực nghiệm có thể gây ung thư. Trên các sẹo xơ phế
quản mãn có thể dị sản dạng biểu bì.


6

- Tuổi: Ở cả hai giới, tỉ lệ mắc UTP bắt đầu tăng dần ở lứa tuổi sau 40.
Phần lớn UTP được chẩn đoán ở tuổi 35 - 75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55 - 65.
Đây là nhóm tuổi được xếp vào nhóm có nguy cơ cao.
- Giới: Nam mắc nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 6:1. Tại Việt Nam,
từ trước năm 1994 tỉ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1, hiện nay tỉ lệ này chỉ còn 4:1
- Virus: HPV virus gây u nhú người cũng có vai trò trong UTP, những
bằng chứng tỷ lệ phát hiện Virus này trong các ung thư biểu mô phế quản thay
đổi.
- Gen: Những bất thường di truyền học trong ung thư phổi rất đa
dạng .Người ta thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào UTP,
nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21. Gen p53, gen đã được nghiên cứu
rộng rãi trong UTPTBN, đã bị biến đổi ở 60% bệnh nhân UTPKPTBN. Ngoài

ra còn rất nhiều các biến đổi khác như gen Kras, EGFR, Her2/neu....đang
được nghiên cứu để áp dụng những phương pháp điều trị mới trong
UTPKPTBN [5], [18], [19].
1.2. Giải phẫu và ứng dụng trong ung thư phổi
1.2.1. Giải phẫu khí phế quản phổi
Phổi là cơ quan nội tạng nằm trong lồng ngực nhưng lại mở thông với
môi trường bên ngoài nhằm trao đổi khí. Phổi có cấu tạo phức tạp.
- Khí quản: Đi từ thanh quản tới chỗ chia đôi thành phế quản gốc ở
ngang mức đốt sống ngực 4.
- Phế quản gốc: Phế quản gốc tính từ nơi phân của khí quản đến rốn của
mỗi phổi
- Cây phế quản: Phế quản gốc khi đến phổi sẽ chia nhánh nhỏ dần đi vào
trong phổi thành phế quản thùy và phế quản phân thùy và tiểu phế quản rồi
phế nang [18].
1.2.2. Ứng dụng trong ung thư phổi


7

Phổi rất giàu bạch huyết nằm khắp toàn bộ mô liên kết, dẫn lưu bạch
huyết cuối cùng đến một số chặng hạch bạch huyết, có thể chia ra một số
nhóm hạch, chặng hạch như sau: chặng đầu tiên là các hạch trong phổi (hạch
dọc phế quản cấp 2), các hạch phế quản phổi (hạch rốn phổi), các hạch trung
thất, hạch thượng đòn hay hạch cơ thang.
Trong đó:
Nhóm 1 là hạch trung thất cao
Nhóm 2 hạch cạnh khí quản cao
Nhóm 3 hạch trước và sau khí quản
Nhóm 4 hạch cạnh khí quản thấp
Nhóm 5 hạch cửa sổ chủ - phổi

Nhóm 6 hạch cạnh chủ
Nhóm 7 hạch dưới carina
Nhóm 8 hạch dưới carina cạnh thực quản,
Nhóm 9 hạch dây chằng phổi
Nhóm 10 hạch rốn phổi
Nhóm 11 hạch gian thùy
Nhóm 12 hạch thùy phổi
Nhóm 13 hạch trong phân thùy
Nhóm 14 hạch hạ phân thùy.
Các hạch trong phổi nằm trong chạc chia đôi của các nhánh động mạch
phổi. Các hạch phế quản phổi hoặc nằm dọc theo bên cạnh phần thấp phế
quản gốc (hạch rốn phổi) hoặc tại chỗ chia đôi phế quản gốc vào thành các
phế quản thùy (các hạch gian thùy), các hạch này tạo nên nhóm rốn phổi theo
quan điểm của các nhà xạ trị.
Các hạch trung thất chia làm 2 nhóm:


8

Nhóm trên: Gồm các hạch nằm trên Carina đó là các nhóm hạch: cạnh
khí quản cao, trước khí quản, sau khí quản và cạnh khí quản thấp. Hạch tĩnh
mạch azygos và một nhóm nữa gọi là nhóm cửa sổ chủ phổi.
Nhóm dưới: Gồm các hạch nằm dưới carina gồm các nhóm nhỏ sau:
hạch vùng dưới carina, hạch trung thất dưới như hạch cạnh thực quản, hạch
dây chằng phổi. Bạch huyết từ thùy trên phổi phải dẫn lưu đến các hạch phế
quản phổi. Bạch huyết từ thùy trên trái đổ về tĩnh mạch góc trung thất cùng
bên và cả các tĩnh mạch góc trung thất trên đối bên. Bạch huyết từ các thùy
dưới 2 bên đổ về các hạch dưới carina và từ đó đổ về trung thất trên bên phải
(riêng bạch huyết thùy dưới trái còn được dẫn lưu đến trung thất trên trái) và
trực tiếp đổ về các hạch trung thất dưới [5], [18].

1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Giai đoạn sớm: Bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn
hoặc không có triệu chứng chỉ gợi ý: Nam trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá thuốc
lào, ho kéo dài có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không đỡ. Ở giai đoạn
sớm u ở ngoại vi kích thước nhỏ thì hiếm khi có triệu chứng.
- Giai đoạn tiến triển: Hầu hết bệnh nhân khi có triệu chứng thì bệnh
đã ở giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng hay gặp trên bệnh nhân ung thư
phổi: ho, ho máu, đau ngực, khó thở, khàn tiếng … Khi bệnh ở giai đoạn
muộn có triệu chứng lâm sàng phong phú tùy từng vị trí u, mức độ lan rộng
tổn thương.
* Các triệu chứng hô hấp:
- Ho khan hoặc ho có đờm lẫn máu: ho là triệu chứng hay gặp nhất trên
bệnh nhân ung thư phổi.
- Khàn tiếng: Ở bệnh nhân UTP do tổn thương dây thần kinh quặt
ngược trái dẫn đến liệt dây thanh âm trái.


9

- Liệt dây thần kinh hoành: Dây thần kinh hoành đi dọc hai bên màng
ngoài tim và dễ bị tổn thương do sự xâm lấn của khối u nguyên phát hoặc
khối hạch lớn.
- Nấc: Do tổn thương thần kinh hoành và thần kinh phế vị.
- Nuốt khó: Có thể do hạch trung thất to chèn ép gây tắc nghẽn hoặc do
tổn thương dây thanh quản quặt ngược dẫn đến mất chức năng nuốt của họng.
- Khó thở, thở rít: Do tổn thương lòng khí quản là do khối u to xâm lấn
vào khí quản hoặc ít gặp do liệt dây thanh hai bên.
- Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u
chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên

trái) gây phù hố thượng đòn trái, đỏ mặt, các tĩnh mạch cổ và ngực giãn.
- Tràn dịch màng phổi: Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng
phổi lúc chẩn đoán. Mặc dù hầu hết các trường hợp tràn dịch cuối cùng được
xác định là ác tính, khoảng một nửa ban đầu có tế bào học âm tính.
- Tràn dịch màng tim: Xuất hiện ở 5 - 10% bệnh nhân UTP. Bệnh nhân
thường biểu hiện khó thở, đặc biệt là khi nằm là triệu chứng đầu tiên, kèm
theo có lo âu, cảm giác bó chặt ngực dưới xương ức, giãn tĩnh mạch cổ và gan to.
- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và xâm lấn xương sườn I.
- Hội chứng Claude - Bernard - Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài,
nửa mặt da khô đỏ do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám
rối thần kinh vùng cổ.
- Viêm bạch huyết lan tỏa: Từ khối u ra nhu mô phổi, sự lan tỏa nay có đặc
điểm khó thở, ho, thiếu oxy tăng dần theo mức độ lan rộng của sự xâm nhập.
* Các hội chứng cận u:
-Các hội chứng nội tiết:


10

+

Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH -

Anti Diuretic Hormone (SIADH - Syndrome of Inappropriate ADH): gây hạ
natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật.
+

Hội chứng tăng tiết ACTH (Adrenocorticotropic Hormone): sút

cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali huyết, ACTH huyết thanh cao.
+ Tăng calci huyết.
+

Hội chứng do tăng sản sinh βHCG (Human chorionic

gonadotropin): biểu hiện lâm sàng là chứng vú to ở nam giới và dậy thì sớm ở
nữ giới.
+

Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin,

insulin.
- Các hội chứng thần kinh:
+

Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa

dây thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
+

Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính

- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.
- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai
hoặc đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10 15%. Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.

* Các triệu chứng di căn:
UTPKTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ thể nhưng phổ biến
nhất là di căn não, xương, gan.
- Di căn não: Các biểu hiện của di căn não rất đa dạng tuỳ thuộc vào
vị trí tổn thương và mức độ phù não. Bệnh nhân có thể biểu hiện đau đầu,


11

buồn nôn và nôn, kém tập trung, co giật, lú lẫn, có thể liệt các dây thần kinh
sọ...
- Đau xương do di căn xương.
- Di căn gan: Hay gặp ở bệnh nhân UTP, thường gây mệt, sút cân, khó
chịu vùng thượng vị, nôn và buồn nôn, đau vùng hạ sườn phải. Biểu hiện suy
chức năng gan thường do khối di căn lớn hoặc nhiều tổn thương.
* Các triệu chứng toàn thân:
- Chán ăn, gày sút cân là triệu chứng phổ biến.
- Thiếu máu, sốt.
Các triệu chứng lâm sàng trên của UTPKTBN thường không đặc hiệu
nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [1], [3], [5], [6], [18], [19], [21]
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang phổi thường thẳng - nghiêng: Chụp Xquang thường
có thể xác định được vị trí, kích thước, hình thái tổn thương (u và hạch), các
hình ảnh xẹp phổi, viêm phổi, áp xe, tràn dịch màng phổi, tiêu xương sườn
bệnh lí, trên phim nghiêng có thể thấy hạch to trung thất, qua đó giúp cho
chẩn đoán và đánh giá khả năng phẫu thuật. Phim Xquang thường cho phép
phát hiện khối u có kích thước ≥ 1cm.
- Chụp C.T Scanner (Computed Tomography Scanner): C.T Scanner
là một phương tiện có hiệu quả cho việc đánh giá khối u, hạch, vùng trung

thất và tình trạng di căn xa. Phân loại này có vai trò khi xác định khả năng
phẫu thuật và tiên lượng. CT còn có vai trò quan trọng trong hướng dẫn chọc
dò sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực.
Nó cho phép quan sát được những khối u < 1cm (nhưng không thấy
được những tổn thương < 0,5cm), những tổn thương ở vị trí bị che lấp bởi


12

trung thất và cơ hoành không thấy được trên phim Xquang thường, đánh giá
mức độ lan rộng của khối u và tình trạng hạch với độ nhạy khoảng 51 - 95%.
Các hạch bạch huyết có đường kính ≥ 1cm trên phim C.T Scanner được
coi là hạch bất thường, 90% các hạch trung thất > 2cm đường kính là các hạch
di căn. Những tiêu chuẩn của hình ảnh hạch ác tính bao gồm đậm độ, đường
bờ và kích cỡ hạch, việc tăng kích cỡ được coi là một dấu hiệu của hạch ác
tính. Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của CT thế hệ mới có độ nhạy
là 80% - 90%. Độ đặc hiệu 63% - 94% tuỳ từng nghiên cứu.
- Chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging): là một phương pháp rất
có giá trị trong thăm khám lồng ngực với các trường hợp thăm khám đỉnh
phổi, cơ hoành và cột sống, màng phổi, các khối u cạnh cột sống, đánh giá
xâm lấn tại chỗ của khối u vào mạch máu, di căn xâm lấn tuỷ xương, xác định
đánh giá giai đoạn UTP. Ưu điểm nổi bật của MRI là tương phản cao trong
đánh giá tổn thương mô mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu
mà không bị ảnh hưởng bởi bức xạ ion hoá. Tuy nhiên nó còn nhiều hạn chế
trong chẩn đoán các bệnh lý nhu mô phổi do độ phân giải không gian kém
hơn, nhiễu ảnh do chuyển động sinh lý của phổi, độ nhạy tín hiệu giữa thành
phế nang và phế nang thấp.
- Chụp PET - CT: Chụp PET Scan (Positron Emisson Tomography): là
một phương pháp tương đối mới để đánh giá những bệnh nhân UTPKPTBN.
Với nguyên lý là tế bào ung thư hấp thu và chuyển hoá đường cao hơn 20 lần

so với tế bào lành người ta tiêm chất 2-(18 F) fluoro-2-deoxy-D-glucose vào
tĩnh mạch bệnh nhân, tế bào sau khi hấp thu sẽ phát xạ và được ghi hình. Độ
nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là 85% đến 90%.
Ngày nay người ta phối hợp PET - CT làm tăng hiệu quả trong việc phát
hiện và định vị tổn thương.


13

- Chụp SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography): là
một công cụ chẩn đoán không xâm nhập sử dụng đồng vị phát tia gama để ứng
dụng xạ hình ( 99m Tc MIBI), có giá trị trong chẩn đoán đánh giá di căn hạch
trung thất để xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn CT và giúp chúng ta
dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hoá trị. Trong nhiều nghiên cứu
cho thấy độ nhạy 85,7% - 89,8% , độ đặc hiệu 100%, độ chính xác trên 90%.
Ngoài ra còn giúp chẩn đoán di căn xương và lập kế hoạch xạ trị.
- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng...
- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: trong trường hợp nghi ngờ di
căn não.
1.3.2.2. Nội soi phế quản:
Là phương pháp tương đối phổ biến và rẻ tiền, cho phép quan sát được
tổn thương qua đó lấy được bệnh phẩm làm tế bào học, mô bệnh học và đánh
giá khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, nội soi phế quản ống mềm chỉ soi được
đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng giữa), không thấy được
tổn thương ngoại vi.
1.3.2.3. Xét nghiệm mô bệnh học (MBH):
Giúp chẩn đoán xác định, phân loại MBH, phân độ mô học.
- Trước phẫu thuật: có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể
sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT Scanner.
- Xét nghiệm MBH bệnh phẩm sau phẫu thuật.

1.3.2.4. Tế bào học: Xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch
chải rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các
mảnh sinh thiết, bệnh phẩm sau phẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thành
phế quản hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực. Với các trường hợp di căn
hạch, xương hoặc dưới da, xét nghiêm tế bào học giúp chẩn đoán gián tiếp.


14

Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính.
1.3.2.5. Xét nghiệm khác
- Xét nghiệm chất chỉ điểm u; SCC (Sqamous Cell Cancer), CEA,
CA19.9 (Cancer Antigen) có giá trị gợi ý chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo
dõi điều trị nhưng không đặc hiệu.
- Các xét nghiệm sinh học phân tử: ngày càng phát triển và sử dụng
nhiều trong UTP, có thể có giá trị trong chẩn đoán typ mô bệnh học và chẩn
đoán phân biệt, và các xét nghiệm gen phục vụ cho điều trị đích trong
UTPKTBN.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng toàn thân: Tế bào hạch ngoại vi,
công thức máu, sinh hóa máu...
- Các xét nghiệm thăm dò chức năng: thăm dò chức năng hô hấp, tim
mạch…Ngày nay, càng ngày càng có nhiều phương pháp cận lâm sàng tiên
tiến được áp dụng để phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư nói chung và ung
thư phổi nói riêng.
1.4. Phân loại MBH và giải phẫu bệnh lâm sàng
1.4.1. Phân loại MBH
Theo phân loại Tổ chức Y tế thế giới chia UTP thành 2 nhóm lớn:
- Ung thư TBN:
Chiếm 15 – 20% trong tổng số UTP bệnh tiến triển nhanh, di căn xa
sớm, hay gặp trên những người nghiện thuốc lá, phụ nữ nghiện thuốc lá phát

triển ung thư TBN nhiều hơn nam giới. Hầu hết gặp ở trung tâm, chỉ 5% gặp
ngoại vi, hay kèm hạch to trung thất, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy bộc lộ các dấu ấn kiểu hình u thần kinh
nội tiết như Synatophysin, Chromogranime.
-Ung thư KTBN:
Bao gồm một số típ mô học hay gặp:


15

+ Ung thư biểu mô(UTBM) vảy: Típ hay gặp trên nam giới, người cao
tuổi, hay gặp trên những người nghiện thuốc lá. Đa số các khối u típ này đều
nằm phế quản trung tâm, vùng rốn phổi, với những khối lớn ở trung thất kèm
theo có hoặc không có xẹp phổi là di lệch trung thất. Đây là típ hay gặp
nhất trên những bệnh nhân có dấu hiệu ác tính trên phim chụp lồng ngực.
Cũng có thể gặp những ca, ung thư biểu mô UTBM vẩy hay di căn đến não,
gan, tuyến thượng thận, ống tiêu hóa, hạch, xương dạng hủy xương.
Nhuộm hóa mô miễn dịch có thể thấy bộc lộ các dấu dấu ấn CEA, SCC.
Những típ biệt hóa cao có xu hướng tiến triển tại chỗ, típ biệt hóa kém có
xu hướng di căn xa sớm.
+ UTBM tuyến: Đây là thứ típ hay gặp nhất ở phụ nữ, đa số xuất phát từ
các phế quản ngoại vi. Có một thứ típ quan trọng là típ tiểu phế quản phế
nang. Hầu hết các UTBM tuyến gặp ở phế trường ngoại vi. Hội chứng đông
đặc giống viêm phổi lan tỏa thường là bộ mặt của ung thư típ phế quản phế
nang. UTBM tuyến rất hay reo rắc và di căn theo đường màng phổi mặc dù
trên lâm sàng chúng ta cần phân biệt với u trung mô màng phổi. Nhóm kém
biệt hóa có xu hướng di căn hạch và tái phát tại vùng cao hơn nhóm biệt hóa
cao. Các hình thái vi thể dạng nhú, vi nhú có tiên lượng bất lợi.
+ Ung thư tế bào lớn : Thường xuất phát từ các phế quản nhỏ, cũng có
thể xuất phát từ bất cứ phần nào của cây phế quản, thường có kích thước lớn

khi được chẩn đoán, di căn đến trung thất vào não.
+ Ung thư tuyến vảy: Trung gian giữa típ biểu mô tuyến và biểu mô vảy.
Hầu hết u nằm phế trường ngoại vi, vi thể gồm có cả hai hình thái biệt hóa
vảy và tuyến, mỗi hình thái chiếm ít nhất 10% khối u. Tiên lượng xa của
nhóm này nói chung xấu, tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ 20%.
- Các loại khác
+ Các khối u carcinoide


16

+ U chưa xếp loại .
1.4.2. Giải phẫu bệnh lâm sàng
Độ biệt hóa mô học:
- Gx: không đánh giá được mức độ biệt hóa.
- G1: biệt hóa cao.
- G2: biệt hóa vừa
- G3: biệt hóa kém.
- G4: không biệt hóa [5], [18], [19]..
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chụp X quang ngực thẳng nghiêng, CT
scanner, soi phế quản và sinh thiết u, nếu không có kết quả nên chọc hút xuyên
thành ngực vào khối u lấy bệnh phẩm làm MBH hoặc tế bào học.
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Đánh giá TNM và giai đoạn theo UICC 2010
- Đánh giá TNM (Tumor Nodes Metastasis)
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC (American Joint Committee on
Cancer năm 2009) và UICCC (Union International Contre le Cancer) công
nhận bắt đầu vào tháng 1 năm 2010.

T: U nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc
nội soi phế quản.
T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ


17

T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 3 cm, u được bao quanh bằng phổi hoặc
lá tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu phế
quản thùy khi thăm khám bằng nội soi.
T1a: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm.
T1b: U có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 3cm.
T2: U > 3 cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ một trong số các dấu hiệu sau
Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2 cm
Xâm lấn lá tạng màng phổi.
Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn vùng rốn
phổi nhưng không bao gồm toàn bộ phổi.
T2a: U có đường kính > 3 cm nhưng ≤ 5cm
T2b: U có đường kính > 5 cm nhưng ≤ 7cm
T3: Khối u > 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số bất cứ thành
phần sau: thành ngực (bao gồm các khối u nằm rãnh liên thùy trên), cơ hoành,
thần kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng ngoài tim; hoặc khối u
nằm ở phế quản gốc cách carina < 2 cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc
khối u phối hợp với xẹp phổi, hay viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, hay có
một hay vài nhân ung thư nằm rải rác trong cùng thùy phổi.
T4: Khối u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong những
thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh hay thanh

quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, một hay nhiều nhân ung
thư rải rác ở thùy phổi khác cùng bên.
N: Hạch vùng
Nx: Hạch vùng không xác định
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch cạnh khí quản cùng bên hoặc hạch rốn phổi cùng bên
và hạch trong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con đường xâm lấn
trực tiếp.


18

N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hoặc hạch dưới Carina.
N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.
M: Di căn xa
Mx: Không đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Các nhân di căn nằm ở thùy đối bên, màng phổi hoặc tràn dịch
màng phổi (màng tim) ác tính.
M1b: Di căn xa [1], [5], [22].
- Đánh giá giai đoạn
IA

T1a, N0, M0
T1b, N0, M0

IB

T2a, N0, M0

II

T1a, N1, M0
T1b, N1, M0
T2a, N1, M0
T2b, N0, M0

IIB

T2b, N1, M0
T3, N0, M0

IIIA

T3, N1, M0
T1–3,N0, M0
T4, N0, M0
T4, N1, M0

IIIB

T1-3, N3, M0
T4, N2-3, M0

IV

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

19

1.6. Điều trị UTPKTBN
1.6.1. Điều trị cơ bản theo giai đoạn
1.6.1.1. Giai đoạn I, IIA, IIB (T 1 -2, N0-1)
Nhìn chung ở giai đoạn này đều là điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ u và
làm sơ đồ hạch trung thất. Trong một số trường hợp hạch trung thất được phát
hiện khi phẫu thuật (N2) thì khi đó việc đánh giá lại giai đoạn và khả năng
phẫu thuật sẽ được xem xét lại để thay đổi điều trị cho thích hợp, điều trị như
giai đoạn IIIA.
Ở giai đoạn I cắt thùy phổi có thể cứu chữa được 60-80% số bệnh nhân.
Khoảng 20% trong nhóm này có chống chỉ định điều trị phẫu thuật nhưng nếu
chức năng phổi tốt bệnh nhân có thể điều trị triệt căn bằng xạ trị đơn thuần
liều cao.
Quan điểm điều trị cho những bệnh nhân giai đoạn I A (T1b, N0) có diện
cắt dương tính (R1, R2) có thể là : cắt lại (ưa chuộng hơn cả), hóa xạ trị hoặc
xạ trị đơn thuần. Bệnh nhân giai đoạn IA (T1ab, N0) diện cắt âm tính R0 được
theo dõi là đủ không cần điều trị.
Bệnh nhân giai đoạn IB (T2ab, N0) diện cắt âm tính R0 cũng thương được
theo dõi, hóa chất bổ trợ thường xuyên dùng cho những trường hợp có các
nguy cơ cao như: u biệt hóa thấp, xâm lấn mạch, bóc tách u, bờ gần, đường
kính u > 4cm, xâm lấn màng phổi lá tạng và Nx. Nếu diện cắt dương tính ở
những bệnh nhân giai đoạn này IB (T2ab, N0) thì bệnh nhân nên được cắt bỏ lại
sau đó hóa trị bổ trợ hoặc nếu không cắt lại thì điều trị bằng hóa - xạ trị đồng
thời sau đó là hóa chất.
Đối với bệnh nhân giai đoạn IIA, IIB (T1ab – 2ab, N1), bờ âm tính thì nên hóa
trị bổ trợ. Còn nếu bệnh nhân có những yếu tố không thuận lợi như vét hạch
trung thất không thỏa đáng, hạch phá vỡ vỏ, nhiều hạch rốn phổi và cắt sát bờ
thì nên hóa xạ trị đồng thời sau đó hóa trị bổ trợ tiếp. Đối với bệnh nhân T 2ab,

20

N1 bờ dương tính thì có 2 quan điểm 1) là cắt lại và hóa chất bổ trợ 2) là hóa
xạ trị đồng thời sau đó hóa chất bổ trợ [1], [3], [5], [6], [14], [16], [18], [19],
[23], .
1.6.1.2. Giai đoạn IIB (T3, N0) IIIA, IIIB
Đối với giai đoạn lâm sàng IIB (T3N0) và giai đoạn IIIA có những thái độ
xử trí khác nhau, việc đánh giá toàn diện bệnh nhân với sự tham gia của các
chuyên ngành liên quan như phẫu thuật, xạ trị và hóa chất nên được thực hiện.
Đối với IIB(T3, N0) và IIA (T3,4N1), quan điểm điều trị phụ thuộc vào vị trí
u. Đối với những u cắt bỏ được T3 xâm nhập N0-1 (giai đoạn IIB) ở thùy trên
sau phẫu thuật nếu bờ âm tính sau đó nên hóa xạ trị xen kẽ. Nếu bờ dương
tính thì hóa-xạ trị đồng thời sau đó có thể tiếp tục điều trị bằng hóa chất. Nếu
bệnh nhân có u thùy trên, không cắt bỏ được (T 4 xâm lấn, N0-1), thì nên điều
trị bằng xạ trị triệt căn và hóa chất, ví dụ như hóa xạ trị đồng thời triệt căn. Tỷ
lệ sống thêm sau 5 năm là gần 40% ở những trường hợp u thùy trên mổ được
sau đó điều trị bằng hóa xạ trị. Và tỷ lệ sống thêm sau 2 năm là 50-70% ở
những trường hợp phẫu thuật được hóa xạ trị tân bổ trợ.
Phẫu thuật cắt bỏ là quan điểm ưa thích cho những bệnh nhân có các
khối u ở thành ngực, gần đường hô hấp, hoặc là trung thất (T 3-4, N0-1). Ngoài
ra cũng có một số quan điểm điều trị khác là như hóa chất hoặc hóa xạ trị
đồng thời trước mổ. Đối với bệnh nhân giai đoạn III A và hạch trung thất
dương tính T1-3, N2 điều trị dựa vào tìm kiếm đánh giá mô bệnh học của hạch
trung thất (bao gồm nội soi trung thất, mở trung thất, chọc hút kim nhỏ dưới
hướng dẫn cắt lớp vi tính), nội soi phế quản, chụp cộng hưởng từ não,
PET/CT, chức năng thông khí phổi, nên được làm nếu trước đó chưa làm.
Bệnh nhân có hạch trung thất âm tính cho phẫu thuật. Nếu giai đoạn III A, T2
N2 được phát hiện trong khi phẫu thuật thì sẽ được xử trí như sau: nếu diện cắt

âm tính R thì hóa trị trước sau đó xạ trị. Nếu diện cắt dương tính R1, R2 thì


21

hóa trị đồng thời sau đó hóa chất bổ trợ. (R0: không còn tổn thương, R1 còn
tổn thương vi thể, R2 còn tổn thương đại thể).
Khi xuất hiện di căn phổi thì những bệnh nhân đó thường có những di
căn toàn thân khác phối hợp như vậy, tiên lượng sẽ rất xấu và bệnh nhân
không thể cho phẫu thuật được. Mặc dầu không phổ biển nhưng những bệnh
nhân có di căn phổi nhưng không có di căn hệ thống thì tiên lượng tốt hơn và
vẫn có thể cho phẫu thuật được. Những bệnh nhân có nhân di căn phổi riêng
biệt ở cùng một thùy hay ở phổi cùng bên có tiềm năng điều trị khỏi bằng
phẫu thuật, tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 30%. Các di căn trong phổi mới đây
đã được hạ thấp giai đoạn trong phân loại TNM lần thứ 7 năm 2010. Sau khi
phẫu thuật thì hóa xạ trị đồng thời sẽ được khuyến cáo cho những trường hợp
bờ dương tính và hóa chất cho những trường hợp bờ âm tính.
Đối với T1 không cắt bỏ được N0,1, không có tràn dịch màng phổi thì
điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời trước sau đó là hóa chất. Ở nhóm bệnh nhân
giai đoạn IIIA, N2, điều trị tiểu phẫu thuật bằng hóa trị phác đồ có Cisplatin sẽ
đưa số bệnh nhân mổ được lên 65-75% và tỷ lệ sống sau 3 năm là 27-28%.
Đối với các trường hợp được xác định là N2 trên lâm sàng thường có tiên
lượng xấu, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ có ở 2% bệnh nhân [1], [5], [6],
[14], [16], [18], [19], [23].
1.6.1.3. Giai đoạn tiến xa tại chỗ IIIB
Giai đoạn IIIB bao gồm 2 nhóm: 1) u cùng hạch trung thất đối bên T 1 -

3N3 và 2) u cùng T4 N2-3, giai đoạn này là không cắt bỏ được. Nhóm 1 nên

được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời sau đó củng cố thêm bằng hóa chất.

Còn nhóm 2 thì điều trị hóa xạ trị đồng thời còn hóa chất củng cố sau đó hiện
vẫn chưa được ủng hộ hoàn toàn.


22

Xạ trị có giá trong giảm nhẹ bệnh ở các bệnh nhân thể trạng yếu. Cũng
như ở giai đoạn IIIA, kết hợp với hóa trị giảm được 10% tỷ lệ chết so với
nhóm điều trị bằng đơn thuần.
Bệnh nhân di căn hạch thượng đòn có tỷ lệ rất nhỏ sống thêm sau 3 năm
khi điều trị bằng xạ trị đơn thuần. Một điều chắc chắn là hóa trị liệu bổ trợ
kéo dài được thời gian sống cho bệnh nhân ở giai đoạn này [1], [3] [5], [6],
[14], [18], [23], [24].
1.6.1.4. Giai đoạn IV
Tràn dịch màng phổi, màng tim theo phân loại năm 2010 vào giai đoạn
IV, M1a. 90 – 95% bệnh nhân có tràn dịch màng phổi ác tính có thể dẫn đến
các biến chứng như viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tắc tĩnh mạch hoặc nhồi
máu phổi, việc điều trị là rất cần thiết.
Trường hợp di căn não đơn độc có thể cắt bỏ nhân di căn sau đó xạ trị
toàn não, tỷ lệ sống thêm 5 năm 10-20% trung bình 40 tuần.
Di căn tuyến thượng thận chiếm 33% [1], [2], [4], [5], [14], [19].
1.6.2. Điều trị UTPKTBN tái phát và không đáp ứng với phác đồ nghiên
cứu:
- Bệnh nhân tái phát đơn độc tại phổi và không có dấu hiệu của di căn
xa có thể điều trị bằng cắt bỏ u tái phát.
- Đối với u tái phát ở nhiều vị trí, thể trạng không tốt, hoá trị hoặc xạ trị
có vai trò làm giảm nhẹ triệu chứng.
- Khi thất bại với bằng điều trị phác đồ Vinorelbine - Cisplatin chúng
ta có thể chuyển điều tri bằng các phác đồ khác.
- Trong thường hợp bệnh chưa lan tràn rộng hoá trị liệu có thể kéo dài

thời gian sống thêm cho bệnh nhân [1], [4], [5], [19].


23

1.6.3. Hướng điều trị mới trong ung thư phổi
Hiện nay với những hiểu biết của con người về bệnh sinh, sinh học ung
thư và nhiều đích mới cho điều trị đã được phát hiện. Một trong những biện
pháp đó là (Điều trị đích) tác động vào thành phần tyrosine kinase của thụ thể
yếu tố phát triển biểu bì EGFR (Epidermal Growth Fector Receptor). Có
nhiều thuốc đã được nghiên cứu ở các giai đoạn thử nghiệm lâm sàng khác
nhau. Trong đó có Gefitinib và Erlotinib (OSI 774, Tarceva) đã được nghiên
cứu rộng rãi và áp dụng trong thực tiễn điều trị [1], [5], [18].
1.6.4. Điều trị hoá chất ở giai đoạn IIIB-IV
1.6.4.1. Lợi ích lâm sàng của điều trị hóa chất trong giai đoạn IIIB-IV
Vai trò của hóa chất trong UTPKTBN giai đoạn muộn còn nhiều điều
tranh cãi. Do bệnh nhân ở giai đoạn này không còn khả năng khỏi bệnh nên
mục đích chính là điều trị triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm.Việc điều
trị hóa chất cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV bắt đầu được nghiên
cứu và áp dụng từ những năm 1980 nhưng kết quả ban đầu của hóa trị mang
lại hạn chế, không cải thiện được thời gian sống thêm một cách rõ rệt và nhiều
tác dụng phụ. Tuy nhiên, trong thập kỷ qua, các thuốc mới thế hệ sau được sử
dụng trong điều trị đã cải thiện thời gian sống (TGS) thêm.
Nhiều nghiên cứu cũng chứng minh rằng điều trị hóa chất có thể cải
thiện chất lượng và thời gian sống, kiểm soát được triệu chứng ở bệnh nhân
UTPKTBN.
Bệnh UTPTBN có tiên lượng rất xấu. TGS trung bình khoảng 4 tháng và
chỉ 5%- 10% có bệnh nhân có thể sống 1 năm.
Theo nghiên cứu của Hội Ung thư học Tây Nam trên hơn 2500 bệnh
nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển cũng cho thấy dùng Cisplatin sẽ cải thiện

được thời gian sống thêm. Từ đó, Cisplatin được thừa nhận và áp dụng rộng
rãi trong phác đồ hóa chất. Dựa trên những kết quả trong lâm sàng về ưu thế


24

kéo dài thời gian sống thêm của hóa chất so với điều trị triệu chứng, Hội Ung
thư học Lâm sàng Mỹ (ASCO) công nhận rằng điều trị hóa chất có khả năng
kéo dài thời gian sống thêm cho những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến
triển. Sự ra đời của các thuốc thế hệ thứ 3 như Taxane, Gemcitabine,
Vinorelbine đã mở ra nhiều hy vọng khả quan hơn trong điều trị hóa chất cho
UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV. Sau những minh chứng về tác dụng của những
tác nhân này khi sử dụng đơn độc, nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu kết hợp
thuốc mới với Cisplatin so sánh với những phác đồ cũ như phác đồ Cisplatin
đơn thuần, hoặc Cisplatin phối hợp với Etoposide hoặc một Vinca alcaloid.
Kết quả là sự kết hợp mới này cho những hiệu quả vượt trội về tỉ lệ đáp ứng
cũng như thời gian sống thêm trong nhiều nghiên cứu.
Trong một vài nghiên cứu khác, mặc dù không chứng tỏ được sự khác
biệt về thời gian sống thêm giữa phác đồ mới và phác đồ cũ, nhưng những
phác đồ phối hợp nhóm Platin với các thuốc thế hệ thứ 3 vẫn chứng tỏ sự tiến
bộ hơn về khả năng dung nạp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân. Kể từ đây, những thuốc thế hệ 3 này được chấp nhận sử dụng phối hợp
cùng Cisplatin trong điều trị UTPKTBN giai đoạn tiến triển [1], [2], [5], [19].
1.6.4.2. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả điều trị hoá chất
với các phác đồ khác nhau cho UTPKTBN giai đoạn IIIB – IV.
Như đề cập ở trên, Cisplatin là thuốc đầu tiên được xác nhận là có tác
dụng trên UTPKTBN giai đoạn tiến triển từ giữa những năm 1990. Cho đến
nay đã có rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm nhằm so sánh hiệu quả của việc sử
dụng Cisplatin đơn độc với các phác đồ phối hợp Cisplatin với thuốc khác.

25

Bảng 1.1. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hóa trị Cisplatin đơn
chất với các phối hợp thuốc mới [4], [5].

Tác giả

Tỷ lệ

nhân

đáp ứng

218

10

6 tháng

214

25

7 tháng

Cisplatin 100mg/m2

154

10

32 tuần

Cisplatin 100mg/m2 và

155

32

39 tuần

Cisplatin 75mg/m2

219

14

28 tuần

Cisplatin 75mg/m2 và

218

28

39 tuần

205

17

37 tuần

202

26

35 tuần

Thuốc

Wozniak Cisplatin 100mg/m2
1998

Sống

Số bệnh

Cisplatin 100mg/m2 và

thêm
trung vị

Vinorelbine 25mg/m2/tuần
Sandler
1998

Gemcitabine 1000mg/m2/tuần
Von

Pawel
1998

Tirapazamine 390mg/m2/

Cellerino Cisplatin 100mg/m2
1991

Cisplatin 100mg/m2 và
Paxlitaxel 175mg/m2(3 giờ)

Một nghiên cứu thử nghiệm pha II của châu âu đánh giá Vinorelbine ở
các bệnh nhân cao tuổi bị UTPKTBN giai đoạn muộn, cải thiện thể trạng ở
26% bệnh nhân, ho và đau ngực hơn 49% khó thở ở 28% và khoảng 50% ổn
định triệu chứng. Một nghiên cứu ngẫu nhiên sau đó của nhóm nghiên cứu
của Ý về Vinorelbine ở người cao tuổi so sánh Vinorebine với chăm sóc triệu
chứng với cùng số lượng bệnh nhân đã chứng minh về lợi ích TGS thêm của