NGHIÊN cứu kết QUẢ sớm của NONG VAN HAI lá BẰNG BÓNG INOUE CHO các BỆNH NHÂN hẹp VAN HAI lá KHÍT bị SUY TIM NẶNG

1

Đặt vấn đề
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) - một bệnh van tim mà hầu hết
là do thấp tim, còn khá phổ biến ở Việt Nam. Trong số các bệnh
van tim do thấp, HHL là bệnh thờng gặp nhất. Theo tổng kết
tại Viện Tim mạch Việt Nam những năm gần đây, trong số các
bệnh nhân nội trú nằm điều trị tại viện, tỷ lệ bệnh nhân có
HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm tới gần 40% số bệnh
nhân nằm viện [14, 28].
HHL, đặc biệt là HHL khít, là một bệnh nặng có nhiều
diễn biến bất ngờ, phức tạp với những biến chứng có thể gây
tử vong hoặc để lại tàn phế nặng nề, nếu không cũng ảnh
hởng nghiêm trọng đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh.
Tuy nhiên, nếu đợc phát hiện sớm và có những biện pháp can
thiệp kịp thời sẽ mang lại những lợi ích không chỉ về chất lợng cuộc sống, tuổi thọ, tránh đợc các biến chứng nguy hiểm
cho các bệnh nhân mà còn trả lại cho xã hội và gia đình một
nguồn lực lao động đáng kể, hiệu quả (bởi đại đa số bệnh
nhân HHL u đang ở trong độ tuổi lao động). Việc điều
trị nội khoa với HHL khít chỉ mang tính tạm thời hoặc chỉ là
để đối phó khi các biến chứng đã xảy ra [29,34,40,43]. Vấn
đề rất rõ là để điều trị bệnh này một cách triệt để, HHL
phải đợc giải quyết bằng con đờng cơ học với việc làm rộng
lỗ van hai lá ra. Trớc kia, bệnh nhân HHL khít thờng đợc gửi
đến các cơ sở ngoại khoa để mổ tách, sửa hoặc thay van.
Phẫu thuật đối với bệnh nhân HHL thực sự đã là một bớc
ngoặt quan trọng trong điều trị, một giải pháp mang tính
triệt để và đã mang lại một tiên lợng sáng sủa cho ngời bệnh.


2

Tuy vậy, đây là một cuộc đại phẫu nên dù là mổ tim kín thì
vẫn chứa đựng trong nó một tính chất khá xâm lấn với
những nguy cơ nhất định liên quan đến cuộc mổ, cuộc
gây mê. Hơn thế nữa, phẫu thuật cần phải có thời gian nằm
viện nhất định, khá đau đớn, để lại vết sẹo và ít nhiều
ảnh hởng đến tâm lý ngời bệnh. Vả lại, phẫu thuật cũng
không thể đợc tiến hành trên những bệnh nhân đang suy
tim nặng, có nguy cơ phù phổi cấp, đang có thai hoặc
đang

phải

truyền

các

thuốc

vận

mạch...

[9,52,55,56,74,83,86].
Kết quả của kỹ thuật NVHL bằng bóng qua da đã đợc
kiểm chứng bởi nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới
[35,41,70] cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và
hiệu quả tốt. Kết quả về lâm sàng, tiên lợng sống và cải
thiện huyết động có thể so sánh đợc với mổ tách van tim mở
[45,51,52,70,83], tơng tự và thậm chí còn vợt trội hơn so với

mổ tách van tim kín [34,38]. Bên cạnh đó, những u điểm
nổi bật của phơng pháp này so với mổ đó là: rất ít xâm
lấn, ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn, tránh đợc các
nguy cơ của gây mê, của chạy tim phổi nhân tạo, không để
lại sẹo trên ngực và rất ít ảnh hởng đến tâm lý của bệnh
nhân... Hơn nữa, NVHL qua da cũng đã chứng tỏ đợc lợi ích
vợt trội của mình ở những bệnh nhân có những tình huống
khó xử nếu phải mổ, nh đang mang thai, đang phù phổi
cấp, đang suy tim quá nặng mà điều trị nội khoa thất bại,
bệnh nhân là trẻ em hay bệnh nhân có nhiều nguy cơ cho
phẫu thuật...[52,66,74,83,86]. Vì những đặc điểm đó,
NVHL đã nhanh chóng trở thành một phơng pháp đợc lựa


3

chọn u tiên trong điều trị bệnh nhân HHL khít trên khắp
thế giới [52,73].
Trong thực tế hàng ngày, nhất là tại Việt Nam, chúng ta
vẫn thờng gặp khá nhiều bệnh nhân bị HHL khít do quá
nghèo, kém hiểu biết, thiếu cơ sở hạ tầng cho chăm sóc sức
khỏe ban đầunên đến bệnh viện quá muộn hoặc đang ở
trong tình trạng cấp cứu nặng đòi hỏi phải có các biện pháp
cấp cứu kịp thời. Trong những tình huống khó khăn này,
việc giải quyết triệt để cho các bệnh nhân còn gặp nhiều
lúng túng và nhiều khi còn mang lại nguy hiểm cho bệnh
nhân [52,74,86]. Điều trị nội khoa không giải quyết đợc triệt
để, mang tính thụ động và thất bại trong nhiều trờng hợp.
Phẫu thuật cấp cứu đã mang lại hiệu quả trong 1 số trờng hợp
nhng lại có nguy cơ rất cao đặc biệt khi bệnh nhân có tình

trạng suy tim nặng kéo dài vì lúc đó nguy cơ rối loạn đông
cầm máu rất nặng nề. Theo Barlow thì tỷ lệ tử vong cho
phẫu thuật ở những bệnh nhân này là 25% hoặc cao hơn
nữa [67]. Lúc này NVHL cấp cứu với những u điểm vợt trội đợc nêu ở trên đã tỏ ra có u thế hàng đầu trong những trờng
hợp này [52,67,74,86].
Tại Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu
quả ngắn hạn, trung hạn của kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue
qua da nhng chủ yếu là ở trên những bệnh nhân HHL khít
đơn thuần có hoặc không có HoHL nhẹ với tình trạng lá van
phù hợp cho việc nong (điểm Wilkins 8 điểm) song lại cha
có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phơng pháp
này ở những bệnh nhân HHL khít bị suy tim nặng, thất bại
với điều trị nội khoa đơn thuần, doạ hay phù phổi cấp,


4

đang truyền thuốc vận mạch, phụ nữ có thai.. mà không thể
phẫu thuật đợc cần phải NVHL cấp cứu nh là một cứu cánh
trong việc điều trị cho bênh nhân.
Từ những lý do nêu trên, và với mong muốn có một cách
nhìn tổng quát về hiệu quả của kỹ thuật NVHL cấp cứu
bằng bóng qua da trong điều trị bệnh HHL khít ở những
bệnh nhân có tình trạng suy tim nặng không thể phẫu
thuật đợc cũng nh là mở rộng chỉ định của kỹ thuật này nh
là một phơng pháp điều trị cứu cánh trong những trờng hợp
HHL khít này, chúng tôi đã mạnh dạn tiến hành đề tài này
nhằm những mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Đánh giá kết quả sớm kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue
trong điều trị bệnh Hẹp van hai lá khít có suy tim
nặng.
2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả
NVHL ở các bệnh nhân bị Hẹp van hai lá khít có
suy tim nặng.


5

Chơng 1

Tổng quan tài liệu
1.1. Tình hình bệnh Hẹp van hai lá trên thế giới và ở
Việt Nam
1.1.1. Tình hình bệnh HHL trên thế giới
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là một bệnh có lịch sử khá
lâu dài. Năm 1609, John Mayow đã đề cập đến khái niệm
hẹp lỗ van hai lá nhng mãi đến những năm cuối thế kỷ 17,
Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lần đầu tiên trình bày
một trờng hợp lâm sàng HHL vào năm 1769 [47]. Vào thế kỷ
19 và những năm đầu thế kỷ 20, bệnh HHL vẫn khá phổ
biến ở các nớc phát triển (ngày nay), sau đó bệnh giảm dần
và tơng đối ít gặp do ngời ta đã hiểu khá rõ về cơ chế
gây bệnh để có cách phòng ngừa cũng nh do điều kiện
kinh tế xã hội và vệ sinh phát triển tốt hơn [84].
Nguyên nhân gây bệnh HHL mắc phải là tuyệt đại đa
số do thấp tim, một bệnh xảy ra do nhiễm liên cầu beta tan
huyết nhóm A. Theo một báo cáo mới nhất của Tổ chức Y tế
Thế giới năm 2001, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc

vào giới tính, chủng tộc, địa d nhng phụ thuộc rất nhiều vào
lứa tuổi, mùa, điều kiện môi trờng sống, mức sống, trình
độ văn hoá xã hội. Theo thống kê năm 1971 cho thấy, tỷ lệ
mắc thấp tim của trẻ em lứa tuổi học đờng ở các nớc phát
triển cha đầy 0,1% trong khi đó tỷ lệ này ở Algerie lại lên tới
gần 15% [84]. Rõ ràng là bệnh vẫn còn tồn tại khá phổ biến


6

ở các nớc đang phát triển, nơi có điều kiện sống vẫn còn
đang rất thấp, trong đó có Việt Nam. Bệnh thấp tim có
phân bố rất không đồng đều giữa các nớc, các khu vực trên
thế giới. Trong khi các nớc phát triển phải đối mặt với những
bệnh tim mạch không lây nhiễm thì các nớc đang phát triển
vẫn phải chú trọng nhiều đến các bệnh lý van tim do thấp,
trong đó HHL là một bệnh khá quan trọng.


7

1.1.2. Tình hình thấp tim và HHL ở Việt Nam
Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt
Nam cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đờng
vẫn còn khá cao. Một nghiên cứu tại một xã ngoại thành Hà Nội
cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học đờng là 3,94% và tỷ lệ
phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% [4,5,27].
Hoàng Trọng Kim và cộng sự đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6
đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim và/ hoặc có di chứng
bệnh van tim do thấp là 2,23% [12]. Trong các bệnh lý van tim

do thấp nói chung thì bệnh HHL vẫn đợc chú ý nhiều nhất từ
trớc đến nay bởi sự thờng gặp của nó cũng nh bởi những vấn
đề kinh điển hay sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
bệnh. Theo Phạm Khuê tổng kết những năm 1965-1968 thì
HHL chiếm tỷ lệ khoảng 34% tổng số những bệnh nhân nằm
điều trị nội trú tại bệnh viện [15]. Trong những năm 19841989, HHL có hoặc không kèm theo các bệnh van tim khác cũng
chiếm tỷ lệ tới 66%. Theo tổng kết gần đây nhất (1990-2000)
của Phạm Gia Khải thì có tới 56,6% trong tổng số bệnh nhân
nằm viện là bệnh van tim do thấp [14].
Một điều rất đáng chú ý là các bệnh van tim do thấp
thờng xảy ra ở lứa tuổi trẻ, lứa tuổi sung sức nhất của cuộc
đời cả về mặt thể chất và tâm hồn, nên đã gây ảnh hởng
mạnh mẽ đến nguồn lực lao động xã hội và cuộc sống của
bản thân bệnh nhân. Do vậy, vấn đề phòng thấp tim cả
tiên phát lẫn thứ phát là cực kỳ quan trọng và đòi hỏi sự nỗ
lực của nhiều nguồn lực trong xã hội. Một khi bệnh đã xảy ra
rồi, việc phát hiện sớm và có những biện pháp can thiệp hữu
hiệu sẽ hoàn toàn có thể đa bệnh nhân trở lại cuộc sống gần


8

nh bình thờng đặc biệt với trờng hợp bệnh HHL, một bệnh
đã có nhiều biện pháp khá hữu hiệu để điều trị [7].
1.2. Vài nét về bệnh Hẹp Van Hai Lá
1.2.1. Nguyên nhân gây HHL
a. Thấp tim là nguyên nhân của tuyệt đại đa số
(>97%) của hẹp van hai lá (HHL), tuy nhiên có tới 50%
số bệnh nhân HHL không đợc biết có tiền sử thấp tim trớc
đó. Có tới trên 40% số trờng hợp HHL đi kèm tổn thơng

nhiều van khác, trong đó hay gặp là van động mạch chủ
[13,14]. Trong giai đoạn cấp của thấp tim thờng có thể
gây HoHL, HHL sẽ phát triển dần dần từ 2 năm sau đó
mặc dù triệu chứng có thể xuất hiện sau nhiều năm. Tiếp
theo là sự dày lên của lá van và thâm nhiễm xơ tiến triển,
sự dính hai mép van và dày, co rút dây chằng làm van
hẹp lại, có thể tiến triển vôi hoá mép van và thân van,
vòng van, dây chằng... càng làm hạn chế hoạt động van.
Sự thay đổi này dẫn đến hình ảnh van hai lá hình phễu
và lỗ van nh hình miệng cá (hình 1.1). Chính điều này
đã làm cho việc tách van hai lá bằng bóng có thể thực
hiện đợc bởi vì khi bơm bóng căng lên đã tách rộng 2
mép van bị dính ra.


9

Hình 1.1. Hình ảnh minh hoạ tổn thơng HHL, dính hai mép
van (hình trái) tạo hình giống môi cá (bên phải).

b. Có thể có một số nguyên nhân hiếm gặp khác của
HHL:
Bệnh tim bẩm sinh:
- Van hai lá hình dù bẩm sinh: có một cột cơ từ đó phát sinh
ra dây chằng cho cả hai lá dẫn đến HHL hoặc HoHL; có
vòng thắt trên van.
Các bệnh mang tính hệ thống, miễn dịch:
- Carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp,
mucopolysaccharidosis, viêm nội tâm mạc giai đoạn đã
liền sẹo...

10

1.2.2. Sinh lý bệnh HHL
Bình thờng diện tích lỗ van hai lá từ 4-6 cm 2. Khi mà diện
tích này bị giảm xuống < 2cm2 dẫn đến dòng chảy từ nhĩ
trái xuống thất trái bị cản trở, chênh áp giữa nhĩ trái và thất
trái sẽ tăng lên. Có thể phân mức độ HHL theo diện tích lỗ
van hai lá (MVA) nh sau [15,29,30]:
- HHL rất khít là khi MVA < 1 cm 2.
- HHL khít vừa khi MVA < 1,5 cm2.
- HHL vừa khi MVA < 2 cm 2.
Sự tăng chênh áp qua lỗ van sẽ càng trầm trọng khi bệnh
nhân phải gắng sức, vì chênh áp qua van là hàm số mũ của
dòng chảy qua van. Do đó trong giai đoạn sớm, hội chứng
gắng sức rất thờng gặp ở các bệnh nhân HHL. Sự tăng áp
lực nhĩ trái lâu ngày trong HHL sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn
phổi và tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP). Nếu áp lực ĐMP
cứ tăng cao mãi lâu ngày sẽ dẫn đến tăng sức cản ĐMP (phản
ứng bảo vệ với tăng áp ĐMP), còn gọi là hàng rào thứ hai. Trớc
đây, ngời ta cho rằng, khi đã xuất hiện hàng rào thứ hai ở
phổi thì việc phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý
nghĩa. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng với một số nghiên cứu
theo dõi dọc cho thấy tình trạng này vẫn đợc cải thiện tuy có
chậm hơn [15,29,30].
Thông thờng thì chức năng thất trái không bị ảnh hởng
trong HHL, nhng có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm
nhẹ chức năng thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày
dòng máu xuống thất trái. Trong một số trờng hợp HHL nặng

có thể có hiện tợng giảm cung lợng tim nặng dẫn đến hội


11

chứng kém tới máu, lâu ngày cũng dẫn đến phản ứng tăng
sức cản đại tuần hoàn và tăng hậu gánh và làm giảm chức
năng thất trái. Với đa số bệnh nhân thì sau khi giải quyết
HHL, chức năng thất trái sẽ hồi phục về bình thờng. Tuy nhiên
một số trờng hợp còn tồn tại sự suy giảm chức năng thất trái
này kể cả sau khi đã giải quyết HHL. Do đó việc phát hiện
và giải quyết HHL sớm cho bệnh nhân rất quan trọng
[15,29].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán
bệnh HHL [15,29]
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
a. Cơ năng
Đa số bệnh nhân không hề có triệu chứng trong một thời
gian dài. Khi xuất hiện, thờng gặp nhất là khó thở: mới đầu
đặc trng là khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở kịch
phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực ĐMP). Cơn
hen tim và phù phổi cấp khá thờng gặp - là một điểm đặc
biệt của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản chất lại là suy
tim phải.
Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: sự xuất hiện rung nhĩ
với tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn
đến phù phổi cấp. Sự giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất
hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL. Thai kỳ của phụ nữ HHL
cũng làm cho triệu chứng nặng thêm.
Có thể gặp các triệu chứng liên quan với nhĩ trái giãn to nh:

-

Ho ra máu, do tăng áp lực quá mức hệ thống tĩnh mạch
phổi .


12

-

Khàn tiếng (hội chứng Ortner), có thể là do ĐMP giãn to
đè vào dây thần kinh quặt ngợc hoặc nuốt nghẹn do nhĩ
trái to đè vào thực quản.

-

Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch
chi) do huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái giãn
nhất là khi có kèm rung nhĩ.

-

Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng) gây biểu
hiện hồi hộp trống ngực, có thể gây choáng hoặc ngất
(rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối và
gây ra biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn...

-

Lâu dần sẽ có các triệu chứng của suy thất phải (gan to,

phù chi dới..) do tăng áp ĐMP. Khi đó, bệnh nhân có thể
đau gần giống cơn đau thắt ngực, do tăng nhu cầu oxy
thất phải.

-

Mệt mỏi cũng là triệu chứng hay gặp do cung lợng tim
giảm thấp.


13

b. Thực thể
-

Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ: lùn hai
lá.

-

Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ.

-

Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim
phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng
tính, phù, gan to...

-

Các dấu hiệu của kém tới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh
tím.

-

Sờ có thể thấy rung miu tâm trơng ở mỏm tim. Khi tăng
áp ĐMP nhiều có thể thấy dấu hiệu tiếng T2 tách đôi ở ổ
van ĐMP cạnh ức trái.

-

Gõ diện đục của tim thờng không to

-

Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL,
có thể thấy:
o Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng
cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL
càng nhiều (< 80 msec trong HHL khít). Một số trờng hợp
không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi cứng mở
kém. Tiếng này cũng có thể gặp trong HoHL, thông liên
thất, teo van ba lá kèm theo thông liên nhĩ.
o Tiếng rung tâm trơng (RTTr) ở mỏm tim: âm sắc trầm
thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc
vào chênh áp (dài khi HHL khít), có tiếng thổi tiền tâm
thu nếu còn nhịp xoang. Nghe tim sau gắng sức hoặc
ngửi amyl nitrate làm tăng cờng tiếng thổi do tăng chênh
áp khi tăng dòng chảy và nhịp tim qua van hai lá. Tuy
nhiên tiếng RTTr này có thể không có nếu van hẹp quá

14

khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều,
hoặc khi suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng
máu qua van. Tiếng RTTr còn có thể gặp trong một số trờng hợp khác nh HoC, tăng cung lợng qua van hai lá...
o

Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể
mềm hơn khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động
của lá van. Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh,
tách đôi, biểu hiện của tăng áp ĐMP.

- Một số tình trạng có thể giống biểu hiện của HHL nh u
nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ. Tiếng đập của u
nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van. Bệnh nhân có
sốt và RTTr luôn cần chẩn đoán phân biệt với u nhầy nhĩ
trái. Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng RTTr nh
thông liên nhĩ, hoặc thông liên thất, tiếng thổi AustinFlint của hở chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp
van ba lá (nghe rõ nhất ở bờ trái xuơng ức và tăng lên điển
hình khi hít vào).
1.2.3.2. Các thăm dò chẩn đoán
a. Điện tâm đồ: hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ
trái) nếu bệnh nhân còn nhịp xoang. Trục điện tim
chuyển sang phải. Dày thất phải xuất hiện khi có tăng áp
lực ĐMP. Rung nhĩ thờng xảy ra ở bệnh nhân HHL.
b. Chụp X- quang ngực:
- Giai đoạn đầu, có thể cha thấy biến đổi nào quan
trọng nhng khi áp lực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnh cung

ĐMP nổi, với hình ảnh điển hình 4 cung ở bờ trái (từ
trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái,
cung thất trái)(hình 1.2). Một số trờng hợp có thể


15

thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái
dới cung tiểu nhĩ. Hình ảnh 2 cung bờ phải xơng ức
do nhĩ trái ứ máu nhiều: giai đoạn đầu là hình ảnh
hai cung song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong
cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt
nhau, và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai
cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.
- Một số trờng hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất
sáng trong thời kỳ tâm trơng do máu đổ vào thất
trái ít. Cũng có thể thấy hình ảnh vôi hoá van hai lá.
Đờng Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có
tăng áp lực ĐMP. Thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau
xơng ức trên phim nghiêng trái). Hình ảnh gián tiếp
khác nh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên
hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dới, thực quản bị
đẩy ra sau trên phim chụp nghiêng có uống thuốc cản
quang.
c.

Siêu âm tim: là biện pháp thăm dò cực kỳ quan
trọng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ
hẹp van hai lá, hình thái van, tổ chức dới van và các thơng tổn kèm theo giúp chỉ định điều trị.

- M-Mode: lá van dày, giảm di động, biên độ mở van hai
lá mở kém, hai lá van di động song song, dốc tâm trơng EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL khít).
- Siêu âm 2D: hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá
van hình vòm hoặc giống nh đầu gậy chơi hockey
(hockey-stick sign), vôi hoá lá van và tổ chức dới van
(hình 1.2). Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện


16

tích lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các
tổn thơng van khác có thể kèm theo.
- Siêu âm Doppler đặc biệt quan trọng để đánh giá
mức độ hẹp [11,29]:
o

Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/s gợi ý
có HHL song dấu hiệu này không đặc hiệu, có thể
xảy ra do nhịp nhanh, tăng co bóp, tăng dòng chảy
trong HoHL và thông liên thất.

o

Chênh áp qua van hai lá (đo viền phổ dòng chảy qua
van hai lá) cho phép ớc lợng mức độ nặng của hẹp
van [20,29].

o

HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg,



HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5-12 mmHg,



HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg.

Ước tính đợc áp lực ĐMP, thông qua việc đo phổ của
HoBL kèm theo hoặc hở van ĐMP kèm theo.

o

Đánh giá tổn thơng thực tổn kèm theo nh HoHL, HHoC
và mức độ, giúp cho quyết định can thiệp van hai lá
thích hợp.

- Siêu âm tim đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính
xác:
o

Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: Mặt cắt trục ngắn
cạnh ức, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung
tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm trơng khi lỗ van mở
rộng nhất. Sau đó dùng con trỏ để đo đợc trực tiếp.
Nếu cắt không vuông góc sẽ ớc lợng sai diện tích lỗ van
(tăng lên). Vôi hoặc xơ dày mép van cũng làm sai lệch

(giảm đi).


17

Theo phơng pháp PHT (thời gian bán giảm áp

o

lực - thời gian để áp lực giảm một nửa so với giá trị
ban đầu), bằng thời gian để vận tốc giảm còn 70%
vận tốc đỉnh. HHL làm thời gian giảm áp lực của
dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài ra. Càng hẹp
nhiều thì mức thời gian này càng dài, sóng E của
phổ hai lá đợc dùng để tính diện tích lỗ van theo
PHT:
Diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT
Nếu không tính tự động thì PHT = 0,29 x thời gian
giảm tốc sóng E. Nếu dòng chảy tâm trơng không
tuyến tính, có thể dùng dòng chảy giữa tâm trơng
để ớc lợng ra vận tốc tối đa. Nếu có rung nhĩ, cần
lấy trung bình từ 5-10 nhát bóp liên tiếp. Phải đảm
bảo dòng Doppler song song với hớng của dòng chảy.
PHT bị thay đổi nếu có thay đổi nhanh chóng của
huyết động qua van (ngay sau NVHL), nhịp tim
nhanh (EA gần nh trùng nhau), bị giảm đi khi HoC
làm thất trái đầy nhanh (tăng diện tích lỗ van hai lá
giả tạo).
- Siêu âm tim gắng sức đợc chỉ định cho bệnh nhân
có triệu chứng song siêu âm tim khi nghỉ không biểu

lộ HHL khít rõ hoặc có HHL khít mà cha có biểu hiện
lâm sàng.
- Siêu âm tim qua thực quản: đánh giá chính xác hơn
mức độ hẹp van, hình thái van, tổ chức dới van, cục
máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái, giúp chỉ
định phơng thức điều trị thích hợp.


18

d. Thông tim thăm dò huyết động: là phơng pháp rất
chính xác để đo các thông số nh: áp lực cuối tâm trơng thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp
qua áp lực mao mạch phổi bít (ALMMPB)), áp lực ĐMP,
cung lợng tim (phơng pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt),
nhịp tim và thời gian đổ đầy tâm trơng (giây/nhịp
tim). Trên cơ sở hai đờng áp lực đồng thời ở thất trái và
nhĩ trái, có thể tính đợc chênh áp qua van hai lá (bằng
phần diện tích giữa hai đờng áp lực*hệ số đo). Nếu
dùng đờng ALMMPB, nên dịch đờng áp lực sang trái 5070 msec là phần thời gian để truyền áp lực từ nhĩ trái
đến giờng mao mạch phổi. Ưu điểm nổi bật của phơng
pháp này là tính đợc diện tích lỗ van bị hẹp một cách
chính xác. Năm 1951 hai anh em nhà Gorlin đề xuất
cách tính diện tích lỗ van hai lá (MVA) dựa trên các
thông số huyết động. Diện tích lỗ van bị hẹp dựa trên
công thức của Gorlin và Gorlin có tính tới hai yếu tố đã
có là cung lợng tim và chênh áp trung bình:

A=

VF (ml / sec)

C ìV

A: diện tích lỗ van; VF: dòng chảy qua van; C: hằng số; V: vận tốc
qua van.

và nếu tính theo chênh áp trung bình (MVG) thì:
44,3C

A = VF/

MVG

Trong đó: VF: dòng chảy qua van; C: hằng số thực nghiệm và thờng
bằng 0,85; MVG: chênh áp trung bình qua van.


19

- Để áp dụng tính diện tích van hai lá (MVA):
MVA = CO/37,7 (DFP)(HR)

MVG

Trong đó: MVA: diện tích lỗ van hai lá; CO là cung lợng tim; DFP: thời
gian tâm trơng, MVG là chênh áp trung bình qua van hai lá.

- Không thể dùng ALMMPB để tính diện tích lỗ van hai lá
nếu bệnh nhân có hẹp ĐM/TM phổi, tắc mao mạch phổi,
tim ba buồng nhĩ hay khi cung lợng tim quá thấp. Hơn thế
nữa, phơng pháp pha loãng nhiệt ít chính xác nếu có hở

van ba lá hoặc tình trạng cung lợng tim thấp. Dòng hở van
hai lá hoặc luồng thông do thông liên nhĩ gây ra ngay sau
nong có thể làm ớc lợng sai dòng chảy qua van hai lá.

Hình 1.2. Hình ảnh chụp X quang bệnh nhân bị HHL (bên trái)
với hình ảnh bốn cung bên trái và hình ảnh siêu âm tim trục
dọc một bệnh nhân bị HHL (bên phải) với hình ảnh van mở
dạng vòm (LA: nhĩ trái, AL: lá trớc; PL: lá sau; LV: thất trái; AoV:
van động mạch chủ; RVOT: đờng ra thất phải; Mitral valve: van
hai lá).


20

Hình 1.3. Hình ảnh áp lựa của buồng thất trái (LV) và nhĩ trái
(LA) trên thông tim một bệnh nhân bị HHL. Phần tô đậm là
chỉ độ chênh áp qua van hai lá


21

1.2.4. Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trờng môn
Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 1998 có cải tiến vào năm 2006)
[75], thái độ tốt nhất nên chỉ định cho bệnh nhân HHL là dựa
trên tình hình cụ thể của HHL, mức độ HHL, hình thái van và
các tổn thơng đi kèm..., đặc biệt là triệu chứng của bệnh
nhân bị HHL (Sơ đồ 1.1 và 1.2). Rõ ràng là khi bị HHL, biện
pháp đáng quan tâm nhất là cần phải giải quyết về mặt cơ
học (mở rộng diện tích lỗ van bị hẹp) khi có chỉ định và đó

là cốt lõi của vấn đề khi tiếp cận với bệnh nhân HHL.
HHL (NYHA I- II)

HHL nhẹ (MVA > 1,5 cm 2)

HHL nhiều (MVA < 1,5cm2)

Siêu âm gắng sức

PAP > 60 mmHg

có

Hình thái van tốt cho NVHL

MVG > 15 mmHg

Không

Theo dõi hàng năm

Không

Có

Nong van hai lá


22

S¬ ®å 1.1: Th¸i ®é ®èi víi HHL triÖu chøng nhÑ (NYHA I - II)
[75].

HHL (NYHA III - IV)

HHL nhÑ (MVA > 1,5 cm 2)

HHL

nhiÒu

(MVA

1,5cm2)

Siªu ©m g¾ng søc

PAP > 60 mmHg

Cã

H×nh th¸i van tèt cho NVHL

MVG > 15 mmHg

Kh«ng

Kh«ng

Nguy c¬ cao nÕu mæ

Cã

<


23

Không

Tìm nguyên nhân khác

Có

Mổ sửa hoặc thay van

Nong van hai lá
Sơ đồ 1.2. Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu
chứng nặng [75]

Qua đây chúng ta có thể thấy rằng, đối với bệnh nhân
HHL khít dù là triệu chứng nhẹ hay nặng, chỉ định can
thiệp van hai lá là rất cần thiết.
1.2.4.1. Điều trị nội khoa
- Bệnh nhân HHL nhẹ không có triệu chứng thờng không
cần điều trị gì đặc biệt, chỉ chú ý phòng ngừa viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ khi gắng sức có thể cho
thuốc lợi tiểu (giảm áp lực nhĩ trái) hoặc chẹn beta giao
cảm liều thấp (nhịp tim không bị tăng nhiều khi gắng

sức). Không nên cho các thuốc giãn động mạch vì có thể
làm giảm thêm cung lợng tim [30,37,39,40,42,58].
- Rung nhĩ là biến chứng rất hay gặp trong HHL và cần đợc
điều trị ngay với mục đích là làm giảm đáp ứng thất
(digitalis hoặc chẹn beta) và chống đông đầy đủ. Chống
đông là biện pháp bắt buộc trong HHL kèm rung nhĩ, vì
khi đó nguy cơ tắc mạch sẽ tăng lên tăng nhiều. Các thuốc
kháng vitamin K đờng uống đợc lựa chọn hàng đầu trong
điều trị chống đông với mục tiêu là chỉ số INR trong


24

khoảng 2,0 - 3,0 [47] .Một số thuốc chống loạn nhịp có thể
đợc dùng để duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân đã
giải quyết đợc HHL và đã chuyển nhịp [30,37,39].
1.2.4.2. Nong van hai lá qua da
a. Cơ chế: Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách đợc hai mép
van bị dính do thấp tim, làm lỗ van hai lá rộng ra và
chệnh áp qua van giảm.
b. Các phơng pháp NVHL:
Đa số thực hiện qua đờng tĩnh mạch thông qua chọc vách
liên nhĩ:
- NVHL bằng một hoặc hai bóng [49]: hiện nay ít dùng.
- NVHL bằng bóng Inoue [48,62]: Cho đến nay, đây là phơng pháp đợc áp dụng ở hầu hết các trung tâm can thiệp
tim mạch trên thế giới.
- NVHL bằng dụng cụ (phơng pháp của Cribier) [46]: thay vì
dùng bằng bóng sẽ đa một thiết bị bằng kim loại (giống nh
dụng cụ tách van dùng trong mổ tách van trên tim kín) từ
đờng tĩnh mạch đùi phải lên qua VLN qua lỗ van hai lá và

bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây tách
van hai lá. Phơng pháp này có thể áp dụng tốt cho những
HHL có van vôi hoá mà bóng không thể nong đợc.
Qua đờng động mạch đi ngợc chiều:
- NVHL qua đờng động mạch với quả bóng đợc thiết kế
đặc biệt có thể lái ngợc từ thất trái móc qua lỗ van hai lá.
Vì kỹ thuật rất phức tạp, biến chứng động mạch nhiều nên
hiện nay, không còn đợc áp dụng nữa [81].


25

1.2.4.3. Điều trị ngoại khoa
a. Mổ tách van trên tim kín
- Là phẫu thuật có từ lâu đời (Baley đề xuất lần đầu tiên
vào năm 1948) và khá hiệu quả cho bệnh nhân HHL trớc
đây. Dùng tay hoặc dụng cụ tách mép van chọc từ mỏm
tim để tách rộng mép van khi tim vẫn đập. Đờng mổ tiếp
cận với van hai lá là qua đờng tiểu nhĩ trái hoặc phải
(trong trờng hợp có máu đông tiểu nhĩ trái hoặc đã mổ
trớc đây tách van qua đờng bên trái) [34,38]. Với sự ra đời
của NVHL, hầu hết các tác giả hiện nay chỉ định NVHL
thay cho mổ tách van tim kín.
b. Mổ tách van trên tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo)
- Biện pháp này ra đời đã thay thế cho mổ tách van trên
tim kín. Nó cho phép nhìn thấy trực tiếp van, tổ chức dới
van để phẫu thuật viên có thể sửa van hai lá một cách chủ
động, tránh đợc những biến chứng rách van hoặc không
hiệu quả nh đối với mổ tách van mò mẫm trên tim kín. Đặc
biệt khi có HoHL hoặc HoBL rất nặng kèm theo thì nong

van không sẽ không giải quyết đợc mức độ HoHL hoặc HoBL
nên cần mổ tim mở để sửa lại van hai lá, van ba lá (đặt
vòng van hay đánh đai van) sẽ cho kết quả tốt hơn [34,45].
c. Mổ thay van hai lá.
- Đợc chỉ định khi van đã dày, xơ hoá, vôi hoá nặng nề lan
toả hoặc khi kèm theo HoHL nhiều mà không thể chỉ
định NVHL đợc. Sự lựa chọn van cơ học hay sinh học phụ
thuộc vào nguy cơ dùng chống đông duy trì sau thay van
cơ học, hoặc thấp tim tiến triển ở ngời trẻ khi thay van
sinh học. Có thể làm luôn phẫu thuật Maze để điều trị