Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Danh từ ung thư đường mật (UTĐM) dùng để chỉ những khối u ác tính
xuất phát từ biểu mô của đường mật, bệnh tương đối hiếm gặp chiếm 2%
tổng số các bệnh ung thư và chiếm khoảng 10-15% ung thư nguyên phát của
gan. Là bệnh lý ung thư có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu: hầu hết bệnh
nhân sẽ tử vong trong vòng 6 tháng - 1 năm sau chẩn đoán nếu không thể
phẫu thuật cắt bỏ được khối u. Đặc điểm của bệnh lý UTĐM thường tiến triển
âm thầm lặng lẽ, nên thường chẩn đoán muộn ở giai đoạn bệnh đã tiến triển.
Do vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn.
Đa số các trường hợp UTĐM không tìm thấy yếu tố bệnh nguyên. Tuy
nhiên một số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận như: xơ hoá đường mật
nguyên phát, nang ống mật chủ, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan, sỏi
mật, bệnh Caroli, viêm gan C…[36], [40], [47], [48] [49]. Trong đó, sỏi mật
là yếu tố nguy cơ rất lớn của ung thư đường mật. Trên thế giới, tỷ lệ bệnh
nhân UTĐM có sỏi mật giao động từ 1,5 - 9,4% [26], [52], [53], [54], [67],
[69], [70], [72], [82], [86]. Ở nước ta, tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002
-2005, UTĐM trong gan có sỏi mật kèm theo là 28,5%, UTĐM ngoài gan có
sỏi mật kèm theo là 15,5% [26], [32], [38]. Liên quan giữa UTĐM và sỏi mật
đã được nhiều tác giả nghiên cứu kể từ sau thông báo của Sane và Maccallum
năm 1942. Jan .J.J cho rằng sự tiếp xúc lâu dài của đường mật với dịch mật
nhiễm trùng cùng với các sản phẩm của hoạt động chuyển hoá của vi khuẩn
trong đường mật, sự kích thích cơ học của sỏi, sự mất ổn định của đường mật
(trào ngược, ứ mật ...) là những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của
UTĐM [37]. Đến nay nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐM.
Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1987 Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp
được phẫu thuật u bóng Vater, năm 2004 Đoàn Thanh Tùng và cộng sự đã


2

nghiên cứu UTĐM trong gan [17], năm 2005 Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự
nghiên cứu UTĐM ngoài gan [19], năm 2006 Đoàn Thanh Tùng và cộng sự
báo cáo tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001–2005 [32]....
Tuy nhiên, chưa có đề tài nào nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi
mật kèm theo tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương ung thư
đường mật có sỏi mật kèm theo.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi
mật kèm theo .


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT

1.1.1. Phân chia thuỳ gan [1], [10], [19], [28], [29], [30], [42], [58]
Phân chia thuỳ gan đã được nhiều tác giả đề cập tới, đây là vấn đề cơ
bản liên quan tới phẫu thuật về gan mật.
Trên thế giới Vấn đề phân chia thuỳ gan đã được nghiên cứu từ lâu trên
thế giới.
Năm 1888, Rex thông báo gan người có thể chia làm các thuỳ như gan
của động vật.
Năm 1952, Hjorstjo dùng axít phân huỷ gan, đã chứng minh sự phân
chia phân thuỳ gan trên 12 mô hình giải phẫu.
Năm 1953, Healey và Schroy tiêm chất dẻo pha màu vào các ống gan

và mạch máu của gan tạo ra 100 mô hình, đã chứng minh sự phân chia phân
thuỳ và hạ phân thuỳ cũng như các rãnh ranh giới của phân thuỳ và hạ phân
thuỳ của gan.
Năm 1954, Couinaud nghiên cứu trên 103 mô hình đặt lại vấn đề phân
chia phân thuỳ gan.
Ở Việt nam, từ năm 1939, Tôn Thất Tùng là người đi tiên phong trong
nghiên cứu giải phẫu gan và ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan trên thế giới,
xây dựng trường phái cắt gan khô nổi tiếng.
+ Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe
giữa. Ở mặt trên gan, khe này đi từ điểm giữa giường túi mật tới bờ trái của
tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch
gan giữa. Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân thùy:


4

∙ Nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau cách
nhau bởi khe bên phải. Khe này đi từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới chỗ bám của
lá trên dây vành độ 0,5-1 cm, đến gần dây chằng tam giác phải thì vòng ra
trước và xuống dưới tận hết ở điểm bờ dưới gan cách đều khuyết túi mật và
góc gan phải.
. Nửa gan trái được chia thành phân thùy giữa và phân thùy bên cách
nhau bởi khe rốn. Khe này ở mặt trên gan là chỗ bám của dây chằng liềm, mặt
dưới gan là dây chằng tròn và tĩnh mạch Arantius.
+ Các phân thùy lại được chia thành các đơn vị nhỏ hơn gọi là hạ phân
thùy, đánh số thứ tự theo số La Mã từ I đến VIII. Cụ thể như sau:
. Thùy đuôi hay thùy lưng không chia được coi như hạ phân thùy I.
. Phân thùy bên chia thành hạ phân thùy II và III, ngăn cách nhau bởi
khe bên trái đi từ điểm cách bờ trái tĩnh mạch chủ dưới độ 1 cm đến điểm
giữa phân thùy bên.

. Phân thùy giữa không chia được đánh số theo thứ tự là IV.
. Phân thùy trước chia thành hạ phân thùy V và VIII.
. Phân thùy sau chia thành hạ phân thùy VI và VII.
Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi của
tĩnh mạch gan.
+ Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Bắt đầu từ 2
nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát nằm ở
trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên: một ở hạ
phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu
của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới. Nó được
coi là trục của gan.


5

+ Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to
bằng 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11 - 12cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc
phân chia gan làm 2 phân thuỳ: Phân thuỳ trước, phân thuỳ sau .
+ Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên thành 2
hạ phân thuỳ II và III. TM gan trái rất ngắn chỉ 1 - 2cm, đi trên thuỳ Spiegel
để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ
dưới.
Các nghiên cứu sâu hơn về phân chia hạ phân thuỳ gan của Counaud
[58], Trịnh Văn Minh [18] chia gan thành các hạ phân thuỳ nhỏ hơn như thuỳ
Spigel thành hạ phân thuỳ I và hạ phân thuỳ IX, hạ phân thuỳ IV thàng hạ
phân thuỳ IV A và IV B, VIII A và VIII B đã rất có ý nghĩa trong phẫu thuật
cắt gan, nhất là cắt gan do ung thư đường mật vùng rốn gan là loại phổ biến
nhất trong các loại ung thư đường mật [81].

Hình 1. Sự phân chia thùy gan.

6

1.1.2. Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan
Mật được tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới mao quản mật
quanh các tế bào gan. Từ đó mật chảy vào các tiểu mật quản trong tiểu thùy
rồi đổ vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy. Các tiểu mật quản gian tiểu thùy
tập trung dần thành lại thành các ồng mật lớn dần chạy trong các bao xơ
quanh mạch và cuối cùng thành các ống gan phải và trái thoát ra ở cửa gan rồi
hợp thành ống gan chung. Ống gan phải là sự hợp nhất các ống mật phân thuỳ
trước và phân thuỳ sau. Ống mật phân thuỳ trước trèo qua tĩnh mạch cửa gan
phải hoặc tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau từ sau ra trước tạo thành nên quai
Hjorstjo gặp trong 80% các trường hợp. Ống mật của hạ phân thuỳ VI đi từ
góc phải và trước của gan, ống hạ phân thuỳ VII đi quặt ngược, bề lõm quay
lên trên và sang trái. Ống mật phân thuỳ trước gồm 2 nhánh gần như thẳng
đứng và nhận những nhánh nằm ngang. Ống gan phải thường ngắn, trung
bình khoảng 9mm và có rất nhiều bất thường về giải phẫu.
Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải, trung bình 20mm. Được
hình thành từ các ống mật: ống phân thuỳ giữa và hai ống phân thuỳ bên. Ống
gan trái thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô như
ống gan phải và ít có bất thường về giải phẫu. Do đó có giá trị về phẫu thuật
hơn ống gan phải.
Do đường mật trong gan có các gấp khúc của các nhánh phân thuỳ, mặt
khác đường mật trong gan chia ra các nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên nhau
theo các mặt phẳng chồng lên nhau nên làm khó thêm cho việc phát hiện tổn
thương trên hình ảnh xquang.
Ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên ống gan chung. Ống
gan chung cùng với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi đổ xuống tá tràng.
Ống gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi

mật là đường dẫn mật phụ. Đường dẫn mật ngoài gan gồm có ống gan chung,
ống mật chủ, túi mật và ống túi mật.


7

Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Ống này dài 2 - 4cm,
đường kính khoảng 5mm.
Ống mật chủ dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm được
chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong
thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng
với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh là cơ tròn Oddi có
vai trò điều tiết mật. Túi mật hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan. Phần tổ chức
gan dính với mặt trên túi mật được gọi là giường túi mật. Ống túi mật nhỏ và
thường đổ vào bờ phải của ống gan chung [10], [19], [29], [30], [34].
1.1.2. Bạch huyết gan và đường mật [68], [84]
Theo trích dẫn của Sharah – Curtis bạch huyết của gan, đường mật và
túi mật được dẫn lưu theo ba chuỗi hạch cơ bản nằm trong dây chằng gan tá
tràng và mạc nối nhỏ.
- Chuỗi hạch chạy theo hệ động mạch gan đổ về các hạch thân tạng.
- Chuỗi hạch chạy theo ống mật chủ dẫn lưu bạch huyết vùng trên môn
vị, một phần sau tá tuỵ rồi đổ vào các hạch thân tạng.
- Chuỗi hạch dạ dày nằm dọc theo bờ cong nhỏ rồi đổ vào các hạch
thân tạng.
- Hạch bạch huyết trong tam giác Calot có liên quan chặt chẽ với ống
cổ túi mật và động mạch túi mật.
- Bạch huyết ở phần thấp ống mật chủ và vùng bóng Vater đi vào sau
đầu tuỵ rồi đổ về hạch mạc treo tràng trên.
Hiểu biết về cấu trúc bạch mạch của gan, đường di căn trong ung thư
đường mật để đánh giá mức độ xâm lấn, phân loại trên chẩn đoán hình ảnh để

có kế hoạch phẫu thuật chủ động nạo vét hạch triệt để là mấu chốt cho cuộc
phẫu thuật đạt kết quả cao.


8

1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

1.2.1. Các nghiên cứu nước ngoài
Trên thế giới UTĐM đã được biết đến từ rất lâu, năm 1508 Courvoisier
phát hiện ra trường hợp UTĐM đầu tiên và sau đó vào năm 1890 Durand
Fardel đã mô tả UTĐMNG.
Đầu thế kỷ XX Baudoin, Mayo, Pickrell và Blalock đã mô tả về giải
phẫu bệnh của UTĐM .
Năm 1954, 1968 hai tác giả Brown và Rohner đã điều trị phẫu thuật
cho bệnh nhân UTĐM.
Nevin, Bismuth và Corlette đã đưa ra cách phân loại UTĐM theo tổn
thương giải phẫu bệnh lý và theo vị trí giải phẫu của UTĐM vào năm 1975,
1976 [45].
Năm 1979 Koprowski phát hiện ra chất chỉ điểm khối u CA 19-9 khi tiêm
kháng thể đơn dòng SV 1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuột
nhắt trắng. Sau này người ta thấy nó được sản sinh bởi các tế bào biểu mô của
của bào thai (dạ dày, ruột, tuỵ). Ở người trưởng thành CA19-9 tập trung ở tuỵ,
gan, phổi và cuối cùng được thải ra theo đường mật. Kháng nguyên này dương
tính trong UTĐM và một số bệnh lý khác [3], [5].
Năm 1998 Nichols.M.D báo cáo có 18.5% ung thư phần thấp ống mật
chủ có sỏi đường mật kèm theo.
Năm 1998, H. Sugawara, M Yasoshima, K Katayanagi, N Kono, Y
Watanabe, K Harada, Y Nakanuma thông báo kết quả nghiên cứu về mối liên
quan giữa quá trình viêm và ung thư đường mật. IL-6 liên có vai trò quan

trọng trong sự phát triển và biệt hoá của tế bào ung thư đường mật [89].
Năm 2002, Cheng Chi Lee nghiên cứu 140 bệnh nhân UTĐM trong gan
có 38 bệnh nhân có sỏi mật kèm theo. Có một số đặc điểm lâm sàng khác
nhau giữa nhóm ung thư có sỏi và không có sỏi như: UTĐM trong gan có


9

kèm sỏi mật ưu thế hơn ở phụ nữ, bệnh nhân thường có sốt và ít vàng da, tuy
nhiên sỏi gan không ảnh hưởng tới tỷ lệ sống sót sau mổ [72].
Năm 2005, MAHSAKO NISHIMURA đã thông báo một trường hợp
ung thư phần thấp ống mật chủ có sỏi mật [78]. Như vậy ung thư đường mật
liên quan với sỏi mật cả ở trong và ngoài gan.
Năm 2007, Michelle L, De Oleveira và cộng sự  đã tổng kết 564 bệnh
nhân UTĐM trong 31 năm với kết quả: Có 8% UTĐM trong gan, 50% UTĐM
rốn gan, 42% UTĐM ngoài gan. Bệnh nhân UTĐM sỏi mật kèm theo là 17%.
UTĐM vùng rốn gan có thời gian sống kém hơn so với trong và ngoài gan [59]. 
1.2.2. Các nghiên cứu trong nước
Năm 1987, Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u
bóng Vater tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 1999, tại Hội nghị khoa học toàn quốc, Dương Văn Hải báo cáo
323 bệnh nhân UTĐM được mổ tại bệnh viện Bình Dân từ năm 1985-1998
tuổi trung bình là 62,44 (28 - 86) trong đó nam chiếm 54%. Bệnh gan mật kết
hợp là: sỏi mật (16%), xơ gan (9%), nang ống mật chủ (1,5%) [7].
Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng thông báo nghiên cứu về chẩn đoán và
kết quả điều trị 23 trường hợp UTĐM trong gan thấy thời gian sống thêm sau
mổ của nhóm cắt gan trung bình là 23,2 tháng [17].
Năm 2005, Phạm Kim Bình trình bày nghiên cứu hình ảnh giải phẫu
bệnh của UTĐM từ 2002-2004. Kết quả mô bệnh học của UTĐM trong gan
57,14% là ung thư biểu mô tuyến, 25% là ung thư biểu mô tuyến nhầy,

10,71% là ung thư tuyến nhú. UTĐM ngoài gan 88,52% là ung thư biểu mô
tuyến; 5,1% là ung thư biểu mô tuyến nhầy; 8,12% là ung thư biểu mô tuyến
nhú [2].
Năm 2005, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo tổng kết 200 BN UTĐM ngoài
gan có tiền sử mổ mật là 15,5%. Kết quả phẫu thuật sớm 81% ổn định ra viện,


10

tử vong và suy kiệt xin về là 12,3%, biến chứng khác là 7,26% [26]. Trong
báo cáo về UTĐMTG, Nguyễn Quang Nghĩa đưa ra số liệu rất đáng quan
tâm: tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật là 28,6%. Sỏi mật không phải là yếu
tố ảnh hưởng đến khả năng cắt gan, thời gian sống của nhóm không kèm sỏi
mật và nhóm có sỏi mật khác nhau không có ý nghĩa thống kê [22]. Một
nghiên cứu khác của Nguyễn Đình Thơ cho thấy UTĐM là bệnh lý không quá
hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 5,79% các bệnh lý gan mật nói chung. Ung thư đường
mật đặc biệt liên quan với sự có mặt của sỏi mật với tỷ lệ 15-30% [32].
Năm 2006, Đoàn Thanh Tùng nghiên cứu tình hình UTĐM tại bệnh
viện Việt Đức từ 2001-2005 kết quả UTĐMTG có sỏi kèm theo là 28,57%,
UTĐMNG có sỏi kèm theo là 15,5%. UTĐM có phân bố theo vị trí trên
đường mật như sau: TĐMTG 15,63%, UTĐMNG 62,7%. Tỷ lệ BN được
phẫu thuật là 61% [38].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH

Căn cứ theo vị trí khối u so với cây đường mật, UTĐM được chia làm 3
loại: Ung thư đường mật trong gan, ung thư đường mật vùng rốn gan (còn gọi
là u Klatskin là loại ung thư đường mật hay gặp nhất) và ung thư đường mật
ngoài gan (bao gồm ống mật chủ đoạn trên tá tràng và đoạn ống mật chủ nằm
sau khối tá tụy đến chỗ đổ vào tá tràng). Như vậy, UTĐMTG là những khối u
xuất phát từ đường mật của các phân thuỳ trở lên. Về mặt đại thể, chia ung

thư đường mật thành 3 loại là: Thể khối, thể thâm nhiễm và thể polyp. Phần
lớn ung thư đường mật trong và ngoài gan là adenocarcinoma, do vậy phân
loại vi thể giữa UTĐM ngoài gan và UTĐM trong là như nhau. Hình ảnh đại
thể của UTĐM trong gan thường có mầu trắng xám, bờ không đều có thể đơn
độc hay nhiều khối kiểu hình ảnh dạng vệ tinh xung quanh khối lớn, kích
thước từ vài mm đến 15 Cm hoặc hơn nữa gianh giới thường rõ. Với UTĐM
ngoài gan thường có kích thước nhỏ hơn đường kính từ 1-2 Cm. Khối u cứng


11

và dai do sự xơ hóa phát triển ở trung tâm khối u, thường có hoại tử và can xi
hóa trong khối u. Thể thâm nhiễm trong lòng đường mật là loại u phát triển
dọc theo trong lòng đường mật gây lên dầy thành đường mật chít hẹp đường
mật. Thể phát triển trong lòng đương mật (Intraductal growth) [22], [23], [36],
[41], [60].
1.3.1.Ung thư đường mật trong gan
Phần lớn các khối u của UTĐMTG to kích thước từ 6-10 cm, khi kích
thước to sẽ là chống chỉ định của cắt gan. Thể u thường nhầm với UTTBG,
giống như UTTBG là có xu hướng xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, do vậy thường có
di căn gan bên đối diện, tuy nhiên có đặc điểm khác là UTĐMTG thường tiến
triển trên gan lành còn ung thư tế bào gan thường phát triển trên gan xơ. Thể
thâm nhiễm quanh đường mật thường do sỏi gây ra, có đặc điểm là tổn thương
lan dọc theo cuống Glisson do vậy hay có di căn hạch cuống gan. Còn tổn
thương phát triển trong lòng đường mật là những tổn thương đặc biệt, khối u
xuất phát từ một điểm trên đường mật.UTĐMTG chiếm 9% các trường hợp
sỏi trong gan ở Nhật, 5% ở Đài Loan, ngược lại 21% số ung UTĐMTG có sỏi
gan kèm theo tại Nhật và 66-80% ở Đài Loan. Điều này gây khó khăn cho
chẩn đoán UTĐMTG vì bệnh nhân thường đến trong bệnh cảnh sỏi mật.
Phân loại UTĐMTG theo hiệp hội ung thư Mỹ.

T1: khối u đơn độc , không có xâm lấn mạch .
T2: khối u có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u kích thước <5cm.
T3: nhiều khối u >5cm hoặc u đã xâm lấn vào tĩnh cửa hay tĩnh mạch gan.
T4: khối u đã xâm nhiễm vào cơ quan xung quanh hay vỡ vào ổ phúc mạc.
No: không có hạch di căn, N1có hạch di căn.
Mo: không có di căn xa, M1 có di căn xa.


12

Xếp loại giai đoạn
Giai
đoạn
T
N
M

I

II

IIIA

IIIB

IIIC

IV

T1

No
MO

T2
NO
MO

T3
NO
MO

T4
NO
MO

T bất kỳ
N1
MO

T bất kỳ
N bất kỳ
M1

1.3.2.Ung thư đường mật ngoài gan
* Về vị trí khối u đường mật
Theo UICC, UTĐMNG được chia làm 3 nhóm: 1/3 trên, 1/3 giữa và
1/3 dưới. Hiện nay phân loại này vẫn được nhiều các tác giả sử dụng.
- 1/3 trên bao gồm hai ống gan phải và trái tới chỗ đổ của ống túi mật
vào OMC.
- 1/3 giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tụy.

- 1/3 dưới là chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater.
Những khối u 1/3 trên còn gọi là u đường mật vùng rốn gan hay u
Klatskin [66]. Các khối u này được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại [53]
tuỳ theo mức độ xâm lấn hợp lưu đường mật, OGP, OGT. Sự phân chia này
như sau:
Type I: u chưa xâm lấn vào ngã ba
Type II: u xâm lấn vào ngã ba
Type III: u xâm lấn vào ngã ba lan về gan phải (IIIA) hoặc gan trái
(IIIB)
Type IV: u lan cả hai hợp lưu đường mật trong gan hai bên.


13

Hình 2. Phân loại u Klatskin theo Bismuth và Corlette
Các tác giả Mỹ chia UTĐM ngoài gan (ECC) làm hai loại chính là:
- UTĐM ở rốn gan (u Klatskin)
- UTĐM ở phần thấp OMC
Đối với khối u đường mật chính, đặc trưng của các khối u này là xâm
lấn thành đường mật làm cho thành đường mật dầy, hẹp và cứng. U phát triển
lên cao, xuống thấp, xâm lấn ra ngoài thành đường mật [60], [80].
3.3.3. Vi thể [2], [49], [60], [80]
Là những ung thư biểu mô tuyến phát triển từ niêm mạc đường mật. U
được cấu tạo bởi một lưới xơ mà trong đó chứa nhiều tuyến có các hình ảnh :
ống, nhú hoặc các tế bào tự do (ung thư tế bào vảy, tế bào hạt..). Người ta gọi
là các u tuyến khi trong mô có sự hiển diện của các tuyến này (bình thường
tuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời các tế bào tuyến có hình ảnh tế bào
ung thư (nhân lớn, kiềm tính, mất bào tương, nhiều lớp tế bào…). Khi các đặc
trưng mô học của ung thư rõ ràng, số lượng tiêu bản đủ thì việc chẩn đoán mô
học thường dễ dàng. Trái lại có thể rất khó xác định giữa ung thư với hình ảnh

14

viêm đường mật hay giữa ung thư với loạn sản, quá sản. Trong viêm xơ
đường mật mô liên kết của hệ thống đệm dày, xơ hoá cũng cho hình ảnh
tương tự mô ung thư, lúc này những ống tuyến nằm sâu trong thành đường
mật vì thế khó phân biệt với ung thư biệt hoá cao.
Bên cạnh các ung thư tuyến biệt hoá (ống, nhú, vách) hay tế bào tự do
tuỳ theo vị trí phân bố của tế bào này còn có các dạng khác. Tất cả chúng đều
là ung thư biểu mô.
- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm hơn 90%.
- Ung thư dạng biểu bì (Epidermoide).
- Ung thư nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoide).
- Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcom).
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (Cystadenocarcinoma).
- Ung thư tế bào hạt (Granular Cell).
- Ung thư tế bào vảy (Squamous).
Xâm lấn của các u này thường khu trú tại vùng, di căn ngoài gan rất
hiếm, xâm lấn tại chỗ theo mạch máu, ống mật. Đối với xâm lấn vùng nổi trội
là xâm lấn hạch (cuống gan, rốn gan). Xâm lấn tạng theo đường kế cận khá
hiếm.
1.3.4 Dịch tễ học của ung thư đường mật [32], [36], [41], [47], [64]
Ung thư đường mật chiếm khoảng 3% ung thư của hệ tiêu hóa. Ở Mỹ
hàng năm có khoảng 5000 ca mới mắc. Trên thế giới tỷ lệ mắc UTĐMTG
ngày càng tăng trong khi UTĐMNG có chiều hướng giảm đi. Bởi vì
UTĐMTG phát triển ở các đường mật nhỏ trong gan chúng thường biểu hiện
như một khối u nguyên phát của gan. Tính trung trong cộng đồng UTĐMTG
chiếm 10-20% khối u nguyên phát của gan. Tỷ lệ mắc UTĐMTG rất khác
nhau trên thế giới là do khác nhau vế yếu tố nguy cơ. Thái Lan có tỷ lệ mắc

15

cao nhất thế giới 97/100000 dân, liên quan đến tỷ lệ mắc sán lá gan rất cao ở
gan ước tính có khoảng 7 triệu người Thái nhiễm sán lá gan. UTĐMTG hiếm
khi xảy ra ở người dưới 40 tuổi độ tuổi thường gặp là 50-60. Tỷ lệ sống sót có
tăng lên đáng kể ở mức giới hạn 1-2 năm, nhưng ở mức sau 5 năm vẫn chưa
thay đổi nhiều trong vòng 30 năm nay. Ở Mỹ tỷ lệ mắc UTĐMNG khoảng
1/100.000. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm khoảng 17%
1.4.1.2. Các yếu tố nguy cơ trong UTĐM
Đa số ung thư đường mật không tìm thấy nguyên nhân, tuy nhiên một
số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận (khoảng 10%) rất quan trọng trong sự
phát triển của ung thư đường mật như: Xơ hóa đường mật nguyên phát, sỏi
gan, nang ống mật chủ, bệnh Caroli, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan
(Clonorchis sinnensis, opisthorchis viverrini, chất sinh ung thư của sán lá gan
đã được tìm ra là N-nitrosodimethlylamine), viêm gan C… Năm 1942 Sane
và Maccalum lần đầu tiên thông báo liên quan giữa sỏi gan và ung thư đường
mật, tiếp theo đó có nhiều thông báo cho thấy sự liên quan chặt chẽ giữa hai
bệnh này giao động từ 1,5-11%. Sỏi gan hiếm gặp ở các nước phương Tây
nhưng rất phổ biến ở các nước vùng Viễn Đông. Tại Đài Loan trong một nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân UTĐMTG có sỏi gan là 69%. Tại Nhật tỷ lệ này
giao động từ 5,7-17,5% và ở Việt Nam là khoảng 15- 30% [22], [32].
Thực tế cho thấy hơn 90% bệnh nhân sỏi gan có vi khuẩn trong đường
mật. Theo H. Sugawara, M Yasoshima, K Katayanagi, trong tình trạng viêm
nhiễm, yếu tố chuyển hoá trung gian tế bào IL6 gây tăng biệt hoá gây loạn sản
và là tiền đề của ung thư [89].
Phần lớn các nghiên cứu cho rằng chất hóa học sinh ra bởi sự kích
thích cơ học của sỏi, tình trạng ứ trệ dịch mật, nhiễm trùng đường mật dẫn
đến kết quả làm tăng sản không điển hình của biểu mô đường mật cuối cùng

là loạn sản rồi ung thư. Sỏi không sinh ra một cơ chất đơn độc sinh ung thư,


16

vì một số bệnh nhân sỏi bên trái lại bị ung thư bên gan phải. Tóm lại ung thư
đường mật phát triển trên bệnh nhân có sỏi là tổng hợp của nhiều yếu tố như:
Gen, dinh dưỡng, miễn dịch, môi trường. Sự tăng sản không điển hình và ung
thư đường mật là hậu quả của viêm nhiễm mạn tính của đường mật do viêm
loét tái diễn biểu mô đường mật gây ra do sự cọ sát của sỏi vào đường mật và
sự tái tạo của niêm mạc đường mật. Ngoài ra sỏi gan còn được cho là làm
tăng tần suất di căn hạch [56], [88].
Chẩn đoán ung thư đường mật trên bệnh nhân sỏi mật nhiều khi khó có
thể chẩn đoán xác định trước mổ, thậm chí khó khăn ngây cả trong khi mổ
nếu như không có nội soi đưòng mật và sinh thiết qua nội soi đường mật trong
mổ khi thấy tổn thương nghi ngờ. Su [88] cho rằng: Có ba lý do để giải thích
tỷ lệ chẩn đoán xác định không cao là: Những tổn thương ung thư nhỏ bị che
lấp bởi bóng cản của sỏi, khó phân biệt sự khác nhau giữa ung thư và áp xe
gan và ung thư dạng thâm nhiễm có thể gây lên chít hẹp đường mật cản trở
việc thăm khám phần xa của đường mật trên chụp đường mật và nội soi
đường mật. Những nghiên cứu gần đây đưa ra gợi ý rằng ung thư đường mật
cần được nghi ngờ ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có tiền sử sỏi gan lâu
ngày và đi cùng với những dấu hiệu như: sút cân, tăng photphatase kiềm và có
sỏi đường mật ở thùy phải hoặc cả hai thùy.
1.4. CHẨN ĐOÁN UTĐM [36], [41], [46],[48], [49]

Ung thư đường mật thường tiến triển âm thầm, khi những triệu chứng
như vàng da, ngứa, sút cân xuất hiện thì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển ngoài
khả năng phẫu thuật triệt để. Nếu không còn khả năng phẫu thuật thì thời gian
sống chỉ khoảng 3-6 tháng.

1.4.1. Lâm sàng
Chẩn đoán xác định ung thư đường mật rất khó khăn do bệnh tiến triển
âm thầm và có nhiều bệnh lý có biểu hiện tương tự như: sỏi mật, chít hẹp


17

đường mật, ung thư túi mật, u di căn. Vì vậy trong chẩn đoán UTĐM, cần
phải kết hợp chặt chẽ giữa lâm sàng, cân lâm sàng như: Chẩn đoán hình ảnh,
chất chỉ điểm khối u và tế bào học qua sinh thiết. UTĐMTG thường được
chẩn đoán khi bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc tình cờ phát hiện ra thăm dò ổ
bụng bằng hình ảnh. Trong khi đó UTĐMNG lại đặc trưng bởi tình trạng ứ
mật gây ra bởi tắc nghẽn đường mật. Triệu chứng cơ năng thường gặp là:
Ngứa, sút cân, đau bụng âm ỉ vùng gan, phân bạc màu và tiểu xẫm màu.
Thăm khám lâm sàng đa số bệnh nhân có vàng da, gan to đôi khi thấy khối u
ở hạ sườn phải hay túi mật to. Những triệu chứng này không đặc hiệu cho ung
thư đường mật vì còn được biểu hiện trên nhiều bệnh lý khác của gan như:
Viêm gan, sỏi đường mật, u đầu tụy, xơ chít đường mật nguyên phát…
1.4.2. Xét nghiệm
Xét nghiệm sinh hóa gan mật chỉ giúp xác định một tình trạng tắc mật
chứ không đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh này. Bilirubin toàn phần tăng trong
đó tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao, ngoài ra photphatase kiềm tăng cao gấp 510 lần. Tình trạng tắc mật mạn tính biểu hiện bằng tăng men gan hay thời gian
đông máu kéo dài.
1.4.2. Chất chỉ điểm khối u CA19-9 [3], [5], [46], [47], [51], [85]
Chất chỉ điểm khối u CA 19 - 9 là một kháng nguyên liên kết ung thư
được Koprowski phát hiện ra năm 1979 khi tiêm kháng thể đơn dòng SW
1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuột nhắt trắng. CA 19 - 9 là
kháng nguyên Carbonhydrate có bản chất là glycopeptit trọng lượng khoảng
36000 daltons còn kháng nguyên trong máu thuộc loại mucin có phân tử
lượng 10.000 daltons. CA 19 - 9 chỉ có ở những người mang kháng nguyên

Levis dương tính (chiếm 93 - 95% dân số), còn lại một số rất ít (5 - 7%) thuộc
nhóm Le (a - b-) thì không có kháng nguyên này. Ở Việt Nam người có nhóm
kháng nguyên Le (a-b-) là 16,18%, mặt khác khi bệnh nhân vàng da, bị suy


18

gan khả năng phá huỷ CA 19 - 9 giảm do vậy CA 19 - 9 tăng ở những bệnh
nhân này không có ý nghĩa như khi tăng ở bệnh nhân không vàng da, chức
năng gan còn tốt [3]. Như vậy, trên lâm sàng chúng ta gặp tỷ lệ âm tính giả
cao. Theo nghiên cứu của Ritt và cộng sự 1984 người bình thường có nồng độ
CA 19 - 9 trung bình là 9,4 U/ml. Một nghiên cứu khác của Hoàng Văn Sơn
trên người Việt Nam có giá trị trung bình là 12,12 U/ml. Trong đó 99,6% < 37
U/ml. Del Villano cũng đưa ra giá trị bình thường < 37 U/ml. CA 19-9 đang là
chất hữu dụng nhất cho việc xác định ung thư đường mật. Tuy nhiên độ chính
xác của chất này thay đổi tùy theo từng nghiên cứu với độ nhạy từ 38-89% và
độ đặc hiệu từ 50-98%. Hơn nữa CA 19-9 còn tăng cao trong một số bệnh
khác như: Ung thư dạ dày, ung thư tụy, viêm nhiễm đường mật. Ngoài ra còn
có một số chất chỉ điểm khối u khác đang được nghiên cứu như: CA 195,
CA125...
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
Ở những bệnh nhân nghi ngờ ung thư đường mật thì chẩn đoán hình
ảnh rất có tác dụng trong việc xác định vị trí, đặc điểm thương tổn, phân loại
giai đoạn tổn thương và quyết định khả năng phẫu thuật.
- Siêu âm
SA là thăm dò cận lâm sàng được lựa chọn đầu cho bệnh nhân có dấu
hiệu tắc mật, đau bụng vùng gan vì đây là phương pháp rẻ tiền và đánh giá tốt
tình trạng giãn đường mật.
Hình ảnh gián tiếp (Thể thâm nhiễm quanh đường mật): Giãn đường
mật trong gan, đây là dấu hiệu rất hay gặp. Bình thường không nhìn thấy

đường mật trong gan trên siêu âm, khi nhìn thấy hai đường song song nắm
trước các nhánh tĩnh mạch cửa trên siêu âm là biểu hiện giãn đường mật trong
gan. Tổn thương phần cao của đường mật gây dãn đường mật trong gan còn tổn
thương ở phần thấp ống mật chủ gây dãn đường mật cả trong và ngoài gan.


19

Hình ảnh trực tiếp: Thể khối u hình tròn hoặc bầu dục, thưòng giảm âm so với
nhu mô gan xung quanh, bờ không đều. Thể thâm nhiễm thấy thành đường mật
dày lên, bò không đều. thể polyp thấy khối nằm trong lòng đường mật.
Siêu âm còn giúp phát hiện bệnh phối hợp như sỏi mật kèm theo, khí trong
lòng đường mật, tình trạng nhu mô gan, ascite....
Siêu âm Doppler giúp phát hiện thương tổn mạch kèm theo như: Đè
đẩy mạch, huyết khối của động mạch hay tĩnh mạch. Tuy nhiên siêu âm
không thể cung cấp đầy đủ những thông tin cho việc phẫu thuật cắt bỏ u [12],
[48], [49], [85]
- Chụp cắt lớp vi tính.
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng rộng rãi trong
chẩn đoán bềnh lý ổ bụng nói chung và gan mật nói riêng. So với siêu âm, CT
scanner ít bị ảnh hưởng nhiễu ảnh bởi hơi trong lòng ruột, béo phì.
Đặc điểm khối u trên chụp cắt lớp vi tính: Đó là nhưng khối giảm tỷ trọng
trước tiêm thuốc, ngấm thuốc cản quang kém hơn nhu mô gan và ngấm tăng
lên ở thì muộn, ngấm không đều sau khi tiêm. Khối có thể nằm trong lòng
đường mật (thể polyp), bao quanh và trèn ép vào đường mật (thể khối) hoặc
thành đường mật dày lên không đều ngấm thuốc cản quang kém và muộn sau
khi tiêm (thể thâm nhiễm). Các tổn thương như: Dãn đường mật,di căn hạch,
sỏi mật, sán lá gan.. đều xác định được. Hình dạng của các thùy gan là nhưng
thông tin vô cung quan trọng ví dụ như phì đại một thùy và teo thùy bên đối
gợi ý một tình trạng thâm nhiễm tĩnh mạch cửa một bên... CT scanner xoắn ốc

đặc biệt tốt trong việc xác định phạm vi của khối u. Trên CT scaner xoắn ốc,
một thương tổn gan dạng giảm tỷ trọng với tăng tỷ trọng vùng ngoại vi, dãn
đường mật và đối lập với nó là tăng tỷ trọng trong thì muộn là một gợi ý cho
một tổn thương ung thư đường mật trong gan. Mối liêm quan với mạch máu
cũng dễ dàng quan sát hơn trên MRI [11], [13], [47], [48], [49]


20

- Chụp cộng hưởng từ ( MRI)
Trên MRI, ung thư đường mật trong gan và rốn gan được thể hiện bằng
hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2. Chụp MRI mật tụy sử
dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ chuyên biệt cung cấp hình ảnh cấu trúc
không gian ba chiều và của gan, đường mật và mạch máu. Chụp MRCP
(Chụp cộng hưởng từ mật tụy) còn đánh giá chính xác vị trí tổn thương như là
chụp mật tụy ngược dòng hay chụp mật qua da. Hơn nữa, MRI có thuận lợi là
phương tiện thăm khám không xâm hại và cho phép hiển thị và phân biệt cấu
trúc mạch, đường mật và ống tụy. MRI và MRCP còn cho phép đánh giá kích
thước u, độ thâm nhiễm gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, sỏi mật di căn phúc
mạc... Tuy nhiên MRI không chính xác khi phát hiện đường mật không giãn.
Đặc điểm khối u trên chụp cổng hưởng từ hạt nhân. Dấu hiệu trực tiếp: Khối
giảm tín hiệu so với nhu mô gan trên chuỗi xung T1 và thay đổi tín hiệu trên
chuỗi xung T2 ngấm thuốc ít và muộn sau tiêm đối quang từ (thể khối), thành
đường mật dày lên (trên 1,5 mm) ngâm đối quang từ tăng dần và kém hơn nhu
mô gan hoặc hình ảnh hẹp đường mật (thể thâm nhiễm), khối trong lòng đường
mật có tín hiệu và ngấm thuốc như thể khối (thể polyp) [4], [73], [90].
- Chụp đường mật
Chụp đường mật có thể được thực hiện qua nội soi mật tụy ngược dòng
hay chụp mật qua da. Thủ thuật đặt stent có thể được thực hiện qua nội soi
mật tụy ngược dòng hay qua da. So với hình ảnh cây đường mật trên chụp

cộng hưởng từ thì nó có độ phân giải cao hơn rõ nét hơn do nồng độ thuốc cản
quang cao. Do đó đánh giá mức độ và và vị trí hẹp đường mật tốt hơn. Tuy
nhiên đây là phương pháp có xâm hại có nguy cơ biến chứng và thường khó
phân biệt thương tổn chít hẹp lành tính và u ác tính, huyết khối, di căn u từ
ngoài trèn vào...[16], [49]


21

- Siêu âm nôi soi
Siêu âm nội soi cho phép đánh giá được những thương tổn ở phần thấp
ống mật chủ. Vị trí, phạm vi của khối u và tình trạng hạch lympho có thể xác
định được. Thuận lợi của siêu âm nội soi là có thể tiến hành sinh thiết u, hạch
làm giải phẫu bệnh được. Hình ảnh mà siêu âm nội soi cung cấp có thể so
sánh với siêu âm bụng + CT scanner + chụp đường mật. Đối với việc phát
hiện thâm nhiễm vào tĩnh mạch cửa siêu âm nội soi chính xác hơn siêu âm
bụng, CT và chụp mạch [49].
- PET CT scanner.
PET đánh giá dựa vào chuyển hóa chất tương tự glucose, chất này được
hấp thu nhanh bởi biểu mô đường mật. PET có thể phát hiện được những khối
u có đường kính nhỏ tới 1 Cm. Tuy nhiên dương tính giả có thể xảy ra và hạn
chế tác dụng ở những bệnh nhân viêm đường mật và có stent đường mật [49].
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTĐM

Có nhiều phương pháp được chọn lựa để điều trị cho ung thư đường
mật, tuy nhiên phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị mang lại thời
gian sống và chất lượng sống tốt hơn cả [87]. Thực tế, đa phần bệnh nhân khi
được chẩn đoán đã không còn phẫu thuật triệt căn được nữa vì bệnh đã ở giai
đoạn tiến triển, hậu quả là tiên lượng của những bệnh nhân này rất xấu, tỷ lệ
sống trên 5 năm chỉ 5-10%

1.5.1. Điều trị hoá chất và tia xạ [21], [48], [49], [76]
Hóa chất và tia xạ ít có tác dụng với UTĐM, chỉ dùng để điều trị phụ
trợ mà chủ yếu được chỉ định trong trường hợp có nguy cơ tái phát hoặc phẫu
thuật không mang tính triệt căn, chức năng gan thận còn tốt. Chỉ định điều trị
hóa chất phụ thuộc vào các yếu tố: Kích thước khối u, mức độ xâm lấn mạch
máu, giai đoạn bệnh, tính chất phẫu thuật và thể trạng bệnh nhân sau mổ.


22

Phác đồ thường dùng: 5FU 400-600 mg/m2 + Calcifolinate 100 mg/ngày cho
mỗi đợt 5 ngày chu kỳ 28 ngày, truyền 6 đợt.
1.5.2 Điều trị bằng quang động học (Photodynamic therapy-PDT) [43],
[46], [47], [48], [49],[79]
PDT là một phương pháp mới, người ta tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân
một chất nhậy cảm với ánh sáng là dẫn chất của haematoporphirin và có độ
tập trung cao ở mô ung thư khoảng 24-48 giờ chất này không có hoạt tính
trong bóng tối. Sau đó chiếu tia laser năng lượng thấp với bước sóng đặc hiệu
trực tiếp lên bề mặt khối u qua stent đường mật, quá trình này làm hoạt hóa
chất nhậy cảm với ánh sáng làm cho nó giải phóng ra các gốc oxy tự do dẫn
gây lên thiếu máu và làm chết tế bào ung thư. Chiều sâu mà phương pháp này
tác động lên khối u này là 5 mm và thời gian để u phát triển tiếp là 6 tháng.
PDT được chỉ định cho những bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật. Các
tác giả Mỹ trong nghiên cứu của mình cho thấy thời gian sống được kéo dài
hơn là 3-6 tháng so với nhóm chứng. Tuy nhiên phương pháp điều trị này hiện
vẫn chưa được ứng dụng tại Việt Nam.
1.5.3. Điều trị ít xâm hại
1.5.2.1. Dẫn lưu đường mật theo đường xuyên gan qua da
Cùng với chụp đường mật qua da dẫn lưu đường mật qua da cũng đã
được áp dụng từ rất lâu trong điều trị UTĐM. Đây chỉ là phương pháp điều trị

tạm thời trong những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật hoặc chuẩn bị
cho phẫu thuật. Sau khi chọc đường mật qua da đặt một catheter (stent) vào
trong đường mật để bơm thuốc cản quang chụp đường mật đồng thời dẫn lưu
dịch mật. Qua đường dẫn lưu này, có thể nội soi và nong đường mật đoạn có u
hẹp để đặt stent điều trị khi không còn khả năng phẫu thuật [8], [15], [20], [49].


23

(Ảnh 1.1 Dẫn lưu đường mật theo đường xuyên gan qua da)
1.5.2.2. Dẫn lưu đường mật qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (đặt stent)
Đây cũng là phương pháp điều trị tạm thời. Mục đích là làm giảm vàng
da, ngứa, phòng nhiễm trùng đường mật và tránh suy gan do tắc mật gây lên.
Qua nội soi mật tuỵ ngược dòng, luồn một stent qua Oddi lên ống mật chủ rồi
qua u để dẫn lưu mật xuống tá tràng.

(Ảnh 1.2 Ống stent đặt qua nội soi đường mật ngược dòng)
Có hai loại stent: Loại bằng chất dẻo (độ bền từ 2-4 tháng) và bằng kim
loại (độ bền 8-14 tháng). Tỷ lệ thành công từ 90 đến 94%, tuy nhiên phương
pháp này cũng có biến chứng từ 1 đến 15% tuỳ theo từng người soi. Biến
chứng hay gặp nhất là nhiễm trùng đường mật và viêm tuỵ cấp với tỷ lệ tử
vong là 0,5 đến 1% [8], [15], [20], [50].


24

Hình 1.3. Ảnh minh hoạ đặt stent đường mật [50]
1.5.4. Điều trị phẫu thuật
1.5.3.1. Phẫu thuật triệt để
Biện pháp điều trị có hiệu quả nhất đối với UTĐM là phẫu thuật cắt bỏ

u. Nhưng do phần lớn các bệnh nhân thường đến ở giai đoạn muộn nên tỷ lệ
phẫu thuật triệt để còn ít, theo các tác giả Mỹ là 40 đến 50%. Chống chỉ định
chủ yếu của việc cắt bỏ là di căn phúc mạc và di căn xa. Để tăng cường khả
năng cắt bỏ gan trong điều trị UTĐM các tác giả Nhật Bản đã chủ trương làm


25

tắc tĩnh mạch gan trước mổ. Các tác giả Châu Âu lại chủ trương ghép gan
cho những bệnh nhân khó có khả năng cắt bỏ [46], [49], [74], [85]. Về yếu tố
sỏi mật kèm theo nghiên cứu của Lee [72] trên 140 bệnh nhân cho thấy nếu
UTĐMTG có kèm sỏi mật thì khả năng cắt bỏ cao hơn, lý giải có 2 yếu tố: do
bệnh nhân đến sớm trong bệnh cảnh sỏi mật, tổn thương giải phẫu bệnh
thường là dạng xâm nhiễm quanh đường mật.
- UTĐMTG điều trị phẫu thuật triệt căn là cắt gan, đảm bảo diện cắt
không còn ung thư và nạo vét hạch vùng cuống gan. Hai phương pháp cắt gan
có kế hoạch truyền thống do hai nhà phẫu thuật gan tiên phong trên thế giới là
Lortal-Jacob và Tôn Thất Tùng, phương pháp Lortal-Jacob phải bộc lộ và
thắt cắt các cuống mạch-mật của phần gan định cắt ở ngoài gan, chỉ áp dụng
cho cắt gan lớn, cần phải chụp đường mật trong mổ để tráng dị dạng đường
mật trong gan, phương pháp này mất nhiều thời gian, ít chảy máu, không áp
dụng được cho cắt gan nhỏ. Phương pháp Tôn Thất Tùng kinh điển di trực
tiếp vào trong nhu mổ gan, bộc lộ các cuống mạch trong nhu mô gan bằng
cách bóp vỡ nhu mô gan bằng ngón tay hay kìm kẹp gan, phương pháp này
nhanh và áp dụng được cho cả cắt gan nhỏ, tránh được dị dạng đường mật
trong gan nhất là khi không có chụp đường mật trong mổ. Phương pháp
Bismuth là sự kết hợp giữa Tôn Thất Tùng và Lortal-Jacob nhằm phát huy ưu
điểm và khắc phục nhược điểm của 2 phương pháp trên [1], [28]. Chỉ cắt gan
khi thể trạng và chức năng gan cho phép chịu đựng cuộc mổ với tai biến sau
mổ ít. Nguy cơ suy chức năng gan sau mổ tùy thuộc vào nhiều yếu tố: Lượng

mô còn lại sau khi cắt, mức độ suy chức năng gan ban đầu. Chỉ cắt gan cho
BN thuộc Child A, Child B không cắt gan cho bệnh nhân thuộc Child C [33].
- UTĐM ngoài gan - ECC [25], [26], [36], [41].
Phương pháp điều trị UTĐMNG dựa vào vị trí của u và di căn hạch:
1/3 dưới: Cắt khối tá tuỵ (DPC) là phẫu thuật được lựa chọn.