Đánh giá hiệu quả của phác đồ FOLFIRI trong điều trị ung thư đại trực tràng tái phát tại bệnh viện k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh hay gặp ở các nước phát
triển và đang có xu hướng tăng lên tại các nước đang phát triển, là ung thư
đứng hàng thứ 3 ở nam và đứng hàng thứ 2 ở nữ, là nguyên nhân chết thứ 4
trong các bệnh ung thư. Theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc
tế IARC (Globocan 2012), trên toàn thế giới ước tính mỗi năm có 1360000
bệnh nhân mới mắc và 694000 bệnh nhân tử vong vì UTĐTT [1].
Ở Việt Nam, theo số liệu của Globocan 2012, ung thư đại trực tràng
đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 6 ở nữ, ước tính mỗi năm số bệnh nhân mới
mắc UTĐTT là 8768 và số bệnh nhân chết vì UTĐTT là 5976 với tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 11,5/100000 ở nam và 9,0/100000 ở nữ, tỷ lệ nam/nữ là
1,28 [1].
Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã trợ
giúp rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị UTĐTT. Việc chẩn đoán sớm
hơn cùng với những phương pháp điều trị mới được nghiên cứu và thử
nghiệm đã đem lại những kết quả khả quan, làm giảm nguy cơ tử vong, giảm
tỷ lệ tái phát, cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Điều trị UTĐTT
giai đoạn tại vùng phương pháp chính vẫn là phẫu thuật, phẫu thuật cũng
chiếm vai trò quan trọng trong điều trị UTĐTT giai đoạn muộn, giúp làm
giảm thể tích u, lấy bỏ di căn, chống chảy máu, đảm bảo lưu thông tiêu hóa.
Tuy nhiên, dù bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn vẫn có nhiều nguy cơ đối
mặt với nguy cơ bệnh tái phát [2]. Sự ra đời hóa chất bổ trợ ngày càng phát
huy vai trò trong kiểm soát bệnh, đem lại lợi ích cho bệnh nhân cả về thời
gian sống thêm không bệnh và toàn bộ, giảm nguy cơ tái phát. Xạ trị góp
phần nhất định trong một số trường hợp, như với ung thư trực tràng xâm lấn
hoặc giảm đau, chống chèn ép [3] ,[ 4] ,[ 5].
Từ năm 1987, nghiên cứu NSABP C-03 đã chứng minh phác đồ FUFA
có hiệu quả và trở thành phác đồ chuẩn trong điều trị bổ trợ UTĐTT [6], [7].
Hiện nay điều trị bổ trợ cho UTĐTT thường dùng các phác đồ hóa chất có

2

nền tàng 5FU có hoặc không kết hợp với Oxaliplatin như FUFA, FOLFOX,
XELOX, 5FU, capecitabin... Các phác đồ có Oxaliplatin như FOLFOX,
XELOX đã chứng minh được vai trò vượt trội so với phác đồ FUFA nhất là
đối với những bệnh nhân ở giai đoạn III [8]. Phác đồ hóa chất phối hợp 5 FU,
Irinotecan, Calcifolinat (FOLFIRI) được tác giả André T. báo cáo lần đầu năm
1999 trong nghiên cứu GERCOR cho thấy có hiệu quả trong điều trị bước hai
UTĐTT [9].
Khi ở giai đoạn muộn UTĐTT các phương pháp điều trị toàn thân như
hóa trị, kháng thể đơn dòng, các chất phân tử nhỏ phát huy được vai trò của
nó, giúp kiểm soát bệnh, giảm giai đoạn bệnh, đem lại cơ hội điều trị cho
nhiều bệnh nhân [3]. Hóa chất đièu trị UTĐTT giai đoạn muộn và tái phát,
các phác đồ có nền tảng Oxaliplatin hoặc Irinotecan tỏ ra hiệu quả. Hai phác
đồ hóa chất FOLFOX và FOLFIRI thường được lựa chọn cho giai đoạn này,
và được chứng minh là có hiệu quả tương đương theo một số nghiên cứu của
nước ngoài [10], [11]. Việc lựa chọn phác đồ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và
phác đồ hóa chất đã điều trị trước đó. Trong một số trường hợp lựa chọn phác
đồ FOLFIRI là ưu tiên hàng đầu như nhóm bệnh nhân đã thất bại với
Oxaliplatin [11]. Gần đây trên thế giới có nhiều nhiên cứu về phác đồ
FOLFIRI cho thấy có cải thiện chất lượng cuộc sống và sống thêm [12] ,[
13] ,[ 14] ,[ 15]. Tại bệnh viện K phác đồ FOLFIRI được các bác sỹ lựa chọn
ngày càng nhiều, nhưng chưa có nghiên cứu nào về phác đồ này.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá
hiệu quả của phác đồ FOLFIRI trong điều trị ung thư đại trực tràng tái
phát tại bệnh viện K" với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTĐTT tái phát,
di căn.

2.

Kết quả điều trị, độc tính của phác đồ FOLFIRI trong điều trị
UTĐTT tái phát.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ VÀ BỆNH SINH
1.1.1 Dịch tễ học
Trên thế giới, ung thư đại trực tràng là ung thư đứng hàng thứ 3 ở nam
giới với 746000 ca mới mắc hàng năm chiếm 10,0% tổng số các loại ung thư.
Và là ung thư đứng hàng thứ hai ở nữ với 614000 ca mới mắc chiếm 9,2%
tống số ung thư. Gần 55% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng gặp ở các
nước phát triển và ngày càng có xung hướng tăng lên ở cả các nước đang
phát triển. Sự phân bố rất khác biệt giữa các nước và các Châu lục, tỷ lệ mắc
cao ở các nước Băc Mỹ, Châu Âu, Australia, New Zealand. Tỷ lệ mắc cao
nhất ở Autralia/ New Zealand với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam và nữ lần
lượt là 44,8 và 32,2/100000 dân, ở Mỹ là 35,8/100000 dân. Tỷ lệ mắc thấp ở
các nước kém phát triển như Châu Phi, Châu Á như Negieria là 3,4/100000
dân. Tuổi hay mắc UTĐTT từ 50-70, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [1].
Ở Việt Nam, theo số liệu của Globocan 2012, ung thư đại trực tràng
đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 6 ở nữ, ước tính mỗi năm số bệnh nhân mới
mắc UTĐTT là 8768 và số bệnh nhân chết vì UTĐTT là 5976 với tỷ lệ mắc

chuẩn theo tuổi là 11,5/100000 ở nam và 9,0/100000 ở nữ. Tỷ lệ mắc nam/nữ
là 1,28. Theo số liệu từ Báo cáo tình hình hoạt động phòng chống ung thư giai
đoạn 2011-2014 [16], UTĐTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 2 ở nữ với tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi là 19,0/100000 ở nam và 14,7/100000 ở nữ, tỷ lệ mắc
nam/nữ 1,24. Tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt tới đỉnh cao ở tuổi
65 và giảm dần ở sau tuổi 75 cả 2 giới. Như vậy so với những năm trước tỷ lệ
tỷ lệ mắc UTĐTT tăng nhanh ở cả 2 giới, đặc biệt là ở nữ.


4

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong chuẩn theo tuổi của
UTĐTT trên thế giới [1]
1.1.2. Bệnh sinh
1.1.2.1. Chế độ dinh dưỡng
Chế độ ăn uống nhiều mỡ, ít xơ làm tăng nguy cơ phát triển ung thư đại
trực tràng, do vậy chất xơ được coi là yếu tố giảm nguy cơ ung thư đại trực
tràng vì chất xơ làm tăng khối lượng phân, dẫn đến các chất gây ung thư ăn
vào được pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thời gian tiếp xúc với niêm mạc
ruột, ngoài ra một nghiên cứu cho thấy những người sống ở vùng có nguy cơ
thấp khi chuyển đến vùng có nguy cơ cao, thì tỷ lệ phát triển ung thư đại trực
tràng cũng tăng cao (những người Nhật bản di cư đến sống ở Mỹ) [17] ,[ 18].
Các vitamin và khoáng chất: Vitamin A, C, E, D và calcium cũng góp
phần làm giảm ung thư đại trực tràng. Rượu và thuốc lá đã được chứng minh
là có vai trò quan trọng gây ung thư đại trực tràng [18].
1.1.2.2. Yếu tố di truyền
Hội chứng đa polype: Đại trực tràng gia đình (hội chứng FAP): đa polyp làm
tăng nguy cơ phát triển ung thư lên 8 lần, nhất là những polyp có kích thước lớn, bản
chất là do sự biến đổi của gen APC trên nhiễm sắc thể 5q21.
Gen sinh ung thư: Các gen liên quan đến quá trình sinh ung thư đại

trực tràng chia làm hai nhóm gồm gen ung thư và gen kháng u.
+ Gen ung thư(Oncogenes): Là những gen có nhiệm vụ điều khiển sự
phát triển bình thường của tế bào nhưng khi các gen này bị đột biến sẽ dẫn
đến tăng sinh tế bào ruột một cách bất thường gây ung thư.
Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras. Ras là một loại gen
sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, 61, nó mã hoá cho một loại protein


5

G, có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào. Nhưng khi nó bị
đột biến, nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến tế bào phân chia
liên tục vô độ dẫn đến ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% các u
tuyến kích thước hơn 1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biến gen ras
khi xét nghiệm. Bệnh nhân có gen K ras không đột biến (tự nhiên) dự báo có
đáp ứng với kháng thể đơn dòng kháng yếu tố phát triển biểu mô (EGFR).
+ Gen kháng u (Tumor suppressor genes): Các gen kháng u được biết
đến với các chức năng kiểm soát phân bào, ức chế tăng sinh tế bào. Tham gia
sửa chữa ADN bằng cách ngừng chu kỳ tế bào ở G1/S và G2/M, làm cho tế
bào không đi vào pha S và M, đủ thời gian sửa chữa các ADN tổn thương,
giúp tế bào sống sót và không tiến triển thành ung thư. Khi các gen kháng u
tổn thương, chu kỳ tế bào rối loạn, các ADN bị tổn thương không được sửa
chữa, làm cho tế bào tăng sinh không kiểm soát được, sẽ dẫn đến ung thư.
Một số gen kháng u được biết đến như gen APC, gen P53, gen DCC, gen sửa
chữa ghép cặp AND [19] ,[ 20].
1.1.2.3. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý phức tạp về mặt di truyền học. Có
nhiều đột biến gen xảy ra trong quá trình hình thành và phát triển UTĐTT. Ngày
nay với những tiến bộ vượt bậc của công nghệ phân tử đã giải đáp khá rõ ràng cơ
chế sinh ung thư. Vogelstein đã mô tả chuỗi đột biến gen trong UTĐTT bắt đầu

với sự đột biến gen APC ở nhánh dài NST số 5 gây ra biến đổi từ biểu mô bình
thường thành biểu mô tăng sản. Một trong những tế bào tăng sản sẽ phát triển
thành u tuyến sớm có bộ gen được methyl hóa mức thấp. Đột biến kế tiếp liên
quan đến sự tăng hoạt gen sinh ung K-ras ở nhánh ngắn NST số 12 tạo nên u
tuyến trung gian. Tiếp theo, gen DCC ở nhánh dài NST số 18 bị bất hoạt dẫn tới
sự phát triển u tuyến muộn với nghịch sản. Đột biến gen cuối cùng được tìm thấy
trong UTĐTT là đột biến gen p53 ở nhánh ngắn NST số 17 [22].


6

Đột biến
APC
Tế bào biểu mô

Loạn sản

U tuyến sớm U tuyến TG U tuyến muộn Ung thư

APC

K-ras

DDC

p53

Di căn

Thay đổi khác

Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng theo Vogelstein [21]
1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.2.1. Chẩn đoán
Dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò chức năng cận lâm sàng.


7

1.2.1.1. Lâm sàng
Rối loạn đại tiện
Đại tràng phải: ỉa lỏng, phân đen.
Đại tràng trái: ỉa táo, phân có máu tươi.
Trực tràng: buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết, ỉa nhầy máu,
tăng số lần đi ngoài, biến dạng khuôn phân dẹt như lá lúa.
Hội chứng tắc và bán tắc ruột
Khi bệnh ở giai đoạn muộn có thể xuất hiện hội chứng bán tắc, hoặc tắc
ruột cấp.
Dấu hiệu toàn thân
Gầy sút cân, thiếu máu mãn tính có chiều hướng kéo dài.
Triệu chứng khối u
Đối với đại tràng phải có thể sờ thấy u ở hạ sườn phải, hố chậu phải.
Đối với trực tràng có thể sờ thấy u khi thăm trực tràng.
Có thể phát hiện các triệu chứng giai đoạn muộn như: hạch di căn, gan
to, có dịch ổ bụng.
Đau do u to chèn ép hoặc xâm lấn ra tổ chức xung quanh.
Thăm trực tràng
Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán
bệnh mà còn để sàng lọc. Thăm trực tràng cho phép xác định kích thước u
so với lòng trực tràng, khoảng cách u tới rìa hậu môn, mức độ di động

theo chiều dọc và 2 bên thành trực tràng liên quan với các tạng xung
quang [3] ,[ 5] ,[ 17] ,[ 22].
1.2.1.2. Cận lâm sàng
Nội soi ống mềm: Có giá trị chẩn đoán cao, thấy được vị trí, hình thái
của khối u, có thể sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh [23].


8

Siêu âm nội trực tràng: Đánh giá sự xâm lấn của khối u ra tổ chức xung
quanh, tình trạng di căn hạch [24] ,[ 25].
Chụp khung đại tràng đối quang kép: Có giá trị trong chẩn đoán ung
thư đại trực tràng kèm theo đa polyp, tuy nhiên với những u có đường kính
nhỏ hơn 1 cm, thường bị bỏ sót.
Chụp cắt lớp vi tính và MRI: Cho phép xác định chính xác kích thước,
vị trí khối u và mức độ xâm lấn vào thành đại trực tràng và tổ chức xung
quanh, thậm chí còn có thể phát hiện được hạch di căn [26].
Xét nghiệm CEA: Đây là một xét nghiệm chỉ điểm khối u rất có giá trị
trong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát, di căn và kết quả điều trị.
PET: Đây là phương pháp thăm dò chức năng các cơ quan ở trạng thái
động, thông qua việc sử dụng kháng thể đơn dòng có gắn đồng vị phóng xạ, có
thể phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, các ổ di căn xa còn rất nhỏ [27].
Các phương pháp khác: Siêu âm ổ bụng, X quang phổi để đánh giá
Bilan sự lan tràn của tổ chức ung thư [3] ,[ 22] ,[ 25].
1.2.1.3. Giải phẫu bệnh
* Đại thể
Vị trí giải phẫu
Khoảng 60 đến 75% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng.
Corman M.L. nghiên cứu 10 năm 1008 bệnh nhân thấy 43% ung thư ở trực
tràng, 25% ở đại tràng sigma, 5% đại tràng xuống, 9% đại tràng ngang, 18% ở

đại tràng lên [22].
Hình thể ngoài
Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng, mặt u không đều, có thể
chia thành thuỳ, múi. Màu sắc u loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ u mủn bở,
dễ rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả


9

mạc, lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch
hơn các thể khác [22] ,[ 28].
Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u
rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”. Khối u thể loét gặp
ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và
theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết
kèm theo cao hơn [22] ,[ 28].
Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thương lan toả, không rõ ranh
giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,
mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.
Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo
chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống [28].
U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng
sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt
khẩu kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương
như vành khăn (napkin - ring) bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm.
U thể dưới niêm: U đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng [5] ,[ 22] ,[ 25] ,[ 29].

* Vi thể
Phân loại mô bệnh
Hầu hết các ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ
90% đến 95%, ngoài ra còn một số loại mô học khác.


10

Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức y tế thế giới (WHO)
Các khối u biểu mô (Epithelial tumors)
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma)
Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)
Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma)
Các u Carcinoid (Carcinoid tumors)
Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)
Khối u không ưa muối bạc (Nonargentaffin)
Các khối u hỗn hợp (Composite)
Các u không biểu mô (Nonepithelial tumors)
Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)
U lympho ác (Lymphoid neoplasms)
Các u không xếp loại (Unclassified)
* Độ biệt hóa tế bào:
Xếp độ biệt hóa tế bào trong ung th biểu mô tuyến đại trực tràng, về cơ
bản dựa trên hình thái sự hình thành ống tuyến. Được phân thành 4 mức độ
dựa trên tỷ lệ tế bào sắp xếp tạo thành ống tuyến trong đó: Độ biệt hoá cao
(well - differentiated), biệt hóa vừa (moderately differentiated), kém biệt hóa

(poorly differentiated), và không biệt hóa (undifferentiated); đồng thời cũng
dựa trên độ biệt hóa để xếp loại về mức độ ác tính ở 2 mức độ: Độ ác tính
thấp (low-grade) gồm độ biệt hoá cao và biệt hóa vừa; độ ác tính cao (highgrade) gồm loại kém biệt hóa, và loại không biệt hóa.


11

* Phân loại độ biệt hoá
+ Độ 1 (Well differentiated ): >95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ Độ 2 (moderately differentiated): 50-95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ Độ 3 (poorly differentiated): 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ Độ 4 (undifferentiated): <5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhày, ung thư biểu mô tế bào nhẫn
được xếp loại như ung thư biểu mô kém biệt hóa, ung thư biểu mô thể tủy có
MSI-H được xếp loại ung thư biểu mô không biệt hóa [5] ,[ 7] ,[ 22] ,[ 29].
1.2.1.4. Xâm lấn của ung thư biểu mô đại trực tràng
* Lan rộng của u tại chỗ:
Sự xâm lấn của khối u theo chiều sâu của thành đại trực tràng là một
yếu tố có giá trị tiên lượng, theo thời gian u mới đầu ở lớp niêm mạc, sau đó
nó sẽ phá vỡ màng đáy xâm lấn lớp cơ, qua lớp cơ đến thanh mạc, trên bề mặt
thanh mạc, qua thanh mạc xâm lấn vào tổ chức xung quanh.
* Di căn hạch vùng:
Di căn hạch tại vùng là một yếu tố tiên lượng đáng tin cậy, là cơ sở quan
trọng cho việc chỉ định có điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
* Xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết:
Sự xâm lấn của u vào mạch máu, mạch bạch huyết cho thấy tiên lượng
bệnh xấu hơn, tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn.
* Di căn xa theo đường máu:
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các
cơquan khác, tế bào ung thư xuyên qua mao mạch gây di căn xa. Ung thư đại

trực tràng hay di căn gan (25%), phúc mạc, phổi, não, xương [5] ,[ 25] ,[ 29].
1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn
1.2.2.1. Xếp loại giai đoạn theo Dukes và Bussey (1958)
- Dukes A: Khối u còn giới hạn ở thành ruột.


12

- Dukes B: Khối u vượt qua lớp thanh mạc vào tới vùng quanh thành
ruột nhưng chưa di căn hạch.
- Dukes C: Khối u xâm lấn qua thanh mạc, di căn hạch.
- Dukes D: Di căn vào các phủ tạng.
Phân loại Dukes cổ điển là phân loại đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá
tiên lượng [5].
1.2.2.2. Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes:
- Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B2: U xâm lấn lớp cơ tới thanh mạc, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại trực tràng
nhưng có di căn hạch.
- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng so với phân loại
Dukes cổ điển, phân loại Astler và Coller chi tiết hơn và hoàn thiện hơn, được
nhiều nước ứng dụng vào điều trị ung thư đại trực tràng [5] ,[ 17].
1.2.2.3. Phân loại theo T.N.M của tổ chức quốc tế phòng chống ung thư
(theo AJCC 2010)
Hệ thống phân loại TNM được Denoix P. đề xuất năm 1943, phân chia
giai đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: Khối u (Tumor), hạch (Node), và di căn

(Metastasis). Cách phân loại này tỉ mỉ, phức tạp nhưng có ý nghĩa lớn trong
tiên lượng, nghiên cứu ung thư. Phân loại TNM theo AJCC phiên bản 7:
- T : U nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.


13

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc.
T4a: U thâm nhiễm bề mặt thanh mạc
T4b U xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại trực tràng
- N : Hạch bạch huyết vùng
Nx : Không thể đánh giá được hạch vùng.
N0 : Không có di căn vào hạch vùng.
N1 : Di căn vào 1-3 hạch vùng.
N1a : Di căn vào 1 hạch vùng
N1b : Di căn vào 2 -3 hạch vùng
N1c : Di căn nhân vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức xung
quanh đại tràng
N2 : Di căn vào từ 4 hạch vùng trở lên.
N2a: Di căn 4-6 hạch vùng
N2b: Di căn 7 hoặc nhiều hơn hạch vùng
- M : Di căn xa
M0 : Chưa có di căn xa.
M1 : Có di căn xa (di căn gan, phổi, não vv...).
M1a: Di căn giới hạn đến 1 cơ quan
M1b: Di căn nhiều hơn 1 cơ quan tổ chức [30]

14

Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của AJCC-2010
Astler và

Tỷ lệ sống

Coller
A
B1

trên 5 năm

M0
M0

es
A
A

N0

M0

A

B1

T3

N0

M0

B

B2

85%

Giai đoạn IIB

T4a

N0

M0

B

B2

72%

Giai đoạn IIC

T4b

N0

M0

B

B3

Giai đoạn IIIA

T1-2

N1

M0

C

C1

83%

Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IIIC

T3-4
Tbất kỳ

N1
N2

M0
M0

C
C

C2
C3

64%
44%

Giai đoạn IV

Tbất kỳ

Nbất kỳ

M1

D

Giai đoạn

T

N

M

Giai đoạn 0
Giai đoạn I

Tis
T1

N0
N0

T2
Giai đoạn IIA

Duk

93%

8%

1.2.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTĐTT giai đoạn muộn
* Tiến triển của UTĐTT:
UTĐTT mặc dù được điều trị triệt căn vẫn có nhiều bệnh nhân đối mặt
với nguy cơ tái phát, di căn. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của UTĐTT phụ thuộc
vào nhiều yếu tố, trong đó giai đoạn là yếu tố tiên lượng quan trọng. Theo
SEER 2014, tỷ lệ sống thêm 5 năm của UTĐTT giai đoạn tại chỗ là 89,8%;
giai đoạn tại vùng là 70,5%; giai đoạn di căn chỉ có 12,9% bệnh nhân sống
trên 5 năm. Về vị trí di căn của UTĐTT hay gặp nhất là gan, kế đến là phổi,
ngoài ra còn gặp các vị trí hạch ổ bụng, phúc mạc, buồng trứng… Nghiên cứu
VELOUR là nghiên cứu lớn đa quốc gia trên số lượng bệnh nhân lớn (1226
bệnh nhân) UTĐTT di căn cho thấy tỷ lệ di căn gan là 72,6%, di căn phổi là
44,7%, di căn hạch là 28,9%; di căn phúc mạc gặp 12,7% [31]. Nghiên cứu

GERCOR trên UTĐTT giai đoạn muộn cũng có tỷ lệ di căn gan là 81,4% và
di căn phổi là 29,7% [11]. Các nghiên cứu trong nước trong thời gian gần đây


15

cũng cho thấy các vị trí di căn thường gặp là gan, phổi, hạch ổ bụng. Nghiên
cứu của Nguyễn Thu Hương (2008) trên UTĐTT giai đoạn muộn cho thấy tỷ
lệ di căn gan là 44,2% di căn phổi là 29,4% [32]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị
Kim Anh cũng cho thấy di căn gan là hay gặp nhất với 49,3%; di căn phổi gặp
14,9% [33].
* Đặc điểm lâm sàng của UTĐTT giai đoạn muộn:
- Toàn trạng (PS): Toàn trạng của bệnh nhân thường bị ảnh hưởng. Bệnh
nhân thường có chỉ số toàn trạng kém hơn giai đoạn sớm do bệnh tiến triển gây
nên, cũng có thể do tác dụng phụ của các phương pháp điều trị trước.
- Hội chứng thiếu máu: Hay gặp do suy dinh dưỡng, do chảy máu mạn
tính hoặc do tác dụng phụ của các phương pháp điều trị trước.
- Triệu chứng đau: Bệnh nhân cũng thường có triệu chứng đau,
nguyên nhân đau thường do u chèn ép, do di căn, xâm lấn của u. Vị trí đau
thường gặp là đau bụng, hoặc tại cơ quan có di căn. Mức độ đau có thể từ
nhẹ đến nặng.
- Triệu chứng của u di căn: Ttrên lâm sàng có thể sờ thấy khối u tái phát
di căn tại ổ bụng hoặc hạch ngoại vi, hay nơi khác.
- Các triệu chứng trên tiêu hóa:
+ Đau bụng là triệu chứng thường gặp của UTĐTT giai đoạn muộn,
mức độ đau có thể từ nhẹ đến nặng, vị trí đau phổ biến gặp vùng hạ vị, quanh
rốn, hạ sườn phải. Nguyên nhân đau thường do u tái phát di căn, chèn ép gây
đau, cũng có thể do biến chứng của các điều trị từ trước (như tắc ruột sau
phẫu thuật).
+ Rối loạn đại tiện: Đi ngoài phân lỏng, có nhầy máu, hoặc táo bón, hội

chứng giả lỵ.


16

+ Triệu chứng trên gan mật: Ăn kém suy giảm chức năng gan, tắc mật
có thể gặp ở bệnh nhân di căn gan.
- Triệu chứng hô hấp: Ho, khó thở, đau ngực ở bệnh nhân di căn phổi.
- Đau xương, gãy xương, xẹp đốt sống ở bệnh nhân có di căn xương.
- Triệu chứng thần kinh: Đau đầu, liệt chi, mắt nhìn mờ có thể gặp ở
bệnh nhân di căn não.
Do đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTĐTT giai đoạn tiến triển rất
phong phú, biểu hiện đa dạng đòi hỏi thầy thuốc cần phải thăm khám cẩn thận,
tỷ mỉ, đánh giá đầy đủ các cơ quan bộ phận, chức năng gan, thận, hô hấp, tuần
hoàn… nhằm đưa ra phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân [34].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.
Đặc điểm của tổ chức ung thư là phát triển xâm lấn rất mạnh vào tổ
chức xung quanh, và di căn xa, do vậy việc điều trị cũng đòi hỏi phải kết hợp
nhiều phương pháp như phẫu thuật, tia xạ có tác dụng kiểm soát tại chỗ, hoá
chất vừa có tác dụng tại chỗ, lại có khả năng kiểm soát sự di căn xa.
1.3.1. Phẫu thuật
1.3.1.1. Đại tràng
* Phẫu thuật triệt căn:
Các phẫu thuật được coi là triệt căn là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ
triệt để khối ung thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn, nếu có.
•

Cắt đại tràng phải: Được chỉ định cho ung thư đại tràng từ manh tràng
đến góc gan.

•

Cắt đại tràng trái: Chỉ định cho ung thư đại tràng từ góc lách tới đại
tràng sigma.


17

•

Phẫu thuật Hartmann: Là phẫu thuật cắt u đại tràng sigma, đóng kín
đầu ruột dưới, đưa đầu trên làm hậu môn nhân tạo tận, nối ruột có thể
được thực hiện ở lần phẫu thuật sau. Phẫu thuật áp dụng với ung thư ở
đại tràng sigma hoặc phần cao trực tràng.

•

Cắt đoạn đại tràng sigma-trực tràng: Áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối
của đại tràng sigma hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng sigma với trực tràng.

•

Cắt toàn bộ đại tràng: Chỉ định với các trường hợp nhiều ổ ung thư ở cả
đại tràng phải và đại tràng trái hoặc ung thư phối hợp với nhiều ở polip ở
các phần khác của đại tràng, nhất là Bệnh polip tuyến gia đình-FAP.

•

Cắt đại tràng mở rộng: Là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại
tràng kèm theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài đại tràng do xâm lấn

rộng của u hoặc di căn xa [2].

Phẫu thuật tạm thời:
Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc
hậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để được các khối ung thư đó.
- Cắt u không triệt để: Đây là phương pháp cắt u ở đại tràng nhằm loại
bỏ các biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, cháy máu, thủng u, mà không
có khả năng cắt khối di căn.
- Hậu môn nhân tạo: Năm 1710-1783, Littres A.S., Pillore L.G.,
Dubois J. lần lượt thực hiện mở thông đại tràng. Đây là phẫu thuật nhằm chủ
động làm thoát phân và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u đại
tràng gây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ.
- Nối tắt - dẫn lưu trong: Là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hoá bằng
cách nối hồi-đại tràng hoặc đại tràng-đại tràng nhằm tạo lưu thông ruột theo


18

đường tắt, không qua đoạn ruột chứa u, khi các khối u gây tắc ruột mà không
có khả năng cắt bỏ [2] ,[ 5].
1.3.1.2. Trực tràng
* Phẫu thuật triệt căn.
•

Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đường bụng: Chủ yếu áp dụng cho
các ung thư trực tràng cao và trung bình, khối u sẽ được cắt gọn cùng
với hạch thành một khối, sau đó đại tràng sẽ được kéo xuống nối ngay
với phần trực tràng còn lại tận-tận.

•

Phẫu thuật Park: Đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn áp dụng cho
một số ung thư trực tràng thấp. Cắt trực tràng dưới khối u ít nhất 2 cm,
bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ răng lược, hạ đại tràng xuống khâu nối
vào hậu môn.

•

Phẫu thuật cắt cụt đường bụng - tầng sinh môn (Miles): Đây là một
phẫu thuật lớn, cắt rộng u và nạo vét hạch, thậm chí khi u xâm lấn tổ
chức xung quanh, có thể lấy rộng các tạng thành một khối.

•

Phẫu thuật lấy qua đường hậu môn: Chỉ áp dụng cho ung thư giai đoạn
còn sớm, tránh những thương tổn lớn cho bệnh nhân.

* Phẫu thuật tạm thời
Đối với các ung thư trực tràng xâm lấn lan rộng không còn khả nãng lấy
bỏ triệt để, tiến hành làm hậu môn nhân tạo tại hố chậu trái giải quyết lưu thông
[2] ,[ 5].
1.3.2. Điều trị tia xạ
Chỉ áp dụng trong một số trường hợp ung thư trực tràng thấp.


19

1.3.2.1. Tia xạ trước mổ
Mục đích của tia xạ trước mổ: Làm giảm tỷ lệ di căn và tái phát tại
chậu hông; giảm kích thước u, và di căn hạch vùng trước khi cắt bỏ.

1.3.2.2. Tia xạ sau mổ
Mục đích: Tiêu diệt nốt những phần u, hạch còn sót lại sau phẫu thuật.
Chỉ định cho những ung thư trực tràng có di căn hạch, xâm lấn ra tổ
chức xung quanh.
1.3.2.3. Tia xạ triệu chứng: Giảm đau, chống chèn ép, chảy máu [4] ,[ 5].
1.3.3. Điều trị hóa chất
1.3.3.1. Lịch sử điều trị hoá chất trong ung thư đại trực tràng
Năm 1950 trên thế giới người ta bắt đầu các thử nghiệm đơn hoá chất
trong ung thư đại trực tràng, hoá chất sử dụng là thiotepa và fluoropyrimidines, 5
FU và floxuridine cho kết quả cải thiện thời gian sống thêm. Cho đến năm
1970 người ta bắt đầu tiến hành các thử nghiệm kết hợp đơn hoá chất trong
điều trị, và phối hợp giữa hoá chất và các biện pháp miễn dịch, cho kết quả
khả quan hơn so với sử dụng đơn hoá chất. Thử nghiệm đầu tiên được tiến
hành là kết hợp 5-FU, và semustine, vincristin, nhưng kết quả cho thấy không
có sự cải thiện về thời gian sống thêm giữa nhóm được điều trị và nhóm phẫu
thuật đơn thuần [5] ,[ 35].
Năm 1989, Moertel đã công bố phác đồ 5FU kết hợp levamisol cho kết
quả tăng thời gian sống thêm cao hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần, đối với
bệnh nhân giai đoạn III, kết quả theo dõi sống thêm 5 năm ở nhóm điều trị hỗ
trợ tỷ lệ tái phát giảm 40%, tỷ lệ chết giảm 33% [35].
Năm 1995, nhóm IMPACT đã công bố phác đồ FUFA trong điều trị bổ
trợ, làm tăng thời gian sống thêm cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng,
giảm tỷ lệ tái phát 35%, giảm tỷ lệ tử vong 22% [36].
Năm 2005, thử nghiệm X-act đã công bố sử dụng xeloda (fluoropyrimidine


20

đường uống là tiền chất của 5FU), trong ung thư đại trực tràng sau mổ cho kết
quả tương tự như phác đồ FUFA [37].

Năm 2004-2009, thử nghiệm MOSAIC đã công bố khi thêm oxaliplatin
vào phác đồ FUFA, cho kết quả cải thiện hơn về thời gian sống thêm so với
phác đồ FUFA, trong UTĐTT giai đoạn III sau phẫu thuật [8].
Nghiên cứu pha III của EORTC đã đưa ra kết luận: Hóa trị trước và sau
phẫu thuật với UTĐTT di căn gan cắt được kéo dài thời gian không bệnh tiến
triển so với phẫu thuật đơn thuần (42,4% so với 33,2%), ít độc tính và không
có độc tính độ 4 [38].
Nghiên cứu V-303 Study Group so sánh hiệu quả của phác đồ FOLFIRI
so với phác đồ FUFA trong điều trị bước 1 UTĐTT di căn chỉ ra rằng: Phác đồ
FOLFIRI làm tăng tỉ lệ đáp ứng (41% so với 23%), Tăng thời gian sống thêm
toàn bộ từ 14,1 tháng lên 17,4 tháng ở nhóm điều trị với FOLFIRI [39].
Điều trị hoá chất trong ung thư đại trực tràng hiện nay bao gồm:
Điều trị bổ trợ: Áp dụng cho ung thư đại trực tràng giai đoạn II kèm
yếu tố nguy cơ cao, giai đoạn III sau khi đã được phẫu thuật triệt căn.
Điều trị triệu chứng: Áp dụng cho các bệnh nhân không còn khả năng
phẫu thuật triệt căn, mục đích làm giảm nhẹ triệu chứng, giảm đau, chống
chèn ép, chảy máu, cải thiện các dấu hiệu chủ quan...
Điều trị tại chỗ (truyền hoá chất tĩnh mạch cửa): Gan là vị trí di căn
phổ biến nhất trong ung thư đại trực tràng, việc truyền hoá chất tĩnh mạch cửa
là biện pháp can thiệp tại chỗ [29].


21

1.3.3.2. Cơ chế tác dụng của hoá chất:
Bleomycine
5FU
Mitomycine C

Adriamycine

Asparginase, Mitomycin C
Cytosin arabinoside
Dacarbazine
Hydroxyurea
MTX
Alkaloide

G2
S

Asparagine
Actinomycin D
Mechlorethamine
Methotretxate
Mù tạc ni tơ

G1
S
M
M

Vinca Alkaloide
Actinomycine
Adriamycine
Bleomycine
5FU
Alkyl hoá
Mù tạc ni tơ

G1 G 2

Alkyl hoá
Cisplatine
Dacarbazine

5FU
Methotretxate
Mitomycin C
Vinblastine
Vincritine

Sơ đồ 1.2: Thuốc hoá chất tác động lên các phase của chu kỳ tế bào
1.3.3.3. Phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng
* Phác đồ FUFA
Cho tới nay phác đồ FUFA được coi là một phác đồ chủ yếu trong điều
trị bổ trợ và triệu chứng ung thư đại trực tràng
5FU

425 mg/m2 da /ngày

TM ngày 1-5

Leucovorin 20-200 mg/ m2 da/ngày TM ngày 1-5
Chu kỳ 28 ngày, điều trị trong 6 tháng, leucovorin được dùng trước 5FU.
Phác đồ 5FU đơn thuần:
Chỉ định cho điều trị triệu chứng ung thư đại trực tràng.
5FU 500 mg/m2

truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Chu kỳ 28 ngày, điều trị 6 đợt.
Phác đồ 5FU+levamisol: Chỉ định cho điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng.


22

5FU 450 mg/m2

truyền tĩnh mạch ngày 1-5 sau đó 5FU 450 mg/m2 hàng

tuần, trong 48 tuần bắt đầu từ ngày 29.
Levamisol 50 mg uống, ngày 1-3 , chu kỳ 2 tuần, trong 52 tuần.
Phác đồ FOLFOX4: Chỉ định trong điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng và
đoạn muộn.
Oxaliplatin 85 mg/m2

truyền tĩnh mạch ngày 1

Folinic acid 200 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 2
5FU 400 mg/m2

truyền tĩnh mạch ngày 1, 2

5FU 600 mg/m2

truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 (22 giờ)

Chu kỳ 2 tuần
* Phác đồ XELOX:
Oxaliplatin 130 mg/m2 ngày 1

Capecitabin 1000 mg/m2 2 lần/ngày ngày 1 – 14
Chu kỳ 21 ngày
* Phác đồ FOLFIRI: Chỉ định trong điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn
muộn.
Irinotecan 180 mg/m2

truyền tĩnh mạch ngày 1, 15

Folinic acid 200 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 15, 16
5FU 400 mg/m2
5FU 600 mg/m2

truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 15, 16
truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 15, 16 (22 giờ)

Chu kỳ 28 ngày.
1.3.3.4. Dược động học một số hoá chất
* 5 Fluorouracil (5FU)
Dược động học của 5FU: 5FU thuộc nhóm thuốc chống chuyển hoá, có
thời gian bán huỷ 10 phút, nó tác động vào phase S (synthesis) của chu kỳ tế
bào, qua đó ngăn cản sự tổng hợp AND, ARN.
Cơ chế hoạt động: Thuốc ức chế sự hoạt động của các enzym tổng hợp
trong tế bào, là một tiền chất, nó được đưa vào trong quá trình chuyến hoá tích


23

cực khác nhau, sau đó được gắn với enzym thymidylate synthase, làm ngăn
cản sự tổng hợp thymidine DNA, RNA, ngoài ra khi dùng acid folinic cùng
với 5 FU, nó sẽ làm tăng và kéo dài sự cản trở enzym thymidylate synthase,

dẫn đến làm tăng hiệu quả của 5FU.
Tác dụng ngoại ý: Hạ bạch cầu, hồng cầu, nôn và buồn nôn, viêm dạ
dày, dụng tóc, ỉa chảy, viêm tĩnh mạch, viêm loét miệng.
Acid folinic

Tetrahydrofolate

Thymidylate synthase

Ngăn cản tổng hợp enzym

Ngăn cản tổng hợp DNA
5FU

Sơ đồ 1.3: Hoạt động phối hợp của Acid folinic +5FU
* Calcium folinate
Dược động học: Là một muối can xi hoà tan của acid folinic, có thời
gian bán huỷ là 7 giờ, cùng với 5FU nó ngăn cản kéo dài hoạt động enzym
thymidylate synthase, dẫn đến cản trở quá trình tổng hợp AND, ARN cuối
cùng ảnh hưởng đến sự phân bào.


24

* Irinotecan

Hình 1.1. Công thức hóa học của Irinotecan
Cơ chế tác động: Irinotecan là một dẫn xuất bán tổng hợp của cây
camtothecin acuminata. Đây là một thuốc chống ung thư có tác dụng ngăn cản
sự hoạt động của men DNA topoisomerase I, sự ức chế DNA topoisomerase I

gây tổn thương trên sợi DNA làm phong tỏa sự chia đôi của DNA do vậy mà
nó ảnh hưởng đến quá trình phân bào. Bên cạnh hoạt tính chống ung thư nó
còn ức chế men cholinesterase (gây nên hội chứng cholinergic cấp).
Dược động học:
- Hấp thu: nồng độ tối đa trong huyết tương đạt 7,7 mcg/ml sau khi
truyền tĩnh mạch liều 350 mg/m2 trong 30 phút.
- Thời gian bán hủy trung bình trong huyết thanh là 16,9 giờ.
- Thể tích phân bố: 157 L/m2
- Thanh thải toàn thân: 15 l/h/m2, không thay đổi giữa các chu kỳ.
- Thải qua nước tiểu (19,9% sau 24 giờ đầu).
- Chuyển hóa ở gan, chất chuyển hóa chính có hoạt tính là SN-38.


25

Đặc tính dược động học Irinotecan không thay đổi khi dùng chung với 5-FU.
Tác dụng phụ của Irinotecan: Buồn nôn, nôn, hạ bạch cầu, thiếu
máu, rụng tóc, ỉa chảy, chán ăn, sốt, hội chứng cholinergic.
1.3.4. Điều trị UTĐTT giai đoạn muộn
1.3.4.1. Vai trò của phẫu thuật
Đối với UTĐTT giai đoạn tiến triển, vai trò của phẫu thuật không còn
là phương pháp chính, chỉ định phẫu thuật trong một số trường hợp như: giải
quyết tắc ruột, lập lại lưu thông tiêu hóa, làm hậu môn nhân tạo, giảm triệu
chứng, giảm thể tích u, lấy bỏ u nguyên phát và khối di căn tạo điều kiện cho
các phương pháp điều trị toàn thân. Trong một số trường hợp UTĐTT di căn
đơn ổ điều trị phẫu thuật triệt căn có thể đặt ra khi phối hợp với các phương
pháp điều trị toàn thân như UTĐTT tràng di căn đơn ổ [40].
1.3.4.2. Vai trò của tia xạ
Tia xạ ít có vai trò trong điều trị UTĐTT giai đoạn tiến triển. Một số
trường hợp có chỉ định tia xạ như: chống chèn ép, giảm đau xương [41].

1.3.4.3. Vai trò của các phương pháp điều trị toàn thân
* Lựa chọn phác đồ hóa chất chất cho UTĐTT giai đoạn muộn:
UTĐTT giai đoạn tái phát, tiến triển các phương pháp điều trị toàn thân
đóng vai trò quan trọng. Lựa chọn phác đồ phù hợp mang lại hiệu quả cũng
như chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Ở giai đoạn này các phác đồ đa hóa
chất có hoặc không phối hợp với kháng thể đơn dòng là sự lựa chọn hàng đầu
khi thể trạng bệnh nhân còn tốt, mục đích điều trị kéo dài sống thêm. Đối với
bệnh nhân thể trạng kém, mục đích điều trị là giảm triệu chứng thì các phác
đồ đơn hóa chất cũng hay đuọc lựa chọn. Đối với phác đồ đa hóa chất, các
phác đồ có nền tảng Oxaliplatin và Irinotecan thường được dùng. Hai phác đồ
hóa chất được lựa chọn nhiều nhất là FOLFOX 4 hoặc FOFIRI. Các nghiên