THUỐC điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu

THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN
LIPID MÁU


I. ĐẠI CƯƠNG
- Tăng lipid máu: tình trạng đặc trưng bởi sự gia tăng của bất kỳ hoặc tất cả
các thành phần lipid hoặc lipoprotein trong máu
- Rối loạn lipid máu: tăng lipid (cholesterol) + giảm HDL-c
- Nguyên nhân chính gây xơ vữa động mạch, thiếu máu mạch não, bệnh mạch
máu ngoại biên


- Phân loại
• Nguyên phát: nguyên nhân có thể do di truyền (e.g. khiếm khuyết
LDL-receptor..)
• Thứ phát: hậu quả của bệnh lý (tiểu đường, tuyến giáp, thận, gan),
hội chứng Cushing, béo phì, nghiện rượu, thuốc (lợi tiểu thiazide,
quai, ngừa thai, chẹn beta)

- Các loại lipoprotein
• Chylomicron
• Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)
• Lipoprotein tỷ trọng TB (IDL)
• Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)
• Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)
(Essentials of Pathophysiology, 4th ed)


(Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of Therapeutics)

Sinh tổng hợp và vận
chuyển của lipoprotein
- Ngoại sinh
- Nội sinh

(Essentials of Pathophysiology, 4th ed)


- Điều trị cao cholesterol huyết
• Chế độ ăn: quan trọng
• Đánh giá và giải quyết các nguyên nhân thứ phát
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh tim-mạch vành
•
•
•
•
•
•
•
•

Nam 45t, nữ 55t trong giai đoạn tiền MK không dùng chế độ trị liệu estrogen thay thế
HDL-c < 35mg/dL
TS gia đình: bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim hay đột tử trước 55t (nam), 65t (nữ)
TS bệnh mạch ngoại biên, NMCT, TBMMN
Hút thuốc lá
Cao HA (>140/90), đang điều trị bằng thuốc cao HA
Tiểu đường
Béo phì

Triglyceride
• Mong muốn: < 200 mg/dL
• Giới hạn: 200 – 400 mg/dL
• Nguy cơ cao: 400 – 1000
mg/dL


- Mục tiêu điều trị cao cholesterol huyết
Phân loại bệnh nhân

Mục tiêu điều trị

Nguy cơ thấp về bệnh tim-mạch vành
LDL-c < 130 mg/dL
(không có TS gia đình về bệnh tim-mạch vành,
cao cholesterol, các yếu tố nguy cơ về bệnh
tim-mạch vành)
Nguy cơ cơ cao về bệnh tim-mạch vành
LDL-c < 100 mg/dL
(có TS gia đình, trên 2 YTNC, đang mắc bệnh
tim-mạch vành, đã trải qua phẫu thuật ghép
ĐM vành)

- Với BN cao triglyceride (>1000 mg/dL) cần điều trị để đưa xuống < 600 mg/dL
hoặc < 400 mg/dL để tránh nguy cơ viêm tụy


II. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ
• Statins

• Fibrates
• Ức chế hấp thu
Cholesterol: ezetimibe
• Resins
• Niacin
• Dầu cá

(Rang & Dale)


1. Các Statins
- Cơ chế: cạnh tranh HMG-CoA reductase => giảm tổng hợp Cholesterol,
giảm Cholesterol tự do trong máu



- Dược động học
• PO tốt, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn (trừ Lovastatin dùng chung với
thức ăn)
• Đa số chuyển hóa lần đầu ở gan (SKD : 5-30%)
• > 90% gắn protein huyết tương (Pravas: >50%), thải trừ qua gan, thận
- Là nhóm thuốc có tác dụng hạ lipid máu mạnh nhất
- Tác động giảm LDL-c: từ 20-55%, tùy thuộc loại statin và liều dùng
5 mg Sim = 15 mg Lov = 40 mg Flu
20 mg Sim = 10 mg Ator, 20 mg Ator = 10 mg Rosu
- Statin còn làm tăng HDL-c từ 5-10%
- Đối với BN cao triglyceride (> 250mg/dL): statins có tác dụng làm giảm đáng
kể Tri

- Các tác động khác
• Cải thiện chức năng màng trong (tăng NO)
• Giảm viêm mạch, giảm kết tập tiểu cầu
• Ổn định mảng xơ vữa, ngừa nhiễm trùng máu
• Tăng ly giải fibrin
…………
- Hiệu quả cao nhất khi dùng 2 liều/ngày (trừ Ator, Rosu: 1 liều duy nhất)
- Statins có T1/2 < 4h: nên dùng vào buổi tối cho hiệu quả tối đa


- TDP:
• Dung nạp tốt, TDP thường gặp : đau bụng, đầy hơi, táo bón.
• Tăng men gan
• Viêm cơ vân, ly giải cơ vân: hiếm nhưng nghiêm trọng

- Chỉ định
• Cao LDL-c
• Tăng cholesterol ở BN không đáp ứng với chế độ ăn kiêng hoặc thuốc
khác, BN đái tháo đường, ghép tim, thận
• Một số statin được chỉ định trong bệnh tăng cholesterol máu di
truyền (dị hợp tử): Ator, Lo, Sim (trẻ >= 11 tuổi), Pra (>=8 tuổi)
• Ngừa nhồi máu cơ tim tiên phát, thứ phát


- CCĐ: PNCT, bệnh gan, mẫn cảm
- Tương tác thuốc (cần lưu ý để giảm nguy cơ của viêm cơ, tiêu cơ vân)
• Các thuốc làm giảm chuyển hóa hoặc tác động đến sự hấp thu statin vào tế
bào gan: gemfibrozil (38%), cyclosporine (4%), digoxin (5%), warfarin (4%),
macrolides (3%), kháng nấm azole (1%), ức chế protease (HIV), fibrates,
niacin,….

- Statins kết hợp với các thuốc hạ lipid máu khác
• Resin: giảm thêm 20-30% LDL-c
• Niacin: tăng tác dụng của statins (* lưu ý: bệnh cơ)
• Fibrates: cao triglyceride và LDL-c (cũng tăng nguy cơ của đau cơ, tiêu cơ
vân)
• Statins + Niacin + Resin: giảm 70% LDL-c


- Liều dùng
Atorvastatin: 10-80 mg/ngày
Losuvastatin, Fluvastatin: 20-80 mg/ngày
Pravastatin: 10-40 mg/ngày
Simvastatin: 5-80 mg/ngày


2. Nhựa gắn với acid mật (resin)
- Nhựa trao đổi ion có cấu trúc polymer

(Goodman & Gilman’s)


- Cơ chế:


- Dược động học
• Hấp thu kém
• Tương tác và cản trở hấp thu của các thuốc khác như digoxin, thiazide,
warfarin, chẹn beta, statin,…..

- Tác dụng phụ
• Tương đối an toàn
• Thường gặp: trướng bụng, rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, táo bón

- Chỉ định
• Thuốc phụ trợ cho nhóm statin, niacin


- Dạng bào chế và liều dùng
• Cholestyramine: gói bột 4g, 4g x 2 lần/ngày, tối đa 8g x 2 lần/ngày
• Colestipol: gói bột 5g hoặc viên nén 1g, 5g x 2 lần/ngày, tối đa 10g x 2
lần/ngày
• Colesevelam: viên 0.625g hoặc gói bột 1.875g hoặc 3.75g, liều 6v/buổi
tối/ngày, tối đa 7v/ngày
• Không bao giờ dùng resin dưới dạng bột khô


3. Fibrates

Kích thích PPARα

- Cơ chế:
oxy hóa
acid béo

Tổng
hợp LPL

biểu hiện
gen apoC-III

ly giải lipoprotein
giàu triglycerid

thải VLDL

biểu hiện
gen apoA-I, A-II
HDL


- Dược động học
• Hấp thu tốt PO, SKD > 90% khi dùng chung với thức ăn
• Gắn mạnh với protein huyết tương ( > 95% với albumin), phân bố rộng khắp
cơ thể, tập trung tại gan, thận, ruột
• Đào thải chủ yếu qua thận dạng liên hợp glucuronide (60-90%)

- Chỉ định
• BN cao triglyceride kèm cao cholesterol
• BN cao triglyceride + HDL-c thấp kèm nguy cơ cao của xơ vữa động mạch
(e.g. tiểu đường type II)
• Phối hợp các thuốc hạ lipid khác trong TH rối loạn lipid máu kháng trị


- Tác dụng phụ
• Dung nạp tốt, thường gặp: buồn nôn, tiêu chảy
• Khác: rụng tóc, nổi mẩn, mệt mỏi, đau đầu.
• Phối hợp với statin: tăng nguy cơ đau cơ, tiêu cơ vân => theo dõi nghiêm
ngặt

- Chống chỉ định
• Suy thận, suy gan
• PNCT, trẻ em
• Sỏi mật


- Liều dùng
• Gemfibrozil: 600 mg/ngày, 2 lần, 30 phút trước bữa sáng và tối
• Fenofibrate: 300 mg/ngày, 1 lần
• Bezafibrate: liều duy nhất 400 mg, dùng trong bữa ăn tối
• Ciprofibrate: liều duy nhất 100 mg


4. Niacin (Nicotinic acid)
- Cơ chế:
• Ở mô mỡ: giảm ly giải triglyceride bởi lipase => giảm acid béo tự do
đến gan => giảm tổng hợp triglyceride ở gan. Niacin cũng ức chế
enzyme sinh tổng hợp triglyceride
• Ở gan: ức chế tổng hợp và ester hóa các acid béo => giảm TH
triglyceride => giảm tổng hợp VLDL => giảm LDL-c
• Tăng hoạt tính LPL => tăng ly giải triglyceride trong chylomicron, VLDL
• Giảm đào thải HDL – apo I ở gan => tăng HDL-c